Tài liệu môn Ngoại: Chăm sóc quản lý đau họng cấp tính tuyến cơ sở - Đại học Y dược Thành phố Hồ Chí Minh

lOMoARcPSD| 51038363
CHĂM SÓC QUẢN LÝ ĐAU HỌNG CẤP TÍNH TUYẾN CƠ SỞ TS Lý Xuân Quang
ThS Nguyễn Thị Hồng Loan
Mục tiêu bài giảng
Phân tích lối tiếp cận chăm sóc quản lý au họng cấp tính tuyến cơ sở Dàn bài 1. Định nghĩa
2. Lối tiếp cận tuyến cơ sở
3. Các chẩn oán thường gặp
4. Các bệnh nặng không thể bỏ qua
5. ICE bệnh nhân muốn trình bày với bác sĩ
6. Những iểm chính trong bệnh sử
7. Những iểm chính trong thăm khám
8. Những cận lâm sàng chính
9. Chuyển khám chuyên khoa 10. Điều trị 11. Tiên lượng 1. Định nghĩa Đau họng cấp tính là:
- Cảm giác au, rát, hoặc khó chịu trong họng, au thường tăng lên khi nuốt
- Khởi phát trong vòng 2 tuần
2. Lối tiếp cận tuyến cơ sở
Tiếp cận bệnh nhân au họng cấp tính cần:
- Hỏi bệnh sử tập trung, khám lâm sàng, xét nghiệm phù hợp.
- Loại trừ các bệnh lý nghiêm trọng có thể, xác ịnh nguyên nhân gây bệnh, ặc biệt là
viêm họng cấp do liên cầu tan huyết β nhóm A (GABHS), là cực kì quan trọng trong
phòng ngừa những biến chứng nguy hiểm tới tính mạng.
Các dạng au họng cấp tính nguy hiểm: dấu hiệu cảnh báo bệnh nghiêm trọng? Triệu chứng cảnh báo
Bệnh lý nghiêm trọng có thể lOMoARcPSD| 51038363
Đau họng, khó nuốt hoặc nuốt au với bất Viêm thanh thiệt cấp
kì triệu chứng nào sau ây: Áp xe quanh amidan • Chảy nước bọt
Nhiễm trùng thành bên họng • Khó thở • Há miệng hạn chế
Nhiễm trùng thành sau họng
• Giọng ngậm hạt thị
Nhiễm trùng khoang dưới hàm • Cứng cổ
Thuyên tắc tĩnh mạch cảnh ngoài (hội chứng Lemiere)
Đau họng, khó nuốt hoặc nuốt au với: Áp xe thành sau họng
• Bệnh sử có hóc dị vật ường ăn
• Bệnh sử chấn thương vùng họng / phẫu thuật vùng họng
• Hay gặp trẻ em < 4 tuổi
Đau họng, sốt nhẹ, họng có giả mạc Viêm họng bạch hầu
trắng xám, dính trên amidan, lưỡi gà, khẩu cái mềm
Đau họng, sốt, phát ban, hạch bạch huyết Nhiễm HIV nguyên phát
sưng to lan tỏa, loét da niêm
Đau họng, sụt cân, sốt, ổ mồ hôi êm, Lymphoma
sưng au hạch bạch huyết
Tiền căn uống rượu, hút thuốc lá, sụt Ung thư hạ họng
cân, nuốt au lan lên tai một bên
Bảng 1: Triệu chứng cảnh báo bệnh lý nghiêm trọng
Triệu chứng hoặc dấu hiệu gợi ý viêm họng cấp do GABHS? Đặc iểm Điểm 1. Tuổi 3 – 14: +1 15 – 44: 0 ≥45: -1
2. Phù nề hoặc có dịch tiết trên amidan Có: +1, Không: 0
3. Sưng / au hạch cổ trước Có: +1, Không: 0 lOMoARcPSD| 51038363 4. Nhiệt ộ > 38 °C Có: +1, Không: 0 5. Ho Không: +1, Có: 0
Centor Score = iểm của 1 + 2 + 3 + 4 + 5
Bảng 2: Điểm Centor cải tiến cho viêm họng cấp do GABHS Centor Score Khả năng viêm họng cấp do GABHS 0 1 – 2.5% 1 5 – 10% 2 11 – 17% 3 28 – 35% >=4 51 – 53%
Bảng 3: Dự oán khả năng nhiễm GABHS theo Centor Score
3. Các chẩn oán thường gặp - Viêm
họng cấp do virus hoặc vi khuẩn - Viêm amidan cấp
4. Các bệnh nặng không thể bỏ qua - Viêm thanh thiệt cấp - Áp xe quanh amidan - Viêm họng bạch hầu
- Nhiễm trùng thành bên họng - Nhiễm trùng thành sau họng
- Nhiễm trùng khoang dưới hàm
- Thuyên tắc tĩnh mạch cảnh ngoài (hội chứng Lemiere) - Nhiễm HIV nguyên phát - Lymphoma - Ung thư xoang lê
5. ICE bệnh nhân muốn trình bày với bác sĩ
- Có bị viêm amidan không.
- Có cần sử dụng kháng sinh không.
- Có cần cắt amidan ể tránh bị au họng tái phát không.
6. Những iểm chính trong bệnh sử: lOMoARcPSD| 51038363
- Thời gian khởi phát au họng: au họng cấp tính là au họng khởi phát trong vòng 2 tuần.
Đau họng diễn ra trên 2 tuần thường do các nguyên nhân ít gặp hơn như bệnh nhiễm
trùng không ặc hiệu (bệnh tăng ơn nhân nhiễm khuẩn), các nguyên nhân không do
nhiễm trùng (bệnh lý ác tính, GERD, viêm mũi xoang..) hoặc biến chứng của nhiễm
trùng (áp xe quanh amidan, áp xe thành bên họng, hội chứng Lemiere…)
- Khai thác các triệu chứng và dấu hiệu cảnh báo bệnh trầm trọng
- Khai thác nguy cơ viêm nhiễm vùng miệng – họng do các tác nhân lây truyền qua ường
tình dục (Herpes, lậu, giang mai, HIV): quan hệ tình dục với nhiều người, quan hệ tình dục bằng ường miệng.
- Tiền căn hút thuốc lá, uống rượu: tăng nguy cơ ung thư ầu cổ
- Tiền căn tiểu ường, AIDS, ung thư tiến triền, iều trị thuốc ức chế miễn dịch: nguy cơ
cao nhiễm khuẩn mưng mủ nặng.
7. Những iểm chính trong thăm khám
- Khám tai, mũi và họng với các dụng cụ cơ bản. Chú ý tìm các tổn thương niêm mạc
vùng miệng, họng miệng, dấu hiệu của áp xe quanh amidan, áp xe thành sau họng, áp
xe thành bên họng, bạch hầu amidan.
Hình 1: Mủ + vùng hoại tử màu en trên amidan phải trong viêm amidan cấp do vi khuẩn lOMoARcPSD| 51038363
Hình 2: Bạch hầu amidan: giả mạc trắng xám, dính trên amidan
Hình 3: Áp xe quanh amidan phải: phồng trụ trước amidan trái và lưỡi gà bị ẩy lệch sang phải
- Khám vùng cổ tìm dấu hiệu sưng, nóng, ỏ, au vùng cổ - Khám hạch cổ - Khám toàn thân
• Da niêm: phát ban (dạng Sand- paper kèm lưỡi trái dâu trong sốt Scarlet – có thể
gặp trong trường hợp nhiễm GABHS), xuất huyết dưới da… • Khám gan lách • Nghe tim, phổi lOMoARcPSD| 51038363
Hình 4: phát ban dạng Sand- paper có thể gặp trong trường hợp nhiễm GABHS
8. Những cận lâm sàng chính
- Phết họng tìm kháng nguyên GABHS (Rapid strep test): ộ nhạy 85.6% và ộ ặc hiệu 95.4%.
- Công thức máu, CRP, chức năng thận nếu nghi ngờ biến chứng
- Lựa chọn chẩn oán hình ảnh tùy tình huống lâm sàng (ví dụ: chụp Xquang cổ thẳng,
nghiêng, nội soi tai mũi họng, MSCT Scan cổ, siêu âm cổ. Nếu nghi ngờ biến chứng:
siêu âm bụng, siêu âm tim)
Hình 5: Hình ảnh “thumb sign” (mũi tên) trên X Quang cổ nghiêng trong viêm thanh thiệt cấp lOMoARcPSD| 51038363
Hình 6: Dày khoảng trước sống trên X Quang cổ nghiêng gặp trong áp xe thành sau họng
9. Chuyển khám chuyên khoa -
Dấu hiệu cảnh báo bệnh trầm trọng
- Viêm họng – viêm amidan do GABHS tái phát nhiều lần 10. Điều trị
Điều trị viêm họng cấp – viêm amidan cấp do siêu vi
Khả năng nhiễm GABHS thấp (triệu chứng nhiễm siêu vi chiếm ưu thế, Centor score 0 và
hoặc Rapid strep test): iều trị triệu chứng, không sử dụng kháng sinh
- Nghỉ ngơi, uống nhiều nước - Giữ ấm cơ thể
- Khò họng nước muối pha loãng - Giảm au hạ sốt:
• Paracetamol 10 – 15 mg/kg mỗi 4 – 6 tiếng
• Ibuprofen 5 – 10 mg/kg mỗi 6 – 8 giờ
- Corticoid (dexamethasone 10mg tiêm bắp liều duy nhất): viêm họng cấp kèm viêm
amidan cấp nặng ở bệnh nhân không suy giảm miễn dịch Điều trị viêm họng cấp –
viêm amidan cấp do vi khuẩn
- Khả năng nhiễm GABHS trung bình (Centor score 1 – 3): thực hiện Rapid strep test và
iều trị kháng sinh nếu kết quả dương.
- Nếu khả năng nhiễm GABHS cao (Centor score 4 – 5, hoặc Rapid strep test dương): iều trị kháng sinh.
Lựa chọn kháng sinh
- Kháng sinh lựa chọn ầu tiên là nhóm β Lactam vì hiệu quả iều trị, an toàn, giá thành
thấp. Thuốc ược dùng trong 10 ngày: lOMoARcPSD| 51038363
• Amoxicillin (uống): 50 mg/kg/24h, chia 2 lần/ngày
• Penicillin V uống hoặc Penicillin G tiêm bắp: hiện nay ít ược sử dụng
• Nếu nghi ngờ vi khuẩn sản xuất β lactamase kháng thuốc sử dụng Amoxicillin + acid clavunalic
- Thuốc thay thế ở những bệnh nhân thất bại hoặc dị ứng với nhóm β Lactam: • Macrolide
Clarithromycin (uống): 15 mg/kg/ngày, chia 2 lần, x 10 ngày
Azithromycin (uống): 12 mg/kg/ngày, 1 lần, x 5 ngày
• Quinolone (nhiều tác dụng phụ, ít sử dụng hơn) 11. Tiên lượng
Bệnh thường tự giới hạn, thường sau 3 – 4 ngày nếu au họng cấp trong bệnh cảnh nhiễm siêu vi.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Richard P. Usatine. The color atlas and synopsis of family medicine, third edition, McGrawHill, New York, 2018.
2. Mark C. Henderson. A patient history: an evidence - based approach to differential
diagnosis, second edition, McGraw-Hill, New York, 2012
3. Marvin P. Fried. Approach to the patient with nasal and pharyngeal symptoms – Sore throat.
MSD Manual professional version, 2020.
4. Vincent MT1, Celestin N, Hussain AN. Pharyngitis. Am Fam Physician. 2004 Mar 15;69(6): 1465-70.
5. Worrall, Graham. Acute sore throat. Canadian family physician Medecin de famille canadien vol. 57,7 (2011): 791-4.
CÂU HỎI LƯỢNG GIÁ Chọn 1 câu trả lời úng nhất 1.
Bệnh nhân 22 tuổi, ến khám vì au họng 3 ngày nay kèm sốt 38.5 – 39 ộ C trong 2
ngày. Khi nuốt bệnh nhân au nhiều hơn. Khi khám thấy amidan 2 bên sung huyết, phồng
trụ trước amidan bên phải và màn hầu bên phải, lưỡi gà bị ầy lệch sang trái. Khám cổ: hạch
cổ nhóm II bên phải mềm, di ộng, ấn au, kích thước khoảng 1.5 cm ường kính. Chẩn oán
sơ bộ trong trường hợp này là: a. Viêm amidan cấp b. Áp xe thành sau họng c. Áp xe quanh amidan phải
d. Áp xe khoang cạnh họng phải lOMoARcPSD| 51038363 2.
Bệnh nhi nữ, 6 tuổi, ến khám vì au họng trong 2 ngày nay, au tăng lên khi bệnh nhân
nuốt. Nhiệt ộ lúc ến khám 37.8 ộ C. Bệnh nhân không ho, không triệu chứng khác. Khám:
niêm mạc thành sau họng và amidan 2 bên phù nề, sung huyết. Khám hạch:
hạch cổ 2 bên không sờ chạm. Điểm Centor cải tiến ở bệnh nhân này là mấy iểm? a. 1 b. 2 c. 3 d. 4 3.
Bệnh nhi nữ, 10 tuổi, 38 kg, ến khám vì au họng trong 2 ngày nay, au tăng lên khi
bệnh nhân nuốt. Nhiệt ộ lúc ến khám 38.8 ộ C. Bệnh nhân không ho, không triệu chứng
khác. Khám: niêm mạc thành sau họng sung huyết, amidan 2 bên phù nề, xuất tiết dịch
nhầy. Khám hạch: hạch cổ 2 bên mềm, di ộng, ấn au. Điểm Centor cải tiến ở bệnh nhân này là mấy iểm? a. 1 b. 2 c. 3 d. 4 Đáp án: 1c 2c 3d