VIÊM TỤY CẤP ĐẠI CƯƠNG
Viêm tụy cấp (VTC) là tổn thương viêm nhu mô tuyến tụy cấp tính từ nhẹ đến nặng
và có thể gây tử vong. Ở Việt Nam, VTC những năm gần đây có xu hương tăng. Về
mặt giải phẫu có hai thể viêm tụy phù nề và viêm tụy hoại tử chảy máu. CHẨN ĐOÁN
1. Chẩn đoán xác định: dựa vào các triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng.
a. Triệu chứng lâm sàng
- Đau bụng: triệu chứng hay gặp ( 95% bệnh nhân), tùy theo nguyên nhân mà tính chất đau khác nhau
- Nôn và buồn nôn gặp ( 85% bệnh nhân), khi bệnh nôn thì triệu chứng đau bụng không thuyên giảm. - Thăm khám lâm sàng
+ Toàn thân : khoảng 40% bệnh nhân có nhịp tim nhanh, tụt huyết áp là hậu quả
giảm thể tích lòng mạch( do hiện tượng thoát quản, giãn mạch và chảy máu).
+ Khoảng 60% bệnh nhân: biểu hiện sốt nhẹ, nếu bệnh nhân sốt cao có thể là dấu
hiệu chỉ điểm của viêm đường mật hoặc viêm tụy hoại tử.
+ Bụng chướng, ấn đau.
+ Nghe tiếng sôi bụng thường giảm và mất.
+ Các dấu hiệu khác: tràn dịch màng phổi hay gặp bên trái, vàng da, mảng tím đen
sau lưng, cạnh sườn hoặc khu vực quanh rốn do chảy máu vào khoang sau phúc mạc.
b. Cận lâm sàng
- Xét nghiệm Amylase và Lipase tăng > 3 lần giá trị bình thương là có giá trị chẩn đoán.
- Công thức máu: BC tăng, Hct tăng, CRP tăng vào ngày thứ 2 sau VTC.
- Sinh hóa máu: ALT, billirubin tăng trong VTC do sỏi mật, LDH tăng.
- Rối loạn đông máu gặp ở bênh nhân nặng.
- X quang bụng không chuẩn bị: loại bỏ bệnh lý cấp cứu ngoại khoa khác như
thủng tạng rỗng, các dấu hiệu khác như tràn dịch màng phổi, sỏi tụy.
- Siêu âm : giúp chẩn đoán VTC, mức độ viêm tụy, loại trừ các nguyên nhân đau
bụng khác như VTC do sỏi.
- CT Scaner hoặc MRI có giá trị chẩn đoán cao hơn siêu âm, đánh giá kỹ hơn về
tổn thương ở tụy và biến chứng của VTC.
Bảng 1: Điểm Balthazar đánh giá mức độ nặng trên CT Mức độ Điểm Hoại tử Điểm A: tụy bình thường 0 Không có hoại tử 0
B: tụy to khu trú và lan tỏa 1 Hoại tử 1/3 tụy 2
C: biến đổi cấu trúc trong tụy, kèm thay đổi lớp mỡ quanh tụy 2 Hoại tử 1/2 tụy 4 D: có một ổ dịch 3 Hoại tử > 1/2 tụy 6
E: hai hoặc nhiều ổ dịch 4
c. Chẩn đoán xác định: theo hội nghị chuyên đề Atlanta có 2 trong 3 tiêu chuẩn sau: 1. Đau bụng
2. Amylase và Lipase tăng gấp 3 lần giá trị bình thường.
3. Có tổn thương VTC trên CT.
2. Chẩn đoán mức độ VTC
Dựa vào tình trạng hoại tử tụy và suy tạng
a. VTC nhẹ: là tình trạng VTC có rối loạn chức năng tạng nhẹ và tự hồi phục.
b. Viêm tụy cấp nặng: là tình trạng VTC kèm theo suy tạng hoặc tổn thương khu trú
tại tụy ( hoại tử, áp xe hoặc nang giả tụy).
Bảng SIRS dự báo rối loạn chức năng đa tạng hoặc VTC hoại tử khi có > 2 yếu
tố (bảng 2), điểm RANSON trên 3 là dấu hiệu sớm VTC nặng.
Hội chứng đáp ứng viêm hệ thống (SIRS)
Suy tạng theo hội nghị Atlanta Mạch>90 lần/phút
Sốc giảm thể tích< 90mmHg
Nhịp thở>20 lần/phút hoặc PCO 2<2mmHg PaO 2≤60 mmHg
Nhiệt độ trực tràng<360 hoặc >380
Creatinin> 2mg/dl sau khi bù dịch
Bạch cầu<4000 hoặc >12000/mm 3
Xuất huyết tiêu hóa> 500ml/24 giờ Tiêu chuẩn Ranson
Khi nhập viện Tuổi>55 Bạch cầu> 16000/ mm3 LDH> 350 UI/L Glucose> 11,1 mmol/l AST> 250 UI/L
Trong 48 giờ đầu Giảm Hct< 10% Ure> 5mg/dl Calci máu< 2mmo/l PaO2≤60 mmHg
Thiếu hụt base> 4 mEq/l
Ước lượng dịch mất> 6 lít
Tổng điểm: 0-2: 2% tử vong (TV), 3-4:
15% TV, 5-6: 40% TV, 7-8: 100% TV
3. Chẩn đoán phân biệt
- Với các trường hợp đau bụng cấp: thủng tạng rỗng, sỏi mật, tắc ruột, phình
tách động mạch chủ bụng, NMCT thành sau.
- Bệnh lý dạ dày – hành tá tràng.
- Với các trường hợp tăng Amylase máu: suy thận, viêm tuyến mang tai. - U tụy.
- Đợt cấp viêm tụy mạn.
4. Chẩn đoán nguyên nhân
 Nguyên nhân hay gặp
- Sỏi ông mật chủ, sỏi túi mật.
- Giun chui ống mật chủ, sỏi túi mật.
- Rượu, ăn nhiều đạm. - Tăng triglyceride máu - Có thai
 Nguyên nhân ít gặp - U tụy - Thuốc - Chấn thương tụy - Cường cận giáptrạng - Nhiễm trùng - Bệnh lý mạch máu - Bệnh lý tự miễn
5. Biến chứng Tại chỗ
- Ổ tụ dịch, hoại tử và nhiễm khuẩn toy - Nang giả tụy
- Áp xe tụy, rò ống tụy vào ổ bụng.
- Tổn thương mạch máu, chảy máu. Toàn thân
- Suy hô hấp, suy thân, trụy tim mạch - Xuất huyết tiêu hóa. - ARDS.
- Đông máu rải rác lòng mạch. ĐIỀU TRỊ:
1. Điều trị chung:
- Nhịn ăn: Bệnh nhân không ăn uống cho tới khi triệu chứng đau giảm, sôi bụng trở lại.
- Đặt ống thông tá tràng, hút dịch, lưu ống thông cho đến khi bệnh nhân đỡ nôn, giảm trướng bụng.
- Chăm sóc theo dõi các chỉ số sống, độ bão hòa oxy, nếu có các dấu hiệu nước
tiểu ít, rối loạn huyết động, giảm độ bão hòa oxy máu chuyển đơn vị điều trị tích cực.
- Nuôi dưỡng qua đường tĩnh mạch; bệnh nhân được truyền qua đường tĩnh
mạch để đảm bảo đủ nước, điện giải và năng lượng (các dung dịch muối,
đường, các acid amin,…). Tốc độ truyền dịch tùy thuộc vào tình trạng bệnh
nhân, nếu bệnh nhân có biểu hiện tụt áp thì truyền tốc độ nhanh đến khi đảm
bảo được huyết động ổn định, duy trì tốc độ truyền 250 – 500ml/ giờ. Đặt ống
thông tá tràng cho thức ăn xuống ruột non cho kết quả không kém nuôi dưỡng đường tĩnh mạch.
- Giảm đau: dùng các thuốc giảm đau theo đường tĩnh mạch sử dụng theo cung
bậc từ paracetamol đối với các trường hợp đau nhẹ và vừa, với các trường hợp
dùng các thuốc giảm đau thông thường không đỡ thì có thể dùng dẫn xuất của
morphine như Meperidin ( dolargan).
- Kiểm soát các rối loạn chuyển hóa: kiểm soát chặt đường máu giúp sớm cải
thiện triệu chứng lâm sàng, cũng như hạn chế các biến chứng của VTC, calci
huyết giảm là trong yếu tố làm nặng bệnh tuy nhiên phải bù calci từ từ, tăng
triglycerid có thể là hậu quả hoặc nguyên nhân của VTC nên định lượng lại và
điều chỉnh khi VTC ổn định, trong trường hợp triglycerid tăng quá cao có thể
tiến hành lọc huyết tương.
- Kháng sinh: trong trường hợp VTC nhẹ không có chỉ định dùng kháng sinh,
tuy nhiên trong các ca VTC nặng đặc biệt là trường hợp VTC hoại tử có nguy
cơ nhiễm khuẩn phổi, đường niệu thì có chỉ định kháng sinh nên chọn các
kháng sinh thâm nhập vào tổ chức tụy tốt như metronidazol, quinolon,
cephalosporin thế hệ 3, imipenem.
- Các thuốc: giảm acid dịch vị.
- CT, MRI, hoặc EUS xác định nguyên nhân do sỏi mật, các biến chứng tại chỗ
để có thể tiến hành làm ERCP giải quyết nguyên nhân gây VTC cấp cứu.
2. Điều trị viêm tụy cấp nặng (tại đơn vị điều trị tích cực: ICU)
- Bệnh nhân có biểu hiện: giảm oxy máu , tụt huyết áp không đáp ứng với truyền
dịch, suy thận (creatinin máu >176mmol/l) bệnh nhân cần được chuyển đến ICU.
- Một số dấu hiệu có thể nguy cơ diễn biến nặng cần chuyển ICU: béo phì BMI
>30, vô niệu: lượng nước tiểu < 50ml/giờ, nhịp tim nhanh >120ck/phút, có dấu
hiệu về bệnh não, tăng liều thuốc giảm đau.
- Tại ICU có thể hỗ trợ nhiều phương diện: hỗ trợ tim mạch, hô hấp, tiêu hóa, ngoại khoa.
Bồi phụ dịch mức tối ưu, theo dõi phát hiện sớm biến đổi dấu hiệu suy tạng.
Nâng huyết áp; suy hô hấp: đặt nội khí quản, thở máy; suy thận: lọc máu.
- Phẫu thuật: chỉ định ở bệnh nhân VTC hoại tử có nhiễm khuẩn, phẫu thuật nên
được chỉ định sớm khi VTC hoại tử có nghi ngờ nhiễm khuẩn, tuy nhiên tỉ lệ tử vong cao.
3. Điều trị viêm tủy cấp hoại tử nhiễm khuẩn:
- Chọn hút ổ hoại tử dưới hướng dẫn siêu âm hoặc CT: lấy bệnh phẩm nhuộm
Gram và nuôi cấy. Sau khi có kết quả xác định chắn chắc ổ hoại tử nhiễm
khuẩn điều trị kháng sinh:
+ Gram (-): carbipenem, fluoroquinolon + metronidazol, cephalosporin + metronidazol.
+ Gram (+): vancomycin điều trị kháng sinh dài ngày 3 tuần.
- Xử trí ổ hoại tử nhiễm khuẩn: phẫu thuật lấy ổ hoại tử + dẫn lưu hoặc đặt dẫn
lưu ổ hoại tử qua da dưới hướng dẫn siêu âm, CT.
4. Điều trị viêm tụy cấp có ổ hoại tử vô khuẩn:
- Thời diểm 2-3 tuần đầu.
- Các biện pháp: phẫu thuật, dẫn lưu qua da, dẫn lưu qua nội soi, nếu trường hợp
có dò ống tụy cần phẫu thuật hoặc qua nội soi can thiệp.
5. Điều trị theo nguyên nhân:
Định hướng được nguyên nhân viêm tụy cấp giúp cho bác sĩ có một phác
đồ điều trị đúng và phòng tránh được tái phát.
- VTC do sỏi, giun ống mật chủ: ERCP tiến hành sớm mở cơ Oddi, lấy sỏi, phẫu
thuật nếu ERCP thất bại.
- Trường hợp nghi ngờ VTC do giun chui ống mật chủ cho bệnh nhân tẩy giun
đũa sớm bằng thuốc Fugacar, Zentel,…
Tài liệu tham khảo:
1. Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị bệnh nội khoa Bệnh Viện Bạch Mai 2011.
2. Hồi sức cấp cứu: Tiếp cận theo phác đồ. The washington Manual of Critical
Care 2nd ed 2012. Bản dịch Nguyễn Đạt Anh, Đặng Quốc Tuấn