Bài giảng Đái tháo đường | Đại học Y Dược Huế

lOMoAR cPSD| 36844358
ĐÁI THÁO ĐƯỜNG – CÔ CHÂU 1.
Cơ chế bệnh sinh ĐTĐ type 2: 8 cơ chế
1. Gan: tăng ly giải glycogen 2. Mô đề kháng Insulin
3. Ly giải mô mỡ -> ngấm vào tuỵ làm tổn thương tế bào beta 4. Giảm incretin
5. Thận: tăng tái hấp thu glucose qua kênh SGLT2
6. TK tổn thương -> ăn nhiều
7. Giảm tiết insulin khi tình trạng đề kháng kéo dài # 10 năm
8. Tăng glucagon: do insulin không đưa glucose vào tế bào được -> tăng glucagon phản ứng
=> Thứ tự các triệu chứng: tiểu nhiều → uống nhiều → ăn nhiều → sụt cân 2.
Tiêu chuẩn chẩn đoán ĐTĐ: theo ADA 2020,2021 TCCĐ đái
tháo đường dựa vào 1 trong 4 tiêu chí sau đây:
a) Glucose huyết tương lúc đói ≥ 126mg/dL (hay 7 mmol/L) hoặc:
b) Glucose huyết tương ở thời điểm sau 2 giờ làm nghiệm pháp dung nạp với
75gglucose bằng đường uống ≥ 200 mg/dL (hay 11,1 mmol/L)
c) HbA1c ≥ 6,5% (48 mmol/mol). Xét nghiệm HbA1c phải được thực hiện bằngphương
pháp đã chuẩn hóa theo tiêu chuẩn quốc tế.
d) BN có triệu chứng kinh điển của tăng glucose huyết hoặc của cơn tăng glucose
huyết cấp kèm mức glucose huyết tương bất kỳ ≥ 200 mg/dL (hay 11,1 mmol/L).
Chẩn đoán xác định nếu có 2 kết quả trên ngưỡng chẩn đoán trong cùng 1 mẫu máu xét
nghiệm (G + HbA1C) hoặc ở 2 thời điểm khác nhau đối với tiêu chí a, b, hoặc c; riêng
tiêu chí d: chỉ cần một lần xét nghiệm duy nhất.
Glucose huyết đói được đo khi BN nhịn ăn (không uống nước ngọt, có thể uống
nước lọc, nước đun sôi để nguội) ít nhất 8 giờ (thường phải nhịn đói qua đêm từ 8 -14 giờ).
- Nghiệm pháp dung nạp glucose bằng đường uống phải được thực hiện theohướng
dẫn của Tổ chức Y tế thế giới: BN nhịn đói từ nửa đêm trước khi làm nghiệm
pháp, dùng một lượng 75g glucose, hòa trong 250-300 mL nước, uống trong 5
phút; trong 3 ngày trước đó BN ăn khẩu phần có khoảng 150-200 gam lOMoAR cPSD| 36844358
carbohydrat mỗi ngày, không mắc các bệnh lý cấp tính và không sử dụng các
thuốc làm tăng glucose huyết. Định lượng glucose huyết tương tĩnh mạch
3. Tiêu chuẩn chẩn đoán tiền ĐTĐ
- Rối loạn ĐH lúc đói: Go 100-125mg/dl (5.6-6.9mmol/l)
- Rối loạn dung nạp glucose: Glucose huyết tương sau 2h uống 75g glucose 140199mg/dl (7.8-11mmol/l) - HbA1c 5.7-6.4%
4. Cận lâm sàng trong ĐTĐ: Chẩn đoán + TD điều trị + Tầm soát BC muộn - Glucose TM, HbA1c, bộ mỡ
- Tầm soát BC muộn: soi đáy mắt, ECG, SA tim, SA doppler ĐM 2 chi dưới,
TPTNT, ure, creatinin (nếu có bất thường thì làm đạm niệu vi lượng)
- BC loét chân: cấy mủ làm KSĐ, Xquang bàn chân, SA doppler ĐM chi dưới (khi nghi ngờ tắc mạch) - XN bệnh lí kèm theo
- CLS hỗ trợ khác: CTM, AST, ALT, điện giải đồ ● HbA1c
● Các nguyên nhân thường gặp gây tăng HbA1C: ● Nghiện rượu.
● Tăng nồng độ Glucose máu. ● Ngộ độc chì.
● Đái tháo đường mới được chẩn đoán hoặc được kiểm soát. ● Hb cao bẩm sinh.
● Dùng Aspirin liều cao kéo dài.
● Dùng kháng sinh nhóm Beta lactam.
● Các nguyên nhân gây giảm:
● Mất máu mạn tính. ● Suy thân mạn.
● Thiếu máu tán huyết. ● Có thai.
● Thiếu máu hồng cầu hình liềm. ● Sau cắt lách.
● Thiếu máu vùng biển hay Thalassemia. ● Xơ gan
● Các yếu góp phần làm thay đổi kết quả xét nghiệm:
● Giảm thời gian sống trung bình của hồng cầu gây thấp hơn giá trị thực. lOMoAR cPSD| 36844358
● Có các Hemoglobin bất thường
● Thường có giá trị cao hơn giá trị thật trong suy thận.
● Sử dụng HbA1C để theo dõi đường huyết:
● Có thể xét nghiệm bất kì lúc nào, không ảnh hưởng bởi ăn uống.
● Theo dõi lượng đường huyết trong 2-3 tháng trước.
5. Biến chứng ĐTĐ
Phụ thuộc: thời gian mắc bệnh, các YTNC, bệnh đi kèm, kết quả điều trị
BC cấp: hạ ĐH, toan ceton, tăng ALTT máu BC muộn:
+ BC mạch máu lớn – mạch não, mạch vành, ĐM ngoại biên (chi dưới)
+ BC mạch máu nhỏ - mắt (bệnh võng mạc do ĐTĐ, phù hoàng điểm), thận (bệnh
thận do ĐTĐ) + BC thần kinh + Bàn chân ĐTĐ
CÁC GĐ CỦA BỆNH THẬN (Cô Châu) G
Mức độ tổn thương GFR Đ 1
Tổn thương thận với GFR bt hay tăng 2
Tổn thương thận với GFR tăng nhẹ 60-89 3
Tổn thương thận với GFR giảm 30-59 4
Tổn thương thận với GFR giảm nặng 15-29 5 Suy thận <15 hay lọc máu
Phân giai đoạn bệnh thận do đái tháo đường theo Morgensen ( dựa vào Albumin niệu) :
Giai đoạn 0 : Albumin niệu <30mg/24h.
Giai đoạn 1 : Albumin niệu vi thể 30-300mg/24h. lOMoAR cPSD| 36844358
Giai đoạn 2 : Albumin niệu đại thể > 300mg/24h.
Giai đoạn 3 : đạm niệu đại thể, giảm GFR.
Giai đoạn 4 : bệnh thận giai đoạn cuối cần lọc máu
6. Khám bàn chân ĐTĐ:
Mô tả: Bàn chân đủ 5 ngón – còn đường cong sinh lí (nhìn theo mặt lòng bàn chân) - ẩm,
không bị khô – có lông – khớp nằm đúng vị trí giải phẫu – đầu móng hồng – chi ấm -
thời gian tái tưới máu tốt – ĐM chày trước (từ khe ngón 1,2 đến nếp gấp cổ chân), ĐM
chày sau (hõm sau mắt cá trong) 2 bên bắt được – cảm giác nông, sâu còn
(Monofilament, nếu BN dị cảm: đi rớt dép không hay + rung âm thoa) – tổn thương nếu
có (hoại tử khô, biến dạng ngón: cong, đè, áp sát, móng quặp)
Các yếu tố nguy cơ cho loét bàn chân gồm:
• Tiền sử loét bàn chân hay đoạn chi trước đó.
• Bệnh thần kinh ngoại biên.
• Bệnh mạch máu ngoại biên.
• Chấn thương (bảo vệ chân kém, đi chân trần, vật lạ trong giầy).• Dị dạng bàn chân (đầu
xương bàn chân nhô ra, bàn chân móng vuốt, ngón chân hình búa, bàn chân cong vòm,
dị dạng móng, dị dạng liên quan đến chấn thương và phẫu thuật trước đó…).
• Hình thành cục chai sần.
• Bệnh thần kinh xương khớp. lOMoAR cPSD| 36844358
• Giới hạn vận động khớp.
• Đái tháo đường thời gian dài.
• Kiểm soát kém đái tháo đường
Các dấu hiệu X quang tùy thuộc vào giai đoạn của bệnh. => đánh giá tình trạng viêm
xương – hủy xương – tổn thương tạo khí (a)
Giai đoạn phát triển, đặc trưng bởi sự sưng phồng mô mềm, tràn dịch bao khớp,
bán trật khớp, mảnh vỡ sụn, bào mòn sụn khớp và sụn đầu xương (subchondral bone),
thiếu xương khuếch tán (diffuse osteopenia), giảm khoảng gian khớp và vỡ xương. (b)
Giai đoạn hợp lại, đặc trưng bởi bằng chứng hồi phục tổn thương mô: quá trình
viêmgiảm, mảnh vỡ nhỏ được tiêu đi, hình thành màng xương, các mảnh vỡ xương nối
với xương kế cận và ổn định khớp bị ảnh hưởng. (c)
Giai đoạn tái cấu trúc, đặc trưng bởi cứng hóa sụn đầu xương, sự hóa xương của
dây chằng và sụn khớp. Khả năng chuyển động khớp giảm và có thể thấy sự hợp nhất và
làm tù các mãnh vỡ xương dài. lOMoAR cPSD| 36844358 Cận lâm sàng:
+ Cấy dịch vết loét bàn chân: nếu là Acinetobacter baumannii thì phải cấy lại vì dễ
nhiễm từ mt bệnh viện (tác nhân viêm phổi BV). Hay gặp Gr(+), Gr(-), VK kị khí
Lựa chọn KS phải phủ được cả Gr(+) và Gr(-), KS bôi tại chỗ không được khuyến khích.
Dựa vào tình trạng BN, độ nhạy VK, tình trạng hiện có
Đối với Gr(-):E.coli, Klebsiella spp, Proteus spp, Pseudomonas aeruginosa => Cepha 3 hoặc Carbapenem. lOMoAR cPSD| 36844358
● Cepha3: Ceftazidim liều 6g chia 3 lần/ ngày Y lệnh: Ceftazidime 2g x 3 (TMC)
● Carbapenem: Imipenem/cilastatin 0.5g/0.5g liều 0.5g x 4 (TTM) chậm hoặc Meropenem 1g x3 (TTM) chậm Y lệnh: x 4 (TTM) XV g/p/6h Y lệnh: x 3 (TTM) X g/p/8h
Đối với Gr(+):Staphylococcus aureus, bao gồm MSSA và MRSA, Beta-hemolytic
streptococci => Vancomycin, Linezolid (không cần chỉnh liều theo chức năng thận) ● Linezolid 600mg 1 chai x 2(TTM) XXX g/p/12h
● Vancomycin tính liều theo cân nặng 15-20mg/kg/8-12h, nếu nhiễm trùng MRSA
nghiêm trọng 20-35mg/kg/8-12h
Đối với VK kị khí: Bacteroides spp, Clostridium spp, Peptococcus spp,
Peptostreptococcus spp => metronidazole/ clindamycin ● Metronidazol 500mg 1 chai x 3 (TTM) C g/p
MRSA: methicillin-resistant Staphylococcus aureus; MSSA: methicillinsensitive
Staphylococcus aureus; Spp: species lOMoAR cPSD| 36844358 lOMoAR cPSD| 36844358
7. Phân loại: BN thường vào viện với bàn chân độ 3,4
Phân loại nhiễm trùng và độ nặng của nhiễm trùng chân đái tháo đường theo IDSA và IWGDF 2012 IWGDF IDSA Mô tả Độ 1
Không nhiễm Không triệu chứng hoặc dấu hiệu toàn thân hoặc tại chỗ của nhiễm trùng trùng Độ 2 Nhiễm trùng
Nhiễm trùng chỉ liên quan đến da và mô dưới da (không liên quan nhẹ
đến mô sâu hơn, không có dấu hiệu toàn thân được mô tả ở dưới)
Quầng đỏ xung quanh vết loét <2cm
Không có triệu chứng hoặc dấu hiệu nhiễm trùng toàn thân Độ 3
Nhiễm trùng Nhiễm trùng liên quan đến các cấu trúc sâu hơn ở da và mô dưới trung
bình da, (xương, khớp, dây chằng) hoặc quầng đỏ xung quanh bờ vết Độ 4 Nhiễm trùng loét ≥2cm lOMoAR cPSD| 36844358
Không có triệu chứng hoặc dấu hiệu nhiễm trùng toàn thân
Bất kỳ nhiễm trùng chân nào có các dấu hiệu của hội chứng đáp nặng
ứng viêm toàn thân với ≥2 tiêu chuẩn:
Nhiệt độ >38 độ hoặc <36 độ Nhịp tim >90 lần/phút
Nhịp thở >20 lần/phút hoặc PaCO <32mmHg 2
Bạch cầu >12000 hoặc <4000/mm3 hoặc ≥10% dạng bạch cầu non (band) Chăm sóc:
8. Chỉ định Insulin tạm thời => dễ điều chỉnh hơn thuốc viên - HbA1c ≥10%
- Go ≥250mg/dl hoặc G2 ≥300mg/dl + triệu chứng tăng đường huyết
- Nhiễm trùng nặng, phải phẫu thuật - ĐTĐ có thai - Đặt stent - Dùng glucocorticoid
- Rơi vào BC cấp của ĐTĐ: toan ceton, ↑ALTT máu - Tổn thương thận cấp 9.M
ục tiêu điều trị ( Ngoại Viện ) HbA1c 6.5 7 7.5 Tuổi <45 45-60 TG mắc bệnh <5 5-10 >10 Bệnh kèm >7.5%
Xơ gan child B-C, Suy tim độ 3, BTM gđ 4
• Xơ gan: do không còn dự trữ glycogen => hạ đường huyết => hôn mê gan
• Suy tim > độ 3: nguy cơ tử vong tim mạch cao, mệt, ăn uống kém
• Bệnh thận mạn > GĐ 4 (độ lọc <30) : dễ hạ đường huyết, nguy cơ tim mạch cao
Mục đích đặt mục tiêu ngoại viện
• Giảm biến chứng mạch máu nhỏ
• Giảm biến chứng mạch máu lớn ( nếu điều trị sớm )
• Giảm tử vong ( ĐTĐ type 1) lOMoAR cPSD| 36844358 lOMoAR cPSD| 36844358 Theo ADA 2020 Mục tiêu Chỉ số + <7% (53mmol/l)
+ <6,5% (48mmol/L) ở BN trẻ, mới chẩn đoán, không có các
bệnh lý TM , nguy cơ hạ glucose máu thấp. HbA1C
+ 7,5 – 8% (59-64mmol/L) ở những BN lớn tuổi, mắc ĐTĐ
đã lâu, có nhiều bệnh lý đi kèm, có tiền sử hạ glucose máu nặng trước đó Go 80-130 mg/dL (4,4-7,2 mmol/L) <180 mg/dL (10,0 mmol/L) G2
Cần chú ý khi đạt được mục tiêu glucose huyết lúc đói
nhưng chưa đạt mục tiêu HbA1C, cần lưu ý ĐH sau ăn HA <140/90mmHg Huyết áp
Nếu đã có biến chứng thận, hoặc có YTNC TM do xơ vữa cao: HA<130/80 mmHg
+ LDL-c <100 mg/dL (2,6 mmol/L), nếu chưa có biến chứng TM
+ LDL-c <70 mg/dL (1,8 mmol/L) nếu đã có bệnh TM vữa xơ
(NCTM cao) hoặc có thể thấp hơn <50 mg/dL (1,4mmol/L) nếu Lipid máu
có YTNC xơ vữa cao (NCTM rất cao)
+ Triglycerides <150 mg/dL (1,7 mmol/L)
+ HDL-c >40 mg/dL (1,0 mmol/L) ở nam và >50mg/dL (1,3mmol/L) ở nữ 10. Thuốc
Bệnh lí nền: suy tim, nguy cơ TM do XV, BMV Lựa chọn thuốc Giảm cân Giá thành Nguy cơ hạ ĐH Nhóm
thuốc Phụ thuộc insulin: thay thế insulin, kích thích tiết insulin (SU,
GLP-1, DPP-4i), tăng nhạy cảm mô đích (Metformin, TZD)
Độc lập insulin: SGLT-2, đồng vận GLP-1 lOMoAR cPSD| 36844358 Nhó Cơ chế tác dụng Ưu Nhược điểm m điểm thu ốc Sulfonylur Kích thích tb ß tuyến
Được sử dụng lâu năm Hạ glucose máu (chú ý ea tụy tiết insulin HbA1C 1-1,5%
ở BN lớn tuổi, ăn uống Gliclazide kém) Tăng cân CH hoàn nguy cơ mạch máu toàn qua nhỏ gan NCTM và tử vong lOMoAR cPSD| 36844358 Biguanide Giảm sản xuất
Được sử dụng lâu năm
CCĐ ở BN suy thận glucose ở
gan ↓ HbA1C 1-1,5% (tuyệt đối khi
Metformin Có tác dụng Dùng đơn độc không
eGFR<30mL/ph) incretin yếu gây hạ glucose máu Tăng nhạy của
Không thay đổi cân Rối loạn tiêu hóa + insulin ở mô nặng, có thể giảm cân
Thiếu vitB12 + Nhiễm đích nhất là ↓ LDL-cholesterol acid lactic mô mỡ
(nặng nề nhất cần lọc ↓ triglycerides máu) ↓ NCTM và tử vong Pioglitazo Hoạt hóa thụ thể Dùng đơn độc không Tăng cân ne (TZD) PPARγ
gây hạ glucose máu Phù/Suy tim Tăng nhạy cảm
↓HbA1C 0,5-1,4% Gãy xương, thiếu với insulin ở tb cơ, ↓ triglycerides 9% máu mỡ, gan K bàng quang (cần tìm ↑ HDL-cholesterol 15% HC trong NT) CCĐ: ⇨ Dùng liều thấp, suy tim độ III (NYHA), không kéo dài bệnh gan
đang hđ, ALT >2,5 lần bt
Ức chế Cạnh tranh và ức chế Dùng đơn độc không
Rối loạn tiêu hóa: sình enzyme α-
td của enzym thủy gây hạ glucose máu bụng, đầy hơi, tiêu glucosidas phân đường đôi Tác dụng tại chỗ
phân lỏng e thành đường đơn => ↓ Glucose
huyết sau ăn Làm chậm hấp Giảm HbA1c 0,5 – 0.8% thu carbohydrate ở ruột Ức chế Ức chế DPP-4 Dùng đơn độc không
Có thể gây dị ứng, enzym Làm tăng
GLP-1 gây hạ glucose máu ngứa, nổi mề đay, phù, DPP- 4 không thay đổi cân viêm hầu họng, nhiễm nặng trùng Dung nạp tốt hô hấp trên, đau khớp, Giảm HbA1c 0,5 – viêm tụy cấp 1,4% lOMoAR cPSD| 36844358 Nhóm ức Ức chế tác dụng
Dùng đơn độc ít gây hạ Giảm HbA1c 0,5chế của kênh đồng glucose máu 1% kênh đồng
vận chuyển ( Kéo theo thải nước Nhiễm nấm đường vận SGLT2
tại ống và muối => giảm HA )
niệu dục, nhiễm trùng chuyển lượn gần ở thận, Giảm cân, giảm huyết
tiết niệu, nhiễm ceton Natri giúp tăng thải áp Giảm
biến cố tim acid (hiếm gặp), mất glucose
glucose qua mạch chính ở BN ĐTĐ xương (canagliflozin) SGLT2 đường tiểu típ 2 có NCTM cao, rất
( 70g/ngày =280 cao và tiền sử bệnh lý kcal/ ngày ) TM do xơ vữa. lOMoAR cPSD| 36844358 lOMoAR cPSD| 36844358 miếng ăn đầu tiên
Nhóm ức chế enzyme DPP-4 lOMoAR cPSD| 36844358 Liều thường dùng mg/ngày 100 Sitagliptin 50-100 mg Khi độ lọc cầu thận 24 h còn 30-50 mL/1 phút: 50 mg/ngày
Khi độ lọc cầu thận còn 30 mL/1 phút: 25 mg/ngày 2 ,5- 5mg/ngày, uống 1
lần Giảm liều đến 2,5
mg/ngày khi độ lọc cầu Saxagliptin 2 ,5-5mg thận ≤ 50mL/1phút 24 h hoặc dùng cùng thuốc ức chế CYP3A4/5 mạnh thí dụ ketoconazole 50 mg uống 1-2 lần/ngày. Chống chỉ Vildagliptin 50 mg định khi AST/ALT tăng h 24 gấp 2,5 giới hạn trên của bình hường Linagliptin 5 mg 5 mg uống 1 lần/ngày 24 h
Thuốc ức chế kênh SGLT2 10 mg/ngày, uống 1 lần. Dapagliflozin 5-10 mg 5 mg khi có suy gan nặng, 24 h nếu dung nạp có thể tăng liều lên 10 mg
Liều khởi đầu 10 mg/ngày,
có thể tăng lên 25mg/ngày, Empagliflozin 10-25 mg uống 1 lần 24 h Suy gan nặng: Không khuyến cáo Insulin
- Chỉ định sử dụng insulin tạm thời: lOMoAR cPSD| 36844358
+ Đường huyết lúc đói >= 250 mg/dl + triệu chứng tăng đường huyết
(ăn nhiều, uống nhiều, tiểu nhiều, sụt cân)
+ Đường huyết bất kỳ >= 300 mg/dl + triệu chứng tăng đường huyết + HbA1c >= 10%
+ Bệnh nhân nhiễm trùng có biểu hiện triệu chứng toàn thân Hoặc
loét chân bao gồm loét chân, viêm phổi, viêm túi mật…
+ Phẫu thuật từ trung phẫu trở lên
+ Stress bệnh lý: Nhồi máu cơ tim, nhồi máu não, xuất huyết não, tắc
động mạch chi dưới ( thường gặp).
+ Chấn thương: liên quan gãy xương cần phẫu thuật kết hợp xương
gãy xương lớn, chấn thương sọ não + Có thai lOMoAR cPSD| 36844358