Tiếp cận bệnh nhân khó thở | Đại học Y dược Huế

Theo Hiệp hội Lồng ngực Hoa Kỳ, khó thở là cảm giác chủ quan của người bệnh biểu hiện sự không thoải mái trong quá trình hít thở với nhiều mức độ khác nhau. Cảm giác này bắt nguồn từ các tương tác của nhiều yếu tố như sinh lý, tâm lý, xã hội, môi trường và có thể gây ra các đáp ứng thứ phát về mặt sinh lý và hành vi.Tài liệu được sưu tầm giúp bạn tham khảo, ôn tập và đạt kết quả cao trong kì thi sắp tới. Mời bạn đọc đón xem!

Môn:

Bệnh học (DHY) 12 tài liệu

Trường:

Đại học Y dược Huế 259 tài liệu

Thông tin:
17 trang 3 tháng trước

Bình luận

Vui lòng đăng nhập hoặc đăng ký để gửi bình luận.

Tiếp cận bệnh nhân khó thở | Đại học Y dược Huế

Theo Hiệp hội Lồng ngực Hoa Kỳ, khó thở là cảm giác chủ quan của người bệnh biểu hiện sự không thoải mái trong quá trình hít thở với nhiều mức độ khác nhau. Cảm giác này bắt nguồn từ các tương tác của nhiều yếu tố như sinh lý, tâm lý, xã hội, môi trường và có thể gây ra các đáp ứng thứ phát về mặt sinh lý và hành vi.Tài liệu được sưu tầm giúp bạn tham khảo, ôn tập và đạt kết quả cao trong kì thi sắp tới. Mời bạn đọc đón xem!

67 34 lượt tải Tải xuống
1
TIP CN BNH NHÂN KHÓ TH
Bs Trần Cao Cường, ThS Dương Minh Ngọc, PGS.TS. Trn Kim Trang, PGS. TS. Trần Văn
Ngc
MC TIÊU
1. Nêu được cơ chế gây khó th
2. Lit kê các nguyên nhân gây khó th cp
3. Trình bày sơ đồ tiếp cn khó th
4. Nhn biết các du hiu nguy him bnh nhân khó th
5. Đề ngh các cn lâm sàng chẩn đoán nguyên nhân khó thở
NI DUNG
1/ ĐỊNH NGHĨA KHÓ THỞ
Theo Hip hi Lng ngc Hoa K, khó th cm giác ch quan của người bnh
biu hin s không thoi mái trong quá trình hít th vi nhiu mức độ khác nhau. Cm
giác này bt ngun t các tương tác của nhiu yếu t như sinh lý, tâm lý, hội, môi
trường và có th gây ra các đáp ng th phát v mt sinh lý và hành vi.
2/ CƠ CHẾ KHÓ TH
Phn ln các bnh nhân khó th th đưc phân vào mt trong hai nhóm ln:
do hp hoc do tim mch. Khó th do hp bao gm nhng ri loạn liên qua đến
trung tâm điều hòa hô hp, bơm hô hấp và b phận trao đổi khí. Trong khi đó khó th do
tim mch li bao gm các bnh ca tim ( d như thiếu máu cc b tim cấp tính,
ri lon chức năng tâm thu, bệnh van tim, bnh màng ngoài tim), tình trng thiếu
máu của thể hoc tình trng suy mòn th lc. th nhiều chế cùng tác động
gây khó th.
2.1/ H hô hp
H hp vai tvn chuyn khí t môi trường vào phế nang, nơi CO
2
đưc khuếch tán th động qua màng phế nang- mao mạch. Sau đó, CO
2
đưc vn chuyn
ra ngoài môi trường. Bt k ri loạn liên quan đến quá trình này cũng thể gây ra khó
th.
a/ Trung tâm hô hp
Trung tâm hô hấp xác định tn s và độ sâu ca nhp th thông qua các tín hiu ly
tâm gửi đến các trung tâm hô hp. Các yếu t gây kích thích trung tâm hô hp thân não
s làm tăng thông khí và gây khó th. Khó th liên quan đến trung tâm hấp thường
đưc mô t vi cm giác “đói không khí” hoặc “ thôi thúc phải thở”.
b/ Bơm hô hấp
Bơm hấp bao gồm các hấp, dây thn kinh ngoi biên truyền xung động
t trung tâm hấp đến hấp, các xương thành ngực, màng phi, h thống đường
dn khí đến phế nang. Các tổn thương của bơm hấp gây khó th đưc t bng
cảm giác “tăng gắng sức để thở”
Bnh thần kinh ( dụ bệnh nhược cơ, hội chng Guillain- Barrré) đưa đến
tình trng cn phi gng sc gần như tối đa để hít vào nhm tạo đủ áp sut âm trong
lng ngc. Bnh nhân b gim sức đàn hồi ca lng ngc ( bnh gù vo ct sng) hay ca
phi ( bệnh xơ hóa mô kẽ) cn phi gng sức hơn bình thường để đưa khi vào trong phổi
đến phế nang.
c/ B phận trao đổi khí
B phận trao đổi khi bao gm các phế nang mao mch phổi, dùng để khuếch
tán CO
2
O
2
. Khó th xut hin khi tổn thương màng phế nang-mao mch hoc xâm
2
nhp dch, các cht ca quá trình viêm vào gia phế nang mao mch phi. Các bnh
gây tổn thương bộ phn trao đổi khí thường gây gim oxy máu hoặc tăng thán khí mn
tính trong những trường hp nng. Tổn thương b phận trao đổi khí thường kích thích
trung tâm hô hấp, đưa đến cảm giác “đói không khí” hoặc “ thôi thúc phải th”.
Hình 1: Cơ chế điu hòa hô hp
2.2/ H tim mch
H tim mch được thiết kế để đưa máu đã bão hòa oxy t phổi đến các
nhn CO
2
t v li phổi để thải ra ngoài. Do đó, hệ tim mch bao gồm tim để bơm
máu, hng cầu để vn chuyn oxy.
a/ Suy tim:
Suy tim mt hi chng lâm sàng do các bnh lý v cu trúc hoc chức năng của
tim làm tn hại đến kh năng đổ đầy và tng máu ca tht.
b/ Thiếu máu
Thiếu máu nng th ảnh hưởng đến vic vn chuyển oxy do oxy được vn
chuyn bng cách gn kết vi Hemoglobin. Thiếu máu cũng làm tăng cung lượng tim.
Tuy nhiên cơ chế thiếu máu gây khó th vẫn chưa rõ.
c/ Suy mòn th lc ( deconditioning)
3
Li sống tĩnh tại ít vận động dẫn đến gim kh năng gắng sc và dẫn đến cm giác
khó th ngay c khi m nhng việc thông thường. Điều này thường xy ra bnh nhân
bnh tim bnh phi mn tính, bệnh nhân thường chp nhn li sống tĩnh tại để
tránh khó th. Tuy nhiên, hu qu ca tình trng kéo dài hàng tháng không vận động
gng sc tình trng suy mòn th lc, hu qu cui cùng kh năng gắng sc tim
mch ca bnh nhân t hơn rất nhiu so vi thc tế các bnh nn mang li. Khó
th do tình trng suy mòn th lực được mô t bng cm giác “ th nng nề”, “ cần hít th
thêm”.
Bng 1: Mối tương quan giữa mô t khó thở, lâm sàng và cơ chế gây khó th
Mô t
Bnh cnh lâm sàng
Sinh lý bnh
Căng ngực hoc co tht
Hen, Suy tim sung huyết
Co tht phế qun, phù mô
k
Tăng công thở, tăng gắng
sc để hít th
COPD, hen, bnh thn kinh
cơ, giới hn lng ngc
Tc nghẽn đường th,
bnh lý thn kinh
Đói không khí”, cần phi
hít th, thôi thúc phi hít
th
Suy tim sung huyết, thuyên
tc phi, hen , bệnh xơ
phi
Tăng xung động hô hp
Không có kh năng hít thở
sâu, không hài lòng khi hít
th
Hen hoc COPD t trung
bình đến nng, bệnh xơ
phi, các bnh lý lng ngc
Lng ngực căng phồng,
gii hn th ch khí lưu
thông
Th nng n, th nhanh,
cn hít th thêm
Tình trng ít vận động
người khe mnh, bnh
nhân có bnh tim phổi đi
kèm
Suy mòn th lc
3/ NGUYÊN NHÂN KHÓ TH
3.1/ Các nguyên nhân gây khó th cp
Khó th cp din tiến trong vòng vài gi đến vài ngày, có th do các nguyên nhân sau:
Bng 2: Các nguyên nhân gây khó th cp
Nguyên nhân tim mch
Hi chng vành cp
Suy tim
Chèn ép tim cp
Nguyên nhân hô hp
Co tht phế qun: hen, bnh phi tc nghn mn tính
Thuyên tc phi
Tràn khí màng phi
Nhim trùng hô hp: viêm phế qun, viêm phi
Tc nghẽn đường dn khí trên: d vật đường th, phn ng phn v.
a/ Hi chng vành cp
bnh nhân ln tui, hi chng vành cấp đôi khi được biu hin bi triu chng
duy nht khó th và bác sĩ thường b sót hi chng vành cp khi bnh nhân biu hin
khó th hơn là đau ngực. Để chẩn đoán hội chng vành cp cần đo điện tâm đồ nhiu ln
xét nghim men tim ( CKMB, Troponin) nhiu lần cho đến khi chẩn đoán xác định
4
hoc loi tr. Hi chng vành cp gm 3 th bnh: nhồi máu cơ tim cấp có ST chênh lên,
nhồi máu tim cấp không ST chênh lên, đau tht ngc không ổn định trong đó nhi
máu cơ tim cấp làm tăng men tim có tính chất động hc.
b/ Suy tim
Suy tim triu chứng thường do tình trng quá ti th tích tun hoàn. Thiếu
máu tim rối lon nhp hai yếu t thúc đẩy thường gp làm suy tim tr n mt
bù. Triu chng khó th trong suy tim đi từ mức độ nh khó th khi gng sức đến
mức độ nng nht phù phi cp. Các triu chứng thường gp trong suy tim bao gm:
nhp tim nhanh, ran phổi, tĩnh mạch cnh ni, tiếng nga phi T3, phù ngoi biên. Suy
tim là mt trong những nguyên nhân thường gp bnh nhân trên 65 tui kèm khó th.
Các dng khó th trong suy tim
- Khó th nm
Khó th xy ra khi bnh nhân nm, xut hin tr hơn khó thở do gng sc.
kết qu ca s tái phân b dch t tun hoàn ni tạng chi dưới vào tun hoàn trung
tâm khi nm, hu qu làm tăng áp lực mao qun phi. Ho v đêm một biu hin
thường thy của quá trình y thưng b b sót ca suy tim. Khó th khi nm gim
khi ngi thng dy hoc nm kê cao gi. Mc dù khó th nm mt triu chứng khá đặc
hiu ca suy tim, vn xy ra những người béo phì bng hoc báng bng
nhng bnh nhân có bnh phi.
- Khó th kch phát v đêm
Thut ng này dùng để mô t những cơn khó thở và ho cấp tính thường xut hin
vào ban đêm làm đánh thc bnh nhân dậy, thường 1-3 gi sau khi ng. Khó th kch
phát v đêm thể biu hin bng ho hay khò khè, th do tăng áp lực trong động
mch phế quản gây chèn vào đường th, cùng vi phù n k phi dẫn đến tăng sức
cản đường th. Trái vi khó th nm giảm đi khi ngồi thng buông thõng hai chân mt
bên giường, bnh nhân khó th kch phát v đêm thường ho khò khè kéo dài ngay c
khi đã ngồi thng dy. Hen tim liên quan rt gn vi khó th kch phát v đêm, đặc trưng
bi khò khè th phát sau co tht phế qun, cn phi chẩn đoán phân biệt vi hen phế
qun và nhng nguyên nhân gây khò khè khác t phi.
- Th Cheyne-Stokes
Mt dng hô hp theo chu k, th Cheyne-Stokes thường thấy khi suy tim đã tiến
triển và thường kèm cung lượng tim gim. Th Cheyne-Stokes được to ra do trung tâm
điu hòa hp giảm độ nhy vi PaCO
2
. mt khoảng ngưng thở, trong khong thi
gian này PaO
2
gim và PaCO
2
ng. Những thay đổi v khí máu động mch này kích thích
trung m hấp đang b c chế, làm tăng thông khí giảm thán khí, tiếp sau đó lại
mt khoảng ngưng thở. Th Cheyne-Stokes được bnh nhân hoc thân nhân cm nhn
là khó th nng hoc b ngưng thở thoáng qua.
- Phù phi cp
Là kết qu ca s thm dch vào lòng phế nang do tăng áp lc thủy tĩnh mao quản
cp tính th phát do suy gim chức năng tim hoặc do tăng thể tích trong lòng mch. Phù
phi có th biu hiện băng ho hay khó thở ngày càng tăng. Trong hầu hết các trường hp
nng, phù phi biu hin khó th rt nng n kèm khc ra bt hng. Nếu không x trí
nhanh chóng bnh nhân s t vong.
Các xét nghim s dng trong suy tim
- Du n sinh hc
Nồng độ các peptide bài niu natri giúp ích cho vic chẩn đoán suy tim. BNP (B-
type natriuretic peptide) NT-pro-BNP (N-terminal pro-BNP), được phóng thích t
5
tim b suy, đều nhng du n sinh hc nhy vi suy tim EF gim; chúng cũng tăng
trong suy tim EF bo tn mặc ít hơn. Tuy nhiên cần lưu ý rằng nồng độ ca các
peptide này tăng theo tuổi tình trng suy thận, tăng nhiu hơn ph nữ, tăng
trong suy tim phi do mi nguyên nhân. Nồng độ các peptide bài niu natri th thp
gi to nhng bệnh nhân béo phì bình thường mt s bệnh nhân sau điều tr.
Nồng độ ca BNP NT-pro-BNP bình thường nhng bnh nhân chưa điều tr giúp
loi tr chẩn đoán suy tim.
- Siêu âm tim
Siêu âm tim 2D Doppler đánh giá kích thước chức ng thất trái cũng như
các bnh lý van tim và/hoc các ri lon vận động vùng trong bnh mch vành.
Bng 3: Tiêu chun chẩn đoán suy tim tâm thu theo Hi Tim Châu Âu 2005
1. Có triu chng ca suy tim khi ngh hay khi gng sc
2. Có bng chng khách quan ca tổn thương cấu trúc/ri lon chức năng tim
trên thăm khám và thăm dò (khi nghỉ)
3. Đáp ứng với điều tr suy tim (trong trường hp nghi ng chẩn đoán)
Lưu ý: Tiêu chun 1 và 2 luôn phi có trong chẩn đoán suy tim.
Bng 4: Phân loi suy tim theo Hi Tim Châu Âu 2016
Loi suy tim
Suy tim PSTM
gim
Suy tim PSTM trung
gian
Suy tim PSTM bo
tn
1
Triu chng ± du
hiu
Triu chng ± du
hiu
Triu chng ± du
hiu
2
LVEF < 40%
LVEF 40 49%
LVEF ≥ 50%
3
-
1/Tăng các Natriuretic
peptides
2/Có ít nht 01 tiêu
chí sau:
a/ Tổn thương cấu
trúc tim ( ln tht trái
hoặc nhĩ trái)
b/ Ri lon chc
năng tâm trương
1/Tăng các
Natriuretic peptides
2/Có ít nht 01 tiêu
chí sau:
a/ Tổn thương cấu
trúc tim ( ln tht trái
hoặc nhĩ trái)
b/ Ri lon chc
năng tâm trương
BNP > 35 pg/mL; NT- Pro BNP > 125 pg/mL
Các du hiu có th không xut hiện trong giai đoạn sm ca suy tim
(nht là trong suy tim phân sut tng máu bo tn) hoc khi dùng thuc
li tiu.
c/ Chèn ép tim cp
Khi chấn thương, bnh ác tính, hi chng urê huyết cao, nhim trùng, chèn
ép tim cấp nên được nghĩ đến khi bnh nhân có khó th. Du hiệu điển hình ca chèn ép
tim cp bao gm: tt huyết áp, tĩnh mạch cnh ni, tiếng tim mờ, tuy nhiên đôi khi không
các du hiu này. Điện m đồ cho thy nhp nhanh xoang với điện thế thp gp
hơn là hiện tượng so le đin thế. X quang ngc thng cho thy hình nh bóng tim to. Siêu
6
âm tim th thy b dày lp dch màng ngoài tim, hin tượng đè sụp thành tht phi
trong thì tâm trương.
Hình 2: Hiện tượng so le điện thế
d/ Hen phế qun
Đợt kch phát của hen thường biu hin bi khó th và khò khè. Du hiu của cơn
hen nng bao gm: co kéo cơ hô hấp ph, nói ngt quãng, vã m hôi nhiu, tinh thn kích
thích, kém đáp ng với điều tr tích cc. Mt mi nhiều, xanh tím dấu hiu
báo động ngưng thở.
e/ Bnh phi tc nghn mn tính
Đợt kch phát ca bnh phi tc nghn mn nh biu hin bng khó thở, thường
xy ra sau nhim siêu vi hoc nhiễm vi trùng đường hô hp. Thuyên tc phi chiếm 25%
trong các trường hợp đợt kch phát ca bnh phi tc nghn mn nh cần nghĩ đến
khi không đáp ứng với điều tr chun bnh phi tc nghn mn tính.
f/ Thuyên tc phi
Thuyên tc phi cần được nghĩ đến bt k bnh nhân khó th. Biu hin lâm
sàng ca thuyên tc phi rất đa dạng, khó th khi ngh ngơi nhịp tim nhanh du
hiệu thường gp. Mt s bnh nhân không ghi nhn yếu t nguy ngay thời điểm chn
đoán bệnh. Mt s dng khác ca hi chng thuyên tc bao gm thuyên tc m khi
gãy xương dài và thuyên tắc i xy ra trong quá trình chuyn d sanh.
Bng 5: Tiêu chun Well trong chẩn đoán thuyên tắc phi
Du hiu
Đim
Triu chng lâm sàng ca huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới ( sưng
chân, đau khi ấn)
3
Khi các chẩn đoán khác ít được nghĩ hơn thuyên tắc phi
3
Nhp tim > 100 ln/phút
1,5
Bất động > 3 ngày hoc va tri qua phu thut trong vòng 4 tun
1,5
Tiền căn huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới, thuyên tc phi
1,5
Ho ra máu
1
Bnh lý ác tính
1
Kh năng
Đim
Tiêu chun Well c đin
Cao
> 6
Trung bình
2 - 6
Thp
< 2
Tiêu chun Well ci tiến
7
g/ Tràn khí màng phi
Bt k tràn khí màng phổi đơn giản cũng th tiến trin thành tràn khí màng
phi áp lc, gây nguy hiểm đến nh mng bnh nhân. Chấn thương thủ thut y khoa
như đặt catheter tĩnh mạch trung tâm nguyên nhân thưng gp gây tràn khí màng
phi.
Yếu t nguy gây tràn khí màng phi t phát bao gm: hút thuc lá, tiền căn gia
đình, hội chng Marfan. Tràn khí màng phi t phát thường gp người tr khong 20
tui, khó th đột ngột kèm đau ngực kiu màng phi. Mt s bnh phổi cũng th gây
tràn khí màng phổi như bnh phi tc nghn mn tính, bệnh nang ( cystic fibrosis),
lao phi, hi chng AIDS kèm viêm phi do Pneumocystic carinii.
h/ Nhim trùng hô hp
Nhim trùng hô hấp như viêm phế qun nng, viêm phi nng có th đưa đến khó
th gim oxy máu. Ho khạc đàm, sốt đau ngực kiu màng phi du hiệu thường
gặp nhưng không đặc hiu. Khi phát khó th bnh nhân nhim trùng hấp thường
ít cp tính, tr khi bnh nền bên dưới. X quang ngc thng cn thiết cho chn
đoán nhưng cũng có thể bình thường trong giai đoạn sm ca bnh.
i/ D vật đường th
Các d vật thường gp thức ăn, xương, mảnh v của răng, viên thuốc, đồng tin
xu. Bt k vt dng th đưa vào trong miệng đều kh năng làm tắc nghẽn đường
thở. Đây nguyên nhân gây khó th ít gặp hơn người trưởng thành nhiều hơn
tr em và người già trên 75 tui.
Biu hin lâm sàng ca d vật đường th cũng rất đa dạng. Mt s bnh nhân
hi chng xâm nhp ràng d đưc chẩn đoán. Mt s biu hin bi suy hp
ngt th khi d vt gây tắc hoàn toàn đường th. Mt s bnh nhân biu hin bi st, ho,
khạc đàm như nhiễm trùng hấp sau đó ho mạn tính kéo dài. Mt s li không
triu chng.
Ni soi phế qun là xét nghim được thc hin trong tng hp nghi ng d vt
đưng th. Ni soi th bng ng cng hoc ng soi mm. Bên cnh để chẩn đoán, nội
soi phế qun còn cho phép tiếp cn và loi b d vật đường th.
j/ Phn ng phn v
Phn ng phn v th đưc khi phát bi thức ăn, côn trùng đốt, do thuc.
Phn ng phn v gây phù n ỡi đường hp trên gây tc nghẽn đường hp.
Triu chng phn v xut hiện trong vòng vài phút đến vài gi bao gm các du hiu
da niêm mạc (như phát ban, phù mặt, sưng vùng hầu hng), ri lon h hp ( th
rít, khò khè, gim oxy máu), ri lon h tun hoàn ( tt huyết áp, nhp tim nhanh, ngt)
và biu hin đường tiêu hóa ( đau bụng, nôn ói, tiêu chy).
Kh năng có thuyên tắc phi
> 4
Ít kh năng thuyên tắc phi
≤ 4
8
3.2/ Các nguyên nhân gây khó th mn tính
Khó th mn là khó th kéo dài vài tuần đến hàng tháng, có th do các nguyên nhân
Bng 6: Các nguyên nhân gây khó th mn tính
Đưng dn khí trên
Bnh tim mch
Khi u thanh qun
Ri lon nhp
Lit dây thanh
Viêm màng ngoài tim co tht, tràn dch
màng ngoài tim
Ri lon chức năng dây thanh
Bnh mch vành
u giáp
Suy mòn th lc
U vùng c chèn ép đường th
Suy tim
Thành ngc, thành bng
Shunt trong tim
Liệt cơ hoành
Bệnh cơ tim hạn chế
Gù vo ct sng
Bnh lý van tim
Có thai ln
Bnh hô hp
Bép phì nhiu
Hen
Thoát v thành bng
Dãn phế qun
Báng bng
Bnh phi tc nghn mn tính/ khí phế
thũng
Tăng áp lực bng
Thuyên tc phi mn tính
Bnh lý thần kinh cơ
Bnh phi mô k
Xơ hóa cột bên teo cơ
U phi gây chèn ép hoc gây tc nghn
đưng dn khí
Ri lon hoc lit dây thn kinh hoành
Tràn dch màng phi
Khiếm khuyết men glycolytic ( bnh
McArdle)
Shunt phi- trái trong phi
Bnh lý ti th
Tăng áp phổi
Viêm đa cơ ( polymyositis),
By khí phi
Viêm da cơ ( dermatomyositis)
Bệnh do độc cht, bnh lý chuyn hóa,
bnh lý toàn thân
9
4/ SƠ ĐỒ TIP CN BNH NHÂN KHÓ TH ( theo Harrison‘s Principle of Internal
Medicine, 19th edition, part 2, section 5, pp 47e-2. McGraw-Hill education)
10
5/ TIP CN BNH NHÂN KHÓ TH
5.1/ Bnh s
Bnh s
Tính cht khó th, thời gian, tư thế
Liên tc hay từng cơn
Khám lâm sàng
Biu hin tng quát: Nói được c câu? S dụng cơ hô hấp ph? Màu da?
Sinh hiu: Nhp th nhanh? Du mch nghch? Bng chng ca gim oxy
máu trên máy đo?
Lng ngc: Khò khè, ran phi, gim tiếng th? khí phi?
Tim mch: Tăng áp lực tĩnh mạch cnh? Du nảy trước ngc? Tiếng nga
phi? Âm thi?
T chi: Phù? Xanh tím?
Thời điểm này chẩn đoán đã rõ chưa? Nếu chưa, cần thêm các xét nghim
- X quang ngc
- Đánh giá kích thước tim, bng chng ca suy tim sung huyết
- Đánh giá tình trng khí
- Đánh giá viêm phổi, bnh phi mô k, tràn dch màng phi
Gi ý giảm cung lượng tim,
bnh tim thiếu máu cc b
hay bnh lý mch máu phi
Gợi ý suy bơm hô hấp hay
bất thường trao đổi khí
Gợi ý cung lượng tim cao
Điện tâm đồ và siêu âm
tim để đánh giá chức năng
tht trái và áp lực động
mch phi.
Đánh giá chức năng hô hấp.
Nếu kh năng khuếch tán gim
xem xét chp CT scan mch
máu để đánh giá bệnh phi mô
k và thuyên tc phi.
Xét nghim Hematocrit,
chức năng tuyến giáp
Nếu chẩn đoán chưa chắc chn cn thc hin nghim pháp gng sức đánh giá tim phi.
11
Bnh s quan trng trong tiếp cn bnh nhân khó thở, tuy nhiên khó để
đưc bnh s chi tiết khi bnh nhân không th nói được thành câu bác thì cần phi
đảm cho bnh nhân vẫn duy trì đủ thông khí oxy hóa máu. Bnh s th đưc ghi
nhn t bnh nhân, thân nhân, nhân viên cp cứu, bác gia đình. Các chi tiết sau đây
nên được ghi nhn
a/ Các yếu t thúc đẩy
Cn ghi nhn các yếu t thúc đẩy khó th d không tuân th trong điều tr
thuc chế độ ăn trong suy tim cấp, tiếp xúc vi không khí lnh hoc d nguyên trong
cơn hen, khó thở cấp ngay sau khi ăn gợi ý phn ng d ứng, ho đàm mới xut hin
gi ý nhim trùng hp, va tri qua phu thut hoc bất động tăng nguy thuyên
tc phi, va mi chấn thương gợi ý tràn khí màng phi, dp phi.
b/ Thi gian
Xác định khó th khi phát t t hay đột ngt. Cn ghi nh rng cùng mt bnh
th biu hin bng các cách khác nhau vi khong thi gian khác nhau. d n
hen có th phát trin triu chng trong vòng vài phút hoc vài gi.
c/ Mức độ nng
Khi t đánh giá mức độ nng ca triu chứng theo thang điểm 1 10 ( 1= không
đáng kể, 3= nh, 5 trung bình, 7= nng va phi, 9= rt nng, 10= mc cao nht) bnh
nhân b hen, bnh phi tc nghn mn nh, suy tim mất thường đánh giá 7 đim,
trong khi đó người thai, bnh nhân bnh thần kinh cơ, thuyên tắc phổi thường
đánh ở mức 5 điểm.
d/ Các triu chứng đi kèm
Đau ngực: Đau ngc kèm khó th gp trong nhiu bệnh như trong hi chng
vành cp, tràn khí màng phi, thuyên tc phi.
Chấn thương: Chấn thương đường th, c ngc, bng th đưa đến khó th.
Cần lưu ý triệu chng khó th cp th không xy ra vào đúng ngày bị chn
thường mà có th xảy ra sau đó.
St: St th đi kèm với nhim trùng, viêm phi hít hoc ng độc. Quá liu
Aspirin đôi khi cũng gây sốt kèm khó th.
Ho ra máu: Ho ra máu th gp trong thuyên tc phi, lao phổi, ung thư phổi
khi khi u xâm ln vào mch máu.
Ho khạc đàm: Tính chất đàm thể giúp ích cho chẩn đoán. Ho đàm nhy m
gp trong viêm phổi, ho đàm bt hng trong suy tim cp bù cấp tính, trong khi đó
ho đàm toàn máu gặp trong lao phi, xut huyết phi ( trong thuyên tc phi
hoặc ung thư phổi). Ho khan mt triu chứng không đặc hiu, th gp trong
hen, suy tim, nhim trùng hô hp, thuyên tc phi.
e/ Tiền căn
Cần xác định khó th mi xut hin ln đầu hay tái phát, các bnh ni khoa
trước đây như hen, bệnh phi tc nghn mn tính, bnh tim thiếu máu cc bliệu đợt
khó th này giống các các đợt kth trước đây. Nếu đợt khó th này ging vi các
đợt trước đây thì vấn đ thường là đợt kch phát ca mt bnh lý nn. Lúc này, d liu y
khoa và danh mc thuc bệnh nhân đang sử dng có th giúp ích cho chẩn đoán.
Tiền căn đặt ni khí quản trước đây: Cần xác định bệnh nhân có được đặt ni khí
qun các bnh nội khoa trước đây, nếu tbnh nhân th s phải đặt ni khi
qun trong ln này ví d như trong trường hợp cơn hen nặng.
Thuc: Cn xem li các thuc bnh nhân đã s dụng để xác định bnh nn ca
bnh nhân. S thay đổi thuc trong thi gian gần đây cũng giúp chẩn đoán, dụ bnh
nhân mi s dng kháng sinh, mới thay đổi liu thuốc điều tr suy tim. Cũng cần xem xết
s tuân th ca bnh nhân khi s dng thuc.
12
Thuc lá và các cht gây nghin: Hút thuốc lá làm tăng nguy cơ các bnh mn tính
như bệnh phi tc nghn mn tính, ung thư phổi, bnh mch vành. S dng cht gây
nghiện đường hít th đưa đến hi chng ARDS. S dng các thuc gây nghin khác
không phải đường hít như thuốc phin th gây tổn thương phổi cp ( Acute lung
injury).
Các bnh lý tâm thn: Các nguyên nhân tâm lý gây khó thchẩn đoán sau cùng
sau khi loi tr các tổn thương thực th. Tuy nhiên nhng bnh nhân tr i 40 tui,
không tiền căn bệnh lý, khó th do nguyên nhân tâm lý chiếm mt phn không nh.
5.2/ Khám lâm sàng
a/ Các du hiu nguy him
Cần nhanh chóng xác định các du hiu nguy him bnh nhân khó th cp
trước khi hi bnh s và thăm khám để thái độ x trí tích cc. Bnh nhân khó th cp
din tiến trong vòng vài phút đến vài gi. Các du hiu cn phi x trí khn cp bao
gm: nhp tim > 120 ln/phút, nhp th > 30 ln/phút, SpO
2
< 90%, s dụng hấp
ph khi hít th, khó nói chuyện được thành câu, th rít, rì rào phế nang không đều 2 bên
hoc khác nhau hai bên phi, ran n hoc ran m lan ta khp phế trường, m
hôi, xanh tím.Các du hiệu có nguy ngưng th: ri lon tri giác, không có kh năng hít
th, xanh tím.
Mt s bnh nhân khó th cp triu chng lo lng phi ngi dậy để th
hoc ngồi cúi người ra trước. Bệnh nhân thường th nhanh, s dụng các hấp ph
m hôi nhiu. Bnh nhân ch th tr lời được vài t, không th nói được thành
câu hoàn chnh. th nghe được tiếng th khò khè hoc th rít. Tuy nhiên nhng
bnh nhân ri lon tri giác do CO
2
, bnh nhân li có v yên lặng hơn và đôi khi b c sĩ
b sót.
Co kéo hấp ph gp trong tc nghẽn đường th trong hen, bnh phi tc
nghn mn tính, d vật đường th th đưc quan sát thy vùng trên xương c, vùng
gian sườn và vùng dưới sườn. Đây là dấu hiu gi ý khó th nng và suy hô hp.
m hôi do kích thích quá mc h thn kinh giao cm gp trong các bnh
nặng như nhồi máu tim cấp, cơn hen nặng. Xanh tím thường ít gặp hơn, xuất hin khi
có gim oxy máu nng hoc khi hin din methemoglobin trong máu.
Ri lon tri giác ( kích thích hoặc mơ) bnh nhân khó th do gim oxxy máu
nng hoặc tăng CO
2
máu. Ri loạn tri giác cũng th gp trong quá liu salicylate, ng
độc carbon monoxide ( CO) hoc bnh nn ca bnh nhân ( tụt đường huyết, nhim
trùng huyết).
b/ Khám tng quát
Sau khi đã tầm soát các triu chng nguy him và x trí thích hp, cn khám toàn
din cho bnh nhân. Cần lưu ý không nên loại tr hoàn toàn bnh tim phi khi khám
không ghi nhn bất thường độ nhạy độ đặc hiu trong khám tim phi rt gii
hn trong chẩn đoán viêm phổi và suy tim cp mt bù.
Tn s hp: bnh nhân vi bnh nng th tn s hấp tăng hoặc
gim hoặc dôi khi bình thường như trong thuyên tắc phi. Vic s dng tn s
hô hấp để phân loại độ nng ca bệnh đôi khi là không chính xác.
Đo áp lực oxy mch đập ( Pulse oxymetry): áp lc oxy mạch đập thông s quan
trng cho biết kh năng oxy hóa trong máu động mạch. Tuy nhiên cũng cần phi
ghi nh thông s này th không đúng trong trường hp bnh nhân gim
thân nhit ( hypothermia), choáng, ng độc carbon monoxide, hin din
methemoglobin trong máu.
người kh mnh, SpO
2
95%. người ln tuổi người hút thuc nhiu,
SpO
2
trong khong 92 95%, trong khi bnh nhân có bnh phi mn tính mc nn SpO
2
13
th thấp hơn 92%. bnh nhân khó th cp SpO
2
thấp hơn mức d kiến hoc
thấp hơn mức nn ca bnh nhân, cn phi truy tìm nguyên nhân. SpO
2
gim nhiu khi
vn động th lc mt du hiệu đặc trưng cho viêm phi do Pneumocystic carinii. Cn
phi ghi nhn mc SpO
2
trước sau khi vận động th lc nhng bnh nhân nghi ng
hoc đã có chẩn đoán nhiễm HIV.
Các du hiu sinh tồn khác cũng cn phi ghi nhn. Khó th và tt huyết áp
thường hay đi cùng nhau.
Nhìn màu da tr nên sm màu gi ý gim oxy máu hoc giảm tưới máu. Cũng cn
quan sát các du hiu ca phn ng d ng tìm các bng chng ca chn
thương. Phù ngoại biên th du hiu ca suy tim. Ngón tay dùi trng gp
trong các bnh gây gim oxy máu mn.
c/ Âm th bất thường
Th rít xut hin khi tc nghẽn đường th. Th rít khi hít vào gi ý tc nghn
trên dây thanh ( d vật đường th, viêm thanh thit, pmch). Th rít thì th ra hoc
th rít c hai thì gi ý tc nghẽn dưới dây thanh ( viêm khí qun do vi trùng, d vt
đưng th).
Khò khè gi ý tc nghn v trí dưới khí quản, thường gp trong hen, d vt
đưng th phế qun gc, suy tim cp mt bù hoc tổn thương cố định như u.
Ran n hay ran m gi ý dch trong lòng phế nang, gp trong suy tim mt bù,
viêm phổi. Ran cũng th xut hin trong bệnh phổi. Tuy nhiên không ran cũng
không loi tr các bnh này.
rào phế nang gim th do các nguyên nhân như bnh phi tc nghn mn
tính nng, hen nng, tràn khí màng phi, tràn khí màng phi áp lc, tràn máu màng phi.
d/ Các du hiu tim mch
Bất thường v nhp tim th do phn ng vi tính trng bnh nn ( nhp tim
nhanh trong thuyên tc phi) hoc là triu chng ca chính bnh nn gây khó th
( ri lon nhp tim trong suy tim kèm rung nhĩ). Tiếng nga phi T3 th gp
trong suy tim mt bù cp tính. Tiếng tim m có th gp trong chèn ép tim cp.
Tĩnh mạch cnh ni có th gp trong suy tim, chèn ép tim cp hoc bt k nguyên
nhân gây tăng áp lực trong lng ngc và hn chế kh ng đổ đầy ca tht phi.
Mch nghch ( Pulsus paradoxus) gặp trong trường hợp cơn hen nặng, chèn ép
tim cp, thuyên tc phi nng.
5.3/ Các xét nghim
Các xét nghiệm được đ ngh phi phù hp vi các chẩn đoán lâm sàng. Vic cho
xét nghim mt cách tng quát nh cht tm soát th s làm sai lch chẩn đoán
làm chm tr điu tr thích hp cho bnh nhân. S dng hàng lot các xét nghim du n
sinh hc không giúp làm chẩn đoán chính xác hơn so vi việc đánh giá lâm sàng cho
xét nghim tp trung vào các chn đoán phân bit. tuy nhiên phim X quang ngc thng
và điện tâm đồ là bt buc phi có phn ln các bnh nhân khó th cp.
a/ X quang ngc thng
X quang ngc thng cn được thc hin khi bnh nhân nhp cp cu. Khi bt
thường nên được so sánh với các phim trước đây của bnh nhân.
Suy tim cp: du hiu suy tim cp th đưc nhìn thấy trên phim X quang như
bóng tim to, sung huyết mch máu phi, tái phân b tun hoàn phi, phù k (
đưng Kerley B, dày thành phế quản) đôi khi tràn dch màng phi. Cần lưu
ý 20% bnh nhân suy tim mt cp không th chẩn đoán được trên X quang,
trong trường hp này, siêu âm phổi độ nhạy cao hơn X quang nên được s
dng nếu được trang b sn.
14
Viêm phi: thâm nhin trên phim X quang đưc xem tiêu chun vàng trong
chẩn đoán viêm phổi, tuy nhiên th không tổn thương trong giai đoạn sm
ca bnh.
Tràn khí màng phổi: khi tràn khí đủ nhiu th gây ra khó th thấy được
trên phim X quang, nht là chp X quang thì th ra. Trong trường hp lâm sàng
nghi ng tràn khí màng phi áp lc bnh nhân cn cp cu, nên xem xét chc
giải áp trước khi chp X quang ngc thng.
COPD hen: th tích phổi tăng so với bình thường vòm hoành dt th gi
ý by khí, gp trong COPD hen. khí mt bên gi ý d vật đường th. Tuy
nhiên nhiu bnh nhân COPD hen mức độ nh đến trung bình không ghi nhn
đưc trên phim X quang.
b/ Điện tâm đồ
Điện tâm đồ với đoạn ST thay đổi mt bng chng mnh trong chẩn đoán bệnh
tim thiếu máu cc b. Tuy nhiên việc điện tâm đồ men tim bình thường cũng không
giúp loi tr bnh tim cp cứu. Điện m đồ ban đầu bình thường chiếm 20% bnh
nhân được chẩn đoán nhồi máu tim sau đó cũng chỉ 33% điện tâm đồ ban đầu
du hiu giúp chẩn đoán xác định nhi u tim cấp. Điện tâm đồ th gi ý
thuyên tc phi ( hình nh S1Q3T3), tràn dịch màng ngoài tim lượng nhiều (điện thế
thp, hiện tượng so le điện thế). Cn so sánh với các điện tâm đồ trước đây của bnh
nhân để giúp chẩn đoán bệnh ( trong trường hp ri lon nhp mi xut hin, block
nhánh trái mi xut hin).
c/ Siêu âm
Siêu âm bng là công c hữu ích để đánh giá các nguyên nhân nguy him gây khó
th như chèn ép tim cấp, tràn khí màng phi, tràn dch màng phổi lượng nhiu.
Siêu âm tim giúp đánh giá ri lon vận động các thành tim giúp gi ý chẩn đoán
bnh tim thiếu máu cc b và thuyên tc phi.
Siêu âm mạch máu chi dưới giúp phát hin huyết khối nh mạch sâu chi dưới
th giúp ích khi bnh cnh lâm sàng gi ý thuyên tc phi.
d/ Du n sinh hc nhồi máu cơ tim
Các du n sinh học tim ng giúp chẩn đoán hội chng vành cp. tuy nhiên mu
xét nghiện đầu tiên thc hin cp cứu thường cho kết qu bình thường. Đo nhiều ln
xét nhim du n sinh hc tim giúp loi tr nhồi máu tim cấp. Các xét nghim này
cũng thể tăng trong bệnh thuyên tc phi, nhim trùng huyết, viêm màng ngoài tim,
viêm cơ tim, suy thận.
e/ B- type natriuretic peptide ( BNP)
Thc hin xét nghim BNP máu th giúp chẩn đoán suy tim trong trường hp
nghi ngờ, tuy nhiên BNP cũng th tăng trong các trương hp khác. Vic s dng xét
nghim BNP th rút ngn mt ít thi gian bnh nhân phi nm cp cứu để chẩn đoán
bnh.
BNP < 100 pg/mL có giá tr tiên đoán âm tính trên 90% trong chẩn đoán suy tim.
BNP > 500 pg/mL rt gi ý suy tim vi giá tr tiên đoán dương trên 90%. mc BNP
100-500 pg/mL không th phân bit suy tim mt cp vi các nguyên nhân khác. Các
nguyên nhân gây tăng BNP gồm: thuyên tc phi, tình trng quá ti dch ( suy gan, suy
thn), bnh lý nng, các nguyên nhân gây dãn tht phi ( tâm phế mạn, tăng áp phổi).
f/ D-dimer
Vic s dng xét nghim D-dimer trong chẩn đoán thuyên tắc phi ph thuc vào
các thang điểm đánh giá nguy thuyên tc phổi ( thang điểm Well trong chẩn đoán
thuyên tc phi, quy tc PERC). Khi bệnh nhân nguy thuyên tc phi thp xét
nghim D-dimer âm tính th loi tr thuyên tc phi. D-dimer không được s dng
15
trong trường hợp nguy thuyên tc trung bình hoặc cao, trong trường hp này CT
scan mch máu phi thuc cn quang với độ phân gii cao nên được thc hin. Bnh
nhân kèm bnh ác tính, bnh nhân ln tui, bnh nhân mi tri qua phu thuật cũng
có th tăng D-dimer.
g/ Khí máu động mch
Khí máu động mch có vài trò hn chế trong chẩn đoán bnh nhân khó th cp.
Độ bão hòa oxy máu th đánh giá gián tiếp thông qua máy đo SpO
2
. Tình trng ri
lon toan kim th được đánh giá thông qua khí máu tĩnh mch hoc bicarbonate
huyết thanh.
Phân tích khí máu tĩnh mạch cũng có thể đánh giá bệnh nhân lơ mơ do ứ CO
2
. Mt
s bnh nhân có th theo dõi tình trng CO
2
bng dng c theo dõi CO
2
cui thì th ra (
end-tidal CO
2
monitor). PaCO
2
th thp do tình trng tăng thông khí. Khi PaCO
2
bình
tng bnh nhân có nhp th nhanh d đoán bệnh nhân có th s b suy hô hp.
h/ Computed tomography scan ( CT scan)
CT scan ngc th đưc s dng trong chẩn đoán thuyên tắc phi, viêm phi,
bnh ác tính vùng ngc. Tuy nhiên, nhng bệnh y cũng thể đưc chẩn đoán chỉ
da vào lâm sàng các xét nghim khác không cần đến CT scan. CT scan cũng
một lưu ý gồm bnh thn do thuc cn quang, d ng thuc cn quang và tiếp xúc vi tia
phóng x.
Xét nghiệm đo tỉ l thông khí- i máu ( Ventilation- perfusion scan) mt xét
nghim thay thế trong trường hp nghi ng thuyên tc phi kết qu CT scan bình
thường.
i/ Đo lưu lượng đỉnh thì th ra ( Peak expiratory flow rate- PEFR)
Lưu lượng đỉnh thì th ra có th giúp ích trong chẩn đoán bệnh tim và bnh phi.
Xét nghiệm cũng giúp xác định mức độ co tht phế quản trong cơn hen nng. Giá tr này
thay đổi theo gii, tui, cân nng và tùy thuc vào s hp tác ca bnh nhân.
PEFR thường cao bnh nhân bệnh tim. Trong cơn hen, PEFR công c giúp
tm soát tình trng tăng thán khí gim s dụng khí máu động mch một cách thường
quy. Khi không s dng thuc c chế hp ( nhóm thuc an thn gây ngủ), tăng
thán khí ít khi xut hiện cho đến khi PEFR nh hơn 25% giá trị bình thường hoc nh
hơn 200 L/phút.
TÌNH HUNG LÂM SÀNG
Bnh nhân nam 71 tui, nhp vin vì khó th, bnh 5 ngày.
Bnh s:
5 ngày trước nhp vin, bnh nhân khó th tăng dần, khó th 2 thì. Bnh nhân
nm cm giác khó th nhiều hơn. Bệnh nhân ho khạc đàm trắng trong, tăng khi nm
v đêm, cảm giác đau ngực vùng hai bên khi ho, st 38,5
0
C. Bnh nhân vẫn đi tiu bình
thường.
Tình trng lúc nhp vin: Mch 110 lần/ phút, đều. Huyết áp 160/90 mmHg. Nhp th
20 ln/phút. Nhiệt độ 38,5
o
C. SpO
2
95% vi khí tri.
Tiền căn:
Tăng huyết áp 10 năm. Huyết áp cao nhất đo được 180/110 mmHg. Huyết áp
bình thường khi ung thuc 140/80 mmHg. Không ghi nhận đái tháo đường.
Hút thuc lá 25 gói-năm trong 50 năm. B hút thuốc 2 năm.
Chưa ghi nhận tiền căn gia đình có bệnh lý tim mch sm.
Toa thuc hin ti: Lisinopril 10 mg 1 viên; Felodipine 5 mg 1 viên; Atorvastatin 20 mg 1
viên; Aspirin 81 mg 1 viên.
Khám lâm sàng:
Mm tim liên sườn 5, lch ngoài đường trung đòn trái 1 cm. Diện đập d= 2 cm
16
Tn s tim 110 lần/phút, đều, không âm thi.
Khoảng liên sườn dãn rng
Gan không to, phn hi bng- tĩnh mạch cnh âm tính
Các cơ quan khác không ghi nhận bất thường
Cn lâm sàng:
BNP máu 842,6 pg/mL
Siêu âm tim: dãn ln tht trái (LVEDd = 62 mm), gim động toàn b tht trái.
EF(Simpson) = 20%. Không tràn dch màng tim, không huyết khi bung tim,
vách liên thất, liên nhĩ nguyên vẹn. H van ba lá nh, PAPs = 35 mmHg.
ECG: nhp xoang 105 ln/phút, trc QRS = +80
o
. SV1 + RV6 = 38 mm
X quang ngc thng: Bóng tim to, khí phế nang hai bên phế trường.
Các xét nghim khác
Đưng huyết: 105 mg/dL; BUN 33 mg/dL; Creatinine 1,44 mg/dL;
eGFR ( MDRD)= 51 mL/phút/1,73 m
2
da. Na
+
140 mmol/L; K
+
3.6 mmol/L;
Ca
++
2,1 mmol/L; Cl
-
102 mmol/L. AST 57 U/L; ALT 61 U/L.
Cholesterol toàn phn 171 mg/dL; HDL-C 26 mg/dL; LDL-C 108 mg/dL;
Triglyceride 181 mg/dL.
Công thc máu: Hng cu: 4.3 T/L; Hb 135 g/L; MCV 92 fL; MCH 31 pg;
MCHC 355 g/L; bch cu 13,3 G/L; neutro 85%; tiu cu 238 G/L
Câu hi tho lun:
1/ Bnh nhân có th khó th do các nguyên nhân gì?
2/ Hãy nêu các du hiu lâm sàng và cn lâm sàng giúp chẩn đoán suy tim
3/ Nêu các du hiệu lâm sàng để chẩn đoán bệnh hp. Cn thêm xét nghiệm để
làm rõ chẩn đoán.
4/ Bnh nhân này có th b thuyên tc phi không? Ti sao?
TÀI LIU THAM KHO
1/ Collins SP et al (2006). Prevalence of negative chest radiography results in the
emergency department patient with decompensated heart failure. Ann Emerg Med.
2006;47(1):13
2/ Fesmire FM (1988). Usefulness of automated serial 12-lead ECG monitoring during
the initial emergency department evaluation of patients with chest pain. Ann Emerg
Med. 1998;31(1):3
3/ Hoài Nam, Châu Ngc Hoa (2012). Suy tim. Trong: Châu Ngc Hoa. Bnh hc ni
khoa, tr.107-120. NXB Y Hc chi nhánh thành ph H Chí Minh
4/ Ponikowski Piotr et al (2016). 2016 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment
of acute and chronic heart failure. European Heart Journal, 37, 21292200
5/ Richard M. Schwartzstein (2015). Dyspnea. In: Dennis L. Kasper, Anthomy S. Fauci et
al. Harrison‘s Principle of Internal Medicine, 19th edition, part 2, section 5, pp 47e-1,
47e-2. McGraw-Hill education.
6/ Trần Văn Ngọc (2012).Triu chứng năng hấp. Trong: Châu Ngc Hoa. Triu
chng hc ni khoa. Tái bn ln 2. Tr. 66-69. NXB Y Hc chi nhánh thành ph H Chí
Minh.
7/ Van Belle A et al (2006). Effectiveness of managing suspected pulmonary embolism
using an algorithm combining clinical probability, D-dimer testing, and computed
tomography. JAMA 2006, vol 295:174
8/ M Phượng (2012). Triu chứng năng tim mạch. Trong: Châu Ngc Hoa. Triu
chng hc ni khoa. Tái bn ln 2. Tr. 41-43. NXB Y Hc chi nhánh thành ph H Chí
Minh
17
| 1/17

Preview text:

TIẾP CẬN BỆNH NHÂN KHÓ THỞ
Bs Trần Cao Cường, ThS Dương Minh Ngọc, PGS.TS. Trần Kim Trang, PGS. TS. Trần Văn Ngọc MỤC TIÊU
1. Nêu được cơ chế gây khó thở
2. Liệt kê các nguyên nhân gây khó thở cấp
3. Trình bày sơ đồ tiếp cận khó thở
4. Nhận biết các dấu hiệu nguy hiểm ở bệnh nhân khó thở
5. Đề nghị các cận lâm sàng chẩn đoán nguyên nhân khó thở NỘI DUNG
1/ ĐỊNH NGHĨA KHÓ THỞ

Theo Hiệp hội Lồng ngực Hoa Kỳ, khó thở là cảm giác chủ quan của người bệnh
biểu hiện sự không thoải mái trong quá trình hít thở với nhiều mức độ khác nhau. Cảm
giác này bắt nguồn từ các tương tác của nhiều yếu tố như sinh lý, tâm lý, xã hội, môi
trường và có thể gây ra các đáp ứng thứ phát về mặt sinh lý và hành vi.
2/ CƠ CHẾ KHÓ THỞ
Phần lớn các bệnh nhân khó thở có thể được phân vào một trong hai nhóm lớn:
do hô hấp hoặc do tim mạch. Khó thở do hô hấp bao gồm những rối loạn liên qua đến
trung tâm điều hòa hô hấp, bơm hô hấp và bộ phận trao đổi khí. Trong khi đó khó thở do
tim mạch lại bao gồm các bệnh lý của tim ( ví dụ như thiếu máu cục bộ cơ tim cấp tính,
rối loạn chức năng tâm thu, bệnh lý van tim, bệnh lý màng ngoài tim), tình trạng thiếu
máu của cơ thể hoặc tình trạng suy mòn thể lực. Có thể có nhiều cơ chế cùng tác động gây khó thở. 2.1/ Hệ hô hấp
Hệ hô hấp có vai trò vận chuyển khí từ môi trường vào phế nang, nơi mà CO2
được khuếch tán thụ động qua màng phế nang- mao mạch. Sau đó, CO2 được vận chuyển
ra ngoài môi trường. Bất kỳ rối loạn liên quan đến quá trình này cũng có thể gây ra khó thở.
a/ Trung tâm hô hấp
Trung tâm hô hấp xác định tần số và độ sâu của nhịp thở thông qua các tín hiệu ly
tâm gửi đến các trung tâm hô hấp. Các yếu tố gây kích thích trung tâm hô hấp ở thân não
sẽ làm tăng thông khí và gây khó thở. Khó thở liên quan đến trung tâm hô hấp thường
được mô tả với cảm giác “đói không khí” hoặc “ thôi thúc phải thở”. b/ Bơm hô hấp
Bơm hô hấp bao gồm các cơ hô hấp, dây thần kinh ngoại biên truyền xung động
từ trung tâm hô hấp đến cơ hô hấp, các xương thành ngực, màng phổi, hệ thống đường
dẫn khí đến phế nang. Các tổn thương của bơm hô hấp gây khó thở được mô tả bằng
cảm giác “tăng gắng sức để thở”
Bệnh lý thần kinh cơ ( ví dụ bệnh nhược cơ, hội chứng Guillain- Barrré) đưa đến
tình trạng cần phải gắng sức gần như tối đa để hít vào nhằm tạo đủ áp suất âm trong
lồng ngực. Bệnh nhân bị giảm sức đàn hồi của lồng ngực ( bệnh gù vẹo cột sống) hay của
phổi ( bệnh xơ hóa mô kẽ) cần phải gắng sức hơn bình thường để đưa khi vào trong phổi đến phế nang.
c/ Bộ phận trao đổi khí
Bộ phận trao đổi khi bao gồm các phế nang và mao mạch phổi, dùng để khuếch
tán CO2 và O2. Khó thở xuất hiện khi có tổn thương màng phế nang-mao mạch hoặc xâm 1
nhập dịch, các chất của quá trình viêm vào giữa phế nang và mao mạch phổi. Các bệnh
gây tổn thương bộ phận trao đổi khí thường gây giảm oxy máu hoặc tăng thán khí mạn
tính trong những trường hợp nặng. Tổn thương bộ phận trao đổi khí thường kích thích
trung tâm hô hấp, đưa đến cảm giác “đói không khí” hoặc “ thôi thúc phải thở”.
Hình 1: Cơ chế điều hòa hô hấp 2.2/ Hệ tim mạch
Hệ tim mạch được thiết kế để đưa máu đã bão hòa oxy từ phổi đến các mô và
nhận CO2 từ mô về lại phổi để thải ra ngoài. Do đó, hệ tim mạch bao gồm tim để bơm
máu, hồng cầu để vận chuyển oxy. a/ Suy tim:
Suy tim là một hội chứng lâm sàng do các bệnh lý về cấu trúc hoặc chức năng của
tim làm tổn hại đến khả năng đổ đầy và tống máu của thất. b/ Thiếu máu
Thiếu máu nặng có thể ảnh hưởng đến việc vận chuyển oxy do oxy được vận
chuyển bằng cách gắn kết với Hemoglobin. Thiếu máu cũng làm tăng cung lượng tim.
Tuy nhiên cơ chế thiếu máu gây khó thở vẫn chưa rõ.
c/ Suy mòn thể lực ( deconditioning) 2
Lối sống tĩnh tại ít vận động dẫn đến giảm khả năng gắng sức và dẫn đến cảm giác
khó thở ngay cả khi làm những việc thông thường. Điều này thường xảy ra ở bệnh nhân
có bệnh tim và bệnh phổi mạn tính, bệnh nhân thường chấp nhận lối sống tĩnh tại để
tránh khó thở. Tuy nhiên, hậu quả của tình trạng kéo dài hàng tháng không vận động
gắng sức là tình trạng suy mòn thể lực, và hậu quả cuối cùng là khả năng gắng sức tim
mạch của bệnh nhân tệ hơn rất nhiều so với thực tế mà các bệnh lý nền mang lại. Khó
thở do tình trạng suy mòn thể lực được mô tả bằng cảm giác “ thở nặng nề”, “ cần hít thở thêm”.
Bảng 1: Mối tương quan giữa mô tả khó thở, lâm sàng và cơ chế gây khó thở Mô tả
Bệnh cảnh lâm sàng Sinh lý bệnh Căng ngực hoặc co thắt Hen, Suy tim sung huyết
Co thắt phế quản, phù mô kẽ
Tăng công thở, tăng gắng
COPD, hen, bệnh thần kinh Tắc nghẽn đường thở, sức để hít thở
cơ, giới hạn lồng ngực
bệnh lý thần kinh – cơ
“ Đói không khí”, cần phải
Suy tim sung huyết, thuyên Tăng xung động hô hấp
hít thở, thôi thúc phải hít
tắc phổi, hen , bệnh xơ thở phổi
Không có khả năng hít thở Hen hoặc COPD từ trung Lồng ngực căng phồng,
sâu, không hài lòng khi hít
bình đến nặng, bệnh xơ
giới hạn thể tích khí lưu thở
phổi, các bệnh lý lồng ngực thông
Thở nặng nề, thở nhanh,
Tình trạng ít vận động ở Suy mòn thể lực cần hít thở thêm
người khỏe mạnh, bệnh
nhân có bệnh tim phổi đi kèm
3/ NGUYÊN NHÂN KHÓ THỞ
3.1/ Các nguyên nhân gây khó thở cấp
Khó thở cấp diễn tiến trong vòng vài giờ đến vài ngày, có thể do các nguyên nhân sau:
Bảng 2: Các nguyên nhân gây khó thở cấp Nguyên nhân tim mạch Hội chứng vành cấp Suy tim Chèn ép tim cấp Nguyên nhân hô hấp
Co thắt phế quản: hen, bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính Thuyên tắc phổi Tràn khí màng phổi
Nhiễm trùng hô hấp: viêm phế quản, viêm phổi
Tắc nghẽn đường dẫn khí trên: dị vật đường thở, phản ứng phản vệ.
a/ Hội chứng vành cấp

Ở bệnh nhân lớn tuổi, hội chứng vành cấp đôi khi được biểu hiện bởi triệu chứng
duy nhất là khó thở và bác sĩ thường bỏ sót hội chứng vành cấp khi bệnh nhân biểu hiện
khó thở hơn là đau ngực. Để chẩn đoán hội chứng vành cấp cần đo điện tâm đồ nhiều lần
và xét nghiệm men tim ( CKMB, Troponin) nhiều lần cho đến khi chẩn đoán xác định 3
hoặc loại trừ. Hội chứng vành cấp gồm 3 thể bệnh: nhồi máu cơ tim cấp có ST chênh lên,
nhồi máu cơ tim cấp không ST chênh lên, đau thắt ngực không ổn định trong đó nhồi
máu cơ tim cấp làm tăng men tim có tính chất động học. b/ Suy tim
Suy tim có triệu chứng thường do tình trạng quá tải thể tích tuần hoàn. Thiếu
máu cơ tim và rối loạn nhịp là hai yếu tố thúc đẩy thường gặp làm suy tim trở nên mất
bù. Triệu chứng khó thở trong suy tim đi từ mức độ nhẹ là khó thở khi gắng sức đến
mức độ nặng nhất là phù phổi cấp. Các triệu chứng thường gặp trong suy tim bao gồm:
nhịp tim nhanh, ran ở phổi, tĩnh mạch cảnh nổi, tiếng ngựa phi T3, phù ngoại biên. Suy
tim là một trong những nguyên nhân thường gặp ở bệnh nhân trên 65 tuổi kèm khó thở.
Các dạng khó thở trong suy tim - Khó thở nằm
Khó thở xảy ra khi bệnh nhân nằm, xuất hiện trễ hơn khó thở do gắng sức. Nó là
kết quả của sự tái phân bố dịch từ tuần hoàn nội tạng và chi dưới vào tuần hoàn trung
tâm khi nằm, hậu quả làm tăng áp lực mao quản phổi. Ho về đêm là một biểu hiện
thường thấy của quá trình này và thường bị bỏ sót của suy tim. Khó thở khi nằm giảm
khi ngồi thẳng dậy hoặc nằm kê cao gối. Mặc dù khó thở nằm là một triệu chứng khá đặc
hiệu của suy tim, nó vẫn xảy ra ở những người có béo phì bụng hoặc báng bụng và ở
những bệnh nhân có bệnh phổi.
- Khó thở kịch phát về đêm
Thuật ngữ này dùng để mô tả những cơn khó thở và ho cấp tính thường xuất hiện
vào ban đêm làm đánh thức bệnh nhân dậy, thường 1-3 giờ sau khi ngủ. Khó thở kịch
phát về đêm có thể biểu hiện bằng ho hay khò khè, có thể do tăng áp lực trong động
mạch phế quản gây chèn vào đường thở, cùng với phù nề mô kẽ phổi dẫn đến tăng sức
cản đường thở. Trái với khó thở nằm giảm đi khi ngồi thẳng buông thõng hai chân ở một
bên giường, bệnh nhân khó thở kịch phát về đêm thường ho và khò khè kéo dài ngay cả
khi đã ngồi thẳng dậy. Hen tim liên quan rất gần với khó thở kịch phát về đêm, đặc trưng
bởi khò khè thứ phát sau co thắt phế quản, và cần phải chẩn đoán phân biệt với hen phế
quản và những nguyên nhân gây khò khè khác từ phổi. - Thở Cheyne-Stokes
Một dạng hô hấp theo chu kỳ, thở Cheyne-Stokes thường thấy khi suy tim đã tiến
triển và thường kèm cung lượng tim giảm. Thở Cheyne-Stokes được tạo ra do trung tâm
điều hòa hô hấp giảm độ nhạy với PaCO2. Có một khoảng ngưng thở, trong khoảng thời
gian này PaO2 giảm và PaCO2 tăng. Những thay đổi về khí máu động mạch này kích thích
trung tâm hô hấp đang bị ức chế, làm tăng thông khí và giảm thán khí, tiếp sau đó lại là
một khoảng ngưng thở. Thở Cheyne-Stokes được bệnh nhân hoặc thân nhân cảm nhận
là khó thở nặng hoặc bị ngưng thở thoáng qua. - Phù phổi cấp
Là kết quả của sự thấm dịch vào lòng phế nang do tăng áp lực thủy tĩnh mao quản
cấp tính thứ phát do suy giảm chức năng tim hoặc do tăng thể tích trong lòng mạch. Phù
phổi có thể biểu hiện băng ho hay khó thở ngày càng tăng. Trong hầu hết các trường hợp
nặng, phù phổi biểu hiện khó thở rất nặng nề kèm khạc ra bọt hồng. Nếu không xử trí
nhanh chóng bệnh nhân sẽ tử vong.
Các xét nghiệm sử dụng trong suy tim
- Dấu ấn sinh học
Nồng độ các peptide bài niệu natri giúp ích cho việc chẩn đoán suy tim. BNP (B-
type natriuretic peptide) và NT-pro-BNP (N-terminal pro-BNP), được phóng thích từ 4
tim bị suy, đều là những dấu ấn sinh học nhạy với suy tim có EF giảm; chúng cũng tăng
trong suy tim có EF bảo tồn mặc dù ít hơn. Tuy nhiên cần lưu ý rằng nồng độ của các
peptide này tăng theo tuổi và tình trạng suy thận, tăng nhiều hơn ở phụ nữ, và tăng
trong suy tim phải do mọi nguyên nhân. Nồng độ các peptide bài niệu natri có thể thấp
giả tạo ở những bệnh nhân béo phì và bình thường ở một số bệnh nhân sau điều trị.
Nồng độ của BNP và NT-pro-BNP bình thường ở những bệnh nhân chưa điều trị giúp
loại trừ chẩn đoán suy tim. - Siêu âm tim
Siêu âm tim 2D và Doppler đánh giá kích thước và chức năng thất trái cũng như
các bệnh lý van tim và/hoặc các rối loạn vận động vùng trong bệnh mạch vành.
Bảng 3: Tiêu chuẩn chẩn đoán suy tim tâm thu theo Hội Tim Châu Âu 2005
1. Có triệu chứng của suy tim khi nghỉ hay khi gắng sức Và
2. Có bằng chứng khách quan của tổn thương cấu trúc/rối loạn chức năng tim
trên thăm khám và thăm dò (khi nghỉ) Và
3. Đáp ứng với điều trị suy tim (trong trường hợp nghi ngờ chẩn đoán)
Lưu ý: Tiêu chuẩn 1 và 2 luôn phải có trong chẩn đoán suy tim.
Bảng 4: Phân loại suy tim theo Hội Tim Châu Âu 2016 Loại suy tim Suy tim PSTM Suy tim PSTM trung Suy tim PSTM bảo giảm gian tồn 1 Triệu chứng ± dấu Triệu chứng ± dấu Triệu chứng ± dấu hiệu hiệu hiệu 2 LVEF < 40% LVEF 40 – 49% LVEF ≥ 50% 3 -
1/Tăng các Natriuretic 1/Tăng các peptides Natriuretic peptides 2/Có ít nhất 01 tiêu 2/Có ít nhất 01 tiêu ẩn chí sau: chí sau: u a/ Tổn thương cấu a/ Tổn thương cấu
trúc tim ( lớn thất trái trúc tim ( lớn thất trái Tiêu ch hoặc nhĩ trái) hoặc nhĩ trái) b/ Rối loạn chức b/ Rối loạn chức năng tâm trương năng tâm trương
BNP > 35 pg/mL; NT- Pro BNP > 125 pg/mL
Các dấu hiệu có thể không xuất hiện trong giai đoạn sớm của suy tim
(nhất là trong suy tim phân suất tống máu bảo tồn) hoặc khi dùng thuốc lợi tiểu. c/ Chèn ép tim cấp
Khi có chấn thương, bệnh lý ác tính, hội chứng urê huyết cao, nhiễm trùng, chèn
ép tim cấp nên được nghĩ đến khi bệnh nhân có khó thở. Dấu hiệu điển hình của chèn ép
tim cấp bao gồm: tụt huyết áp, tĩnh mạch cảnh nổi, tiếng tim mờ, tuy nhiên đôi khi không
có các dấu hiệu này. Điện tâm đồ cho thấy nhịp nhanh xoang với điện thế thấp và gặp
hơn là hiện tượng so le điện thế. X quang ngực thẳng cho thấy hình ảnh bóng tim to. Siêu 5
âm tim có thể thấy bề dày lớp dịch màng ngoài tim, hiện tượng đè sụp thành thất phải trong thì tâm trương.
Hình 2: Hiện tượng so le điện thế d/ Hen phế quản
Đợt kịch phát của hen thường biểu hiện bởi khó thở và khò khè. Dấu hiệu của cơn
hen nặng bao gồm: co kéo cơ hô hấp phụ, nói ngắt quãng, vã mồ hôi nhiều, tinh thần kích
thích, kém đáp ứng với điều trị tích cực. Mệt mỏi nhiều, xanh tím và lơ mơ là dấu hiệu báo động ngưng thở.
e/ Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính
Đợt kịch phát của bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính biểu hiện bằng khó thở, thường
xảy ra sau nhiễm siêu vi hoặc nhiễm vi trùng đường hô hấp. Thuyên tắc phổi chiếm 25%
trong các trường hợp đợt kịch phát của bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính và cần nghĩ đến
khi không đáp ứng với điều trị chuẩn bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính.
f/ Thuyên tắc phổi
Thuyên tắc phổi cần được nghĩ đến ở bất kỳ bệnh nhân có khó thở. Biểu hiện lâm
sàng của thuyên tắc phổi rất đa dạng, khó thở khi nghỉ ngơi và nhịp tim nhanh là dấu
hiệu thường gặp. Một số bệnh nhân không ghi nhận yếu tố nguy cơ ngay thời điểm chẩn
đoán bệnh. Một số dạng khác của hội chứng thuyên tắc bao gồm thuyên tắc mỡ khi có
gãy xương dài và thuyên tắc ối xảy ra trong quá trình chuyển dạ sanh.
Bảng 5: Tiêu chuẩn Well trong chẩn đoán thuyên tắc phổi Dấu hiệu Điểm
Triệu chứng lâm sàng của huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới ( sưng 3 chân, đau khi ấn)
Khi các chẩn đoán khác ít được nghĩ hơn thuyên tắc phổi 3
Nhịp tim > 100 lần/phút 1,5
Bất động > 3 ngày hoặc vừa trải qua phẫu thuật trong vòng 4 tuần 1,5
Tiền căn huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới, thuyên tắc phổi 1,5 Ho ra máu 1 Bệnh lý ác tính 1 Khả năng Điểm
Tiêu chuẩn Well cổ điển  Cao > 6  Trung bình 2 - 6  Thấp < 2
Tiêu chuẩn Well cải tiến 6
 Khả năng có thuyên tắc phổi > 4
 Ít khả năng thuyên tắc phổi ≤ 4
g/ Tràn khí màng phổi

Bất kỳ tràn khí màng phổi đơn giản cũng có thể tiến triển thành tràn khí màng
phổi áp lực, gây nguy hiểm đến tính mạng bệnh nhân. Chấn thương và thủ thuật y khoa
như đặt catheter tĩnh mạch trung tâm là nguyên nhân thường gặp gây tràn khí màng phổi.
Yếu tố nguy cơ gây tràn khí màng phổi tự phát bao gồm: hút thuốc lá, tiền căn gia
đình, hội chứng Marfan. Tràn khí màng phổi tự phát thường gặp ở người trẻ khoảng 20
tuổi, khó thở đột ngột kèm đau ngực kiểu màng phổi. Một số bệnh phổi cũng có thể gây
tràn khí màng phổi như bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính, bệnh xơ nang ( cystic fibrosis),
lao phổi, hội chứng AIDS kèm viêm phổi do Pneumocystic carinii.
h/ Nhiễm trùng hô hấp
Nhiễm trùng hô hấp như viêm phế quản nặng, viêm phổi nặng có thể đưa đến khó
thở và giảm oxy máu. Ho khạc đàm, sốt và đau ngực kiểu màng phổi là dấu hiệu thường
gặp nhưng không đặc hiệu. Khởi phát khó thở ở bệnh nhân nhiễm trùng hô hấp thường
ít cấp tính, trừ khi có bệnh lý nền bên dưới. X quang ngực thẳng là cần thiết cho chẩn
đoán nhưng cũng có thể bình thường trong giai đoạn sớm của bệnh.
i/ Dị vật đường thở
Các dị vật thường gặp là thức ăn, xương, mảnh vỡ của răng, viên thuốc, đồng tiền
xu. Bất kỳ vật dụng có thể đưa vào trong miệng đều có khả năng làm tắc nghẽn đường
thở. Đây là nguyên nhân gây khó thở ít gặp hơn ở người trưởng thành và nhiều hơn ở
trẻ em và người già trên 75 tuổi.
Biểu hiện lâm sàng của dị vật đường thở cũng rất đa dạng. Một số bệnh nhân có
hội chứng xâm nhập rõ ràng và dễ được chẩn đoán. Một số biểu hiện bởi suy hô hấp và
ngạt thở khi dị vật gây tắc hoàn toàn đường thở. Một số bệnh nhân biểu hiện bởi sốt, ho,
khạc đàm như nhiễm trùng hô hấp và sau đó là ho mạn tính kéo dài. Một số lại không có triệu chứng.
Nội soi phế quản là xét nghiệm được thực hiện trong trường hợp nghi ngờ dị vật
đường thở. Nội soi có thể bằng ống cứng hoặc ống soi mềm. Bên cạnh để chẩn đoán, nội
soi phế quản còn cho phép tiếp cận và loại bỏ dị vật đường thở.
j/ Phản ứng phản vệ
Phản ứng phản vệ có thể được khởi phát bởi thức ăn, côn trùng đốt, do thuốc.
Phản ứng phản vệ gây phù nề lưỡi và đường hô hấp trên gây tắc nghẽn đường hô hấp.
Triệu chứng phản vệ xuất hiện trong vòng vài phút đến vài giờ bao gồm các dấu hiệu ở
da và niêm mạc (như phát ban, phù mặt, sưng vùng hầu họng), rối loạn hệ hô hấp ( thở
rít, khò khè, giảm oxy máu), rối loạn hệ tuần hoàn ( tụt huyết áp, nhịp tim nhanh, ngất)
và biểu hiện ở đường tiêu hóa ( đau bụng, nôn ói, tiêu chảy). 7
3.2/ Các nguyên nhân gây khó thở mạn tính

Khó thở mạn là khó thở kéo dài vài tuần đến hàng tháng, có thể do các nguyên nhân
Bảng 6: Các nguyên nhân gây khó thở mạn tính
Đường dẫn khí trên Bệnh tim mạch Khối u thanh quản Rối loạn nhịp Liệt dây thanh
Viêm màng ngoài tim co thắt, tràn dịch màng ngoài tim
Rối loạn chức năng dây thanh Bệnh mạch vành Bướu giáp Suy mòn thể lực
U vùng cổ chèn ép đường thở Suy tim
Thành ngực, thành bụng Shunt trong tim Liệt cơ hoành Bệnh cơ tim hạn chế Gù vẹo cột sống Bệnh lý van tim Có thai lớn Bệnh hô hấp Bép phì nhiều Hen Thoát vị thành bụng Dãn phế quản Báng bụng
Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính/ khí phế thũng Tăng áp lực ổ bụng
Thuyên tắc phổi mạn tính
Bệnh lý thần kinh cơ Bệnh phổi mô kẽ Xơ hóa cột bên teo cơ
U phổi gây chèn ép hoặc gây tắc nghẽn đường dẫn khí
Rối loạn hoặc liệt dây thần kinh hoành Tràn dịch màng phổi
Khiếm khuyết men glycolytic ( bệnh
Shunt phải- trái trong phổi McArdle) Bệnh lý ti thể Tăng áp phổi
Viêm đa cơ ( polymyositis), Bẫy khí ở phổi
Viêm da cơ ( dermatomyositis)
Bệnh do độc chất, bệnh lý chuyển hóa, bệnh lý toàn thân 8
4/ SƠ ĐỒ TIẾP CẬN BỆNH NHÂN KHÓ THỞ ( theo Harrison‘s Principle of Internal
Medicine, 19th edition, part 2, section 5, pp 47e-2. McGraw-Hill education)
9 Bệnh sử
Tính chất khó thở, thời gian, tư thế Liên tục hay từng cơn Khám lâm sàng
Biểu hiện tổng quát: Nói được cả câu? Sử dụng cơ hô hấp phụ? Màu da?
Sinh hiệu: Nhịp thở nhanh? Dấu mạch nghịch? Bằng chứng của giảm oxy máu trên máy đo?
Lồng ngực: Khò khè, ran ở phổi, giảm tiếng thở? Ứ khí ở phổi?
Tim mạch: Tăng áp lực tĩnh mạch cảnh? Dấu nảy trước ngực? Tiếng ngựa phi? Âm thổi?
Tứ chi: Phù? Xanh tím?
Thời điểm này chẩn đoán đã rõ chưa? Nếu chưa, cần thêm các xét nghiệm - X quang ngực
- Đánh giá kích thước tim, bằng chứng của suy tim sung huyết
- Đánh giá tình trạng ứ khí
- Đánh giá viêm phổi, bệnh phổi mô kẽ, tràn dịch màng phổi
Gợi ý giảm cung lượng tim,
Gợi ý suy bơm hô hấp hay
Gợi ý cung lượng tim cao
bệnh tim thiếu máu cục bộ
bất thường trao đổi khí
hay bệnh lý mạch máu phổi
Điện tâm đồ và siêu âm
Đánh giá chức năng hô hấp. Xét nghiệm Hematocrit,
tim để đánh giá chức năng
Nếu khả năng khuếch tán giảm chức năng tuyến giáp
thất trái và áp lực động
xem xét chụp CT scan mạch mạch phổi.
máu để đánh giá bệnh phổi mô
kẽ và thuyên tắc phổi.
Nếu chẩn đoán chưa chắc chắn cần thực hiện nghiệm pháp gắng sức đánh giá tim phổi.
5/ TIẾP CẬN BỆNH NHÂN KHÓ THỞ 5.1/ Bệnh sử 10
Bệnh sử là quan trọng trong tiếp cận bệnh nhân khó thở, tuy nhiên khó để có
được bệnh sử chi tiết khi bệnh nhân không thể nói được thành câu và bác sĩ thì cần phải
đảm cho bệnh nhân vẫn duy trì đủ thông khí và oxy hóa máu. Bệnh sử có thể được ghi
nhận từ bệnh nhân, thân nhân, nhân viên cấp cứu, bác sĩ gia đình. Các chi tiết sau đây nên được ghi nhận
a/ Các yếu tố thúc đẩy
Cần ghi nhận các yếu tố thúc đẩy khó thở ví dụ không tuân thủ trong điều trị
thuốc và chế độ ăn trong suy tim cấp, tiếp xúc với không khí lạnh hoặc dị nguyên trong
cơn hen, khó thở cấp ngay sau khi ăn gợi ý phản ứng dị ứng, ho có đàm mới xuất hiện
gợi ý nhiễm trùng hô hấp, vừa trải qua phẫu thuật hoặc bất động tăng nguy cơ thuyên
tắc phổi, vừa mới chấn thương gợi ý tràn khí màng phổi, dập phổi. b/ Thời gian
Xác định khó thở khởi phát từ từ hay đột ngột. Cần ghi nhớ rằng cùng một bệnh
có thể biểu hiện bằng các cách khác nhau và với khoảng thời gian khác nhau. Ví dụ cơn
hen có thể phát triển triệu chứng trong vòng vài phút hoặc vài giờ. c/ Mức độ nặng
Khi tự đánh giá mức độ nặng của triệu chứng theo thang điểm 1 – 10 ( 1= không
đáng kể, 3= nhẹ, 5 trung bình, 7= nặng vừa phải, 9= rất nặng, 10= mức cao nhất) bệnh
nhân bị hen, bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính, suy tim mất bù thường đánh giá là 7 điểm,
trong khi đó người có thai, bệnh nhân có bệnh lý thần kinh cơ, thuyên tắc phổi thường đánh ở mức 5 điểm.
d/ Các triệu chứng đi kèm
 Đau ngực: Đau ngực kèm khó thở gặp trong nhiều bệnh như trong hội chứng
vành cấp, tràn khí màng phổi, thuyên tắc phổi.
 Chấn thương: Chấn thương đường thở, cổ ngực, bụng có thể đưa đến khó thở.
Cần lưu ý triệu chứng khó thở cấp có thể không xảy ra vào đúng ngày bị chấn
thường mà có thể xảy ra sau đó.
 Sốt: Sốt có thể đi kèm với nhiễm trùng, viêm phổi hít hoặc ngộ độc. Quá liều
Aspirin đôi khi cũng gây sốt kèm khó thở.
 Ho ra máu: Ho ra máu có thể gặp trong thuyên tắc phổi, lao phổi, ung thư phổi
khi khối u xâm lấn vào mạch máu.
 Ho và khạc đàm: Tính chất đàm có thể giúp ích cho chẩn đoán. Ho đàm nhầy mủ
gặp trong viêm phổi, ho đàm bọt hồng trong suy tim cấp bù cấp tính, trong khi đó
ho đàm toàn máu gặp trong lao phổi, xuất huyết ở phổi ( trong thuyên tắc phổi
hoặc ung thư phổi). Ho khan là một triệu chứng không đặc hiệu, có thể gặp trong
hen, suy tim, nhiễm trùng hô hấp, thuyên tắc phổi. e/ Tiền căn
Cần xác định khó thở là mới xuất hiện lần đầu hay tái phát, các bệnh nội khoa
trước đây như hen, bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính, bệnh tim thiếu máu cục bộ và liệu đợt
khó thở này có giống các các đợt khó thở trước đây. Nếu đợt khó thở này giống với các
đợt trước đây thì vấn đề thường là đợt kịch phát của một bệnh lý nền. Lúc này, dữ liệu y
khoa và danh mục thuốc bệnh nhân đang sử dụng có thể giúp ích cho chẩn đoán.
Tiền căn đặt nội khí quản trước đây: Cần xác định bệnh nhân có được đặt nội khí
quản vì các bệnh lý nội khoa trước đây, nếu có thì bệnh nhân có thể sẽ phải đặt nội khi
quản trong lần này ví dụ như trong trường hợp cơn hen nặng.
Thuốc: Cần xem lại các thuốc bệnh nhân đã sử dụng để xác định bệnh lý nền của
bệnh nhân. Sự thay đổi thuốc trong thời gian gần đây cũng giúp chẩn đoán, ví dụ bệnh
nhân mới sử dụng kháng sinh, mới thay đổi liều thuốc điều trị suy tim. Cũng cần xem xết
sự tuân thủ của bệnh nhân khi sử dụng thuốc. 11
Thuốc lá và các chất gây nghiện: Hút thuốc lá làm tăng nguy cơ các bệnh mạn tính
như bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính, ung thư phổi, bệnh mạch vành. Sử dụng chất gây
nghiện đường hít có thể đưa đến hội chứng ARDS. Sử dụng các thuốc gây nghiện khác
không phải đường hít như thuốc phiện có thể gây tổn thương phổi cấp ( Acute lung
injury). Các bệnh lý tâm thần: Các nguyên nhân tâm lý gây khó thở là chẩn đoán sau cùng
sau khi loại trừ các tổn thương thực thể. Tuy nhiên ở những bệnh nhân trẻ dưới 40 tuổi,
không tiền căn bệnh lý, khó thở do nguyên nhân tâm lý chiếm một phần không nhỏ. 5.2/ Khám lâm sàng
a/ Các dấu hiệu nguy hiểm
Cần nhanh chóng xác định các dấu hiệu nguy hiểm ở bệnh nhân khó thở cấp
trước khi hỏi bệnh sử và thăm khám để có thái độ xử trí tích cực. Bệnh nhân khó thở cấp
diễn tiến trong vòng vài phút đến vài giờ. Các dấu hiệu cần phải xử trí khẩn cấp bao
gồm: nhịp tim > 120 lần/phút, nhịp thở > 30 lần/phút, SpO2 < 90%, sử dụng cơ hô hấp
phụ khi hít thở, khó nói chuyện được thành câu, thở rít, rì rào phế nang không đều 2 bên
hoặc gõ khác nhau ở hai bên phổi, ran nổ hoặc ran ẩm lan tỏa khắp phế trường, vã mồ
hôi, xanh tím.Các dấu hiệu có nguy cơ ngưng thở: rối loạn tri giác, không có khả năng hít thở, xanh tím.
Một số bệnh nhân khó thở cấp có triệu chứng lo lắng và phải ngồi dậy để thở
hoặc ngồi cúi người ra trước. Bệnh nhân thường thở nhanh, sử dụng các cơ hô hấp phụ
và vã mồ hôi nhiều. Bệnh nhân chỉ có thể trả lời được vài từ, không thể nói được thành
câu hoàn chỉnh. Có thể nghe được tiếng thở khò khè hoặc thở rít. Tuy nhiên ở những
bệnh nhân rối loạn tri giác do ứ CO2, bệnh nhân lại có vẻ yên lặng hơn và đôi khi bị bác sĩ bỏ sót.
Co kéo cơ hô hấp phụ gặp trong tắc nghẽn đường thở trong hen, bệnh phổi tắc
nghẽn mạn tính, dị vật đường thở có thể được quan sát thấy ở vùng trên xương ức, vùng
gian sườn và vùng dưới sườn. Đây là dấu hiệu gợi ý khó thở nặng và suy hô hấp.
Vã mồ hôi là do kích thích quá mức hệ thần kinh giao cảm gặp trong các bệnh
nặng như nhồi máu cơ tim cấp, cơn hen nặng. Xanh tím thường ít gặp hơn, xuất hiện khi
có giảm oxy máu nặng hoặc khi hiện diện methemoglobin trong máu.
Rối loạn tri giác ( kích thích hoặc lơ mơ) ở bệnh nhân khó thở do giảm oxxy máu
nặng hoặc tăng CO2 máu. Rối loạn tri giác cũng có thể gặp trong quá liều salicylate, ngộ
độc carbon monoxide ( CO) hoặc bệnh lý nền của bệnh nhân ( tụt đường huyết, nhiễm trùng huyết). b/ Khám tổng quát
Sau khi đã tầm soát các triệu chứng nguy hiểm và xử trí thích hợp, cần khám toàn
diện cho bệnh nhân. Cần lưu ý không nên loại trừ hoàn toàn bệnh tim và phổi khi khám
không ghi nhận bất thường vì độ nhạy và độ đặc hiệu trong khám tim và phổi rất giới
hạn trong chẩn đoán viêm phổi và suy tim cấp mất bù.
 Tần số hô hấp: bệnh nhân với bệnh lý nặng có thể có tần số hô hấp tăng hoặc
giảm hoặc dôi khi là bình thường như trong thuyên tắc phổi. Việc sử dụng tần số
hô hấp để phân loại độ nặng của bệnh đôi khi là không chính xác.
 Đo áp lực oxy mạch đập ( Pulse oxymetry): áp lực oxy mạch đập là thông số quan
trọng cho biết khả năng oxy hóa trong máu động mạch. Tuy nhiên cũng cần phải
ghi nhớ là thông số này có thể không đúng trong trường hợp bệnh nhân giảm
thân nhiệt ( hypothermia), choáng, ngộ độc carbon monoxide, hiện diện methemoglobin trong máu.
Ở người khở mạnh, SpO2 ≥ 95%. ở người lớn tuổi và người hút thuốc lá nhiều,
SpO2 trong khoảng 92 – 95%, trong khi bệnh nhân có bệnh phổi mạn tính mức nền SpO2 12
có thể thấp hơn 92%. Ở bệnh nhân khó thở cấp và có SpO2 thấp hơn mức dự kiến hoặc
thấp hơn mức nền của bệnh nhân, cần phải truy tìm nguyên nhân. SpO2 giảm nhiều khi
vận động thể lực là một dấu hiệu đặc trưng cho viêm phổi do Pneumocystic carinii. Cần
phải ghi nhận mức SpO2 trước và sau khi vận động thể lực ở những bệnh nhân nghi ngờ
hoặc đã có chẩn đoán nhiễm HIV.
 Các dấu hiệu sinh tồn khác cũng cần phải ghi nhận. Khó thở và tụt huyết áp thường hay đi cùng nhau.
 Nhìn màu da trở nên sậm màu gợi ý giảm oxy máu hoặc giảm tưới máu. Cũng cần
quan sát các dấu hiệu của phản ứng dị ứng và tìm các bằng chứng của chấn
thương. Phù ngoại biên có thể là dấu hiệu của suy tim. Ngón tay dùi trống gặp
trong các bệnh gây giảm oxy máu mạn.
c/ Âm thở bất thường
Thở rít xuất hiện khi có tắc nghẽn đường thở. Thở rít khi hít vào gợi ý tắc nghẽn
trên dây thanh ( dị vật đường thở, viêm thanh thiệt, phù mạch). Thở rít thì thở ra hoặc
thở rít cả hai thì gợi ý tắc nghẽn dưới dây thanh ( viêm khí quản do vi trùng, dị vật đường thở).
Khò khè gợi ý tắc nghẽn ở vị trí dưới khí quản, thường gặp trong hen, dị vật
đường thở ở phế quản gốc, suy tim cấp mất bù hoặc tổn thương cố định như u.
Ran nổ hay ran ẩm gợi ý có dịch trong lòng phế nang, gặp trong suy tim mất bù,
viêm phổi. Ran cũng có thể xuất hiện trong bệnh xơ phổi. Tuy nhiên không có ran cũng
không loại trừ các bệnh này.
Rì rào phế nang giảm có thể do các nguyên nhân như bệnh phổi tắc nghẽn mạn
tính nặng, hen nặng, tràn khí màng phổi, tràn khí màng phổi áp lực, tràn máu màng phổi.
d/ Các dấu hiệu tim mạch
 Bất thường về nhịp tim có thể là do phản ứng với tính trạng bệnh nền ( nhịp tim
nhanh trong thuyên tắc phổi) hoặc là triệu chứng của chính bệnh nền gây khó thở
( rối loạn nhịp tim trong suy tim kèm rung nhĩ). Tiếng ngựa phi T3 có thể gặp
trong suy tim mất bù cấp tính. Tiếng tim mờ có thể gặp trong chèn ép tim cấp.
 Tĩnh mạch cảnh nổi có thể gặp trong suy tim, chèn ép tim cấp hoặc bất kỳ nguyên
nhân gây tăng áp lực trong lồng ngực và hạn chế khả năng đổ đầy của thất phải.
 Mạch nghịch ( Pulsus paradoxus) gặp trong trường hợp cơn hen nặng, chèn ép
tim cấp, thuyên tắc phổi nặng.
5.3/ Các xét nghiệm
Các xét nghiệm được đề nghị phải phù hợp với các chẩn đoán lâm sàng. Việc cho
xét nghiệm một cách tổng quát có tính chất tầm soát có thể sẽ làm sai lệch chẩn đoán và
làm chậm trễ điều trị thích hợp cho bệnh nhân. Sử dụng hàng loạt các xét nghiệm dấu ấn
sinh học không giúp làm chẩn đoán chính xác hơn so với việc đánh giá lâm sàng và cho
xét nghiệm tập trung vào các chẩn đoán phân biệt. tuy nhiên phim X quang ngực thẳng
và điện tâm đồ là bắt buộc phải có ở phần lớn các bệnh nhân khó thở cấp.
a/ X quang ngực thẳng
X quang ngực thẳng cần được thực hiện khi bệnh nhân nhập cấp cứu. Khi có bất
thường nên được so sánh với các phim trước đây của bệnh nhân.
 Suy tim cấp: dấu hiệu suy tim cấp có thể được nhìn thấy trên phim X quang như
bóng tim to, sung huyết mạch máu phổi, tái phân bố tuần hoàn phổi, phù mô kẽ (
đường Kerley B, dày thành phế quản) và đôi khi có tràn dịch màng phổi. Cần lưu
ý 20% bệnh nhân suy tim mất bù cấp không thể chẩn đoán được trên X quang,
trong trường hợp này, siêu âm phổi có độ nhạy cao hơn X quang và nên được sử
dụng nếu được trang bị sẵn. 13
 Viêm phổi: thâm nhiễn trên phim X quang được xem là tiêu chuẩn vàng trong
chẩn đoán viêm phổi, tuy nhiên có thể không có tổn thương trong giai đoạn sớm của bệnh.
 Tràn khí màng phổi: khi tràn khí đủ nhiều có thể gây ra khó thở và thấy được
trên phim X quang, nhất là chụp X quang ở thì thở ra. Trong trường hợp lâm sàng
nghi ngờ tràn khí màng phổi áp lực và bệnh nhân cần cấp cứu, nên xem xét chọc
giải áp trước khi chụp X quang ngực thẳng.
 COPD và hen: thể tích phổi tăng so với bình thường và vòm hoành dẹt có thể gợi
ý bẫy khí, gặp trong COPD và hen. Ứ khí một bên gợi ý dị vật đường thở. Tuy
nhiên nhiều bệnh nhân COPD và hen mức độ nhẹ đến trung bình không ghi nhận được trên phim X quang. b/ Điện tâm đồ
Điện tâm đồ với đoạn ST thay đổi là một bằng chứng mạnh trong chẩn đoán bệnh
tim thiếu máu cục bộ. Tuy nhiên việc điện tâm đồ và men tim bình thường cũng không
giúp loại trừ bệnh tim ở cấp cứu. Điện tâm đồ ban đầu bình thường chiếm 20% bệnh
nhân được chẩn đoán nhồi máu cơ tim sau đó và cũng chỉ có 33% điện tâm đồ ban đầu
có dấu hiệu giúp chẩn đoán xác định nhồi máu cơ tim cấp. Điện tâm đồ có thể gợi ý
thuyên tắc phổi ( hình ảnh S1Q3T3), tràn dịch màng ngoài tim lượng nhiều (điện thế
thấp, hiện tượng so le điện thế). Cần so sánh với các điện tâm đồ trước đây của bệnh
nhân để giúp chẩn đoán bệnh ( trong trường hợp rối loạn nhịp mới xuất hiện, block
nhánh trái mới xuất hiện). c/ Siêu âm
Siêu âm bụng là công cụ hữu ích để đánh giá các nguyên nhân nguy hiểm gây khó
thở như chèn ép tim cấp, tràn khí màng phổi, tràn dịch màng phổi lượng nhiều.
Siêu âm tim giúp đánh giá rối loạn vận động các thành tim giúp gợi ý chẩn đoán
bệnh tim thiếu máu cục bộ và thuyên tắc phổi.
Siêu âm mạch máu chi dưới giúp phát hiện huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới có
thể giúp ích khi bệnh cảnh lâm sàng gợi ý thuyên tắc phổi.
d/ Dấu ấn sinh học nhồi máu cơ tim
Các dấu ấn sinh học tim tăng giúp chẩn đoán hội chứng vành cấp. tuy nhiên mẫu
xét nghiện đầu tiên thực hiện ở cấp cứu thường cho kết quả bình thường. Đo nhiều lần
xét nhiệm dấu ấn sinh học tim giúp loại trừ nhồi máu cơ tim cấp. Các xét nghiệm này
cũng có thể tăng trong bệnh thuyên tắc phổi, nhiễm trùng huyết, viêm màng ngoài tim, viêm cơ tim, suy thận.
e/ B- type natriuretic peptide ( BNP)
Thực hiện xét nghiệm BNP máu có thể giúp chẩn đoán suy tim trong trường hợp
nghi ngờ, tuy nhiên BNP cũng có thể tăng trong các trương hợp khác. Việc sử dụng xét
nghiệm BNP có thể rút ngắn một ít thời gian bệnh nhân phải nằm cấp cứu để chẩn đoán
bệnh. BNP < 100 pg/mL có giá trị tiên đoán âm tính trên 90% trong chẩn đoán suy tim.
BNP > 500 pg/mL rất gợi ý suy tim với giá trị tiên đoán dương trên 90%. Ở mức BNP
100-500 pg/mL không thể phân biệt suy tim mất bù cấp với các nguyên nhân khác. Các
nguyên nhân gây tăng BNP gồm: thuyên tắc phổi, tình trạng quá tải dịch ( suy gan, suy
thận), bệnh lý nặng, các nguyên nhân gây dãn thất phải ( tâm phế mạn, tăng áp phổi). f/ D-dimer
Việc sử dụng xét nghiệm D-dimer trong chẩn đoán thuyên tắc phổi phụ thuộc vào
các thang điểm đánh giá nguy cơ thuyên tắc phổi ( thang điểm Well trong chẩn đoán
thuyên tắc phổi, quy tắc PERC). Khi bệnh nhân có nguy cơ thuyên tắc phổi thấp và xét
nghiệm D-dimer âm tính có thể loại trừ thuyên tắc phổi. D-dimer không được sử dụng 14
trong trường hợp nguy cơ thuyên tắc trung bình hoặc cao, trong trường hợp này CT
scan mạch máu phổi có thuốc cản quang với độ phân giải cao nên được thực hiện. Bệnh
nhân kèm bệnh lý ác tính, bệnh nhân lớn tuổi, bệnh nhân mới trải qua phẫu thuật cũng có thể tăng D-dimer.
g/ Khí máu động mạch
Khí máu động mạch có vài trò hạn chế trong chẩn đoán ở bệnh nhân khó thở cấp.
Độ bão hòa oxy máu có thể đánh giá gián tiếp thông qua máy đo SpO2. Tình trạng rối
loạn toan kiềm có thể được đánh giá thông qua khí máu tĩnh mạch hoặc bicarbonate huyết thanh.
Phân tích khí máu tĩnh mạch cũng có thể đánh giá bệnh nhân lơ mơ do ứ CO2. Một
số bệnh nhân có thể theo dõi tình trạng ứ CO2 bằng dụng cụ theo dõi CO2 cuối thì thở ra (
end-tidal CO2 monitor). PaCO2 có thể thấp do tình trạng tăng thông khí. Khi PaCO2 bình
thường ở bệnh nhân có nhịp thở nhanh dự đoán bệnh nhân có thể sẽ bị suy hô hấp.
h/ Computed tomography scan ( CT scan)
CT scan ngực có thể được sử dụng trong chẩn đoán thuyên tắc phổi, viêm phổi,
bệnh lý ác tính vùng ngực. Tuy nhiên, những bệnh này cũng có thể được chẩn đoán chỉ
dựa vào lâm sàng và các xét nghiệm khác mà không cần đến CT scan. CT scan cũng có
một lưu ý gồm bệnh thận do thuốc cản quang, dị ứng thuốc cản quang và tiếp xúc với tia phóng xạ.
Xét nghiệm đo tỉ lệ thông khí- tưới máu ( Ventilation- perfusion scan) là một xét
nghiệm thay thế trong trường hợp nghi ngờ thuyên tắc phổi mà kết quả CT scan bình thường.
i/ Đo lưu lượng đỉnh thì thở ra ( Peak expiratory flow rate- PEFR)
Lưu lượng đỉnh thì thở ra có thể giúp ích trong chẩn đoán bệnh tim và bệnh phổi.
Xét nghiệm cũng giúp xác định mức độ co thắt phế quản trong cơn hen nặng. Giá trị này
thay đổi theo giới, tuổi, cân nặng và tùy thuộc vào sự hợp tác của bệnh nhân.
PEFR thường cao ở bệnh nhân có bệnh tim. Trong cơn hen, PEFR là công cụ giúp
tầm soát tình trạng tăng thán khí và giảm sử dụng khí máu động mạch một cách thường
quy. Khi không sử dụng thuốc ức chế hô hấp ( nhóm thuốc an thần và gây ngủ), tăng
thán khí ít khi xuất hiện cho đến khi PEFR nhỏ hơn 25% giá trị bình thường hoặc nhỏ hơn 200 L/phút. TÌNH HUỐNG LÂM SÀNG
Bệnh nhân nam 71 tuổi, nhập viện vì khó thở, bệnh 5 ngày. Bệnh sử:
5 ngày trước nhập viện, bệnh nhân khó thở tăng dần, khó thở 2 thì. Bệnh nhân
nằm cảm giác khó thở nhiều hơn. Bệnh nhân ho khạc đàm trắng trong, tăng khi nằm và
về đêm, cảm giác đau ngực vùng hai bên khi ho, sốt 38,50C. Bệnh nhân vẫn đi tiểu bình thường.
Tình trạng lúc nhập viện: Mạch 110 lần/ phút, đều. Huyết áp 160/90 mmHg. Nhịp thở
20 lần/phút. Nhiệt độ 38,5oC. SpO2 95% với khí trời. Tiền căn:
Tăng huyết áp 10 năm. Huyết áp cao nhất đo được 180/110 mmHg. Huyết áp
bình thường khi uống thuốc 140/80 mmHg. Không ghi nhận đái tháo đường.
Hút thuốc lá 25 gói-năm trong 50 năm. Bỏ hút thuốc 2 năm.
Chưa ghi nhận tiền căn gia đình có bệnh lý tim mạch sớm.
Toa thuốc hiện tại: Lisinopril 10 mg 1 viên; Felodipine 5 mg 1 viên; Atorvastatin 20 mg 1 viên; Aspirin 81 mg 1 viên. Khám lâm sàng:
Mỏm tim ở liên sườn 5, lệch ngoài đường trung đòn trái 1 cm. Diện đập d= 2 cm 15
Tần số tim 110 lần/phút, đều, không âm thổi.
Khoảng liên sườn dãn rộng
Gan không to, phản hồi bụng- tĩnh mạch cảnh âm tính
Các cơ quan khác không ghi nhận bất thường Cận lâm sàng:  BNP máu 842,6 pg/mL
 Siêu âm tim: dãn lớn thất trái (LVEDd = 62 mm), giảm động toàn bộ thất trái.
EF(Simpson) = 20%. Không tràn dịch màng tim, không huyết khối buồng tim,
vách liên thất, liên nhĩ nguyên vẹn. Hở van ba lá nhẹ, PAPs = 35 mmHg.
 ECG: nhịp xoang 105 lần/phút, trục QRS = +80o. SV1 + RV6 = 38 mm
 X quang ngực thẳng: Bóng tim to, ứ khí phế nang hai bên phế trường. Các xét nghiệm khác
 Đường huyết: 105 mg/dL; BUN 33 mg/dL; Creatinine 1,44 mg/dL;
eGFR ( MDRD)= 51 mL/phút/1,73 m2 da. Na+ 140 mmol/L; K+ 3.6 mmol/L;
Ca++ 2,1 mmol/L; Cl- 102 mmol/L. AST 57 U/L; ALT 61 U/L.
 Cholesterol toàn phần 171 mg/dL; HDL-C 26 mg/dL; LDL-C 108 mg/dL; Triglyceride 181 mg/dL.
 Công thức máu: Hồng cầu: 4.3 T/L; Hb 135 g/L; MCV 92 fL; MCH 31 pg;
MCHC 355 g/L; bạch cầu 13,3 G/L; neutro 85%; tiểu cầu 238 G/L
Câu hỏi thảo luận:
1/ Bệnh nhân có thể khó thở do các nguyên nhân gì?
2/ Hãy nêu các dấu hiệu lâm sàng và cận lâm sàng giúp chẩn đoán suy tim
3/ Nêu các dấu hiệu lâm sàng để chẩn đoán bệnh lý hô hấp. Cần thêm xét nghiệm gì để làm rõ chẩn đoán.
4/ Bệnh nhân này có thể bị thuyên tắc phổi không? Tại sao? TÀI LIỆU THAM KHẢO
1/ Collins SP et al (2006). Prevalence of negative chest radiography results in the
emergency department patient with decompensated heart failure. Ann Emerg Med. 2006;47(1):13
2/ Fesmire FM (1988). Usefulness of automated serial 12-lead ECG monitoring during
the initial emergency department evaluation of patients with chest pain. Ann Emerg Med. 1998;31(1):3
3/ Lê Hoài Nam, Châu Ngọc Hoa (2012). Suy tim. Trong: Châu Ngọc Hoa. Bệnh học nội
khoa, tr.107-120. NXB Y Học chi nhánh thành phố Hồ Chí Minh
4/ Ponikowski Piotr et al (2016). 2016 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment
of acute and chronic heart failure. European Heart Journal, 37, 2129–2200
5/ Richard M. Schwartzstein (2015). Dyspnea. In: Dennis L. Kasper, Anthomy S. Fauci et
al. Harrison‘s Principle of Internal Medicine, 19th edition, part 2, section 5, pp 47e-1, 47e-2. McGraw-Hill education.
6/ Trần Văn Ngọc (2012).Triệu chứng cơ năng hô hấp. Trong: Châu Ngọc Hoa. Triệu
chứng học nội khoa. Tái bản lần 2. Tr. 66-69. NXB Y Học chi nhánh thành phố Hồ Chí Minh.
7/ Van Belle A et al (2006). Effectiveness of managing suspected pulmonary embolism
using an algorithm combining clinical probability, D-dimer testing, and computed
tomography. JAMA 2006, vol 295:174
8/ Võ Mỹ Phượng (2012). Triệu chứng cơ năng tim mạch. Trong: Châu Ngọc Hoa. Triệu
chứng học nội khoa. Tái bản lần 2. Tr. 41-43. NXB Y Học chi nhánh thành phố Hồ Chí Minh 16 17