lOMoAR cPSD| 36844358 Bài .... HẸP MÔN VỊ (Pyloric Stenosis)
TS.BS Nguyễn Thanh Xuân
PGĐ Bệnh Viện TW Huế MỤC TIÊU
1. Mô tả được các đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của các giai đoạn hẹpmôn vị
2. Trình bày được nguyên tắc điều trị hẹp môn vị tuỳ vào nguyên nhân I. ĐẠI CƯƠNG
Định nghĩa: Hẹp môn vị là tình trạng khó khăn hoặc ngừng lưu thông thức ăn và
dịch từ dạ dày xuống tá tràng.
II. ĐẶC ĐIỂM QUAN TRỌNG
2.1. Sinh lý, giải phẫu
Môn vị nằm ở cuối dạ dày chỗ tiếp nối với hành tá tràng. Môn vị là bộ phận như
một van cơ bắp giữ thức ăn trong dạ dày cho đến khi thức ăn sẵn sàng để được chuyển
xuống ruột non và tiếp tục quá trình tiêu hóa.
Hẹp môn vị có thể hẹp cơ năng do viêm nhiễm, phù nề, co thắt (khả năng đáp ứng
với điều trị nội khoa tốt); hoặc hẹp thực thể do ung thư, ổ loét tá tràng to, xơ chai (thường
phải điều trị ngoại khoa). Trường hợp điển hình, hẹp môn vị diễn biến theo hai giai đoạn:
Giai đoạn tăng trương lực
Dạ dày tăng trương lực, tăng co bóp khi bị cản trở lưu thông. Trên lâm sàng bệnh nhân
xuất hiện khó tiêu, nôn sớm sau ăn. Khi bệnh nhân nhịn ăn, dùng kháng sinh, bù dịch,
điện giải... các hiện tượng viêm nhiễm, phù nề giảm dần. Giai đoạn mất trương lực
Khi hẹp môn vị lâu, không được điều trị sẽ dẫn đến hậu quả dạ dày bị dãn to chứa nhiều
dịch và thức ăn ứ đọng, nôn xuất hiện sau ăn nhiều giờ, dẫn tới tình trạng mất nước, điện
giải, rối loạn cân bằng kiềm toan do giảm Cl- nhiều hơn K+ trong máu, tăng dự trữ kiềm
trong máu và tăng bài tiết K+ trong nước tiểu. Khi hẹp môn vị, bệnh nhân không ăn uống
được kết hợp với nôn nhiều dẫn tới mất nước, làm giảm khối lượng lưu thông tuần hoàn lOMoAR cPSD| 36844358
trong máu dẫn tới tình trạng suy thận, tăng urê máu. Nôn và không ăn uống được kéo
dài dẫn tới thể trạng gầy sút, rối loạn dinh dưỡng, thiếu máu và giảm albumin trong máu. 2.2. Tỷ lệ
Thường gặp ở nam, người già.
Chẩn đoán HMV ở giai đoạn muộn thường dễ do triệu chứng rõ ràng. Ngày nay nhờ nội
soi, XQ đã phát hiện sớm những trường hợp hẹp môn vị chưa có biểu hiện lâm sàng.
Tỷ lệ HMV đã giảm nhiều so với trước kia do có nhiều loại thuốc điều trị khỏi loét DD- TT. 2.3. Nguyên nhân
2.3.1 Loét dạ dày tá tràng
Đây là nguyên nhân phổ biến nhất gây nên hẹp môn vị. Vị trí ổ loét càng gần môn vị thì
càng dễ gây hẹp môn vị.
Do ổ loét gây co thắt, phù nề hoặc co kéo, dính chít hẹp gây ra hẹp môn vị
2.3.2 Ung thư dạ dày
Hay gặp nhất là ung thư ở hang vị, ở tiền môn vị, và ở góc bờ cong nhỏ dạ dày. Lúc đầu
gây cản trở lưu thông về sau gây bít tắc hoàn toàn lưu thông qua môn vị. 2.3.3 Một số nguyên nhân khác Ở dạ dày
- U lành tính vùng môn vị, thường là polyp môn vị, hang vị tụt xuống gây bịt môn vị.-
Sa tụt niêm mạc dạ dày qua lỗ môn vị. - Teo cơ hang vị.
- Hẹp phì đại môn vị.
- Hạch trong bệnh Hodgkin.
- Sẹo bỏng dạ dày do uống phải acid, kiềm. Ngoài dạ dày
- Tổ chức tụy vòng lạc chỗ vùng môn vị.
- U tụy xâm lấn môn vị, tá tràng.
- Viêm dính quanh tá tràng do viêm túi mật, sau phẫu thuật cắt túi mật... - Bệnh lympho hạt
- U lành tính ở môn vị hang vị
- U lao dạ dày, giang mai dạ dày, sẹo bỏng dạ dày.
- Sỏi túi mật, ung thư túi mật, viêm tụy mạn III. CHẨN ĐOÁN
1- Chẩn đoán xác định. 1.1 Tiền sử:
- Gần như tất cả các trường hợp đều có t/c của loét DD-TT từ nhiều năm, được
điều trị nội khoa nhiều năm nhưng ko hoàn toàn khỏi bệnh.
1.2 Triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng qua các giai đoạn. Giai đoạn đầu
Giai đoạn tiến triển Giai đoạn cuối lOMoAR cPSD| 36844358 L Cơ - Đau: sau bữa ăn, - Đau muộn 2-
- Đau liên tục nhưng nhẹ hơn gđ trên. Â năng không đau nhiều 3h sau ăn, đau cuộn
Có khi không đau hoặc đau rất ít. M lắm, t/c ko có gì bụng, từng cơn liên - Nôn: Ít nôn hơn. đặc biệt.
tiếp nhau. Đau nhiều - + Mỗi lần nôn ra rất nhiều nước và Thường đau về >ko dám ăn.
dịch ứ đọng, có khi TĂ của những bữa S đêm. - Nôn: thường xảy ra À - Nôn: thường có sau mỗi cơn đau trước. N
cảm giác đầy bụng bụng, nôn được thì đỡ + Chất nôn mùi thối. G hoặc buồn nôn. đau. + Càng ngày nôn càng nhiều. + Chất nôn: dịch DD màu xanh đen, trong có lẫn TĂ vừa ăn xong or có thể TĂ bữa trước Toàn Không thay đổi - Da xanh, da khô, -
Toàn thân suy sụp rõ rệt: gày thân mất nước, mệt mỏi.
còm, vẻ mặt hốc hác, mắt lõm sâu, da - Người gày, mất khô đét, nhăn nheo. nước -
Tình trạng nhiễm độc: có khi lơ mơ, co giật. lOMoAR cPSD| 36844358
Thực Không có dấu hiệu - Óc ách khi -
Óc ách khi đói: nghe rõ khi lắc. thể giá trị
đói: sáng dậy, chưa ăn - Dạ dày mất hết trương lực, ko còn co uống, Bn lắc bụng
bớp, không thấy sóng nhu động, kích nghe thấy tiếng óc
thích ko thấy có phản ứng
ách. Rất có giá trị và -
Dạ dày giãn to xuống quá mào gặp thường xuyên.
chậu, có khi lan toàn bụng -> mất DH Tiếng óc ách to or Bouveret nhỏ biểu hiện tình
trạng ứ nước đọng ở dạ dày. - Sóng nhu
động: xuất hiện tự nhiên or sau kích thích nhẹ trên thành
bụng. Sóng bắt đầu từ sườn (T) lan sang (P) vùng môn vị, có thể kết thúc = 1 tiếng ục. Có thể quan sát sóng nhu động ngay dưới lớp da mỏng. - DH Bouveret: Vùng trên rống căng tức lên từng lúc, trái lại vùng bụng dưới lép kẹp, qua lớp thành bụng mỏng có thể nắn thấy cột sống, làm cho bụng lõm có hình thuyền. C
XQ có thuốc cản quang: trên phim toàn thể và chụp hàng loạt lOMoAR cPSD| 36844358 L - Thuốc ứ
- Hình ảnh tuyết rơi: -
Hình ảnh tuyết rơi càng rõ. S đọng nhẹ, thuốc do ngụm barit đầu -
DD giãn lớn, sa xuống hố chậu.
vẫn qua đc môn vị tiên rơi từ từ qua lớp -
Sóng nhu động yếu or mất. nhưng nước ứ đọng ở DD. - -
Sau 12-24h hoặc hơn, vẫn còn lâu hơn bình
DD giãn lớn, đáy sa
thuốc cản quang trong DD, không thấy thường thấp, có khi xuống h/a của HTT và TT. - H/a sớm mào chậu. Có 3 mức: nhất: tăng sóng dưới cùng là barit -> nhu động xuất
nước ứ đọng -> bóng
hiện từng đợt, xen hơi DD trên cùng. - kẽ là h/a DD giãn
Sóng nhu động: nếu
dần ra ở vùng hang có nhiều và mạnh >cơ
DD còn tốt. - Ứ đọng và môn vị ở DD: thuốc xuống TT rất ít or ko xuống được. Sau 6-12 giờ chụp lại vẫn thấy thuốc cản quang đọng khá nhiều ở DD. DD giãn to, thuốc ko qua môn vị nên HTT và TT ko hiện lên trên phim. Nội soi
- Chuẩn bị: DD phải được chuẩn bị sạch thì mới xác định được các biến dạng, tổn thương phù
nề chít hẹp ở môn vị or TT được. - DD ứ đọng - DD ứ đọng -
DD giãn, ứ đọng nhiều dịch nhẹ. - Vùng môn
nhiều, có dịch nâu + nâu bẩn.
vị phù nề, lỗ môn cặn TĂ. - Vùng hang- -
Niêm mạc viêm đỏ do ứ đọng,
vị co thắt, ống soi môn vị phù nề, lỗ
môn vị chít hẹp hoàn toàn, ko thể đưa qua khó, nhưng
môn vị thắt nhỏ lại. ống soi qua được. vẫn qua đc. Ống soi khó qua, -
Ở giai đoạn này khó tìm thấy - h/a ổ loét phải cố đẩy mới qua
mon vị vì DD giãn căng xuống mào
tiến triển: bờ cao
được. - H/a ổ loét
chậu, phải đưa ống soi xuống sâu mới gồ, đáy sâu, niêm trước môn vị or có thể tìm thấy. mạc xung quanh HTT, niêm mạc viêm nề đỏ. nề đỏ. - Nếu ổ loét ở sau HTT or D2: môn vị và phần trước HTT
giãn rồi mới đến đoạn chít hẹp.
1.3 Những rối loạn về thể dịch.
Gần đây, các nhà lâm sàng quan tâm nhiều tới những rối loạn về thể dịch và coi đây là
một vấn đề quan trọng để đánh giá tiên lượng bệnh. Kết quả phẫu thuật xấu hay tốt, một lOMoAR cPSD| 36844358
phần lớn là do những rối loạn này nhiều hay ít, nặng hay nhẹ và phương pháp điều trị
trước phẫu thuật có thích hợp và khẩn trương không. Máu
Bệnh nhân hẹp môn vị ăn uống kém, không hấp thu được nên thường bị giảm protein
máu, thiếu máu nhưng có thể hồng cầu vẫn cao do máu cô, Hematocrit thường tăng. Điện giải
Bệnh nhân hẹp môn vị nôn nhiều gây ra những rối loạn điện giải: - Clo giảm nhiều.
- Natri giảm nhưng ít hơn.
- Kali giảm ít (kali chủ yếu ở trong tế bào, cho nên xét nghiệm máu không chính xác).
- Dự trữ kiềm máu tăng.
- Nitơ trong máu tăng nhiều do: tỷ lệ clo trong máu hạ thấp, đói, thận bị tổn thương vìkiềm máu. Nước
Nước mất do nôn, phần lớn được thay thế bằng nước trong khu vực nội bào, nên khối
lượng nước ngoài tế bào hầu như bình thường. Một phần clo và kali cũng từ khu vực
nội bào chuyển qua. Nếu tế bào mất nước nhiều hơn điện giải dẫn đến tình trạng ưu
trương trong tế bào. Nước tiểu
Thiểu niệu và trong nước tiểu tỷ lệ clo, natri hạ thấp.
2. Chẩn đoán phân biệt. K dạ dày.
- K hang-môn vị chiếm vị trí thứ 2 sau loét DD-TT. - Lâm sàng: + Triệu chứng của K DD:
Chán ăn, gày sút, khối cứng vùng thượng vị: di động hoặc ko Triệu
chứng của HMV: Co thắt từng cơn, kèm theo nôn.
XQ: h/a ống môn vị chít hẹp lại thành 1 đường nhỏ, khúc khuỷu, bờ ko đều NS:
nhanh chóng xđ tổn thương:
Khối sùi choàn toàn bộ vùng hang vị, niêm mạc xung quanh cứng mất nếp
Ổ loét lớn ở BCN lan xuống môn vị gây co kéo chít hẹp hoàn toàn. Sinh
thiết cho kết quả là ung thư.
Bệnh giãn to thực quản do co thắt tâm vị.
Lâm sàng: Nghẹn liên tục, ăn nhanh no. Nôn ngay sau ăn. Gầy sút cân nhiều.
XQ có thuốc cản quang: Thực quản giãn, chít hẹp ở dưới (vùng ranh giới giữa DD và thực quản). Không có túi hơi DD. Hẹp tá tràng.
- Nếu hẹp ở vị trí trên bóng Vater thì biểu hiện giống HMV. Chẩn đoán
xácđịnh dựa vào XQ có Barit và NS DD: đoạn môn vị và HTT giãn rồi mới đến
vị trí chít hẹp của TT.
- Nếu hẹp ở vị trí dưới bóng Vater:
+ Nôn nhiều, nôn ra cả mật xanh. + toàn thân suy sụp nhanh lOMoAR cPSD| 36844358
+ XQ bụng ko chuẩn bị: h/a túi hơi (góc giữa D1 và D2 tá tràng giãn) ở dưới gan.
+ XQ có thuốc cản quang: đoạn TT trên chỗ hẹp giãn rộng.
Phì đại cơ môn vị.
- Xuất hiện ở trẻ nhỏ mới đẻ.
- Nôn xuất hiện sau vài tuần -> RL toàn thân.
- XQ: môn vị bị kéo dài như sợi chỉ, phía trên DD giãn to. Tắc ruột cao. - Do bã thức ăn…
- Lâm sàng khó phân biệt.
- Cần chụp bụng để xác định mức nước hơi ở quai ruột cao.
- Nếu khó chẩn đoán: Nội soi DD-TT.
Liệt nhu động DD do nguyên nhân thần kinh.
DD không co bóp, không có nhu động, bệnh xuất hiện không thường xuyên,
có thể hồi phục hoàn toàn.
Các nguyên nhân khác:
- U hang vị, BCN, K môn vị.
- Sẹo bỏng vùng hạng vị, teo cơ vùng hang vị.
- Viêm túi mật, viêm tuỵ mạn gây co kéo. - K đầu tuỵ. IV. ĐIỀU TRỊ 1. Nguyên tắc.
HMV cơ năng: ko có CĐ ngoại, điều trị nội sau 1 thời gian là khỏi.
HMV thực thể: Phẫu thuật là chỉ định bắt buộc, tuyệt đối
Là phẫu thuật có trì hoãn, phải hồi sức, bồi phụ nước điện giải và năng lượng cho bệnh nhâm. 2. Hồi sức.
Cân bằng RL thể dịch. Lượng nước bừ phụ thuộc vào lâm sàng và XN.
Dịch thường dùng: mặn đẳng trương RL; đường... Bổ sung NL, điện
giải: dd Đạm, Kali, Protein… Truyền máu nếu có thiếu máu.
3. Chuẩn bị bệnh nhân.
Rửa DD hàng ngày thật sạch bằng nước ấm: lấy hết dịch và thức ăn đọng cho
bệnh nhân đỡ đau, đỡ nôn và đỡ khó chịu.
Dùng ống xông DD to để rửa DD. (Faucher)
Thuốc chống viêm niêm mạc DD: Kháng sinh dự phòng trước mổ ; thuốc chống co thắt (Buscopan).
4. Các phương pháp phẫu thuật.
Tốt nhất là cắt đoạn DD: vừa giải quyết đc biến chứng HMV vừa giải quyết nguyên nhân bệnh loét…
4.1 Phẫu thuật triệt để.
Cắt 2/3 dạ dày nếu hẹp môn vị do loét
CĐ: Cho tất cả bệnh nhân HMV với điều kiện:
Tình trạng toàn thân Bn tốt, có thể chịu được 1 cuộc mổ lớn.
Phương tiện, trang thiết bị GMHS, PTV giỏi có kinh nghiệm.
Cắt ¾ DD hoặc toàn bộ nếu hẹp môn vị có ung thư DD. lOMoAR cPSD| 36844358 Cắt dây X.
- Mục đích: loại trừ cơ chế tiết dịch do thần kinh.
- Cắt dây X toàn bộ + nối vị-tràng (PT Đraysteadt):
- Cắt dây X toàn bộ + tạo hình môn vị (PT Weinberg)
Ưu điểm: Tử vong và biến chứng ít hơn so với cắt DD.
Nhược điểm: Tỷ lệ loét miệng nối cao hơn.
4.2 Phẫu thuật tạm thời: Nối vị tràng. - CĐ: HMV gđ muộn.
Người già tình trạng suy kiệt nặng.
Loét TT ở sâu mà ko có khả năng cắt DD được. V. DỰ PHÒNG
Nguyên nhân gây hẹp môn vị nhiều nhất là do viêm loét dạ dày nên cần điều trị
sớm và dứt điểm bệnh lý viêm loét dạ dày.
Tránh hút thuốc lá, rượu bia, cà phê đặc là những chất kích thích gây viêm dạ dày
Thực hiện khám sức khoẻ định kỳ để phát hiện sớm nhưng bệnh lý là nguyen nhân gây hẹp môn vị.