Báo cáo thực tập môn pháp chế dược–Trường Đại học Nguyễn Tất Thành
13. Người chịu trách nhiệm chuyên môn về dược của cơ sở xuất khẩu, nhập khẩu vắc xin, sinh phẩm.
14. Người chịu trách nhiệm chuyên môn về dược của cơ sở xuất khẩu, nhập khẩu dược liệu, thuốc dược liệu,
thuốc cổ truyền.
15. Người chịu trách nhiệm chuyên môn về dược của nhà thuốc.
16. Người chịu trách nhiệm chuyên môn về dược của quầy thuốc.
17. Người chịu trách nhiệm chuyên môn về dược của tủ thuốc trạm y tế xã
Báo cáo thực tập môn pháp chế dược–Trường Đại học Nguyễn Tất Thành
Tài liệu gồm 35 trang , giúp bạn tham khảo, ôn tập và đạt kết quả cao
Môn: Pháp chế Dược học 31 tài liệu
Trường: Trường Đại học Nguyễn Tất Thành 1.4 K tài liệu
Tác giả:
Preview text:
THỰC TẬP PHÁP CHẾ DƯỢC
Bài 5: Chuẩn bị hồ sơ pháp lý mở nhà thuốc Họ và tên: Vũ Thị Thanh Phượng Ngô Thục Quyên Diệp Thị Diễm Quỳnh Đinh Ngọc Diễm Quỳnh
Lớp: D19 - Buổi thực tập: Sáng thứ tư – 02/11/2022
Học phần: Thực tập pháp chế dược
Báo cáo thực tập buổi 4
Bài 5: CHUẨN BỊ HỒ SƠ PHÁP LÝ MỞ NHÀ THUỐC
Phần 1: Hồ sơ đề nghị cấp Chứng chỉ hành nghề dược
a) Đơn đề nghị cấp Chứng chỉ hành nghề dược Mẫu số 02
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc ------------- ĐƠN ĐỀ NGHỊ
Cấp chứng chỉ hành nghề dược
Kính gửi: Sở Y tế Thành phố Hồ Chí Minh
1. Họ và tên: DIỆP THỊ DIỄM QUỲNH
2. Ngày, tháng, năm sinh: 03/09/1996
3. Nơi đăng ký hộ khẩu thường trú: 380 Lý Thái Tổ, phường Yên Đỗ, thành phố Pleiku, tỉnh Gia Lai.
4. Chỗ ở hiện nay: .4417 đường Nguyễn Hữu Thọ, xã Phước Kiển, huyện Nhà Bè, thành phố Hồ Chí Minh
5. Số CMND/Thẻ căn cước/Hộ chiếu/Các giấy tờ tương đương khác: 68345851687 Ngày cấp: 08/06/2011
Nơi cấp:Công an tỉnh Gia Lai
6. Điện thoại:012345678. Email (nếu có): ………………………………………….
7. Văn bằng chuyên môn: Dược sĩ đại học
8. Đã có thời gian thực hành tại cơ sở dược:
Từ ngày 15/1/2019. đến ngày 20/2/2021. Tại: Công ty Cổ phần Dược phẩm Pharmacity
Nội dung thực hành: Người chịu trách nhiệm chuyên môn về Dược của cơ sổ bán lẻ thuốc
Người đề nghị cấp chứng chỉ hành nghề dược thuộc trường hợp sau:
Người đề nghị cấp chứng chỉ hành nghề dược lần đầu X
Người đã được cấp chứng chỉ hành nghề dược nhưng chứng chỉ hành nghề dược bị thu hồi theo quy định Đề
nghị cấp Chứng chỉ hành nghề dược theo hình thức: Xét hồ sơ: Thi: □ 1
THỰC TẬP PHÁP CHẾ DƯỢC
Bài 5: Chuẩn bị hồ sơ pháp lý mở nhà thuốc
Đăng ký phạm vi hành nghề chuyên môn sau: (3)
Người chịu trách nhiệm chuyên môn về Dược của nhà thuốc.
(Liệt kê các vị trí công việc mà cá nhân đề nghị và đáp ứng điều kiện theo quy định tại Mục 1 Chương III của Luật dược 2016)
Sau khi nghiên cứu Luật dược và các quy định khác về hành nghề dược, tôi xin cam đoan thực hiện nghiêm
túc và đầy đủ các quy định hiện hành của Luật dược và các văn bản quy phạm pháp luật về dược có liên quan.
Nếu vi phạm tôi xin chịu hoàn toàn trách nhiệm trước pháp luật.
Kính đề nghị Quý cơ quan xem xét và cấp chứng chỉ hành nghề dược cho tôi.
Tôi xin gửi kèm theo đơn này các tài liệu theo quy định tại Nghị định số …… /2017/NĐ-CP ngày ...../. .../2017 của Chính phủ./.
TP. Hồ Chí Minh, ngày 11 tháng 2 năm 2022 Người làm đơn
(Ký và ghi rõ họ tên) Diệp Thị Diễm Quỳnh Ghi chú:
(1) Tên cơ quan cấp CCHND. (2) Tên địa danh.
(3) Các vị trí hành nghề theo quy định từ Điều 15 đến Điều 22 của Luật dược, cụ thể:
1. Người chịu trách nhiệm chuyên môn về dược của cơ sở sản xuất thuốc trừ trường hợp 2, 3 dưới đây.
2. Người chịu trách nhiệm chuyên môn về dược của cơ sở sản xuất nguyên liệu làm thuốc là dược chất, tá dược, vỏ nang.
3. Người chịu trách nhiệm chuyên môn về dược của cơ sở sản xuất vắc xin, sinh phẩm và nguyên liệu sản xuất vắc xin, sinh phẩm.
4. Người phụ trách về bảo đảm chất lượng của cơ sở sản xuất thuốc trừ trường hợp 5, 6 dưới đây.
5. Người phụ trách về bảo đảm chất lượng của cơ sở sản xuất vắc xin, sinh phẩm.
6. Người phụ trách về bảo đảm chất lượng của cơ sở sản xuất nguyên liệu làm thuốc là dược chất, tá dược, vỏ nang.
7. Người chịu trách nhiệm chuyên môn về dược, người phụ trách về bảo đảm chất lượng của cơ sở sản xuất dược liệu;
8. Người chịu trách nhiệm chuyên môn về dược, người phụ trách về bảo đảm chất lượng của hộ kinh doanh,
hợp tác xã sản xuất dược liệu.
9. Người chịu trách nhiệm chuyên môn về dược của cơ sở bán buôn thuốc, nguyên liệu làm thuốc, trừ trường hợp 10, 11 dưới đây.
10. Người chịu trách nhiệm chuyên môn về dược của cơ sở bán buôn vắc xin, sinh phẩm.
11. Người chịu trách nhiệm chuyên môn về dược của cơ sở bán buôn dược liệu, thuốc dược liệu, thuốc cổ truyền.
12. Người chịu trách nhiệm chuyên môn về dược của cơ sở xuất khẩu, nhập khẩu thuốc, nguyên liệu làm 2
THỰC TẬP PHÁP CHẾ DƯỢC
Bài 5: Chuẩn bị hồ sơ pháp lý mở nhà thuốc
thuốc, trừ trường hợp 13, 14 sau đây.
13. Người chịu trách nhiệm chuyên môn về dược của cơ sở xuất khẩu, nhập khẩu vắc xin, sinh phẩm.
14. Người chịu trách nhiệm chuyên môn về dược của cơ sở xuất khẩu, nhập khẩu dược liệu, thuốc dược liệu, thuốc cổ truyền.
15. Người chịu trách nhiệm chuyên môn về dược của nhà thuốc.
16. Người chịu trách nhiệm chuyên môn về dược của quầy thuốc.
17. Người chịu trách nhiệm chuyên môn về dược của tủ thuốc trạm y tế xã
18. Người chịu trách nhiệm chuyên môn về dược của cơ sở chuyên bán lẻ dược liệu, thuốc dược liệu, thuốc cổ truyền.
19. Người chịu trách nhiệm chuyên môn về dược của cơ sở kinh doanh dịch vụ kiểm nghiệm thuốc, nguyên
liệu làm thuốc, trừ trường hợp 20 dưới đây.
20. Người chịu trách nhiệm chuyên môn về dược của cơ sở kinh doanh dịch vụ kiểm nghiệm vắc xin, sinh phẩm,
21. Người chịu trách nhiệm chuyên môn về dược của cơ sở kinh doanh dịch vụ thử thuốc trên lâm sàng, thử
tương đương sinh học của thuốc, trừ trường hợp 22 dưới đây.
22. Người chịu trách nhiệm chuyên môn của cơ sở kinh doanh dịch vụ thử thuốc trên lâm sàng, thử tương
đương sinh học của thuốc dược liệu, thuốc cổ truyền.
23. Người phụ trách công tác dược lâm sàng của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh, trừ trường hợp 24 dưới đây.
24. Người phụ trách công tác dược lâm sàng của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh bằng y học cổ truyền.
25. Người chịu trách nhiệm chuyên môn về dược của cơ sở kinh doanh dịch vụ bảo quản thuốc, nguyên liệu
làm thuốc, trừ trường hợp 26 dưới đây.
26. Người chịu trách nhiệm chuyên môn về dược của cơ sở kinh doanh dịch vụ bảo quản vắc xin, sinh phẩm. b)
Bản sao có chứng thực bằng tốt nghiệp Dược sĩ đại học 3
THỰC TẬP PHÁP CHẾ DƯỢC
Bài 5: Chuẩn bị hồ sơ pháp lý mở nhà thuốc c)
Bản chính hoặc bản sao giấy chứng nhận sức khỏe Phụ lục 1
MẪU GIẤY KHÁM SỨC KHỎE DÙNG CHO NGƯỜI TỪ ĐỦ 18 TUỔI TRỞ LÊN
(Kèm theo Thông tư số 14/2013/TT-BYT ngày 06 tháng 5 năm 2013
của Bộ trưởng Bộ Y tế) ...........1..........
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM ...........2..........
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc Số: /GKSK-....3.....
GIẤY KHÁM SỨC KHỎE
Họ và tên (chữ in hoa): DIỆP THỊ DIỄM QUỲNH Giới: Nam □ Nữ Tuổi: 26 Ảnh
Số CMND hoặc Hộ chiếu: 68345851687 cấp ngày 08/06/2011 (4 x 6cm)
Tại: Công an tỉnh Gia Lai
Chỗ ở hiện tại: 4417 đường Nguyễn Hữu Thọ, xã Phước Kiển, huyện Nhà Bè, thành phố Hồ Chí Minh
Lý do khám sức khỏe: Xin cấp chứng chỉ hành nghề Dược
TIỀN SỬ BỆNH CỦA ĐỐI TƯỢNG KHÁM SỨC KHỎE
1. Tiền sử gia đình:
Có ai trong gia đình ông (bà) mắc một trong các bệnh: truyền nhiễm, tim mạch, đái tháo đường, lao, hen
phế quản, ung thư, động kinh, rối loạn tâm thần, bệnh khác: a) Không ; b) Có □;
Nếu “có”, đề nghị ghi cụ thể tên bệnh:.................
2. Tiền sử bản thân: Ông (bà) đã/đang mắc bệnh, tình trạng bệnh nào sau đây không: Bệnh truyền nhiễm, bệnh
tim mạch, đái tháo đường, lao, hen phế quản, ung thư, động kinh, rối loạn tâm thần, bệnh khác: a) Không ; b) Có □;
Nếu “có”, đề nghị ghi cụ thể tên bệnh:..................
3. Câu hỏi khác (nếu có):
a) Ông (bà) có đang điều trị bệnh gì không? Nếu có, xin hãy liệt kê các thuốc đang dùng và liều lượng: Không có
b) Tiền sử thai sản (Đối với phụ nữ): Không có
Tôi xin cam đoan những điều khai
TP. Hồ Chí Minh, ngày 11 tháng 2 năm 2022
trên đây hoàn toàn đúng với sự thật
Người đề nghị khám sức khỏe
theo sự hiểu biết của tôi.
(Ký và ghi rõ họ, tên) Diệp Thị Diễm Quỳnh
1 Tên cơ quan chủ quản của cơ sở khám sức khỏe
2 Tên của cơ sở khám sức khỏe
3 Chữ viết tắt tên cơ sở khám sức khỏe I. KHÁM THỂ LỰC
Chiều cao: 160cm; Cân nặng: 45 kg; Chỉ số BMI: 17.58 Mạch:70 lần/phút; Huyết áp:120 /80 mmHg
Phân loại thể lực: Bình thường 4
THỰC TẬP PHÁP CHẾ DƯỢC
Bài 5: Chuẩn bị hồ sơ pháp lý mở nhà thuốc II. KHÁM LÂM SÀNG Nội dung khám Họ tên, chữ ký của Bác sỹ 1. Nội khoa
a) Tuần hoàn: ............................................................................................
...............................
Phân loại ....................................................................................................
...............................
b) Hô hấp: ......................................................................................................
...............................
Phân loại ............................................................................................ .......................
c) Tiêu hóa: ....................................................................................
...............................
Phân loại ..................................................................................... ...........................
d) Thận-Tiết niệu: ................................................................................
...............................
Phân loại ............................................................................................ ........................
đ) Cơ-xương-khớp: ...............................................................................
...............................
Phân loại ......................................................................................................... ........................
e) Thần kinh: ...............................................................................................
...............................
Phân loại ................................................................................................. ........................
g) Tâm thần: ...............................................................................................
...............................
Phân loại ............................................................................................... .........................
2. Ngoại khoa: ........................................................................ .............................
Phân loại ..................................................................................... .............................
3. Sản phụ khoa: ........................................................................... .............................
Phân loại ................................................................................................ ............................. 4. Mắt:
...............................
- Kết quả khám thị lực: Không kính: Mắt phải:10/10 Mắt trái:10/10
............................... Có kính:
Mắt phải: ............. Mắt trái: ...........
...............................
- Các bệnh về mắt (nếu có): .............................................................. .......................
- Phân loại: Bình thường
............................... 5. Tai-Mũi-Họng .........................
- Kết quả khám thính lực:
...............................
Tai trái: Nói thường: 15m; Nói thầm:10.5 m .......................
Tai phải: Nói thường:.......................... m; Nói thầm: ................ m
...............................
- Các bệnh về tai mũi họng (nếu có):…….............................………… .....................
- Phân loại: Bình thường ........................ 6. Răng-Hàm-Mặt .........................
- Kết quả khám: + Hàm trên: Bình thường .........................
+ Hàm dưới: Bình thường ...........................
- Các bệnh về Răng-Hàm-Mặt (nếu có).............................................. ..........................
- Phân loại: Bình thường
7. Da liễu: .......................................................................................... Phân loại: Bình thường
III. KHÁM CẬN LÂM SÀNG Họ tên, chữ ký Nội dung khám của Bác sỹ 1. Xét nghiệm máu:
a) Công thức máu: Số lượng HC: 4.2 triệu/cm3
....................................
Số lượng Bạch cầu: 4000/ml .............................
Số lượng Tiểu cầu: 200000
....................................
b) Sinh hóa máu: Đường máu: 100mg/ml .......................... Urê: 2.5mmol
.................................... Creatinin:1.1mg/dL ........................... 5
THỰC TẬP PHÁP CHẾ DƯỢC
Bài 5: Chuẩn bị hồ sơ pháp lý mở nhà thuốc Họ tên, chữ ký Nội dung khám của Bác sỹ
ASAT (GOT):20UI/L ALAT (GPT): 40UI/L
.................................
c) Khác (nếu có):............................................................................
2. Xét nghiệm nước tiểu:
a) Đường: Bình thường
................................. b) Prôtêin: Bình thường
....................................
c) Khác (nếu có): Bình thường ............................
3. Chẩn đoán hình ảnh:
.................................
......................................................................................................................
.................................
......................................................................................................................
................................. IV. KẾT LUẬN
1. Phân loại sức khỏe:. Bình thường
2. Các bệnh, tật (nếu có): ............................................5.......................................
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
TP. Hồ Chí Minh,ngày 11 tháng 2 năm 2022 NGƯỜI KẾT LUẬN
(Ký, ghi rõ họ, tên và đóng dấu)
4 Phân loại sức khỏe theo quy định tại Quyết định số 1613/BYT - QĐ hoặc phân loại sức khỏe theo quy định của bộ tiêu
chuẩn sức khỏe chuyên ngành đối với trường hợp khám sức khỏe chuyên ngành
5 Ghi rõ các bệnh, tật, phương án điều trị, phục hồi chức năng hoặc giới thiệu khám chuyên khoa để khám bệnh, chữa bệnh
d) Bản chính hoặc bản sao có chứng thực Giấy xác nhận thời gian thực hành Mẫu số 03
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc ------------- GIẤY XÁC NHẬN
Thời gian thực hành tại cơ sở thực hành chuyên môn về dược
Tên cơ sở: Công ty Cổ phần Dược phẩm Pharmacity Địa chỉ:49 Phạm Hữu Lầu, Phú Mỹ, quận 7, thành phố Hồ Chí Minh.;
Số giấy CNĐĐKKDD: 41G804815
Xác nhận Ông/Bà: DIỆP THỊ DIỄM QUỲNH
Số CMND/Thẻ căn cước/Hộ chiếu/Các giấy tờ tương đương khác: 68345851687
Ngày cấp: 08/06/2011 Nơi cấp: Công an tỉnh Gia Lai
Thường trú tại 380 Lý Thái Tổ, phường Yên Đỗ, thành phố Pleiku, tỉnh Gia Lai.
Đã có thời gian thực hành dược tại: Công ty Cổ phần Dược phẩm Pharmacity 6
THỰC TẬP PHÁP CHẾ DƯỢC
Bài 5: Chuẩn bị hồ sơ pháp lý mở nhà thuốc Từ ngày 15/1/2019 đến ngày 20/2/2021
Nội dung thực hành: Người chịu trách nhiệm chuyên môn về Dược của cơ sổ bán lẻ thuốc
Tôi xin chịu hoàn toàn trách nhiệm về xác nhận trên./.
TP. Hồ Chí Minh,ngày 11 tháng 2 năm 2022
Người đại diện trước pháp luật/người được ủy quyền
(Ký, ghi rõ họ tên, chức danh, đóng dấu (nếu có))(3) Ngô Thị Thảo Ghi chú:
(1) Điền số giấy CNĐĐKKDD nếu là cơ sở kinh doanh dược
(2) Ghi nội dung thực hành theo quy định tại Điều 20 của Nghị định này.
(3) Đối với cơ sở thực hành là nhà thuốc, không phải đóng dấu vào Giấy xác nhận.
e) Đạo đức hành nghề Dược
Mẫu số 07/2013/ TT- LLTP ......
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
..........................................
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc ……………………….1
………, ngày……. tháng …… năm… Số: …………./………
PHIẾU LÝ LỊCH TƯ PHÁP SỐ 21
Căn cứ Luật Lý lịch tư pháp ngày 17 tháng 6 năm 2009;
Căn cứ Nghị định số 111/2010/NĐ-CP ngày 23 tháng 11 năm 2010 của Chính phủ quy định chi tiết và
hướng dẫn thi hành một số điều của Luật Lý lịch tư pháp;
1 Biểu mẫu này được thay thế theo quy định tại điểm h, khoản 3 Điều 2 của Thông tư số 16/2013/TT-BTP sửa
đổi, bổ sung một số điều của Thông tư số 13/2011/TT-BTP ngày 27 tháng 6 năm 2011 của Bộ trưởng Bộ Tư pháp
về việc ban hành và hướng dẫn sử dụng biểu mẫu và mẫu sổ lý lịch tư pháp, có hiệu lực từ ngày 10 tháng 01 năm 2014. Trang…….
(Phiếu này gồm có……trang) 7
THỰC TẬP PHÁP CHẾ DƯỢC
Bài 5: Chuẩn bị hồ sơ pháp lý mở nhà thuốc
Căn cứ Thông tư số 13/2011/TT-BTP ngày 27 tháng 6 năm 2011 của Bộ trưởng Bộ Tư pháp về việc ban
hành và hướng dẫn sử dụng biểu mẫu và mẫu sổ lý lịch tư pháp;
Căn cứ Thông tư số 16/2013/TT-BTP ngày 11 tháng 11 năm 2013 của Bộ trưởng Bộ Tư pháp sửa đổi, bổ
sung một số điều của Thông tư số 13/2011/TT-BTP ngày 27 tháng 6 năm 2011 của Bộ trưởng Bộ Tư pháp về
việc ban hành và hướng dẫn sử dụng biểu mẫu và mẫu sổ lý lịch tư pháp, XÁC NHẬN
1. Họvà tên2............................................................................................ 2. Giới tính:…………....
3. Ngày, tháng, năm sinh:...../...../........4. Nơi sinh3:……………………………………………...
5. Quốc tịch:..........................................………………………………………………………….
6. Nơi thường trú 4: ....................................................................................................................... …..
7. Nơi tạm trú 5:................................................................................ ….............................................
8. Giấy CMND/Hộ chiếu : ……….…………… 6 Số: .....................................................................
Cấp ngày........tháng .......năm...............Tại:.......................................................................................
9. Họ và tên cha:..................................................................................................................................
10. Họ và tên mẹ: ................................................................................................................................
11. Họ và tên vợ/chồng:......................................................................................................................
12. Tình trạng án tích7:……………………………………………………………………………………
Bản án số ......../ .......ngày .............tháng.................năm................của Tòa án nhân dân.............................
Tội danh - Điều khoản của Bộ luật hình sự được áp dụng:.....................................................................................
Hình phạt chính:......................................................................................................................................................
Hình phạt bổ sung:..................................................................................................................................................
Nghĩa vụ dân sự, án phí:.........................................................................................................................................
Tình trạng thi hành án:............................................................................................................................................
Xóa án tích8:............................................................................................................................................................
Ghi chú:…………………………………………………………………………………………………………..
13. Thông tin về cấm đảm nhiệm chức vụ, thành lập, quản lý doanh nghiệp, hợp tác xã:
……………………………………………………………………………………………………
Số quyết định, ngày tháng năm ra quyết
định, Tòa án ra quyết định.
Chức vụ bị cấm đảm nhiệm
Thời hạn không được thành lập, quản lý
doanh nghiệp, hợp tác xã NGƯỜI LẬP PHIẾU
………………………….9
(Ký, ghi rõ họ tên)
(Ký, ghi rõ họ tên, đóng dấu ) 8
THỰC TẬP PHÁP CHẾ DƯỢC
Bài 5: Chuẩn bị hồ sơ pháp lý mở nhà thuốc Ghi chú
1 Ghi rõ cơ quan quản lý cơ sở dữ liệu lý lịch tư pháp.
2 Viết bằng chữ in hoa, đủ dấu.
3 Ghi rõ tỉnh/ thành phố trực thuộc Trung ương.
4,5 Trường hợp có nơi thường trú và nơi tạm trú thì ghi cả hai nơi.
6 Ghi rõ là chứng minh nhân dân hay hộ chiếu.
7 Đối với người không bị kết án thì ghi theo quy định tại điểm a khoản 2 Điều 14 Thông tư số 13/2011/TT-BTP ngày 27 tháng 6
năm 2011 về việc ban hành và hướng dẫn sử dụng biểu mẫu và mẫu sổ lý lịch tư pháp.
Đối với người đã bị kết án thì ghi theo quy định tại khoản 12 Điều 1 Thông tư số 16/2013/TT-BTP ngày 11 tháng 11 năm 2013 của
Bộ trưởng Bộ Tư pháp sửa đổi, bổ sung một số điều của Thông tư số 13/2011/TT-BTP ngày 27 tháng 6 năm 2011 của Bộ trưởng Bộ
Tư pháp về việc ban hành và hướng dẫn sử dụng biểu mẫu và mẫu sổ lý lịch tư pháp.
8 Đối với những án tích đã được xóa thì ghi rõ: Đã được xóa án tích ngày …. tháng…. năm….
Đối với những án tích chưa được xóa thì ghi rõ: Chưa được xóa án tích.
9 Thủ trưởng cơ quan quản lý cơ sở dữ liệu lý lịch tư pháp hoặc người được ủy quyền ký Phiếu lý lịch tư pháp. 9
THỰC TẬP PHÁP CHẾ DƯỢC
Bài 5: Chuẩn bị hồ sơ pháp lý mở nhà thuốc
Phần 2: Hồ sơ đề nghị cấp Giấy chứng nhận đăng ký hộ kinh doanh
a) Giấy đề nghị đăng ký kinh doanh Phụ lục III-1
(Ban hành kèm theo Thông tư số 01/2021/TT-BKHĐT ngày 16 tháng 03 năm 2021 của Bộ trưởng Bộ
Kế hoạch và Đầu tư)
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc ---------------
TpHCM, ngày 10 tháng 10 năm2022
GIẤY ĐỀ NGHỊ ĐĂNG KÝ HỘ KINH DOANH
Kính gửi: Phòng Tài chính - Kế hoạch
Tôi là (ghi họ tên bằng chữ in hoa): DIỆP THỊ DIỄM QUỲNH Giới tính:Nữ
Sinh ngày: 03/05/1996 Dân tộc: Kinh Quốc tịch: Việt Nam
Loại giấy tờ pháp lý của cá nhân: □ Chứng minh nhân dân □x Căn cước công dân □ Hộ chiếu
□ Loại khác (ghi rõ): ……………….
Số giấy tờ pháp lý của cá nhân: 68345851687
Ngày cấp: 08/06/2011 Nơi cấp: Gia Lai Ngày hết hạn (nếu có): .../ .../ … Địa chỉ thường trú:
Số nhà, đường phố/tổ/xóm/ấp/thôn: 380 Lý Thái Tổ
Xã/Phường/Thị trấn: Yên Đỗ
Quận/Huyện/Thị xã/Thành phố thuộc tỉnh: Pleiku Tỉnh/Thành phố: Gia Lai Địa chỉ liên lạc:
Số nhà, đường phố/tổ/xóm/ấp/thôn: 4417 đường Nguyễn Hữu Thọ
Xã/Phường/Thị trấn: Phước Kiển
Quận/Huyện/Thị xã/Thành phố thuộc tỉnh:Nhà Bè
Tỉnh/Thành phố: Hồ Chí Minh
Điện thoại (nếu có): ………………………… Email (nếu có): …………………………..
Đăng ký hộ kinh doanh do tôi là chủ hộ với các nội dung sau:
1. Tên hộ kinh doanh (ghi bằng chữ in hoa): Pharmacite
2. Địa chỉ trụ sở hộ kinh doanh:
Số nhà, ngách, hẻm, ngõ, đường phố/tổ/xóm/ấp/thôn: 215 Hồng Bàng
Xã/Phường/Thị trấn: Phường 11
Quận/Huyện/Thị xã/Thành phố thuộc tỉnh: Quận 5
Tỉnh/Thành phố: Hồ Chí Minh
Điện thoại (nếu có): ………………………… Fax (nếu có): ……………………………. 10
THỰC TẬP PHÁP CHẾ DƯỢC
Bài 5: Chuẩn bị hồ sơ pháp lý mở nhà thuốc
Email (nếu có): ……………………………… Website (nếu có): ……………………….
3. Ngành, nghề kinh doanh1: Bán lẻ thuốc,dụng cụ y tế, thực hẩm chức năng,mỹ phẩm 4. Vốn kinh doanh:
Tổng số (bằng số; VNĐ): 5000000000000
5. Số lượng lao động (dự kiến): 4
6. Chủ thể thành lập hộ kinh doanh (đánh dấu X vào ô thích hợp): x□ Cá nhân
□ Các thành viên hộ gia đình
7. Thông tin về các thành viên hộ gia đình tham gia thành lập hộ kinh doanh:
STT Họ Ngày, tháng Giới Quốc Dân Địa chỉ Địa chỉ
Số, ngày, cơ quan cấp Chữ tên năm sinh tính tịch
tộc liên lạc thường trú Giấy tờ chứng thực của ký cá nhân 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Tôi xin cam kết:
- Bản thân và các thành viên hộ kinh doanh (trường hợp hộ kinh doanh do các thành viên hộ gia đình
đăng ký thành lập) không thuộc diện pháp luật cấm kinh doanh; không đồng thời là chủ hộ kinh doanh
khác; không là chủ doanh nghiệp tư nhân; không là thành viên hợp danh của công ty hợp danh (trừ
trường hợp được sự nhất trí của các thành viên hợp danh còn lại);
- Địa chỉ trụ sở hộ kinh doanh thuộc quyền sở hữu/quyền sử dụng hợp pháp của hộ kinh doanh và được
sử dụng đúng mục đích theo quy định của pháp luật;
- Chịu trách nhiệm trước pháp luật về tính hợp pháp, chính xác và trung thực của nội dung đăng ký trên. CHỦ HỘ KINH DOANH
(Ký và ghi họ tên)2 Diệp Thị Diễm Quỳnh
b) Bản sao hợp lệ thẻ căn cước công dân 11
THỰC TẬP PHÁP CHẾ DƯỢC
Bài 5: Chuẩn bị hồ sơ pháp lý mở nhà thuốc
c) Bản sao hợp lệ chứng chỉ hành nghề của cá nhân hoặc đại diện hộ gia đình 12
THỰC TẬP PHÁP CHẾ DƯỢC
Bài 5: Chuẩn bị hồ sơ pháp lý mở nhà thuốc
Phần 3: Hồ sơ đăng ký mã số thuế Mẫu số: 03-ĐK-TCT
(Ban hành kèm theo Thông tư số 105/2020/TT-BTC ngày 03/12/2020 của Bộ Tài chính)
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc ---------------
TỜ KHAI ĐĂNG KÝ THUẾ
(Dùng cho hộ kinh doanh, cá nhân kinh doanh)
1. Tên người nộp thuế: DIỆP THỊ DIỄM QUỲNH
2. Mã số thuế (nếu có)
3. Thông tin đại lý thuế (nếu có): 3a. Tên 3b. Mã số thuế
3c. Hợp đồng đại lý thuế: Số Ngày:
4. Địa chỉ kinh doanh
6. Thông tin về đại diện hộ kinh doanh
4a. Số nhà, đường phố/xóm/ấp thôn: 215 Hồng
6a. Họ và tên: Diệp Thị Diễm Quỳnh Bàng
4b. Phường/Xã/Thị trấn: Phường 11
6b. Địa chỉ nơi đăng ký thường trú:
4c. Quận/Huyện/Thị xã/Thành phố thuộc
Số nhà, đường phố/xóm/ấp/thôn:380 Lý Thái Tổ
tỉnh/Thành phố thuộc thành phố trực thuộc trung ương: Quận 5
4d. Tỉnh/Thành phố trực thuộc trung ương: Hồ
Phường/Xã/Thị trấn: Yên Đỗ Chí Minh
4đ. Điện thoại: 0123456789 /Fax:
Quận/Huyện/Thị xã/Thành phố thuộc
tỉnh/Thành phố thuộc thành phố trực thuộc trung ương: Peiku
5. Địa chỉ nhận thông báo thuế (chỉ kê khai
Tỉnh/Thành phố trực thuộc trung ương: Gia Lai
nếu địa chỉ nhận thông báo thuế khác địa chỉ trụ sở chính)
5a. Số nhà, đường phố/xóm/ấp/thôn hoặc hòm
6c. Địa chỉ hiện tại:
thư bưu điện: 215 Hồng Bàng
5b. Phường/Xã/Thị trấn: Phường 11
Số nhà, đường phố/xóm/ấp/thôn: 4417 Nguyễn Hữu Thọ
5c. Quận/Huyện/Thị xã/Thành phố thuộc
Phường/Xã/Thị trấn: Phước Kiển
tỉnh/Thành phố thuộc thành phố trực thuộc trung ương: Quận 5
5d. Tỉnh/Thành phố trực thuộc trung ương: Hồ
Quận/Huyện/Thị xã/Thành phố thuộc Chí Minh
tỉnh/Thành phố thuộc thành phố trực thuộc trung ương:Nhà Bè 13
THỰC TẬP PHÁP CHẾ DƯỢC
Bài 5: Chuẩn bị hồ sơ pháp lý mở nhà thuốc 5đ. Điện thoại: 0123456789 /Fax:
Tỉnh/Thành phố trực thuộc trung ương: Hồ Chí Minh 5e. E-mail: 6d. Thông tin khác: Điện thoại: 0123456789 /Fax:
7. Giấy chứng nhận đăng ký hộ kinh E-mail: /Website:
doanh/Giấy chứng nhận đăng ký kinh doanh (nếu có): 7a. Số:
8. Thông tin về giấy tờ của người đại diện hộ kinh doanh 7b. Ngày cấp: /…/…..
8a. Ngày sinh: …03./…05./…1996… 8b. Quốc
tịch: ………Việt Nam……. 7c. Cơ quan cấp:
8c. Số CMND: …68345851687………Ngày
cấp……08/06/2011…… Nơi cấp ............... Gia Lai………………..
8d. Số Hộ chiếu……………….Ngày cấp……..
Nơi cấp……………………………………
9. Vốn kinh doanh (đồng): 1000000000
8e. Số giấy thông hành (đối với thương nhân
nước ngoài)…………Ngày cấp… ............. Nơi cấp …………………
8g. Số CMND biên giới (đối với thương nhân
nước ngoài)……..Ngày cấp…….Nơi cấp …………
10. Ngành nghề kinh doanh chính : bán lẻ
8h. Số Giấy tờ chứng thực cá nhân khác (nếu
thuốc, dụng cụ y tế, thực phẩm chức năng,mỹ
không có CMND): Số Giấy tờ ............... Ngày phẩm
cấp………Nơi cấp……………………..
11. Ngày bắt đầu hoạt động: 2/…11/…2022
12. Tình trạng đăng ký thuế □xCấp mới
□ Tái hoạt động địa điểm kinh doanh đã chấm dứt hoạt động
13. Thông tin về các đơn vị liên quan
□ Có cửa hàng, cửa hiệu, kho hàng phụ thuộc
Tôi xin cam đoan những nội dung trong bản kê khai này là đúng và chịu trách nhiệm trước pháp luật
về những nội dung đã kê khai./.
NHÂN VIÊN ĐẠI LÝ THUẾ
TP. Hồ Chí Minh, ngày 11 tháng 2 năm 2022 Họ và tên: ……..
ĐẠI DIỆN HỘ KINH DOANH, CÁ NHÂ KINH DOANH
Chứng chỉ hành nghề số:……
(Ký, ghi rõ họ tên) 14
THỰC TẬP PHÁP CHẾ DƯỢC
Bài 5: Chuẩn bị hồ sơ pháp lý mở nhà thuốc Diệp Thị Diễm Quỳnh
HƯỚNG DẪN KÊ KHAI MẪU SỐ 03-ĐK-TCT
1. Tên người nộp thuế: Ghi rõ ràng, đầy đủ bằng chữ in hoa tên hộ kinh doanh, cá nhân kinh doanh. Trường hợp có Giấy
chứng nhận đăng ký hộ kinh doanh thì phải ghi đúng theo tên hộ kinh doanh trên Giấy chứng nhận đăng ký hộ kinh doanh.
2. Mã số thuế: Ghi mã số thuế 10 của người đại diện hộ kinh doanh, cá nhân kinh doanh trong trường hợp đăng ký thuế
cho địa điểm kinh doanh mới thành lập, hoặc mã số thuế đã được cấp của địa điểm kinh doanh trong trường hợp tái hoạt
động địa điểm kinh doanh đã chấm dứt hoạt động.
3. Thông tin đại lý thuế: Ghi đầy đủ các thông tin của đại lý thuế trong trường hợp Đại lý thuế ký hợp đồng với người nộp
thuế để thực hiện thủ tục đăng ký thuế thay cho người nộp thuế theo quy định tại Luật Quản lý thuế.
4. Địa chỉ kinh doanh:
4.1. Đối với hộ kinh doanh, cá nhân kinh doanh có hoạt động kinh doanh thường xuyên và địa điểm kinh doanh cố định; cá
nhân cho thuê tài sản thì ghi rõ địa chỉ kinh doanh của hộ kinh doanh, cá nhân kinh doanh hoặc địa chỉ nơi cá nhân cho
thuê tài sản gồm: số nhà, đường phố/xóm/ấp/thôn, phường/xã/thị trấn, quận/huyện/thị xã/thành phố thuộc tỉnh, tỉnh/thành
phố. Nếu có số điện thoại, số Fax thì ghi rõ mã vùng – số điện thoại/số Fax. Trường hợp có Giấy chứng nhận đăng ký hộ
kinh doanh thì phải ghi đúng theo địa chỉ kinh doanh trên Giấy chứng nhận đăng ký hộ kinh doanh.
4.2. Đối với hộ kinh doanh, cá nhân kinh doanh có hoạt động kinh doanh thường xuyên và không có địa điểm kinh doanh
cố định thì ghi rõ địa chỉ nơi thường trú của người đại diện hộ kinh doanh hoặc địa chỉ hiện tại nếu người đại diện hộ kinh
doanh không ở tại địa chỉ nơi thường trú.
5. Địa chỉ nhận thông báo thuế: Nếu hộ kinh doanh, cá nhân kinh doanh có địa chỉ nhận các thông báo của cơ quan thuế
khác với địa chỉ của trụ sở chính thì ghi rõ địa chỉ nhận thông báo thuế để cơ quan thuế liên hệ.
6. Thông tin về đại diện hộ kinh doanh: Ghi đầy đủ các thông tin của người đại diện của hộ kinh doanh cá nhân kinh
doanh (Họ và tên, địa chỉ nơi thường trú, địa chỉ hiện tại). Nếu có số điện thoại, số Fax thì ghi rõ mã vùng - số điện thoại/số Fax.
7. Giấy chứng nhận đăng ký hộ kinh doanh/Giấy chứng nhận đăng ký kinh doanh:
- Đối với hộ kinh doanh, cá nhân kinh doanh của Việt Nam và cá nhân kinh doanh của các nước có chung đường biên giới
đất liền với Việt Nam thực hiện hoạt động mua bán, trao đổi hàng hóa tại chợ biên giới, chợ cửa khẩu, chợ trong khu kinh
tế cửa khẩu: Ghi rõ số, ngày cấp và cơ quan cấp Giấy chứng nhận đăng ký hộ kinh doanh (nếu có).
- Đối với hộ kinh doanh của các nước có chung đường biên giới đất liền với Việt Nam thực hiện hoạt động mua bán, trao
đổi hàng hóa tại chợ biên giới, chợ cửa khẩu, chợ trong khu kinh tế cửa khẩu: Ghi rõ số, ngày cấp Giấy chứng nhận
ĐKKD. Riêng thông tin "cơ quan cấp" Giấy chứng nhận ĐKKD: ghi tên nước có chung đường biên giới đất liền với Việt
Nam đã cấp Giấy chứng nhận ĐKKD (Lào, Campuchia, Trung Quốc).
8. Thông tin về giấy tờ của người đại diện hộ kinh doanh: Ghi rõ số, ngày cấp, Cơ quan cấp 1 trong các giấy tờ của
người đại diện hộ kinh doanh: chứng minh nhân dân; căn cước công dân; hộ chiếu; giấy tờ chứng thực khác do cơ quan có
thẩm quyền cấp. Riêng thông tin “nơi cấp” chỉ ghi tỉnh, thành phố cấp.
9. Vốn kinh doanh: Ghi theo thông tin “vốn kinh doanh” trên Giấy chứng nhận đăng ký hộ kinh doanh hoặc Giấy chứng
nhận đăng ký kinh doanh. Trường hợp không có Giấy chứng nhận đăng ký hộ kinh doanh hoặc Giấy chứng nhận đăng ký
kinh doanh hoặc không có thông tin về vốn kinh doanh trên Giấy chứng nhận đăng ký kinh doanh thì ghi theo vốn thực tế đang kinh doanh.
10. Ngành nghề kinh doanh chính: Ghi theo ngành nghề kinh doanh trên Giấy chứng nhận đăng ký hộ kinh doanh hoặc
Giấy chứng nhận đăng ký kinh doanh. Người nộp thuế chỉ ghi 1 ngành nghề chính thực tế đang kinh doanh.
11. Ngày bắt đầu hoạt động: Ghi rõ ngày hộ gia đình, nhóm cá nhân, cá nhân kinh doanh bắt đầu hoạt động sản xuất kinh doanh.
12. Tình trạng đăng ký thuế:
Nếu hộ kinh doanh, cá nhân kinh doanh lần đầu đăng ký thuế cho hoạt động kinh doanh hoặc địa điểm kinh doanh mới 15
THỰC TẬP PHÁP CHẾ DƯỢC
Bài 5: Chuẩn bị hồ sơ pháp lý mở nhà thuốc
thành lập để cấp mã số thuế với cơ quan thuế thì đánh dấu X vào ô “Cấp mới”.
Nếu hộ kinh doanh, cá nhân kinh doanh sau một thời gian không hoạt động kinh doanh đã chuyển mã số thuế của người đại
diện hộ kinh doanh thành mã số thuế của cá nhân, hoạt động kinh doanh trở lại thì đánh dấu X vào ô “Tái hoạt động
SXKD” và ghi mã số thuế đã được cơ quan thuế cấp vào ô “Mã số thuế” của tờ khai.
13. Thông tin về các đơn vị có liên quan: Trường hợp hộ kinh doanh, cá nhân kinh doanh có thêm các cửa hàng, cửa
hiệu, kho hàng phụ thuộc thì đánh dấu X vào ô “Có cửa hàng, cửa hiệu phụ thuộc” đồng thời kê khai vào Bảng kê các cửa
hàng, cửa hiệu, kho hàng phụ thuộc” mẫu số 03-ĐK-TCT-BK01.
14. Phần người đại diện hộ kinh doanh, cá nhân kinh doanh ký, ghi rõ họ tên: Người đại diện hộ kinh doanh, cá nhân
kinh doanh phải ký, ghi rõ họ tên vào phần này.
15. Nhân viên đại lý thuế: Trường hợp đại lý thuế kê khai thay cho người nộp thuế thì kê khai vào thông tin này. 16
THỰC TẬP PHÁP CHẾ DƯỢC
Bài 5: Chuẩn bị hồ sơ pháp lý mở nhà thuốc
Phần 4: Hồ sơ đề nghị cấp Giấy chứng nhận đủ điều kiện kinh doanh và Thực hành tốt cơ sở bán lẻ thuốc
a) Đơn đề nghị cấp Giấy chứng nhận đủ điều kiện kinh doanh Dược
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc ------------- ĐƠN ĐỀ NGHỊ
Cấp Giấy chứng nhận đủ điều kiện kinh doanh Dược
Kính gửi: ……………….(1)…Sở Y Tế TP HCM………………..
Tên cơ sở Nhà thuốc Pharmacite
Địa chỉ: 215 Hồng Bàng Phường 11 Quận 5 TP HCM
Trực thuộc ………………………… (nếu là cơ sở trực thuộc) ……………………......….
Địa chỉ: .…………….……………………….…………………………………………….
Người chịu trách nhiệm chuyên môn về dược Diệp Thị Diễm Quỳnh
Số CCHN Dược XXXXXXX Nơi cấp Sở Y tế TpHCM Năm cấp 2021 Có giá trị đến (nếu
có): …….……………………….………………………………………..
Người phụ trách về bảo đảm chất lượng(2) .…………….…………………...……………
Số CCHN Dược ………………… Nơi cấp …………. Năm cấp ………………...….….
1. Đã được cấp Giấy chứng nhận thực hành tốt(3): □
- Giấy chứng nhận thực hành tốt Số: …………………………. Ngày cấp: ……….…….
- Giấy chứng nhận thực hành tốt Số: …………………………. Ngày cấp: ……..……….
2. Đã được cấp Giấy chứng nhận đủ điều kiện kinh doanh dược (4): □
- Giấy chứng nhận đủ điều kiện kinh doanh dược
Số:.…………….……………………… Ngày cấp: .…………….………………………..
- Giấy chứng nhận đủ điều kiện kinh doanh dược
Số:.…………….……………………… Ngày cấp: .…………….………………………..
Cơ sở đề nghị Bộ Y tế/Sở Y tế cấp Giấy chứng nhận đủ điều kiện kinh doanh dược:
+ Loại hình cơ sở kinh doanh (5) Cơ sở bán lẻ thuốc-Nhà thuốc
+ Phạm vi kinh doanh (6): Hoá Dược,thuốc dược liệu,thuốc cổ truyền
+ Địa điểm kinh doanh: 215 Hồng Bàng P11,Q5 Tp HCM
Chúng tôi xin cam kết tuân thủ đầy đủ các quy định của pháp luật có liên quan, chấp hành nghiêm sự
chỉ đạo của Bộ Y tế/Sở Y tế. 17
THỰC TẬP PHÁP CHẾ DƯỢC
Bài 5: Chuẩn bị hồ sơ pháp lý mở nhà thuốc
Cơ sở xin gửi kèm theo đơn này các tài liệu đề nghị cấp lại giấy CNĐĐKKDD quy định tại Điều 32
của Nghị định số: 54/2017/NĐ-CP ngày08/05./2017 của Chính phủ quy định chi tiết mộ số điều và
biện pháp thi hành Luật dược.
TP Hồ Chí Minh, ngày 11 tháng 2 năm2022
Người đại diện trước pháp luật/ Người được ủy quyền
(Ký, ghi rõ họ tên, chức danh, đóng dấu (nếu có)) Ngô Thị Thảo Ghi chú:
(1) Cơ quan cấp Giấy chứng nhận đủ điều kiện kinh doanh dược.
(2) Chỉ áp dụng đối với cơ sở sản xuất thuốc, nguyên liệu làm thuốc và khi bắt buộc phải có CCHND
đối với người phụ trách đảm bảo chất lượng theo lộ trình quy định trong Nghị định.
(3) Liệt kê Giấy chứng nhận GPs còn hiệu lực tại địa điểm kinh doanh nếu có.
(4) Liệt kê Giấy chứng nhận đủ điều kiện kinh doanh dược còn hiệu lực nếu có.
(5) Ghi rõ loại hình cơ sở kinh doanh theo quy định tại khoản 2 Điều 32 của Luật dược.
(6) Liệt kê các phạm vi kinh doanh tương ứng với điều kiện kinh doanh dược mà cơ sở đề nghị và đáp
ứng, là một hoặc một số phạm vi theo quy định tại các Điều 15 đến 22, Điều 33 và 34 của Luật dược.
b) Tài liệu kỹ thuật về cơ sở bán lẻ thuốc
TÀI LIỆU THUYẾT MINH CƠ SỞ ĐÁP ỨNG BIỆN PHÁP VỀ AN NINH, BẢO ĐẢM KHÔNG
THẤT THOÁT THUỐC, NGUYÊN LIỆU LÀM THUỐC PHẢI KIỂM SOÁT ĐẶC BIỆT A. Thông tin chung
1. Tên cơ sở: Nhà thuốc Pharmacite
2. Địa chỉ: 215 Hồng Bàng P11,Q5,TP HCM
3. Tên người đại diện theo pháp luật: Diệp Thị Diêm Quỳnh
4. Điện thoại:.0123456789 Fax: .…………….……………………………………
5. Loại hình cơ sở kinh doanh (theo khoản 2 Điều 32 của Luật dược):…Bán lẻ
6. Loại thuốc phải kiểm soát đặc biệt đề nghị kinh doanh: Salbutamol B. Nội dung cụ thể
I. Tình hình chung của cơ sở kinh doanh 18
THỰC TẬP PHÁP CHẾ DƯỢC
Bài 5: Chuẩn bị hồ sơ pháp lý mở nhà thuốc
1. Giấy chứng nhận đủ điều kiện kinh doanh thuốc số: .…………….……………………………… Ngày cấp:
.…………….……………………….…………….……………………………………………. 2. Năm thành lập:
.…………….……………………….…………….……………………………………
3. Tổng số cán bộ, công nhân viên:.4
- Số cán bộ là dược sỹ đại học trở lên: 2.
- Số cán bộ là trung cấp dược, cao đẳng dược: 2
- Số cán bộ khác: .…………….……………………….…………….…………………………………..
II. Tài liệu thuyết minh 1. Cơ sở vật chất:
Cơ sở phải có tài liệu thuyết minh đáp ứng quy định tại Điều 43 của Nghị định này, phù hợp với từng
loại hình cơ sở tương ứng. 2. Nhân sự:
Cơ sở phải có tài liệu thuyết minh nhân sự đáp ứng quy định tại Điều 44 của Nghị định này, phù hợp
với từng loại hình cơ sở tương ứng.
3. Quy trình giao nhận, vận chuyển:
Cơ sở phải xây dựng quy trình giao nhận vận chuyển và tài liệu thuyết minh đáp ứng quy định tại Điều
45 của Nghị định này, phù hợp với từng loại hình cơ sở tương ứng. 4. Quy trình mua bán:
Cơ sở phải có tài liệu thuyết minh hoặc các quy trình thao tác chuẩn thực hiện việc mua bán đáp ứng
quy định tại Điều 46 của Nghị định này, phù hợp với từng loại hình cơ sở tương ứng. 5. Hệ thống báo cáo:
Cơ sở phải xây dựng quy trình, hệ thống báo cáo định kỳ, đột xuất và tài liệu thuyết minh đáp ứng quy
định tại Điều 47 của Nghị định này, phù hợp với từng loại hình cơ sở tương ứng. 6. Quy trình hủy thuốc:
Cơ sở phải xây dựng quy trình hủy và tài liệu thuyết minh đáp ứng quy định tại Điều 48 của Nghị định
này, phù hợp với từng loại hình cơ sở tương ứng.
IV. Cam kết của cơ sở
Cơ sở cam kết và chịu mọi trách nhiệm trước pháp luật về tính chính xác của các thông tin trong tài liệu thuyết minh.
TP. Hồ Chí Minh, ngày 11 tháng 2 năm 2022
Người đại diện pháp luật/ Người được ủy quyền
(Ký, ghi rõ họ tên, chức danh đóng dấu (nếu có)) Ngô Thị Thảo 19
THỰC TẬP PHÁP CHẾ DƯỢC
Bài 5: Chuẩn bị hồ sơ pháp lý mở nhà thuốc PHARMACITE
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc -------------------
BẢN KÊ KHAI DANH SÁCH NHÂN SỰ VÀ BẰNG CẤP CHUYÊN MÔN
Cơ sở kinh doanh PHARMACITE
Họ tên chủ cơ sở ..Diệp Thị Diễm Quỳnh Số CCHND: XXXXXXX
Địa điểm kinh doanh: 215 Hồng Bàng Phường 11, Quận 5 TPHCM. ĐT: 0123456789 Phạm vi kinh doanh: Năm sinh Công Trình độ việc Địa chỉ Năm tốt nghiệp STT Họ và tên Nam Nữ chuyên được thường trú môn Nơi cấp bằng phân công 1 Diệp Thị Diễm 199 380 Lý Thái Tổ, Dược sĩ 2019 Phụ trách Quỳnh 6 Yên Đỗ, Pleiku, đại học Đại học Y Dược chuyên Gia Lai TPHCM môn dược 2 Ngô Thục Quyên 199 217 Hồng Dược sĩ 2017 Bán lẻ 4 Bàng, phường cao đẳng Trường Cao thuốc 11 quận 5, đẳng Y Dược trực tiếp TPHCM Thái Nguyên cho người sử dụng 3 Vũ Thị Thanh 199 246/2A8 Xô Dược sĩ 2016 Bán lẻ Phượng 3 Viết Nghệ cao đẳng Trường Cao thuốc Tĩnh phường đẳng Y Dược trực tiếp 21 quận Bình Thái Nguyên cho Thạnh, người sử TPHCM dụng 4 Đinh Ngọc Diễm 199 220/12 Ngô Dược sĩ đại 2020 Bán lẻ Quỳnh 7 Tất Tố phường học Trường đại học thuốc 11 Thành phố Dược Hà Nội trực tiếp Đà Lạt tỉnh cho Lâm Đồng người sử dụng
TP. Hồ Chí Minh, ngày 11 tháng 2 năm 2022
Chủ cơ sở cam đoan khai đúng sự thật Ký ghi rõ họ tên Diệp Thị Diễm Quỳnh 20
