Bệnh án dọa sảy thai | Đại học Y dược Huế

BỆNH ÁN SẢN KHOA BỆNH VIỆN TỪ DŨ NHÓM SV: Đặng Thị Minh Thư Nguyễn Hà Kim Ngân Đào Thị Cẩm Ly Trần Thị Mỹ Dung Hoàng Tấn Sang Mai Như Uyên
Ngày, giờ làm bệnh án: 11 giờ, 09/11/2022 I. HÀNH CHÍNH
Họ và tên bệnh nhân: VŨ THỊ THU H. Tuổi: 22 PARA: 0111 Nghề nghiệp: Làm ruộng
Địa chỉ: Thôn 16, xã Hoà Ninh, huyện Di Linh, Lâm Đồng
Ngày giờ nhập viện: 9h 00 phút ngày 9/11/2022
II. LÝ DO NHẬP VIỆN: Ra huyết âm đạo + đau trằn bụng dưới /thai 17 tuần 1 ngày III. BỆNH SỬ 1. Kinh cuối: quên
→ Ngày dự sanh: 19/04/2023 (theo siêu âm 1 ngày 05/10/2022 ở tuổi thai 12 tuần 0 ngày )
2. Quá trình mang thai: khám thai định kỳ tại phòng khám địa phương
2.1 Tam cá nguyệt 1:
- Nghén: Buồn nôn, nôn trong vòng 4 tuần, ăn uống bình thường, không đau
bụng, không xuất huyết.
- Siêu âm (ngày 05/10/2022): 1 thai sống trong lòng tử cung 12 tuần 0 ngày  Thai:
+ Chiều dài đầu mông 59 mm
+ Đường kính lưỡng đỉnh 23 mm
+ Chiều dài xương đùi 8mm + ƯLCT 45 gr
+ Bánh nhau: vị trí mặt sau nhóm II, độ trưởng thành độ 0
+ Tình trạng ối: nước ối trung bình. Tính chất ối bình thường. + Dây rốn: Bình thường
+ Dị tật bẩm sinh: không 
2 Phần phụ bình thường. - Combine test:  Độ mờ da gáy: 1.9 mm  Double test: Bất thường Kết quả Nguy cơ Nguy cơ theo tuổi Ngưỡng Trisomy 21 1/5455 THẤP 1/1487 1/250 Trisomy 18 1/100000 THẤP 1/13380 1/250 Trisomy 13 100000 THẤP 1/40195 1/250 Monosomy X 100000 THẤP 1/5557 1/250
- Miễn dịch: test HIV (-), HbsAg (-), Rubella IgG: (+), Rubella IgM: (-), - VDRL (-)
- Nhóm máu: O; Rh+ . Chưa ghi nhận bệnh lý máu bất thường.
- Tổng phân tích nước tiểu: chưa ghi nhận bất thường
2.2 Tam cá nguyệt 2:
- Sản phụ hết nghén, ăn uống được
- Cảm nhận được thai máy
- Tiêu tiểu bình thường
- Tổng tăng cân: 3kg (48kg-> 51kg)
- Siêu âm hình thái học 4D : bình thường. - Chưa tiêm ngừa VAT
3. Lý do nhập viện: 20h ngày 08/11/2022, Sản phụ thấy đau trằn bụng dưới
khi nghỉ ngơi, cường độ không tăng, âm đạo ra ít huyết màu nâu sậm, không
cục, không hôi, không sốt, tiêu tiểu bình thường. Sáng 9h 9/11/2022 : sản phụ
nhập viện khoa cấp cứu bệnh viện Từ Dũ.
4. Tình trạng lúc nhập viện: (9/11/2022)
4.1 Tổng trạng:
- Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt
- Da niêm hồng, không phù, hạch không sờ chạm - Tuyến giáp không to. - Sinh hiệu: + Mạch: 80 lần/phút + Nhiệt độ: 37 độ C + Huyết áp: 120/80 mmHg
+ Nhịp thở: 20 lần/phút
- Cân nặng trước mang thai: 48kg
- Chiều cao: 150cm => BMI: 21.3 kg/m2 → thể trạng bình thường (theo IDI&WPRO)
- Cân nặng hiện tại: 51kg 4.2 Các cơ quan
- Tim đều, không âm thổi - Phổi trong, không ran
- Bụng mềm, không đề kháng thành bụng.
- Tử cung tương ứng thai 17 tuần, BCTC 16cm - Tim thai: 145 lần/ phút - Cơn co TC: không
- Ngôi thai : chưa xác định - Âm hộ: bình thường
- Âm đạo: ít huyết sậm ra từ lỗ CTC
- CTC: đóng kín, không đau
- Phần phụ không sờ chạm. - Ối còn - Nitrazine test (-)
=> Chẩn đoán lúc nhập viện: Con lần 2, thai 17 tuần 1 ngày (SÂ1
05/10/2022), Doạ sẩy thai/ tiền căn sẩy thai to (21 tuần), tiền căn sanh non (26 tuần).
5. Diễn tiến từ lúc nhập viện đến lúc khám
- (9h00,00 9/11/2022) bệnh nhân đau trằn bụng dưới, ra huyết nâu sậm lượng
ít ở âm đạo,CTC đóng, không có cơn co TC, không sốt.
- CTM, sinh hoá máu, TPTNT: bình thường
- Siêu âm : 1 thai sống trong tử cung 17 tuần 1 ngày đang phát triển, lỗ trong
CTC : không dạng hình phễu, chiều dài kênh CTC : 31 mm
- Xử trí : Utrogestan 200 mg 01 viên x2 (đặt âm đạo) (11-22g) IV. TIỀN CĂN 1. Gia đình:
Chưa ghi nhận bất thường 2. Bản thân: a. Nội khoa:
+ Chưa ghi nhận bất thường.
+ Covid: Đã tiêm 4 mũi covid.
b. Ngoại khoa: chưa ghi nhận bất thường.
c. Dị ứng: chưa ghi nhận d. Thói quen:
- Không uống rượu bia, không hút thuốc lá, không sử dụng cafein
- Không tập thể dục, không quan hệ trong thời gian mang thai e. Sản khoa:
- Lập gia đình vào năm 16 tuổi - PARA 0111
+ Năm 2017: sẩy thai 21 tuần (chưa rõ lý do)
+ Năm 2018: sanh non, thai 26 tuần, sanh thường bé 1100g. f. Phụ khoa:
- Có kinh lần đầu năm 12 tuổi.
- Kinh đều, chu kỳ khoảng 28 ngày, hành kinh 4 ngày, lượng vừa (# 4 băng vệ
sinh/ngày), máu kinh màu đỏ tươi, đôi khi có lẫn máu cục, kèm đau bụng,
đau lưng ít trong ngày đầu hành kinh.
- KHHGĐ: không sử dụng biện pháp tránh thai
- Bệnh lý phụ khoa: chưa ghi nhận
V. KHÁM LÂM SÀNG (11 giờ 00 phút, 09/11/2022) 1. Khám tổng quát:
- Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt - Sinh hiệu:  Mạch: 85 lần/phút  Huyết áp: 110/60 mmHg
 Nhiệt độ: 36.7 độ C
 Nhịp thở: 20 lần/phút
- Cân nặng trước mang thai: 48kg
- Chiều cao: 150cm => BMI: 21.3 kg/m2 → thể trạng bình thường (theo IDI&WPRO)
- Cân nặng hiện tại: 51kg → tăng 3 kg - Dáng đi bình thường - Không phù - Tuyến giáp không to
- Hạch ngoại vi không sờ chạm
- Tim đều, T1, T2 rõ, không âm thổi
- Phổi trong, không ran, âm phế bào 2 bên đều rõ
- Bụng mềm, ấn không đau, không đề kháng thành bụng, không điểm đau khu trú
- Cơ xương khớp: không cử động bất thường, không giới hạn vận động 2. Chuyên khoa: a. Khám vú:
- Nhìn: 2 vú cân đối, màu sắc da bình thường, không sang thương, núm vú - không tụt vào trong
- Sờ: không sờ thấy khối u, không chảy dịch bất thường, ấn không đau,
- Hạch nách không sờ chạm. b. Khám bụng: - Không sẹo mổ cũ
- Tử cung hình trứng, trục dọc (ngôi chưa xác định) - Bề cao tử cung: 16cm; - Chu vi vòng bụng: 72cm - Tim thai: 145 lần/phút
c. Khám âm hộ - tầng sinh môn:
- Âm hộ không sang thương, môi lớn môi bé bình thường
- Tầng sinh môn bình thường d. Khám âm đạo: - Bằng mỏ vịt:
 Âm đạo có ít huyết màu nâu sậm từ CTC, thành trơn láng, không sang thương - Khám bằng tay:
 Thành âm đạo trơn láng
 Cổ tử cung đóng, mật độ chắc, di động, không đau
 Khung chậu: chưa thăm khám
 Hai phần phụ: không sờ thấy, không đau
 Hai túi cùng: trống, ấn không đau VI. CẬN LÂM SÀNG: Kết quả Khoảng tham chiếu Đơn vị
1. Tổng phân tích tế bào máu: (9/11/2022) WBC 8.13 3.37 – 8.38 10^3 /uL Neu 75.4 39.8-70.5 % Lym 18.3 23.1-49.9 % Mono 4.7 4.9 – 10 % Eos 1.2 0.6 – 5.4 % Baso 0.4 0.3 – 1.4 % RBC 3.95 3.69 - 5.46 10^6/uL Hb 12.4 10.8 - 16.4 g/dl Hct 36.5 35.3-51.2 % MCV 92.4 86.7 - 102.3 fl MCH 31.4 27.1 - 32.4 pg MCHC 34.0 27.9-32.4 g/dl RDW 13.2 12.2-14.8 % PLT 249 172 - 378 10^/l MPV 10.0 9.2 - 12.0 fL IG 0.2 0.02-0.42 %
2. Chức năng đông máu: PT 122.2 71.8- 123.3 % INR 0.91 0.89-1.13 TQ 9.6 9.7-11.8 giây APTT(TCK) 27.3 24.6-31.2 giây Nhóm máu ABO O RhD + 3. Sinh hóa Glucose 3.86 4.1 - 5.9 mmol/l 3.Miễn dịch: HIV Ag/Ab (-) HBsAg (-) VDRL (-)
TỔNG PHÂN TÍCH NƯỚC TIỂU (9/11/2022) Kết quả Khoảng tham chiếu Đơn vị Màu sắc Vàng Vàng Urobilinogen 6.4 Âm tính <34 umol/l Glucose Âm tính Âm tính <5.6 umol/l Ketone Âm tính Âm tính <0.93 umol/l Bilirubin Âm tính Âm tính <8.6 umol/l Đạm Âm tính Âm tính<0.3 g/l Nitrite Âm tính Âm tính pH 6.5 5.0 - 7.5 Máu Âm tính <20 hc/ul Tỉ trọng 1.029 1.000 - 1.035 Bạch cầu Âm tính <25 bc/ul Creatinine urine 4.4 <8.8 mmol/l Albumine urine 10 <80 mg/l Tỷ lệ ACR albumine/creatinine <3.39 <3.39 mg/mmol urine Tỷ lệ Protein/creatinine urine <16.5 <16.5 mg/mmol 5. Siêu âm: (09/11/2022) Thai - Thai: số lượng 1 - Ngôi thai: di động
- Tim thai (+), nhịp tim thai: 169 lần/phút
- Đường kính lưỡng đỉnh: 39 mm (84%) - Chu vi đầu: 149 mm (92%)
- Chiều dài xương đùi: 21 mm(22%) Chu vi bụng: 120 mm (67%)
- Lượng ối bình thường - XOLN #6,8cm
- Vị trí nhau bám: mặt sau nhóm 1 - Độ trưởng thành: 1
Bất thường thai: Tâm thất (T) có nốt echo dày Mẹ:
- Cổ trong TC : không có dạng hình phễu
- Kênh CTC: 31 mm → Lỗ trong CTC đóng
- 2 buồng trứng bình thường Kết luận:
- Một thai sống trong tử cung 17 tuần 1 ngày (theo dự sanh 08/04/2023)
VII. TÓM TẮT BỆNH ÁN:
Sản phụ 22 tuổi, PARA 0111, nhập viện lúc 9h00 ngày 19/10 vì ra huyết âm
đạo + đau trằn bụng dưới/ thai 17 tuần 1 ngày - TCCN:
 Ra huyết loãng, nâu sậm, lượng ít ở âm đạo
 Đau trằn bụng dưới, cường độ không tăng - TCTT:
 Khám âm đạo: thấy có ít huyết màu nâu sậm từ cổ tử cung  Nitrazine test (-)
 CTC đóng kín, không đau
 Ngôi thai chưa xác định  Ối còn - Cận lâm sàng  Siêu âm:
 Một thai sống trong tử cung 17 tuần 1 ngày (theo dự sanh 08/04/2023)
 Bất thường thai: tâm thất (T) có nốt echo dày  Mẹ: Kênh CTC 31 mm
 Công thức máu: WBC=8.13 10^9 k/uL , Neu 75,%, Lympho 18.3%
- Tiền căn: sẩy thai con to 21 tuần (2017), sanh non 26 tuần (2018).
VIII. CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH:
CON LẦN 2, THAI 17 TUẦN 1 NGÀY ( SIÊU ÂM LẦN 1 NGÀY
05/11/2022), NGÔI THAI DI ĐỘNG, DỌA SẨY THAI/ TIỀN CĂN SẨY
THAI CON TO 21 TUẦN VÀ 1 LẦN SANH NON THAI 26 TUẦN IX. BIỆN LUẬN:
Con lần 2: sản phụ PARA 0111, có 1 lần sanh non (26 tuần), sẩy thai 1 lần
không rõ lý do, hiện 1 con đang sống.
Tuổi thai: sản phụ quên KC, nên tính tuổi thai theo SÂ1 ngày 05/10/2022 ghi
nhận thai 12 tuần 0 ngày, nên tính tới ngày 09/11/2022 tuổi thai là 17 tuần 1 ngày Ngôi: chưa xác định Dọa sẩy thai:
- Sản phụ có triệu chứng cơ năng: đau trằn bụng dưới kèm ra ít huyết nâu
sậm ở âm đạo. Triệu chứng thực thể: khám âm đạo thấy có máu ra từ lỗ
CTC,CTC đóng kín, không đau, KTTC to tương đương tuổi thai.
- Siêu âm thấy có 1 túi thai đang tiến triển, tim thai 169 lần/phút.
- Tiền căn sẩy thai con to và sanh non.
Yếu tố nguy cơ dọa sẩy thai ở sản phụ này:
Tiền căn sẩy thai to (21 tuần), sanh non (26 tuần) X. TIÊN LƯỢNG: - Cho mẹ: Tiên lượng gần:
 Biến chứng do may vòng eo tử cung như: tổn thương CTC, sanh khó do
sẹo CTC, biến chứng do phương pháp vô cảm, nhiễm trùng tại chỗ
 Băng huyết do sẩy thai tiến triển.
 Nhiễm trùng sau sẩy thai không trọn, có thể diễn tiến nặng có thể dẫn đến
viêm phúc mạc, nhiễm trùng huyết, tử vong nếu không điều trị. Tiên lượng xa:
 Nguy cơ sẩy thai, sanh non ở những lần mang thai tiếp theo  Cho thai:
 Dọa sẩy, sẩy thai, sanh non XI. HƯỚNG XỬ TRÍ: - Mẹ:
 Theo dõi sức khỏe mẹ mỗi ngày.
 Nằm nghỉ ngơi tuyệt đối, tránh làm việc nặng, tránh giao hợp
 Thuốc chống co thắt cơ tử cung: Utrogestan 200mg  May vòng eo tử cung  Chăm sóc cấp 3 - Con:
 Đánh giá sức khỏe thai nhi ( đếm cử động thai, đặt monitor sản khoa, siêu âm Doppler màu)