BỆNH ÁN SẢN KHOA I-Hành chính:
Họ tên bệnh nhân: TRẦN THỊ PHƯƠNG Tuổi: 25 Nghề nghiệp: Nội trợ
Địa chỉ: Xóm 6, xã Xuân Trung, huyện Xuân Trường, tỉnh Nam Định
Người liên lạc: Chồng Đỗ Văn Hiến, sđt 0372******
Ngày giờ nhập viện:12/3/2023
Ngày làm bệnh án:21/3/2023 II- Chuyên môn
1. Lý do vào viện: thai 29 tuần 5 ngày, cơn gò cứng bụng 2. Tiền sử: 2.1. Bản thân a. Sản khoa
- Lấy chồng năm 24 tuổi, chồng không mắc bệnh truyền nhiễm/ bệnh di truyền gì - PARA: 0000 b. Phụ khoa: - Kinh nguyệt
● Bắt đầu có kinh năm 14 tuổi
● Chu kỳ kinh nguyệt: 30 ngày
● Hành kinh 5 ngày, số lượng, tính chất bình thường
- Không có tiền sử mắc các bệnh phụ khoa
- Kế hoạch hóa gia đình: c.Nội- ngoại khoa:
- Trào ngược dạ dày không điều trị
2.2. Gia đình: chưa phát hiện bất thường liên quan 3. Bệnh sử:
Sản phụ 25 tuổi, thai lần đầu tự nhiên, thai đơn, hiện 31 tuần, KCC: 20/8/2022,
dự kiến sinh theo siêu âm 3 tháng đầu 22/5/2023.
Trong quá trình thai nghén , sản phụ khám quản lý thai nghén định kỳ ở bệnh
viện đa khoa tỉnh Nam Định. Quá trình mang thai -3 tháng đầu:
● Sản phụ nghén: buồn nôn. Thường xuyên thấy nhạt miệng, mệt nhiều
● Không mắc cúm, sởi, rubella
● Siêu âm thai phát hiện tụ dịch màng nuôi điều trị không rõ thuốc
● Test sàng lọc Niple tuần 10 chưa phát hiện bất thường -3 tháng giữa
● Thai máy tuần thứ 16.
● Tuần thứ 19 xuất hiện các cơn gò cứng bụng liên tục, vào viện đa khoa
Nam Định chẩn đoán đẻ non, điều trị 10 ngày bằng thuốc giảm co tử cung
● Làm test đường huyết thai kì không phát hiện bất thường
-Quá trình mang thai sản phụ tăng 10 kg
- Đã tiêm đủ 2 mũi vaccine uốn ván
Cách vào viện 1 tuần, thai phụ xuất hiện cơn gò cứng bụng, 1-2 cơn trong vòng
10 phút, mỗi cơn kéo dài khoảng 30s kèm đau bụng âm ỉ hạ vị, âm đạo không ra
dịch hồng, không ra nước, không tiểu buốt tiểu rắt. Khám lúc lúc vào viện:
● Sản phụ tỉnh, không sốt
● Huyết động ổn: HA: 120/90, Mạch 89l/p ● Bụng mềm
● Không có cơn co tử cung ● Tim thai 137 l/ phút
● Âm đạo không ra máu, ra nước
● CTC đầy, viêm lộ tuyền ● Ngôi đầu
Hiện tại sau 9 ngày điều trị, bệnh nhân giảm số lượng cơn gò cứng bụng,
khoảng 2 -3 tiếng xuất hiện 1 cơn gò cứng bụng , về đêm số cơn gò cứng bụng
xuất hiện nhiều hơn, 1 cơn/10 phút, mỗi cơn kéo dài 30s, không còn kèm đau
tức hạ vị âm ỉ, thai 31 tuần 4. Khám: 4.1. Toàn thân:
- Sản phụ tỉnh, tx tốt
- Huyết động ổn: M 85 l/ph, HA 120/70mmHg, nhiệt độ 36,8oC - Cao 158 , nặng 49,6 kg. - Da niêm mạc hồng
- Không phù, không xuất huyết dưới da.
- Tuyến giáp không to, hạch ngoại biên không sờ thấy. 4.2. Sản khoa: - Khám ngoài: Nhìn:
+ Bụng không có sẹo mổ cũ, có vết rạn màu nâu, có đường nâu giữa bụng
+ Tử cung hình trứng tư thế trung gian Đo:
+ Chiều cao tử cung 24cm, vòng bụng 87 cm.
Sờ: Thủ thuật leopold diện mông ở đáy tử cung, mặt lưng bên phải, bốn chi bên
trái thành bụng, ngôi đầu Tim thai: 130- 140l/p
Có cơn co tử cung, kéo dài 30s
- Khám trong: âm đạo mềm, không ra máu ra nước. Cổ tử cung đầy, mở 1 cm
- Khám vú: Vú mềm, kích thước 2 bên đều, quầng vú và đầu vú sẫm màu nhiều
hạt montgomery nổi rõ, núm vú không tiết dịch, không sờ thấy u cục, hạch nách 4.3. Bộ phận:
- Tim mạch:nhịp tim đều: 80 ck/ph, T1 T2 rõ không thấy tiếng tim bệnh lý. - Hô hấp:
nhịp thở 20 l/ph, RRPN rõ, không rale. - Các bộ
phận khác chưa phát hiện gì bất thường 5. Tóm tắt bệnh án:
Sản phụ 25 tuổi thai lần 1 tự nhiên, hiện 31 tuần DKS: 22/5/2023,PARA 0000.
Trong quá trình mang thai xuất hiện tình trạng dọa đẻ non tuần thứ 19 đã điều
trị khỏi bằng thuốc cắt cơn co tử cung.Qua thăm khám và hỏi bệnh thấy:
● Thai phụ tỉnh, tiếp xúc tốt
● xuất hiện cơn gò cứng bụng, 1-2 cơn trong vòng 10 phút, mỗi cơn kéo dài
khoảng 30s kèm đau bụng âm ỉ hạ vị
● Thai ước 1400 +- 200g, Ngôi đầu, tim thai 130-140l/p
● Có cơn co tử cung kéo dài 30s
● Khám trong: âm đạo không ra máu ra nước. CTC đầy, viêm lộ tuyến, CTC mở 1cm ● Không có HCTM, HCNT
6.Chẩn đoán sơ bộ: Con so, thai tự nhiên 31 tuần - dọa đẻ non 7.Đề xuất xét nghiệm
- Monitoring sản khoa: Tần số cơn co tử cung: 1 cơn/10 phút - Siêu âm đường bụng: ● Thai: 01 ● Ngôi: đầu ● Tim: (+),158l/p ● Cử động thai bt
● ĐK lưỡng đỉnh: 74mm
● Chu vi bụng: 276mm, con ước 1394 +/- 200g
● Chiều dài xương đùi: 55 mm
● Vị trí bánh rau: mặt trước
● Tình trạng ối: Bình thường ● Chiều dài CTC: 18mm - Công thức máu ● RBC: 4,09 ● HCT: 0,347 ● HGB: 125 ● MCV: 84,8 ● PDW: 10.4 ● WBC: 15.45 ● NEU: 12.44 ● MONO: 1,19 - Hoá sinh máu: ● Glucose: 6,16 ● Ure: 3.4 ● Creatinin: 49,7 ● Acid uric: 195.6 ● AST/ ALT: 12,6/16,62
- Tổng phân tích nước tiểu: ● Glu: 50 ● HC: vết ● BC: ++ ● Thể ceton: 150 ● Nitrit (-) ● Protein 25 mg/dl ● Tỉ trọng: 1,033 - Đông máu: BT - Nhóm máu: AB +
- XN viêm gan B, HIV: âm tính
8. Chẩn đoán xác định:
Con so, thai 31 tuần – doạ đẻ non - đái tháo đường thai kỳ - nhiễm khuẩn 9. Hướng xử trí:
- Thuốc giảm cơn co tử cung:
● duphaston ( hormon tổng hợp giống progesteron)
● Cạnh tranh thụ thể oxytocin: tractocile
- Kháng sinh cepha 2: medoclor
10. Tiên lượng: Trung bình