lOMoARcPSD| 39099223
KHÁM BỤNG NGOẠI KHOA
PGS. TS. Phạm Anh Vũ, TS. Phan Đình Tuấn Dũng
MỤC TIÊU HỌC TẬP
1. Trình bày ược cấu trúc giải phẫu vùng bụng và cách phân chia vùng bụng.
2. Trình bày ược nguyên tắc thăm khám bụng ngoại khoa
3. Thực hiện ược quy trình khám bụng ngoại khoa
4. Đánh giá kết quả thăm khám 1. ĐẠI CƯƠNG
Hiện nay, trên 50% các hoạt ộng cấp cứu ngoại khoa ở tuyến trung ương cũng như ở ịa
phương là các cấp cứu do chấn thương và bệnh lý các tạng của ổ bụng. Do tính chất cấp
cứu òi hỏi phải nhanh chóng phát hiện các triệu chứng, chẩn oán chính xác và có thái ộ
iều trị thích hợp cho bệnh nhân.
Trong khám bụng ngoại khoa, cần phối hợp các kỹ năng khám lâm sàng ể ưa ra chẩn
oán thích hợp, trong ó cần phải thăm khám kỹ các dấu hiệu toàn thân, khai thác các triệu
chứng cơ năng cũng như thăm khám thực thể dựa vào các kỹ năng : nhìn, sờ, gõ, nghe
ể có thể ánh giá hay xác ịnh những dấu hiệu bất thường (nếu có) trong ổ bụng nhằm giúp
thầy thuốc có thể ưa ra hướng chẩn oán chính xác cho bệnh nhân.
2. SƠ LƯỢC VỀ GIẢI PHẪU VÙNG BỤNG
Khoang bụng ược giới hạn phía trên bởi cơ hoành, bên dưới ược giới hạn bởi áy chậu,
hai bên là thành bụng trước bên gồm cơ thẳng bụng, cơ chéo bụng ngoài, cơ chéo bụng
trong, và cơ ngang bụng. Ở sau là thành bụng sau ược tạo nên bởi cột sống thắt kuwg,
cơ thắt lưng chậu, cơ vuông thắt lưng và một số cơ cạnh cột sống. Trong khoang bụng
chứa các thành phần bao gồm: tạng ặc (gan, lách, tụy), tạng rỗng
(dạ dày, tá tràng, ruột non, ại tràng, bàng quang) và ổ phúc mạc. Ngoài ra còn có các
tạng sau phúc mạc như thận, tuyến thượng thận, niệu quản. Ở nữ giới còn có tử cung, âm ạo
Để thuận tiện trong việc mô tả khi thăm khám lâm sàng, người ta quy ước chia bụng ra
làm nhiều vùng. Việc phân chia này dựa trên 4 ường thẳng: lOMoARcPSD| 39099223 -
Hai ường thẳng ngang: ường trên i qua ầu dưới của xương sườn 10, ường dưới
nối giữa hai gai chậu trước trên. -
Hai ường thẳng ứng: từ trung iểm dây chằng bẹn hoặc trung iểm 2 bờ sườn i song song thẳng lên trên.
Bốn ường thẳng trên phia chia vùng bụng thành 9 vùng: vùng trên rốn (thượng vị), vùng
hạ sườn phải và trái, vùng mạng sườn phải và trái, vùng hố chậu phải và trái, vùng dưới
rốn (hạ vị) và vùng quanh rốn.
Mỗi vùng tương ứng với một số cơ quan trong ổ bụng và khi những cơ quan này có tổn
thương thì các triệu chứng thể hiện trên những vùng tương ứng của bụng.
3. CÁCH THĂM KHÁM VÀ ĐÁNH GIÁ 3.1. Chuẩn bị -
Chuẩn bị phòng khám sạch sẽ, ầy ủ ánh sáng và kín áo
+ Phòng khám có diện tích ủ lớn, sắp xếp gọn gàng, ngăn nắp
+ Có 1 giường khám ược trải nệm có màu trắng hoặc xanh
+ Ánh sáng tự nhiên hoặc ánh sáng từ èn neon - Chào hỏi bệnh nhân
+ Giới thiệu họ tên, chức danh của người thầy thuốc cho bệnh nhân
+ Xác ịnh họ tên bệnh nhân và những phần hành chính liên quan -
Giải thích quy trình thăm khám cho bệnh nhân: -
Thăm khám theo các kỹ năng lâm sàng: hỏi bệnh và khám thực thể nhằm
phát hiện những bệnh lý ngoại khoa vùng bụng. -
Hướng dẫn bệnh nhân bộc lộ hoàn toàn vùng bụng -
Thầy thuốc tiến hành thăm khám
3.2. Quy trình khám bụng ngoại khoa
3.2.1. Hỏi/lắng nghe: hỏi bệnh nhân ể biết các thông tin về bệnh -
Anh (chị) có au bụng không? + Vị trí au bụng?
+ Tính chất: Đau từng cơn hay au liên tục? + Hướng lan (nếu có)
+ Hoàn cảnh xuất hiện au? lOMoARcPSD| 39099223
+ Tư thế giảm au và vận ộng của bệnh nhân?
+ Những iều trị bằng thuốc trước ó? -
Anh (chị) có cảm giác chán ăn không? Từ bao giờ? - Cảm giác trào ngược? -
Anh (chị) có nôn mửa không? Nấc cụt? + Số lần?
+ Tính chất dịch nôn: máu, thức ăn cũ, thức ăn mới + Thời iểm nôn? -
Anh (chị) có nuốt khó không? + Nuốt khó từ bao giờ?
+ Nuốt khó khi ăn ặc hay ăn lỏng?
+ Uống nước còn ược không? -
Anh (chị) có hay ợ hơi, ợ chua không?
+ Ợ hơi, ợ chua từ bao giờ
+ Thời iểm ợ hơi ợ chua trong ngày?
+ Đã bao giờ i khám và iều trị chưa? -
Anh (chị) có bị rối loạn tiêu hoá (tiêu chảy hoặc táo bón) không? + Số lần? + Thời iểm?
+ Mô tả tính chất của phân -
Anh (chị) có nôn ra máu không?
+ Màu sắc: ỏ tươi hay bầm en?
+ Số lượng dịch và máu nôn ra? + Thời iểm nôn khi nào?
+ Đã ược xử trí gì trước ó hay chưa? -
Hỏi tiền sử liên quan ặc biệt là các tiền sử liên quan ến bụng ngoại khoa:
có uống rượu, có uống các loại thuốc ặc biệt là giảm au chống viêm…? -
Giải thích rằng bạn chuẩn bị khám bụng cho bệnh nhân -
Hướng dẫn bệnh nhân nằm trên bàn khám: nằm ngửa, ầu hơi cao, hai chân
co lại, tay ể dọc theo thân, bệnh nhân thở ều ầu quay về phía bên trái, người khám lOMoARcPSD| 39099223
ngồi trên giường bệnh hoặc trên ghế bên phải bệnh nhân, quay mặt về bệnh nhân ể
quan sát trong khi khám. Khi khám phải dịu dàng, ôn tồn ể bệnh nhân an tâm, không
sợ hãi. Nếu có thể cần quan sát bệnh nhân ở các tư thế ứng, ngồi ể ghi nhận những iểm khác nhau. -
Bộc lộ vùng bụng và ầy ủ: áo kéo lên trên quá mỏm ức, quần kéo xuống
quá khớp mu nhằm bộc lộ hoàn toàn vùng bụng. -
Rửa tay cẩn thận bằng xà phòng, nước sạch và lau khô bằng khăn hay ể
khô tự nhiên. Nếu thành bụng bệnh nhân có vết loét hay nhiễm trùng thì thầy thuốc
nên i găng vào cả hai tay.
3.2.2. Khám bụng ngoại khoa
- Nhìn vào vùng bụng và xác ịnh vị trí iểm au
Bình thường bụng thon ều, cử ộng nhịp nhàng theo từng nhịp thở, thành bụng
ngang với xương ức ở phía trên và khớp mu ở phía dưới.
- Nhìn và ánh giá một số dạng ặc biệt của thành bụng:
+ Bụng lõm lòng thuyền (hẹp môn vị)
+ Bụng nổi vồng lên (báng, khối u)
+ Các thay ổi về cử ộng của thành bụng (bụng co cứng, dấu rắn bò, nhịp nẩy của
khối u trong phình ộng mạch) + Tuần hoàn bàng hệ + Sẹo mổ cũ (nếu có)
+ Thoát vị thành bụng (khi bệnh nhân ho hoặc gắng sức)
- Bảo bệnh nhân chỉ vào iểm au khu trú (nếu có) - Sờ nắn ể
ánh giá tình trạng thành bụng:
Nguyên tắc thăm khám: khám cả lòng bàn tay, nhẹ nhàng ặt cả lòng bàn tay lên
thành bụng bệnh nhân, lưu ý nên tránh ộng tác ột ngột, mùa rét phải làm ấm tay trước
khi ặt tay lên thành bụng bệnh nhân. Tuần tự khám từ chỗ không au trước rồi ến chỗ au.
Bàn tay từ từ ấn nhẹ nhàng xuống sâu vùng thành bụng thăm khám Không nên nắn lâu
ở một iểm hay một vùng cố ịnh.
Bình thường thành bụng mềm mại, không au, không phù nề, không sờ thấy gan
lách hoặc u cục bất thường. lOMoARcPSD| 39099223
- Sờ nắn ể tìm một số iểm au trên thành bụng bệnh nhân
+ Điểm thượng vị: ngay dưới mỏm ức
+ Điểm túi mật: iểm giao nhau giữa ường dưới sườn phải và ường phân giác của
góc ược tạo bởi ường trắng giữa trên rốn và ường ngang rốn.
+ Điểm ruột thừa (Mac Burney): iểm ở vị trí 1/3 ngoài và 2/3 trong ường nối giữa
gai chậu trước trên bên phải và rốn
+ Điểm niệu quản trên: iểm giao nhau giữa ường ngang rốn và bờ ngoài cơ thẳng bụng.
+ Điểm niệu quản dưới: iểm ở vị trí 1/3 ngoài và 2/3 trong ường nối giữa hai gai
chậu trước trên hai bên.
+ Điểm au sườn lưng, iểm au sườn sống trong viêm tụy.
+ Đánh giá: bình thường ấn và các iểm trên không au, khi có các bệnh lý của các
tạng tương ứng thì ấn vào các iểm ó bệnh nhân sẽ au. - Sờ nắn phát hiện u hay dịch trong ổ bụng
Bình thường thành bụng mềm mại, không sờ thấy các u cục bất thương hay dịch trong ổ phúc mạc.
+ Phát hiện u trong ổ bụng: tùy theo vị trí khối u sờ thấy, ta các thể dự oán nguyên
nhân là bệnh lý của cơ quan tương ứng vị trí thăm khám. Tuy nhiên, có những khố u có
cuống thì vị trí và nguyên nhân có khi lại không tương xứng. Cần phải xác ịnh khối u
xuất hiện lúc nào, vị trí, kích thước, bề mặt trơn láng hay lổn nhổn. mật ộ rắn hay mềm,
có ranh giới rõ không, ấn vào có au không?, cố ịnh hay di ộng, có nhịp nẩy như ộng mạch.v.v...
+ Phát hiện dịch trong ổ phúc mạc: tìm dấu hiệu “sóng vỗ” bằng cách áp bàn tay
vào bên mạng sườn, dùng bàn tay kia vỗ nhè nhẹ vào thành bụng bên ối diện sẽ thấy có
cảm giác như từng ợt sóng ập vào. Trong trường hợp dịch ổ phúc mạc lượng nhiều thì
tìm dấu hiệu “cục á nổi trên mặt nước” bằng cách lấy lòng bàn tay ấn vào một phủ tạng
hay một khối u nào ó sẽ thấy khối này ập vào lòng bàn tay. -
Phát hiện viêm nhiễm trong ổ bụng
+ Dấu hiệu tăng cảm giác da tại vùng nghi ngờ viêm nhiễm
+ Dấu hiệu co cứng thành bụng lOMoARcPSD| 39099223
+ Dấu phản ứng thành bụng + Dấu giảm áp. -
Gõ ể phát hiện những âm thanh bất thường trên vùng bụng
Cách gõ: áp nhẹ lòng bàn tay trái lên bụng bệnh nhân, các ngón tay hơi dãn ra, ,
ngón giữa tay phải cong lại như hình cái móc và gõ lên lưng của ngón giữa tay trái ang
ặt trên thành bụng bệnh nhân.
Bình thường gõ nghe âm vang trên một số cơ quan như dạ dày, ruột và nghe âm ục trên gan, thận.
Gõ vang toàn bụng xảy ra khi có hiện tượng ứ hơi trong các quai ruột, nếu gõ mất
vùng ục trước gan thì gặp trong trường hợp thủng tạng rỗng. -
Nghe ể phát hiện âm ruột tăng bất thường trong trường hợp tắc ruột, viêm
ruột hoặc không nghe thấy âm ruột trong trường hợp liệt ruột.
3.2.3. Thăm trực tràng (xem phần Khám hậu môn trực tràng)
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Nguyễn Quang Quyền (2000). Bài giảng Giải phẫu học, Nhà xuất bản Y học.
2. Bộ môn Ngoại (2008), Ngoại bệnh lý tập I, Nhà xuất bản y học.
3. Bộ môn Ngoại - Đại học Y Hà Nội (2001), Bệnh học Ngoại tập I, Nhà xuất bản y học.
4. Leger L, Frileux C.(1983), Sémiologie Chirurgicale, - Cinquième édition revue
et augmenté - Masson, Paris, .