Tổ 8 – Nhóm 1 - BMTU BỆNH ÁN NỘI KHOA I. HÀNH CHÍNH:
1. Họ và tên: NGUYỄN HỮU MẠI Nam 68 tuổi 2. Dân tộc: Kinh 3. Nghề nghiệp: Nông
4. Ngày vào viện: 3h00 11/4/2021
5. Ngày làm bệnh án: 10h00 15/04/2021 6. Phòng YC3, tầng 7 II. CHUYÊN MÔN:
1. Lý do vào viện: Đau bụng + nôn ói. 2. Bệnh sử:
- Theo lời khai của bệnh nhân vào lúc 22h ngày 10/4/2021 bệnh nhân đột ngột đau
bụng vùng hạ sườn (T) đau âm ỉ, thỉnh thoảng có cơn đau quặn từng cơn kèm nôn
ói không có lẫn thức ăn, sốt và đi cầu phân lỏng nhiều lần nên người nhà đưa vào
bệnh viện huyện. Tại BV Huyện được giải thích không có máy siêu âm, chưa điều
trị gì chuyển lên BV đa khoa vùng Tây Nguyên điều trị.
- Bệnh vào khoa Cấp Cứu lúc 00h53p’ ngày 11/4 trong tình trạng:
Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt, da niêm hồng nhợt, ho ít, thở mệt.
Không phù, không xuất huyết dưới da.
Đau bụng vùng hạ sườn trái, không nôn ói.
Hạt tophi ở khớp ngón tay, khớp khuỷu tay, gối, khớp cổ chân, khớp bàn ngón chân. DHST: M 70 l/p HA 100/60 mmHg NT 20 l/p Nhiệt 37.5 độ C
Được Cấp Cứu chẩn đoán là: TD viêm ruột - Viêm phổi.
Chuyển khoa Nội Tổng Hợp theo dõi và điều trị.
- Bệnh nhân vào khoa Nội Tổng hợp lúc 3h ngày 11/4/2021. Được khoa phòng
chẩn đoán: Đau bụng CRNN/ TD viêm ruột/ RLĐG/ Suy nhược cơ thể/ COPD.
Được điều trị : Nacl 9%, Glucose 10%, Buscopan, Enterogran.
Tổ 8 – Nhóm 1 - BMTU
- Ngày 12/4/2021 bệnh nhân van đau nhiều vùng khớp bàn ngón tay, cổ tay, khớp
cổ chân, khớp gối kèm theo vận động khó, đau dữ dội, khớp gối sưng. Được BS
điều trị Colchicin 1mg x 1 viên x 1 lần.
Chẩn đoán : TD nhiễm trùng đường tiêu hóa/ GERD chưa loại trừ loét/ Gout cấp/
Thoái hóa đa khớp/ Suy mòn/ TD tâm phế mạn. - Ngày 13 – 14/4/2021
Bệnh nhân không còn đi cầu lỏng, không nôn ói, đau bụng giảm.
Giảm đau các khớp. Ho khạc đờm trắng lượng vừa.
- Hiện tại là ngày thứ 5 của bệnh. 3. Tiền sử:
- Gout (10 năm) sử dụng thuốc giảm đau không rõ loại mỗi khi lên cơn đau.
- GERD (1 tháng) không điều trị gì.
- Phẫu thuật thay chỏm xương đùi (T) #10 năm.
- Nghiện rượu #80g/ ngày.
- Hút thuốc lá 20 bao/năm. 4. THĂM KHÁM HIỆN TẠI 4.1.Toàn thân:
- Bệnh tỉnh, tiếp xúc được.
- Da niêm mạc hồng nhợt. - Thể trạng suy nhược.
- Không phù, không xuât huyết dưới da.
- Lông, tóc, móng bình thường. - Tuyến giáp không lớn.
- DHST: M 80 l/p T0C 370C HA: 100/60 mmHg NT:20.l/p Cân nặng 35kg Chiều cao: 1.6 m BMI: 13.7 kg/m2 4.2. Cơ xương khớp: - Đi lại khó khăn.
- Khớp gối (T) sưng, nóng, đỏ.
- Hạt tophi ở khớp bàn ngón tay, khớp khuỷu tay, khớp gối, khớp bàn ngón chân.
ĐK hạt tophi từ 1 – 2 cm.
- Hạn chế vận động khớp bàn ngón tay và khớp cổ chân ở tư thế gấp, duỗi mức độ TB. - Cơ lực 4 chi 5/5. 4.3. Tiêu hóa:
Tổ 8 – Nhóm 1 - BMTU
- Không buồn nôn, không nôn. Ăn uống kém.
- Đi cầu phân vàng theo khuôn.
- Bụng cân đối, không có sẹo mổ cũ.
- Không có tuần hoàn bàng hệ.
- Bụng mềm, ấn đau hạ sườn (T). - Gan lách không sò chạm. 4.4. Hô hấp:
- Ho có đờm vàng đặc, không hôi, lượng vừa.
- Lồng ngực hình thùng, KLS giãn. - Rì rào phế nang giảm. - Rung thanh tăng.
- Rale nổ rải rác 2 bên phổi.
- Gõ đục đáy phổi 2 bên, gõ trong vang phổi 2 bên. 4.5. Tuần hoàn:
- Lồng ngực cân đối.
- Không rung miu sau xương ức.
- T1, T2 rõ. Tim nhịp đều.
- Không nghe tiếng thổi bệnh lý. 4.6.Tiêt niệu:
- Tiểu tự chủ, không buốt rát. Nước tiểu vàng trong.
- Hố lưng không sưng đau.
- Dấu chạm thận (-), Bập bềnh thận (-). 4.7.Các cơ quan khác:
- Chưa phát hiện dấu hiệu bệnh lý.
Tổ 8 – Nhóm 1 - BMTU V. CẬN LÂM SÀNG CTM (11/4): WBC 9.5 10^3/ µL NEU 6.83 10^3/ µL LYM 1.75 10^3/ µL RBC 4.41 10^6/ µL HGB 12.64 g/dL HCT 40.75 % MCV 92.39 fL MCH 28.64 pg MCHC 31.01 g/dL PLT 340.9 10^3/ µL Sinh hóa (11/4):
- Glucose máu: 3.6 mmol/l - Ure: 2.8 mmol/l - Creatinin: 69 µmol/L - Na+: 127 mmol/l - K+: 39 mmol/l - Cl-: 90 mmol/l
- Acid uric máu (14/4): 400 µmol/L - CRP (14/4): 173 mg/L
Vi sinh(11/4): XN đờm: AFB nhuộm Ziel Neelsen (-)
Xquang (11/4): Hình ảnh bóng tim nhỏ. Lồng ngực hình thùng.
Xơ hóa 2 phổi, tăng sáng vùng đáy phổi 2 bên. Tù góc sườn hoành trái.
Siêu âm (11/4): Quai ruột chướng hơi, ít dịch.
(14/4): Cặn vôi 2 thận. Dạ dày ruột chướng hơi. VII. TÓM TẮT BỆNH ÁN
Bệnh nhân nam 68 tuổi vào viện vì lí do đau bụng + nôn ói, qua thăm khám và
tra cứu hồ sơ ghi nhận hội chứng và các triệu chứng sau:
- Cơn Gout cấp tính điển hình: + Tiền sử: Gout 10 năm.
Tổ 8 – Nhóm 1 - BMTU
+ Đau nhiều vùng khớp bàn ngón tay, cổ tay, khớp cổ chân, khớp gối kèm
theo vận động khó, đau dữ dội, khớp gối sưng; đau tăng vào ban đêm đỡ hơn vào buổi sáng.
+ Đáp ứng điều trị với Colchicin.
- HC nhiễm trùng tiêu hóa:
+ Đau bụng: đau bụng đột ngột vùng hạ sườn (T) đau âm ỉ, thỉnh thoảng có cơn đau quặn từng cơn.
+ Nôn ói nhiều lần, nôn ra dịch không lẫn thức ăn.
+ Đi cầu phân lỏng nhiều lần. + Sốt + CRP 173 mg/L.
- HC viêm long đường hô hấp dưới:
+ Ho có đờm vàng đặc, không hôi, lượng vừa. + Sốt - HC đông đặc: + Rì rào phế nang giảm.
+ Rale nổ rải rác 2 phổi. + Rung thanh tăng.
+ Gõ đục đáy phổi 2 bên. + CRP 173 mg/L.
- HC khí phế thủng:
+ Lồng ngực hình thùng. KLS giãn rộng.
+ Gõ đục đáy phổi 2 bên.
+ X quang: tăng sáng vùng đáy phổi 2 bên.
- HC viêm phế quản mạn:
+ Ho có đờm vàng đặc, không hôi, lượng vừa.
+ Ho kéo dài, trên 3 tháng/năm trong nhiều năm.
- Hạ Natri máu mức độ nhẹ: Na+ 127 mmol/l - Cl-: 90 mmol/l
- Glucose máu: 3.6 mmol/l - Tiền sử:
+ Gout (10 năm) sử dụng thuốc giảm đau không rõ loại mỗi khi lên cơn đau.
+ GERD (1 tháng) không điều trị gì.
+ Phẫu thuật thay chỏm xương đùi (T) #10 năm. + Nghiện rượu #80g/ngày.
Tổ 8 – Nhóm 1 - BMTU
+ Hút thuốc lá 20 bao/năm.
VIII.CHUẨN ĐOÁN SƠ BỘ:
- Đợt cấp Gout mạn
- Hạ Natri máu mức độ nhẹ nghi do SIADH
- Hạ đường huyết
- Nhiễm trùng tiêu hóa - Viêm phổi - COPD
IX.BIỆN LUẬN CHUẨN ĐOÁN:
- Bệnh nhân vào viện vì đau bụng vùng hạ sườn trái kèm theo nôn ói, sốt, và đi cầu
lỏng, xét nghiệm có CRP tăng cao nghĩ nhiều đến nhiễm trùng tiêu hóa. Tuy nhiên
bệnh nhân có tiền sử GERD nên chưa loại trừ đau bụng lần này có thể là do viêm
loét dạ dày tạ tràng. Để chẩn đoán xác định đề nghị làm thêm nội soi dạ dày thực quản.
- Trên bệnh nhân có tiền sử Gout (10 năm) kèm hạt tophy ở các khớp bàn ngón tay,
khớp khuỷu tay, khớp gối, cổ chân và bàn ngón chân chứng tỏ bệnh nhân đã có nền
Gout mạn. Đợt này bệnh nhân lại xuất hiện một cơn đau dữ dội các khớp kèm hạn
chế vận động, đau tăng vào ban đêm, đỡ hơn vào buổi sáng và đáp ứng điều trị với Colchicin.
Vì vậy nghĩ nhiều là một cơn gout cấp trên nền mạn.
- Theo lời khai của người nhà bệnh nhân thì bệnh nhân chưa mắc COPD trước đó
nhưng qua thăm khám ghi nhận có ho kéo dài trên 3 tháng trong nhiều năm, lồng
ngực hình thùng, gõ vang ở đỉnh phổi, phổi nghe rale nổ rải rác hai phổi, khoảng
liên sườn giãn rộng kèm theo XQ có hình ảnh xơ hóa hai phổi, bóng tim nhỏ, cùng
với tiền sử hút thuốc lá lâu năm. Nên nghĩ nhiều bệnh nhân có COPD.
- Bên cạnh đó, đợt này vào viện qua thăm khám còn ghi nhận hội chứng đông đặc,
cùng với CRP tăng cao, chưa loại trừ trường hợp viêm phổi.
- Ở bệnh nhân này xét nghiệm có Na+ máu hạ (127 mmol/l).
ALTT = 2(Na+K) + ure + glucose = 260 mosm/l.
Chứng tỏ ở bệnh nhân này có hạ Na+ máu thực sự.
Trong trường hợp này bệnh nhân có nôn ói, kèm tiêu chảy nhưng không nghĩ đến
hạ Na+ máu do mất qua đường tiêu hóa vì nếu Na+ mất qua đường tiêu hóa kéo
theo hạ K+ máu nhưng ở bệnh nhân này K+ máu vẫn nằm trong giới hạn bình
Tổ 8 – Nhóm 1 - BMTU
thường (3.9 mmol/l) nên có thể loại trừ. Bên cạnh đó bệnh nhân trước đó cũng
không dùng glucose hay lợi tiểu nên cũng loại trừ được trường hợp hạ Na+ máu ưu
trương do bị kéo nước từ trong ra ngoài tế bào. Không những thế bệnh nhân trước
đó không ghi nhận có tiền sử bệnh lí xơ gan, suy tim hay bệnh lí tuyến giáp nên
không nghĩ đến nguyên nhân hạ Na+ máu do tăng thể tích.
Mặt khác, bệnh nhân có hạ Na+ máu, hạ Glucose máu, kèm theo chán ăn buồn
nôn, nhưng K+ máu trong giá trị bình thường, cũng không biểu hiện của kiểu hình
Cushing vì vậy không nghĩ tới trường hợp hạ Na+ máu do suy tuyến thượng thận.
Tuy nhiên bệnh nhân có ALTT thấp, MCV, HCT nằm trong giá trị bình thường,
không dùng các thuốc lợi tiểu trong thời gian gần đây, vì vậy nghĩ nhiều hạ Na+ máu do hội chứng SIADH.
- Ở bệnh nhân này có hạ Glucose máu trong trường hợp này nghĩ nhiều do tăng tiết
ADH gây hạ Na+ máu hòa loãng mà glucose máu được vc cùng với Na+ qua
protein mang nên nếu hạ Na+ máu sẽ kéo theo hạ Glucose máu.
- Bên cạnh đó ở bệnh nhân có suy nhược rõ rệt (BMI 13.7), >65 tuổi, có tiền sử hút
thuốc lá 20 bao/năm, cùng với bệnh lí COPD, XQ có hình ảnh xơ hóa phổi kèm
theo hay chán ăn và mệt mỏi, chưa loại trừ là hội chứng cận u và đây cũng có thể là
một trong những nguyên nhân dẫn đến hội chứng tiết ADH không thích hợp gây hạ Na+ máu ở bệnh nhân.
X.CHUẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH:
Đợt cấp Gout mạn/Nhiễm trùng đường tiêu hóa chưa loại trừ loét dạ dày-tá
tràng/ Viêm phổi/ Hạ Na+ máu nghi do hội chứng SIADH/ Hạ đường huyết/COPD. XI.ĐIỀU TRỊ:
- Kháng sinh Cephalosporin thế hệ 3 (Cefoperazol) - Giảm ho Bromhexin - Colchicin - Methylprednisolon - NSAID (Agityfedol) - Nexium - Varogel