Bệnh án hậu phẫu - Môn Sinh lý bệnh miễn dịch | Đại học Y dược Cần Thơ

BỆNH ÁN HẬU PHẪU  I. PHẦN HÀNH CHÍNH.
Họvàtên:TRẦN THANH NGHITuổi:41Giớitính:Nữ Dântộc:Kinh
Nghềnghiệp:CôngNhân
Địachỉ:phườngBìnhThạnh,thịxãLongMỹ,HậuGiang.
Ngàygiờvàoviện:11giờ45phút,ngày11/03/2024 II. PHẦN CHUYÊN MÔN.
1. Lý do vào viện:Đaubụng 2. Bệnh sử
Cáchnhậpviệnkhoảng12giờbệnhnhânđộtngộtđaubụngâmỉ
hạvịlanquanhrốn,đauliêntục,giảmkhinằmcongườilại,không
kèmsốt,buồnnôn,tiêulỏng,bệnhnhântựthoadầunhưngđaukhông
giảm.[Cáchnhậpviện5giờ],bệnhnhânđaubụngkhutrúvùnghạvị
&hốchậuphải,đauquặntừngcơntrênnềnâmỉvàđautăngdần,
khônglan,khôngtưthếgiảmđau,khôngkèmsốt,tiêulỏng,nônói.
Bệnhnhântựđếnkhámtạiphòngkhámtư,đượcsiêuâmvàchuẩn
đoánviêmruộtthừacấp,sauđóđượcngườinhàđưađếnBệnhviện
ĐKTWCầnThơnhậpviện. 3. Tiền sử: Bảnthân:
-Nộikhoa:chưaghinhậntiềnsửliênquanbệnhlýhiệntại
-Ngoạikhoa:chưatừngphẫuthuậtbệnhlýngoạikhoa
-Sảnkhoa:PARA:1001…mổbắtcon#10năm
-Dịứng:chưaghinhậntiềnsửdịứng
Giađình:chưaghinhậnbệnhlýliênquan
4. Tình trạng lúc nhập viện.
-Bệnhtỉnh,tiếpxúctốt
-Daniêmhồng,khôngdấuhiệuxuấthuyếtdướida
-Timđềuphổitrong
-Đaubụngvùnghạvị&hốchậuphải
-Ấnđauhạvị&hốchậuphải
-ĐiểmđauMcBurney(+)
-Đềkhángthànhbụngphải(-)
-Sinhhiệu:Mạch:90lần/phútNhiệtđộ:370C
Huyếtáp:110/70mmHgNhịpthở:20lần/phút
Cânnặng:55kg SpO2:98%
4.1 Chẩn đoán lâm sàng: Viêmruộtthừacấptínhkèmviêmphúc mạckhutrú
4.2 Cận lâm sàng đã được chỉ định và kết quả:
Siêuâmbụngtổngquát: Đườngtiêuhóa:
⁃ Dịchổbụnglượngít,xenkẽcácquairuột
⁃ Vùnghốchậu(P)có1cấutrúcechokémhìnhdạngruộtthừadài
30mmngang7mm.Vùngđầutậncódấuhiệumấtliêntục,xung
quanhcóthâmnhiễmmờvàítdịch Kếtluận:
Dịchổbụnglượngít
Hìnhảnhviêmruộtthừatrênsiêuâm Côngthứcmáu:
Sốlượnghồngcầu:4.72x10^12/l
Huyếtsắctố:12.6g/l Hematocrit:39.5I/l MCV:83.6fl MCH:26.8pg MCHC:32.0g/l
Sốlượngtiểucầu:232x10^9/l
Sốlượngbạchcầu:14.83x10^9/l Neutro:12.36x10^9/l Lympho:1.88x10^9/l
XNrốiloạnđôngcầmmáu PT:77(%) aPTT:26,8giây INR:1.19 CRP:5.62mg/dL
4.3 Chẩn đoán xác định
Viêmruộtthừacấptínhkèmviêmphúcmạckhutrú 5. Phẫu thuật:
-Phẫuthuậtlúc18giờ30phút,ngày11tháng03năm2024
-Chẩnđoántrướcmổ:viêmruộtthừacấp
-Phươngphápphẫuthuật:phẫuthuậtnộisoiviêmphúcmạcruộtthừa
-Phươngphápvôcảm:gâymênộikhíquản
-Tườngtrìnhphẫuthuật:
+Bệnhnhânnằmngửa +Mênộikhíquản
+Vàobụng3Trocar:dướirốn10mm,hạvị10mm,hông(P)5mm
+Thámsátruộtthừaviêmđượccáctạngxungquanhbaobọctạo
thànhviêmruộtthừakhutrú
+Ruộtthừa+manhtràng1phầnsauphúcmạc,sátváchchậu.Tiến
hànhgỡdínhdiđộngmanhtràng+ruộtthừa.
+Cắtđốtmạctreoruộtthừatậngốc,cộtcắtgốcruộtthừabằng
RoederbằngchỉVicrylUSP1.0
+Cắtruộtthừachovàotúibệnhphẩm,rửabụngđếnsạch
+DẫnlưuDouglasrahông(P)
+Lấyruộtthừatrocarrốngiữlàmgiảiphẫubệnh
+Kiểmtracáclỗtrocarkhôngchảymáu +Đủgạc,kim +Đóngtrocar.
6. Chẩn đoán sau mổ:Viêmruộtthừacấptínhkèmviêmphúcmạc khutrú
7. Diễn tiến hậu phẫu:Hậuphẫungày01-02(12/03/2024):
-Bệnhtỉnh,tiếpxúctốt -Sinhhiệuổn -Còntạmnhịnăn -Chưađạitiện
-Nướctiểuvàngđục,lượngvừa -Khôngsốt,khôngho -Khôngnônói -Cònđauvếtmổ
8. Tình trạng hiện tại:Hậuphẫungày3(14/03/2024):
-Bệnhtỉnh,tiếpxúctốt -Sinhhiệuổn -ăncháoloãng -Chưađạitiện
-Nướctiểuvàngđục,lượngvừa
-Khôngsốt,khôngho,khôngnônói -Cònđauvếtmổ
9. Khám lâm sàng:lúc7giờ30phútngày14/03/2024(Hậuphẫu ngày03) 9.1 Khám tổng trạng
-Bệnhnhântỉnh,tiếpxúctốt -Daniêmhồng -Chiấm,mạchrõ
-Tuyếngiápkhôngto,hạchngoạivisờkhôngchạm
-Khôngphù,khôngcóxuấthuyếtdaniêm
-Sinhhiệu:Mạch:90lần/phútNhiệtđộ:370C
Huyếtáp:110/70mmHgNhịpthở:20 lần/phút
Cânnặng:55kg 9.2 Khám bụng
-Bụngcânđối,khôngtrướng,diđộngđềutheonhịpthở,khôngdấu
hiệurắnbò,khôngtuầnhoànbànghệ
-Nhuđộngruột12lần/2phút,khôngâmthổibấtthường -Bụnggõtrong
-Bụngmềm,ấnđauquanhvếtmổ,ganláchsờkhôngchạm -Vếtmổ:
+Vịtrí:ởdướirốnvàhạvị,hôngphảivớikíchthướclầnlượtlà 10mm,10mmvà5mm
+Vếtmổkhô,daxungquangvếtmổkhôngtấyđỏ,khôngnóng
+Ấnnhẹquanhmépvếtmổkhôngcódịchchảyra 9.3 Khám tim
-Lồngngựccânđối,mỏmtimnằmởkhoangliênsườnV,đườngtrung
đòntrái,diệnđậpđườngkính1cm.
-Rungmiu(-),harzer(-).
-TiếngT1,T2đềurõkhôngâmthổibệnhlý. 9.4 Khám phổi
-Lồngngựccânđối,diđộngđềutheonhịpthở,khôngdấuhiệurút lõmlồngngực
-Rungthanhđều2bên -Gõtrong
-Rìràophếnangđều2phếtrường,khôngrale.
9.5 Khám cơ quan khác:Chưaghinhậnbệnhlý 10. Tóm tắt bệnh án
-Bệnhnhânnữ41tuổi,vàoviệnvìlýdođaubụng,đượcchẩnđoán
trước&saumổlàViêmruộtthừacấptínhkèmviêmphúcmạckhu
trú.Hômnay,hậuphẫungày03ghinhận
-Bệnhtỉnh,tiếpxúctốt -Sinhhiệuổn -ăncháoloãng
-Chưatrungtiện,đạitiện
-Nướctiểuvàngđục,lượngvừa
-Khôngsốt,khôngho,khôngnônói -Cònđauvếtmổ -Vếtmổ:
+Vịtrí:ởdướirốnvàhạvị,hôngphảivớikíchthướclầnlượtlà 10mm,10mmvà5mm
+Vếtmổkhô,lànhtốt,daxungquangvếtmổkhôngtấyđỏ,không nóng
+Ấnnhẹquanhmépvếtmổkhôngcódịchchảyra
=>Kếtluận:Hậuphẫungày3sauphẫuthuậtnộisoiViêmruộtthừa
cấptínhkèmviêmphúcmạckhutrú,hiệntạichưaghinhậnbất thường. 11.Điều trị
Hướngxửtrítiếptheo
Tiếptụcđiềutrịkhángsinhđủ5-7ngày,giảmđau.
Thaybăngvếtthương
Đảmbảodinhdưỡngđầyđủ Giữấmcơthể
Siêuâmbụngtổngquátkiểmtratìnhtrạngổbụng
Bệnhnhânổncóthểxuấtviện Điều trị cụ thể:
Glucolyte2500ml(TTM)Xl/phút
Paracetamol1g/100mlx03(TTM)LXgiọt/phút
Amcefal2gx1lọ(TTM)14h
Acupan1AXl(TB)8h
12. Tiên lượng – dự phòng
Tiên lượng gần:tốt,hiệntạihậuphẫungày3bệnhnhâncódiễn
tiếnhậuphẫutốtvếtmổkhô,khôngdấuhiệuchảymáu,nhiễmtrùng
chưaghinhậnbiếnchứngnhưngtrênbênhnhânnàycóviêmruột
thừakèmviêmphúcmạckhutrúnêncầntheodõitìnhtrạngviêm
phúcmạcbụng,ápxetồnlưusauviêmphúcmạc,tắcruộtsớm.
Tiên lượng xa:Trungbình.Bệnhnhânbịviêmruộtthừakèm
viêmphúcmạckhutrú,đượcchẩnđoánvàxửtríkịpthờirửasạchvà
dẫnlưuổbụngtốttuynhiênkhôngloạitrừnguycơtắcruộtdodính
saukhixuấtviện. Dự phòng:
Sửdụngkhángsinhđủliều,đủngày. Thaybăngvếtmổ
Dinhdưỡngđầyđủ Giữấm
Tậpvậnđộngsớm
Khixuấtviệnhướngdẫnngườinhàquantâm,theodõibệnhnhânnếu
cócáctriệubiểuhiệnbấtthườngđaubụng,bítrungđạitiện,nônóithì
đếnkhámlạitạicáccởsởytếgầnnhất. 13. Nhận xét
-BệnhviênĐKTWCầnThơquathămkhámvàhỏibệnh,chẩnđoán
viêmruộtthừacấpphùhợpvớitriệuchứnglâmsàngvàkếtquảcận
lâmsàng:bệnhnhânđauhốchậu(P),kèmchnsăn,buồnnônvànôn,
khámthựcthểghinhậnấnđauhốchậu(P).Bệnhnhânđượctheodõi
viêmruộtthừavàthựchiệncáccậnlâmsànghỗtrợchẩnđoánsớm
nhưsiêuâm,xquang,côngthứcmáu.Kếtquảsiêuâmcóhìnhảnh
viêmruộtthừa,côngthứcmáusốlượngbạchcầutăng(14,83
x10^9/l)chủyếutăngbạchcầuđanhântrungtính(83.3%),côngthức
bạchcầuchuyểntrái.Thangđiểmalvarado8điểm.phùhợpvớiviêm ruộtthừacấp
-Bệnhnhânđượcphẫuthuậtnộisoiviêmruộtthừacấpkèmviêm
phúcmạckhutrúvàlaurửaổbụnglàphươngphápđiềutrịtốiưu.
Phẫuthuậtnộisoiviêmruộtthừacóưuđiểmsẹomổnhỏđạttính
thẩm,rútngắnthờigianphẫuthuậthạnchếnguycơnhiễmkhuẩn,
bệnhnhânsớmhồiphụcchứcnăngsaumổ.
-Hiệntạibệnhnhânhậuphẫuđangphụchồitốtchưaxuấthiệncác
biếnchứngsauhậuphẫunếubệnhnhâncótiếntriểntốt,cóthểxuất
việnsớmđểtrởlạilàmviệc