Bệnh án ngoại lồng ngực mạch máu- Môn sinh lý máu| Đại học Y dược Cần Thơ
Đại học Y dược Cần Thơ với những kiến thức và thông tin bổ ích giúp các bạn định hướng và học tập dễ dàng hơn. Mời bạn đọc đón xem. Chúc bạn ôn luyện thật tốt và đạt điểm cao trong kì thi sắp tới.
Preview text:
BỆNH ÁN NGOẠI KHOA I. HÀNH CHÍNH
Họ và tên: TRƯƠNG VĂN MẪN Năm sinh: 1935 (83 tuổi) Giới tính: Nam Dân tộc: Kinh Nghề nghiệp: Già
Địa chỉ: Ấp 15, X. Vĩnh Hậu A, H. Hòa Bình, T. Bạc Liêu
Thời gian vào viện: 15h ngày 22/8/2023 II. PHẦN CHUYÊN MÔN
1. Lý do vào viện: Đau chân (T) 2. Bệnh sử:
Cách nhập viện 3 ngày, bệnh nhân chạy xe đạp về nhà, khi về tới nhà trong lúc
bệnh nhân bước xuống bệnh nhân mất thăng bằng nên tự té sang phải. Sau té bệnh
nhân tỉnh táo, đi lại được, không đau, không tê có vết xây xát trên đầu gối (P) kích
thước khoảng 3cm. Người nhà bệnh nhân có lấy nước và cồn để rửa vết thương
cho bệnh nhân, bệnh nhân không được xử trí gì thêm. Sau đó bệnh nhân không đi
được do đau, đau nhiều ở vùng cẳng bàn chân (T), đau khi di chuyển, lúc nghỉ
không đau, sau đó bệnh nhân lại đi tiếp tục được. Vài ngày không thuyên giảm nên
người nhà đưa bệnh nhân nhập viện tại bệnh viện Đa Khoa Bạc Liêu, bênh nhân
được điều trị tại đó 2 ngày từ ngày 20 đến ngày 22/8/2023, bệnh nhân được chẩn
đoán là tắc ĐM đùi và khoeo chân (T) do huyết khối, đã được điều trị kháng đông
nhưng không thuyên giảm. Nên bệnh nhân được chuyển tuyến và nhập viện tại ĐKTWCT vào ngày 22/8/2023.
* Tình tràng nhập viện:
- Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt - Da niêm hồng
- Thể trạng trung bình: BMI 24.66 kg/m2 ( cân nặng 75kg, chiều cao 175cm) - Than đau nhiều chân (T)
- Mạch khoeo (T) không bắt được - Dấu hiệu sinh tồn: + Mạch: 70 lần/phút + Nhiệt độ: 37,5 oC + Huyết áp: 120/70 mmHg + Nhịp thở: 16 lần/phút
* Diễn tiến bệnh phòng: Ngày 1 (23/8/2023)
- Đau nhiều khi di chuyển, lúc nằm bệnh nhân không đau, không tê, không lạnh, hồng hào đều 2 bên chi.
- Bệnh nhân ăn được, ngủ được, tiêu tiểu được, ngồi được nhưng ít khi đi lại do đau
* Tình trạng hiện tại: Ngày 2 (24/8/2023)
- Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt
- Đau nhiều khi di chuyển, lúc nằm bệnh nhân không đau, không tê, không lạnh, hồng hào đều 2 bên chi.
- Bệnh nhân ăn được, ngủ được, tiêu tiểu được, ngồi được nhưng ít khi đi lại 3. Tiền sử a) Bản thân:
- Nội khoa: Tăng huyết áp 2-3 năm được chẩn đoán khi đi khám phòng khám tư tại
Bạc Liêu nhưng không chịu uống thuốc
- Ngoại khoa: Chưa ghi nhận bệnh lý liên quan
b) Gia đình: Chưa ghi nhận bệnh lý liên quan
4. Khám lâm sàng: 7h ngày 3 (24/8/2023) 4.1. Cơ năng
Bệnh nhân không đau lúc nằm nghỉ, khi di chuyển được 1 quãng đường thì đau
liên tục vùng cẳng bàn chân (T), khi nghỉ ngơi bệnh nhân bớt đau 4.2. Tổng trạng
- Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt - Da niêm hồng
- Thể trạng trung bình: BMI 24.66 kg/m2 ( cân nặng 75kg, chiều cao 175cm)
- Tuyến giáp không to, hạch ngoại vi sờ không chạm - Dấu hiệu sinh tồn: + Mạch: 78 lần/ phút + Nhiệt độ: 37oC + Huyết áp: 190/ 100 mmHg + Nhịp thở: 17 lần/phút 4.3. Thực thể - Khám mạch máu
+ Chi trên, chi dưới hồng hào, không có vết loét, không có vết hoại tử, không teo
+ Vết xây xát đầu gối chân (P) khô ráo, không rỉ dịch, không sưng, nóng, đỏ, đau
+ Nhiệt độ da ấm đều 2 bên, cảm giác nông sâu tốt
+ ĐM cảnh, dưới đòn, cánh tay, quay rõ đều 2 bên tần số 78 lần/ phút
+ ĐM đùi, khoeo, chày sau và mu chân bên (T) yếu hơn bên (P)
+ Không rung miu, không khối u
+ ĐM chủ bụng không có âm thổi - Khám tim mạch:
+ Lồng ngực cân đối, mỏm tim ở khoang liên sườn V đường trung đòn (T). + Harzer (-), rung miu (-)
+ Diện đục của tim nằm trong giới hạn bình thường
+ T1,T2 đều rõ, tần số 80 lần/phút, không âm thổi - Khám phổi:
+ Lồng ngực cân đối, di động đều theo nhịp thở, không co kéo cơ hô hấp phụ + Rung thanh đều 2 bên
+ Rì rào phế nang êm dịu đều 2 phế trường, phổi không rale - Khám bụng:
+ Bụng cân đối, di động đều theo nhịp thở, không vết mổ cũ
+ Nhu động ruột 8 lần/2 phút, không nghe thấy âm thổi
+ Bụng mềm, không có điểm đau khu trú
- Khám cơ quan khác: Chưa ghi nhận bất thường 5. Tóm tắt bệnh án:
Bệnh nhân nam 83 tuổi vào viện vì đau chân (T). Qua hỏi bệnh và thăm khám lâm sàng ghi nhận:
- Bệnh nhân có triệu chứng đau cách hồi
- ĐM chi dưới bên (T) yếu hơn bên (P)
- Tiền sử: Tăng huyết áp 2-3 năm