Bệnh án Nhi khoa viêm phổi | Đại học Y dược Cần Thơ

BỆNH ÁN NHI KHOA I. HÀNH CHÍNH
1. Họ và tên bệnh nhân: HỨA HƯƠNG xxx 2. Sinh ngày: 11/07/2016 3. Tuổi: 2 tuổi. 4. Giới: nữ 5. Dân tộc: Kinh
6. Địa chỉ: xxxx Hoàng Mai, Hà Nội
7. Họ tên bố: HỨA ĐỨC xx Tuổi: 32 Tuổi Nghề nghiệp: công nhân
8. Hộ tên mẹ: ĐÀM THỊ xxx Tuổi: 26 Tuổi
Nghề nghiệp : công nhân.
9. Địa chỉ liên lạc: Mẹ - số điện thoại: xxx
10. Ngày vào viện: 25/05/2018
11. Ngày làm bệnh án: 29/05/2018 II. LÝ DO VÀO VIỆN: Khó thở, thở rít III. BỆNH SỬ
Cách vào viện 3 ngày trẻ bắt đầu xuất hiện ho húng hắng không có đờm,
lúc đầu thưa sau tăng dần, trẻ có hiện tượng khàn tiếng. Cách vào viện
một ngày trẻ ho nhiều hơn, thấy bắt đầu có dấu hiệu khó thở, thở khò khè
nhiều hơn kèm theo có thở rít từng cơn, sau đó trẻ bắt đầu sốt, sốt không
rõ nhiệt độ, trẻ ra nhiều mồ hôi, không co giật không nôn, không đi
ngoài, trẻ chưa điều trị gì. Trẻ được vào khám tại khoa cấp cứu của bệnh
viện Thanh Nhàn trong tình trạng:
Trẻ tỉnh, khó thở, thở rít, vã mồ hôi
Khàn tiếng, có rút lõm lồng ngực
Nhịp thở nhanh: 52 lần/phút, SpO2 90% Sốt 39°C
Phổi rales rít hai bên phổi
Tim đều , T1, T2 rõ, chu kì 130 lần/phút
Bụng mềm, gan lách không sờ thấy
 Trẻ được chẩn đoán là: suy hô hấp độ 2 / Viêm thanh khí phế quản.
 Trẻ được xử trí: cho thở oxy 3l/phút, tiêm tĩnh mạch ½ lọ solu medrol
40mg, cho khí dung bằng pulmicort 1 ống và adrenalin 1mg 1 ống,
10ml perfangal 1g/100ml tiêm tĩnh mạch.
 Sau khi được xử trí bằng các loại thuốc trên trẻ đỡ khó thở, thở êm
hơn, giảm tình trạng thở rít, SpO2 96% khi thở O2. Hiện tại:
Trẻ tỉnh táo, không sốt
Không còn khó thở, thỉnh thoàng có thở khò khè, ho húng hắng vài cơn
Đại tiểu tiện bình thường IV. TIỀN SỬ 1. Bản thân:  Sản khoa: Con thứ nhất
Đẻ đủ tháng, cân nặng lúc sinh: 3100g Đẻ mổ  Dinh dưỡng: Trẻ bú mẹ ngay sau sinh
Trẻ bắt đầu ăn bổ sung vào tháng thứ 4
Trẻ cai sữa vào tháng thứ 18
Đợt này trẻ ăn kém hơn  Phát triển:
Trẻ phát triển bình thường:
Trẻ bắt đầu biết lẫy vào tháng thứ 4
Bắt đầu biết bò vào tháng thứ 6
Biết đi lúc trẻ được 14 tháng
Hiện tại trẻ đi vững, nói được câu đơn.  Bệnh tật:
Trẻ chưa phát hiện bệnh nặng phải nằm viện
Chưa phát hiện tiền sử dị ứng  Tiêm phòng:
Trẻ dã được tiêm phòng: trẻ đã tiêm đủ các mũi tiêm
2. Gia đình và xung quanh: chưa phát hiện gì bất thường V. KHÁM HIỆN TẠI 1. Khám toàn thân Trẻ tỉnh táo
Thể trạng trung bình: trẻ nặng 11kg, chiều cao 74cm.
Dấu hiệu sinh tồn: Mạch: 120 lần/phút Nhịp thở: 30 lần/phút Nhiệt độ: 37°C 2. Khám bộ phận:  Khám da, cơ, xương:
- Da và phần phụ của da Da niêm mạc hồng
Không phù, không xuất huyết dưới da Nếp véo da mất nhanh
Lớp mỡ dưới da bình thường
Lông tóc móng bình thường - Cơ
Cơ chắc khỏe, đối xứng hai bên
Trương lực cơ bình thường Vòng cánh tay 14cm - Xương
Xương sọ không biến dạng
Xương cột sống, lồng ngực, xương các chi bình thường Vòng đầu: 45 cm Vòng ngực: 47 cm  Hô hấp: Lồng ngực cân đối
Nhịp thở đều 32 lần/phút
Không có rút lõm lồng ngực Rung thanh đều hai bên
Nghe phổi còn ít rales rít, ranles ngáy hai bên phổi  Tuần hoàn:
Lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở
Mỏm tim ở khoang liên sườn V cách đường giữa đòn về bên trái khoảng 1 cm
Không thấy ổ đập bất thường
Nhịp tim đều, chu kì 120 lần/phút, T1, T2 rõ, không thấy tiếng tim bất thường
Mạch ngoại vi bắt rõ đều 2 bên  Tiêu hóa:
Bụng cân đối, di động theo nhịp thở
Bụng mềm, không chướng
Ấn không có điểm đau khu trú Gan lách không sờ thấy
 Thận,tiết niệu, sinh dục:
Hố lưng không đầy, không nóng đỏ Không có cầu bàng quang
Không thấy dấu hiệu chạm thận, bập bềnh thận
Cơ quan sinh dục: chưa phát hiện gì bất thường  Thần kinh: Trẻ tỉnh táo
Không có dấu hiệu thần kinh khu trú
Không có hội chứng màng não
 Các cơ quan khác: chưa phát hiện gì bất thường VI. TÓM TẮT BỆNH ÁN
Trẻ nam 2 tuổi, tiền sử khỏe mạnh, đợt này vào viện vì khó thở, thở rít,
bệnh diễn biến 3 ngày nay. Qua hỏi bệnh và thăm khám, tham khảo bệnh
án thấy trẻ có các triệu chứng sau:
- Trẻ tỉnh táo, hiện tại không sốt
- Thể trạng trung bình: cân nặng: 11kg
- Đại tiểu tiện bình thường  Lúc vào viện
- Có hội chứng nhiễm trùng: sốt cao 39°C,
- Khó thở , thở rít , nhịp thở nhanh 52 lần/phút, SpO2 90%
- Phổi nhiều ran rít hai bên phổi  Hiện tại:
- Không sốt, không còn khó thở, không thở rít, còn ho húng hắng vài cơn trong ngày
- Phổi còn ít ran rít ran ngáy hai bên phổi
- Không có hội chứng thiếu máu
- Không có hội chứng màng não
 Từ các triệu chứng trên ta nghĩ đến trẻ bị bệnh ở cơ
quan hô hấp, đặc biệt trẻ có dấu hiệu suy hô hấp cấp
tính, nghĩ đến trẻ bị viêm phù nề thanh khí phế quản. VII. CẬN LÂM SÀNG 1. Công thức máu:
HC: 4.73 T/l; Hemoglobin: 107g/l; Hematocrit: 32.7; MCV: 69.1fl; MCH: 22.6pg; MCHC: 327 g/l
BC: 31.91 G/l; %NEUT: 49.3%; %MONO: 13%; %LYM: 36.7%;
#NEUT: 15.75 G/l; #MONO: 4.14 G/l ; #LYMPHO: 11.71 G/l. TC: 401G/l 2. Sinh hóa máu
GOT: 46.3 U/l; GPT: 18.9 U/l; CRP.hs: 6.3 mg/dl
Ure máu 4,4 ; Creatinin máu: 49; định lượng lactat: 4.26
Điện giải đồ: các chỉ số trong giới hạn bình thường
3. Đề nghị làm thêm xét nghiệm:
X – quang ngực thẳng để đánh giá có tổn thương phổi trên phim chụp không
Lấy dịch tỵ hầu làm xét nghiệm vi sinh xác định vi khuẩn làm kháng sinh đồ
Khám chuyên khoa tai mũi họng để loại trừ các nguyên nhân gây sốt VIII. CHẨN ĐOÁN
1. Chẩn đoán xác định: suy hô hấp/ viêm thanh khí phế quản
2. Chẩn đoán phân biệt: Sốt virus Viêm amidan Dị vật đường thở Viêm phổi Viêm phế quản phổi Hen phế quản
3. Chẩn đoán nguyên nhân: dựa vào kết quả xét nghiệm dịch tỵ hầu để
xác định vi khuẩn nào, kết quả của khám chuyên khoa tai mũi họng.
4. Chẩn đoán biến chứng: trẻ có dấu hiệu suy hô hấp
5. Chẩn đoán bệnh kèm theo: chưa phát hiện gì bất thường
6. Kết luận chẩn đoán: IX. ĐIỀU TRỊ
Cho kháng sinh phổ rộng đường tiêm truyền:
Khí dung bằng pulmicort và ventolin ngày 2-3 lần
Sau khi có kết quả xét nghiệm vi sinh, kết quả khám chuyên khoa tai mũi
họng thì điều trị theo nguyên nhân gây bệnh
Chú ý dinh dưỡng cho trẻ
Chăm sóc trẻ, vệ sinh sạch sẽ X. TIÊN LƯỢNG
1. Tiên lượng gần: dè dặt
2. Tiên lượng xa : ổn định XI. PHÒNG BỆNH