Tai mũi họng trung ương- Môn Nhi khoa | Đại học Y dược Cần Thơ

CẬP NHẬT VỀ PHẪU THUẬT ĐẶT ỐNG THÔNG KHÍ TAI GIỮA
TRONG BỆNH LÝ VIÊM TAI GIỮA Ứ DỊCH
Thực hiện: Nhóm BSNT bệnh viện Tai mũi họng Trung ương
Viêm tai giữa ứ dịch (VTGUD) được định nghĩa là tình trạng ứ dịch trong tai
giữa mà không kèm theo các triệu chứng và dấu hiệu viêm cấp tính của tai giữa.
VTGUD có thể xảy ra sau nhiễm khuẩn đường hô hấp trên, sau VTG cấp do phản
ứng viêm hoặc là do giảm chức năng của vòi nhĩ.
VTGUD hầu hết gặp ở trẻ nhỏ, 90% trẻ bị VTGUD có độ tuổi dưới 5. VTGUD
cũng là một trong những nguyên nhân hàng đầu dẫn đến tình trạng nghe kém và
chậm phát triển ở trẻ.
Khi tình trạng VTGUD trở nên dai dẳng hoặc tình trạng ứ dịch tai giữa xảy ra ở
những trẻ bị VTG cấp tái diễn nhiều lần thì việc điều trị nội khoa ít có hiệu quả.
Khi đó chỉ định đặt ống thông khí (OTK) tai giữa cần được cân nhắc. Ngày nay
phẫu thuật đặt OTK tai giữa la một trong nhưng phẫu thuật thường gặp nhất ở trẻ
nhỏ và trong chuyên ngành tai mũi họng. Vậy OTK có vai trò như thế nào trong
bệnh lý VTGUD, phẫu thuật đặt OTK được chỉ định trong những trường hợp nào
và cần lưu ý gì sau đặt OTK là những vấn đề cơ bản cần được biết rõ trong thực hành lâm sàng.
I. Vai trò của ống thông khí trong bệnh lý viêm tai giữa ứ dịch
Trong cơ chế bệnh sinh của VTGUD thì rối loạn chức năng vòi nhĩ là yếu tố
quan trọng nhất. Rối loạn chức năng thông khí sẽ làm biến đổi thành phần khí oxy
và cacbonic trong tai giữa dẫn đến dị dản niêm mạc tai giữa, tăng tế bào chế nhày
và các tuyến dưới niêm mạc từ đó dẫn đến tăng tiết dịch trong tai giữa. Dị sản
niêm mạc cũng làm biến đổi hoạt động của các tế bào lông chuyển dẫn đến sự thay
đổi độ nhớt của dịch hòm tai. Mặt khác rối loạn chức năng thông khí của vòi nhĩ
còn dẫn đến giảm áp lực trong hòm nhĩ dẫn đến cản trở sự dẫn lưu dịch từ hòm nhĩ
vào họng, đồng thời hút dịch chứa vi khuẩn từ mũi họng vào tai giữa. Vòi nhĩ bị
bít tắc làm cho dịch ứ lại trong hòm nhĩ ngày càng tăng lên.
OTK (ventilation tube) còn được gọi là ống thông màng nhĩ (myringotomy
tube), ống thông tai giữa (tympanostomy tube), ống cân bằng áp lực (pressure
equalization). OTK được xem như vòi nhĩ nhân tạo thay thế cho vòi Eustachian bị
rối loạn chức năng đặc biệt ở trẻ nhỏ khi vòi Eustachian còn chưa phát triển đầy
đủ. Vì vậy OTK có 2 tác dụng chính là thông khí cho giữa và dẫn lưu dịch ứ đọng
trong hòm tai. Bên cạnh đó OTK còn được xem như con đường để dẫn thuốc vào
tai giữa cho liệu pháp kháng sinh nhỏ tai tại chỗ.
Viêm tai giữa có thể ảnh hưởng tới chất lượng cuộc sống của trẻ cũng như của
gia đình và những người chăm sóc vì vậy việc đặt OTK sẽ giúp cải thiện chất
lượng cuộc sống trong thời gian ngắn hạn. Một nghiên cứu cho thấy 88% bố mẹ có
con bị viêm tai giữa ứ dịch dai dẳng hoặc viêm tai giữa cấp tái diễn luôn lo lắng về
tình trạng viêm tai, chảy nước tai và ứ dịch trong tai giữa của trẻ, họ mất đến 42%
quỹ thời gian cho tình trạng bệnh tật của con mình. Đối với trẻ bị viêm tai giữa,
85% bị ảnh hưởng về thể chất, 76% bị ảnh hưởng về tinh thần và 57% hạn chế
hoạt động thường ngày. Một điều tra khác cũng cho thấy rằng 31% các bậc cha mẹ
phải hủy bỏ các hoạt động của gia đình, 29% thiếu ngủ, 12% phải nghỉ làm vì tình
trạng viêm tai của trẻ.
Những tác dụng đem lại của OTK trong điều trị các bệnh viêm tai ứ dịch dai
dẳng, viêm tai giữa cấp tái diễn hoặc cả hai đã được nghiên cứu trong một thử
nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên có đối chứng và tổng quan hệ thống.
Đối với trẻ bị viêm tai giữa ứ dịch mạn tính, việc đặt OTK làm giảm tình trạng ứ
dịch tai giữa 32% trong năm đầu tiên và cải thiện sức nghe từ 5 -12dB, cải thiện
được sự nhận thức và ngôn ngữ đặc biệt ở những trẻ chậm phát triển về tinh thần.
Lợi ích của việc đặt OTK với việc phòng ngừa sự tái diễn của viêm tai giữa cấp
không rõ ràng, có lợi ích vừa phải tương đương với việc sử dụng kháng sinh dự
phòng. Mặc dù chưa có nghiên cứu nào đánh giá tác dụng của OTK trong việc
kiểm soát tình trạng viêm tai giữa cấp nặng và dai dẳng nhưng trong những trường
hợp này, OTK có vai trò dẫn lưu dịch nhiễm khuẩn ở tai giữa, giúp lấy dịch ở tai
giữa để nuôi cấy vi khuẩn, và tạo con đường trực tiếp đưa kháng sinh vào tai giữa
bằng thuốc nhỏ tai. Và đặc biệt với những trẻ đã được đặt OTK nếu bị viêm tai
giữa cấp tái diễn, có thể dễ dàng được kiểm soát bằng các thuốc nhỏ tai tại chỗ,
tránh được những tác dụng không mong muốn khi sử dụng các thuốc tác dụng toàn thân.
II. Chỉ định đặt ống thông khí trong bệnh lý tai giữa ứ dịch:
Do các bệnh viêm tai giữa đặc biệt ở trẻ nhỏ ngày càng tăng nên việc trích rạch
màng nhĩ và đặt OTK là một trong những thủ thuật ngoại khoa thường gặp nhất ở
trẻ dưới 15 tuổi. Hội hàn lâm về Tai mũi họng và phẫu thuật đầu cổ Hoa Kỳ
(AAO-HNS) đã công bố hướng dẫn thực hành về trích rạch màng nhĩ và đặt OTK
năm 2000 và được cập nhật năm 2004, theo đó những hướng dẫn chỉ định về đặt
OTK trong bệnh lý viêm tai giữa ứ dịch bao gồm:
- Viêm tai giữa ứ dịch mạn tính, không đáp ứng với điều trị kháng sinh và kéo
dài ít nhất 3 tháng nếu ứ dịch 2 bên hoặc 6 tháng nếu ứ dịch 1 bên.
- Viêm tai ứ dịch tái diễn trong đó thời gian của mỗi một đợt viêm tai ứ dịch
không đủ tiêu chuẩn chẩn đoán mạn tính nhưng tổng khoảng thời gian của
các đợt ứ dịch từ 6 tháng trở lên trong vòng 1 năm trước đó
Những khuyến cáo mới về hướng dẫn thực hành lâm sàng đặt OTK trong bệnh
lý viêm tai ứ dịch ở trẻ em (theo AAO-HNS 2013): (1)
Viêm tai giữa ứ dịch trong thời gian ngắn: “ Không nên đặt OTK ở
những trẻ chỉ có 1 lần bị viêm tai giữa ứ dịch dưới 3 tháng, thời gian ứ dich
được tính kể từ ngày khởi phát triệu chứng (nếu được biết rõ) hoặc từ ngày
chẩn đoán (nếu không biết rõ ngày khởi phát bệnh)
- Mục đích của khuyến cáo này là để tránh những phẫu thuật không cần thiết ở trẻ
có viêm tai ứ dịch trong thời gian ngắn mà có khả năng khỏi theo diễn biến tự nhiên của bệnh
- Viêm tai giữa ứ dịch thường xảy ra sau nhiễm khuẩn của đường hô hấp trên do
virus hoặc viêm tai giữa cấp. Viêm tai ứ dịch cũng thường liên quan tới viêm mũi
họng cấp. Tiến trình tự nhiên cho thấy tình trạng ứ dịch có thể tự hết hoặc cải thiện
từ 28% đến 52% trong vòng 3 đến 4 tháng. (2)
Kiểm tra về sức nghe: “ Nên kiểm tra sức nghe với những phương
pháp phù hợp với lứa tuổi nếu tình trạng viêm tai ứ dịch kéo dài từ 3 tháng
trở lên hoặc trước phẫu thuật với những trẻ có chỉ định đặt OTK”
- Mục đích của khuyến cáo này là để nhấn mạnh việc kiểm tra sức nghe là yếu tố
quan trọng quyết định khi nào tình trạng ứ dịch ở tai giữa trở thành mạn tính và khi
nào trẻ cần được chỉ định đặt OTK
- Trước khi việc đặt OTK được tiến hành, việc kiểm tra sức nghe trước phẫu thuật
cần được thực hiện để dự đoán được sự cải thiện về sức nghe của trẻ sau phẫu
thuật và để phát hiện tình trạng nghe kém tiếp nhận mà trước đó chưa tùng được chẩn đoán.
- Viêm tai ứ dịch làm giảm sự dẫn truyền âm thanh do làm giảm sự rung động của
màng nhĩ và chuỗi xương con, do đó làm dội lại năng lượng âm thanh trở về ống
tai thay vì dẫn truyền âm thanh đến ốc tai. Tình trạng ứ dịch tai giữa có thể không
ảnh hưởng đến sức nghe hoặc nghe kém mức độ trung bình (0-55dB), trung bình sức nghe giảm 28dB.
- Nhưng trẻ được phát hiện có tình trạng nghe kém trước khi đặt OTK cần được
kiểm tra lại sức nghe sau phẫu thuật để khẳng định tình trạng nghe kém có được
cải thiện hay không. Nếu tình trạng nghe kém lúc đầu được coi là do viêm tai ứ
dịch gây ra nhưng vẫn tiếp tục tồn tại sau khi trẻ đã được đặt OTK thì những đánh
giá khác cần được tiến hành để xác định các nguyên nhân khác gây nghe kém. (3)
Viêm tai ứ dịch mạn tính có nghe kém: “ Nên đặt OTK 2 bên với trẻ có
viêm tai ứ dịch 2 bên từ 3 tháng trở lên và được ghi nhận là có tình trạng nghe kém”
- Khi tình trạng ứ dịch xảy ra ở cả 2 tai và kéo dài từ 3 tháng trở lên thì cơ hội tự
hồi phục nhanh rất thấp khoảng 20% trong vòng 3 tháng, 25% sau 6 tháng, và chỉ
khoảng 30% sau 1 năm theo dõi. Vì vậy với hầu hết các trẻ được chẩn đoán VTG
mạn tính ứ dịch 2 bên thường rất khó cải thiện được tình trạng ứ dịch thậm chí là
khi theo dõi trong một thời gian dài. Vì vậy cần phải đánh giá ảnh hưởng của tình
trạng ứ dịch tai giữa đến chất lượng cuộc sống, tình trạng sức khỏe đặc biệt là chức năng nghe của trẻ.
- Khi tình trạng viêm tai ứ dịch trở thành mạn tính thì sức nghe của trẻ là một yếu
tố quyết định việc trẻ có nên đặt OTK hay không. Theo guideline của AAOHNS
với trẻ có viêm tai ứ dịch mạn tính và có nghe kém nên được đặt OTK, quyết định
cuối cùng phụ thuộc vào sự thống nhất giữa thầy thuốc và gia đình của trẻ
- Phương pháp để đánh giá nghe kém với trẻ có VTG ứ dịch dai dẳng là test thính
lực phù hợp với lứa tuổi. Tuy nhiên khi các test đo thính lực đưa ra các kết quả
không thuyết phục hoặc không đo được do một số vấn đề trong quá trình đánh giá,
một phương pháp đánh giá tình trạng nghe kém ở trẻ từ 3 đến 9 tuổi bằng cách hỏi
các câu hỏi theo bảng sau đây.
Một nghiên cứu thuần tập với trẻ có VTG ứ dịch mạn tính và được ghi nhận là có
tình trạng nghe kém thì có đến 79% khi bố mẹ trẻ trả lời câu hỏi có từ 2 câu hỏi
trở lên thất bại. Vì vậy trong thực hành lâm sàng nếu có từ 2 câu hỏi trở lên được
bố mẹ trẻ trả lời là thất bại thì trẻ được đánh giá gần như là có tình trạng nghe kém.
- Các nghiên cứu tổng quan hệ thống cho thấy sức nghe của trẻ được cải thiện sau
6 đến 9 tháng , chất lượng cuộc sống cũng được cải thiện trong vòng 2 đến 9 tháng sau khi đặt OTK.
- Với nhưng trẻ đã đủ tiêu chuẩn để đặt OTK, bố mẹ trẻ cần được thông báo về
những nguy cơ có thể xảy ra do phẫu thuật. Chảy dịch tai qua OTK xảy ra ở 26%
số trẻ và là tai biến thường gặp nhất sau đặt OTK. Tuy nhiên lợi ích của OTK
mang lại trong việc cải thiện chất lượng cuộc sống, tình trạng nghe kém cũng như
phát triển về ngôn ngữ lớn hơn rất nhiều so với nguy cơ mà OTK mang lại. (4)
Viêm tai ứ dịch mạn tính có triệu chứng: “Nên đặt OTK ở trẻ có viêm
tai ứ dịch một bên hoặc hai bên kéo dài từ 3 tháng trở lên và các triệu chứng
được cho là do ứ dịch tai giữa gây ra như vấn đề về thăng bằng, ảnh hưởng
đến học tập, hành vi, khó chịu ở tai hoặc giảm chất lượng cuộc sống”.
- Theo guideline mới của Anh “Trong các trường hợp đặc biệt thầy thuốc nên cân
nhắc chỉ định đặt OTK như trẻ có tình trạng VTG ứ dịch mạn tính 2 bên có tình
trạng nghe kém ít hơn 25 – 30 dB nhưng tình trạng nghe kém có ảnh hưởng đáng
kể về sự phát triển nhận thức và xã hội của trẻ.
- Viêm tai ứ dịch có ảnh hưởng trực tiếp đến hệ thống tiền đình. Với trẻ mắc
VTG ứ dịch mạn tính có sự suy giảm chức năng của hệ tiền đình cũng như sự
thành thạo của hệ vận động khi so sánh với nhóm chứng. Sự suy giảm này
thường được cải thiện sau khi đặt OTK. Vì vậy chỉ định đặt OTK nên được đưa
ra với những trẻ có VTG ứ dịch mạn tính mà có các triệu chứng như mất thăng
bằng, chậm phát triển hệ vận động (như chậm biết đi), cũng như những hành vi
vụng về không thể giải thích được của trẻ.
- Trong một nghiên cứu thuần tập cho thấy tình trạng VTG ứ dịch ở độ tuổi từ 5
đến 9 tuổi có liên quan đến giảm chỉ số thông minh của trẻ ở tuổi 13 và các hành
vi tăng năng động giảm chú ý cho tới lúc trẻ 15 tuổi. Ảnh hưởng lớn nhất là sự
giảm khả năng đọc từ 11 đến 18 tuổi. Những trẻ có VTG ứ dịch cũng có nhiều rối
loạn về chú ý, các rối loạn hành vi liên quan đến trầm cảm khi so sánh với trẻ
không mắc VTG ứ dịch. Các thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên có đối chứng đều
cho thấy những trẻ được đặt OTK ít có vấn đề về hành vi hơn khi so sánh với nhóm chứng.
(5) Theo dõi viêm tai ứ dịch mạn tính: “Cần đánh giá lại sau mỗi 3 đến 6
tháng với những trẻ viêm tai giữa ứ dịch mạn tính không được đặt OTK cho
đến khi hết tình trạng ứ dịch, sức nghe của trẻ có thể bị suy giảm đáng kể và
có thể có những bất thường cấu trúc của màng nhĩ và tai giữa”.
- Trẻ bị viêm tai ứ dịch mạn tính có thể có nhưng thay đổi trong cấu trúc của
màng nhĩ và tai giữa, nghe kém, chậm nói và chậm phát triển ngôn ngữ. Tái
khám và đánh giá định kỳ mỗi 3 đến 6 tháng giúp cho việc tư vấn và giáo dục tốt
hơn cho bố mẹ cũng như người chăm sóc trẻ tránh được những hậu quả do viêm
tai ứ dịch gây ra. Mối lần đánh giá lại trẻ cần được kiểm tra tai và sức nghe.
- Trẻ mắc viêm tai ứ dịch không được đặt OTK tăng nguy cơ xuất hiện những
thay đổi trong cấu trúc của màng nhĩ vì dịch tiết ở tai giữa có chứa mucin,
leukotriens, prostagladins, cytokines, và chất chuyển hóa acid arachidonic.
Những thành phần này làm khuếch đại các phản ứng viêm tại chỗ gây ra những
phản ứng thay đổi ở bề mặt niêm mạc và màng nhĩ. Kém thông khí ở tai giữa còn
gây ra áp lực âm và nếu tình trạng áp lực âm này kéo dài có thể dẫn đến túi co
kéo khu trú hoặc xẹp nhĩ toàn bộ cũng như hình thành cholesteatoma,
- Việc kiểm tra định kỳ cần tiến hành đánh giá tỉ mỉ, cẩn thận về tình trạng của
màng nhĩ, sự xuất hiện của túi co kéo, tiêu hủy chuỗi xương con, xẹp nhĩ hoặc teo
mỏng màng nhĩ. Sự kiểm tra định kỳ là bắt buộc vì những phá hủy về cấu trúc
tăng lên cùng với thời gian ứ dịch.
- Tất cả những trẻ có sự thay đổi về màng nhĩ cần được đo sức nghe. Nghe kém
được định nghĩa khi thính lực đồ giảm trên 20 dB ở một hoặc nhiều tần số (500,
1000, 2000, 4000 Hz). Nếu sức nghe trong giới hạn bình thường (<20dB), trẻ cần
được kiểm tra lại sau 3 đến 6 tháng nếu tình trạng ứ dịch còn tồn tại. Nghiên cứu
cho thấy tình trạng nghe kém dẫn truyền nhẹ có thể gây khó khăn cho việc nói,
ngôn ngữ và học tập của trẻ. Với nghe kém mức độ vừa (sức nghe >40dB) trẻ nên được đặt OTK.
(6) Viêm tai giữa cấp tái diễn có sự ứ dịch tai giữa: “Nên đặt OTK 2 bên ở
những trẻ có viêm tai giữa cấp tái diễn có ứ dịch tai giữa 1 bên hoặc 2 bên tại
thời điểm xem xét chỉ định đặt OTK”
- Nên đặt OTK cho trẻ mắc VTG cấp tái diễn có tình tràng ứ dịch tai giữa 1 hoặc
2 bên. Sự ứ dịch tai giữa được xem như một chỉ số đánh giá tình trạng mất chức
năng của vòi Eustachian làm giảm khả năng dẫn lưu dịch tai giữa và dễ dẫn đến
các đợt VTG cấp tiếp theo. Việc đặt OTK cả 2 bên tai được khuyến cáo thậm chí
là trong trường hợp chỉ có ứ dịch 1 bên bởi vì hơn 70% trẻ có chức năng vòi nhĩ ở
tai phải và tai trái là như nhau.
- Ứ dịch tai giữa xảy ra sau 1 đợt VTG cấp thường tồn tại kéo dài, khoảng 70%
còn tình trạng ứ dịch trong 2 tuần, 40% trong 1 tháng, 20 % trong vòng 2 tháng
và 10% trong 3 tháng. Tình trạng ứ dịch tai giữa tồn tại dai dẳng được xem như là
một chỉ số đánh giá tình trạng mất chức năng vòi Eustachian, sự mất chức năng
này có thể là nguyên nhân dẫn đến những lần VTG cấp tái diễn sau đó. Hơn nữa
tình trạng ứ dịch tai giữa dai dẳng ở trẻ có VTG cấp tái diễn được xem như là
bằng chứng cho thấy việc chẩn đoán chính xác tình trạng VTG tái diễn.
- Mặc dù lý do cơ bản để đưa ra chỉ định đặt OTK cho trẻ mắc VTG cấp tái diễn
và ứ dịch tai giữa dai dẳng là để giảm tỉ lệ viêm tai giữa tiếp diễn,thì việc đặt
OTK còn mang lại lợi ích như khi có đợt VTG cấp làm giảm tình trạng đau tai,
kiểm soát viêm tai bằng kháng sinh nhỏ tai tại chỗ. OTK được coi như con đường
dẫn thuốc, giúp cho thuốc kháng sinh nhỏ tai tập trung và trực tiếp được tai giữa
qua nòng của OTK.Chỉ dủng kháng sinh nhỏ tai đơn thuần là một trong nhưng
biện pháp điều tri VTG cấp hiệu quả ở những trẻ đã được đặt OTK.
Đặc biệt với những trẻ có rất nhiều đợt VTG cấp nặng và nghiêm trọng, dị ứng
với nhiều loại thuốc kháng sinh thì việc đặt OTK đúng lúc sẽ mang lại rất nhiều lợi ích. VTG cấp chưa có VTG cấp đã được OTK đặt OTK Đau tai Nhẹ đến nặng Không trừ da bị kích ứng hoặc OTK bị bít tắc Chảy tai
Không trừ khi màng Có, trừ khi OTK bị bít nhĩ vỡ mủ tắc
Thời gian ứ dịch tai Kéo dài hàng tuần Thường tự hết nhanh giữa sau nhiễm khuẩn hoặc hàng tháng chóng
Sự cần thiết dùng KS Thường xuyên Hiếm khi đường uống
Sự cần thiết dùng KS Không có lợi ích Thường xuyên nhỏ tai Nguy cơ vỡ mủ màng Có Không trừ khi OTK bị nhĩ tắc
Nguy cơ các biến Hiếm khi Rất hiếm khi chứng nung mủ
Bảng: So sánh tình trạng viêm tai giữa cấp ở trẻ có và không có OTK
(7) Đặt OTK ở những trẻ có nguy cơ: Có thể đặt OTK ở những trẻ “có
nguy cơ” bị viêm tai ứ dịch 1 bên hoặc 2 bên mà khó có khả năng cải thiện
một cách nhanh chóng được phản ánh qua nhĩ lượng đồ type B hoặc thời
gian ứ dịch từ 3 tháng trở lên.
Những yếu tố nguy cơ về chậm phát triển ở trẻ - Nghe kém vĩnh viễn
- Nghi ngờ hoặc được xác định chậm phát triển hoặc rối loạn ngôn ngữ
- Tự kỷ hoặc rối loạn phát triển khác
- Hội chứng Down hoặc các bất thường sọ mặt có chậm phát triển về nhận thức và ngôn ngữ
- Mù hoặc suy giảm thị lực không hồi phục - Hở hảm ếch - Chậm phát triển
Ở trẻ có các yếu tố nguy cơ trên nếu có thêm tình trạng VTG ứ dịch sẽ làm tăng
nguy cơ rối loạn sự phát triển của trẻ
* Viêm tai giữa ứ dịch ở trẻ “có nguy cơ”
- Nhưng trẻ “có nguy cơ” khi mắc các hội chứng hoặc có bất thường về sọ mặt
thường bị mất chức năng vòi nhĩ có thể dẫn đến viêm tai giữa tái diễn hoặc viêm
tai giữa ứ dịch mạn tính. Diễn biến của bệnh lý viêm tai giữa ở trẻ có nguy cơ
thường ít được để ý và thường diễn biến tồi hơn so với trẻ khỏe mạnh khác. Viêm
tai giữa cấp nếu tái diễn, rất khó kiểm soát ở những trẻ có nguy cơ vì không rõ
các triệu chứng trước đó, trẻ không có khả năng giao tiếp để thể hiện tình trạng
đau tai, trẻ không hợp tác khi thăm khám, ống tai ngoài của trẻ hẹp….
- Ở trẻ có các yếu tố nguy cơ làm chậm phát triển về nhận thức và tinh thần thì
khi mắc VTG ứ dịch làm các nguy cơ chậm phát triển tăng lên rất nhiều lần. Vì
vậy dù trẻ chỉ có tình trạng VTG ứ dịch 1 bên kéo dài trên 3 tháng và không có
tình trạng nghe kém đi kèm nên được chỉ định đặt OTK 1 bên hoặc cả 2 bên.
- Các nghiên cứu đều cho thấy rằng VTG ứ dịch có nhĩ lượng đồ type B bất kể
thời gian ứ dịch dài hay ngắn thường khó được cải thiện trong thời gian ngắn. Vì
vậy mặc dù nhĩ lượng đồ type B không được xem như một tiêu chuẩn tiên quyết
chẩn đoán đầu VTG ứ dịch nhưng được xem như 1 yếu tố tiên lượng quan trọng
đặc biệt khi thời gian ứ dịch không được biết rõ. Do đó với nhưng trẻ “có nguy
cơ” khi mắc VTG ứ dịch có nhĩ lượng đồ type B nên được chỉ định đặt OTK
- Bằng chứng về lợi ích của đặt OTK ở trẻ “có nguy cơ” mắc VTG ứ dịch còn
hạn chế vì trẻ được xem như là đối tượng không đủ tiêu chuẩn để lựa chọn vào
các thử nghiệm ngẫu nhiên do khía cạnh về đạo đức. Tuy nhiên các nghiên cứu
quan sát về đặt OTK ở trẻ “có nguy cơ” đều cho thấy sự cải thiện về ngôn ngữ và
học tập của trẻ qua đánh giá của gia đình từ 3,5 đến 5 lần. Riêng với nhưng trẻ có
khe hở hàm ếch cần theo dõi lâu dài vì tình trạng mất chức năng vòi nhĩ và nguy
cơ hình thành cholesteatoma, chỉ định đặt OTK nên được cân nhắc và bàn bạc kỹ
với gia đình trẻ, thiết bị hỗ trợ nghe có thể thay thể cho OTK khi trẻ có tình trạng nghe kém.
III. Một số điểm lưu ý trong phẫu thuật đặt ống thông khí 1.
Các loại ống thông khí và cách lựa chọn ống thông khí
OTK được làm từ các vật liệu có tích thích ứng sinh học và tránh được các khả
năng bít tắc nòng ống và bị loại thải. Các vật liệu thường được sử dụng như
plastic (fluoro plastic hoặc Teflon), silicon, kim loại (thép không gỉ, titanium,
vàng), gốm calcium phosphate. Hiện nay OTK làm bằng chất liệu plastic đang
được sử dụng rộng rãi và được các nghiên cứu cho thấy là OTK có độ an toàn và hiệu quả cao.
OTK được chia làm 2 loại chính là OTK ngắn hạn và dài hạn dựa vào thời gian
tồn tại của OTK. Thời gian tồn tại về mặt chức năng của OTK phụ thuộc chủ yếu
vào cấu tạo và vị trí đặt OTK
- OTK ngắn hạn (grommet tube): thường tồn tại ở màng nhĩ trong 4 đến 18 tháng
có gờ mép ở phía ngoài và trong 2 đầu ống đề tì vào màng nhĩ và giữ ống ở đúng
vị trí. OTK có các góc vuông hoặc có mép vát (kiểu Armstrong) thường tồn tại
khoảng 13 tháng, 95% bị đào thải sau 6 đến 18 tháng. OTK kiểu Shepard với
hình dáng giống như đồng hồ cát thường bị đào thải sớm hơn sau khoảng thời gian trung bình 8 tháng.
- OTK dài hạn ( T tube): thường tồn tại ở màng nhĩ hơn 15 tháng, có cuống dài
hơn kích thước của tai giữa. Ống chữ T thường phải lấy bỏ mà rất ít tự đào thải.
Việc đặt OTK dưới khung nhĩ có thể duy trì thời gian thông khí rất dài trung bình 35 tháng.
Trong các bệnh lý VTG ứ dịch hoặc VTG cấp tái diễn có ứ dịch tai giữa hầu hết
thường sử dụng các OTK ngắn hạn. OTK dài hạn thường được chỉ định trong các trường hợp: - Màng nhĩ mỏng và yếu
- Có tiền sử đặt OTK ngắn hạn và bị đào thải sớm
- Cần duy trì tình trạng thông khí trong nhiều năm như (rối loạn chức năng vòi
nhĩ kéo dài ở người lớn.
2. Vị trí đặt ống thông khí tai giữa
- Hầu hết các trường hợp OTK được đặt ở phần màng căng ở bất kỳ vị trí nào trừ
góc sau trên vì có thể làm tổn thương xương đe và xương bàn đạp.
- Mặc dù trong thực hành lâm sàng các thầy thuốc thường đặt OTK tại nửa trước
của màng nhĩ nhưng các nghiên cứu cũng cho thấy rằng vị trí đặt OTK tại màng
nhĩ không liên quan đến thời gian bị đào thải của OTK. Đặt OTK ở vị trí góc
trước trên không làm kéo dài thời gian tồn tại của ống hơn là đặt ở góc trước dưới
3. Nguy cơ và tai biến có thể xảy ra sau đặt OTK
- Những lợi ích do ống thông khí mang lại cần được cân nhắc với nhưng nguy cơ
đi kèm khi đặt OTK, bao gồm các nguy cơ do việc gây mê trong quá trình làm
phẫu thuật cũng như nhưng nguy cơ do bản thân OTK gây ra. Tỷ lệ tử vong liên
quan đến gây mê ở trẻ trong tất cả các loại phẫu thuật khác nhau (bao gồm cả việc
đặt OTK) dao động từ 1/10.000 đến 1/45.000. Trong suốt quá trình phẫu thuật, trẻ
dễ bị co thắt thanh khí quản hơn người lớn do vậy làm tăng nguy cơ tai biến do gây mê.
- Nguy cơ thường gặp nhất sau khi đặt OTK là tình trạng chảy tai, chiếm tỷ lệ
khoảng 16% trong 4 tuần đầu sau phẫu thuật và 26% trong suốt quá trình OTK còn
tồn tại ở màng nhĩ. Ở Mỹ, hầu hết các OTK được đặt và giữ trong 12 – 14 tháng,
trong khoảng thời gian này có 7% trẻ bị chảy tai tái diễn. Nhưng tai biến khác có
thể kể đến như tắc nòng OTK 7%, phát triển u hạt 4%, tự đào thải sớm 4%, OTK
lạc chỗ trong tai giữa 0.5%.
- Ảnh hưởng lâu dài của việc đặt OTK bao gồm những thay đổi có thể quan sát
được trên màng nhĩ. Xơ hóa màng nhĩ với những mảng trắng trên màng nhĩ do sự
lắng đọng calcium có thể được phát hiện khi OTK còn tồn tại hoặc sau khi đào
thải. Xơ hóa màng nhĩ thường xảy ra ở những tai được đặt OTK hơn là ở nhóm
chứng và rất hiếm khi gây ra tình trạng nghe kém trên lâm sàng. Ngoài ra sự teo
mỏng của màng nhĩ, xẹp nhĩ và túi co kéo cũng thường thấy ở những trẻ bị viêm
tai được đặt OTK hơn là những trẻ không được đặt OTK. Những sự thay đổi này
xảy ra ở màng nhĩ ngoại trừ xơ nhĩ, thông thường có thể tự sửa chữa theo thời gian
và hiếm khi cần phải can thiệp phẫu thuật. Tuy nhiên có 1 đến 6% trường hợp có
lỗ thủng màng nhĩ không liền sau đặt OTK, những trường hợp này phẫu thuật là
cần thiết đề đóng lại lỗ thủng.
- Những ảnh hưởng lâu dài của việc đặt OTK với sức nghe cũng đã được nghiên
cứu. Trong một nghiên cứu dọc, những trẻ bị viêm tai giữa được đo sức nghe lúc 6
tuổi, người ta thấy rằng những trẻ có tiền sử được đặt OTK nghe kém hơn 1 đến 2
dB so với những trẻ không được đặt OTK. Sự nghe kém này không đáng kể và cần
chú ý rằng sức nghe trung bình ở những trẻ có và không được đặt OTK là 4,3 đến
6,2 dB, sức nghe trung bình này khá tốt và nằm trong giới hạn bình thường. Trong
một nghiên cứu khác, những trẻ từ 8 đến 16 tuổi được thử nghiệm ngẫu nhiên có
đối chứng giữa nhóm có đặt OTK và nhóm chỉ điều trị nội khoa trong 6 đến 10
năm trước đó cho thấy rằng ngưỡng nghe trung bình ở nhóm có đặt OTK thấp hơn
từ 2,1 đến 8,1 dB. Sự suy giảm sức nghe lớn nhất xảy ra ở các tần số thấp.
Tóm lại, OTK có thể gây ra những thay đổi hiện diện trên màng nhĩ và có thể dẫn
đến giảm sức nghe trong thời gian dài. Những ảnh hưởng này về mặt lâm sàng
không đáng ngại và thường không đòi hỏi can thiệp ở phần lớn các bệnh nhân. Tuy
nhiên hầu hết các trường hợp sau đặt OTK cần can thiệp là do lỗ thủng màng nhĩ
không liền, và việc vá lại lỗ thủng trong nhưng trường hơp này thành công 80 đến 90%.
4. Hướng dẫn cho những người chăm sóc trẻ được đặt OTK về thời gian đặt
ống, theo dõi khám định kỳ và phát hiện các biến chứng.
- Mục đích của việc hướng dẫn và giáo dục cho người chăm sóc trẻ là để nâng cao
sự hiểu biết về những chăm sóc tối thiểu cho trẻ sau đặt OTK, nâng cao sự theo dõi
sau phẫu thuật, phòng ngừa hoặc phát hiện sớm các tai biến.
- Những điểm quan trọng nên được thảo luận với gia đình của trẻ sau đặt OTK bao
gồm: tầm quan trọng của việc theo dõi và tái khám, cách xử lý các vấn đề thường
gặp sau đặt OTK, thời gian dự kiến khi lưu OTK, những biến chứng có thể xảy ra
+ Tầm quan trọng của việc theo dõi và tái khám
Theo dõi định kỳ để đảm bảo OTK còn ở đúng vị trí, còn chức năng, xác định tình
trạng của tai, sức nghe của bệnh nhân và không có biến chứng xảy ra. Thông
thường trẻ nên được đánh giá định kỳ bởi các nhà tai mũi họng khi OTK còn tồn
tại ở màng nhĩ. Khi OTK đã được đào thải, trẻ vẫn cần được tái khám để đánh giá
tình trạng tai và phát hiện sớm các vấn đề cần được can thiệp hoặc theo dõi và điều trị thêm
+ Cha mẹ và người chăm sóc trẻ cần được cung cấp thông tin về thơi gian lưu
OTK. Thời gian này thường phụ thuộc vào loại OTK được đặt (ngắn hạn hay dài
hạn). OTK ngắn hạn thường được lưu lại trong thời gian từ 10 đến 18 tháng, trong
khi các OTK dài hạn thường lưu lại ở màng nhĩ trong vài năm. Người chăm sóc trẻ
cần hiểu được rằng không có một cách xác định nào dự đoán được thời gian tác
dụng của OTK, một vài trường hợp có thể bị đào thải rất sớm trong 2 tháng đầu
tiên, một số khác tồn tại khá lâu và cần được lấy bỏ. Rất hiếm khi OTK bị rơi lạc
chỗ vào tai giữa và cần phải can thiệp ngoại khoa để lấy bỏ. Mục đích cuối cùng là
đảm bảo OTK được đặt vào tai giữa trong thời gian đủ dài để trẻ có thể thoát khỏi
các bệnh lý về tai giữa. Tuy nhiên cũng có tới 50% trẻ đòi hỏi phải tái phẫu thuật trong 3 năm.
+ Cách xử lý các vấn đề thường gặp sau đặt OTK:
Mặc dù OTK làm giảm tỷ lệ viêm tai giữa cấp nhưng có thới 15 đến 26% trẻ có thể
có những đợt viêm tai. Khi bị viêm tai giữa cấp trẻ hiếm khi có biểu hiện đau tai
hoặc sốt, chảy dịch tai thường là dấu hiệu duy nhất. Chảy dịch tai qua OTK được
bàn luận chi tiết hơn ở phần tiếp theo.
Người chăm sóc trẻ cần được hướng dẫn cách vệ sinh tai cho trẻ như lau dịch
trong ống tai, cách nhỏ thuốc tai cho trẻ và khi nào cần đưa trẻ đi khám lại ngay.
Gia đình cũng nên được hướng dẫn về việc tránh nước vào tai cho trẻ, việc tránh
nước vào tai là không cần thiết cho hầu hết trẻ được đặt OTK nhưng nên được thực
hiện khi trẻ có chảy mủ tai cấp tính và có khó chịu ở tai khi tiếp xúc với nước.
5. Chảy dịch tai sau đặt ống thông khí:
“Chỉ nên kê các thuốc kháng sinh nhỏ tai tại chỗ, không cần kháng sinh uống
cho những trẻ chảy dịch tai cấp tính không nghiêm trọng qua ống thông khí”.
- Mục đích của khuyến cáo này là khuyến khích việc sử dụng liệu pháp kháng sinh
tại chỗ và không khuyến cáo sử dụng kháng sinh toàn thân trong việc kiểm soát
chảy dịch tai cấp tính và không nghiêm trọng qua OTK. Chảy dịch tai được coi là
cấp tính khi thời gian kéo dài ít hơn 4 tuần và không nghiêm trọng nếu không có
kèm theo sốt cao (>38,5oC), và những bệnh khác đòi hỏi cần điều trị bằng kháng
sinh toàn thân như viêm họng do liên cầu, viêm mũi xoang do vi khuẩn, hoặc viêm
mô tế bào ống tai ngoài, vành tai.
- Chảy dịch tai là một trong những hậu quả thường gặp nhất của việc đặt OTK với
tỷ lệ trung bình là 26% lên đến 83%. Sự chảy dịch tai được phân loại thành:
+ chảy dịch tai sớm sau phẫu thuật trong vòng 4 tuần sau đặt ống thông khí
+ chảy dịch tai muộn xuất hiện sau phẫu thuật từ 4 tuần trở lên
+ chảy dịch tai mạn tính kéo dài từ 3 tháng trở lên
+ chảy dịch tai tái diễn từ 3 đợt chảy tai khác nhau trở lên
Chảy dịch tai thường không thường xuyên, diễn ra trong thời gian ngắn và thường
không có đau tai. Trong đó chỉ có 4% chảy dịch tai mạn tính và 7% chảy dịch tai tái diễn.
- Chảy dịch tai cấp tính xuất hiện muộn sau đặt OTK ở trẻ thường là do viêm tai
giữa cấp do các vi khuẩn ở vòm mũi họng như Streptococcus pnemoniae,
Haemophilus influenzae và Moraxella catarrhalis. Trái lại khi chảy dịch tai cấp
tính xảy ra sau khi tiếp xúc với nước như tắm, bơi lội hoặc ở trẻ lớn thường là do
vi khuẩn ở ống tai ngoài như P aeruginosa và S aureus. Chảy dịch tai cũng thường xảy ra sau nhiễm virus.
- 3 nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên có đối chứng khi so sánh giữa các
thuốc kháng sinh nhỏ tai tại chỗ (ofloxacin, ciprofloxacin, hoặc ciprofloxacin –
dexamethasone) với các thuốc kháng sinh toàn thân (amoxicillin hoặc amoxicillin
– clavunalate) điều trị chảy dịch tai cấp qua OTK ở trẻ. Kết quả cho thấy liệu pháp
kháng sinh tại chỗ chữa khỏi chảy dịch tai, loại bỏ vi khuẩn và đem lại sự dễ chịu
cho bệnh nhân. Tỷ lệ khỏi bệnh sau 7 đến 10 ngày với liệu pháp kháng sinh tại chỗ
là 77 đến 96% và với liệu pháp kháng sinh toàn thân là 30 đến 67%.
Việc dùng kháng sinh nhỏ tai tại chỗ đưa lại cải thiện khả quan cho việc chảy dịch
tai là do tăng khả năng tập trung của thuốc tại vị trí nhiễm trùng, tiêu diệt các vi
khuẩn gây bệnh đặc biệt là P aeruginosa. Các nghiên cứu khác cũng cho thấy việc
sử dụng kháng sinh tại chỗ có hoặc không đồng thời với kháng sinh đường uống không có sự khác biệt
- Kháng sinh tại chỗ tránh được các tác dụng không mong muốn do sử dụng kháng
sinh toàn thân như viêm da, dị ứng, kích ứng đường tiêu hóa, viêm loét miệng và
hạn chế gia tăng tỷ lệ kháng thuốc. Chỉ nên kê đơn các kháng sinh nhỏ tai được
chứng minh nên sử dụng cho trẻ như ofloxacin, ciprofloxacin – dexamethasone,
tránh các thuốc có nguy cơ gây độc cho tai như aminoglycoside. Tuy nhiên việc sử
dụng thường xuyên và kéo dài thuốc nhỏ tai có chứa quinolon làm tăng tỷ lệ nhiễm
nấm tại ống tai ngoài. Vì vậy cần hướng dẫn người chăm sóc trẻ với một liệu trình
sử dụng kháng sinh nhỏ tai không quá 10 ngày. Mặc dù kháng sinh quinolon toàn
thân được chứng minh không nên sử dụng cho trẻ dưới 14 nhưng quinolon nhỏ tai
tại chỗ đã được khẳng định không có tác dụng toàn thân.
- Chảy tai cấp tính cải thiện nhanh chóng khi sử dụng liệu pháp kháng sinh tại chỗ,
thuốc nhỏ tai có thể vào được tai giữa nếu ống tai sạch và được vệ sinh lấy sạch
dịch tiết bằng que tăm bông hoặc ống hút. Cần hướng dẫn người chăm sóc cách
nhỏ thuốc tai và ấn vào nắp bình tai vài lần sau khi nhỏ thuốc giúp đưa thuốc vào
tai giữa, và trong suốt quá trình này trẻ cần được tránh nước vào tai.
- Kháng sinh toàn thân không được khuyến cáo như là biện pháp đầu tiên điều trị
chảy dịch tai qua ống thông khí cấp và không nghiêm trọng nhưng nên được sử
dụng kết hợp hoặc không với kháng sinh tại chỗ khi
+ Viêm mô tế bào ở vành tai hoặc vùng da kế cận
+ Nhiễm khuẩn khác như viêm mũi xoang, viêm phổi, viêm họng do liên cầu
+ Dấu hiệu nhiễm khuẩn nặng (sốt cao, đau tai, nhiễm độc…)
+ Chảy dịch tai dai dẳng, diễn biến nặng lên dù đã sử dụng kháng sinh nhỏ tai
+ Việc sử dụng kháng sinh nhỏ tai không khả thi do khó chịu tại chỗ hoặc do trẻ không hợp tác
+ BN có tình trạng suy giảm miễn dịch
- Nếu tình trạng chảy mủ tai không cải thiện khi sử dụng kháng sinh tại chỗ và
toàn thân cần tiến hành nuôi cấy vi khuẩn, trong trường hợp này vi khuẩn thường
gặp là S aerius, S pneumonia, P aeruginosa, MRSA hoặc nấm.
- 4% trẻ sau đặt OTK có sự xuất hiện của mô hạt ở vị trí tiếp giáp giữa OTK và
màng nhĩ, mô hạt thường tồn tại dai dẳng, không đau và chảy dịch tai có màu hồng
hoặc đỏ máu. U hạt có thể điều trị bằng kháng sinh nhỏ tai có chứa quinolon, có
hoặc không có dexamethasone, không nên sử dụng kháng sinh toàn thân.
6. Tránh nước vào tai sau đặt ống thông khí
Không nên khuyến khích các biện pháp dự phòng tránh nước vào tai hàng
ngày như sử dụng nút tai, băng đầu, bơi lội, các hoạt động dưới nước với
những trẻ đã được đặt OTK”.
- Mục đích của khuyến cáo này là để tránh những hạn chế không cần thiết trong
hoạt động của trẻ để dự phòng sự nhiễm khuẩn của tai giữa khi tiếp xúc với nước.
Những hạn chế này bao gồm tránh bơi lội, thay đổi hoạt động khi bơi lội như
không lặn, không bơi ở hồ, suối, sử dụng các kháng sinh nhỏ tai tại chỗ để dự
phòng sau khi bơi, sử dụng nút tai và băng đầu để hạn chế nước vào ống tai. Hầu
hết các nhà tai mũi họng đều khuyên tránh nước vào tai trẻ nhưng những bằng
chứng gần đây cho thấy việc làm này là không cần thiết.
- Lợi ích của việc tránh nước vào tai không đáng kể: trung bình trẻ cần đeo nút tai
hàng ngày trong 2,8 năm để ngăn ngừa chảy dịch tai qua OTK tỷ lệ này giảm
xuống rất ít chỉ 0,1 đến 0,07 một tháng.
Một nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng có đối chứng cũng cho thấy rằng tỷ lệ chảy
dịch tai và nguy cơ nhiễm khuẩn ở nhóm người bơi lội không được tránh nước vào
tai và nhóm người không bơi lội không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê. Vì vậy
các tác giả đều khuyến cáo không cần tránh nước vào tai sau khi đặt ống thông khí
vì nhưng nỗ lực lớn cho việc phòng tránh này chỉ mang lại những lợi ích cực kỳ nhỏ.
- Tuy nhiên việc tránh nước vào tai cần được xem xét trong môt số trường hợp lâm
sàng đặc biệt. Đối với những trẻ chảy dịch tai tái diễn và dai dẳng đặc biệt là
những trẻ có kết quả nuôi cấy vi khuẩn dịch tai giữa trong các đợt nhiễm khuẩn có
trực khuẩn mủ xanh hoặc tụ cầu vàng cần được phòng tránh nước vào tai giữa.
Ngoài ra những trẻ có các yếu tố nguy cơ nhiễm khuẩn và biến chứng như suy
giảm miễn dịch cũng cần được tránh nước vào tai. Việc tránh nước vào tai cũng có
tác dụng trong trường hợp tiếp xúc với nguồn nước bị ô nhiễm nặng như khi lặn
sâu, ở sông suối ô nhiễm, hoặc với những trẻ thấy khó chịu ở tai sau khi bơi. TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Clinical practice guideline: Otitis media with effusion – Otolaryngology Head
and Neck Surgery, Vol 130, 2004
2. To tube or not to tube: indications for myringotomy with tube placement.
Nicholas Smith and John Greinwald Jr. Current Opinion in Otolaryngology &
Head and Neck Surgery 2011, 19:363–366
3. Clinical Practice Guideline: Tympanostomy Tubes in Children - American
Academy of Otolaryngology—Head and Neck Surgery Foundation 2013
4. Overview of tympanostomy tube placement, postoperative care, and
complications in children - Glenn C Isaacson, 2016