Đặt ống thông khí ở trẻ em- Môn Nhi khoa | Đại học Y dược Cần Thơ
Đại học Y dược Cần Thơ với những kiến thức và thông tin bổ ích giúp các bạn định hướng và học tập dễ dàng hơn. Mời bạn đọc đón xem. Chúc bạn ôn luyện thật tốt và đạt điểm cao trong kì thi sắp tới.
Preview text:
Hướng dẫn thực hành lâm sàng: Đặt ống thông khí ở trẻ em Tóm tắt
Mục tiêu. Đặt ống thông khí là phẫu thuật cấp cứu phổ biến nhất được thực hiện
trên trẻ em ở Hoa Kỳ. Các ống thông khí được đặt vào thường xuyên nhất vì dịch
tai giữa dai dẳng, nhiễm trùng tai thường xuyên, hoặc nhiễm trùng tai kéo dài sau
khi điều trị bằng kháng sinh. Mặc dù tần suất đặt ống thông khí cao, nhưng hiện tại
không có hướng dẫn thực hành lâm sàng tại Hoa Kỳ về các chỉ định cụ thể cho
phẫu thuật này. Hướng dẫn này dành cho bất kỳ bác sĩ lâm sàng nào liên quan đến
việc quản lý trẻ em, từ 6 tháng đến 12 tuổi, có đặt ống thông khí hoặc được xem
xét đặt ống thông khí trong bất kỳ cơ sở y tế nào, như là một can thiệp cho các loại viêm tai giữa.
Mục đích. Mục đích chính của hướng dẫn thực hành lâm sàng này là cung cấp
cho các bác sĩ lâm sàng các khuyến nghị dựa trên bằng chứng về lựa chọn bệnh
nhân và chỉ định phẫu thuật và quản lý ống thông khí ở trẻ em. Nhóm phát triển đã
thảo luận rộng rãi về chỉ định đặt ống thông khí, quản lý phẫu thuật, chăm sóc trẻ
em với ống thông khí và kết quả của phẫu thuật đặt ống thông khí. Do thiếu hướng
dẫn được công bố hiện tại về chỉ định phẫu thuật, nhóm nghiên cứu đã tập trung
vào các tình huống trong đó đặt ống thông khí sẽ là tùy chọn, khuyến nghị hoặc
không được khuyến nghị. Nhấn mạnh thêm vào các cơ hội để cải thiện chất lượng,
đặc biệt là liên quan đến việc ra quyết định và chăm sóc trẻ em với các ống thông khí hiện có.
Tuyên bố hành động. Nhóm phát triển đưa ra một khuyến nghị mạnh mẽ rằng
các bác sĩ lâm sàng chỉ nên kê đơn thuốc kháng sinh tại chỗ, không dùng kháng
sinh đường uống, cho trẻ em bị viêm màng nhĩ cấp tính không biến chứng. Hội
thảo đưa ra khuyến nghị rằng (1) bác sĩ lâm sàng không nên thực hiện đặt ống
thông khí ở trẻ em với duy nhất một đợt viêm tai giữa tiết dịch (VTGTD) kéo dài
dưới 3 tháng; (2) bác sĩ lâm sàng nên làm kiểm tra thính giác phù hợp với lứa tuổi
nếu VTGTD tồn tại trong 3 tháng hoặc lâu hơn (VTGTD mạn tính) hoặc trước khi
phẫu thuật đặt ống thông khí cho trẻ; (3) bác sĩ lâm sàng nên đặt ống thông khí 2
bên cho trẻ bị VTGTD 2 bên trong 3 tháng hoặc lâu hơn (VTGTD mạn tính) và có
giảm sức nghe; (4) bác sĩ lâm sàng nên đánh giá lại, trong khoảng thời gian từ 3-6
tháng, trẻ nghi ngờ mắc VTGTD mạn tính không được đặt ống thông khí cho đến
khi không còn chảy dịch, mất thính lực đáng kể hoặc bất thường về cấu trúc của
màng nhĩ hoặc tai giữa; (5) bác sĩ lâm sàng không nên đặt ống thông khí ở trẻ em
bị viêm tai giữa cấp tính tái phát (VTGCT) không có dịch tai giữa; (6) bác sĩ lâm
sàng nên đặt ống thông khí hai bên cho trẻ bị VTGCT tái phát có dịch tai giữa 1
hoặc 2 bên; (7) bác sĩ lâm sàng nên xác định trẻ bị VTGCT tái phát hoặc VTGTD
có nguy cơ mắc các vấn đề về lời nói, ngôn ngữ hoặc học tập do các yếu tố cảm
giác, thể chất, nhận thức hoặc hành vi cơ bản; (8) trong giai đoạn hậu phẫu, bác sĩ
lâm sàng nên giáo dục những người chăm sóc trẻ về thời gian dự kiến hoạt động
ống, lịch theo dõi và phát hiện các biến chứng; (9) bác sĩ lâm sàng không nên
khuyến khích thói quen, tránh tiếp xúc nước (sử dụng nút tai; tránh bơi lội hoặc
chơi thể thao dưới nước) đối với trẻ có đặt ống thông khí.
Nhóm phát triển cung cấp các lựa chọn sau: (1) bác sĩ lâm sàng có thể đặt ống
thông khí ở trẻ mắc VTGTD một hoặc hai bên trong 3 tháng hoặc lâu hơn
(VTGTD mãn tính) và các triệu chứng có thể do VTGTD bao gồm, vấn đề về tiền
đình, thành tích học tập kém, vấn đề về hành vi, khó chịu ở tai hoặc giảm chất
lượng cuộc sống và (2) bác sĩ lâm sàng có thể đặt ống thông khí ở trẻ có nguy cơ
mắc VTGTD một hoặc hai bên có nhĩ lượng đồ type B (phẳng) hoặc tiết dịch trong
3 tháng hoặc lâu hơn (VTGTD mạn tính). Từ khóa
viêm tai giữa, ống thông khí, ống tai, chảy tai, viêm tai giữa tiết dịch, tai mũi họng
nhi, rối loạn chậm phát triển Giới thiệu
Đặt ống thông khí là phẫu thuật cấp cứu phổ biến nhất được thực hiện trên trẻ
em ở Hoa Kỳ. Ống thông khí, có chiều rộng khoảng 1/20 inch, được đặt vào màng
nhĩ để thông khí cho tai giữa (Hình 1 và 2). Mỗi năm, 667.000 trẻ em dưới 15 tuổi
được đặt ống thông khí, chiếm hơn 20% trong tổng số ca phẫu thuật cấp cứu trong
nhóm này. Gần 1 trong số 15 trẻ 3 tuổi (6,8%) sẽ có ống thông khí, tăng hơn 2 lần.
Các ống thông khí được đặt vào thường xuyên nhất vì dịch tai giữa dai dẳng,
nhiễm trùng tai thường xuyên, hoặc nhiễm trùng tai kéo dài sau khi điều trị bằng
kháng sinh. Tất cả các tình trạng này được bao gồm bởi thuật ngữ viêm tai giữa,
chỉ đứng thứ hai sau nhiễm trùng đường hô hấp trên cấp tính (URI) là bệnh phổ
biến nhất được chẩn đoán ở trẻ em bởi các chuyên gia chăm sóc sức khỏe. Trẻ em
dưới 7 tuổi có nguy cơ bị viêm tai giữa do hệ thống miễn dịch chưa hoàn chỉnh và
rối loạn chức năng vòi Eustachian, vòi thông giữa tai giữa và mũi sau làm thông
thoáng không gian tai giữa và cân bằng áp lực với môi trường bên ngoài.
Bảng 1. Chữ viết tắt và định nghĩa của các thuật ngữ phổ biến. Thuật ngữ Định nghĩa
Một quy trình phẫu thuật trong đó một vết rạch được thực
Trích rạch màng hiện trên màng nhĩ nhằm mục đích dẫn lưu dịch hoặc cung nhĩ cấp thông khí ngắn hạn
Phẫu thuật đặt ống thông qua một vết rạch màng nhĩ bằng
phương pháp phẫu thuật nội soi nhằm mục đích thông khí tai
Đặt ống thông giữa tạm thời. Các ống thông khí thường lưu lại trong vài khí
tháng đến vài năm, tùy thuộc vào cấu tạo ống và vị trí đặt trên màng nhĩ
Viêm tai giữa Sự hiện diện của dịch trong tai giữa mà không có dấu hiệu tiết
dịch hoặc triệu chứng của nhiễm trùng tai cấp tính (VTGCT) (VTGTD)
VTGTD tồn tại trong 3 tháng hoặc lâu hơn kể từ ngày khởi
VTGTD mãn phát (nếu biết) hoặc kể từ ngày chẩn đoán (nếu không biết tính ngày khởi phát)
Một phương tiện thu thập thông tin về tình trạng thính giác
của trẻ, có thể bao gồm lời khai của người chăm sóc trẻ, đánh
giá thính học của chuyên gia thính học hoặc kiểm tra thính
Đánh giá thính giác của bác sĩ hoặc chuyên gia y tế bằng cách sử dụng thiết giác
bị sàng lọc hoặc tiêu chuẩn. Không bao gồm việc sử dụng
máy tạo tiếng ồn hoặc các phương pháp không đạt tiêu chuẩn khác
Viêm tai giữa Sự khởi phát nhanh các dấu hiệu và triệu chứng viêm tai giữa cấp tính (VTGCT)
Sự tồn tại các triệu chứng hoặc dấu hiệu của VTGCT trong
khi điều trị bằng kháng sinh (điều trị thất bại) và / hoặc tái
VTGCT dai phát VTGCT trong vòng 1 tháng sau khi hoàn thành liệu pháp dẳng
kháng sinh. Khi 2 đợt viêm tai giữa xảy ra trong vòng 1
tháng, có thể khó phân biệt VTGCT tái phát với viêm tai giữa kéo dài
Ít nhất 3 đợt VTGCT trong 6 tháng qua hoặc ít nhất 4 đợt
VTGCT tái phát VTGCT trong 12 tháng qua với ít nhất 1 đợt trong 6 tháng gần nhất
Ứ dịch tai giữa Dịch trong tai giữa do bất kỳ nguyên nhân nào, nhưng thường (UDTG)
nhất là do VTGTD và trong hoặc sau một đợt VTGCT
Nghe kém dẫn Nghe kém do bất thường truyền âm đến tai trong, thường liên truyền (NKDT)
quan đến ứ dịch tai giữa
Nghe kém tiếp Nghe kém do bất thường truyền âm từ các tế bào cảm giác nhận (NKTN) của tai trong đến não
Viêm màng nhĩ Từ tai giữa qua ống, thường do VTGCT hoặc nhiễm khuẩn (VMN)
bên ngoài tai giữa do nước vào (bơi, tắm hoặc gội đầu)
Một vùng của màng nhĩ đến tai giữa hoặc thượng nhĩ bị sụp, Túi co lõm
giới hạn rõ so với phần còn lại của màng nhĩ
Một thước đo khách quan về sự rung động của màng nhĩ và
áp suất trong tai giữa. Nếu tai giữa chứa đầy dịch (ví dụ
VTGTD), độ rung động giảm và nhĩ đồ là một đường dẹt; nếu Nhĩ lượng đồ
tai giữa chứa đầy không khí nhưng ở áp suất cao hơn hoặc
thấp hơn không khí xung quanh, đỉnh trên biểu đồ sẽ được
dịch chuyển theo vị trí dựa trên áp suất (sang trái nếu âm, sang phải nếu dương)
Mặc dù tần suất đặt ống thông khí cao, nhưng hiện tại không có hướng dẫn thực
hành lâm sàng tại Hoa Kỳ về các chỉ định cụ thể cho phẫu thuật này. Khi trẻ cần
phẫu thuật viêm tai giữa tiết dịch (VTGTD; Bảng 1), đặt ống thông khí là phương
pháp đầu tiên được lựa chọn, chủ yếu phụ thuộc vào sức nghe, các triệu chứng liên
quan và nguy cơ phát triển của trẻ. Đặt ống thông khí giúp cải thiện đáng kể sức
nghe, giảm dịch tai giữa, có thể làm giảm tỷ lệ viêm tai giữa cấp tính tái phát
(VTGCT) và có thể dẫn lưu và điều trị kháng sinh tại chỗ cho VTGCT dai dẳng
(Bảng 1). Ngoài ra, nghiên cứu cũng chỉ ra rằng ống thông khí cũng có thể cải
thiện chất lượng cuộc sống (QOL) cho trẻ mắc VTGTD mạn tính, VTGCT tái phát hoặc cả hai (Bảng 1).
Rủi ro và các tác dụng phụ có thể xảy ra khi đặt ống thông khí có liên quan đến
gây mê toàn thân thường được yêu cầu cho thủ thuật và ảnh hưởng của ống thông
khí trên màng nhĩ và tai giữa. Tai biến của ống thông khí là phổ biến nhưng thường
thoáng qua (viêm tai giữa) hoặc không ảnh hưởng đến chức năng (xơ nhĩ, co lõm
hoặc túi co lõm). Lỗ thủng màng nhĩ, có thể cần được vá lại, được nhìn thấy ở
khoảng 2% trẻ sau khi đặt ống thông khí một thời gian ngắn.
Khi đưa ra quyết định lâm sàng, các rủi ro của việc đặt ống phải được cân bằng
với các rủi ro của viêm tai giữa kéo dài hoặc tái phát, bao gồm các biến chứng khó
chịu, tổn thương màng nhĩ, tác dụng phụ của kháng sinh và di chứng nghe kém.
Thông tin bổ sung về lợi ích và rủi ro tiềm tàng của ống thông khí được trình bày
chi tiết trong phần Chăm sóc sức khỏe của hướng dẫn này và các khuyến nghị về
chăm sóc lâm sàng được cung cấp trong phần Tuyên bố hành động chính của hướng dẫn.
Bảng 2. Các yếu tố rủi ro cho những khó khăn phát triểna
Mất thính lực vĩnh viễn không phụ thuộc viêm tai giữa tiết dịch
Nghi ngờ hoặc chắc chắn chậm hoặc rối loạn lời nói và ngôn ngữ
Rối loạn phổ tự kỷ và các rối loạn phát triển lan tỏa khác
Các hội chứng (ví dụ, Down) hoặc rối loạn thần kinh bao gồm chậm trễ về nhận
thức, lời nói hoặc ngôn ngữ
Mù hoặc suy giảm thị lực
Hở vòm miệng, có hoặc không có hội chứng liên quan Chậm phát triển
a Các yếu tố cảm giác, thể chất, nhận thức hoặc hành vi khiến trẻ bị viêm tai giữa
tiết dịch có nguy cơ mắc các khó khăn phát triển (chậm hoặc rối loạn)
Tần suất đặt ống thông khí kết hợp với các biến thể trong chỉ định phẫu thuật tạo ra
nhu cầu cấp thiết cho các hướng dẫn dựa trên bằng chứng để hỗ trợ các bác sĩ lâm
sàng xác định các trường hợp cần phẫu thuật tốt nhất và tối ưu hóa chăm sóc hậu phẫu. Mục đích
Mục đích chính của hướng dẫn thực hành lâm sàng này là cung cấp cho các bác
sĩ lâm sàng các khuyến nghị dựa trên bằng chứng về lựa chọn bệnh nhân và chỉ
định phẫu thuật và quản lý ống thông khí ở trẻ em. Một hướng dẫn thực hành lâm
sàng được xác định, theo đề xuất của Viện Y học, vì “các tuyên bố bao gồm các
khuyến nghị nhằm tối ưu hóa chăm sóc bệnh nhân được thông báo bằng cách xem
xét hệ thống các bằng chứng và đánh giá lợi ích và tác hại của các lựa chọn chăm sóc thay thế”.
Hướng dẫn này dành cho bất kỳ bác sĩ lâm sàng nào liên quan đến việc quản lý
trẻ em, từ 6 tháng đến 12 tuổi, có đặt ống thông khí hoặc được xem xét đặt ống
thông khí trong bất kỳ cơ sở y tế nào, như là một can thiệp cho các loại viêm tai
giữa. Đối tượng mục tiêu bao gồm các chuyên gia, bác sĩ lâm sàng chăm sóc chính
và các chuyên gia y tế, được đại diện bởi nhóm phát triển hướng dẫn đa ngành này (xem phần Phương pháp).
Trẻ em dưới 6 tháng tuổi bị loại khỏi hướng dẫn này vì bằng chứng rất hạn chế
(chúng cũng bị loại khỏi gần như tất cả các thử nghiệm ngẫu nhiên về hiệu quả của
ống) và việc điều trị của chúng đòi hỏi phải ra quyết định cá nhân dựa trên các
trường hợp lâm sàng cụ thể. Hướng dẫn này cũng không liên quan đến trẻ em được
chẩn đoán là mắc bệnh tai do co rút (viêm tai giữa hoặc viêm tai giữa dính), biến
chứng của VTGCT, hoặc chấn thương tai cũng như trẻ được nhỏ thuốc vào tai giữa
vì các tình trạng như nghe kém vô căn đột ngột hoặc Bệnh Meniere. Trẻ trên 12
tuổi bị loại trừ vì chúng chưa được đưa vào bất kỳ thử nghiệm ngẫu nhiên nào về hiệu quả của ống.
Mặc dù trẻ được coi là có nguy cơ chậm phát triển hoặc rối loạn (Bảng 2)
thường bị loại trừ vì lý do đạo đức từ nghiên cứu lâm sàng liên quan đến ống thông
khí, nhóm phát triển hướng dẫn đã quyết định đưa chúng vào phạm vi vì những
bệnh nhân này có thể nhận được lợi ích tăng cường từ ống thông khí. Quyết định
này dựa trên kinh nghiệm lâm sàng của nhóm phát triển hướng dẫn và khuyến nghị
từ hướng dẫn đa ngành về VTGTD rằng “bác sĩ lâm sàng nên phân biệt trẻ mắc
VTGTD có nguy cơ mắc các vấn đề về lời nói, ngôn ngữ hoặc học tập với những
trẻ mắc VTGTD khác, và nên đánh giá kịp thời hơn khả năng nghe, lời nói, ngôn
ngữ và nhu cầu can thiệp”, bao gồm cả ống thông khí.
Nhóm phát triển đã thảo luận rộng rãi về chỉ định đặt ống thông khí, quản lý
phẫu thuật, chăm sóc trẻ em với ống thông khí và kết quả của phẫu thuật đặt ống
thông khí (Bảng 3). Do thiếu hướng dẫn được công bố hiện tại về chỉ định phẫu
thuật, nhóm nghiên cứu đã tập trung vào các tình huống trong đó đặt ống thông khí
sẽ là tùy chọn, khuyến nghị hoặc không được khuyến nghị. Nhấn mạnh thêm vào
các cơ hội để cải thiện chất lượng, đặc biệt là liên quan đến việc ra quyết định và
chăm sóc trẻ em với các ống thông khí hiện có. Chăm sóc sức khỏe
Đặt ống thông khí là can thiệp phẫu thuật chính cho viêm tai giữa, đây là một
vấn đề sức khỏe nhi khoa trên toàn thế giới. Hầu hết trẻ đã trải qua ít nhất 1 lần
VTGCT khi 3 tuổi và đến 6 tuổi, gần 40% đã trải qua 3 lần trở lên. Tại bất kỳ thời
điểm nào, khoảng 20% trẻ ở độ tuổi đi học bị ứ dịch tai giữa (UDTG), với gần như
tất cả trẻ ở độ tuổi đi học có ít nhất 1 lần trong thời thơ ấu.
Tác động tài chính của viêm tai giữa đối với chăm sóc sức khỏe là rất lớn. Viêm
tai giữa – các chi tiêu liên quan đến trợ cấp y tế tại Hoa Kỳ là 555 triệu $ cho 12,5
triệu trẻ dưới 14 tuổi vào năm 1992. Đồng thời, chi tiêu quốc gia cho điều trị và
khuyết tật liên quan đến viêm tai giữa vượt quá 4 tỷ $. Chi phí trực tiếp liên quan
đến viêm tai giữa ở trẻ em bao gồm thăm khám, xét nghiệm chẩn đoán, thuốc và
các thủ thuật ngoại khoa. Chi phí gián tiếp cho VTGCT là đáng kể, ước tính
khoảng 61% đến 83% tổng chi phí, và bao gồm nghỉ học ở trẻ, vắng mặt người
chăm sóc tại trường hoặc trường học, và hủy bỏ các hoạt động gia đình vì bệnh của trẻ.
Với gần 670.000 ca đặt ống thông khí hàng năm ở trẻ ở Hoa Kỳ và chi phí trung
bình là 2700 $ cho mỗi thủ thuật, đóng góp cho chi phí chăm sóc sức khỏe khoảng
1,8 tỷ $. Điều này không bao gồm các chi phí bổ sung liên quan đến chăm sóc theo
dõi (tiếp tục cho đến sau khi rớt ống), điều trị bệnh và quản lý bất kỳ di chứng hoặc
biến chứng nào khác. Một phân tích chi phí dựa trên đánh giá biểu đồ từ một tổ
chức chăm sóc cho thấy rằng đặt ống thông khí có hiệu quả về chi phí đối với bệnh
viêm tai giữa ở trẻ em, nhưng không có nghiên cứu quy mô lớn hoặc phân tích hiệu
quả chi phí chính thức để đánh giá tính tổng quát của tuyên bố này.
Bảng 3. Các chủ đề và các vấn đề được xem xét trong hướng dẫn đặt ống thông khí Chăm sóc trẻ Chỉ định đặt ống Quản lý hậu phẫu Kết quả có ống Chất lượng cuộc
Viêm tai giữa tiết Đánh giá thính giác sống (trẻ và người dịch Rớt ống sớm cơ bản chăm sóc) Điều kiện tối ưu cho
Viêm tai giữa cấp gây mê toàn thân (tác Giữ tai khô Thành tích học tính tái phát động của nhiễm trùng tập đường hô hấp trên) Viêm tai giữa cấp Di chứng lâu dài Đánh giá hậu phẫu Viêm tai giữa tính dai dẳng (thủng, túi co lõm, nghe kém)
Nghe kém do ứ Đánh giá các biến U hạt ống Chức năng tiền dịch tai giữa
chứng gây mê bao hoặc mô hạt đình gồm co thắt thanh quản, giảm oxy máu, co thắt phế quản Không dung nạp Mức độ nghe và Cần tiêm tĩnh mạch kháng sinh trong Tắc ống kết quả trong quá trong khi phẫu thuật điều trị viêm tai trình đặt ống và giữa cấp sau khi rớt ống Các tình huống Đánh giá Cần khử trùng ống tai Đau, rối loạn giấc trong đó đặt ống sẽ thính lực sau trước khi đặt ống ngủ được đề nghị phẫu thuật
Các tình huống Thời gian lưu ống: Tần suất theo Phát triển lời nói
trong đó đặt ống sẽ ngắn hạn, trung gian, dõi cho các và ngôn ngữ là một lựa chọn dài hạn ống Cài đặt để Các tình huống theo dõi; bác trong đó đặt ống sẽ Lắng nghe trong Thành phần ống sĩ lâm sàng không được khuyến môi trường phức nào chịu trách khích tạp nhiệm hoặc phù hợp nhất
Vị trí đặt ống trên Tần suất đánh Tỷ lệ ứ dịch tai màng nhĩ giá thính giác giữa Cần bơm rửa tai giữa Cần đặt thêm ống bằng nước muối Sử dụng các chế Cần kháng sinh phẩm bôi ngoài da đường uống sau phẫu thuật Nạo VA như là một Tỷ lệ mắc bệnh phương pháp thay thế viêm tai giữa cấp hoặc bổ sung cho ống Kiểm soát đau sau Tỷ lệ mắc bệnh phẫu thuật viêm tai giữa Thay thế cho gây mê Viêm tai giữa mủ toàn thân mạn tính Các vấn đề về hồi sức: mê sảng, buồn Giữ lại ống nôn / nôn, lo lắng của cha mẹ / người chăm sóc Đường cong học tập cho phẫu thuật đặt Ống trung gian ống
Lợi ích của ống thông khí
Đặt ống thông khí có liên quan đến cải thiện QOL ngắn hạn. Viêm tai giữa có thể
ảnh hưởng đến QOL cho trẻ và người chăm sóc. Trong một nghiên cứu về trẻ mắc
VTGTD mạn tính hoặc VTGCT tái phát, 88% người chăm sóc đã lo lắng hoặc lo
lắng về nhiễm trùng tai hoặc dịch tai giữa của trẻ ít nhất một thời gian, với 42%
dành phần lớn hoặc toàn bộ thời gian của họ quan tâm tới tình trạng của con họ.
Đau về thể xác là một vấn đề đối với 85% trẻ em, đau về cảm xúc đối với 76% và
hạn chế hoạt động đối với 57%. Một cuộc điều tra khác về trẻ bị viêm tai giữa ghi
nhận rằng 31% người chăm sóc trẻ phải hủy bỏ các hoạt động gia đình, 29% cho
biết thiếu ngủ và 12% bỏ lỡ công việc hoặc lịch học.
Hiệu quả của ống thông khí trong việc quản lý VTGTD mạn tính, VTGCT tái
phát, hoặc cả hai đã được nghiên cứu trong các thử nghiệm ngẫu nhiên có kiểm
soát (RCTs) và đánh giá hệ thống. Đối với trẻ mắc VTGTD mạn tính, việc đặt ống
làm giảm tỷ lệ mắc UDTG xuống 32% trong năm đầu tiên và cải thiện mức độ
nghe trung bình (HLs) từ 5 đến 12 dB. Mặc dù RCT nói chung, không tìm thấy tác
động đáng kể của việc đặt ống thông khí lên kết quả lời nói, ngôn ngữ hoặc nhận
thức, các thử nghiệm thường chỉ bao gồm những đứa trẻ khỏe mạnh, không có
chậm phát triển. Tuy nhiên, một nghiên cứu phi thương mại đã cho thấy sự cải
thiện nhận thức của người chăm sóc trẻ về lời nói và ngôn ngữ sau khi đặt ống
thông khí, đặc biệt là đối với trẻ chậm phát triển.
Hiệu quả của ống thông khí để ngăn ngừa VTGCT tái phát là không rõ ràng, với
các đánh giá có hệ thống báo cáo không đủ bằng chứng, lợi ích ngắn hạn nhỏ hoặc
lợi ích vừa phải có cường độ tương tự như điều trị dự phòng bằng kháng sinh. Một
phần của cuộc tranh luận này liên quan đến các tiêu chí đưa vào RCT trong các
đánh giá, một số trong đó loại trừ trẻ em mắc VTGTD mãn tính giữa các đợt
VTGCT và các tiêu chí khác thì không. Khi bị giới hạn trong các thử nghiệm với
VTGCT không có giữa các đợt (không có VTGTD mạn tính), hiệu quả không còn
đáng kể. Các khuyến nghị cụ thể cho việc đặt ống thông khí ở trẻ bị VTGCT tái
phát sẽ được thảo luận sau trong hướng dẫn này.
Không có nghiên cứu nào đánh giá tác động của ống thông khí để quản lý
VTGCT nặng hoặc dai dẳng vì những khó khăn khi đăng ký những trẻ này vào
RCT. Tuy nhiên, việc gia tăng các vấn đề về kháng vi khuẩn đã tạo ra một vai trò
cho việc đặt ống thông khí để cho phép dẫn lưu dịch nhiễm trùng, lấy dịch tai giữa
để nuôi cấy và cung cấp một đường trực tiếp để đưa thuốc kháng sinh vào tai giữa.
Tương tự như vậy, khi trẻ có đặt ống thông khí tiếp tục mắc các đợt VTGCT,
chúng thường có thể được xử trí bằng thuốc kháng sinh tại chỗ, tránh các tác dụng
phụ của liệu pháp toàn thân.
Rủi ro và các sự kiện bất lợi liên quan đến ống thông khí
Lợi ích tiềm năng của ống phải được cân bằng với các rủi ro liên quan, bao gồm
gây mê toàn thân và di chứng trực tiếp. Tỷ lệ tử vong liên quan đến gây mê cho trẻ
trải qua các quy trình phẫu thuật đa dạng (bao gồm đặt ống thông khí) dao động từ
1 trên 10.000 đến 1 trên 45.000 thuốc gây mê được cung cấp. Trong thời kỳ hậu
phẫu, trẻ dễ bị co thắt thanh quản và co thắt phế quản hơn người lớn, điều này có
thể làm tăng nguy cơ biến chứng gây mê.
Di chứng phổ biến nhất của ống thông khí là viêm tai giữa (VMN), gặp ở
khoảng 16% trẻ em trong vòng 4 tuần sau phẫu thuật và 26% trẻ em bất cứ lúc nào
còn tồn tại ống thông khí. Hầu hết các ống thông khí được sử dụng ở Hoa Kỳ vẫn
tồn tại trong 12 đến 14 tháng, trong đó khoảng 7% trẻ em bị VMN tái phát. Các
biến chứng khác bao gồm tắc ống thông khí trong 7% tai đặt ống thông khí, mô hạt
trong 4%, tắc ống thông khí sớm trong 4% và ống thông khí không đúng vị trí trên màng nhĩ trong 0,5%.
Di chứng lâu dài của đặt ống thông khí bao gồm những thay đổi có thể nhìn thấy
trên màng nhĩ. Xơ nhĩ bao gồm các mảng trắng trên màng nhĩ dạng canxi và có thể
được nhìn thấy trong khi đang đặt ống hoặc sau khi tắc ống. Xơ nhĩ thường gặp ở
tai đặt ống thông khí hơn so với kiểm soát, thường bị giới hạn trong màng nhĩ và
rất hiếm khi gây ra các vấn đề thính giác quan trọng về mặt lâm sàng. Lõm nhĩ, co
lõm và túi co lõm đều gặp phổ biến hơn ở trẻ bị viêm tai giữa được điều trị bằng
ống thông khí so với những trẻ không đặt ống thông khí. Những thay đổi màng nhĩ
này, ngoại trừ xơ nhĩ, dường như tự khỏi theo thời gian ở nhiều trẻ và hiếm khi cần
điều trị thuốc hoặc phẫu thuật. Thủng nhĩ không lành được thấy trong 1-6% tai sau
đặt ống thông khí. Khi lỗ thủng không lành, phẫu thuật vá nhĩ là cần thiết.
Tác động lâu dài của ống thông khí đối với thính lực đã được nghiên cứu. Trẻ
trong một nghiên cứu viêm tai giữa có thính lực đo được khi 6 tuổi. Trẻ em đã có
đặt ống thông khí có mức độ nghe kém hơn từ 1-2 dB so với những trẻ không có
đặt ống thông khí. Thính lực này trở nên tồi tệ hơn và cần lưu ý rằng các HL trung
bình ở những trẻ có hoặc không có tiền sử đặt ống là 4,3-6,2 dB HL, cũng nằm
trong phạm vi sức nghe bình thường. Một nghiên cứu khác về trẻ em từ 8-16 tuổi
đã tham gia RCT với ống thông khí so với điều trị nội khoa cho bệnh viêm tai giữa
6-10 năm trước đó cho thấy ngưỡng nghe kém hơn từ 2,1-8,1 dB ở những trẻ có
tiền sử đặt ống thông khí. Nghe kém nhiều nhất được thấy khi kiểm tra các âm tần số thấp.
Tóm lại, đặt ống thông khí thực sự tạo ra những thay đổi đáng kể trên màng nhĩ
và có thể gây nghe kém dài hạn. Những kết quả này dường như không quan trọng
về mặt lâm sàng hoặc cần phải can thiệp ở phần lớn bệnh nhân. Di chứng đặt ống
thông khí sau phẫu thuật có thể cần can thiệp nhất là thủng nhĩ lớn, với tỷ lệ thành
công 80-90% cho phẫu thuật vá nhĩ với một thủ tục ngoại trú duy nhất.
Một số nhà điều tra đã đặt câu hỏi về sự phù hợp của phẫu thuật đặt ống thông
khí dựa trên xem xét các số liệu và biểu đồ. Hầu hết những lời chỉ trích đã tập
trung vào phẫu thuật ở trẻ mắc VTGTD dưới 3 tháng, được xác định bằng cách
ngoại suy các phát hiện tại các lần khám ngoại trú. Những chỉ trích bổ sung liên
quan đến sự phù hợp của ống thông khí đối với VTGCT tái phát. Tần suất của
phẫu thuật đặt ống, gánh nặng chăm sóc sức khỏe liên quan và mối quan tâm về sự
phù hợp của phẫu thuật tạo ra một nhu cầu rõ ràng về chỉ định phẫu thuật dựa trên
bằng chứng và chiến lược quản lý liên quan đến đặt ống thông khí.
Tính khái quát của bằng chứng liên quan đến rủi ro và lợi ích
Hầu hết các bằng chứng chất lượng cao về hiệu quả của ống thông khí và các tác
dụng phụ xuất phát từ các nghiên cứu đã được công bố đã được thực hiện bằng
cách sử dụng những đứa trẻ khỏe mạnh khác mà không mắc bệnh, hội chứng hoặc
rối loạn tri giác. Do đó, chúng tôi đã đưa vào một số khuyến nghị trong hướng dẫn
liên quan đến việc quản lý trẻ với các điều kiện cùng tồn tại có thể khiến chúng có
nguy cơ mắc bệnh về lời nói, ngôn ngữ hoặc di chứng phát triển của bệnh viêm tai
giữa. Do đó, những khuyến nghị này phải được giải thích với lời cảnh báo rằng
chúng có thể liên quan đến phép ngoại suy từ các nghiên cứu được thực hiện ở trẻ em khỏe mạnh. Phương pháp
Hướng dẫn này được phát triển bằng cách sử dụng một biên bản rõ ràng và minh
bạch để tạo ra các tuyên bố hành động dựa trên bằng chứng hỗ trợ và sự cân bằng
lợi ích và tác hại liên quan. Các thành viên của hội thảo bao gồm bác sĩ tai mũi
họng nhi và người lớn, bác sĩ tai / bác sĩ thần kinh, bác sĩ gây mê, bác sĩ thính học,
bác sĩ gia đình, bác sĩ tâm lý nhi khoa, bác sĩ nhi khoa, nhà nghiên cứu bệnh học về
lời nói / ngôn ngữ, bác sĩ y khoa tiên tiến, trợ lý bác sĩ, bác sĩ nội trú. Tổng quan nghiên cứu
Một chuyên gia thông tin với Nhóm bệnh lý ENT của Cochrane đã tiến hành 2
tổng quan nghiên cứu bằng cách sử dụng chiến lược bộ lọc được xác thực. Tổng
quan nghiên cứu ban đầu đã xác định các hướng dẫn thực hành lâm sàng, đánh giá
hệ thống và phân tích tổng hợp liên quan đến ống thông khí ở trẻ em được xuất bản
từ năm 2005 đến tháng 2 năm 2012. Nghiên cứu được thực hiện dựa trên nhiều cơ
sở dữ liệu bao gồm cả Hướng dẫn quốc gia (www.guideline.gov), Thư viện
Cochrane, Chỉ số tích lũy cho Văn học điều dưỡng và y tế đồng minh (CINAHL),
Cơ sở dữ liệu y học đồng minh và bổ sung, Cơ quan nghiên cứu chăm sóc sức khỏe
và chất lượng, EMBASE, PubMed, Mạng lưới hướng dẫn quốc tế, Công cụ đánh
giá dịch vụ y tế / công nghệ, CMA Infobase, NHS bằng chứng ENT và Thính học,
Thư viện Hướng dẫn Quốc gia, Viện Lâm sàng Quốc gia, Mạng Hướng dẫn Liên
trường Scotland, Nhóm Hướng dẫn New Zealand, Hội đồng Nghiên cứu Y tế và
Sức khỏe Quốc gia Úc, và cơ sở dữ liệu TRIP. Nghiên cứu đưa ra 10 hướng dẫn và
19 đánh giá hệ thống hoặc phân tích tổng hợp. Sau khi loại bỏ các bản sao, các bài
viết rõ ràng không liên quan đến ống thông khí, những bài viết không chỉ ra hoặc
nêu rõ một phương pháp đánh giá có hệ thống, các bài báo tiếng Anh và không
phải tiếng Anh, 4 hướng dẫn và 15 đánh giá hệ thống hoặc phân tích tổng hợp được giữ lại.
Một tổng quan nghiên cứu thứ hai đã xác định RCTs được xuất bản từ năm 1980
đến tháng 3 năm 2012. Các cơ sở dữ liệu sau đã được sử dụng: MEDLINE,
EMBASE, CINAHL và CENTRAL. Nghiên cứu xác định 171 RCTs. Sau khi loại
bỏ các bản sao, các bài báo không phải tiếng Anh, và nghiên cứu mô hình động
vật, 113 bài báo được giữ lại.
Các tham số sau đây được sử dụng để xác định các câu hỏi nghiên cứu:
1. Đối tượng nghiên cứu: Trẻ em
2. Can thiệp: Đặt ống thông khí, bao gồm chỉ định đặt ống, chăm sóc trước phẫu
thuật và chăm sóc sau phẫu thuật
3. So sánh: Bất kỳ kỹ thuật 4. Kết quả: Bất kỳ
5. Phạm vi: Bệnh nhân nội trú, ngoại trú
Kết quả cuối cùng của cả hai tổng quan tài liệu đã được gửi đến cho các thành
viên hội đồng, bao gồm các phiên bản toàn văn điện tử, nếu có, của mỗi bài viết.
Tài liệu này đã được bổ sung, khi cần thiết, với các tìm kiếm nhằm mục tiêu giải
quyết các nhu cầu cụ thể được xác định bằng văn bản hướng dẫn cho đến tháng 7 năm 2012.
Trong một loạt các hội nghị, nhóm phát triển hướng dẫn đã xác định phạm vi và
mục tiêu của hướng dẫn đề xuất. Trong 12 tháng dành cho việc phát triển hướng
dẫn kết thúc vào tháng 9 năm 2012, 2 cuộc họp trực tiếp đã được tổ chức trong đó
phần mềm hỗ trợ quyết định điện tử (BRIDGE-Wiz) được sử dụng để tạo thuận lợi
cho việc tạo các đề xuất hành động và hồ sơ tuyên bố hành động. Đánh giá và phản
hồi điện tử nội bộ cho từng dự thảo hướng dẫn đã được sử dụng để đảm bảo tính
chính xác của nội dung và tính nhất quán với các tiêu chí được chuẩn hóa để tạo ra
các hướng dẫn thực hành lâm sàng.
Sau khi hoàn thành hồ sơ tuyên bố hành động, nhóm đã đánh giá mức độ tin cậy
đối với các bằng chứng tổng hợp làm cơ sở cho khuyến nghị là cao, trung bình, hay
thấp dựa trên số lượng, tính nhất quán, độ chính xác và tính khái quát của bằng
chứng. Bất kỳ sự khác biệt nào về quan điểm giữa các thành viên nhóm phát triển
hướng dẫn liên quan đến bất kỳ khía cạnh nào của tuyên bố hành động, hồ sơ đi
kèm hoặc văn bản khuếch đại cũng được ghi lại bằng một đánh giá không, ít, hay
nhiều, với một lời giải thích về bất kỳ sự khác biệt đã xảy ra.
Nhân viên của Viện Hàn lâm Tai mũi họng Hoa Kỳ (AAO-HNSF) đã sử dụng
phần mềm Đánh giá và Trích xuất Hướng dẫn Thực hiện để đánh giá việc tuân thủ
dự thảo hướng dẫn theo phương pháp tiêu chuẩn, đảm bảo rõ ràng các khuyến nghị
và dự đoán các trở ngại tiềm năng khi thực hiện. Các thành viên hội đồng hướng
dẫn đã nhận được các đánh giá tóm tắt vào tháng 9 năm 2012 và sửa đổi một dự
thảo nâng cao của hướng dẫn dựa trên thẩm định.
Dự thảo hướng dẫn cuối cùng đã trải qua đánh giá ngang hàng bên ngoài. Ý kiến
được tổng hợp và xem xét bởi chủ tịch hội đồng quản trị; một phiên bản sửa đổi
của hướng dẫn đã được phân phối và phê duyệt bởi hội đồng phát triển hướng dẫn.
Các khuyến nghị có trong hướng dẫn dựa trên dữ liệu tốt nhất được công bố đến
tháng 9 năm 2012. Khi thiếu dữ liệu, sự kết hợp giữa kinh nghiệm lâm sàng và sự
đồng thuận của chuyên gia đã được sử dụng. Một quá trình xem xét theo lịch trình
sẽ diễn ra sau 5 năm kể từ khi xuất bản, hoặc sớm hơn nếu bằng chứng thuyết phục
mới đảm bảo được xem xét trước đó.
Phân loại báo cáo dựa trên bằng chứng
Các hướng dẫn nhằm tạo ra kết quả sức khỏe tối ưu cho bệnh nhân, để giảm
thiểu tác hại và giảm các biến thể không phù hợp trong chăm sóc lâm sàng. Cách
tiếp cận dựa trên bằng chứng để phát triển hướng dẫn yêu cầu bằng chứng hỗ trợ
cho một chính sách được xác định, thẩm định và tóm tắt và một liên kết rõ ràng
giữa bằng chứng và tuyên bố được xác định. Các tuyên bố dựa trên bằng chứng
phản ánh cả chất lượng của bằng chứng và sự cân bằng giữa lợi ích và tác hại được
dự đoán khi tuyên bố được tuân theo. Các định nghĩa cho các tuyên bố dựa trên
bằng chứng được liệt kê trong Bảng 4 và 5.
Các hướng dẫn không nhằm thay thế đánh giá chuyên môn mà có thể được xem
như là một hạn chế tương đối đối với quyết định của bác sĩ lâm sàng trong một tình
huống lâm sàng cụ thể. Sự thay đổi ít thường xuyên hơn trong thực tế được dự kiến
cho một khuyến nghị mạnh mẽ của người dùng, có thể được dự kiến với một
khuyến nghị của người dùng. Các bác sĩ lâm sàng phải luôn hành động và quyết
định theo cách mà họ tin rằng sẽ phục vụ tốt nhất cho bệnh nhân của họ những lợi
ích và nhu cầu của họ, bất kể các khuyến nghị hướng dẫn. Họ cũng phải hoạt động
trong phạm vi thực hành và theo đào tạo của họ. Hướng dẫn đại diện cho sự đánh
giá tốt nhất của một nhóm các bác sĩ lâm sàng và nhà phương pháp có kinh nghiệm
giải quyết các bằng chứng khoa học cho một chủ đề cụ thể.
Đưa ra khuyến nghị về thực hành y tế liên quan đến các đánh giá giá trị về tính
mong muốn của các kết quả khác nhau liên quan đến các lựa chọn quản lý. Các giá
trị được áp dụng bởi bảng hướng dẫn đã tìm cách giảm thiểu tác hại và giảm bớt
liệu pháp không cần thiết và không phù hợp. Mục tiêu chính của hội thảo là minh
bạch và rõ ràng về cách áp dụng các giá trị và ghi lại quá trình.
Bảng 4. Các định nghĩa hướng dẫn cho các tuyên bố dựa trên bằng chứng Tuyên bố Định nghĩa Hàm ý Khuyến
Khuyến nghị mạnh có nghĩa là lợi ích Các bác sĩ lâm sàng nên
nghị mạnh của phương pháp được khuyến nghị rõ tuân theo một khuyến mẽ
ràng vượt quá tác hại (hoặc tác hại rõ nghị mạnh mẽ trừ khi có
ràng vượt quá lợi ích trong trường hợp một lý do rõ ràng và
khuyến nghị tiêu cực mạnh) và chất thuyết phục cho một
lượng của bằng chứng hỗ trợ là tuyệt vời phương pháp thay thế.
(Cấp A hoặc B). Trong một số trường
hợp được xác định rõ ràng, các khuyến
nghị mạnh mẽ có thể được đưa ra dựa
trên bằng chứng ít hơn khi không thể có
được bằng chứng chất lượng cao và lợi
ích dự đoán sẽ vượt xa các tác hại.
Khuyến nghị có nghĩa là lợi ích vượt quá
tác hại (hoặc tác hại vượt quá lợi ích
trong trường hợp khuyến nghị tiêu cực) Các bác sĩ lâm sàng cũng
nhưng chất lượng bằng chứng không nên tuân theo một Khuyến
mạnh bằng (Cấp B hoặc C). Trong một khuyến nghị nhưng nên nghị
số trường hợp được xác định rõ ràng, cảnh giác với thông tin
các khuyến nghị có thể được đưa ra dựa mới và nhạy cảm với sở
trên bằng chứng ít hơn khi không thể có thích của bệnh nhân.
được bằng chứng chất lượng cao và lợi
ích dự đoán vượt xa các tác hại. Các bác sĩ lâm sàng nên linh hoạt trong việc đưa
Một tùy chọn có nghĩa là chất lượng ra quyết định liên quan
bằng chứng tồn tại là nghi ngờ (Cấp D) đến thực hành phù hợp,
hoặc các nghiên cứu được thực hiện tốt Tùy chọn
mặc dù họ có thể đặt ra
(Cấp A, B hoặc C) cho thấy ít lợi thế rõ giới hạn cho các lựa chọn
ràng đối với phương pháp này so với thay thế; ưu tiên bệnh phương pháp khác. nhân nên có một vai trò ảnh hưởng đáng kể. Các bác sĩ lâm sàng nên cảm thấy ít ràng buộc
trong việc ra quyết định
Không có khuyến nghị nào có nghĩa là Không
và cảnh giác với các bằng
thiếu cả bằng chứng thích hợp (Cấp D) khuyến
chứng mới được công bố
và sự cân bằng không rõ ràng giữa lợi nghị
làm rõ sự cân bằng giữa ích và tác hại.
lợi ích và tác hại; ưu tiên
bệnh nhân nên có một vai
trò ảnh hưởng đáng kể.
Bảng 5. Mức độ cho các bằng chứnga
Cấp Điều trị và tác hại Chẩn đoán
Các thử nghiệm ngẫu nhiên có đối Đánh giá có hệ thống các nghiên
chứng được thiết kế tốt được thực A
cứu cắt ngang với tiêu chuẩn tham
hiện trên một quần thể tương tự như chiếu và làm mù liên tục
quần thể mục tiêu hướng dẫn B
Thử nghiệm ngẫu nhiên có đối Các nghiên cứu cắt ngang riêng lẻ
chứng; bằng chứng thống nhất áp với tiêu chuẩn tham chiếu được áp
đảo từ các nghiên cứu quan sát
dụng nhất quán và làm mù
Các nghiên cứu không liên tục,
nghiên cứu trường hợp kiểm soát
Nghiên cứu quan sát (kiểm soát C
trường hợp hoặc nghiên cứu với các
trường hợp và thiết kế đoàn hệ)
tiêu chuẩn tham chiếu kém, không
phụ thuộc hoặc áp dụng không nhất quán D
Lý luận dựa trên cơ chế hoặc báo cáo trường hợp
Các tình huống đặc biệt trong đó các nghiên cứu xác nhận không thể được X
thực hiện và có sự ưu tiên rõ ràng về lợi ích so với tác hại
aChương trình phân loại của Học viện Nhi khoa Hoa Kỳ được cập nhật để thống
nhất với mức độ định nghĩa bằng chứng hiện tại.
Công khai tài chính và xung đột lợi ích
Chi phí xây dựng hướng dẫn này, bao gồm chi phí đi lại của tất cả các thành viên
trong hội đồng, đã được AAO-HNSF chi trả đầy đủ. Xung đột lợi ích tiềm năng
cho tất cả các thành viên hội đồng trong 2 năm qua đã được tổng hợp và phân phối
trước cuộc triệu tập hội nghị đầu tiên. Sau khi xem xét và thảo luận về những công
khai này, hội thảo đã kết luận rằng những cá nhân có mâu thuẫn tiềm tàng có thể
vẫn ở trong hội thảo nếu họ (1) nhắc nhở hội đồng về những xung đột tiềm ẩn
trước bất kỳ cuộc thảo luận liên quan nào, (2) đã tự nhận mình từ một cuộc thảo
luận liên quan nếu được hỏi bởi bảng điều khiển, và (3) đồng ý không thảo luận về
bất kỳ khía cạnh nào của hướng dẫn với ngành trước khi xuất bản. Cuối cùng, các
thành viên tham gia hội thảo đã được nhắc nhở rằng xung đột lợi ích vượt ra ngoài
các mối quan hệ tài chính và có thể bao gồm kinh nghiệm cá nhân, cách người
tham gia kiếm sống và người tham gia trước đó đã thành lập một vấn đề.
Hướng dẫn hành động chính
Mỗi tuyên bố dựa trên bằng chứng được tổ chức theo một kiểu tương tự: một
tuyên bố hành động quan trọng dựa trên bằng chứng được in đậm, tiếp theo là
sức mạnh của khuyến nghị in nghiêng. Mỗi tuyên bố hành động quan trọng được
theo sau bởi một hồ sơ tuyên bố hành động về chất lượng bằng chứng tổng hợp,
mức độ tin cậy đối với bằng chứng, đánh giá lợi ích và tuyên bố chi phí. Ngoài ra,
có một tuyên bố rõ ràng về bất kỳ phán đoán giá trị nào, vai trò của sở thích (người
chăm sóc) của bệnh nhân, làm rõ bất kỳ sự mơ hồ có chủ ý nào của hội đồng, ngoại
lệ cho tuyên bố, bất kỳ sự khác biệt nào về quan điểm và tuyên bố lặp lại về sức
mạnh của sự giới thiệu. Một số đoạn sau đó thảo luận về cơ sở bằng chứng ủng hộ
tuyên bố. Tổng quan về từng tuyên bố dựa trên bằng chứng trong hướng dẫn này
có thể được tìm thấy trong Bảng 6.
Bảng 6. Tóm tắt các tuyên bố hành động hướng dẫn. Tuyên bố Hoạt động Mức độ tin cậy
1. VTGTD Các bác sĩ lâm sàng không nên thực hiện đặt Khuyến nghị
trong thời ống thông khí ở trẻ em với một đợt VTGTD (chống lại) gian ngắn duy nhất dưới 3 tháng
Các bác sĩ lâm sàng nên làm xét nghiệm thính
giác phù hợp với lứa tuổi nếu VTGTD tồn tại
2. Kiểm tra trong 3 tháng hoặc lâu hơn (VTGTD mạn tính) Khuyến nghị thính giác
hoặc trước khi phẫu thuật khi trẻ có chỉ định đặt ống thông khí.
3. VTGTD Các bác sĩ lâm sàng nên đặt ống thông khí hai
hai bên mãn bên cho trẻ bị VTGTD hai bên trong 3 tháng Khuyến nghị
tính với nghe hoặc lâu hơn (VTGTD mạn tính) và nghe kém. kém
Các bác sĩ lâm sàng có thể thực hiện đặt ống
thông khí ở trẻ mắc VTGTD một hoặc hai bên
4. VTGTD trong 3 tháng hoặc lâu hơn (VTGTD mãn tính)
mãn tính có và các triệu chứng có thể do VTGTD bao gồm Tùy chọn triệu chứng
vấn đề về tiền đình, thành tích học tập kém,
vấn đề về hành vi, khó chịu ở tai, hoặc giảm chất lượng cuộc sống.
Các bác sĩ lâm sàng nên đánh giá lại, trong
khoảng thời gian từ 3-6 tháng, trẻ bị VTGTD
5. Giám sát mạn tính không được đặt ống thông khí, cho VTGTD mãn Khuyến nghị
đến khi không còn tiết dịch, phát hiện nghe tính
kém đáng kể hoặc bất thường cấu trúc màng nhĩ hoặc tai giữa.
Các bác sĩ lâm sàng không nên thực hiện đặt
6. VTGCT tái ống thông khí ở trẻ em bị VTGCT tái phát, Khuyến nghị
phát không có không tiết dịch tai giữa ở một trong hai tai tại (chống lại) UDTG
thời điểm đánh giá đặt ống.
Các bác sĩ lâm sàng nên đặt ống thông khí hai
7. VTGCT tái bên cho trẻ bị VTGCT tái phát, có tiết dịch tai phát với Khuyến nghị
giữa một hoặc hai bên tại thời điểm đánh giá UDTG đặt ống.
Các bác sĩ lâm sàng nên xác định xem một trẻ
bị VTGCT tái phát hoặc VTGTD trong bất kỳ
8. Trẻ em có thời gian nào có nguy cơ mắc các vấn đề về lời Khuyến nghị nguy cơ
nói, ngôn ngữ hoặc học tập từ viêm tai giữa do
các yếu tố cảm giác, thể chất, nhận thức hoặc
hành vi cơ bản (xem Bảng 2).
Các bác sĩ lâm sàng có thể đặt ống thông khí ở
trẻ có nguy cơ mắc VTGTD một hoặc hai bên
9. Ống thông không có khả năng giải quyết nhanh chóng khí ở trẻ em Tùy chọn
được phản ánh bằng nhĩ lượng đồ type B có nguy cơ
(phẳng) hoặc tiết dịch kéo dài trong 3 tháng
hoặc lâu hơn (VTGTD mạn tính).
Trong thời kỳ hậu phẫu, các bác sĩ lâm sàng
10. Giáo dục nên giáo dục những người chăm sóc trẻ có đặt Khuyến nghị
sau phẫu thuật ống thông khí về thời gian dự kiến hoạt động
ống, lịch theo dõi và phát hiện các biến chứng.
Bác sĩ lâm sàng chỉ nên kê toa thuốc kháng
11. Viêm sinh tại chỗ, không dùng kháng sinh đường Khuyến nghị
màng nhĩ cấp uống cho trẻ bị VMN cấp tính không biến mạnh mẽ tính chứng.
Các bác sĩ lâm sàng không nên khuyến khích
12. Phòng tránh tiếp xúc nước (sử dụng nút tai; tránh bơi Khuyến nghị ngừa nước
lội hoặc chơi thể thao dưới nước) đối với trẻ có (chống lại) đặt ống thông khí.
Chữ viết tắt: VTGCT, viêm tai giữa cấp tính; UDTG, tràn dịch tai giữa; VTGTD,
viêm tai giữa có tràn dịch
Vai trò của sự lựa chọn của bệnh nhân trong việc đưa ra quyết định cần được
làm rõ thêm. Đối với một số tuyên bố, trong đó cơ sở bằng chứng chứng minh lợi
ích rõ ràng, mặc dù vai trò của bệnh nhân đối với một loạt các phương pháp điều
trị có thể không phù hợp, các bác sĩ lâm sàng nên cung cấp cho bệnh nhân thông
tin rõ ràng và dễ hiểu về lợi ích của việc giúp bệnh nhân hiểu và ra quyết định dẫn
đến sự tuân thủ và kết quả bệnh nhân tốt hơn. Trong trường hợp bằng chứng yếu
hoặc lợi ích không rõ ràng, việc thực hành ra quyết định chia sẻ, một lần nữa khi
quyết định quản lý được đưa ra bằng nỗ lực hợp tác giữa bác sĩ lâm sàng và bệnh
nhân có hiểu biết, là vô cùng hữu ích. Các yếu tố liên quan đến sở thích của bệnh
nhân bao gồm lợi ích tuyệt đối (số lượng cần điều trị), tác dụng phụ (số cần thiết để
gây hại), chi phí thuốc hoặc thủ tục, tần suất và thời gian điều trị.
TUYÊN BỐ 1. VTGTD TRONG THỜI GIAN NGẮN:
Các bác sĩ lâm sàng không nên thực hiện đặt ống thông khí ở trẻ em với một đợt
VTGTD duy nhất dưới 3 tháng, kể từ ngày khởi phát (nếu biết) hoặc từ ngày chẩn
đoán (nếu không biết ngày khởi phát). Khuyến cáo dựa trên đánh giá có hệ thống
các nghiên cứu quan sát về lịch sử tự nhiên và không có bất kỳ thử nghiệm ngẫu
nhiên có kiểm soát nào về hiệu quả của ống đối với trẻ em mắc VTGTD dưới 2 đến
3 tháng và lợi ích vượt trội so với tác hại.
Hồ sơ tuyên bố hành động
• Chất lượng bằng chứng tổng hợp: Cấp C, dựa trên đánh giá có hệ thống các
nghiên cứu và nhóm kiểm soát quan sát trong RCT về diễn biến của VTGTD và
không có bất kỳ RCT nào về hiệu quả của ống thông khí cho trẻ em mắc VTGTD dưới 2 tháng
• Mức độ tin cậy vào bằng chứng: Cao
• Lợi ích: Tránh phẫu thuật không cần thiết và rủi ro của nó, tránh phẫu thuật ở trẻ
em mà những lợi ích của ống thông khí chưa được nghiên cứu và không chắc chắn,
tránh phẫu thuật ở trẻ em với điều kiện có khả năng tự hồi phục, tiết kiệm chi phí
• Rủi ro, tác hại, chi phí: Can thiệp chậm ở trẻ không tự hồi phục và / hoặc ở trẻ có các đợt UDTG tái phát
• Đánh giá tác hại: ưu thế hơn lợi ích
• Đánh giá giá trị: Loại trừ trẻ em mắc VTGTD dưới 2 tháng khỏi tất cả các RCT
được công bố về hiệu quả của ống được coi là bằng chứng thuyết phục để đặt câu
hỏi về giá trị của phẫu thuật trong nhóm này, đặc biệt là xem xét các rủi ro đã biết
của phẫu thuật đặt ống thông khí
• Sự mơ hồ có chủ ý: Không có
• Vai trò của sở thích của bệnh nhân (người chăm sóc): Có giới hạn, vì bằng chứng
tốt cho thấy trẻ khỏe mạnh bị VTGTD trong thời gian ngắn không được hưởng lợi
từ việc đặt ống thông khí
• Ngoại lệ: Trẻ em có nguy cơ (Bảng 2); xem Tuyên bố 6 và 7 để biết thông tin rõ
ràng về trẻ em có nguy cơ
• Cấp khuyến cáo: Khuyến nghị
• Sự khác biệt về quan điểm: Không Văn bản hỗ trợ
Mục đích của tuyên bố này là để tránh phẫu thuật không cần thiết ở trẻ em mắc
VTGTD trong thời gian ngắn có khả năng tự hồi phục vì diễn biến thuận lợi. Khi
một bác sĩ lâm sàng lần đầu tiên chẩn đoán VTGTD ở trẻ, nguyên nhân của tiết
dịch thường không được biết. Viêm tai giữa tiết dịch thường tự giới hạn khi gây ra
bởi URI hoặc khi xảy ra sau một đợt VTGCT gần đây. Thời gian quan sát trong 3
tháng sẽ phân biệt VTGTD thường tự giới hạn với VTGTD có thể đã xuất hiện
trong nhiều tháng trước khi chẩn đoán và không có khả năng hồi phục một cách tự nhiên.
Viêm tai giữa tiết dịch thường thấy khi kết hợp với virus URI hoặc có thể là giai
đoạn đầu hoặc di chứng của VTGCT. Tình huống thứ hai là phổ biến, với tỷ lệ mắc
VTGTD 70% sau 2 tuần, 40% sau 1 tháng, 20% sau 2 tháng và 10% sau 3 tháng.
Viêm tai giữa tiết dịch cũng có thể kết hợp với viêm mũi họng cấp tính, không có
bệnh tai giữa trước đó; không có dữ liệu về tỷ lệ tự hồi phục trong trường hợp này,
nhưng về tổng thể, lịch sử tự nhiên của VTGTD cho thấy tỷ lệ tự hồi phục hoặc cải
thiện tự phát dao động từ 28-52% trong vòng ba hoặc bốn tháng chẩn đoán.
Hầu hết các nghiên cứu về hiệu quả của ống thông khí cần phải ghi nhận
VTGTD hai bên trong ít nhất 3 tháng trước khi vào nghiên cứu, và một nhóm các
nhà điều tra đã đăng ký cho trẻ em có ít nhất 2 tháng VTGTD hai bên. Do những
hạn chế này, không có dữ liệu hỗ trợ đặt ống thông khí ở trẻ em có VTGTD trong
thời gian ngắn (dưới 2-3 tháng) và không có kết luận nào về rủi ro tiềm ẩn so với
lợi ích có thể được rút ra trong nhóm này. Ngoài ra, do tỷ lệ tự hồi phục của
VTGTD trong thời gian ngắn là phổ biến, việc quan sát cho đến khi VTGTD được
ghi nhận ít nhất 3 tháng có thể tránh được phẫu thuật không cần thiết. Trẻ em mắc
VTGTD mạn tính mặc dù quan sát nhưng có chỉ định đặt ống thông khí, được mô
tả sau trong hướng dẫn thực hành lâm sàng này.
Trẻ em mắc VTGTD có nguy cơ bị chậm phát triển hoặc rối loạn, như được định
nghĩa trong Bảng 2, được loại trừ khỏi khuyến nghị này. Mặc dù không có nghiên
cứu nào đề cập cụ thể đến việc đặt ống thông khí ở trẻ em có nguy cơ mắc VTGTD
trong thời gian ngắn hơn, những trẻ này có các yếu tố khác khiến VTGTD với nghe
kém có nguy cơ tăng thêm đáng kể đối với sự phát triển lời nói và ngôn ngữ và do
đó nên được quản lý trên cơ sở cá nhân khi VTGTD được chẩn đoán (xem Tuyên bố 6 và 7).
TUYÊN BỐ 2. KIỂM TRA THÍNH GIÁC:
Bác sĩ lâm sàng nên có bài kiểm tra thính giác phù hợp với lứa tuổi nếu VTGTD
vẫn tồn tại 3 tháng hoặc lâu hơn hoặc trước khi phẫu thuật khi trẻ có nguy cơ đặt
ống thông khí. Khuyến nghị dựa trên quan sát và cắt ngang nghiên cứu với một ưu
thế của lợi ích hơn hại. Tuyên bố hành động
Chất lượng bằng chứng tổng hợp: Cấp C, dựa trên nghiên cứu quan sát và cắt
ngang đánh giá tỷ lệ mất thính lực dẫn truyền với VTGTD
Mức độ tự tin về bằng chứng: Cao
Lợi ích: Tài liệu về tình trạng thính giác, được cải thiện ra quyết định liên quan đến
nhu cầu phẫu thuật trong VTGTD mãn tính, thiết lập phiên điều trần cơ bản trước
khi phẫu thuật, phát hiện mất thính giác giác quan cùng tồn tại.
Rủi ro, tác hại, chi phí: Chi phí đánh giá thính học
Đánh giá lợi - hại: Ưu thế của lợi ích
Đánh giá giá trị: Không
Sự mơ hồ có chủ ý: Những từ phù hợp với lứa tuổi kiểm tra thính học được sử
dụng để nhận ra rằng các phương pháp cụ thể sẽ thay đổi theo độ tuổi của trẻ,
nhưng một cuộc thảo luận đầy đủ về các chi tiết cụ thể của thử nghiệm là vượt quá
phạm vi của hướng dẫn này
• Vai trò của sở thích của bệnh nhân (người chăm sóc): Đôi khi, người chăm sóc có
thể từ chối xét nghiệm • Ngoại lệ: Không có
• Mức độ: Khuyến nghị
• Sự khác biệt về quan điểm: Không Văn bản hỗ trợ
Mục đích của tuyên bố này là để thúc đẩy kiểm tra thính giác như một yếu tố quan
trọng trong việc ra quyết định khi VTGTD trở thành mãn tính hoặc khi một đứa trẻ
trở thành một ứng cử viên cho chèn ống thông khí (xem Tuyên bố 4, 6 và 9). Mạn
tính VTGTD 1 bên hoặc 2 bên không có khả năng giải quyết kịp thời và có thể dẫn
đến vấn đề kết quả học tập và hành vi kém. Do đó, kiến thức về trạng thái thính
giác trẻ con là một phần quan trọng của quản lý và nên nhắc bác sĩ lâm sàng đặt
câu hỏi về chức năng hàng ngày của đứa trẻ để xác định bất kỳ vấn đề hoặc mối
quan tâm nào, có thể là do VTGTD, có thể đã bị bỏ qua (Tuyên bố 4).
Mức độ giảm thính lực chủ yếu dựa trên sự đo lường chính xác các ngưỡng nghe
và thứ hai bởi phụ huynh / người chăm sóc và trường học (giáo viên) báo cáo mô
tả khả năng nghe nhận thức của trẻ. Người Mỹ Học viện Nhi khoa đã xác định một
số điểm chính có liên quan đánh giá ngưỡng nghe ở trẻ em, không chỉ liên quan
đến VTGTD, được tóm tắt ở đây:
Bất kỳ phụ huynh / người chăm sóc quan tâm về mất thính lực cần được thực hiện
nghiêm túc và đòi hỏi một mục tiêu sàng lọc thính giác của bệnh nhân.
• Tất cả các nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe nhi khoa phải thành thạo với
nội soi tai mũi họng và đo nhĩ lượng; tuy nhiên, cả hai phương pháp này đều không đánh giá khả năng nghe.
• Bất thường về phát triển, mức độ hoạt động, và các vấn đề hành vi có thể ngăn
cản chính xác kết quả kiểm tra và kiểm tra thính giác định kỳ. Trong tình huống
này, giới thiệu đến một bác sĩ tai mũi họng và chuyên gia thính học nhi khoa nên được thực hiện.
• Kết quả sàng lọc thính giác bất thường nên được giải thích cẩn thận với cha mẹ /
người chăm sóc và hồ sơ y tế trẻ em nên được gắn cờ để tạo điều kiện theo dõi và theo dõi.
• Bất kỳ kết quả sàng lọc khách quan bất thường nào cũng cần thính học giới thiệu
và xét nghiệm dứt khoát.
Khi chèn ống thông khí được lên kế hoạch, một thử nghiệm thính giác trước phẫu
thuật thích hợp được khuyến nghị để thiết lập những kỳ vọng thích hợp cho những
thay đổi về thính giác. dự đoán sau phẫu thuật và cũng cảnh báo các bác sĩ lâm
sàng và gia đình với một người không được chẩn đoán trước đó (lo lắng) nghe kém
nếu có. Nghe bình thường đòi hỏi âm thanh từ môi trường phải đạt hiệu quả đến tai
trong. Viêm tai giữa ứ dịch làm suy yếu việc truyền âm thanh bằng cách giảm tính
di động của màng nhĩ và chuỗi xương con, do đó phản ánh năng lượng âm thanh
trở lại ống tai thay vì cho phép nó tự do đi qua ốc tai.
Thính giác được đo bằng decibel (dB), với đáp ứng trung bình lớn hơn 20 dB. HL
chỉ ra một số mức độ khiếm thính cho trẻ em. Tác động của VTGTD đến phạm vi
nghe từ không mất thính lực đến nghe kém vừa (0 đến 55 dB HL). Mất sức nghe
trung bình liên quan đến VTGTD ở trẻ em là 28 dB HL, trong khi một tỷ lệ nhỏ
hơn (khoảng 20%) vượt quá 35 dB HL.
Khi xem xét tác động của VTGTD đối với sức nghe trẻ em, các bác sĩ lâm sàng
nên đánh giá cao rằng các HL, được đo bằng decibel, là thang đo cường độ logarit:
cứ sau 3 dB tăng, có một sự gia tăng gấp đôi về mức cường độ âm thanh. Do đó,
ngay cả những mức giảm nhỏ trong ngưỡng nghe cũng có thể
có tác động đáng kể đến cường độ âm thanh và khả năng hiểu lời nói ở trẻ con. Ví
dụ, một đứa trẻ bị VTGTD và một HL trung bình 28 dB sẽ trải qua gần gấp 8 lần
giảm cường độ âm thanh so với trẻ bình thường ngưỡng nghe 20 dB.
Phương pháp đánh giá thính giác được ưa thích là kiểm tra thính lực phù hợp,
thông qua đo thính lực thông thường hoặc đánh giá thính lực toàn diện. Trẻ em từ 4
tuổi trở lên phù hợp với thính lực thông thường, trong đó đứa trẻ giơ tay khi nghe
thấy kích thích. Điều này có thể được thực hiện trong cài đặt chăm sóc chính bằng
cách sử dụng thất bại tiêu chí> 20 dB HL ở tần số 1 trở lên (500, 1000, 2000, 4000 Hz) ở một trong hai tai.
Đánh giá thính học toàn diện bởi một nhà thính học là đề nghị cho trẻ em từ 6
tháng đến 4 tuổi và cho bất kỳ đứa trẻ nào không đo thính lực thông thường trong
hệ thống chăm sóc cơ bản. Đánh giá này bao gồm đánh giá ngưỡng dẫn truyền khí
và ngưỡng dẫn truyền xương cho âm thuần, phát hiện giọng nói hoặc ngưỡng nhận
dạng giọng nói và đo mức độ hiểu giọng nói nếu có thể. Đo thính lực phản ứng thị
giác thường được sử dụng để đánh giá thính giác ở trẻ từ 6 tháng đến 2,5 tuổi. Nó
được thực hiện bởi một nhà thính học, trong đó trẻ học cách liên kết lời nói hoặc
kích thích đặc thù tần số với một chất tăng cường, chẳng hạn như một đồ chơi thắp
sáng hoặc video clip. Bọn trẻ từ 2,5 đến 4 tuổi được đánh giá bằng phương pháp đo
thính lực cho trẻ thực hiện một nhiệm vụ (ví dụ: đặt một cái chốt vào một cái hộp
hoặc thả một khối vào hộp) để đáp ứng với một kích thích tấn. Nên kiểm tra thính
lực cụ thể cho tai bất cứ khi nào có thể bằng cách sử dụng tai nghe chèn để phát
hiện đơn phương hoặc mất thính lực không đối xứng.
Mặc dù không phải là trọng tâm của phần này, tầm quan trọng của kiểm tra thính
giác sau phẫu thuật ở những trẻ được chèn ống thông khí xứng đáng được chú
trọng. Sự đồng thuận của nhóm phát triển hướng dẫn là bất kỳ trẻ nào bị mất thính
lực được phát hiện trước khi đặt ống thông khí phải có xét nghiệm hậu phẫu để xác
nhận giải quyết thính giác mất thính lực. Mất thính lực ban đầu được quy cho
VTGTD nhưng vẫn còn sau khi đặt ống yêu cầu đánh giá bổ sung để xác định
nguyên nhân của sự mất mát và liệu nó có dẫn truyền không, thần kinh, hoặc hỗn hợp.
TUYÊN BỐ 3. VTGTD HAI BÊN MẠN TÍNH VỚI NGHE KÉM:
Các bác sĩ lâm sàng nên đặt ống thông khí ở hai bên cho trẻ ở cả hai bên VTGTD
trong 3 tháng hoặc lâu hơn VÀ ghi chú lại sự khó khăn khi nghe. Khuyến nghị dựa
trên các thử nghiệm ngẫu nhiên có kiểm soát và nghiên cứu quan sát, với những lợi thế nhiều hơn là hại.
Hồ sơ tuyên bố hành động
• Chất lượng bằng chứng tổng hợp: Cấp B, dựa trên RCT được thiết kế tốt cho thấy
giảm tỷ lệ mắc UDTG và cải thiện thính giác sau phẫu thuật chèn ống thông khí;
nghiên cứu tài liệu quan sát cải thiện QOL; và ngoại suy nghiên cứu và nguyên tắc
khoa học cơ bản để tối ưu hóa thính giác truy cập.
• Mức độ tin cậy vào bằng chứng: Cao
• Lợi ích: Giảm tỷ lệ mắc UDTG, cải thiện nghe, cải thiện trẻ em và người chăm
sóc QOL, tối ưu hóa khả năng tiếp cận thính giác cho lời nói và ngôn ngữ, loại bỏ
một rào cản tiềm năng để tập trung và chú ý trong môi trường học tập
Rủi ro, tác hại, chi phí: Nguy cơ gây mê, di chứng của các ống thông khí (ví dụ,
bệnh lậu, mô hạt, tắc nghẽn), biến chứng sau rơi ống (xơ nhĩ, túi co lõm, thủng kéo
dài, thất bại hoặc rơi ống thông khí sớm, trung bình, lo lắng thủ tục và khó chịu, và
chi phí thủ tục trực tiếp
• Đánh giá lợi - hại: ưu thế lợi ích hơn tác hại
• Đánh giá giá trị: Giả định tối ưu hóa thính giác sẽ cải thiện kết nối ngôn ngữ và
ngôn ngữ, mặc dù không có kết luận về bằng chứng tác động của UDTG đến sự
phát triển giữa ngôn ngữ và ngôn ngữ
• Mơ hồ có chủ ý: Thuật ngữ khó nghe là được sử dụng thay vì mất thính lực để
nhấn mạnh rằng đánh giá chức năng về cách trẻ sử dụng thính giác và tham gia vào
môi trường của họ là quan trọng, bất kể ngưỡng cụ thể nào được sử dụng để xác
định thính giác mất mát dựa trên tiêu chí thính học
• Vai trò của sở thích của bệnh nhân (người chăm sóc): Thực chất vai trò cho việc
ra quyết định được chia sẻ liên quan đến quyết định tiến hành hoặc từ chối, phẫu
thuật chèn ống thông khí • Ngoại lệ: Không có
• Mức khuyến cáo: Khuyến nghị
• Sự khác biệt về quan điểm: Sự khác biệt nhỏ về vai trò của người chăm sóc báo
cáo như là một đại diện thay thế cho đánh giá thính học và hành động được thực
hiện bởi bác sĩ lâm sàng nên đến với những người giới thiệu ý kiến) so với cung
cấp các loại ống (đa số ý kiến) Văn bản hỗ trợ
Mục đích của tuyên bố này là để xác định trẻ em với VTGTD mãn tính và những
khó khăn liên quan đến thính giác nên được đặt ống thông khí như là một phần của
quản lý. Mặc dù tuyên bố trước (Tuyên bố 2) cũng liên quan đến tác động của
VTGTD đối với thính giác, trọng tâm của điều này là về ứng cử phẫu thuật và
không chẩn đoán mất thính lực. Ngược lại, tuyên bố trước về kiểm tra thính giác áp
dụng cho VTGTD bất kể tính chất muộn và có liên quan nhiều hơn với việc thu
thập thông tin để hỗ trợ quản lý, không sử dụng ngay lập tức thông tin đó trong
việc ra quyết định phẫu thuật
Khi VTGTD tồn tại ở cả hai tai trong 3 tháng hoặc lâu hơn, cơ hội giải quyết tự
phát là thấp: khoảng 20% trong vòng 3 tháng, 25% sau 6 tháng và chỉ 30% sau 1
năm quan sát bổ sung. Do đó, hầu hết trẻ em được chẩn đoán mắc VTGTD mạn
tính 2 bên sẽ thất bại cải thiện một cách kịp thời, ngay cả với sự quan sát kéo dài.
Xác suất thấp này tạo ra nhu cầu đánh giá tác động của tràn dịch liên tục đến chất
lượng cuộc sống của trẻ em và tình trạng sức khỏe chức năng, đặc biệt liên quan
đến trạng thái thính giác
Khi VTGTD trở thành mãn tính, các HLs trẻ em theo truyền thống là một yếu tố
quyết định chính trong việc quyết định có nên tiến hành đặt ống thông khí hay
không. Hướng dẫn gần đây khuyên rằng những đứa trẻ như vậy được xem xét để
can thiệp phẫu thuật. Sự thay đổi này dựa trên các thử nghiệm ngẫu nhiên cho thấy
nhiều trẻ khỏe mạnh bị mất thính lực nhẹ từ VTGTD không nhất thiết được hưởng
lợi từ việc đặt ống thông khí nhanh hơn. Nhóm phát triển hướng dẫn của chúng tôi
đồng ý rằng trẻ bị VTGTD mạn tính, hai bên nên được đề nghị phẫu thuật đặt ống
thông khí, với quyết định phẫu thuật cuối cùng dựa trên việc ra quyết định chung
giữa bác sĩ lâm sàng và người chăm sóc trẻ
Một bác sĩ lâm sàng thực hiện nghĩa vụ của việc cung cấp dịch vụ chèn ống thông
khí cho trẻ em với VTGTD 2 bên và giảm thính lực bằng cách ghi lại trong các
cuộc thảo luận hồ sơ y tế tiếp theo:
VTGTD 2 bên mạn tính có khả năng sẽ tồn tại ở hầu hết trẻ em ngay cả sau 1 năm quan sát
• Lợi ích và nguy cơ của chèn ống thông khí, như được định nghĩa trước đó trong
phần chăm sóc sức khỏe của hướng dẫn này
• Các lựa chọn thay thế cho chèn ống thông khí phần lớn giới hạn trong giám sát
(Tuyên bố 5), bởi vì điều trị nội khoa (kháng sinh, thuốc kháng histamine, thuốc co
mạch, steroid toàn thân và steroid mũi tại chỗ) không hiệu quả và không được khuyến cáo
• Quyết định cuối cùng được đưa ra bởi bác sĩ lâm sàng và người chăm sóc liên
quan đến việc quản lý thêm: tiến hành đặt ống thông khí, theo dõi từ 3 đến 6 tháng
(Tuyên bố 5), hoặc đánh giá và thử nghiệm thêm (bác sĩ thính học, bác sĩ tai mũi họng hoặc cả hai)
Phương pháp ưa thích để ghi lại khó khăn về thính giác
Đối với trẻ em mắc VTGTD mạn tính là thính học phù hợp với lứa tuổi kiểm
tra, như được mô tả trong Tuyên bố 2. Thông thường đo thính lực hoặc đánh giá
thính lực toàn diện tạo ra kết quả không thể đạt được vì vấn đề tiếp cận hoặc sẵn
có, một phương pháp đánh giá các khó khăn về thính giác ở trẻ em ít nhất 3 tuổi là
bằng cách hỏi 3 câu hỏi trong Bảng 7. Những câu hỏi này là từ báo cáo miền khó
nghe (RHD), được phát triển cho một thử nghiệm lớn, ngẫu nhiên hiệu quả đặt ống
thông khí cho VTGTD mạn tính mặc dù các cuộc điều tra của người chăm sóc về
thính giác trẻ em, nói chung, thường không chính xác, câu hỏi trong Bảng 7 đã
chứng minh giá trị tâm lý cho trẻ em từ 3 đến 9 tuổi bị mãn tính, VTGTD 2 bên.
Sự liên quan lâm sàng của những câu hỏi này trong trẻ em mắc VTGTD được hỗ
trợ bởi sự tương quan mạnh mẽ của phản hồi của RHD với chỉ số tiện ích sức
khỏe, được sử dụng rộng rãi hệ thống tính điểm chung để tính toán cuộc sống được
điều chỉnh chất lượng.
Các bác sĩ lâm sàng có thể nhanh chóng đánh giá mức độ khó nghe bằng cách đặt
câu hỏi trong Bảng 7 và chỉ định một lượt vượt qua và kết quả cho mỗi tiêu chí
được chỉ định. Khó nghe có khả năng khi 2 hoặc nhiều phản hồi thất bại được ghi lại.
Điểm cắt này dựa trên phân tích thứ cấp được thực hiện cụ thể để hỗ trợ phát triển
hướng dẫn này (Mark Haggard, dữ liệu chưa được công bố, ngày 19 tháng 6 năm
2012), sử dụng dữ liệu từ thử nghiệm ngẫu nhiên ban đầu trong đó khảo sát được sử dụng.
Khi áp dụng cho đoàn hệ trẻ em mắc VTGTD mạn tính này và ghi nhận mất thính
lực, 79% sẽ thất bại từ 2 câu hỏi trở lên và được báo cáo của người chăm sóc xem
xét để có phiên điều trần khó khăn.
Trẻ em gặp khó khăn về thính giác dựa trên các câu hỏi trong Bảng 7 lý tưởng nhất
là phải có xác nhận với xét nghiệm thính học. Ngược lại, vượt qua các câu trả lời
cho các câu hỏi trong Bảng 7 không loại trừ khả năng mất thính lực tiềm ẩn. Ví dụ,
có bằng chứng cho thấy những người chăm sóc có xu hướng đánh giá thấp tác
động của VTGTD đối với thính giác của trẻ, điều này chỉ có thể trở nên rõ ràng sau
khi thấy trẻ hoạt động như thế nào sau khi đặt ống thông khí
Những lợi ích chính của việc đặt ống thông khí quản là giảm tỷ lệ mắc UDTG dẫn
đến cải thiện thính giác, cải thiện bệnh nhân và người chăm sóc QOL, và có thể cải
thiện khả năng tiếp thu ngôn ngữ thông qua khả năng nghe tốt hơn tần số giọng
nói, xử lý hai tai. Đánh giá có hệ thống về RCT một cách nhất quán mô tả khả
năng nghe được cải thiện trong 6 đến 9 tháng đầu sau khi đặt ống cũng như trẻ
được cải thiện 2 đến 9 tháng đầu sau phẫu thuật ống
Người chăm sóc trẻ em đáp ứng các tiêu chí về đặt ống thông khí như mô tả ở trên
nên được thông báo về những rủi ro tiềm tàng của phẫu thuật. Rủi ro của vị trí ống
thông khí đã được phác thảo trong phần chăm sóc sức khỏe gánh nặng. Viêm màng
nhĩ (VMN) xảy ra trong tối đa 26% trẻ em và là biến chứng phổ biến nhất của phẫu
thuật ống thông khí. Trong việc xem xét các lợi ích và tác hại của thủ tục này, hội
thảo cho rằng lợi ích của cải thiện khả năng nghe, nói và phát triển ngôn ngữ, và
QOL lớn hơn các rủi ro tiềm ẩn.
TUYÊN BỐ 4. VTGTD MẠN TÍNH CÓ TRIỆU CHỨNG:
Bác sĩ lâm sàng có thể thực hiện chèn ống thông khí trẻ bị VTGTD 1 bên hoặc 2
bên trong 3 tháng hoặc lâu hơn (VTGTD mãn tính) VÀ các triệu chứng có thể quy
cho VTGTD bao gồm, nhưng không giới hạn, cân bằng (tiền đình) , thành tích học
tập kém, hành vi vấn đề, khó chịu tai, hoặc giảm chất lượng cuộc sống. Tùy chọn
dựa trên các thử nghiệm ngẫu nhiên có kiểm soát và các nghiên cứu trước và sau
với sự cân bằng giữa lợi ích và tác hại.
Hồ sơ tuyên bố hành động
• Chất lượng bằng chứng tổng hợp: Cấp C, dựa trên nghiên cứu trước và sau về
chức năng tiền đình và QOL, RCT giảm UDTG sau ống cho VTGTD mạn tính, và
các nghiên cứu quan sát về tác động UDTG về trẻ em có liên quan, nhưng không
giới hạn, thành tích học tập, các vấn đề hành vi và lời nói chậm trễ
• Mức độ tự tin về bằng chứng: Cao về vấn đề tiền đình và QOL; trung bình cho
thành tích học tập kém, các vấn đề hành vi và khó chịu ở tai, bởi vì những hạn chế
trong nghiên cứu và bản chất đa yếu tố của những vấn đề này
• Lợi ích: Giảm tỷ lệ mắc UDTG, có thể giảm các triệu chứng do VTGTD mạn
tính, loại bỏ UDTG như một yếu tố gây nhiễu từ những nỗ lực để hiểu lý do hoặc
nguyên nhân của vấn đề tiền đình, thành tích học tập kém, vấn đề hành vi hoặc khó chịu ở tai
• Rủi ro, tác hại, chi phí: Không liên quan đến phẫu thuật, nhưng nếu được thực
hiện, đặt ống thông khí bao gồm các rủi ro từ gây mê, di chứng của nội soi ống
thông khí (viêm tai giữa, mô hạt, tắc nghẽn), biến chứng sau ống rơi (xơ cứng, rút
túi, thủng kéo dài), ống thông khí sớm đùn, giữ lại ống thông khí, trung bình, lo
lắng và khó chịu về thủ tục, và chi phí thủ tục trực tiếp
• Đánh giá lợi - hại: Cân bằng
• Đánh giá giá trị: UDTG mạn tính đã được liên kết với các vấn đề khác ngoài mất
thính lực; can thiệp khi UDTG được xác định có thể làm giảm các triệu chứng. Các
nhóm tin tưởng vào bằng chứng của một đứa trẻ được hưởng lợi từ sự can thiệp là
không đủ để kết luận một ưu thế của lợi ích trên tác hại và thay vào đó tìm thấy ở trạng thái cân bằng
• Sự mơ hồ có chủ ý: Những từ được sử dụng để phản ánh sự hiểu biết rằng các
triệu chứng được liệt kê có thể có nguyên nhân đa yếu tố, trong đó VTGTD có thể
chỉ là một yếu tố và độ phân giải của VTGTD có thể không nhất thiết phải giải quyết vấn đề
• Vai trò của sở thích của bệnh nhân (người chăm sóc): Thực chất vai trò cho việc
ra quyết định được chia sẻ liên quan đến quyết định tiến hành hoặc từ chối, phẫu
thuật chèn ống thông khí • Ngoại lệ: Không có
• Mức khuyến nghị: Tùy chọn
• Sự khác biệt về quan điểm: Không có. Văn bản hỗ trợ
Mục đích của tuyên bố này là để tạo điều kiện sự can thiệp cho trẻ bị VTGTD mạn
tính và các triệu chứng liên quan có khả năng VTGTD, khi đứa trẻ không đáp ứng
các tiêu chí can thiệp trong tuyên bố hành động trước đó (ví dụ: VTGTD 2 bên với
khó khăn về thính giác được ghi nhận). Đây là phù hợp với các hướng dẫn hiện
hành, các chuyên gia chăm sóc sức khỏe nên xem xét can thiệp phẫu thuật ở trẻ em
mắc VTGTD mạn tính 2 bên với mức giảm thính lực dưới 25-30 dB HL trong đó
tác động của mất thính lực đối với sự phát triển một đứa trẻ, xã hội hoặc tình trạng
giáo dục được đánh giá là có ý nghĩa. Nhóm phát triển hướng dẫn cho tài liệu này
cũng coi VTGTD mạn tính 1 bên là một chỉ định phẫu thuật nếu họ cũng có các
triệu chứng có thể quy cho VTGTD. VTGTD có tác động trực tiếp và có thể đảo
ngược lên hệ thống tiền đình. Trẻ em mắc VTGTD mạn tính có giảm đáng kể chức
năng tiền đình và sự thành thạo vận động khi so với trẻ không VTGTD. Hơn nữa,
những thiếu sót này có xu hướng giải quyết kịp thời sau khi đặt ống thông khí. Tuy
nhiên, mặc dù 1 nghiên cứu kiểm soát các trường hợp này không cho thấy lợi ích
tiền đình với xét nghiệm ghế xoay. Tuy nhiên, trong tổng hợp bằng chứng cho thấy
chèn ống thông khí là một lựa chọn hợp lý cho trẻ em mắc VTGTD mạn tính
không giải thích được, vấn đề cân bằng hoặc chậm phát triển. Vì hầu hết phụ
huynh / người chăm sóc không đánh giá cao mối liên quan tiềm ẩn của các triệu
chứng này với VTGTD, các bác sĩ lâm sàng phải thường xuyên đặt câu hỏi cụ thể
và nhắm mục tiêu về sự vụng về, cân bằng (ví dụ, ngã thường xuyên) hoặc phát
triển động cơ (ví dụ: chậm trễ trong việc đi bộ) để làm sáng tỏ các triệu chứng. Một
số vấn đề hành vi xảy ra không tương xứng với VTGTD, bao gồm phân tâm, thất
vọng và tính hiếu chiến. Trong một nghiên cứu đoàn hệ lớn, ví dụ, VTGTD mức
độ nghiêm trọng từ 5 đến 9 tuổi tương quan với chỉ số thông minh thấp hơn đến 13
tuổi và với hành vi hiếu động và thiếu tập trung cho đến 15 tuổi. Những ảnh hưởng
lớn nhất là quan sát thấy các khiếm khuyết về khả năng đọc từ 11 đến 18 tuổi. Một
RCT của trẻ em được điều trị bằng đặt ống thông khí đối với VTGTD mạn tính có
ít vấn đề về hành vi hơn so với các biện pháp kiểm soát không phẫu thuật. Trẻ em
bị VTGTD cũng đã được tìm thấy có nhiều rối loạn chú ý và rối loạn lo âu / trầm
cảm khi so sánh với trẻ em không có VTGTD. Hai nghiên cứu đoàn hệ tương lai đã
đánh giá kết quả QOL trong số các trẻ em trải qua đặt ống thông khí đối với bệnh
viêm tai giữa sử dụng biện pháp QOL đặc hiệu cho bệnh. Rosenfeld và cộng sự tìm
thấy triệu chứng cơ năng, mối quan tâm của người chăm sóc, cảm xúc đau khổ,
mất thính giác, và suy giảm khả năng nói được cải thiện đáng kể sau khi đặt ống
thông khí. Timmerman và đồng nghiệp cũng lưu ý cải thiện QOL ở trẻ em sau
phẫu thuật nội soi đặt ống và kết luận thêm rằng những người chăm sóc có xu
hướng đánh giá thấp mức độ khiếm thính cơ bản của con họ; khi được yêu cầu
đánh giá lại trước phẫu thuật về thính giác con của họ; sau khi thấy sự khác biệt
sau phẫu thuật, hầu hết phụ huynh / người chăm sóc đều tăng nhận thức ban đầu.
Rovers và đồng nghiệp không tìm thấy cải thiện kết quả QOL sau khi đặt ống
thông khí cho trẻ sơ sinh không có triệu chứng từ 1 đến 2 tuổi bị VTGTD mạn tính
xác định bằng sàng lọc; tuy nhiên, họ đã sử dụng QOL chung với độ nhạy không rõ
để thay đổi cho viêm tai giữa có thể đã bỏ qua bệnh đặc biệt quan trọng thay đổi về mặt lâm sàng
Trẻ em mắc VTGTD có thể có nguy cơ bị học kém vì mất thính lực, có vấn đề với
hành vi hoặc sự chú ý và những khó khăn trong việc hiểu lời nói trong môi trường
lớp học ồn ào. Viêm tai giữa tái phát hoặc mạn tính có liên quan với các triệu
chứng cảm xúc và hành vi hiếu động ở trẻ trẻ em đi học, dẫn đến kỹ năng chú ý
kém hơn và ít tương tác xã hội. VTGTD mạn tính có tương quan với trả lời chậm,
từ vựng hạn chế và những khó khăn trong nói và đọc. Không có thử nghiệm ngẫu
nhiên đánh giá tác động của chèn ống thông khí lên những đứa trẻ này, nhưng
những thử nghiệm như vậy khó có thể được thực hiện vì đạo đức mối quan tâm.
Tuy nhiên, một nghiên cứu quan sát đã chỉ ra rằng những người chăm sóc nhận
thấy hiệu quả học tập được cải thiện ở trẻ em sau khi đặt ống thông khí Nhóm phát
triển hướng dẫn kết luận rằng lợi ích tiềm năng của ống thông khí cho trẻ em với
VTGTD 1 bên hoặc 2 bên với các triệu chứng liên quan là bù đắp một phần bởi các
chi phí và kết quả bất lợi tiềm tàng liên quan đến thủ tục. Quyết định tiến hành đặt
ống thông khí phải dựa trên những kỳ vọng thực tế của phụ huynh hoặc người
chăm sóc về mức độ giảm tỷ lệ hiện mắc UDTG sau khi đặt ống thông khí có thể
ảnh hưởng đến trẻ em QOL và tình trạng sức khỏe chức năng.
TUYÊN BỐ 5. GIÁM SÁT VTGTD MẠN TÍNH:
Bác sĩ lâm sàng nên đánh giá lại, trong khoảng thời gian 3 đến 6 tháng, trẻ em mắc
VTGTD mạn tính không được đặt ống thông khí, cho đến khi không còn dịch, mất
thính lực đáng kể được phát hiện hoặc nghi ngờ bất thường về cấu trúc màng nhĩ
hoặc tai giữa. Khuyến nghị dựa trên các nghiên cứu quan sát, với ưu thế về lợi ích hơn hại.
Hồ sơ tuyên bố hành động
• Chất lượng bằng chứng tổng hợp: Cấp C, dựa trên nghiên cứu quan sát
• Mức độ tự tin về bằng chứng: Cao
• Lợi ích: Phát hiện các thay đổi cấu trúc trong màng nhĩ có thể cần can thiệp,
phát hiện những khó khăn hoặc triệu chứng mới điều đó sẽ dẫn đến việc đánh giá
lại sự cần thiết phải đặt ống thông khí, thảo luận về các chiến lược cho
tối ưu hóa môi trường học tập nghe trẻ em bị VTGTD, cũng như tư vấn liên tục
và giáo dục của cha mẹ / người chăm sóc
• Rủi ro, tác hại, chi phí: Chi phí khám (s)
• Đánh giá lợi-hại: ưu thế lợi ích hơn tác hại
• Đánh giá giá trị: Mặc dù nó không phổ biến, VTGTD không được điều trị có thể
gây ra những thay đổi màng nhĩ cần can thiệp phẫu thuật. Có một giả định ngầm
định rằng giám sát và phát hiện / can thiệp sớm có thể ngăn ngừa các biến chứng
và cũng sẽ cung cấp cơ hội cho giáo dục và tư vấn liên tục của người chăm sóc
• Sự mơ hồ có chủ ý: Khoảng giám sát là được định nghĩa rộng từ 3 đến 6 tháng
của nhà cung cấp và ưu tiên bệnh nhân; Mất thính lực có ý nghĩa được định nghĩa
rộng rãi là một điều được chú ý bởi người chăm sóc, được báo cáo bởi đứa trẻ,
hoặc can thiệp vào thành tích học tập hay chất lượng cuộc sống
• Vai trò của sở thích (người chăm sóc) của bệnh nhân: Cơ hội cho việc ra quyết
định chung về khoảng thời gian giám sát • Ngoại lệ: Không có
• Mức khuyến nghị: Khuyến nghị
• Sự khác biệt về quan điểm: Không Văn bản hỗ trợ
Mục đích của tuyên bố này là để tránh di chứng của VTGTD mạn tính và để xác
định trẻ em phát triển các dấu hiệu hoặc các triệu chứng sẽ can thiệp kịp thời. Mặc
dù tiến triển tự nhiên của hầu hết VTGTD là thuận lợi, làm giảm thời gian tràn dịch kéo dài và tái phát.
Trẻ bị VTGTD mạn tính có thể phát triển làm thay đổi cấu trúc của màng nhĩ, mất
thính lực, và chậm nói và ngôn ngữ. Đánh giá lại trong khoảng thời gian 3 đến 6
tháng tạo điều kiện cho việc tư vấn và giáo dục liên tục với cha mẹ / người chăm
sóc để tránh di chứng và nên bao gồm cả kiểm tra tai với đánh giá thính học khi
cần thiết. Bọn trẻ với VTGTD mạn tính có nguy cơ thay đổi cấu trúc của màng nhĩ
vì tràn dịch chứa mucin, leukotrien, cytokine và axit arachidonic các chất chuyển
hóa gây ra phản ứng viêm cục bộ.
Những thay đổi phản ứng có thể xảy ra ở màng nhĩ lân cận và niêm mạc lót. Sự
suy yếu của tai giữa, điều này là phổ biến ở trẻ nhỏ, tạo ra một áp lực tiêu cực theo
thời gian có thể dẫn đến màng nhĩ bị co rút lại, và ứ dịch.
Kiểm tra cẩn thận màng nhĩ có thể được thực hiện bằng cách sử dụng ống soi tai
cầm tay. Nếu có sự không chắc chắn rằng tất cả các cấu trúc là bình thường, đánh
giá thêm nên được thực hiện bằng cách sử dụng ống soi tai. Tất cả trẻ em có các
tình trạng bất thường màng nhĩ, bất kể thời gian VTGTD, nên có đánh giá thính giác.
Giám sát liên tục là bắt buộc vì tỷ lệ tổn thương cấu trúc tăng theo thời gian tràn
dịch. Mất thính lực được xác định bằng đo thính lực thông thường là mất> 20 dB
HL ở 1 tần số trở lên (500, 1000, 2000, 4000 Hz) và cần đánh giá thính lực toàn
diện. Bất kỳ trẻ nào có bằng chứng khiếm thính khi sàng lọc hoặc kiểm tra nghe
nên được giới thiệu để đánh giá thính học toàn diện, bao gồm ngưỡng và nhận
dạng giọng nói, bởi một nhà thính học được cấp phép trong một phòng cách âm.
Nếu một đứa trẻ mắc VTGTD có HLs trong phạm vi bình thường (40 dB (mất
thính lực vừa phải), trẻ có nguy cơ gặp các vấn đề về lời nói, ngôn ngữ và hiệu suất
học tập, nên khuyến nghị chèn ống thông khí và nên đặt ống thông khí
Các thử nghiệm ngẫu nhiên cho thấy rằng trẻ em khỏe mạnh với VTGTD dai dẳng,
những người không có bất kỳ tiêu chí rủi ro nào trong Bảng 2, có thể được theo dõi
an toàn trong 6 đến 12 tháng không có di chứng phát triển hoặc giảm QOL. Tác
động của thời gian quan sát dài là không rõ, vì vậy trẻ em được theo dõi VTGTD
kéo dài nên được đánh giá định kỳ về lời nói, ngôn ngữ, và QOL thông qua các câu
hỏi được nhắm vào mục tiêu bởi các bác sĩ lâm sàng, các khảo sát QOL cụ thể về
bệnh hoặc ngôn ngữ. Hướng dẫn trước đề nghị kiểm tra ngôn ngữ cho trẻ bị
VTGTD mạn tính và mất thính lực (âm thuần trung bình hơn 20 dB HL) trên đánh
giá thính giác toàn diện
Giáo dục trẻ và cha mẹ / người chăm sóc nên bắt đầu tại cuộc gặp gỡ đầu tiên và là
một quá trình liên tục. Bác sĩ lâm sàng nhằm mục đích tạo ra sự hiểu biết về diễn
biến tự nhiên của bệnh cũng như các dấu hiệu và triệu chứng tiến triển của bệnh,
để tạo điều kiện chăm sóc y tế kịp thời và giảm sử dụng kháng sinh không cần
thiết. Giao tiếp giữa cha mẹ / người chăm sóc và nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc
chính nên được khuyến khích, nên nhắc nhở đến bác sĩ tai mũi họng nếu nội soi tai
không thể hiện rõ ràng một màng nhĩ bình thường
TUYÊN BỐ 6. VTGCT TÁI PHÁT KHÔNG CÓ UDTG:
Bác sĩ lâm sàng không nên thực hiện chèn ống thông khí ở trẻ em bị viêm tai giữa
cấp tính tái phát không có UDTG ở một trong hai tai tại thời điểm đánh giá cho
chèn ống. Khuyến nghị dựa trên các đánh giá có hệ thống và các thử nghiệm ngẫu
nhiên có kiểm soát với ưu tiên lợi ích hơn hại.
Hồ sơ tuyên bố hành động
• Chất lượng bằng chứng tổng hợp: Cấp A, dựa trên phân tích tổng hợp các RCT,
đánh giá có hệ thống các nhóm kiểm soát RCT về lịch sử tự nhiên của VTGCT tái phát và các RCT khác
• Mức độ tự tin về bằng chứng: Cao
• Lợi ích: Tránh phẫu thuật không cần thiết và rủi ro của nó, tránh phẫu thuật ở trẻ
em mà RCT không chứng minh được lợi ích nào trong việc giảm tỷ lệ mắc
VTGCT hoặc ở trẻ em có điều kiện có khả năng giải quyết tự phát hợp lý, tiết kiệm chi phí
• Rủi ro, tác hại, chi phí: Trì hoãn can thiệp cho trẻ em cần đặt ống thông khí, cần
dùng kháng sinh toàn thân ở trẻ em tiếp tục có các đợt VTGCT tái phát
• Đánh giá lợi - hại: ưu thế lợi ích hơn tác hại
• Đánh giá giá trị: tiềm ẩn trong khuyến nghị này là khả năng đánh giá lại những
đứa trẻ tiếp tục có VTGCT mặc dù đã quan sát và thực hiện chèn ống thông khí
nếu UDTG có mặt (Tuyên bố 7); nguy cơ biến chứng hoặc kết quả kém do chậm
trễ chèn ống cho trẻ khi có VTGCT tái phát
• Sự mơ hồ có chủ ý: Phương pháp xác nhận sự vắng mặt của UDTG nên dựa trên
kinh nghiệm của bác sĩ lâm sàng và có thể bao gồm đo nhĩ lượng, soi tai đơn giản
và / hoặc soi tai bằng khí nén cầm tay
• Vai trò sở thích của bệnh nhân (người chăm sóc): Hạn chế, bởi vì diễn biến tự
nhiên thuận lợi và bằng chứng tốt cho thấy trẻ em khỏe mạnh bị VTGCT tái phát
không có UDTG không giảm tỷ lệ mắc của VTGCT sau khi đặt ống thông khí
• Ngoại lệ: Trẻ em có nguy cơ (xem Bảng 2), trẻ em có tiền sử VTGCT nặng hoặc
kéo dài, ức chế miễn dịch; biến chứng trước của viêm tai giữa (viêm xương chũm,
viêm màng não, liệt dây thần kinh mặt); nhiều dị ứng hoặc không dung nạp kháng sinh
• Mức khuyến nghị: Khuyến nghị
• Sự khác biệt về quan điểm: Không Văn bản hỗ trợ
Mục đích của tuyên bố này là để giúp đỡ trẻ em và gia đình tránh can thiệp phẫu
thuật cho VTGCT tái phát (như được định nghĩa trong Bảng 1) không có UDTG vì
lịch sử tự nhiên khá thuận lợi và lợi ích của ống thông khí cho dấu hiệu lâm sàng này không chắc chắn.
Bằng chứng tốt nhất về lịch sử tự nhiên của VTGCT tái phát không có UDTG đến
từ RCT của điều trị dự phòng bằng kháng sinh cho VTGCT tái phát, tất cả đều loại
trừ trẻ em mắc VTGTD hoặc UDTG mạn.
Các đánh giá có hệ thống về việc đặt ống thông khí cho VTGCT tái phát đã cho
thấy một lợi ích nhất định của các nghi vấn lâm sàng, không có lợi ích bổ sung so
với sử dụng kháng sinh, hoặc không có lợi ích nào cả. Ngoài ra, một RCT đặc biệt
loại trừ trẻ em với UDTG ban đầu không tìm thấy lợi ích đặt ống thông khí để
giảm tỷ lệ mắc VTGCT. Tiếp theo thử nghiệm này, tuy nhiên, đã tìm thấy giảm
thời gian trung bình của viêm tai giữa (của bất kỳ loại) trong 2 năm tới, nhưng mức
giảm tuyệt đối là khiêm tốn, khoảng 8% hoặc 30 ngày mỗi năm. Ngược lại, một
RCT được xuất bản sau khi các tổng quan hệ thống lưu ý ở trên đã tìm thấy những
lợi ích đáng kể của ống thông khí để ngăn ngừa VTGCT tái phát trong trẻ từ 10
tháng đến 2 tuổi. Nghiên cứu này, tuy nhiên, bao gồm trẻ em bị UDTG dai dẳng và
những đợt tràn dịch này được hút trong phẫu thuật rút ống thông khí.
Tuyên bố hướng dẫn này áp dụng cho trẻ em VTGCT tái phát không có UDTG tại
thời điểm họ được đánh giá ống thông khí. Khi thực hiện trong thực hành lâm
sàng, nó được hiểu rằng một số trẻ em sẽ được giới thiệu bởi nhà cung cấp dịch vụ
chăm sóc chính của họ dựa trên kết quả đánh giá một sự tràn dịch ở hiện tại, chỉ để
sự tràn dịch đó giải quyết trước khi tư vấn phẫu thuật. Sự vắng mặt của UDTG tại
thời điểm đánh giá cho đặt ống, ngay cả khi gần đây được ghi nhận bởi một bác sĩ
lâm sàng khác, cho thấy chức năng loa vòi thuận lợi và tiên lượng tốt, dựa trên
bằng chứng được trích dẫn trước đó trong phần này cho lịch sử tự nhiên của
VTGCT tái phát mà không có tràn dịch. Không nên đặt ống thông khí trong tình
huống này, nhưng trẻ nên được đánh giá lại nếu tiếp tục để có các đợt VTGCT tái
phát. Bác sĩ lâm sàng cần lưu ý rằng tuyên bố hướng dẫn tiếp theo (VTGCT tái
phát với UDTG) cho phép đặt ống thông khí cho bệnh nhân, UDTG nên được ghi
nhận trong đánh giá lâm sàng tiếp theo.
Những rủi ro của việc không thực hiện đặt ống thông khí chủ yếu là tiếp xúc với
các đợt điều trị bổ sung kháng sinh toàn thân cho nhóm trẻ em tiếp tục có các đợt
tái phát và trì hoãn đặt ống thông khí ở những đứa trẻ có thể tiếp tục kiên trì
VTGCT hoặc VTGCT tái phát với UDTG. Trẻ bị tái phát VTGCT không có
UDTG được theo dõi nhưng sau đó phát triển UDTG dai dẳng có thể được cung
cấp ống thông khí như đã phác thảo trong hướng dẫn tuyên bố hành động tiếp theo.
Nhóm phát triển hướng dẫn kết luận rằng không nên thực hiện chèn ống thông khí
ở trẻ em có VTGCT tái phát mà không có UDTG có khả năng cải thiện tự phát cao,
rủi ro có thể định lượng và thiếu bằng chứng thuyết phục cho lợi ích. Tuy nhiên,
tuyên bố hướng dẫn này, không áp dụng cho trẻ bị biến chứng viêm tai giữa hoặc
nhiều dị ứng / không dung nạp kháng sinh, VTGTD nặng / mạn tính, hoặc ức chế
miễn dịch hoặc trẻ em có nguy cơ, hoặc đã trải qua, sự chậm phát triển như được nêu trong Bảng 2.
TUYÊN BỐ 7. VTGCT TÁI PHÁT VỚI UDTG:
Các bác sĩ lâm sàng nên cung cấp chèn ống thông khí hai bên ở trẻ em bị VTGCT
tái phát 1 bên hoặc UDTG 2 bên tại thời điểm đánh giá đặt ống.
Khuyến nghị dựa trên các thử nghiệm ngẫu nhiên có kiểm soát với hạn chế tối
thiểu và ưu tiên lợi ích hơn hại.
Hồ sơ tuyên bố hành động
• Chất lượng bằng chứng tổng hợp: Cấp B, dựa trên RCT với những hạn chế nhỏ
• Mức độ tin cậy vào bằng chứng: Trung bình; một số sự không chắc chắn về tầm
quan trọng của lợi ích lâm sàng và tầm quan trọng, vì sự không đồng nhất trong
thiết kế và kết quả của các thử nghiệm lâm sàng
• Lợi ích: Giảm trung bình khoảng 3 đợt VTGCT mỗi năm, khả năng điều trị trong
tương lai của VTGCT với kháng sinh tại chỗ thay vì kháng sinh toàn thân, giảm
đau với các đợt VTGCT trong tương lai, cải thiện thính giác trong các đợt VTGCT
• Rủi ro, tác hại, chi phí: Rủi ro từ gây mê, di chứng của các ống thông khí nội tạng
(bệnh lậu, mô hạt, tắc nghẽn), biến chứng sau rơi ống (myringosclerosis, túi co
lõm, thủng kéo dài), phẫu thuật nội soi sớm rơi ống, giữ lại ống thông khí, lo lắng
và khó chịu về thủ tục, và chi phí thủ tục trực tiếp
• Đánh giá lợi-hại: ưu thế lợi ích hơn tác hại
• Đánh giá giá trị: Ngoài những lợi ích được thấy trong RCT, sự hiện diện của tràn
dịch tại thời điểm đánh giá được dùng làm dấu hiệu chính xác chẩn đoán cho VTGCT
• Sự mơ hồ có chủ ý: Phương pháp xác nhận sự hiện diện của dịch tai giữa nên
được dựa trên kinh nghiệm lâm sàng và có thể bao gồm đo nhĩ lượng, soi tai đơn
giản, và / hoặc soi tai khí nén
• Vai trò của sở thích của bệnh nhân (người chăm sóc): Thực chất vai trò cho việc
ra quyết định được chia sẻ liên quan đến quyết định tiến hành hoặc từ chối, phẫu
thuật chèn ống thông khí • Ngoại lệ: Không có • Mức: Khuyến nghị
• Sự khác biệt về quan điểm: Không Văn bản hỗ trợ
Mục đích của tuyên bố này là coi chèn ống thông khí như một lựa chọn quản lý
cho trẻ em có tiền sử VTGCT tái phát (như được định nghĩa trong Bảng 1) có
UDTG tại thời điểm đó đánh giá ứng cử cho đặt ống. Ngược lại với tuyên bố hành
động trước đây (viêm tai giữa tái phát mà không có UDTG), điều này tuyên bố yêu
cầu bác sĩ lâm sàng cung cấp ống thông khí cho trẻ em bị tràn dịch ở 1 hoặc cả hai
tai khi đánh giá cho vị trí ống. Tràn dịch này đóng vai trò là điểm đánh dấu cho độ
chính xác chẩn đoán của VTGCT và một chỉ số của rối loạn chức năng ống thông
khí cơ bản với giảm khả năng làm sạch dịch tai giữa sau một đợt VTGCT. Đặt ống
thông khí 2 bên là khuyến cáo ngay cả khi chỉ có tràn dịch 1 bên bởi vì hơn 70%
trẻ em có ống thông khí tương tự chức năng ống ở bên phải và bên trái. Khó khăn
trong chẩn đoán chính xác VTGCT đã được ghi nhận rõ ràng, liên quan chủ yếu
đến việc xác nhận sự hiện diện của UDTG. Triệu chứng của sốt là không đặc hiệu
cho VTGCT, làm cho chúng không đáng tin cậy để chẩn đoán chính
Các bác sĩ lâm sàng thường dựa vào nội soi tai đơn giản để chẩn đoán, nhưng cấu
trúc ống tai và ánh sáng kém có thể làm giảm tầm nhìn và một đứa trẻ khóc có thể
gây ra màng nhĩ ban đỏ, dẫn đến chẩn đoán quá mức. Mặc dù nội soi tai khí nén có
thể cải thiện sự chắc chắn chẩn đoán cho UDTG, nó không phải là được sử dụng
rộng rãi và có thể không có sẵn trong cơ sở chăm sóc chính. Quá trình chẩn đoán
quá mức VTGCT có thể dẫn đến sự giới thiệu không chính đáng đến bác sĩ tai mũi
họng để can thiệp phẫu thuật. Tràn dịch tai giữa sau một đợt VTGCT thường
xuyên cần thời gian để giải quyết, với sự kiên trì của tràn dịch trong 70% tai sau 2
tuần, 40% sau 1 tháng, 20% sau 2 tháng và 10% lúc 3 tháng. Lịch sử tự nhiên của
UDTG dai dẳng là thuận lợi, nhưng khi dịch tai giữa vẫn tồn tại, nó được cho là chỉ
số của rối loạn chức năng loa vòi cơ bản có thể có thể dẫn đến tái phát VTGCT
trong tương lai. Hơn thế nữa, UDTG dai dẳng ở trẻ bị VTGCT tái phát cung cấp
một số cam đoan về sự chắc chắn của chẩn đoán (ít nhất là đối với đợt VTGCT gần
đây nhất), mặc dù không thể phân biệt VTGTD mạn tính với UDTG sau VTGCT.
Đặt ống thông khí ở trẻ em bị tái phát VTGCT giảm số đợt trung bình của VTGCT
khoảng 2,5 mỗi năm một trẻ em trong RCT không loại trừ trẻ em bị tràn dịch liên
tục tại thời điểm thử nghiệm
Một RCT khác của trẻ em dưới 2 tuổi bị VTGCT tái phát, bao gồm cả những người
có UDTG dai dẳng khi vào thử nghiệm nhưng không bao gồm trẻ em có tiền sử
VTGTD mạn tính, cũng được tìm thấy rằng chèn ống thông khí dẫn đến một kết
quả quan trọng, nhưng khiêm tốn, giảm các đợt VTGCT tiếp theo (0,55 mỗi trẻ
em-năm). Tương tự, khi trẻ bị VTGTD kéo dài 2 tháng hoặc lâu hơn được đặt ống
thông khí, có sự giảm nhẹ trong các đợt VTGCT tiếp theo (0,20 đến 0,72 mỗi trẻ
em-năm). Ngược lại, một thử nghiệm ống thông khí ở trẻ có tiền sử VTGCT tái
phát nhưng không có UDTG không tìm thấy giảm VTGCT tiếp theo sau khi đặt ống thông khí
Một số đánh giá có hệ thống đã cố gắng đánh giá hiệu quả của ống thông khí cho
VTGCT tái phát, nhưng đã bất đồng về lựa chọn thử nghiệm và các tiêu chí thu
nhận, với hầu hết các đánh giá không bao gồm các nghiên cứu cho phép trẻ em có
UDTG hoặc VTGTD tại đường cơ sở. Vì lý do này, chúng tôi đã tập trung vào kết
quả thử nghiệm cá nhân, như tóm tắt trong đoạn trước. Vấn đề liệu có hoặc không
có ống lợi cho trẻ bị VTGCT tái phát mà không có tràn dịch kéo dài được thảo luận
trong hướng dẫn tuyên bố hành động trước.
Mặc dù lý do chính để cung cấp ống thông khí cho trẻ bị VTGCT tái phát và
UDTG dai dẳng là để giảm tỷ lệ nhiễm trùng trong tương lai, có những lợi ích bổ
sung bao gồm giảm đau, nếu VTGCT xảy ra với các ống tại chỗ, cũng như khả
năng kiểm soát nhiễm trùng như vậy với thuốc nhỏ kháng sinh tại chỗ (Bảng 8).
Ống thông khí có thể phục vụ như một cơ chế phân phối thuốc, cho phép thuốc nhỏ
kháng sinh tập trung đến không gian tai giữa trực tiếp qua ống thông. Thuốc nhỏ
tai có hiệu quả cao đối với VTGCT với có đặt ống (Tuyên bố 10 sau trong tài liệu
này để biết thêm thông tin về việc quản lý VMN)
Bác sĩ lâm sàng nên cung cấp ống thông khí cho trẻ em với VTGCT và UDTG tái
phát, nhưng có nên tiến hành hay không với phẫu thuật chủ yếu phụ thuộc vào các
quyết định chung với người chăm sóc trẻ con. Những lợi ích của việc chèn ống
thông khí là rất tốt, nhưng khiêm tốn và được bù đắp bằng thủ tục và rủi ro gây mê,
như đã thảo luận trước đó. Trẻ em có nhiều các đợt VTGCT nặng, dị ứng nhiều
loại kháng sinh hoặc bất kỳ các điều kiện trong Bảng 2 có thể thu được lợi ích lớn
hơn từ việc đặt ống thông khí kịp thời. Thời gian giám sát (Tuyên bố 5), với đánh
giá lại từ 3 đến 6 tháng, có thể được sử dụng khi có bất kỳ sự không chắc chắn về
sự phù hợp của phẫu thuật, vì những cải tiến có thể xảy ra từ lịch sử tự nhiên, đặc
biệt là khi VTGTD mạn tính không có mặt.
TUYÊN BỐ 8. TRẺ EM CÓ NGUY CƠ:
Bác sĩ lâm sàng nên xác định xem một đứa trẻ bị VTGCT tái phát hoặc với
VTGTD của bất kỳ thời điểm nào đều có nguy cơ cao về lời nói, ngôn ngữ hoặc
vấn đề học tập từ viêm tai giữa vì cơ sở yếu tố cảm giác, thể chất, nhận thức hoặc
hành vi (xem Ban 2). Khuyến nghị dựa trên các nghiên cứu quan sát với ưu thế về lợi ích hơn hại.
Hồ sơ tuyên bố hành động
• Chất lượng bằng chứng tổng hợp: Cấp C, dựa trên nghiên cứu quan sát
• Mức độ tin cậy vào bằng chứng: Cao cho xuống hội chứng, hở hàm ếch và mất
thính lực vĩnh viễn; trung bình cho các yếu tố rủi ro khác
• Lợi ích: Tạo thuận lợi cho các quyết định trong tương lai về ứng cử đặt ống, xác
định những đứa trẻ có thể được hưởng lợi từ sự can thiệp sớm (bao gồm cả ống
thông khí), xác định những đứa trẻ có thể hưởng lợi từ sự giám sát tích cực và
chính xác hơn của tình trạng tai giữa cũng như những người cần nhiều hơn đánh
giá kịp thời về thính giác, lời nói và ngôn ngữ
• Rủi ro, tác hại, chi phí: Không
• Đánh giá lợi-hại: ưu thế lợi ích hơn tác hại
• Đánh giá giá trị: Mặc dù chất lượng cao hạn chế bằng chứng về tác động của ống
đối với dân số này (gần như tất cả các RCT loại trừ trẻ em có nguy cơ), Hội đồng
coi điều quan trọng là sử dụng tình trạng có nguy cơ như một yếu tố trong việc ra
quyết định về ứng cử viên đặt ống, dựa trên các khuyến nghị được thực hiện trong
hướng dẫn VTGTD. Hội thảo cho rằng trẻ em có nguy cơ sẽ ít có khả năng dung
nạp VTGTD hoặc VTGCT tái phát hơn đứa trẻ khỏe mạnh khác
• Sự mơ hồ có chủ ý: Không có
• Vai trò của sở thích của bệnh nhân (người chăm sóc): Không, kể từ khi khuyến
nghị này chỉ liên quan đến việc có được thông tin để hỗ trợ trong việc ra quyết định • Ngoại lệ: Không có • Mức: Khuyến nghị
• Sự khác biệt về quan điểm: Không Văn bản hỗ trợ
Mục đích của tuyên bố này là để làm nổi bật tầm quan trọng của xác định trẻ em có
tình trạng hôn mê làm thay đổi mẫn cảm với VTGCT, VTGTD hoặc tiềm năng
phát triển di chứng từ UDTG. Tuyên bố này được xây dựng trên hướng dẫn đa
ngành lần đầu tiên được giới thiệu trong một thực hành lâm sàng hướng dẫn
VTGTD trong năm 2004 khuyến cáo rằng các bác sĩ lâm sàng nên phân biệt trẻ bị
VTGTD có nguy cơ nói, ngôn ngữ, hoặc vấn đề học tập từ những đứa trẻ khác với
VTGTD, và nên đánh giá kịp thời hơn khả năng nghe, nói, và sự cần thiết phải can
thiệp. Trẻ em có nguy cơ gặp khó khăn về phát triển (Bảng 2) có thể sẽ bị ảnh
hưởng xấu bởi mất thính lực dẫn đến VTGTD, mặc dù các nghiên cứu dứt khoát
còn thiếu. Trong khi đó, một đứa trẻ có thính giác bình thường có thể chịu được
giảm thính lực từ 15 đến 20 dB từ VTGTD không có vấn đề, một người có mất
thính giác vĩnh viễn, độc lập với VTGTD, sẽ gặp khó khăn đáng kể, có thể làm
trầm trọng thêm sự chậm trễ ngôn ngữ và ngôn ngữ hiện có. Ngoài ra, những lợi
ích của máy trợ thính ở trẻ bị mất thính lực vĩnh viễn có thể bị giảm đi do sự hiện
diện của UDTG. Tương tự như vậy, một đứa trẻ bị mù hoặc thị giác không thể sửa
chữa sẽ dễ bị di chứng VTGTD hơn, bao gồm mất cân bằng, nội địa hóa âm thanh,
giao tiếp, chậm phát triển ngôn ngữ và suy giảm khả năng tương tác và giao tiếp với người khác.
Rối loạn phát triển hành vi và cảm giác không phổ biến ở trẻ em dưới 17 tuổi ở
Hoa Kỳ. Chúng bao gồm trẻ em có suy yếu ngôn ngữ chính và những người khác
bị rối loạn phổ tự kỷ hoặc hội chứng ảnh hưởng xấu đến nhận thức và ngôn ngữ
phát triển. Nghe kém bất kỳ loại nào (dẫn truyền, thần kinh hoặc hỗn hợp) có thể
làm xấu đi đáng kể kết quả đối với trẻ em bị ảnh hưởng, phát hiện VTGTD và quản
lý tràn dịch mạn tính của tầm quan trọng tối đa. UDTG thường xuyên, gây ra bởi
VTGCT tái phát hoặc VTGTD mạn tính (1 bên hoặc 2 bên), có thể làm giảm tín
hiệu thính giác, gây khó khăn cho nhận dạng giọng nói, xử lý lời nói bậc cao, lời
nói nhận thức về tiếng ồn và định vị âm thanh. Cuối cùng, trẻ em với khuyết tật
phát triển có thể thiếu kỹ năng giao tiếp hoặc nhận thức cảm giác để thể hiện sự
đau đớn hoặc khó chịu đáng tin cậy liên quan đến VTGCT và sẽ được hưởng lợi từ
hoạt động nhiều hơn giám sát trẻ mắc hội chứng Down có ống loa vòi kém chức
năng liên quan đến VTGCT tái phát và VTGTD mạn tính. Họ cũng có nguy cơ mất
thính lực hỗn hợp hoặc thần kinh cũng như các ống tai hẹp có thể cản trở việc đánh
giá màng nhĩ và tình trạng tai giữa. Những rủi ro như vậy có thể tồn tại suốt thời
thơ ấu, đòi hỏi nhiều vị trí đặt ống thông khí nếu phẫu thuật được chọn. Mất hính
giác cũng có thể khó ghi lại chính xác ở trẻ mắc hội chứng Down, trừ khi được
đánh giá bởi chuyên gia thính học nhi khoa, thường sử dụng eletrophysiologic
(thính giác phản ứng não bộ) xét nghiệm. Đánh giá thính giác được khuyến nghị
cho những trẻ này sau mỗi 6 tháng bắt đầu từ khi sinh. Đánh giá tai mũi họng cũng
được khuyến cáo cho VTGCT tái phát và VTGTD, nếu tình trạng tai giữa không
thể được xác định hoặc nếu mất thính lực được tìm thấy. Trẻ em bị hẹp ống tai
đánh giá tốt nhất bằng kính hiển vi tai mũi họng cứ sau 3 đến 6 tháng để loại bỏ vật cản và phát hiện VTGTD.
Trẻ mắc hội chứng Down có ống loa vòi kém chức năng liên quan đến VTGCT tái
phát và VTGTD mạn tính. Hở vòm miệng là một dị tật phổ biến, với một tỷ lệ mắc
1 trong 700 ca sinh sống. Viêm tai giữa có tràn dịch xảy ra ở gần như tất cả trẻ sơ
sinh và trẻ nhỏ bị sứt môi bởi vì khả năng mở của ống loa vòi bị hạn chế. VTGTD
mạn tính ở trẻ em bị hở hàm ếch hầu như luôn luôn liên quan đến một số mức độ
khiếm thính dẫn truyền. Tiếp tục theo dõi VTGTD và mất thính lực nên tiếp tục
trong suốt thời thơ ấu, bao gồm cả sau khi sửa chữa vòm miệng, do tỷ lệ tràn dịch
và giảm thính lực liên tục cao. Trẻ em có nhu cầu chăm sóc sức khỏe đặc biệt
(Bảng 2) yêu cầu giám sát chặt chẽ hơn đối với VTGTD và mất thính lực. Như là
giám sát chặt chẽ nên bắt đầu khi trẻ được xác định là rủi ro cao. Rối loạn chức
năng ống loa vòi không chỉ ảnh hưởng đến trẻ em với hội chứng Down và hở hàm
ếch nhưng thường liên quan đến hội chứng sọ não hoặc dị tật liên quan đầu và cổ.
Bằng cách xác định nếu một đứa trẻ với bất kỳ mức độ VTGTD có bất kỳ yếu tố
nguy cơ nào trong Bảng 2, các bác sĩ lâm sàng có thể tư vấn tốt hơn cho các gia
đình về tác động tiềm tàng của bệnh viêm tai giữa con của họ phát triển và trên ống
thông khí tùy chọn quản lý (xem Tuyên bố 9).
TUYÊN BỐ 9: ỐNG THÔNG KHÍ Ở TRẺ EM CÓ NGUY CƠ:
Các nhà lâm sàng có thể đặt ống thông khí ở trẻ em nguy cơ mắc viêm tai giữa ứ
dịch 1 bên hoặc 2 bên mà không có thể giải quyết nhanh chóng được phản ánh
bằng nhĩ lượng type B hoặc ứ dịch kéo dài trong 3 tháng hoặc lâu hơn.
(Lựa chọn dựa trên đánh giá hệ thống và nghiên cứu quan sát với sự cân bằng giữa lợi ích và tác hại.)
Hồ sơ tuyên bố hành động
• Chất lượng bằng chứng tổng hợp: C dựa trên đánh giá có hệ thống các nghiên
cứu đoàn hệ về lịch sử tự nhiên của nhĩ lượng đồ type B và nghiên cứu quan sát
kiểm tra tác động của UDTG đối với trẻ em có nguy cơ.
• Mức độ tin cậy về bằng chứng: Trung bình đến thấp, vì mối quan tâm về phương
pháp với hành vi, báo cáo kết quả và theo dõi các nghiên cứu quan sát có sẵn.
• Lợi ích: Cải thiện khả năng nghe, giải quyết UDTG ở những trẻ có nguy cơ nếu
không có xác suất giải quyết tự phát thấp, giảm thiểu trở ngại tiềm năng cho sự phát triển của trẻ.
• Rủi ro, tác hại, chi phí: Nguy cơ gây mê, di chứng của ống thông khí nội soi
(bệnh lậu, mô hạt, tắc nghẽn), các biến chứng sau khi rơi ống (xơ nhĩ, túi co lõm,
thủng kéo dài), thất bại hoặc rơi ống thông khí sớm, trung bình, lo lắng và khó chịu
về thủ tục, và chi phí thủ tục trực tiếp.
• Đánh giá tác hại: Cân bằng.
• Phán quyết giá trị: Mặc dù không có các thử nghiệm có kiểm soát xác định lợi ích
của việc đặt ống thông khí ở trẻ em có nguy cơ (những trẻ này được loại trừ khỏi
các đánh giá được trích dẫn), hội thảo đã đồng ý rằng ống thông khí là một can
thiệp hợp lý để giảm tỷ lệ mắc UDTG nếu không có khả năng giải quyết tự phát
nhanh chóng. UDTG dai dẳng không được điều trị sẽ khiến trẻ có nguy cơ mất
thính lực cao do dẫn truyền âm thanh dưới mức tối ưu qua tai giữa, có thể cản trở
tiến trình nói và ngôn ngữ tiếp theo.
• Sự mơ hồ có chủ ý: Không có
• Vai trò của các ưu tiên của bệnh nhân (người chăm sóc): Vai trò đáng kể đối với
việc ra quyết định chung với những người chăm sóc về việc có nên tiến hành đặt ống thông khí hay không. • Loại trừ: Không
• Cấp chính sách: Tùy chọn
• Sự khác biệt về quan điểm: Không liên quan đến tuyên bố hành động; Một sự
khác biệt nhỏ về quan điểm về việc trẻ em mắc hội chứng Down hay hở hàm ếch
nên được xem xét độc lập với trẻ bị chậm phát triển ngôn ngữ và rối loạn ngôn ngữ. Văn bản hỗ trợ
Mục đích của tuyên bố này là để tạo điều kiện quản lý kịp thời cho trẻ em mắc
VTGTD có các yếu tố cảm giác, thể chất, nhận thức hoặc hành vi khiến chúng có
nguy cơ bị chậm phát triển hoặc rối loạn phát triển (Bảng 2). Trái ngược với Tuyên
bố 2 (VTGTD mạn tính hai bên có khó khăn về thính giác), tuyên bố này cung cấp
cho các bác sĩ lâm sàng lựa chọn thực hiện đặt ống thông khí ở trẻ em có nguy cơ
mắc VTGTD một bên hoặc có thể không gặp khó khăn về thính giác nhưng không
có khả năng giải quyết kịp thời. Mặc dù các điều kiện có nguy cơ được liệt kê
trong Bảng 2 thể hiện các rối loạn khác nhau được quản lý rất khác nhau, chúng
được xem xét chung trong hướng dẫn này vì tất cả trẻ em có 1 hoặc nhiều trong số
các điều kiện này có thể nhạy cảm hơn với tác động của VTGTD mãn tính đối với
sự phát triển hơn những đứa trẻ không có nguy cơ.
VTGTD mãn tính và trẻ em có nguy cơ. Lý do của việc cung cấp ống thông khí cho
trẻ em có nguy cơ là giảm thiểu tác động tiềm tàng của VTGTD mạn tính đối với
sự phát triển của trẻ bằng cách cải thiện chất lượng thính giác và giảm tỷ lệ ứ dịch.
Trẻ em bị VTGTD thường bị mất thính lực nhẹ (sức nghe khoảng 25-28 dB), với
20% tai bị ảnh hưởng có sức nghe vượt quá 35 dB. Sau khi đặt ống thông khí, sức
nghe cải thiện trung bình từ 5 đến 12 dB, và tỷ lệ lưu hành UDTG giảm từ 32% đến 73%.
Viêm tai giữa có ứ dịch 1 bên hoặc không liên quan đến mất thính lực, tuy nhiên,
vẫn có thể ảnh hưởng đến một đứa trẻ có nguy cơ vì đầu vào thính giác bị suy giảm
làm giảm khả năng xử lý hai bên và nhận thức giọng nói. Các tác động khác của sự
ứ dịch mạn tính bao gồm các vấn đề về nhận dạng giọng nói, xử lý giọng nói bậc
cao và nhận thức giọng nói trong tiếng ồn. Ví dụ, trẻ bị VTGTD 2 bên và thính
giác bình thường để có tai tốt hơn gặp khó khăn đáng kể khi nhận ra các từ ở mức
độ nghe mềm và ở mức bình thường với tiếng ồn nền, một vấn đề được giải quyết
sau khi đặt ống thông khí.
Khi có VTGTD 1 bên, quyết định thực hiện đặt ống thông khí 1 bên hoặc hai bên
phải dựa trên sở thích của người chăm sóc và khả năng VTGTD dai dẳng phát triển
ở tai đối diện. Việc chèn ống 1 bên chỉ nên được thực hiện khi người chăm sóc
hiểu được nguy cơ mắc VTGTD tiếp theo ở tai đối diện và nhu cầu tiềm năng cho
quy trình đặt ống thứ hai sẽ xảy ra. Đặt ống hai bên được ưu tiên nếu nguy cơ
VTGTD trong tương lai cao (ví dụ, trẻ rất nhỏ, VTGCT thường xuyên đi kèm với
VTGTD) hoặc người chăm sóc muốn trẻ chỉ trải qua một thủ tục phẫu thuật.
Trẻ em có nguy cơ mắc hội chứng hoặc dị tật sọ não thường bị rối loạn chức năng
ống eustachian dẫn đến viêm tai giữa, VTGTD mãn tính và các đợt nhiễm trùng tái
phát. Lịch sử tự nhiên của bệnh viêm tai giữa trong dân số này phần lớn chưa được
biết nhưng có khả năng tồi tệ hơn so với một đứa trẻ khỏe mạnh khác. Viêm tai
giữa cấp tính, đặc biệt là nếu tái phát, có thể khó kiểm soát ở trẻ có nguy cơ vì
thiếu các triệu chứng rõ ràng (ví dụ, khả năng chịu đau cao ở một số trẻ bị rối loạn
tự kỷ), không có khả năng giao tiếp về cơn đau (ví dụ: rối loạn tự kỷ, rối loạn lời
nói và ngôn ngữ), kém hợp tác với kiểm tra (ví dụ, với hành vi hung hăng hoặc tự
gây tổn thương), ống tai ngoài hẹp (ví dụ, hội chứng Down) hoặc khó dùng kháng
sinh đường uống (ví dụ, dị ứng thuốc, từ chối thuốc).
Dự đoán về sự kéo dài của VTGTD. Viêm tai giữa có ứ dịch không có khả năng
giải quyết nhanh chóng khi xuất hiện trong 3 tháng hoặc lâu hơn, bất kể loại nhĩ
lượng. Khi trẻ bị VTGTD trong 3 tháng được quan sát trong các thử nghiệm ngẫu
nhiên, khỏi bệnh tự phát chỉ xảy ra ở 19% tai sau 3 tháng, 25% sau 6 tháng và 31%
sau 12 tháng. Điều này trái ngược hoàn toàn với VTGTD vẫn tồn tại sau một hồ sơ
được ghi lại của VTGCT, lui bệnh khoảng 75% đến 90% sau 3 tháng. Sự tồn tại
của VTGTD trong 3 tháng hoặc lâu hơn có thể được ghi nhận bằng cách xem xét
hồ sơ y tế, xem xét kết quả đo thính lực hoặc đo nhĩ trước, hoặc bằng cách báo cáo
của người chăm sóc khi bác sĩ lâm sàng lần đầu tiên chẩn đoán ứ dịch và liệu nó có
mặt trong các đánh giá tiếp theo hay không.
Viêm tai giữa có ứ dịch màng nhĩ type B cũng khó có thể giải quyết nhanh chóng,
bất kể thời gian ứ dịch trước đó, dựa trên các nghiên cứu đoàn hệ của trẻ nhỏ khỏe
mạnh. Trẻ mẫu giáo bị VTGTD trong sàng lọc đo nhĩ lượng (type B) có tỷ lệ lui
bệnh (chuyển đổi sang đo nhĩ lượng loại A bình thường) chỉ 20% sau 3 tháng và
28% sau 6 tháng. Khi các tiêu chí về lui bệnh được nới lỏng, cho phép một mức độ
nào đó của áp lực âm tai giữa, tỷ lệ lui bệnh vẫn ở mức khiêm tốn ở mức 28% sau
3 tháng và 42% sau 6 tháng. Mặc dù nhĩ lượng đồ type B không được gợi ý là xét
nghiệm đầu tiên chẩn đoán VTGTD (soi tai bằng khí nén dễ sử dụng hơn và có độ
nhạy và độ đặc hiệu tương đương), nó có lợi ích quan trọng như là một chỉ số tiên
lượng, ngay cả khi thời gian ứ dịch trước đó không được biết.
Hiểu về đo nhĩ lượng. Đo nhĩ lượng cung cấp một đánh giá khách quan về khả
năng di động của màng nhĩ và chức năng tai giữa bằng cách đo lượng năng lượng
âm thanh phản xạ trở lại khi đặt một đầu dò nhỏ trong ống tai.
Hình 5: Type Bình thường Kết quả đo nhĩ lượng. Chiều cao của đồ thị có
thể thay đổi nhưng là bình thường khi đỉnh nằm trong 2 hình chữ nhật xếp
chồng lên nhau. Đường gạch AD (phía trên) biểu thị màng nhĩ linh hoạt bất
thường và đường gạch AS (phía dưới) biểu thị độ cứng; sự hiện diện của
một đỉnh được xác định rõ, tuy nhiên, làm cho sự hiện diện của ứ dịch thấp.
Quy trình này không gây đau đớn, tương đối đơn giản để thực hiện và có thể được
thực hiện bằng cách sử dụng một thiết bị cầm tay (lớn hơn một chút so với ống soi
tai truyền thống) hoặc máy tính để bàn. Màn hình đồ họa kết quả cho thấy màng
nhĩ phản ứng với áp suất khác nhau (âm và dương). Một loại nhĩ lượng A bình
thường (hình 5.) với áp lực tối đa lớn hơn -100 mm nước, có liên quan đến ứ dịch ở
3% tai khi phẫu thuật cắt bỏ. Hiệu chuẩn chính xác của máy đo nhĩ lượng là rất cần
thiết để có kết quả chính xác.
Một nhĩ lượng type B, đường cong hoặc thẳng, nhĩ lượng (hình 6) được liên kết với
UDTG ở 85% đến 100% tai. Giải thích chính xác kết quả đo nhĩ lượng type B cũng
phải xem xét thể tích ống tai tương đương, được hiển thị trên bản in nhĩ lượng và
ước tính lượng không khí ở phía trước đầu dò. Thể tích ống tai bình thường cho trẻ
em là từ 0,3 đến 0,9 cm và thường biểu thị UDTG khi kết hợp với kết quả type B
(hình 6a). Thể tích ống tai tương đương thấp (Hình 6B) có thể được gây ra bởi việc
đặt đầu dò không đúng cách (ví dụ, ấn vào ống tai) hoặc do nút ráy tai. Ống tai
phải được làm sạch và đầu dò đặt lại vị trí trước khi thử lại. Cuối cùng, một thể
tích ống tai tương đương cao (Hình 6C) xảy ra khi màng nhĩ không còn nguyên
vẹn thủng nhĩ hoặc có hống thông khí. Khi ống thông khí không bị nghẽn hiện
diện, thể tích thường nằm trong khoảng từ 1,0 đến 5,5 cm3.
Cuối cùng, các bác sĩ lâm sàng cần lưu ý rằng nhĩ lượng đồ type B có thể xảy ra ở
trẻ em không có UDTG do độ cứng hoặc bất động của màng nhĩ, có thể xảy ra do
viêm màng cứng lan rộng hoặc sau khi phẫu thuật đóng màng nhĩ bằng ghép sụn.
Ống thông khí và trẻ em có nguy cơ. Bằng chứng liên quan đến tác động của ống
thông khí đối với trẻ có nguy cơ mắc VTGTD bị hạn chế, bởi vì những trẻ này
thường được coi là không đủ điều kiện cho các thử nghiệm ngẫu nhiên dựa trên
mối quan tâm về đạo đức.
Hình 6. Kết quả đo nhĩ lượng loại B bất thường. (A) Thể tích ống tai tương đương bình thường
thường biểu thị tràn dịch tai giữa. (B) Thể tích thấp cho thấy sự tắc nghẽn của đầu dò bởi ráy tai
hoặc tiếp xúc với ống tai. (C) Một thể tích cao cho thấy có một ống thông khí hoặc thủng màng nhĩ.
Hướng dẫn VTGTD năm 2004 đã kết luận rằng có lợi ích tiềm năng đáng kể trong
việc giảm VTGTD ở trẻ em có nguy cơ bằng cách tối ưu hóa các điều kiện về thính
giác, lời nói và ngôn ngữ; cho phép trẻ em có nhu cầu đặc biệt để đạt được tiềm
năng của chúng; và tránh những hạn chế về lợi ích của các can thiệp giáo dục vì
các vấn đề về thính giác từ VTGTD. Nhóm phát triển hướng dẫn đã tìm thấy sự ưu
tiên đặc biệt của những lợi ích đối với tác hại dựa trên sự đồng thuận của tiểu ban
vì hoàn cảnh cho đến nay đã loại trừ các thử nghiệm ngẫu nhiên.
Một nghiên cứu quan sát về ống thông khí cho thấy kết quả tốt hơn bằng báo cáo
của phụ huynh / người chăm sóc ở trẻ có nguy cơ (khoảng 50% mẫu nghiên cứu)
về khả năng nói, ngôn ngữ, học hỏi và thành tích học tập. Tỷ lệ người chăm sóc
cung cấp phản ứng tốt hơn rất nhiều sau khi dùng ống: nói và ngôn ngữ cao hơn
5,1 lần (khoảng tin cậy 95% [CI], 2,4 đến 10,8) nếu trẻ gặp nguy hiểm, ngay cả sau
khi điều chỉnh theo tuổi, giới tính, thời gian nghe và ứ dịch. Tương tự, tỷ lệ cược
của một “tốt hơn nhiều” phản ứng cho hiệu suất học hỏi và thành tích học tập cao
hơn 3,5 lần (95% CI, 1,8-7,1). Ngược lại, những người chăm sóc không báo cáo
bất kỳ sự khác biệt nào về kết quả khác (nghe, nói chung về cuộc sống hoặc những
điều có thể làm) đối với trẻ có nguy cơ so với trẻ không có nguy cơ mắc bệnh,
khiến cho ít có khả năng thiên vị kỳ vọng chịu trách nhiệm về sự khác biệt trong kết quả phát triển .
Tác động của ống thông khí đối với trẻ mắc hội chứng Down đã được đánh giá
trong các nghiên cứu quan sát nhưng không có thử nghiệm ngẫu nhiên có đối
chứng để hướng dẫn quản lý. Tất cả các nghiên cứu đã cho thấy tỷ lệ mắc VTGTD
cao và mất thính lực liên quan, nhưng tác động của ống thông khí đã thay đổi liên
quan đến kết quả thính giác, biến chứng phẫu thuật (màng nhĩ thủng, tái phát hoặc
viêm tai mãn tính). Một nghiên cứu đã đạt được kết quả thính giác tuyệt vời thông
qua giám sát thường xuyên (cứ sau 3 tháng nếu ống tai bị hẹp, cứ sau 6 tháng nếu
không bị hẹp) và thay thế nhanh chóng các ống không chức năng hoặc rơi ống nếu
VTGTD tái phát. Máy trợ thính đã được đề xuất thay thế cho ống thông khí, nhưng
không có thử nghiệm so sánh nào đánh giá được kết quả hoặc mức độ mà các
phương tiện được trẻ em sử dụng thành công.
Một tổng quan hệ thống các nghiên cứu quan sát đã kết luận rằng hiện tại không đủ
bằng chứng để hỗ trợ đặt ống thông khí thường quy ở trẻ em bị hở hàm ếch tại thời
điểm phẫu thuật sửa chữa. Tuy nhiên, bằng chứng nói chung có chất lượng thấp và
không đủ để hỗ trợ không chèn ống thông khí khi được chỉ định lâm sàng (ví dụ,
mất thính lực và đo nhĩ lượng phẳng). Cho dù hở hàm ếch với VTGTD và mất
thính lực dẫn đến suy giảm khả năng nói và ngôn ngữ cũng không rõ ràng, vì nhiều
nghiên cứu nhìn vào kết quả lời nói và ngôn ngữ đã nghiên cứu những trẻ được
chèn ống. Trẻ em bị hở hàm ếch đòi hỏi phải theo dõi tai mũi họng dài hơn trong
suốt thời thơ ấu vì rối loạn chức năng ống eustachian và nguy cơ mắc
cholestetoma, nhưng các quyết định liên quan đến đặt ống thông khí phải được cá
nhân hóa và liên quan đến người chăm sóc. Máy trợ thính là một giải pháp thay thế
cho ống thông khí khi mất thính lực.
Ra quyết định chung. Có hay không một đứa trẻ cụ thể có nguy cơ (Bảng 2) nên
đặt ống thông khí luôn luôn là một quá trình ra quyết định chung với người chăm
sóc và các bác sĩ lâm sàng khác có liên quan đến việc chăm sóc trẻ. Quyết định
cuối cùng nên kết hợp kinh nghiệm của nhà cung cấp, giá trị gia đình và kỳ vọng
thực tế về tác động của giảm UDTG và cải thiện khả năng nghe đối với tiến trình
phát triển của trẻ con. Sự hiện diện hoặc thời gian của UDTG có thể khó thiết lập ở
một số trẻ có nguy cơ vì khả năng giao tiếp hạn chế, ống tai hẹp và thiếu hợp tác để
loại bỏ ráy tai hoặc đo nhĩ lượng. Những đứa trẻ này là ứng cử viên để kiểm tra
dưới gây mê với tùy chọn đặt ống thông khí nếu UDTG được xác nhận.
TUYÊN BỐ 10. GIÁO DỤC SAU PHẪU THUẬT:
Trong thời kỳ phẫu thuật, các bác sĩ lâm sàng nên giáo dục những người chăm sóc
trẻ em bằng ống thông khí về thời gian dự kiến của chức năng ống, lịch theo dõi
khuyến cáo và phát hiện các biến chứng. Khuyến nghị dựa trên các nghiên cứu
quan sát, với ưu thế về lợi ích hơn hại.
Hồ sơ tuyên bố hành động
• Chất lượng bằng chứng tổng hợp: Cấp C, dựa trên các nghiên cứu quan sát có giới hạn
• Mức độ tin cậy về bằng chứng: Trung bình; Nhìn chung, có bằng chứng tốt và sự
đồng thuận mạnh mẽ về giá trị của giáo dục và tư vấn bệnh nhân, nhưng bằng
chứng về cách giáo dục và tư vấn này ảnh hưởng đến kết quả của trẻ em với ống thông khí bị hạn chế.
• Lợi ích: Xác định những kỳ vọng của người chăm sóc phù hợp sau phẫu thuật,
cho phép người chăm sóc nhận ra các biến chứng sớm và cải thiện sự hiểu biết của
người chăm sóc về tầm quan trọng của việc theo dõi.
• Rủi ro, tác hại, chi phí: Không có
• Đánh giá lợi ích: Đánh giá lợi ích so với tác hại
• Đánh giá giá trị: Tầm quan trọng của giáo dục bệnh nhân trong việc thúc đẩy kết quả tối ưu
• Sự mơ hồ có chủ ý: Không có
• Vai trò của các ưu tiên của bệnh nhân (người chăm sóc): Không, vì khuyến nghị
này chỉ liên quan đến việc cung cấp thông tin để quản lý phù hợp • Ngoại lệ: Không có
• Cấp chính sách: Khuyến nghị
• Sự khác biệt về quan điểm: Không Văn bản hỗ trợ
Giáo dục bệnh nhân và gia đình là quá trình cung cấp thông tin bằng lời nói và
bằng văn bản cho gia đình và giải quyết bất kỳ câu hỏi hoặc thắc mắc nào. Giao
tiếp hiệu quả nên nhằm mục đích cải thiện sự hiểu biết của gia đình về việc chăm
sóc tối ưu cho trẻ bằng ống thông khí, cải thiện việc chăm sóc theo dõi con và cho
phép phòng ngừa hoặc xác định sớm các biến chứng. Không thảo luận về chăm sóc
cần thiết và theo dõi với bệnh nhân và gia đình có thể làm tăng nguy cơ biến chứng
và dẫn đến tác động tiêu cực đến kết quả lâu dài. Những điểm quan trọng cần được
thảo luận với gia đình của một đứa trẻ có ống thông khí bao gồm tầm quan trọng
của các lần tái khám, xử trí các vấn đề về ống thông thường, thời gian đặt ống dự
kiến và các biến chứng tiềm ẩn của chúng.
Tầm quan trọng của các lần tái khám tiếp theo. Theo dõi thường xuyên đảm bảo
rằng các ống được đặt đúng chỗ và hoạt động và có thể xác định liệu tai có khỏe
hay không, thính giác được tối đa hóa và không có biến chứng nào xảy ra. Thông
thường, trẻ nên được đánh giá định kỳ bởi bác sĩ tai mũi họng trong khi đặt ống
thông khí. Sau khi ống bị rơi ra, một cuộc hẹn theo dõi bổ sung với bác sĩ tai mũi
họng nên xảy ra để đảm bảo tai khỏe mạnh và xác định bất kỳ nhu cầu cần theo dõi hoặc điều trị thêm.
Nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc chính có vai trò quan trọng trong việc đánh giá tai
trẻ con trong các lần tái khám. Mặc dù ống thông khí là an toàn và có lợi cho hầu
hết trẻ em là ứng cử viên cho vị trí, chúng có thể liên quan đến di chứng đáng kể,
hầu hết chúng dễ dàng được điều trị một khi được xác định và không liên quan đến
bệnh tật lâu dài. Nên giới thiệu đến bác sĩ tai mũi họng nếu ống soi màng nhĩ
không thể nhìn thấy hoặc bị tắc, nếu có lo ngại về sự thay đổi trạng thái thính giác,
hoặc nếu các biến chứng khác được xác định (ví dụ, u hạt, viêm tai liên tục hoặc tái
phát sau điều trị, thủng vị trí ống, ống tồn tại liên tục trong hơn 2-3 năm, túi co lõm, hoặc cholesteatoma).
Cha mẹ / người chăm sóc trẻ em có ống thông khí phải được cung cấp thông tin
liên quan đến tuổi thọ của ống thông khí. Điều này sẽ thay đổi tùy thuộc vào loại
ống được đặt (ống ngắn hạn so với ống dài hạn). Các ống ngắn hạn thường kéo dài
10 đến 18 tháng, nhưng các ống dài hạn thường tồn tại trong vài năm. Điều quan
trọng là người chăm sóc phải hiểu rằng không có cách xác định để dự đoán thời
gian của chức năng ống; một số sẽ không may xuất hiện sớm trong vài tháng đầu,
và một số sẽ tồn tại và cần loại bỏ. Hiếm khi, ống sẽ di chuyển vào không gian tai
giữa và yêu cầu phẫu thuật cắt bỏ. Mục tiêu cuối cùng là làm cho các ống đủ dài để
trẻ vượt qua bệnh tai giữa. Lên đến 50% trẻ em, tuy nhiên, sẽ yêu cầu mở lại trong vòng 3 năm.
Quản lý các vấn đề phổ biến về ống. Điều cũng quan trọng là giáo dục cha mẹ/
người chăm sóc về việc trình bày và điều trị nhiễm trùng tai bằng ống thông khí tại
chỗ. Mặc dù ống thông khí làm giảm tỷ lệ mắc VTGCT, gần 15% đến 26% sẽ có
thêm các đợt. Trẻ em sẽ hiếm khi bị đau hoặc sốt từ VTGCT với ống thông khí tại
chỗ; chảy dịch tai thường là triệu chứng duy nhất của họ. Quản lý VMN được thảo
luận đầy đủ trong Tuyên bố 11 của hướng dẫn này; tuy nhiên, cha mẹ / người chăm
sóc nên được tư vấn rằng VMN có thể xảy ra, đáp ứng với thuốc nhỏ tai kháng
sinh tại chỗ, thường không cần dùng kháng sinh đường uống và lợi ích từ biện
pháp phòng ngừa nước cho đến khi sự chảy dịch không còn nữa.
Mặc dù nhiều phụ huynh / người chăm sóc có thể tin rằng họ biết khi nào nên bắt
đầu điều trị VMN cấp tính, điều quan trọng là họ phải thông báo cho nhà cung cấp
dịch vụ chăm sóc chính hoặc chuyên gia tai mũi họng để đảm bảo thực hiện hành
động thích hợp. Cha mẹ / người chăm sóc cũng nên được hướng dẫn cách sử dụng
thuốc nhỏ tai đúng cách. Bơm thuốc vào vào tai sau khi tạo giọt có thể giúp cho sự
xâm nhập của giọt vào ống tai và không gian tai giữa. Làm sạch tai có thể được
yêu cầu trước khi thả thuốc khi bệnh chảy mủ tai đang tràn vào kênh. Nếu các giọt
không thể xâm nhập vào ống tai vì các mảnh vụn hoặc vỏ, trẻ có thể yêu cầu bác sĩ
tai mũi họng hút. Khi chảy mủ tai kéo dài sau điều trị, hoặc tái phát thường xuyên,
trẻ cần được đánh giá bởi bác sĩ tai mũi họng. Cần thận trọng về việc sử dụng
thuốc nhỏ tai kéo dài, vì điều này có thể làm nhiễm trùng nấm cần điều trị khác nhau.
Bác sĩ lâm sàng nên xem xét kỳ vọng với gia đình. Cha mẹ / người chăm sóc và trẻ
em thường xuyên quan tâm đến khả năng khó chịu. Giáo dục và trấn an cha mẹ /
người chăm sóc / trẻ em về sự thoải mái, thải ống và hoàn cảnh thích hợp để đánh
giá lại là rất quan trọng. Đồng thời, nhắc nhở các gia đình và trẻ em rằng tai
thường sẽ làm sạch ráy tai một cách tự nhiên và không yêu cầu làm sạch đặc biệt
bằng tăm bông hoặc các thao tác khác. Hơn nữa, các gia đình nên được yêu cầu chỉ
sử dụng các loại thuốc nhỏ tai được phê duyệt đặc biệt để sử dụng với ống thông
khí, vì thuốc nhỏ tai không được phê duyệt có thể gây đau, nhiễm trùng hoặc thậm
chí làm hỏng thính giác. Thuốc nhỏ không cần kê đơn không an toàn khi sử dụng
với ống thông khí, bất kể chỉ định (ví dụ, ráy tai, tai ứ dịch, cảm giác khó chịu).
Các gia đình cũng nên được giáo dục về việc tiếp xúc với nước, như được thảo
luận trong Tuyên bố 11. Phòng ngừa nước là không cần thiết đối với hầu hết trẻ em
với ống thông khí nhưng nên được thực hiện cho trẻ em bị VMN hoặc cảm thấy
khó chịu khi tiếp xúc với nước. Bảo vệ với nút tai, băng đô hoặc tránh nước có thể
cần thiết trong thời gian bị VMN.
Tóm lại, cha mẹ / người chăm sóc và giáo dục bệnh nhân là một thành phần cơ bản
trong việc chăm sóc trẻ em bằng ống thông khí. Giáo dục là điều cần thiết tại thời
điểm đặt ống thông khí, và lý tưởng nhất là thông tin cần được thảo luận và xem
xét trong tất cả các lần khám tiếp theo. Thông tin nói nên được bổ sung bằng thông
tin bằng văn bản rõ ràng, ngắn gọn cụ thể theo nhu cầu của trẻ bằng ống thông khí
(Hình 7 và 8), và sẽ có nhiều cơ hội cho các gia đình đặt câu hỏi và xem xét mối
quan tâm của chúng. Giáo dục và giao tiếp hiệu quả sẽ cải thiện sự hiểu biết của
gia đình về cách chăm sóc tốt nhất cho trẻ với ống tai, khuyến khích chăm sóc theo
dõi và cho phép phòng ngừa hoặc xác định sớm các biến chứng, tất cả sẽ cải thiện kết quả (Hình 9).
Cách chăm sóc ống thông khí tai của con bạn
Ống thông khí giúp bảo vệ con bạn khỏi nhiễm trùng tai, dịch tai giữa (chất lỏng phía sau màng nhĩ) và các vấn đề về
thính giác đi cùng với chúng. Hầu hết các ống lưu khoảng 6 đến 18 tháng, cho phép nhiều trẻ em có thời gian vượt
qua các vấn đề về tai. Hầu hết các ống tự rơi ra. Cơ hội của một ống rơi vào trong, thay vì ra ngoài, là rất hiếm. Các
ống không rơi ra sau 3 năm hoặc hơn có thể cần phải được bác sĩ loại bỏ.
Biến chứng của ống thông khí:
Biến chứng của ống thông khí thường là nhỏ. Một số trẻ phát triển một vết trắng hoặc mảng trên màng nhĩ được gọi
là xơ cứng. Nó không ảnh hưởng đến thính giác của trẻ hoặc khả năng bị nhiễm trùng tai trong tương lai. Một số trẻ
phát triển một vết lõm nhỏ hoặc túi trong màng nhĩ tại vị trí ống sau khi nó rơi ra. Một lần nữa, điều này không ảnh
hưởng đến thính giác và hiếm khi cần điều trị. Khoảng 1-2 trong số 100 trẻ sẽ phát triển một lỗ nhỏ (thủng) màng nhĩ
sau khi ống rơi ra. Lỗ hổng sẽ tự đóng lại theo thời gian, nhưng nếu không, nó có thể được vá trong phòng mổ.
Ống tai và phòng ngừa nước:
Một số trẻ có ống tai đeo nút tai khi đi bơi. Nút tai giữ nước ra khỏi ống tai và ra khỏi ống thông khí. Tuy nhiên, nước
thường không đi qua ống thông khí trong khi bơi. Do đó, nút tai không cần thiết cho hầu hết trẻ em.
Mặc dù hầu hết trẻ em có ống không cần nút tai, nhưng chúng có thể cần thiết trong các tình huống sau:
Đau hoặc khó chịu khi nước vào ống tai
Chảy dịch hoặc dẫn lưu được quan sát đi ra khỏi ống tai
Các đợt chảy dịch tai thường xuyên hoặc kéo dài
Những lần khác khi có thể cần nút tai trên cơ sở cá nhân là:
Bơi hơn 6 feet dưới nước
Bơi trong hồ hoặc hồ không clo
Ngâm đầu trong bồn tắm (nước xà phòng có sức căng bề mặt thấp hơn nước thường)
Một loạt các nút tai mềm, được trang bị có sẵn, nếu cần, như là băng đô cao su đặc biệt để che tai. Không bao giờ sử
dụng đất sét hoặc sáp mềm ngớ ngẩn như một nút tai, bởi vì nó có thể bị mắc kẹt trong ống tai và cần phải phẫu thuật
loại bỏ. Khi ống thông khí bị tắc hoặc rơi ra, không cần nút tai nếu không có lỗ thủng trong màng nhĩ.
Theo dõi và chăm sóc ống thông khí
Theo dõi định kỳ với bác sĩ của bạn cứ sau 4 đến 6 tháng là rất quan trọng để đảm bảo rằng các ống của con bạn được
đặt đúng chỗ và kiểm tra xem có bất kỳ vấn đề nào có thể xảy ra không. Tất cả trẻ em cần được theo dõi bất kể chúng
đang làm tốt như thế nào. Trẻ thường cảm thấy khỏe ngay cả khi có vấn đề với ống. Khi các ống bị rơi ra, con bạn
nên quay lại kiểm tra lại lần cuối sau 6-12 tháng để bác sĩ có thể kiểm tra tai và chắc chắn rằng dịch không tích tụ trở lại.
Hình 7. Bảng giáo dục mẫu (trang 1) về chăm sóc ống thông khí, có thể được sửa
đổi cho phù hợp với nhu cầu cá nhân.
Ống tai và Nhiễm trùng tai
Con bạn vẫn có thể bị nhiễm trùng tai (viêm tai giữa cấp tính) với một ống thông khí. Nếu nhiễm trùng
xảy ra, bạn thường sẽ thấy thoát nước hoặc mùi hôi từ ống tai.
Nếu con bạn bị nhiễm trùng tai có thể nhìn thấy dịch rỉ hoặc chảy ra từ ống tai:
1. Đừng lo lắng: dịch rỉ cho thấy ống đang hoạt động để thoát nhiễm trùng từ không gian tai giữa.
Hầu hết trẻ em không bị đau hoặc sốt khi bị nhiễm trùng khi ống đúng chỗ và làm việc
2. Dẫn lưu tai có thể trong, lợn cợn hoặc thậm chí có máu. Không có nguy hiểm đến khả năng nghe.
3. Cách điều trị tốt nhất là dùng thuốc nhỏ tai kháng sinh tại chỗ (ofloxacin hoặc ciprofloxacin-
dexamethasone) Đặt thuốc nhỏ vào ống tai hai lần một ngày trong tối đa 10 ngày. "Bơm" vạt da
trước ống tai (tragus) một vài lần sau khi đặt thuốc nhỏ. Điều này sẽ giúp giọt thuốc vào ống tai
4. Dịch rỉ tai có thể tích tụ hoặc khô tại lỗ mở của ống tai. Loại bỏ dịch rỉ bằng tăm bông nhúng vào
hydro peroxide hoặc nước ấm, một quả bóng bông để hút dịch hoặc hút nhẹ bằng máy hút mũi cho trẻ sơ sinh.
5. Ngăn nước xâm nhập vào ống tai trong khi tắm hoặc gội đầu bằng cách sử dụng một miếng bông
bão hòa với Vaseline để che lỗ mở; không cho phép bơi cho đến khi ngừng rỉ dịch.
6. Để tránh nhiễm trùng nấm men của ống tai, không sử dụng thuốc nhỏ tai kháng sinh thường
xuyên hoặc hơn 10 ngày một lần.
7. Kháng sinh đường uống là không cần thiết đối với hầu hết các bệnh nhiễm trùng tai bằng ống trừ
khi con bạn bị bệnh nặng, có một lý do khác phải dùng kháng sinh hoặc nhiễm trùng không biến
mất sau khi sử dụng thuốc nhỏ tai.
Nếu con bạn bị nhiễm trùng tai mà không chảy dịch rõ ràng từ ống tai:
1. Hỏi bác sĩ chính của bạn nếu ống mở (hoạt động); nếu có, nhiễm trùng sẽ giải quyết mà
không cần dùng kháng sinh đường uống hoặc thuốc nhỏ tai kháng sinh.
2. Nếu bác sĩ của bạn cung cấp cho bạn một loại thuốc kháng sinh hoặc thuốc nhỏ tai, hãy
hỏi xem bạn có thể đợi vài ngày trước khi làm đầy nó không; rất có thể bạn sẽ không cần
dùng thuốc. Sử dụng acetaminophen hoặc ibuprofen để giảm đau, nếu cần thiết, trong vài ngày đầu.
3. Nếu ống không mở, nhiễm trùng tai được xử lý như thể ống không có ở đó; ống bị chặn
không gây hại gì (và sẽ không gây ra vấn đề gì), nhưng nó cũng không làm được gì.
Khi nào cần gọi bác sĩ tai (bác sĩ tai mũi họng)
Gọi bác sĩ tai nếu có bất kỳ trường hợp nào sau đây xảy ra:
1. bác sĩ của con bạn không thể nhìn thấy ống trong tai
2. con bạn bị mất thính lực, nhiễm trùng tai liên tục hoặc đau tai tiếp tục / khó chịu
3. chảy nước tai liên tục trong hơn 7 ngày
4. chảy nước từ tai xảy ra thường xuyên
5. 5. có sự tích tụ ráy tai quá mức trong ống tai
Hình 8. Tờ giáo dục mẫu (trang 2) về chăm sóc ống thông khí.
TUYÊN BỐ 11: VIÊM MÀNG NHĨ CẤP TÍNH:
Bác sĩ lâm sàng chỉ nên kê toa thuốc kháng sinh tại chỗ, không dùng kháng sinh
đường uống cho trẻ em bị viêm màng nhĩ cấp tính không biến chứng. Khuyến nghị
mạnh mẽ dựa trên các thử nghiệm ngẫu nhiên có kiểm soát với ưu thế lợi ích hơn tác hại.
Hồ sơ tuyên bố hành động
• Chất lượng bằng chứng tổng hợp: cấp B, dựa trên thử nghiệm ngẫu nhiên có đối
chứng cho thấy hiệu quả tương đương của liệu pháp kháng sinh tại chỗ so với uống
trong điều trị bệnh chảy dịch tai cũng như kết quả cải thiện với liệu pháp kháng
sinh tại chỗ khi so sánh các chế phẩm tại chỗ khác nhau.
• Mức độ tự tin về bằng chứng: Cao
• Lợi ích: Tăng hiệu quả bằng cách cung cấp bảo hiểm thích hợp cho mầm bệnh
chảy dịch tai, bao gồm Pseudomonas aeruginosa và Staphylococcus aureus
(MRSA) kháng methicillin, tránh lạm dụng không cần thiết và tác dụng phụ của
kháng sinh toàn thân, kể cả kháng vi khuẩn
• Rủi ro, tác hại, chi phí: Chi phí bổ sung của kháng sinh nhỏ tai tại chỗ so với
kháng sinh đường uống, khó khăn trong việc đưa thuốc vào tai giữa nếu có sự tắc
nghẽn của mảnh vụn hoặc có mủ trong ống tai.
• Đánh giá tác hại: Lợi ích ưu thế hơn tác hại
• Đánh giá giá trị: Nhấn mạnh vào việc tránh kháng sinh toàn thân do các tác dụng
phụ đã biết và khả năng kháng vi khuẩn gây ra.
• Sự mơ hồ có chủ ý: Không có
• Vai trò của sở thích của bệnh nhân (người chăm sóc): Hạn chế, bởi vì có bằng
chứng tốt cho thấy thuốc nhỏ mắt kháng sinh tại chỗ an toàn hơn kháng sinh đường
uống và có hiệu quả tương đương
• Trường hợp ngoại lệ: Trẻ bị chảy mủ tai phức tạp, viêm mô tế bào ở vùng da lân
cận, nhiễm vi khuẩn đồng thời cần dùng kháng sinh (ví dụ viêm xoang do vi
khuẩn, viêm họng liên cầu khuẩn nhóm A) hoặc những trẻ bị suy giảm miễn dịch
• Cấp chính sách: Khuyến nghị mạnh mẽ
• Sự khác biệt về quan điểm: Không Văn bản hỗ trợ
Mục đích của tuyên bố này là để thúc đẩy điều trị bằng kháng sinh tại chỗ và
không khuyến khích sử dụng kháng sinh toàn thân trong việc quản lý VMN cấp
tính không biến chứng. Trong bối cảnh này, bệnh cấp tính liên quan đến chảy mủ
tai dưới 4 tuần và không biến chứng liên quan đến VMN không kèm theo sốt cao
(38,5 ° C, 101,3 ° F), bệnh đồng thời cần dùng kháng sinh toàn thân (ví dụ viêm
họng do liên cầu khuẩn, vi khuẩn viêm xoang), hoặc viêm mô tế bào lan ra ngoài
ống tai ngoài đến loa tai hoặc da lân cận.
Chảy mủ tai là di chứng phổ biến nhất của ống thông khí, với tỷ lệ trung bình là
26% (dao động 4% -68%) trong các nghiên cứu quan sát và lên đến 83% với
nghiên cứu tiến cứu. Chảy mủ tai có thể được phân loại thành chảy mủ tai sau phẫu
thuật sớm (trong vòng 4 tuần kể từ khi đặt ống thông khí), chảy mủ tai muộn (4
tuần trở lên sau khi đặt ống thông khí), chảy mủ tai mãn tính (kéo dài 3 tháng hoặc
lâu hơn). Hầu hết các bệnh chảy mủ tai là lẻ tẻ, ngắn và tương đối không đau, với
chảy mủ tai tái phát chỉ ảnh hưởng đến khoảng 7% bệnh nhân và chảy mủ tai mãn
tính xảy ra trong khoảng 4%.
Đợt cấp VMN mạn tính ở trẻ nhỏ với ống thông khí thường là biểu hiện của
VTGCT và được gây ra bởi các mầm bệnh vòm họng điển hình Streptococcus
pneumoniae, Haemophilusenzae và Moraxella catarrhalis.
Ngược lại, khi VMN cấp tính xảy ra sau khi tiếp xúc với nước (tắm, ngâm đầu, bơi
dưới nước) hoặc ở trẻ lớn, thường gây ra bởi các mầm bệnh ống tai ngoài như P
aeruginosa và S aureus. Đồng nhiễm virus thường xuất hiện khi trẻ nhỏ bị VMN cấp tính.
Ba thử nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng đã so sánh thuốc nhỏ mắt kháng sinh tại
chỗ (ofloxacin, ciprofloxacin hoặc ciprofloxacin-dexamethasone) với kháng sinh
đường uống toàn thân (amoxicillin hoặc amoxicillin-clavulanate) để điều trị VMN
cấp tính ở trẻ. Kết quả vượt trội của liệu pháp tại chỗ đã đạt được trong một số
nghiên cứu về chữa bệnh lâm sàng, diệt khuẩn và sự hài lòng của bệnh nhân. Tỷ lệ
chữa khỏi lâm sàng sau khi hoàn thành trị liệu sau 7 đến 10 ngày dao động từ 77%
đến 96% với liệu pháp tại chỗ và từ 30% đến 67% với liệu pháp kháng sinh toàn
thân. Giải thích cho kết quả cải thiện với liệu pháp kháng sinh tại chỗ bao gồm
tăng nồng độ thuốc tại vị trí nhiễm trùng và cải thiện phạm vi của mầm bệnh, đặc
biệt là P. aeruginosa. Một thử nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng bổ sung đánh giá
kháng sinh tại chỗ có và không có kháng sinh đường uống đồng thời nhưng không
tìm thấy bất kỳ lợi thế nào đối với liệu pháp phối hợp.
Điều trị bằng kháng sinh tại chỗ tránh các tác dụng phụ liên quan đến kháng sinh
toàn thân bao gồm viêm da, dị ứng, rối loạn tiêu hóa, tưa miệng và tăng đề kháng
kháng sinh. Chỉ nên sử dụng thuốc nhỏ được phê duyệt để sử dụng với ống thông
khí (ví dụ: ofloxacin hoặc ciprofloxacin-dexamethasone) để tránh nhiễm độc tai
tiềm ẩn từ thuốc nhỏ tai chứa aminoglycoside, thường được sử dụng để điều trị
viêm tai ngoài cấp tính. Bệnh nấm tai đã không được báo cáo sau khi điều trị tại
chỗ trong thử nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng của VMN cấp tính, nhưng việc sử
dụng thuốc nhỏ tai quinolone kéo dài hoặc thường xuyên có thể gây ra viêm tai
ngoài do nấm. Người chăm sóc nên được giới hạn để điều trị tại chỗ trong một liệu
trình duy nhất không quá 10 ngày. Cuối cùng, mặc dù kháng sinh quinolone toàn
thân không được chấp thuận cho trẻ em từ 14 tuổi trở xuống, thuốc nhỏ tại chỗ
được phê duyệt vì chúng không có sự hấp thu toàn thân đáng kể. Trẻ 6 tháng - 12 tuổi với VTGTD Trẻ có VTGTD daidẳng Trẻ có nguy cơ trong 3 tháng hoặc lâu không? hơn? Đánh giá lại cho đến Có thể đặt ống khi VTGTD khỏi, tồn tại thông khí 3 tháng or lâu hơn or Đo nhĩ lượng đồ type B thínhlực Trẻ có VTGTD mạn tính 1 bên hoặc 2 bên hoặc nhĩ lượng đồ type B không?
Trẻ có VTGTD mạn tính 1 bên Trẻ có CVTGTD 2 bên
hoặc 2 bên và các triệu chứng có và ghi nhận khó nghe thể quy cho VTGTD? không? Có thể đặt ống thông khí cung cấp ống thông khí
Đánh giá lại mỗi 3 đến 6 tháng đến khi
hết ứ dịch, phát hiện mất thính lực đáng
kể hoặc nghi ngờ bất thường về cấu trúc Phụ huynh trẻ có đồng Giáo dục người ý với việc đặt ống chăm sóc và đặt thông khíkhông? ống thông khí
Hình 9. hướng dẫn Báo cáo hành động quan trọng của nhóm hướng dẫn dành cho trẻ em bị viêm tai giữa có ứ dịch.
VMN cấp tính thường cải thiện nhanh chóng bằng liệu pháp kháng sinh tại chỗ,
với điều kiện là những giọt thuốc có thể đến không gian tai giữa. Điều này rất có
thể xảy ra nếu ống tai được làm sạch bất kỳ mảnh vụn hoặc chất thải nào trước khi
nhỏ giọt, bằng cách chấm khô lỗ mở ống hoặc sử dụng máy hút mũi cho trẻ sơ sinh
để nhẹ nhàng hút đi bất kỳ dịch tiết có thể nhìn thấy. Bất kỳ lớp vỏ khô hoặc chất
thải bám dính nào cũng có thể được làm sạch bằng tăm bông và hydro peroxide, có
thể được sử dụng an toàn khi có ống thông khí. Các mảnh vụn dai dẳng mặc dù các
biện pháp này thường có thể được loại bỏ bằng cách hút qua đầu ống soi hoặc bằng
kính hiển vi. Ngoài ra, người chăm sóc trẻ sử dụng máy bơm, bơm một vài lần sau
khi thuốc nhỏ thuốc sẽ hỗ trợ việc đưa thuốc đến tai giữa. Cuối cùng, người chăm
sóc nên được khuyến cáo để ngăn nước xâm nhập vào ống tai trong thời gian mắc VMN.
Điều trị bằng kháng sinh toàn thân (kết hợp hoặc không dùng kháng sinh tại chỗ)
không được khuyến cáo trong điều trị VMN cấp tính, không biến chứng nhưng phù hợp khi:
1. Đang viêm tế bào của loa tai hoặc da lân cận.
2. Đang nhiễm khuẩn đồng thời (ví dụ, viêm xoang, viêm phổi, hoặc viêm họng do liên cầu khuẩn).
3. Dấu hiệu nhiễm trùng nặng tồn tại (sốt cao, đau tai nặng, biểu hiện nhiễm độc).
4. VMN cấp tính vẫn tồn tại, hoặc xấu đi, mặc dù điều trị bằng kháng sinh tại chỗ.
5. Không thể sử dụng thuốc nhỏ tai vì sự khó chịu cục bộ hoặc sự thiếu hợp tác của trẻ.
6. Bệnh nhân có trạng thái suy giảm miễn dịch.
7. Bệnh nhân không đủ chi phí dùng thuốc kháng sinh tại chỗ không gây độc tai.
Gần 4% đến 8% trẻ em được điều trị bằng thuốc nhỏ quinolone tại chỗ cần điều trị
bằng kháng sinh đường uống cho các triệu chứng dai dẳng. Trẻ em thất bại trong
điều trị tại chỗ nên được đánh giá vì tắc nghẽn các mảnh vụn trong ống tai hoặc
trong ống thông khí có thể làm giảm việc cung cấp thuốc. Nuôi cấy dịch mạn tính
từ ống tai có thể giúp nhắm mục tiêu trị liệu trong tương lai, phát hiện mầm bệnh
như nấm và MRSA. Tuy nhiên, hầu hết các kết quả nuôi cấy VMN mạn tính mặc
dù điều trị bằng kháng sinh tại chỗ hoặc toàn thân xác định các sinh vật (ví dụ S
aureus, S pneumonia, P eruginosa, MRSA) dễ bị nhiễm trùng tai quinolone tại chỗ.
Các bác sĩ lâm sàng cũng cần lưu ý rằng kết quả nhạy cảm từ nuôi cấy thường liên
quan đến nồng độ thuốc trong huyết thanh đạt được từ liệu pháp kháng sinh toàn
thân, nhưng nồng độ kháng sinh tại vị trí nhiễm trùng với các giọt tại chỗ có thể
cao hơn 1000 lần và thường sẽ vượt qua mức kháng cự này.
Khoảng 4% trẻ em có ống thông khí phát triển mô hạt tại điểm nối của ống thông
khí với màng nhĩ, có thể xuất hiện dưới dạng dai dẳng, thường không đau, chảy
dịch hồng hoặc có máu. Lựa chọn điều trị là một giọt quinolone tại chỗ, có hoặc
không có dexamethasone; kháng sinh toàn thân không nên được kê đơn.
TUYÊN BỐ 12. PHÒNG NGỪA NƯỚC:
Bác sĩ lâm sàng không nên khuyến khích thói quen, phòng ngừa nước dự phòng
(sử dụng nút tai hoặc băng đô; tránh bơi lội hoặc chơi thể thao dưới nước) cho trẻ
em bằng ống thông khí. Khuyến cáo chống lại dựa trên các thử nghiệm ngẫu nhiên
có kiểm soát với những hạn chế, nghiên cứu quan sát với các hiệu ứng nhất quán
và ưu tiên lợi ích hơn tác hại.
Hồ sơ tuyên bố hành động
• Chất lượng bằng chứng tổng hợp: Cấp B, dựa trên 1 thử nghiệm ngẫu nhiên có
kiểm soát và nhiều nghiên cứu quan sát với hiệu quả nhất quán
• Mức độ tự tin về bằng chứng: Cao
• Lợi ích: Cho phép hoạt động bình thường và bơi lội, giảm lo lắng, tiết kiệm chi phí
• Rủi ro, tác hại, chi phí: Tiềm năng tăng nhẹ tỷ lệ mắc chảy mủ tai ở một số trẻ em
• Đánh giá tác hại: lợi ích ưu thế hơn so với tác hại
• Đánh giá giá trị: Tầm quan trọng của việc không hạn chế hoặc hạn chế trẻ em
hoạt động nước trong trường hợp không có các lợi ích quan trọng về mặt lâm sàng
đã được chứng minh của các biện pháp phòng ngừa nước thường xuyên
• Mơ hồ có chủ ý: Thói quen từ được sử dụng để làm dịu khuyến nghị vì trẻ em
riêng lẻ có thể được hưởng lợi từ các biện pháp phòng ngừa nước trong các tình
huống cụ thể (ví dụ như bơi hồ, lặn sâu, chảy mủ tai tái phát, ngâm đầu trong bồn
tắm hoặc đau tai do nước vào ống tai)
• Vai trò của sở thích của bệnh nhân (người chăm sóc): Vai trò quan trọng trong
việc quyết định có sử dụng biện pháp phòng ngừa nước hay không dựa trên nhu
cầu cụ thể của trẻ con, mức độ thoải mái và khả năng chịu đựng nước.
• Trường hợp ngoại lệ: Trẻ em được đặt ống thông khí và (1) một đợt hoạt động
của bệnh chảy mủ tai hoặc (2) các đợt chảy mủ tai tái phát hoặc kéo dài, cũng như
những trẻ có tiền sử gặp vấn đề với tiếp xúc với nước trước đó
• Cấp chính sách: Khuyến nghị
• Sự khác biệt về quan điểm: Không Văn bản hỗ trợ
Mục đích của tuyên bố này là để tránh những hạn chế không cần thiết đối với hoạt
động của trẻ em vì những nỗ lực về mặt lý thuyết ngăn ngừa ô nhiễm tai giữa do
tiếp xúc với nước trong khi tắm và bơi lội. Những hạn chế này bao gồm tránh hoặc
cấm bơi, sửa đổi hành vi bơi (không lặn, không bơi trong hồ hoặc suối), sử dụng
kháng sinh tai mũi họng như một biện pháp phòng ngừa sau khi bơi, và sử dụng
nút tai và băng đầu ống tai. Phòng ngừa nước theo truyền thống đã được khuyên
bởi hầu hết các bác sĩ tai mũi họng, nhưng những bằng chứng gần đây cho thấy
điều này là không cần thiết.
Bằng chứng thuyết phục nhất chống lại các biện pháp phòng ngừa nước thông
thường đối với ống thông khí đến từ một thử nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng lớn
so sánh việc bơi / tắm với việc sử dụng nút tai thông thường với bơi / tắm mà
không cần cắm như vậy trong khoảng thời gian 9 tháng. Mặc dù có một số lợi ích
có ý nghĩa thống kê đối với việc sử dụng nút tai thông thường, nhưng lợi ích lâm
sàng là không đáng kể: trung bình một đứa trẻ sẽ phải đeo nút chặn tai trong 2,8
năm, để ngăn chặn một đợt VMN. Sử dụng thường xuyên nút tai làm giảm nhẹ khả
năng có bất kỳ cơn chảy mủ tai nào từ 56% xuống còn 47% và tỷ lệ mắc bệnh chảy
mủ tai trung bình giảm từ 0,10 mỗi tháng xuống 0,07 mỗi tháng. Các tác giả
khuyến cáo chống lại các biện pháp phòng ngừa nước thường xuyên cho trẻ em sau
ống thông khí vì nỗ lực lớn liên quan để có được một lợi ích cực kỳ nhỏ.
Trước thử nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng này, một số đánh giá có hệ thống về
các nghiên cứu quan sát đã đưa ra kết luận tương tự. Lee và cộng sự đã thực hiện 5
thử nghiệm có kiểm soát về phòng ngừa nước sau khi đặt ống thông khí. Tỷ lệ mắc
chảy mủ tai không khác biệt về mặt thống kê giữa những người bơi mà không có
biện pháp phòng ngừa nước và không bơi trong bất kỳ thử nghiệm nào và 4 trong 5
thử nghiệm cho thấy xu hướng thuận lợi đối với các nhóm bơi. Với phân tích tổng
hợp của họ, các tác giả này đã kết luận rằng tỷ lệ mắc bệnh chảy mủ tai không tăng
đối với những trẻ bơi mà không cóh bảo vệ.
Carbonell và Ruiz-Garcia đã xem xét 11 thử nghiệm và nhận xét những lo ngại về
chất lượng nghiên cứu, bao gồm sự bất lực vốn có của những người tham gia mù,
mất đáng kể đối tượng theo dõi và thiếu các phân tích cố ý điều trị. Nguy cơ nhiễm
trùng không khác nhau giữa những đứa trẻ được phép bơi mà không có bảo vệ tai
và những đứa trẻ không biết bơi và cũng không khác nhau giữa những đứa trẻ được
hướng dẫn bơi bằng nút tai hoặc mũ bơi và những đứa trẻ được phép bơi mà không
có sự bảo vệ đó. Không có sự khác biệt trong VMN giữa những người sử dụng
kháng sinh tai sau khi bơi và những người sử dụng mũ bơi và / hoặc nút tai.
Mặc dù việc khuyến nghị tránh nước hoặc sử dụng nút tai cho trẻ em sau khi đặt
ống thông khí là rất hấp dẫn, bằng chứng lâm sàng có sẵn trong tổng hợp cho thấy
không có giảm đáng kể về mặt lâm sàng trong bệnh chảy mủ tai như vậy. Tránh
nước ở mức tối thiểu là một sự bất tiện xã hội và tệ nhất là gây bất lợi cho việc
phát triển các kỹ năng an toàn nước cho trẻ nhỏ. Không chắc rằng bơi bề mặt hoặc
lặn nông tạo ra áp lực ở màng nhĩ đủ lớn để cho phép thâm nhập tai giữa. Ngoài ra,
ô nhiễm nước ở tai giữa không phải lúc nào cũng gây tổn thương hoặc nhiễm trùng
niêm mạc. Nút tai và các thiết bị khác có thể bất tiện và chi phí không đáng có.
Phòng ngừa nước có thể là thận trọng đối với một số trẻ em trong các tình huống
lâm sàng xác định. Trẻ em bị chảy mủ tai tái phát hoặc dai dẳng, đặc biệt là những
trẻ mắc P. aeruginosa hoặc S. aureus trong môi trường nuôi cấy tai giữa trong
những trường hợp nhiễm trùng này, có thể được hưởng lợi từ các biện pháp để giữ
cho không gian tai giữa không bị nhiễm nước. Ngoài ra, trẻ em có các yếu tố nguy
cơ nhiễm trùng và biến chứng, chẳng hạn như những trẻ bị rối loạn chức năng
miễn dịch, có thể được hưởng lợi từ biện pháp phòng ngừa nước sau khi đặt ống
thông khí. Các biện pháp phòng ngừa nước cũng có thể hữu ích để tránh tiếp xúc
với nước bị ô nhiễm nặng (ví dụ, một số hồ nhất định), để lặn sâu hoặc cho trẻ em
bị khó chịu trong khi bơi.
Trong khi các bằng chứng chống lại các biện pháp phòng ngừa nước thông thường
sau khi ống thông khí đã được củng cố, thực hành lâm sàng đã bị tụt lại phía sau.
Một cuộc khảo sát của các bác sĩ ở tây bắc Hoa Kỳ đã báo cáo 47% các bác sĩ tai
mũi họng đáp ứng cho phép bơi lội mà không có bất kỳ biện pháp phòng ngừa
nước nào cho bệnh nhân với ống thông khí. Hơn nữa, trong khi 47% bác sĩ tai mũi
họng khuyên dùng nút tai hoặc các thiết bị rào cản khác, 73% bác sĩ chăm sóc
chính khuyên dùng các biện pháp phòng ngừa nước này. Khuyến cáo về phòng
ngừa nước thường xuyên sau ống thông khí là không cần thiết đối với đại đa số trẻ
em. Tuyên bố hành động này nên được đưa vào tư vấn trước phẫu thuật của các gia
đình có trẻ em trước khi phẫu thuật và vào cơ sở kiến thức của tất cả các học viên
chăm sóc trẻ sau khi phẫu thuật.