Bệnh án Nội khoa | Y tế - Sức khỏe

BỆNH ÁN NỘI KHOA KHOA LAO PHỔI I. HÀNH CHÍNH
Họ và tên: HỒ THỊ BÍCH Tuổi: 71 Giới tính: Nữ Dân tộc: Kinh Nghề nghiêp: Nội trợ
Địa chỉ: Ấp Tiên Hưng, Xã Tiên Long, Huyện Châu Thành, tỉnh Bến Tre
Ngày nhập viện: 9h50 31/05/2022
Ngày làm bệnh án: 31/05/2022 II. L Ý DO NHẬP VIỆN Ho đàm III. B ỆNH SỬ
Cách nhập viện 2 tuần, bệnh nhân bắt đầu ho khan sau đó chuyển sang ho có đàm,
lượng ít màu trắng đục, không lẫn máu, kèm theo đó bệnh nhân sốt ớn lạnh về
chiều, chán ăn, mệt mỏi khiến bệnh nhân sụt hơn 4kg trong vòng 10 ngày. Bệnh
nhân tự mua thuốc về điều trị (không rõ loại) nhưng các triệu chứng không giảm.
Cùng ngày nhập viện bệnh nhân ho đàm nhiều hơn, lượng vừa, màu xanh đục,
không lẫn máu, kèm khó thở thì hít vào, đau nhói ngực (P), đau không lan, tăng khi
ho và khi hít vào. Người nhà thấy bệnh nhân triệu chứng không giảm nên đưa đến
trung tâm y tế huyện Châu Thành tại đây bệnh nhân được chẩn đoán Viêm phổi-
Tràn dịch màng phổi - TD u phổi, không xử trí gì thêm sau đó được chuyển vào BV NĐC
Tình trạng lúc nhập viện ở cấp cứu
Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt Thở đều Chi ấm, mạch rõ Còn ho đàm Khó thở Tim đều
Phổi ran nổ, ran ẩm đáy phổi (P) Bụng mềm
Cổ mềm, không yếu liệt chi
Sinh hiệu: Mạch: 118 lần/ph Nhiệt độ: 38.50 C HA: 120/80 mmHg Nhịp thở: 20 lần/ph Xử trí ở BV NĐC: Partamol effer 0,5g 01v (u) Acecyst 0,2g 01v (u) Actrapid 10UI (TMC) IV. Tiền sử: a) Bản thân - Nội khoa:
Lao phổi đã hoàn tất điều trị 6 tháng cách đây 1 năm
Đái tháo đường type 2 được chẩn đoán tại BV NĐC cách đây 10 năm, uống thuốc liên tục
Tăng huyết áp được chẩn đoán tại BV NĐC cách đây 10 năm, huyết áp tâm thu
cao nhất 150, huyết áp tâm thu bình thường 130, đang điều trị liên tục
- Ngoại khoa: chưa ghi nhận tiền căn phẫu thuật
- Dị ứng: Chưa ghi nhận tiền căn dị ứng thuốc thức ăn
- Dịch tễ: Khu vực bệnh nhân sống không ghi nhận dịch bệnh
b) Gia đình: gia đình không có mắc các bệnh lý liên quan V. K HÁM LÂM SÀNG: Lúc 16h00 ngày 31/5/2022
Khám tổng trạng:
 Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt.  Thể trạng gầy
 Da niêm hồng, không xuất huyết dưới da.  Không phù  Tuyến giáp không to
 Hạch ngoại vi sờ không chạm
 Sinh hiệu: Mạch: 86 lần/phút Huyết áp: 140/90 mmHg Nhiệt độ 37 0C Nhịp thở 20 lần/phút  Cân nặng: 45 kg
 Chiều cao: 1m60-->BMI: 17.57 kg/m2 1. Khám tim
 Lồng ngực cân đối, không ổ đập bất thường, không sẹo mổ cũ.
 Mỏm tim ở khoang liên sườn V đường trung đòn trái, diện đập # 1x2cm.
 Tim đều, tần số: 86 l/p, T1,T2 nghe rõ ở mỏm tim, không âm thổi.
2. Khám hô hấp
 Lồng ngực cân đối, di động đều theo nhịp thở, không co kéo cơ hô hấp phụ.  Rung thanh đều 2 bên  Gõ trong
 Phổi ran ẩm, ran nổ đáy phổi (P), âm phế bào giảm bên (P) 3. Tiêu hóa:
 Bụng cân đối, di động đều theo nhịp thở, không sẹo mổ cũ, không tuần hoàn bàng hệ.  Nhu động ruột: 5 l/p  Gõ trong.
 Bụng mềm, không điểm đau khu trú, gan lách sờ không chạm.
4. Thận – tiết niệu- sinh dục:
 Hai hố thắt lưng không đầy, không u cục  Chạm thận (-)  Bập bềnh thận (-)
 Ấn các điểm đau niệu quản trên và giữa không đau.
5. Thần kinh- cơ xương khớp
Cổ mềm, không dấu hiệu thần kinh khu trú
6. Các cơ quan khác: Chưa ghi nhận bệnh lý. VI. T ÓM TẮT BỆNH ÁN
Bệnh nhân nữ, 71 tuổi, vào viện vì lý do ho đàm. Qua hỏi bệnh và khám lâm sàng ghi nhận:
- Hội chứng nhiễm trùng hô hấp dưới: + Sốt, mệt mỏi.
+ Ho, khạc đàm từ trắng đục sau chuyển thành màu xanh. + Đau ngực (P) + Khó thở thì hít vào.
+ Phổi ran ẩm, ran nổ đáy phổi (P)
- Hội chứng nhiễm lao chung: Ho đàm kéo dài 2 tuần mệt mỏi, chán ăn sốt nhẹ về chiều khó thở, đau ngực sụt cân- Tiền căn:
Lao đã điều trị cách đây 1 năm ĐTĐ type 2 THA
VII. CHẨN ĐOÁN SƠ BỘ
1. Chẩn đoán sơ bộ: Lao phổi tái phát/ Đái tháo đường type 2 – Tăng huyết áp độ 1 theo JNC VII
2. Chẩn đoán phân biệt: Viêm phổi / Lao phổi cũ – ĐTĐ-THA VIII. BIỆN LUẬN:
Nghĩ bệnh nhân lao phổi tái phát do có hội chứng nhiễm lao chung (..) và
tiền sử bệnh nhân đã điều trị lao 6 tháng cách đây 1 năm. Đề nghị Xquang
ngực thẳng và xét nghiệm AFB đàm
 Em nghĩ nhiều tới việc bệnh nhân bị viêm phổi vì bệnh nhân có hội chứng nhiễm trùng hô hấp dưới (..)
ĐTĐ: bệnh nhân có tiền sử đái tháo đường cách đây 10 năm, điều trị liên tục bằng thuốc. đề
nghị đường máu mao mạch tại giường để theo dõi đường huyết
THA độ 1 theo JNCVII: bn có ts tha cách đây 10 năm, điều trị liên tục bằng thuốc, ha cao nhất, ha thấp nhất IX. CẬN LÂM SÀNG
a. Đề nghị cận lâm sàng i. Công thức máu ii. Định lượng CRP
iii. Sinh hóa máu: định lượng ure, creatinin, glucose, albumin, AST, ALT iv. Điện giải đồ v. X-quang ngực thẳng vi. ecg vii. Soi đàm tìm AFB viii. Cấy đàm
b. Kết quả cận lâm sàng
i. Công thức máu: WBC: 12.3 x 109/l (4.0-10)
ii. Sinh hóa máu : CRP: 17.05
iii. Điện giải đồ : Na+: 133 mmol/l (135-145), k: 3,26 iv. Ecg: nhịp xoang
v. X-quang: Mất góc sườn hoành (P), mờ đồng nhất đáy phổi phải -> tràn dịch màng phổi
Tt dạng hang, bờ rõ, dày, có thâm nhiễm xung quang, vị trí ở ½ giữa phổi,
vi. Soi đàm tìm AFB: dương tính c. Biện luận cls
Bn có BC tăng, CRP tăng -> phù hợp với bệnh cảnh nhiễm trùng
Na, K giảm -> nghĩ bn rối loạn điện giải vì ăn uống kém, chán ăn, mệt mỏi, sụt cân
XQ: thấy có hang lao và tràn dịch màng phổi lượng ít kèm theo AFB đàm dương
tính và ls bệnh nhân có hc nhiễm lao chung, tiền sử đã mắc lao. nên nghĩ Lao phổi
tái phát, đề nghị XN Xpert để quyết định phác đồ điều trị lao cho bn X.
CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH:
Lao phổi AFB (+) tái phát/ ĐTĐ-THA XI. ĐIỀU TRỊ:
i. Phác đồ A1 theo chương trình phòng chống lao quốc gia
ii. Dùng vitamin B6 liều 25mg/ngày khi dùng INH XII. DỰ PHÒNG:
i. Theo dõi tình trạng dị ứng do thuốc lao
ii. Đeo khẩu trang thường xuyên khi ho, hắt hơi, tiếp xúc nói chuyện
iii. Nâng cao chế độ dinh dưỡng X. TIÊN LƯỢNG:
- Gần: Bệnh điều trị khỏi hoàn toàn nếu tuân thủ đúng phác đồ, vì bệnh nhân
trẻ tuổi, thể trạng tốt, không mắc các bệnh lý nội khoa khác.
iv. Xa: Không tuân thủ phác đồ điều trị.