Sinh viên làm bệnh án: Nguyễn Minh Hoàng
Lớp Nội trú NTQ 2021 -2024 BỆNH ÁN TRUYỀN NHIỄM I) HÀNH CHÁNH:
Họ và tên BN: Nguyễn Thị Thu Thủy Tuổi: 22 Giới tính: Nữ Nghề nghiệp: Sinh viên Địa chỉ: Bình Dương
Khoa Nội A Bệnh viện bệnh nhiệt đới
II) LÝ DO NHẬP VIỆN: Nổi mụn nước toàn thân N5 III) BỆNH SỬ
BN nhập viện ngày thứ 4 của bệnh.
N1: Buổi chiều, BN độ ngột cảm thấy nóng người (không cặp nhiệt),
mệt, không đau nhức cơ, không vã mồ hôi không uống thuốc, không ho,
không sốt không buồn nôn, đại tiện, tiểu tiện chưa ghi nhận bất thường.
N2: BN còn sốt cặp nhiệt 38 độ C liên tục uống thuốc hạ sốt không
giảm, xuất hiện thêm 1 vài nốt mụn nước có quầng đỏ, nước trong, mụn
nước căng, mọc trên mặt, trán, không đau không ngứa, đường kính 1- 3
mm. Bệnh nhân tự nặn thấy ra nước vàng trong, không có nhân
N3 – N4: Bệnh nhân giảm sốt, nổi thêm nhiều mụn nước đỏ không đau,
không ngứa, nổi nhiều khắp mặt, sau đó lan lên vai, ngực và lưng rồi
lan ra 2 tay, 2 chân sau cùng, một vài mụn nước chuyển từ trong sang
đục, các nốt mụn nổi trước đó bắt đầu lõm ở giữa, khô, đóng mài vàng
nhiều ở khắp mặt bệnh nhân lo lắng nên đi khám tại bệnh viện bệnh
nhiệt đới và được cho nhập viện
Trước đó bệnh nhân không có sử dụng thuốc và thảo dược, không sử
dụng thực phẩm chức năng, không thoa thuốc hay mỹ phẩm gì trước đó.
Trước khi nổi mụn nước không có dấu hiệu báo trước, không đau, không
dị cảm, kết mạc mắt không đỏ, không đau mắt, không đau khớp.
Tình trạng lúc nhập viện:
Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt
Nổi nhiều mụn nước trong và đục toàn thân, chưa vỡ Sinh hiệu:
Mạch: 80l/p Nhiệt độ: 38oC Huyết áp: 110/70 mmHg Nhịp thở: 20l/p SpO2: 95%
Diễn tiến bệnh phòng: N5 của bệnh
Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt Không sốt 37 độ C
Mụn nước đục và trong rải rác toàn thân IV) TIỀN CĂN: Bản thân:
Nội khoa: Chưa ghi nhận bệnh lý liên quan
Ngoại khoa: Chưa ghi nhận bệnh lý liên quan
Thói quen: Không rượu bia, không hút thuốc lá Phụ khoa: PARA 0000 Dị ứng: Chưa ghi nhận
Gia đình: Chưa ghi nhận các bệnh lý liên quan Dịch tễ học:
Chưa chích ngừa thuỷ đậu và chưa từng bị thuỷ đậu
Bạn cùng phòng ký túc xá bị thủy đậu 1 tuần trước khi bệnh nhân nhập viện
V) LƯỢC QUA CÁC CƠ QUAN: Khám N5 của bệnh
Tổng trạng: Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt, sốt ngày qua 38 độ C
Da: Sang thương mụn nước trong và đục, không đau, không ngứa, còn
nổi mụn nước mới ở bàn tay, cẳng chân Tiêu hoá: không đau bụng
Tai – Mũi – Họng: Không ù tai, không chảy dịch, không nghẹt mũi,
không đau họng hay khàn tiếng
Tim mạch: không đau ngực, không đánh trống ngực Hô hấp: không ho
Tiết niệu: tiểu gắt buốt, nước tiểu vàng trong
Thần kinh: không đau đầu
Cơ xương khớp: không yếu liệt, đau nhức khớp
VI) KHÁM LÂM SÀNG: Khám N5 của bệnh Khám toàn trạng:
Mạch: 80 l/p Huyết áp: 120/70 mmHg Nhiệt độ: 37 oC
Nhịp thở: 20 l/p SpO2: 96% khí phòng
BMI: 22 (Chiều cao: 1m55, Cân nặng: 52kg)
—> Tổng trạng trung bình
Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt
Da: sang thương nhiều lứa tuổi tập trung ở mặt, ngực, bụng gồm : sẩn
hồng ban khoảng 2mm, mụn nước trong và đục, đa số là mụn nước đục,
hình tròn, khoảng 2mm, trên viền hồng ban 3mm, chắc. Tay và chân ít
sang thương hơn, chủ yếu là mụn nước trong, khoảng 2 mm Tuyến giáp không to
Hạch ngoại vi sờ không chạm 1) Khám tuần hoàn: *Khám tim:
Lồng ngực cân đối, không sẹo mổ cũ
Mỏm tim ở khoang liên sườn 5 đường trung đòn trái
Phản hồi gan tỉnh mạch – cổ (-)
Không rung miu, dấu Harze (-)
T1, T2 đều rõ, 82 l/p, không âm thổi, không T3, T4 *Khám mạch máu:
Mạch quay cánh tay đều, rõ tần số 82 lần/phút Mạch mu chân đều, rõ 2) Khám hô hấp:
Lồng ngực di động đều theo nhịp thở, các khoảng gian sườn không giãn
rộng, không co kéo cơ hô hấp phụ Rung thanh đều 2 bên Gõ trong Không rale 3) Khám tiêu hoá:
Bụng cân đối, di động đều theo nhịp thở, không tuần hoàn bang hệ, không dấu sao mạch Nhu động ruột 6 l/p Gõ trong Bụng mềm, ấn không đau
Gan – lách sờ không chạm
4) Khám thận – tiết niệu – sinh dục:
Ấn điểm niệu quản không đau Chạm thận (-) Bập bềnh thận (-) 5) Khám thần kinh:
Bệnh tỉnh, trả lời chính xác bản thân, không gian, thời gian
Không mất chức năng ngôn ngữ
Không có dấu thần kinh khu trú
Khám dấu màng não: Cổ mềm, Brudzinski (-), Kernig (-)
6) Khám cơ – xương – khớp:
Tay chân 2 bên đều nhau, không phù Không biến dạng khớp
Các khớp không sưng, nóng, đỏ, đau
7) Khám các cơ quan khác: Sơ bộ chưa ghi nhận bất thường VII) TÓM TẮT BỆNH ÁN:
BN nữ, 30 tuổi, nhập viện vì nổi mụn nước toàn thân. Qua hỏi bệnh, tiền
sử và khám lâm sàng ghi nhận: Sốt 39oC
Mun nước trên nền hồng ban, lõm giữa, phân bố đối xứng, tiến triển ly
tâm toàn than, mụn nước nhiều lứa tuổi, hóa đục
Dịch tễ: Chưa chích ngừa thuỷ đậu và chưa từng bị thuỷ đậu
Có tiếp xúc với bạn cùng ký túc xá bị thủy đậu VIII) ĐẶT VẤN ĐỀ
- Sốt + mụn nước trên nền hồng ban ngày 5
- Chưa chích ngừa thủy đậu, sống với bạn ở ký túc xá, có bạn bị thủy đậu
- Hiện còn nổi mụn nước mới ở bàn tay, cẳng chân
- Mụn nước trong hóa đục, mụn mủ, đóng mài vàng,
- Không ho, không khạc đàm, không đau ngực. IX) CHẨN ĐOÁN Chẩn đoán sơ bộ:
Thuỷ đậu N5 bội nhiễm da Chẩn đoán phân biệt: Zona do VZV
Bệnh da do Herpes virus bội nhiễm
Hội chứng Steven – Johnson
X) BIỆN LUẬN CHẨN ĐOÁN:
BN sốt kèm xuất hiện sang thương mụn nước toàn thân nên nghĩ đến các
nhóm bệnh : thuỷ đậu, bệnh .
Đặc điểm sang thương trên BN này là rải rác khắp bụng, lưng, ngực chứ
không có xu hướng mọc thành từng chùm, từng nhóm. Tiền triệu BN
cũng không có cảm giác ngứa, rát ở vùng da sẽ nổi mụn nước mà BN có
cảm giác ngứa sau khi các mụn nước đã hình thành. Tiền căn ở BN này
chưa được ghi nhận có đợt nổi mụn nước tương tự như lần này nên
không nghĩ BN đã từng bị Herpes. Đặc điểm sang thương , tiền triệu và
tiền sử không hướng đến chẩn đoán nhiễm Herpes nên ta loại trừ nguyên nhân do Herpes virus simplex.
Trên bệnh nhân này ta có giai đoạn khởi đầu sốt nhẹ, mệt mỏi, ngực xuất
hiên những hồng ban rải rác đường kính 2mm, sau đó xuất hiện những
mụn nước từ trên nền hồng ban lan dần theo hướng li tâm lên vai, lưng
và lan ra toàn thân, mụn nước chuyển từ trong sang đục sau 2 ngày đồng
thời mụn nước nhiều lứa tuổi rải rác khắp cơ thể nên ta nghĩ nhiều nhiều
tới thủy đậu, tuy bệnh nhân chưa ghi nhận tiếp xúc với người bệnh thủy
đậu trong thời gian gần đây nhưng không thể loại trừ vì lâm sàng phù
hợp và tiền căn chưa chích ngừa thủy đậu.
Tuy bệnh nhân không đau không ngứa ở vị trí các nốt đâu nhưng ta vẫn
nghĩ nhiều đến thủy đậu bội nhiễm da vì nốt đậu đa số chứa dịch đục,
mọc trên viền hồng ban 3mm.
Trên lâm sàng không thấy các triệu chứng khác ở tim ( không âm thổi
bất thường, không đau ngực không khó thở), phổi ( không ho, không khó
thở, không rale ), thần kinh( bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt, không thất
điều, không co giật) nên ít nghĩ còn bệnh nhân có biến chứng khác.
BN có sang thương đa dạng, tuy nhiên xu hướng là li tâm chứ không
phải hướng tâm đồng thơi các bóng nước chắc, không cảm giác đau
đồng thời trong khoảng thời gian gần đây bệnh nhân không sử dụng
thuốc nên ta có thể loại trừ nguyên nhân do di ứng thuốc. XI) CẬN LÂM SÀNG: Cận lâm sàng đề nghị:
Tổng phân tích tế bào máu Creatinine Điện giải đồ AST, ALT X quang ngực thẳng Cận lâm sàng hiện có: Công thức máu: WBC: 8.28 109/L NEU: 37.5.05 % EOS: 0.07 % BASO: 0.22 % MONO: 4.6 % Lympho: 2.32 % RBC: 16.7 1012/L HGB: 14.2 g/dL Hct: 49.2% MCV: 82.5 fL MCH: 28.7 fL MCHC: 32.1 g/L PLT: 147 109/L Creatinin: 84 umol/l CrCl: 112 ml/ph Na/K/Cl: 134/3.54/102 mmol/L
AST, ALT trong giới hạn bình thường
X quang ngực thẳng: không ghi nhân bất thường
XII) BIỆN LUẬN CẬN LÂM SÀNG:
Các kết quả cận lâm sàng trong giới hạn bình thường, tuy nhiên chẩn
đoán thủy đậu là chẩn đoán dựa vào lâm sàng.
Hiện chưa ghi nhận biến chứng viêm phổi.
XIII) CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH:
Thuỷ đậu N5 bội nhiễm da XIV) HƯỚNG ĐIỀU TRỊ:
Kháng sinh điều trị bội nhiễm: Aumentin 1g x 3 lần / ngày
Bôi ngoài da chống nhiễm trùng: Blue methylen
Điều trị triêu chứng : kháng Histamin, hạ sốt paracetamol, tránh sử dụng aspirin Chăm sóc da tại chỗ
XV) TIÊN LƯỢNG – DỰ PHÒNG: Tiên lượng: tốt
BN sinh hiệu ổn nhưng cần tránh gãi các mụn nước gây nhiễm trùng, khả năng hồi phục tốt
Xuất viện: hết sốt, hết nổi sang thương mới, mụn nước khô, bong vảy
Tiên lượng lâu dài: có nguy cơ xuất hiện bệnh zona thần kinh sau này Dự phòng:
Giáo dục tuyên truyền ý thức về bệnh thủy đậu
Cách ly bệnh nhân cho đến khi nốt đậu đóng mày
Tuân thủ điều trị, giữ vệ sinh da để phòng ngừa biến chứng khác