Bệnh án Viêm cầu thận mạn | Y tế - Sức khỏe

Bệnh Án VIÊM CẦU THẬN MẠN
ĐÔNG Y ĐIỀU TRỊ BỆNH VIÊM CẦU THẬN MẠN BỆNH ÁN MẪU I.PHẦN CHUNG
Họ và tên bệnh nhân: Nguyễn Thị L. Tuổi: 36 Giới: Nữ Nghề nghiệp: Nông dân
Điạ chỉ: Khu 8 Hạ Lũng Đông Hải Hải An Hải Phòng
Họ tên, điạ chỉ người nhà khi cần báo tin: L H H(đ/c trên) Điện thoại: 01263305164 Vào viện: 14/6/2010 Chẩn đoán: -YHCT: Lâm chứng
-YHHĐ: Viêm cầu thận mạn. TD Hội chứng thận hư II.PHẦN BỆNH ÁN A. YHHĐ.
1. Lý do vào viện: Phù, mệt mỏi, ăn ngủ kém 2. Qúa trình bệnh lý:
Khoảng tháng 1/2010 BN bị ZONA , viêm da nhiều đám rải rác, điều trị Viêm da Zona
không kịp thời, ngay sau đó xuất hiện phù to toàn thân, đái ít…BN được chẩn đoán Viêm
cầu thận và điều trị tại PK tư bằng Corticoid, Lợi tiẻu, truyền đạm liều cao...Kết quả sau
3 tháng điều trị, BN đỡ tương đối, đến nhập viện YHCT. Điều trị taị BV từ 17/5/2010 đến
9/6/2010. Khi vào viện BN ăn ngủ kém, phù nhẹ toàn thân, phù nặng cẳng bàn chân 2
bên, tăng huyết áp (160/100 mmHg); bụng chướng căng; nước tiểu 24h khoảng 500ml.
XN: HC: 3,7 M/uL, BC:6,2K/uL, Hb:7,2 g/l; Ptp: 42 mmol/l;GOP,GOT đều tăng trên 80
UL. Nước tiêủ: P 5g/l, có HC,BC.
BN được điều trị kết hợp YHHĐ và YHCT: Lơị tiểu 2 nhóm có kiểm soát chặt chẽ điện
giải đồ, truyền bổ sung điện giải, truyền Đạm đặc hiệu thận, phục hồi chức năng Gan…
Cuôí đợt điều trị dùng 1 liêụ trình Corticoid. Đông Y dùng 2 bài; lúc đầu thanh nhiệt, tiêu
tích, khí hoá BQ bổ khí, kiện tỳ (Đối pháp lập phương). Cuôí đợt điều trị dùng bài Lục vị
gia vị.Kết quả, sau đợt đièu trị này, BN ăn ngủ tốt, phù còn không đáng kể, hết đầy
chướng, nước tiểu 24h được 1,5l; men gan trở lại bình thường, các thông số sinh hoá đều
được cải thiện. Tuy nhiên vẫn còn tăng huyết áp và đái Protein.
BN nhập viện lại ngày 14/6/2010 với các triệu chứng: Phù nhẹ, ấn lõm 2 mu chân, đau
đầu, hôì hộp,chóng mặt, miệng khát, họng khô, nước tiểu ít, gắt, đỏ. 3. Tiền sử:
-Bản thân: ZONA, Viêm cầu thận cấp -Gia đình: Bình thường 4. Khám bệnh
- Toàn thân: da xanh xạm, niêm mạc kém hồng, vẻ gương măt giữ nước (Cushing); hạch
ngoại biên, tuyến giáp không to.
Mạch: 100l/phút;Huyết áp: 140/90mmHg;Nhiệt độ: 36,8oC; Nhịp thở: 23l/phút -Bộ phận:
+Tuần hoàn: Nhịp tim nhanh đều, TS 100lần/phút; T1 T2 bình thường, không có tiếng bệnh lý
+Hô hấp: Lồng ngực cân đối, di động đều, Nhịp thở hơi nhanh; TS 23l/1’
+Tiết niệu: Hố thắt lưng 2 bên bt, Chạm thận(-), bập bềnh thận(-), các điểm niệu quản
trên, giưã không đau, không có cầu BQ.
+Tiêu hoá: Bụng chướng hơi, không tuần hoàn bàng hệ, không cổ trướng, không điểm
đau, không dấu hiệu ngoại khoa. 4. Cận lâm sàng.
+ Huyết học: HC 3,23 M/uL; BC 3,6K/uL; N55,5%; L34,8%
+Sinh hoá: G 4,42mmol/l; Ure 6,68mmol/l; Creatinin 89,7mmol/l; P 49,3 Al 19,5
GOT 32,5 UL; GPT41,6 UL.TRI3,5MMOL/L;CHO 7,1mmol/l LDL 3,5mmol/l; HDL 1,1mmol/l
Điện giải: Na+139,1; K+2,92 Ca++1,9 Cl-110,1
+Nước tiêủ: Protein 5g/l; HC 300/l; BC 75/l
Cặn Adis 3giờ: 150ml, 883HC/phút; BC 2088BC/phút.
+ĐTĐ: Nhịp xoang TS 96l/ph; trục trung gian.
+Chụp XQ tim phổi: đậm 2 rốn phổi, hình tim bt.
+Siêu âm: Gan Mật Tuỵ bt.
SA màu thận: Thận 2 bên nhu mô có những vùng giảm âm không đồng nhất. Ranh giơí
nhu mô và xoang thận không rõ do có tổn thương giảm âm ở vùng tháp Malpighi.
BQ: Dung tích bình thường, thành mỏng, nước tiêủ trong, không có sỏi
TC-PP: không khảo sát được do các quai ruột che khuất.
Có dịch tự do trong ổ bụng mức độ vừa, hình ảnh quai ruột nổi.
5. Tóm tắt và chẩn đoán:
BN có tiền sử viêm da ZONA, biến chứng viêm cầu thận cấp, đã điều trị nhiều tháng,
bệnh tăng giảm từng đợt. Lần này v/v có các triệu chứng cuả viêm cầu thận mạn và biến
chứng tăng huyết áp.Các XN cận lâm sàng phù hợp với lâm sàng.
Chẩn đoán: Viêm cầu thận mạn/ TD HC thận hư
Chẩn đoán phân biệt: HC Thận hư A. YHCT 1.Tứ chẩn:
1.1.Vọng:Thần tỉnh, da xanh, khô, người gầy; lưỡi phù bệu chất đỏ , rêu vàng mỏng
1.2.Văn chẩn: Tiếng nói nhỏ, yếu; hơi thở nhanh, ngắn, yếu; không ho
1.3.Vấn chẩn:Người bứt rứt, hồi hộp, đánh trống ngực, thích mát; đau đầu di chuyển, đau
không liên tục;hoa mắt chóng mặt, tai ù họng khô, cổ vai lưng mỏi, ê ẩm, bụng nóng, đầy
chướng, ậm ạch, chân tay buồn phiền. Ăn mát, uống mát, uống nhìều nước. Đại tiện phân
lỏng. Đôi khi khó ngủ. Không hành kinh.
Nguyên nhân: Nội nhân, Ngoại nhân, Bất nội ngoại nhân.
1.4.Thiết chẩn: Da khô, nóng, râm rấp mồ hôi, cơ nhục mềm nhẽo.Bụng chướng hơi, cỏ trướng không rõ ràng.
Mạch: Hai bên đều huyền sác.
2.Tóm tắt tứ chẩn và biện chứng luận trị:
Lúc đầu phong tà xâm nhập, Phế khí không tuyên thông, thấp nhiệt tích tụ tại hạ tiêu gây
trở ngaị công năng khí hoá cuả BQ, bệnh lâu ngày thấp nhiệt làm tổn thương chính khí
gây ra tỳ hư hạ hãm kéo dài làm thận âm hư tổn, hoả bốc. Lâm sàng thuộc chứng hư cuả huyết lâm. 3.Chẩn đoán:
3.1. Bệnh danh: Lâm chứng (Chứng hư cuả huyết lâm).Thể bệnh: Âm hư dương xung
3.2.Chẩn đoán bát cương: Lý hư nhiệt
3.3.Chẩn đoán tạng phủ, kinh lạc: Tỳ Phế Thận
3.4.Nguyên nhân: Nôị nhân, Ngoại nhân, Bất nội ngoại nhân. C. Điều trị 1.Kết hợp YHHĐ và YHCT:
1.1. Pháp điều trị: Tư âm, thanh nhiệt, hoạt huyết, hoá ứ, lơị thuỷ.
1.2.Phương thuốc: Lục vị gia vị Thục điạ: 20g Hoài sơn: 15g Đan bì: 10g Sơn thù:10g Bạch linh: 15g Trạch tả: 15g Hoàng kỳ 20g Đan sâm: 15g Hồng hoa:10g Đào nhân:10g Ích mẫu: 10g. 1.3. Kết hợp YHHĐ:
Lơị tiểu, bổ sung dinh dưỡng (Truyền đạm đặc hiêụ thận).
2.Chế độ ăn: Ăn nhạt, tăng đạm (Ít nhất 300gam thịt/ngày)
3.Chế độ chăm sóc: Cấp III
4.Tiên lượng: Rất khó khăn. Bệnh diễn biến mạn tính, kéo dài, thuyên giảm và tái phát
biến hoá bất định. Nếu không đáp ứng điều trị sẽ dẫn tới suy thận.
III. Sơ kết: Qua các đợt điều trị kết hợp YHHĐ và YHCT, trên BN thấy có cải thiện khá
về lâm sàng: Ăn ngủ tốt lên, đỡ mệt mỏi, tình trạng chung được cải thiện, lượng nước tiểu
24 giờ đảm bảo trên dưới 1,5l; huyết áp duy trì mức 120 đến 130 /80-90 mmHg; thuốc lợi
tiểu tây y dùng ít hơn khi chưa điều trị Đông Y. Bài thuốc YHCT nêu trên là bài cổ
phương thông dụng, dung nạp tốt hiệu quả và dễ sử dụng.
Document Outline

• Bệnh Án VIÊM CẦU THẬN MẠN