Bệnh Án Phục Hồi Chức Năng | Đại học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh
Đầu tháng 7 năm 2025, bệnh nhân bị chấn thương khớp gối phải trong lúc chơi bóng đá. Bệnh nhân thực hiện động tác trụ chân phải đột ngột, sau đó xuất hiện đau nhói đột ngột, cường độ cao, không có tư thế giảm đau. Kèm theo đó là tình trạng sưng nề nhanh toàn bộ gối phải. Tài liệu giúp bạn tham khảo, ôn tập và đạt kết quả cao. Mời đọc đón xem!
Môn: Phục hồi chứng năng 10 tài liệu
Trường: Đại học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh 322 tài liệu
Tác giả:
Preview text:
lOMoAR cPSD| 45470709
Trường Đại Học Trà Vinh
Bệnh Viện Đa Khoa Tiền Giang Trường Y Dược
Khoa Phục Hồi Chức Năng
BỆNH ÁN KHOA PHỤC HỒI CHỨC NĂNG
I/ PHẦN HÀNH CHÍNH
1. Họ và tên: BÙI QUỐC NAM 2. Tuổi : 34 tuổi 3. Giới tính : Nam 4. Dân tộc : Kinh
5. Địa chỉ: 17/3a tổ 3, Khu phố 1, phường 10, Thành phố Mỹ Tho, Tiền Giang
6. Nghề nghiệp: mua bán và sửa chữa điện lạnh
7. Liên hệ khi cần: 0344 870 XXX 8. Tay thuận: tay phải
9. Ngày ghi nhận tổn thương: ngày 01 tháng 07 năm 2025
10. Ngày và giờ làm bệnh án : ngày 14 tháng 9 năm 2025 11. Ngày nhập viện : ngày 22 tháng 7 năm 2025
II. Lý do vào viện: Đau gối phải III. Bệnh sử:
Đầu tháng 7 năm 2025, bệnh nhân bị chấn thương khớp gối phải trong lúc
chơi bóng đá. Bệnh nhân thực hiện động tác trụ chân phải đột ngột, sau đó xuất
hiện đau nhói đột ngột, cường độ cao, không có tư thế giảm đau. Kèm theo đó là
tình trạng sưng nề nhanh toàn bộ gối phải. Bệnh nhân tự xử trí đai cố định khớp
gối phải, sau đó cảm thấy giảm đau khi đi lại nên bệnh nhân không đến bệnh viện khám. lOMoAR cPSD| 45470709
Ngày hôm sau của bệnh, Bệnh nhân cảm thấy sưng nề nhiều và bầm tím gối
phải, đi lại khó khăn hơn nên được người nhà đưa đến khám tại Bệnh viện Đa khoa
tỉnh Tiền Giang, được chụp MRI và chẩn đoán sơ bộ là tổn thương dây chằng chéo
khớp gối. Bệnh nhân được chuyển tuyến đến Bệnh viện Chấn thương chỉnh hình để
điều trị chuyên sâu. Tại đây, bệnh nhân được chẩn đoán xác định là đứt dây chằng
chéo trước, đứt dây chằng chéo sau, rách sụn chêm n goài gối phải. Bệnh nhân đã
được phẫu thuật nội soi tái tạo dây chằng chéo trước bằng gân chân ngỗng và điều trị từ ngày 03 tháng
07 đến ngày 07 tháng 07 năm 2025.
Sau phẫu thuật, bệnh nhân tự chăm sóc và theo dõi tại nhà. Tình trạng đau gối
có giảm nhưng vẫn còn đau âm ỉ và tăng lên khi gắng sức. Bệnh nhân nhận thấy
hạn chế vận động khớp gối phải, không thể gập duỗi hết biên độ.
Ngày 22 tháng 7 năm 2025, do tình trạng cứng khớp ngày càng rõ rệt, bệnh
nhân quay lại khám tại Bệnh viện Đa khoa tỉnh Tiền Giang và được chẩn đoán
bong gân và căng cơ (phía trước) (phía sau) tổn thương dây chằng chéo khớp gối
phải, nhẽo cơ và teo cơ đùi phải. Từ đó đến nay, bệnh nhân điều trị ngoại trú tại
khoa Phục hồi chức năng. IV. Tiền căn 1 . Bản thân Dị ứng thuốc: chưa ghi
nhận tình trạng dị ứng thuốc và thức ăn
Các thuốc đang dùng: không Các bệnh kèm theo: không
Lạm dụng thuốc lá, rượu bia: thỉnh thoảng có hút thuốc và uống rượu
2. Gia đình: chưa ghi nhận bệnh lý di truyền liên quan
V/ THĂM KHÁM HIỆN TẠI:
1 / K hám t ổ ng quát: Bệnh tỉnh , tiếp xúc tốt
Da niêm hồng, không xuất huyết dưới da lOMoAR cPSD| 45470709 Không phù
Lông, tóc, móng không dễ gãy rụng
Kết mạc mắt không vàng, củng mạc mắt không sung huyết
Tuyến giáp không to, hạch ngoại vi sờ không chạm Dấu hiệu sinh tồn: + Mạch 8 2 l ần /ph út + Nhiệt độ 37o C + Huyết áp: 120/70 mmHg
+ Nhịp thở : 20 l ần /ph út
- Thể trạng trung bình, BMI: 21,36 kg/m 2 theo IDI & WPRO ( Chiều cao 169 cm, cân nặng 61 kg )
2 / Khám Da Cơ Xương Khớp:
Da niêm hồng , bề mặt da không có rối loạn màu , không vết loét da , không u cục bất thường Tư thế:
+ Nằm: đầu thẳng, mắt nhìn lên trần nhà, tư thế thẳng trục: •
Chi trên: 2 tay bình thường
• Chi dưới: chân trái bình thường, chân phải hơi co
+ Ngồi: lưng thẳng, chịu sức đều 2 bên mông
+ Đứng: hơi nghiêng về bên trái Thử cơ bằng tay: lOMoAR cPSD| 45470709 Tay phải: + Gốc chi : bậc 5 + Ngọn chi : bậc 5 Tay trái + Gốc chi : bậc 5 + Ngọn chi : bậc 5 Chân phải: + Gốc chi : bậc 5 + Ngọn chi : bậc 5 Chân trái: + Gốc chi : bậc 5 + Ngọn chi : bậc 5 Trương lực cơ: Chi trên: 2 bên bằng nhau
Chi dưới: 2 bên bằng nhau Khám dáng đi
( không có dụng cụ tr ợ giúp ) : dáng đi khập khiểng Chu vi cơ:
Vị trí ( điểm mốc) Trái Phải Đùi 39.5 36.5 Cẳng chân 36.5 36
* Đánh giá: teo cơ vùng đùi phải
* Chiều dài tương đối và tuyệt đối 2 bên chi bằng nhau: lOMoAR cPSD| 45470709
Kết luận: độc lập giảm nhẹ ( bệnh nhân có thể thực hiện được chức
năng nhưng còn hạn chế)
3 / Khám thần kinh:
- Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt. - Glasgow : 15 đ ( E4V5M 6)
- Có sự tập trung chú ý thực hiện các yêu cầu vận động tay c hân
- Test trí nhớ gần nhớ rõ chính xác thời gian, xa thì nhớ nhưng không chính xác thời gian
- Định hướng được về thời gian, không gian bản thân ( buổi sáng, đang
ở bệnh viện, tên, tuổi của bản thân)
- Nhận thức: nói hiểu, trả lời được, định danh đồ vật tốt. - Tư thế đứng thẳng
- Khám 12 đôi dây thần kinh chưa ghi nhận bất thường
Dây I: ngửi được mùi 2 bên
Dây II: thị lực đếm ngón tay
2 mét và thị trường không bị giới hạn
Dây III, IV, VI: chức năng vận nhãn tốt
Dây V: cơ cắn chắc đều hai bên, cơ nhai nổi rõ
Dây VII: nếp nhăn trán không mất, nhân trung không lệch, nhắm mắt chặt
Dây VIII: chức năng tiền đình, ốc tai đều hai bên
Dây IX, X, XII: không khàn tiếng, không có rối loạn nuốt
Dây XI: cơ ức đòn chũm hai bên đều nhau * Khám cảm giác:
Cảm giác nông, sâu 2 bên đều nhau
* Phản xạ gân cơ: Mỏm trâm quay, gân cơ nhị đầu, gân cơ tam đầu, cánh
tay quay, Gân xương bánh chè, gân gót bình thường lOMoAR cPSD| 45470709
Nhu động ruột 6 lần/phút. Gõ trong
Bụng mềm, ấn không đau
. G an, lách sờ không chạm.
7 / Khám t hận :
Vùng hông lưng cân đối, không sưng, không bầm tím Không cầu bàng quang. C hạm thận âm t ính Đ
iểm đ a u niệu quản trên và giữa ấn không đau.
8 / Khám tâm thần:
Không có trạng thái trầm cảm, không trạng thái hưng cảm
Bệnh hiểu biết về bệnh của mình, không bi quan
VI - LƯỢNG GIÁ THƯƠNG TẬT THỨ CẤP
Thương tật thứ cấp đang có: teo cơ
1 /3 dưới đùi phải , cứng khớp gối phải
Thương tật thứ cấp nguy cơ cao: co rút cơ
VII. LƯỢNG GIÁ CHỨC NĂNG: 1 .Di chuyển Di chuy ể
n trên giư ờ ng: T ự làm đư ợ c Di chuy ể
n ở v ị th ế ng ồ i : T ự làm đư ợ c Chuy ể
n tr ọ ng tâm t ừ ng ồ i sang đ ứ ng : T ự làm đư ợ c Đi và dáng đi
: T ự làm đư ợ c
2. C hức năng sinh hoạt hàng ngày: Đi ể m TT Tình tr ạ ng L ự a ch ọ n đánh giá chu ẩ n 10 tu ầ n lOMoAR cPSD| 45470709
Cứng khớp gối phải, bong gân và căng cơ (phía trước)(phía sau), tổn thương
dây chằng chéo khớp gối phải, nhẽo cơ và teo cơ đùi phải X- CẬN LÂM SÀNG:
1. Các kết quả đã có:
MRI: đứt dây chằng chéo trước, dây chằng chéo sau, rách sụn chêm ngoài gối phải
2. Đề xuất: chưa lOMoAR cPSD| 45470709 1 . Gần :
Về mặt bệnh lý: Tốt do bệnh phục hồi tốt , bệnh đã ổn định, đáp ứng
với các bài tập phục hồi chức năng tốt, bệnh nhân hiểu biết về bệnh của mình .
Về vận động: Khả năng vận động phục hồi tốt, hiện tại bệnh nhân đã di
chuyển bước được bước ngắn nhưng đi lại khoảng cách lớn còn hạn chế
2. Xa : tốt Về bệnh lý:
b ệnh còn trẻ, không có bệnh nền Về vận động:
bệnh nhân có thể t rở lại sinh hoạt bình thường
VIII - Phòng bệnh - Teo cơ:
+ Tập vật lý trị liệu: Thực hiện các bài tập vận động thụ động (có sự hỗ trợ)
và chủ động để duy trì sức mạnh và kích thích cơ bắp.
+ Kích thích điện xung: Sử dụng các thiết bị kích thích điện để tăng cường cơ
bắp ở những vùng không thể vận động chủ động.
+ Chế độ dinh dưỡng: Đảm bảo cung cấp đủ protein và năng lượng để duy trì khối lượng cơ. - Co rút cơ khớp:
+ Tập giãn cơ và vận động khớp: Tập vận động thụ động và kéo giãn cơ để ngăn chặn sự co cứng.
+ Dụng cụ chỉnh hình: Sử dụng nẹp hoặc thiết bị cố định để duy trì vị trí
đúng cho khớp và ngăn ngừa co rút.
+ Chăm sóc sớm: Đưa bệnh nhân tham gia các chương trình phục hồi chức
năng ngay từ giai đoạn đầu. lOMoAR cPSD| 45470709 - Rối loạn tâm lý:
Tư vấn tâm lý và hỗ trợ xã hội: Thường xuyên cung cấp các dịch vụ tư vấn
tâm lý cho bệnh nhân và gia đình để hỗ trợ tinh thần.
Tham gia vào hoạt động xã hội: Khuyến khích bệnh nhân tham gia các hoạt động nhẹ nhàng.
- Tái đánh giá đo lường cải thiện: hiện tại chưa tái đánh giá