Bệnh án tai mũi họng

TRƯỜNG ĐẠI HỌC BỆNH VIỆN ĐA KHOA KINH DOANH VÀ CÔNG NGHỆ HN THANH NHÀN ******
BỆNH ÁN TAI - MŨI - HỌNG Họ và tên : DƯƠNG TRANG ANH
Mã sinh viên : 17102196 Khoa : Tai - Mũi - Họng Lớp : YK22.05 Hà Nội, 11/2022 NỘI DUNG I. HÀNH CHÍNH
1. Họ và tên: NGUYỄN NGỌC KHÁNH CHI
2. Tuổi: 34 tháng (Sinh ngày 18/06/2020) 3. Giới: Nữ
4. Địa chỉ: Thị trấn Trung Hòa - Phú Yên 5. Dân tộc: Kinh
6. Họ tên mẹ: Nguyễn Ngọc Hân 0772202xxx
7. Ngày vào viện: 9h30 ngày 11 tháng 11 năm 2022
8. Ngày làm bệnh án: Ngày 15 tháng 11 năm 2022 II. CHUYÊN MÔN:
1. Lý do vào viện: Ho đờm, ngạt mũi tái phát nhiều đợt. 2. Bệnh sử:
Khoảng 2 tuần trước vào viện, trẻ sốt từng cơn, cao nhất 39 độ C,
có đáp ứng thuốc hạ sốt. Trẻ sốt kèm theo ho có đờm, chảy mũi dịch nhầy
trắng. Trẻ hay bị ngạt mũi phải thở miệng, đêm thường xuyên ngủ ngáy.
Ngoài ra trẻ không bỏ ăn, đại tiểu tiện bình thường. Gia đình đưa trẻ đi
khám tại phòng khám tư và được chẩn đoán viêm VA quá phát. Điều trị
nội khoa 1 tuần bệnh thuyên giảm không đáng kể -> Có chỉ định nhập
viện điều trị phẫu thuật. Tình trạng vào viện:
- Trẻ tỉnh táo, không sốt
- Khe, sàn mũi có dịch nhầy trắng. VA quá phát che lấp ½ cửa mũi sau
- Niêm mạc họng đỏ, có dịch chảy xuống từ cửa mũi sau
Trẻ được chẩn đoán viêm VA quá phát độ III, chỉ định điều trị phẫu
thuật ngày 14/11/2022 bằng phương pháp nạo VA qua nội soi. Trình tự phẫu thuật: - Gây mê nội khí quản
- Đặt tư thế bệnh nhân nằm ngửa
- Dùng banh miệng Davis Boyle mở miệng bệnh nhân
- Dùng optic 0 độ quan sát thấy VA quá phát độ III
- Nạo sạch tổ chức VA bằng thìa
- Bơm rửa sạch. Kết thúc phẫu thuật an toàn.
- Gửi sinh bệnh phẩm làm giải phẫu bệnh
Hiện tại hậu phẫu ngày thứ nhất, toàn trạng trẻ ổn định, còn đau
nhẹ khi nuốt, không ngạt mũi, không sốt, không chảy máu, ăn cháo loãng và sữa. 3. Tiền sử: 3.1 Tiền sử thai sản
- Con lần hai, đẻ thường đủ tháng, cân nặng lúc sinh 3100 gram
- Trong quá trình mang thai mẹ không có bệnh lý gì 3.2 Bệnh tật:
- Bản thân: Viêm VA cấp, viêm tai giữa (tháng 8/2022) tái phát nhiều
đợt, điều trị nội khoa.
- Gia đình: Chưa phát hiện dấu hiệu bất thường
3.3. Phát triển vận động, thể chất, tinh thần: Trong giới hạn bình thường.
3.4 Tiêm chủng: Trẻ đã được tiêm đầy đủ các mũi theo chương trình tiêm
chủng mở rộng của Bộ Y tế. 4. Khám bệnh: 4.1 Khám toàn thân:
- Trẻ tỉnh, tiếp xúc tốt
- Không phù, không xuất huyết dưới da
- Hạch ngoại vi không sờ thấy, tuyến giáp không to
- DHST: + Mạch: 98 lần/phút + Nhiệt độ: 36.7 độ C + Nhịp thở: 19 lần/phút + Cân nặng: 11.5kg 4.2 Khám bộ phận: ● Khám Tai - Mũi - Họng: - Tai 2 bên:
+ Tai không có dị dạng, không có điểm đau, lỗ dò
+ Thành ống tai có ít ráy khô
+ Màng tai sáng bóng bình thường - Mũi:
+ Niêm mạc mũi hồng hào, không lệch, vẹo vách ngăn
+ Hốc mũi 2 bên thông thoáng, có ít dịch nhầy trong
+ Vòm họng thấy VA đã nạo có giả mạc trắng, không chảy máu, không sưng nề - Họng: + Niêm mạc họng sạch + Amidan 2 bên không to ● Khám hô hấp:
- Lồng ngực cân đối, di động đều theo nhịp thở
- Nhịp thở đều, tần số 19 lần/phút
- Rì rào phế nang rõ, Không có tiếng rale ● Khám tuần hoàn:
- Mỏm tim đập ở KLS V đường giữa đòn T
- Nhịp tim đều. tần số 80l/p
- T1,T2 rõ, không có tiếng tim bệnh lý. ● Khám tiêu hóa:
- Bụng mềm không chướng.
- Không có điểm đau khu trú.
- Gan, lách không sờ thấy.
● Các bộ phận khác: Chưa phát hiện dấu hiệu bất thường.
5. Kết quả cận lâm sàng trước phẫu thuật
5.1 Xét nghiệm cơ bản (công thức máu, đông máu, sinh hóa máu, Xquang
ngực thẳng): trong giới hạn bình thường
5.2 Nội soi Tai - Mũi - Họng: Kết luận: VA quá phát độ III
6. Tóm tắt bệnh án
Trẻ nữ, 28 tháng tuổi, vào viện vì ho, chảy mũi tái phát nhiều đợt.
Tiền sử viêm VA cấp, viêm tai giữa (tháng 8/2022) có tái phát, điều trị nội
khoa thuyên giảm từng đợt.
Bệnh diễn biến 2 tuần nay. Trẻ được khám và chẩn đoán viêm VA
mạn tính quá phát độ III và có chỉ định phẫu thuật nạo VA với các chỉ số
xét nghiệm cơ bản trong giới hạn bình thường. Quá trình phẫu thuật diễn
ra an toàn. Gửi bệnh phẩm làm giải phẫu bệnh.
Hiện tại hậu phẫu ngày thứ nhất, thăm khám và hỏi bệnh thấy:
- Trẻ tỉnh táo, không sốt
- Còn đau nhẹ khi nuốt, ăn được cháo loãng, sữa chia nhiều bữa nhỏ
- Hốc mũi còn ít dịch nhầy trong, không ngạt mũi, cửa mũi
sau có giả mạc trắng, không sưng nề
- Không chảy máu mũi; không khạc, ho ra máu
- Hội chứng nhiễm trùng (-)
7. Chẩn đoán xác định:
Hậu phẫu nạo VA quá phát độ III ngày thứ nhất ổn định. 8. Điều trị: 8.1 Hướng điều trị:
- Kháng sinh dự phòng nhiễm khuẩn
- Chống dị ứng (kháng Histamin) - Giảm đau
- Vệ sinh sạch sẽ tai mũi họng của trẻ
- Đảm bảo dinh dưỡng cho trẻ 8.2 Điều trị cụ thể:
- Augmentin 250mg ngày 2 gói chia 2 lần sau ăn (9h, 15h).
- Dessubaby (Desloratadine 0,5 mg) uống 1.25ml/lần/ngày (15h).
- Efferalgan 150mg uống khi trẻ quấy khóc vì đau hoặc sốt trên 38,5
độ C. Mỗi lần uống 1 gói, các lần uống cách nhau 4-6h.
- Sterimar Baby xịt rửa mũi cho trẻ ngày 2-3 lần. Dặn trẻ xì nhẹ
nhàng, nếu không có thể để chảy tự nhiên qua đường mũi miệng.
- Vitakan Kid ngày uống 4ml lúc 9h sáng.
- Dinh dưỡng: trẻ ăn cháo loãng, sữa để nguội 1-2 ngày đầu, sau đó
có thể ăn đặc tăng dần.
- Theo dõi chặt chẽ tình trạng nhiễm khuẩn, chảy máu sau mổ. 9. Tiên lượng:
9.1 Gần: Trung bình. Hiện tại ngày thứ nhất sau mổ, trẻ ổn định, không
có dấu hiệu chảy máu, nhiễm trùng, các triệu chứng viêm VA thuyên
giảm kết hợp với việc trẻ ăn uống được nên sẽ sớm lấy lại được chất
lượng cuộc sống bình thường. Tuy nhiên nạo VA có thể có biến chứng
xảy ra muộn. Chảy máu có thể xuất hiện ngày thứ 5-7 khi bong giả mạc,
nhiễm khuẩn bội nhiễm nếu trẻ không được vệ sinh sạch sẽ…
9.2 Xa: Tốt. Ở trẻ có chỉ định nạo VA về lâu dài sẽ hạn chế được các bệnh
viêm nhiễm cấp, mạn tính vùng tai mũi họng cũng như biểu hiện toàn
thân (bộ mặt VA, thể trạng gầy, xanh xao…), từ đó đảm bảo chất lượng
cuộc sống cho trẻ, giúp trẻ hòa nhập cộng đồng. 10. Phòng bệnh
- Vệ sinh mũi họng. Trong mùa dịch liên quan bệnh hô hấp có thể
nhỏ mũi đồng loạt bằng nước muối sinh lý 0.9% hoặc Argyrol 1%
- Giữ ấm cổ ngực khi trời lạnh
- Tăng cường sức đề kháng của trẻ
- Tiêm chủng mở rộng đầy đủ 11. Biện luận
11.1 Chỉ định phẫu thuật: - Trẻ 28 tháng tuổi
- Bệnh trạng của trẻ tái phát nhiều đợt
- VA quá phát độ III gây cản trở đường thở
- Hiện không có chống chỉ định (chỉ số xét nghiệm cơ bản trong giới
hạn bình thường, không có viêm nhiễm cấp tính, không có bệnh
tim bẩm sinh, không tiêm BCG trong 6 tháng gần đây,...)
=> Chỉ định phẫu thuật nạo VA là hợp lý
11.2 Biện luận chẩn đoán:
- Trẻ tỉnh táo, không sốt
- Còn đau nhẹ khi nuốt, ăn được cháo loãng, sữa chia nhiều bữa nhỏ
- Hốc mũi còn ít dịch nhầy trong, không ngạt mũi, cửa mũi sau có
giả mạc trắng, không sưng nề
- Không chảy máu mũi; không khạc, ho ra máu
- Hội chứng nhiễm trùng (-)
=> Hậu phẫu nạo VA quá phát độ III ngày thứ nhất ổn định.
11.3 Biện luận đơn thuốc
- Kháng sinh dự phòng: chống bội nhiễm, nhiễm khuẩn sau phẫu thuật.
- Kháng Histamin: Trẻ mới nạo VA kết hợp với thời tiết đang ở thời
điểm giao mùa, dùng kháng Histamin giúp giảm dị ứng và giảm
tiết dịch nhầy. Từ đó giảm ho và ngăn chặn điều kiện thuận lợi cho vi khuẩn xâm nhập.
- Thuốc giảm đau, hạ sốt: giảm nhẹ triệu chứng sau phẫu thuật nếu có
- Xịt rửa vệ sinh mũi họng tại chỗ giúp làm sạch dịch nhầy cùng các tác nhân gây bệnh khác.
- Siro tăng cường sức đề kháng cho trẻ, kết hợp với dinh dưỡng đảm bảo chất lượng.