Bệnh án tai mũi họng | Trường Đại học Kinh doanh và Công nghệ Hà Nội

lOMoAR cPSD| 47028186
ĐẠI HỌC KINH DOANH VÀ CÔNG NGHỆ HÀ NỘI
BỆNH ÁN TAI MŨI HỌNG
Họ và tên: Hoàng Ngọc Sơn Lớp: Yk24.01 MSV: 19150698 Hà Nội, 2023 NỘI DUNG BỆNH ÁN I) HÀNH CHÍNH
1 .Họ và tên: ĐỖ VĂN SƠN lOMoAR cPSD| 47028186 2 .Tuổi: 52 3 .Giới tính: Nam
4 .Nghề nghiệp: Buôn bán tự do
5 .Địa chỉ: Số nhà 06, Phường Hoàng Liệt, Quận Hoàng Mai, Hà Nội
6 .Liên hệ: vợ Nguyễn Thị Diệp Sđt: 036xxxxxxx
7.Ngày vào viện: 11 giờ 30 phút ngày 10 tháng 10 năm 2023
8 .Ngày làm bệnh án: 16/10/2023 II) CHUYÊN MÔN 1.Lý do vào viện:
Khàn Tiếng, nuốt vướng 2.Bệnh sử:
Cách nhập viện 2 tháng, bệnh nhân xuất hiện tình trạng khàn tiếng, nói hụt
hơi khi phải nói nhiều. Kèm theo đó bệnh nhân có nuốt vướng khi ăn, không
đau đầu, không đâu họng, không ho, không khó thở, vị giác bình thường. Tại
nhà , bệnh nhân chưa được điều trị gì thêm. Tuy nhiên, khoảng 1 tháng nay,
triệu chứng khàn tiếng không thuyên giảm, nuốt vướng xuất hiện liên tục tăng
dần. Bệnh nhân đi khám và điều trị tại Khoa Tai Mũi Họng bệnh viện Thanh Nhàn
Ghi nhận tại phòng khám : - Toàn thân
Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt, sinh hiệu ổn: + Mạch: 80 l/p + Nhiệt độ: 36.8 + HA: 120/70mmHg lOMoAR cPSD| 47028186 + Nhịp thở: 20 l/ph Da, niêm mạc hồng
Không sốt , không phù, không xuất huyết dưới da Tuyến giáp không to
Hạch ngoại vi không sờ thấy
Lông, tóc, móng bình thường
Khàn tiếng, hụt hơi khi nói nhiều, nói nhanh, nuốt vướng
- Khám tai mũi họng:
Tai: màng tai 2 bên bình thường.
Mũi: khe giữa, khe trên sạch, niêm mạc cuốn mũi nề.
Vòm: nhẵn, có dịch nhày đục.
Họng: trụ trước Amydal trái phồng nhẹ, lưỡi không sưng nề, cân đối Thanh
quản: 1/3 giữa dây thanh phải có khối u, bề mặt đỏ, không có cuống, kích thước ~0.5*1 cm
-> Chẩn đoán vào viện: Theo dõi U thanh quản III. Tiền sử: ● Bản thân: - Tai Mũi Họng:
Thường xuyên có viêm họng , bệnh nhân tự mua thuốc
dùng tại nhà ( không rõ thuốc )
Chưa ghi nhân tiền sử bệnh lý vùng tai và mũi trước đây
- Nội Khoa: Chưa phát hiện bất thường
- Ngoại khoa: Chưa phát hiện bất thường
- Thói quen – lối sống: Uống rượu, bia khoảng 3-4 lon / ngày
Hút thuốc mỗi ngày 1 bao ( hút trong vòng 30 năm )
- Dị ứng: Chưa ghi nhận tiền sử dị ứng
● Gia đình: Chưa phát hiện bệnh lý bất thường lOMoAR cPSD| 47028186
IV. Khám bệnh: (ngày 16/10/2023) 1. Toàn thân:
Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt Thể trạng trung bình Da niêm mạc hồng
Không sốt, không phù, không xuất huyết dưới da
Tuyến giáp không to, hạch ngoại vi không sờ thấy
Lông, tóc, móng chưa phát hiện bất thường
Khàn tiếng, hụt hơi khi nói nhiều, nói nhanh, nuốt vướng Chỉ số sinh hiệu tồn: Mạch: 80l/p Nhiệt độ: 36.8 độ Nhịp thở: 20 l/p HA: 120/70 mmHg Cân nặng: 55kg Chiều cao: 160 cm BMI: 21,4 2. Khám cơ quan:
2.1. Khám chuyên khoa tai - mũi - họng:
a) Tai - mũi - họng: ➢ Tai:
● Mặt sau: xương chũm 2 bên không sưng nề, ấn mỏm chũm không đau,
không phát hiện u cục bất thường, không mất rãnh sau tai
● Vành tai: không phát hiện các khối u cuc, ổ áp xe bất thường, không sưng nề. lOMoAR cPSD| 47028186
● Ống tai: không sưng nề, không u cục
● Màng nhĩ: trắng sáng, trong, không thủng, không chảy máu, không chảy mủ, chảy dịch
● Tai giữa: không chảy máu, không chảy mủ, chảy dịch ➢ Mũi:
● Sống mũi cân đối, không lệch, không vẹo sang 1 bên, không thấy u cục bất thường
● Cuốn mũi (giữa, dưới, trên): niêm mạc cuốn mũi nề.
● Tiền đình mũi: không sưng nề, không u cục, không phát hiện các điểm chảy máu
● Khe mũi(trên, giữa, dưới) không xiêu vẹo, không phù nề, không có biến dạng bất thường
● Ngách bướm sàng: không thấy chảy mủ, không chảy dịch
● Vách ngăn không lệch, cân đối 2 bên ➢ Vòm:
● Vòm: nhẵn, có dịch nhày đục, không có u bất thường
● Vòi tai: thông thoáng, không phát hiện bất thường
● Lỗ vòi tai kích thước đóng mở trong giới hạn bình thường, không chảy
mủ chảy dịch, không sưng nề xung huyết.
● Gờ trước vòi, gờ sau vòi: đúng vị trí, không phát hiện u cục bất thường,
không sưng nề, không chảy mủ chảy dịch.
● Hố Rosenmuller không sung huyết, không chảy máu chảy dịch. ➢ Răng - Miệng :
- Môi hồng hào, cân đối
- Răng đều, không phát hiện bệnh lý bất thường lOMoAR cPSD| 47028186
- Rãnh liên hàm không sưng, phù nề
- Lưỡi không bẩn, không có u cục
- Khẩu cái cứng không u cục, không biến dạng bất thường
- Khẩu cái mềm không sưng nề, không u cục, không biến dạng bất thường ➢ Họng:
- Lưỡi gà: không sưng nề, cân đối.
- Hố Amidan 2 bên: niêm mạc họng không đỏ, trụ trước Amudal trái phồng nhẹ.
- Thành sau họng: không phát hiện các hạch, u cục bất thường ➢ Hạ họng – Thanh quản: ● Hạ họng:
- Thành sau hạ họng không sưng nề, không u cục, không chảy máu, chảy mủ.
- Thành bên hạ họng 2 bên trơn nhắn, không sưng nề, không u cục, không chảy máu, chảy mủ.
- Xoang lê không phát hiện u cục.
- Hố lưỡi 2 bên không sưng nề, không sung huyết, không phát hiện u cục bất thường.
- Đáy lưỡi không sung huyết, không chảy máu, không phát hiện u cục bất thường. ● Thanh quản:
- Thượng thanh môn: sụn nắp, sụn phễu, liên phễu: cấu trúc bình thường,
đúng vị trí, không biến dạng, không u cục bất thường. - Thanh môn: lOMoAR cPSD| 47028186
+ Dây thanh : 1/3 giữa dây thanh phải có khối u, bề mặt đỏ, không có
cuống, kích thước ~0.5*1 cm, thanh môn không khép kín + Băng
thanh thất : chưa phát hiện khối u
- Hạ thanh môn không sưng nề, không u cục
b) Đầu - mặt - cổ:
● Tuyến nước bọt: hai bên cân đối, kích thước bình thường ● Không phát
hiện các u tuyến mang tai.
● Tuyến giáp: không to, kích thước bình thường, không thấy u cục bất thường.
● Gân cơ vùng cổ: Cơ ức đòn chũm: nhẵn, không sờ thấy u cục, không sưng nề.
● Hạch: Hạch góc hàm trái sưng đau, sờ nóng, ít di động, mật độ chắc cứng,
các hạch sau tai, ức đòn chũm, trước vành tai không sờ thấy.
● Không phát hiện các u cục bất thường xung quanh cổ.
2.2. Khám bộ phận: * Tuần hoàn:
● Mỏm tim đập ở khoang liên sườn V đường giữa xương đòn trái
● T1, T2 rõ, không có tiếng tim bệnh lý
● Nhịp tim đều, tần số: 80 l/ph ● DH Harzer (-), DH chạm dội Bard (-) * Hô hấp:
● Lồng ngực cân đối, di động đều theo nhịp thở
● Không co kéo cơ hô hấp phụ
● Nhịp thở 20 lần/phút ● Rung thanh đều 2 bên ● Gõ trong
● Rì rào phế nang rõ, không ran lOMoAR cPSD| 47028186 * Tiêu hóa:
● Bụng cân đối, không có sẹo mổ cũ, không u cục
● Bụng mềm, không chướng, ấn không đau ● PUTB (-), CUPM(-)
● Gan, lách không sờ thấy
● Không gõ đục vùng thấp * Tiết niệu:
● Hai hố thận không sưng tấy đỏ ● Chạm thận (-). ● Bập bềnh thận (-)
● Không có điểm đau niệu quản
● Không thấy cầu bàng quang * Thần kinh :
● Dấu hiệu thần kinh khu trú (-) ● Hội chứng màng não (-)
* Răng hàm mặt: Chưa phát hiện bệnh lý bất thường
* Cơ xương khớp: Chưa phát hiện bệnh lý bất thường * Các cơ quan khác:
Chưa phát hiện bệnh lý bất thường
V. Tóm tắt bệnh án:
Bệnh nhân nam, 52 tuổi, tiền sử hút thuốc lá 30 năm, và thường xuyên sử dụng
rượu bia. Bệnh diễn biến 2 tháng nay. Ngày nay vào viện vì Khàn tiếng, nuốt
vướng tăng dần. Qua hỏi bệnh và thăm khám phát hiện các triệu chứng và hội chứng sau:
● Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt, sinh hiệu ổn
● Hội chứng nhiễm trùng (-): bệnh nhân không sốt, không môi khô lưỡi bẩn lOMoAR cPSD| 47028186
● Hội chứng thiếu máu (-): da, niêm mạc hồng, không hoa mắt, chóng mặt,
lông, tóc, móng bình thường
● Bệnh nhân khàn tiếng, hụt hơi khi nói nhiều, nói nhanh, nuốt vướng
● Dây thanh : 1/3 giữa dây thanh phải có khối u, bề mặt đỏ, không có cuống,
kích thước ~0.5*1 cm, thanh môn không khép kín VI. Chẩn đoán sơ bộ:
POLYP 1/3 GIỮA DÂY THANH QUẢN PHẢI
VII. Cận lâm sàng: 1. Đã có:
* Tổng phân tích tế bào máu: Tên Kết quả Đơn vị WBC (3.5-10.5) 13.6 G/L RBC (4.32-5.72) 4.69 T/L HGB ( 135-175) 141 g/L HCT (40-47) 43.5 % MCV(85-95) 92.6 fL MCHC (320-360) 325 G/L MCH (28-32) 30.1 pg LYMPH% (25-40) 13.3 % LYMPH# (1.2-3) 1.8 G/L MONO% (1-4) 7.6 % MONO# (0.05-0.3) 1 G/L NEUT%(55-70) 78 % NEUT#(2.8-5.5) 10.6 G/L
* Xét nghiệm sinh hoá: Tên Kết quả
Chỉ số bình thường Creatinin (máu) 90.2 Nam: 60-120 Mmol/L Nữ: 53-100 Mmol/L lOMoAR cPSD| 47028186 CRP định lượng 71.5 < 6.0 mg/L Glucose (máu) 5.2 3.9-6.4 mmol/l Ure máu 5.2 1.7-8.3 mmol/l ALT (GPT) 45.3 <= 40 U/l AST (GOT) 35.2 <= 37 U/l
*X quang ngực thẳng: Chưa phát hiện bất thường 2. Đề xuất
- Sinh thiết khối u làm giải phẫu bệnh mục đích đáng giá tổn thương VIII.
Chẩn đoán xác định
POLYP 1/3 GIỮA DÂY THANH QUẢN PHẢI Biện luận chẩn đoán:
- Lâm sàng thấy bệnh nhân xuất hiện tình trạng khàn tiếng kéo dài kèm nuốt vướng
- Nội soi phát hiện khối u, bể mặt đỏ, không có cuống, nằm ở 1/3 giữa dây
thanh quản Phải , kích thước 0.5-1 cm
- Ngoài ra các cận lâm sàng chưa phát hiện chỉ số bất thường
- Nghĩ nhiều đến Polyp thanh quản vì bệnh nhân vì bệnh nhân thường
xuyên sử dụng thuốc lá trong khoảng thời gian dài, làm cho các mạch
máu nhỏ trên dây thanh bị viêm kéo dài hình thành nên các khối Polyp.
Tuy nhiên, chưa loại trừ được U ác tính dây thanh, cần thực hiện sinh
thiết để làm giải phẫu bệnh nhằm đánh giá chính xác tổn thương IX. Điều trị lOMoAR cPSD| 47028186
1. Nguyên tắc điều trị:
● Nghỉ ngơi hợp lý, ăn thức ăn nhẹ, dễ nuốt
● Tình trạng khàn tiếng và hụt hơi tăng dần do đó lựa chọn phương pháp
phẫu thuật ở bệnh nhân này.
2. Điều trị cụ thể:
- (EROLIN) Loratadin 10mg x 1 viên (Uống mỗi lần 1 viên, ngày 1 lần )
- (AUGMENTIN 1G) Amoxicilin + acid clavulanic 875 mg + 125mg x 2 viên
- (METIPRED TABLET) Methyl prednisolone 16mg x 2 viên X. Tiên lượng:
*Tiên lượng gần: Tốt
Phẫu thuật cắt khối u tương đối dễ dàng và triệt để, đồng thời có thể làm giảm
các triệu chứng khàn tiếng kéo dài và nuốt vương trên bệnh nhân
* Tiên lượng xa: Khá
Hiện tại chưa phát hiện biến chứng trên bệnh nhân, tuy nhiên sau điều trị bệnh
nhân còn giữ thói quen hút thuốc và uống rượu bia thì có thể tái phát trở lại XI. Phòng bệnh
● Chú ý vệ sinh răng miệng .
● Tránh dung chung thức ăn, ly uống nước, chai nước hoặc dụng cụ cá nhân.
● Thay bàn chải đánh răng sau khi được chẩn đoán bị viêm Amydal.
● Chú ý giữa ấm vùng cổ ngực trong mùa lạnh đặc biệt khi thời tiết thay đổi.
● Nâng cao sức đề kháng của cơ thể bằng chế độ ăn uống, nghỉ ngơi. lOMoAR cPSD| 47028186
● Với trẻ, chú ý tiêm chủng mở rộng đầy đủ.
● Người lớn tránh bụi, ô nhiễm môi trường đặc biệt hạn chế thuốc lá, rượu, bia.
* Biện luận chẩn đoán:
- Khám lâm sàng thấy bệnh nhân sốt cao liên tục, nhiệt độ cao nhất 39 độ
C, bệnh nhân rát họng, đau họng, nuốt đau, nói khó, mệt mỏi, sưng đau vùng góc hàm trái.
- Nội soi thấy niêm mạc họng đỏ rực, amydal trái sưng to và đỏ, bề mặt có
chấm mủ màu trắng, trụ trước Amydal trái phồng nhẹ, lưỡi gà nề, lệch nhẹ về bên trái.
- Xét nghiệm máu thấy bạch cầu đa nhân trung tính và bạch cầu Mono tăng.
* Chẩn đoán phân biệt:
- Bạch hầu họng : bệnh thường gặp ở lứa tuổi thanh thiếu niên, trên bệnh
nhân có hội chứng nhiễm trùng, nhiễm độc. Bệnh biểu hiện các triệu
trứng như: mệt mỏi, mặt xanh tái, khám họng thấy một bên amydal đầy
giả mạc, tính chất giả mạc chắc, dính, khó bóc, nếu bóc dễ chảy máu, cho vào nước không tan.
- Viêm họng Vincent: là bệnh do xoắn trùng vicent gặp ở người cao tuổi,
có sâu răng, bệnh nhân có đau họng, khám họng có giả mạc nông, dễ bóc, không chảy máu.
* Biện luận điều trị: lOMoAR cPSD| 47028186
- Bệnh nhân hiện đang được điều trị nội khoa, bệnh nhân đáp ứng tốt với
thuốc, không có dấu hiệu dị ứng, sau 1 ngày điều trị các triệu chứng có
biểu hiện giảm nhẹ. Nhận thấy tiên lượng tốt nên tiếp tục cho bệnh nhân điều trị nội khoa.
- Trong trường hợp nếu bệnh nhân ngừng đáp ứng với thuốc hoặc có dấu
hiệu bệnh trở nặng thì phải xem xét điều trị ngoại khoa.