Bệnh án tai mũi họng | Trường Đại học Kinh Doanh và Công Nghệ Hà Nội

lOMoAR cPSD| 59184203
BỆNH ÁN TAI MŨI HỌNG I. Hành chính
1. Họ tên bệnh nhi: ĐOÀN ĐÌNH DŨNG 2. Giới tính: Nam
3. Sinh năm: 13/08/2017 Tuổi: 6 tuổi 4. Dân tộc: Kinh
5. Địa chỉ: Ngách 81 ngõ Hòa Bình –Minh Khai – Hai Bà Trưng– Thành Phố Hà Nội
6. Thẻ BHYT (nếu có): không có
7. Địa chỉ cần liên lạc: Mẹ Vũ Thị Thùy Linh, số điện thoại: 09846868990
8. Ngày giờ vào viện: 08 giờ 37 phút ngày 13/06/2023
9. Ngày làm bệnh án: 16 giờ 40 phút ngày 15/06/2023
II. Lý do nhập viện: Ho, chảy nước mũi tái phát nhiều đợt III. Bệnh sử
Bệnh nhi xuất hiện ngạt tắc mũi thường xuyên kéo dài, kèm theo chảy dịch mũi trong
suốt, dày và nhày có lúc . Bệnh nhi xuất hiện ngủ ngáy nhiều tháng nay. Kèm có cơn
nhừng thở lúc ngủ khoảng 10-15 giây. Bệnh nhi hay chán ăn, ăn kém, mệt mỏi. Nay
được người nhà đưa đến khám tại phòng khám tai mũi họng bệnh viện Thanh Nhàn
được chẩn đoán là viêm VA quá phát độ III , viêm Amydan quá phát độ II, có chỉ
định phẫu thuật và được nhập viện điều trị. IV. Tiền sử
1. Bản thân: Viêm VA trên 5 lần 1 năm
2. Gia đình: Khỏe mạnh V. Thăm khám hiện tại 1. Toàn thân lOMoAR cPSD| 59184203
2. Khám bộ phận a. Khám tai mũi họng - Tai: Bình thường
- Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt. Mạch: 90lần/phút - Thể trạng trung bình. Nhiệt độ: 36.4◦C - Da niêm mạc hồng. Huyết áp: 90/60mmHg
- Huyết động ổn định. Nhịp thở: 23 lần/phút
- Tuyến giáp không to hạch ngoại vi không sờ thấy. Cân nặng: 16,5 kg
- Không phù, không xuất huyết dưới da. Chiều cao: 117 cm
- Vòm: VA quá phát độ III -Họng: Amydan quá phát độ III b. Tuần hoàn
– Mỏm tim nằm ở khoảng liên sườn V xương đòn trái
- Không co kéo cơ hô hấp phụ, không rút lõm lồng ngực
– Nhịp tim đều rõ, tần số 90 lần/p
– Không có ổ đập bất thường, không âm thổi bệnh lý.
– Không có tuần hoàn bàng hệ. c. Hệ thần kinh -Glassgow:15 đ
- Không có dấu thần kinh khu trú.
- Không có dấu hiệu não, màng não d. Hệ hô hấp
– Lồng ngực cân đối di động đều theo nhịp thở, không gù, biến dạng hay u sẹo–
Bệnh nhi thở đều,không phập phồng cánh mũi,không co rút hõm ức. lOMoAR cPSD| 59184203
– Họng đỏ, ho có đờm kèm theo cùng ngứa rát ở cổ họng.
– Không có dấu hiệu đau ngực.
– Phổi rung thanh rì rào,phế nang êm dịu, hiện tại không phát hiện tiếng rale bệnh lý e. Hệ tiêu hóa
- Bụng mềm không chướng, di động theo nhịp
thở,không u,không sẹo mổ cũ.
- Phản ứng thành bụng (-) - Không có điểm đau khu trú f. Tiết niệu
- Không có cầu cầu bàng quang -
Không có điểm đau niệu quản. -
Chạm thận (-), bệnh bềnh thận (-) g. Các cơ quan khác
- Hiện tại không phát hiện bất thường
3. Kết quả cận lâm sàng:
- Xét nghiệm huyết học: WBC 7.11 4.5 – 13.5 G/L RBC 4.62 H 4.4 – 4.6 T/L PLT 269 150 – 450 G/L MCH 26.4 L 28 – 32 Pg PDW 8.2 L 10 – 18 Fl P – LCR 12.1 L 13.0 – 43.0 % lOMoAR cPSD| 59184203 IG% 0.1 H 0.0 – 0.0 % MONO# 0.37 H 0.05 – 0.3 G/L IG# 0.01 H 0.0 – 0.0 G/L
- Kết quả xét nghiệm đông máu toàn bộ: bình thường APTT 28.1 giây PT112.4 %
- Kết quả sinh hóa máu: bình thường
- Kết quả tổng phân tích nước tiểu: bình thường
- Nội soi Tai – Mũi – Họng + Tai:
- Vành tai, các gờ, hõm bình thường về hình dạng và màu sắc.
- Phần ống tái ngoài không có mủ ứ đọng, không có vảy bám.
- Vùng xương chum và xung quanh tai: không sung nóng đỏ đau.
- Ống tai ngoài không có viêm loét, chảy máu.
- Màng nhĩ sáng: tam giác sáng rõ, không có lỗ thủng. +Mũi:
- Sống mũi thẳng: Vách ngăn thẳng, cuống mũi không phì đại.
- Sàn khe mũi giữa và trên có ít dịch, niêm mạc hồng.
- Rãnh mũi má rõ, da mũi không có vết rách, không có lở loét. lOMoAR cPSD| 59184203
- Ấn các điểm đau tương ứng với xoang viêm bệnh nhân không đau.
- Tiền đình mũi không viêm loét, không u nhọt.
- Hốc mũi niêm mạc hai bên không phù nề.
+ Vòm: VA qua phát độ III, bề mặt có dịch nhầy + Họng:
- Niêm mạc hồng, thành sau họng đọng dịch.
- Hai Amydan quá phát độ III.
- Hốc mũi không chảy máu, không có điểm chảy máu trên giả mạc.
- Thăn lưỡi: đáy lưỡi không phù nề, không sung huyết.
+ Hạ họng – Thanh quản:
- Thành bên họng, thành sau họng không phù nề, không sung huyết. -
Hai dây thanh không u sùi, khép sát khi phát âm, di động tốt.
*Chẩn đoán trước mổ: Phì đại VA – Phì đại Amydan
4. Chỉ định: Phẫu thuật cắt Amydan –nạo VA - Mổ phiên.
- Ngày mổ 14/06/2023.
- Phương pháp mổ: phẫu thuật cắt Amydan – nạo VA - Phương pháp gây
mê: Gây mê nội khí quản.
VI. Tóm tắt bệnh án lOMoAR cPSD| 59184203
Bệnh nhi 6 tuổi vào viện vì lí do ho, chảy nước mũi tái phát nhiều đợt.Qua thăm
khám và hỏi bệnh được chuẩn đoán : Phì đại VA – Phì đại Amydan. Bệnh nhân
đã được điều trị phẫu thuật cắt Amidan –nạo VA. Qua thăm khám và hỏi bệnh có
các hội chứng và triệu chứng sau:
- Bệnh nhân tỉnh táo, không sốt. - Mũi:
+ Sống mũi thẳng: Vách ngăn thẳng, cuống mũi không phì đại.
+ Sàn khe mũi giữa và trên có ít dịch, niêm mạc hồng.
- Vòm: VA qua phát độ III, bề mặt có dịch nhầy - Họng:
+ Niêm mạc hồng, thành sau họng đọng dịch.
+ Hai Amydan quá phát độ III.
+ Hốc mũi không chảy máu, không có điểm chảy máu trên giả mạc.
- Tim và phổi bình thường. - Bụng mềm. - Toàn trạng ổn định.
- Hội chứng thiếu máu (-).
- Hội chứng nhiễm trùng (-).
VII. Hướng điều trị:
* Nguyên tắc điều trị: Kháng sinh, kháng viêm, giảm đau, cầm máu, súc họng * Thuốc cụ thể:
1. Aumentin 500/62.5 Sac 500mg 12’s 500mg + 62,5mg
x 03 gói uống 3 lần, mỗi lần 1 gói (9h-15h-21h)
2. Metronidazol 500mg/100ml x02 chai, truyền TM ngày 2 lần mỗi lần 2/3 chai
truyền XXX giọt/phút 9h-15h
3. Parazacol 250 250mg x03 gói, uống mỗi lần 1 gói (9h-15h-21h)
4. Desbebe ngày uống 1 lần 5ml lúc 9h lOMoAR cPSD| 59184203
5. Dksolon xịt mũi ngày 2 lần, xịt mỗi bên 1 nhát 9h-15h* Chế độ ăn:
- bệnh nhân sau khi thực hiện cắt Amidan nên ăn những thức ăn dạng lỏng, mềm để
thuận lợi hơn cho việc nuốt thức ăn VIII.Tiên lượng:
* Tiên lượng gần: - Ổn định, không chảy máu
* Tiên lượng xa: Tốt IX: Dự phòng
- Giữ vệ sinh Tai Mũi Họng - Uống thuốc theo đơn - Khám lại theo hẹn
Hà Nội, ngày 08 tháng 05 năm 2023
Sinh viên làm bệnh án CHINH Võ Tiến Chinh