Bệnh Án Tâm Thần & Nội Tim Mạch: Trường Hợp Khó Thở Nặng | Đại học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh

lOMoAR cPSD| 45470709 BỆNH ÁN I. HÀNH CHÍNH
Họ và tên BN: HOÀNG VĂN Đ. Sinh năm:1962 (61 tuổi) Nghề nghiệp: Chăn nuôi Giới: nam
Địa chỉ: Thôn Đăk Côn, Xã Bù Gia Mập, Huyện Bù Gia Mập, Bình Phước
Ngày giờ nhập viện: 11h30 ngày 16/9/2023
Giường: 17, phòng 2, khoa Nội Tim mạch BVCR. II.
LÝ DO NHẬP VIỆN: Khó thở III. BỆNH SỬ: bệnh 1 ngày
Cách nhập BVCR 2 tuần, BN xuất hiện ho khan cả ngày, nhiều về đêm, không
sốt, khó thở khi đi 200m tự hết khi ngồi nghỉ 10-20 phút (trước đó đi được
>500m), thỉnh thoảng có những cơn khó thở tương tự đợt này, khởi phát khi nghỉ
ngơi, tự hết sau 20-30 phút, không khó thở khi nằm, không khó thở về đêm .
Cách nhập BVCR 8 giờ, lúc 3h sáng, BN đang nằm xem điện thoại thì đột ngột
khó thở, cả hai thì, liên tục tăng dần, mức độ nặng, tăng khi nằm, phải ngồi dậy
để thở, không yếu tố giảm bớt, kéo dài liên tục 1 giờ không giảm, kèm vã mồ hôi,
ho khan ít, không sốt, không đau ngực  BV huyện, trên đường vận chuyển thì
BN ngất, không rõ thời gian. Tại BV huyện:
BN tỉnh, sinh hiệu: M 110 lần/phút, rõ, đều, HA 100/60 mmHg, phổi thô kèm ran
nổ 2 bên. CLS: ECG có nhịp nhanh xoang, 113 lần/phút, có ngoại tâm thu thất,
XQ ngực thẳng thâm nhiễm 2 bên, bóng tim to, đường huyết 165 mg/dL. Chẩn
đoán: Suy hô hấp-Viêm phổi nặng-Theo dõi nhồi máu cơ tim không ST chênh-
Đã đặt 2 stent ĐMV. Xử trí: Đặt NKQ thở máy, morphine 5mg TMC, aspirin
81mg 4v, clopidogrel 75mg 4v, noradrenaline 8mg/50ml BTĐ 5ml/h, NaCl 0.9% 500ml 1 chai  BVCR
Trong quá trình bệnh, BN không đau ngực, không sốt, không đau bụng, không
buồn nôn, không nôn, không đau hông lưng, tiểu 1 lần/8h, vàng trong, không gắt buốt.
Tình trạng lúc nhập BVCR:
BN tỉnh, sinh hiệu M 104 lần/phút, HA 50/00 mmHg, spO2 93% (thở máy), nhiệt
độ 38 độ C, phổi ran ẩm 2 đáy, tim đều, bụng mềm, cân nặng 65kg.
Diễn tiến sau nhập viện: lOMoAR cPSD| 45470709
• N1 SNV: chuyển từ thở máy  thở canula 5L/p, M 108 l/p, HA 130/80
mmHg  phổi không ran  nhập 7B3
• N2 SNV: nằm đầu cao 30 độ, spO2 97% (khí trời), M 100l/p, HA
140/80 mmHg. 22h đêm BN sốt 38 độ, ho đàm xanh
• N3 SNV: giảm khó thở, spO2 96% (khí trời), mạch 126 lần/phút, HA
140/90 mmHg, NT 3400ml/24h, nhiệt độ 37 độ C, còn ho đàm xanh.
TMCT yêu cầu tiếp tục ổn định nội khoa. Ngưng vận mạch, tăng co  Chuyển phòng ngoài
• N4-5 SNV: Hết khó thở, không đau ngực, ho đàm xanh giảm, không
sốt, HA 130/80 mmHg, tiểu vàng trong, #1400ml/24h, tư vấn chụp mạch vành.
• N6 SNV: Không khó thở, không đau ngực, không ho,không sốt, than
chóng mặt khi ngồi, HA ngồi 95/60 mmHg, HA nằm 120/80 mmHg, hẹn lịch chụp MV
• N7-N11: Không khó thở, không đau ngực, không ho, không sốt, than
sưng đau khớp cổ bàn chân 2 bên, HA 120-130/80 mmHg, WBC 20k, PCT 1, hoãn chụp MV IV. TIỀN CĂN: 1. Bản thân:
• CNV 21 năm, bệnh nhân được chẩn đoán THA, Gout tại BV huyện,
không rõ ngưỡng HA chẩn đoán, không theo dõi, không điều trị HA,
gout điều trị bằng thuốc giảm đau thường xuyên, không rõ loại.
• CNV 5 năm, BN đột ngột đau ngực, được chẩn đoán NMCT cấp ĐTĐ
type 2, được chụp mạch vành cho kết quả: Hệ động mạch vành thâm nhiễm lan tỏa: o LMCA: hẹp 60% LM
o LAD: hẹp 50% lỗ LAD, 70% LAD II-III dài lan tỏa, 70% DI dài lan tỏa
o LCx: thâm nhiễm o RCA: Hẹp 70% RCA II, 70% RCA III. o Điều trị: Mổ CABG.
o Toa thuốc xuất viện (BN giữ toa)
o BN theo dõi và tái khám tại BV huyện (do dịch Covid 19), hiện đang
điều trị toa thuốc (từ 8/2023):
 Irbesartan 150mg 1 viên x 2 (u) sáng - tối
 Clopidogrel 75mg 1 viên (u) sáng
 Rosuvastatin 20mg 1 viên (u) tối
 Insulin Aspart/Aspart PM TDD sáng 30 IU, chiều 20 IU
 Metformin 1g: sáng 1 v - chiều 1 v lOMoAR cPSD| 45470709
o BN không tuân thủ điều trị insulin, không theo dõi đường huyết,
chưa ghi nhận đợt hạ đường huyết
• CNV 6 tháng: BN tiểu khó, tiểu máu -> Mổ Sỏi bàng quang tại BV
Quân Y 175, không lưu toa thuốc.
• Không ghi nhận tiền căn bệnh lý hen, COPD, khạc đàm mạn, lao phổi,
viêm mũi dị ứng, bệnh thận mạn, cường giáp.
• Không ghi nhận tiền căn té ngã, chấn thương
• Hút thuốc lá 60 gói.năm, đã ngưng 5 năm nay, mới hút lại 3 tháng nay
1 gói/ngày, rượu bia thỉnh thoảng
• Thói quen ăn uống: ăn mặn, nhiều tinh bột, chất béo.
• Dị ứng: không ghi nhận tiền căn dị ứng thuốc, thức ăn
• Tiêm ngừa: 3 mũi COVID-19
2. Gia đình: anh chị em ruột đều bị THA, em gái mất do tai biến mạch
máu não, chưa ghi nhận tiền căn ĐTĐ, bệnh thận và bệnh lý nội khoa khác. V.
LƯỢC QUA CÁC CƠ QUAN: (20h 28/9/2023, N12 sau NV)
• Không đau ngực, không hồi hộp, không đánh trống ngực, không khó thở, không ho
• Không đau bụng, tiêu phân vàng, đóng khuôn, 1 lần/ngày, không máu, ăn uống được
• Tiểu vàng trong, không gắt buốt, không máu, #1L/ngày
• Đau khớp cổ chân 2 bên giảm, không đau đầu, không chóng mặt
• Không sốt, không vàng da, không phù
VI. KHÁM: (20h 28/9/2023, N12 sau NV) 1) Tổng trạng
• Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt, nằm 1 gối, thở êm  Sinh hiệu :
Mạch: 72 lần/phút Nhiệt độ : 37 độ C
Huyết áp: 120/70 mmHg Nhịp thở : 20 lần/phút SpO2 : 96 % (khí trời)
• Da niêm hồng, không vàng da niêm, không xuất huyết dưới da, không
sao mạch, không lòng bàn tay son
• Không có kiểu hình Cushing, không phù
• Hạch ngoại biên không sờ chạm 2) Đầu mặt cổ • Cân đối • Tuyến giáp không to • Khí quản không lệch
• Tĩnh mạch cổ nổi (-) 3) Lồng ngực lOMoAR cPSD| 45470709
• Cân đối, tham gia thở tốt, sẹo CABG lành tốt, không tuần hoàn bàng
hệ, không ổ đập bất thường a) Tim
• Mỏm tim ở KLS VI, ngoài đường TĐ trái 2cm, diện đập 2x2 cm2, nảy
trước ngực (-), Harzer (-)
• Tim đều, T1, T2 rõ, tần số 72 lần/phút, không âm thổi b) Phổi • Rung thanh đều 2 bên • Gõ trong khắp phổi
• Rì rào phế nang êm dịu 2 phế trường, không rale 4) Bụng
• Phẳng, cân đối, tham gia thở tốt, không sẹo, không tuần hoàn bàng hệ,
không u hay ổ đập bất thường
• Nhu động ruột 8l/phút • Gõ trong khắp bụng
• Bụng mềm, không điểm đau khu trú
• Gan bờ dưới không sờ chạm, chiều cao gan # 10 cm trên đường trung đòn P
• Lách bờ dưới không sờ chạm
5) Thần kinh, cơ xương khớp
• Cổ mềm, không yếu liệt
• Sưng đỏ, đau khớp bàn ngón 1 và cổ chân 2 bên, không teo cơ tứ chi
VII. TÓM TẮT BỆNH ÁN:
Bệnh nhân nam, 61 tuổi, nhập viện vì khó thở, bệnh 8 giờ, qua hỏi bệnh và thăm khám ghi nhận : • TCCN:
o Khó thở 2 thì, liên tục kéo dài hơn 1 giờ, tăng dần đến mức độ nặng,
phải ngồi thở o Vã mồ hôi o Ngất
o Tiểu 1 lần/8 giờ o Ho khan → ho đàm xanh
o Sưng đau khớp cổ bàn chân 2 bên
• TCTT: o Sinh hiệu lúc nhập BVCR:
Mạch 104 l/phút HA: 50/00 mmHg
Nhiệt độ : 38 độ C SpO2: 93%
o Phổi ran ẩm 2 đáy
o Mỏm tim KLS VI, ngoài ĐTĐ trái 2cm, diện đập 2x2 cm2
o Sưng đỏ, đau khớp bàn ngón 1 và cổ chân 2 bên • Tiền căn: o THA không theo dõi
o NMCT đã CABG 5 năm lOMoAR cPSD| 45470709
o ĐTĐ type 2 không tuân thủ điều trị o Gout
o Sỏi bàng quang đã mổ o HTL 60 gói.năm
VIII. ĐẶT VẤN ĐỀ: tại thời điểm cấp cứu 1. Choáng 2. Suy hô hấp cấp 3. Hội chứng suy tim
4. Hội chứng nhiễm trùng hô hấp
5. Tiền căn HCVM đã CABG 5 năm, THA, ĐTĐ không tuân trị, gout,
HTL 60 gói năm hiện còn hút IX. BIỆN LUẬN: 1. Hội chứng suy tim:
- BN có khó thở khi gắng sức, ho nhiều về đêm và khi nằm, khám có
tim to, mỏm tim lệch xuống dưới và ra ngoài, nghĩ dãn thất T, XQ tuyến
trước ghi nhận bóng tim to, kèm theo có nhiều YTNC tim mạch như
nam, lớn tuổi, HCVM đã CABG 5 năm, THA, ĐTĐ, HTL nhiều  nghĩ
BN có hội chứng suy tim trên lâm sàng (1 tiêu chuẩn chính và 2 tiêu
chuẩn phụ theo Framingham)  đề nghị NTproBNP, ECG, siêu âm tim, XQ ngực thẳng - Thể:
o Suy tim cấp/suy tim mạn: nghĩ nhiều, vì khó thở liên quan tư thế,
xuất hiện cấp tính trên nền khó thở mạn tính và có dãn thất T
o Suy tim cấp thể choáng tim: HA lúc nhập BVCR là 50/00 mmHg,
có giảm tưới máu cơ quan gồm ngất và giảm thể tích nước tiểu
(tiểu 1 lần/ 8h)  khí máu động mạch, ion đồ, Mg máu, Ca máu,
lactate máu, BUN, creatinin huyết thanh, TPTNT, AST, ALT o Yếu tố thúc đẩy:
 Cơn THA cấp cứu: không nghĩ, HA lúc nhập viện tuyến trước và CR đều không cao
 Rối loạn nhịp: ít nghĩ, do tại thời điểm tuyến trước ghi nhận là
nhịp nhanh xoang, nhưng không loại trừ cần ECG
 Cơ học: không nghĩ, không chấn thương, thủ thuật vùng ngực
trước đó, khám ko ghi nhận âm thổi tại tim
 Thuyên tắc phổi: không nghĩ, BN không có tiền căn chấn
thương, thủ thuật trước đó, không bất động nằm lâu, không
triệu chứng gợi ý thuyên tắc tĩnh mạch sâu, không ho ra máu
 Nhiễm trùng: ít nghĩ, dù tại cấp cứu BN có sốt, khám phổi có
ran nhưng ít nghĩ gây ra bệnh cảnh cấp tính trong 8h tiến triển
đến suy hô hấp và choáng lOMoAR cPSD| 45470709
 Chèn ép tim cấp: không nghĩ, cấp cứu không ghi nhận tĩnh
mạch cổ nổi, gan to, phù chân
 HCVC: nghĩ nhiều, dù lâm sàng BN không đau ngực, nhưng
BN có khó thở xuất hiện đột ngột, tăng dần, liên quan tư thế,
kéo dài >1h và khiến BN phải nhập viện, trên nền BN có nhiều
YTNC tim mạch như trên  đề nghị ECG, troponin Ihs, siêu âm tim
 ECG tuyến trước ko ghi nhận ST chênh nhưng chưa ghi
nhận kết quả troponin  NSTE-ACS
 Giờ thứ 8: BN xuất hiện khó thở liên tục 8h
 Killip IV: do có choáng tim
 Phân tầng nguy cơ: rất cao theo ESC 2018 o Suy tim trái
mạn NYHA III vì 2 tuần nay BN khó thở khi đi lại 200m,
chưa có triệu chứng gợi ý mất bù trong giai đoạn này, suy
tim trái vì không ghi nhận HC suy tim P trên lâm sàng. Nguyên nhân nghĩ do HCVM
2. HC nhiễm trùng hô hấp: cấp cứu ghi nhận BN có sốt không thể giải
thích trong bệnh cảnh choáng tim  nghĩ BN có HC nhiễm trùng. Triệu
chứng gợi ý nhiễm trùng BN là ho khan  nghĩ nhiễm trùng từ đường
hô hấp. Vì tại thời điểm cấp cứu đang có choáng tim nên ran phổi có
thể bị chồng lắp nhưng vẫn nghĩ nhiều từ đường hô hấp dưới vì Bn
không than phiền các triệu chứng đường hô hấp trên như sổ mũi, đau
hàm mặt, đau họng, khàn tiếng  Nguyên nhân
- Viêm phổi: ít nghĩ, tính đến thời điểm nhập cấp cứu, BN chỉ có
ho khan, sốt không quá cao  XQ ngực thẳng, CTM, CRP
- Viêm phế quản: nghĩ nhiều do ho khan, sốt không quá cao o
Nhiễm trùng từ cộng đồng vì BN lúc nhập viện đã có sốt
o Tác nhân nghĩ nhiều do virus vì sốt không cao, chưa ho đàm X.
CHẨN ĐOÁN: lúc nhập BVCR
Sơ bộ: Hội chứng vành cấp không ST chênh, Killip IV, giờ 8, nguy cơ rất cao,
theo dõi biến chứng tổn thương thận cấp/Suy tim trái mạn, NYHA III, giai đoạn
C theo ACC/AHA, nguyên nhân do HCVM đã CABG 5 năm – Viêm phế quản
cấp – THA – ĐTĐ không tuân thủ điều trị Phân biệt:
- Đợt mất bù cấp thể lạnh ẩm, theo dõi biến chứng tổn thương thận cấp, thúc
đẩy do viêm phổi nặng/ Suy tim trái mạn, NYHA III, giai đoạn C theo
ACC/AHA, nguyên nhân do HCVM đã CABG 5 năm – THA – ĐTĐ không tuân thủ điều trị lOMoAR cPSD| 45470709
- Đợt mất bù cấp thể lạnh ẩm, theo dõi biến chứng tổn thương thận cấp, thúc
đẩy do cơn rối loạn nhịp/ Suy tim trái mạn, NYHA III, giai đoạn C theo
ACC/AHA, nguyên nhân do HCVM đã CABG 5 năm – Viêm phế quản
cấp – THA – ĐTĐ không tuân thủ điều trị
XI. ĐỀ NGHỊ CẬN LÂM SÀNG:
1. Thường quy: bilan lipid máu, PT, aPTT, FIB, đường huyết 2. Chẩn đoán
- ECG, troponin Ihs và lặp lại sau đó 1h, Siêu âm tim, NTproBNP
- Khí máu động mạch, ion đồ, Mg máu, Ca máu, lactate máu,
BUN, creatinin huyết thanh, TPTNT, AST, ALT
- XQ ngực thẳng, CTM, CRP XII. KẾT QUẢ CẬN LÂM SÀNG:
1. Khí máu động mạch (cấp cứu) 11h36 16/9/2023 pH 7.385 PCO2 37.1 PO2 100 HCO3 22.2 BE -2 sO2 98
Khí máu động mạch trong giới hạn bình thường  cài máy thở phù hợp, choáng
tim chưa có toan chuyển hóa 2. ECG (cấp cứu) lOMoAR cPSD| 45470709
- Nhịp xoang, đều, tần số 100 lần/phút, không ngoại tâm thu - Trục xu hướng trái - PR 0.16s bình thường
- Lớn nhĩ trái thấy ở V1, pha âm >0.04mm.s
- Sóng Q bệnh lý ở DII, DIII, aVF  nhồi máu cơ tim cũ thành dưới
- Không có hình ảnh block nhánh - R cắt cụt V4vùng mỏm
- Lớn thất T: Sokolov-Lyon S1 + R6 = 42 mm
- Không có ST chênh ở tất cả các chuyển đạo
- T âm V5-V6, DI, aVL  thiếu máu cơ tim
 Kết luận: ECG có lớn thất T và nhĩ T, phù hợp với suy tim, không
có hình ảnh ST chênh lên
3. XQ ngực thẳng (cấp cứu) lOMoAR cPSD| 45470709
Phim nằm, xoay T, hít đủ sâu, cường độ tia mềm  có thể đánh giá quá
mức các tổn thương hình mờ
- Không ghi nhận tổn thương thành ngực, vòm hoành và màng phổi 2 bên bình thường
- Bóng tim to, góc tâm hoành không xác định nghĩ do tổn thương
phổi gây xóa bờ, không thấy hình ảnh lớn nhĩ T, không lớn nhĩ P,
cung động mạch chủ trong giới hạn bình thường, tăng tuần hoàn phổi thụ động 2 bên
- Tổn thương dạng đám mờ không đồng nhất, giới hạn không rõ, ở
½ dưới phổi T, xóa bờ trái tim, không co kéo các cấu trúc lân cận  nghĩ đông đặc lOMoAR cPSD| 45470709
 Kết luận: bóng tim to, tăng tuần hoàng phổi 2 bên, hội chứng đông
đặc ½ dưới phổi trái  phù hợp lâm sàng và ECG có lớn thất T,
phù hợp bệnh cảnh suy tim. Không thấy hình ảnh phù
phổi cấp nghĩ do tuyến dưới đã xử trí thở máy và vận mạch 4. Sinh hóa máu Xét nghiệm 11h52 17/9/2023 16/9/2023 10h16 Glucose 144 232 AST 50 43 ALT 80 51 Bilirubin TP 0.37 Bilirubin TT 0.15 Bilirubin GT 0.22 BUN 21 26 Creatinin 1.57 1.32 eGFR 46.88 57.81 Hs Troponin 2647 I 7h sau : 2777 Na+ 141 133 K+ 4.0 3.1 Cl- 107 93 Magnesium NT-proBNP 286.63 Cholesterol 102 mg/dl HDL- 19 mg/dl Cholesterol LDL- 38.9 mg/dl Cholesterol Triglycerid 393 mg/dl lOMoAR cPSD| 45470709 PT (giây) 10.8 11.9 APTT (giây) 28.9 36.5 rAPTT 1.11 1.4 INR 1.03 1.14 FIB 3.11
- Troponin I hs lúc cấp cứu: 2647 pg/mL  tăng rất cao  CĐXĐ
NSTEMI  giảm về 373.2 pg/mL sau đó 3 ngày  phù
hợp động học troponin trong NMCT cấp
- NT-proBNP tăng nghĩ trong bệnh cảnh NMCT cấp
- Creatinin huyết thanh 1.57 giảm về 1.03  có TTTC trước thận, giai đoạn 1 do choáng tim
- Ion đồ trong giới hạn bình thường ngày cấp cứu, giảm cả Na+,
K+, Cl- các ngày hôm sau ở mức độ nhẹ, nghĩ do sử dụng lợi tiểu
- Glucose máu ngày nhập viện trong giới hạn cho phép
- AST, ALT tăng nhẹ ngày nhập viện và trở về bình thường vào các
ngày hôm sau khi huyết động ổn định  nghĩ trong bệnh cảnh
choáng tim. Chức năng bài tiết và tổng hợp của gan không bị ảnh
hưởng (bilirubin và đông máu bình thường)
- CRP tăng cao >50 có thể do nhiễm trùng hô hấp 5. Siêu âm tim 16/9 (16h) 26/9 lOMoAR cPSD| 45470709 EF (Simpson): 17% AoD = 30 mm; LA = 42 mm; RVD=
- Dãn nhĩ trái, dãn thất T (LVDd mm = 64 mm) IVSd = 10 mm; LVDd = 64 mm;
- Giảm động vách liên thất, vô LVWd = 10 mm
động mỏm, thành bên và thành IVSs = 17 mm; LVDs = 56 mm; LVWs sau thất T = 14 mm
- Vách liên thất và vách liên nhĩ Simpson):30% EF (Teicholz):
nguyên vẹn không phì đại EF (
- Các van tim mềm mại, hở van 2 32% Dãn nhĩ trái
lá trung bình nghĩ do giãn vòng
- Không rối loạn vận động vùng van
- Vách liên thất và vách liên nhĩ
- Không huyết khối >3mm trong
- nguyên vẹn không phì đại buồng tim Các van tim mềm mại - Không tăng áp phổi
- Không huyết khối >3mm trong
- Không dịch khoang màng ngoài - buồng tim tim Không dịch khoang màng - ngoài tim
- Chưa ghi nhận bất thường khác Lúc cấp cứu
- Giảm động nhiều thành tim và hồi phục sau khi NMCT ổn  phù hợp bệnh
cảnh choáng tim. Trong bệnh cảnh choáng tim, có thể sẽ xuất hiện các vùng
bị thiếu máu là hậu quả của NMCT vùng khác.
- BN đã CABG 5 năm (nhưng không rõ bắt cầu ĐM nào) trước có KQ chụp MV như sau: o LMCA: hẹp 60% LM
o LAD: hẹp 50% lỗ LAD, 70% LAD II-III dài lan tỏa, 70% DI dài lan tỏa
o LCx: thâm nhiễm o RCA: Hẹp 70% RCA II, 70% RCA III.
 nghĩ nhiều bắt cầu hồi phục chức năng LAD, vẫn hẹp nặng RCA -
Hiện tại RL vận động các vùng như vậy thì có các khả năng sau:
o Tái hẹp cầu nối: có thể ảnh hưởng vách liên thất, mỏm, thành bên
 thành sau là hậu quả do RCA hẹp sẵn  nghĩ nhiều o Tắc RCA: ít
nghĩ, do không ghi nhận RLVĐ thành dưới, cũng không giải thích được
vô động đồng thời mỏm (LAD) thành bên
(LAD hoặc LCx) và thành sau (LCx hoặc RCA) o Tắc LCx: có thể
gây vô động thành bên và sau nhưng ít nghĩ hơn vì
5 năm trước chụp mạch vành không thấy hẹp đáng kể. Sau khi ổn định lOMoAR cPSD| 45470709
- Có dày vách liên thất và thành bên thất T  nghĩ THA có biến chứng dày thất T
- Dãn thất và nhĩ T, EF 30%  BN có suy tim mạn, EF giảm (30%), do HCVM và THA 6. Công thức máu Thông số 11h52 10h16 9h59 4h22 15h14 16/9/2023 17/9/2023 18/9/2023 19/9/2023 26/09/2023 RBC 5.77 6.05 5.89 5.91 5.13 HGB 165 174 170 167 145 HCT 49.4 50.9 49.5 49.3 42.9 MCV 85.5 84.1 84.0 83.4 83.6 MCH 28.6 28.7 28.8 28.3 28.3 MCHC 334 341 343 340 339 WBC 11.5 10.6 16.2 11.6 20.4 %NEU 74.5 64 84.4 72.5 91.2 NEU# 8.6 6.8 13.6 8.4 28.6 %LYM 11.9 19.2 6.2 12.1 3.3 PLT 174 167 173 211 444 MPV 10.9 11.5 11.7 10.7 10.2 Sinh hóa CRP 52.9 178.8
- HC và tiểu cầu trong giới hạn bình thường
- BC ngày nhập viện tăng nhẹ, ưu thế NEU  đến ngày 2-3 sau NV: LS BN
ho đàm xanh, BC máu tăng cao, ưu thế NEU, CRP tăng cao  nghĩ viêm
viêm phế quản bội nhiễm vi khuẩn vào thời điểm này  đề nghị cấy đàm,
máu trước khi dùng KS (vì kiên quan đến chăm sóc y tế)  kết quả: không
mọc. Sau đó BC giảm phù hợp với lâm sàng đáp ứng với KS.
- Ngày 26/9 BC tăng cao, lâm sàng BN đang vào đợt gout cấp (không ghi
nhận kết quả xét nghiệm acid uric máu trong hồ sơ) 7. TPTNT (27/9) pH 6.0 Glucose 1000 KET - S.G. 1.025 BIL - lOMoAR cPSD| 45470709 UROBIL Norm PRO Vết - 15 BLOOD - LEU - NIT - Các bất thường gồm:
- Glucose niệu cao nhưng KET âm tính, lâm sàng BN không có cơn tăng
đường huyết, và đang sử dụng SGLT2i  nghĩ do SGLT2i
- Pro niệu vết  cần làm ACR để đánh giá tiểu đạm trên BN ĐTĐ
8. Chụp mạch vành: BN được hoãn chụp mạch vành XIII.
CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH:
Nhồi máu cơ tim cấp không ST chênh, Killip IV (ổn), ngày 12, nguy cơ rất cao,
biến chứng tổn thương thận cấp/Suy tim trái mạn, EF 30%, NYHA III, giai đoạn
C theo ACC/AHA, nguyên nhân do HCVM và THA – Viêm phế quản cấp bội
nhiễm – ĐTĐ không tuân thủ điều trị XIV. ĐIỀU TRỊ:
1. Nguyên tắc điều trị
- Hồi sức nội khoa, đảm bảo tưới máu cơ quan (ổn định hô hấp, ổn định
huyết động, xử trí căn nguyên)
- Giảm tổn thương cơ tim và ngăn chặn tổn thương tiến triển
- Giảm tái cấu trúc và cải thiện tiên lượng
- Kháng sinh điều trị nhiễm trùng
2. Điều trị cụ thể a. Cấp cứu:
- Nhập ICU, nội khí quản có sẵn, thở máy, mắc monitor theo dõi liên tục
- Noradrenaline 8mg pha Glucose 5% 50ml BTĐ 10ml/h (0.4ug/kg/phút),
mục tiêu huyết áp trung bình >60mmHg o Tăng liều lên 0.5 ug/kg/phút
nếu chưa đạt mục tiêu sau 1h o Giảm liều dần (0.3ug/kg/phút) nếu đạt mục tiêu
o Sau khi HA đạt mục tiêu với noradrenaline  dùng thêm dobutamin
liều 3-5 ug/kg/phút khởi đầu  dobutamin 250mg pha NaCl 0.9%
50ml BTĐ 3ml/h (4 ug/kg/phút)
- Lovenox 60mg/0.6ml 1/2A TTM  1Ax2 TDD mỗi 12h
- Clopidogrel 75mg 4 viên uống qua sonde dạ dày
- Atorvastatin 40mg 1vx1 uống
- Can thiệp mạch vành cấp cứu trong 2h đầu sau khi HA ổn định (vì NSTEMI nguy cơ rất cao) b. Nội viện lOMoAR cPSD| 45470709
Nếu có PCI, điều trị giống dưới dây nhưng không dùng enoxaparin nữa
Nếu BN được điều trị bảo tồn Uống được, HA ổn:
- Aspirin 81mg 1v x1 lần/ngày
- Clopidogrel 75mg 1v x1 lần/ngày
- Atorvastatin 40mg 1v x1 lần/ngày
- Enoxaparin 60mg/0.6ml 1A TDD x2 lần (đang TTTC nhưng eGFR >30)
trong tối thiểu 2 đến 8 ngày
- Captopril 6.25mg 1v x3 lần/ngày - Furosemide 40mg 1v uống
- Spironolacton 25mg 1v x1 lần/ngày
Hết sung huyết, ngưng vận mạch >24h, ngưng lợi tiểu tĩnh mạch >6h 
Bisoprolol 2.5mg 1/2v x1 lần/ngày XV. TIÊN LƯỢNG:
TIMI 3 điểm  tử vong/biến cố trong 14 ngày là 13%
Killip IV  Tử vong trong 30 ngày là 57,8%  Tiên lượng nặng