Bệnh án tâm thần phân liệt | Đại học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh

lOMoAR cPSD| 45470709
BỆNH ÁN CHUYÊN KHOA TÂM THẦN I/ HÀNH CHÍNH.
- Họ và tên bệnh nhân:PHẠM VĂN Đ - Tuổi: 65 - Giới tính: Nam - Dân tộc: Kinh
- Trình độ học vấn: 0/12 - Tôn giáo: không
- Vào viện lần thứ 3 ( cách lần trước khoảng 1 năm) - Nghề nghiệp: Không
- Địa chỉ: xã Lương Hòa, Huyện Giồng Trôm, Tỉnh Bến Tre.
- Nguồn thông tin: Phạm Thị H Điện thoại: 03597519XX
- Vào viên lúc: 15 giờ 18 phút ngày 01/08/2024
- Ngày làm bệnh án: 14 giờ 00 phút ngày 08/08/2024
II/ LÝ DO VÀO VIỆN: tấn công người nhà + nghe tiếng người nói phát ra từ đùi III/ BỆNH SỬ:
Bệnh nhân và người nhà bệnh nhân khai bệnh sử:
Bệnh nhân phát triển tâm thần, thể chất, vận động và sinh hoạt bình thường trước khi phát bệnh.
Bệnh nhân khởi phát bệnh > 20 năm, bệnh nhân mất ngủ, nói chuyện 1 mình,
nghe tiếng người nói bên tai rằng muốn hại mình, các triệu chứng hiện diện >
25 ngày trong 1 tháng. Người nhà bệnh nhân lo lắng nên đưa đi khám và
nhập viện tại bệnh viện Tâm thần Bến Tre .Tại đây bệnh nhân được chẩn
đoán Tâm thần phân liệt, điều trị ổn cho ra viện và uống thuôc đầy đủ theo
toa (không rõ loại).từ khi khơit phát bệnh, bệnh nhân nhập viện # 5 lần vì các triệu chứng như trên. lOMoAR cPSD| 45470709
Cách đây 1 năm, sau khi vợ mất, bệnh nhân ngủ ít liên tục trong 1 tháng,
nghe có tiếng người nói bên tai, nghe tiếng nói phát ra từ đùi rằng muốn hại
mình. Người nhà đưa bệnh nhân đến khám tại bệnh viện Tâm thần Bến Tre,
được điều trị ổn và ra viện uống thuốc đầy đủ theo toa (không rõ loại).
Cách nhập viện 02 giờ, bệnh nhân cho rằng có người muốn hại mình và tấn
công người nhà, nghe tiếng người phát ra ở đùi nói muốn hại mình, ngủ ít,
nghe có tiếng nói chuyện bên tai. Người nhà lo lắng nên đưa bệnh nhân nhập
viện tại bệnh viện Tâm thần Bến Tre.
Tình trạng lúc nhập viện:
Bệnh nhân tỉnh, hỏi trả lời được. Hoang tưởng bị hại.
Ảo thanh thật: Nghe tiếng người bên tai muốn hại mình.
Ảo thanh giả: lời nói phát ra từ đùi.
Hành vi tăng hoạt động.
Tim đều, phổi trong, bụng mềm. Diễn tiến bệnh phòng: Diễn tiến Điều trị
Ngày 2/8/2024: bệnh tỉnh, tiếp xúc  Diazepam 5mg 02v (u) (19h)
được, còn hoang tưởng bị hại,ảo  Quetiapin 200mg 01v x 2 (u)
thanh giả (lời nói phát ra từ đùi), ảo ( 9h - 19h)
thanh thật (nghe tiếng nói bên tai),
tấn công bệnh nhân khác, huyết áp  Olanzapin 10mg 01v x2 (u)
150/80 mmHg, tư duy kém liên (9h - 19h) quan, ăn ngủ ít
 Amlodipin 5mg 01v (u) (9h)
Ngày 3-7/ 8/2024: bệnh tỉnh, tiếp  Diazepam 5mg 02v (u) (19h)
xúc được, huyết áp 120/80 mmHg,  Quetiapin 200mg 01v x 2 (u)
còn hoang tưởng bị hại, ảo thanh ( 9h - 19h)
giả (lời nói phát ra từ lOMoAR cPSD| 45470709
đùi), ảo thanh thật (nghe tiếng nói  Olanzapin 10mg 01v x2 (u)
bên tai), tấn công bệnh nhân khác, (9h - 19h)
tư duy kém liên quan, ăn ngủ ít
 Amlodipin 5mg 01v (u) (9h)
Tình trạng hiện tại (14g00, 08/08/2024): Bệnh tỉnh, tiếp xúc được, huyết áp
120/80 mmHg, còn hoang tưởng bị hại,ảo thanh thật (nghe tiếng nói bên tai),
ảo thanh giả (lời nói phát ra từ đùi), đánh bệnh nhân khác, ăn ngủ được. IV/ TIỀN CĂN: 1/ Bản thân: A.
Tiền căn phát triển và xã hội:
- Phát triển bình thường về tâm thần và thể chất trước khi phát bệnh. - Có vợ và 1 con - là con 1 trong gia đình B. Nội khoa:
-Tăng huyết áp cách đây khoảng 10 năm phát hiện tại bệnh viện Tâm thần Bến
Tre điều trị không liên tục.
-Chưa ghi nhận tiền căn rối loạn chuyển hóa, bệnh thần kinh, nhiễm trùng
C. Ngoại khoa: chưa ghi nhận tiền sử chấn thương đầu hay phẫu thuật D. Chuyên khoa khác:
-Rối loạn tâm thần hơn 20 năm phát hiện tại bệnh viện Tâm thần Bến Tre, điều trị liên tục.
E. Thói quen:Không hút thuốc, không uống rượu và các chất gây nghiện. 2/ Gia đình: -
Không có ai mắc bệnh lý tâm thần, động kinh.
V/ THĂM KHÁM: (14g00, 08/08/2024)
1. Tổng trạng: lOMoAR cPSD| 45470709
Bệnh tỉnh, tiếp xúc được.
- Thể trạng trung bình BMI: 20,2 kg/m2
- Tuyến giáp không to, hạch ngoại vi sờ không chạm. - Không phù. - Dấu hiệu sinh tồn: + Mạch: 80 lần/ phút. + Nhiệt độ: 370C. + Huyết áp: 130/ 80 mmHg.
+ Nhịp thở: 18 lần/phút.
2. Khám tâm thần:
- Biểu hiện chung: Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc được. Phục sức gọn gàng sạch sẽ.
- Ý thức năng lực định hướng:
+ Không gian: Biết mình đang ở Bệnh viện tâm thần.
+ Thời gian: Trả lời đúng: buổi sáng.
+ Bản thân: Trả lời đúng tên tuổi, quê quán.
+ Xung quanh: Biết tên người thân bệnh nhân.
- Tri giác: ảo thanh giả (tiếng nói phát ra từ đùi nói muốn hại mình),ảo thanh thật (nghe tiếng nói bên tai)
- Cảm xúc:ổn định- Tư duy:
+ Hình thức tư duy: nhịp vừa có liên quan.
+ Nội dung tư duy: hoang tưởng bị hại. - Hành vi tác phong:
+ Hành vi bản năng: ăn uống được, ngủ được.
+ Hành vi có ý chí: chưa ghi nhận bất thường. - Trí nhớ:
+ Trí nhớ xa: nhớ được được 2/9 là lễ quốc khánh.
+ trí nhớ gần: nhớ được sáng hôm trước ăn cháo. lOMoAR cPSD| 45470709
+ trí nhớ tức thời: tốt , bệnh nhân lặp lại được “con gà-máy bay-trái đào”
- Trí năng: phân tích được nghĩa đen, nghĩa bóng câu
“ Bầu ơi thương lấy bí cùng
Tuy rằng khác giống nhưng chung một giàn”
- Tập chung chú ý: 100-7 thực hiện 4 lần trả lời đúng nhưng chậm.
3. Khám tuần hoàn:
- Lồng ngực cân đối, di động đều theo nhịp thở. Không ổ đập bất thường, không
sẹo mổ cũ, tĩnh mạch cổ nổi (-).
- Mỏm tim khoang liên sườn V đường trung đòn trái, diện đập 1,5*1,5cm.
- Rung miêu (-), Harzer (-).
- T1, T2 đều rõ tần số 80 lần/phút.
4. Khám hô hấp:
- Lồng ngực cân đối, đều 2 bên, di động đều theo nhịp thở.
- Rung thanh đều 2 bên.
- Rì rào phế nang êm dịu 2 phế trường. - Phổi không ran.
5. Khám tiêu hóa:
- Bụng mềm, không sẹo mổ cũ, không tuần hoàn bàng hệ.
- Không nghe âm thổi động mạch thận, nhu động ruột 7 lần/ phút.
- Gõ trong khắp bụng.
- Bụng mềm, ấn không đau, gan lách sờ không chạm.
6. Khám Thận- tiết niệu- sinh dục:
- Hố thắt lưng không sưng nề, không dấu xuất huyết.
- Không âm thổi động mạch thận 2 bên.
- Chạm thận (-), bập bềnh thận (-).
7. Thần kinh: - Cổ mềm. lOMoAR cPSD| 45470709
- Không dấu thần kinh khu trú.
8. Các cơ quan khác:
Chưa phát hiện bất thường.
VI/ TÓM TẮT BỆNH ÁN: Bệnh nhân nam, 65
tuổi, vào viện vì ngủ ít, nghe tiếng nói trong tai. Qua hỏi
bệnh sử, tiền sử, thăm khám ghi nhận:
- Rối loạn tri giác: ảo thanh giả tiếng nói phát ra từ đùi nói muốn hại mình,ảo
thanh thật (nghe tiếng nói bên tai) - Cảm xúc: ổn định.
- Rối loạn hành vi: tấn công người khác.
- Rối loạn nội dung tư duy: hoang tưởng bị hại.
- Rối loạn giấc ngủ: ngủ ít.
Tiền sử: Rối loạn tâm thần 20 năm. Tăng huyết áp 10 năm. VII/ CHẨN ĐOÁN :
1. Chẩn đoán sơ bộ: Tâm thần phân liệt theo ICD 10
2. Chẩn đoán phân biệt: Rối loạn phân liệt cảm xúc. IX/ BIỆN LUẬN:
Nghĩ nhiều Tâm thần phân liệt:
 Bệnh nhân có biểu hiện rõ triệu chứng thuộc 2/4 các triệu chứng thuộc vào nhóm
a -d theo ICD-10: ảo thanh giả (lời nói xuất phát từ đùi) , hoang tưởng bị hại
 Các triệu chứng trên tồn tại rõ ràng khoảng 20 năm (>1 tháng).
 Khám chưa ghi nhận rối loạn chuyển hóa, bệnh thần kinh, nhiễm trùng, hay sử dụng các chất gây nghiện
Ít nghĩ rối loạn phân liệt cảm xúc vì bệnh nhân có những triệu chứng phân liệt
nằm trong nhóm từ a-d theo icd- 10 nhưng lúc khởi phát bệnh không kèm theo
rối loạn cảm xúc/khí sắc
VIII/ CẬN LÂM SÀNG:
a/ Đề nghị cận lâm sàng: lOMoAR cPSD| 45470709
Công thức máu, sinh hóa máu, điện giải đồ, điện tim.
b/ Kết quả các xét ngiệm đã có:
Tất cả các giá trị trong giới hạn bình thường.
X/ CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH: Tâm thần phân liệt theo ICD-10 XI/ ĐIỀU TRỊ:
1/ Hướng điều trị: Điều trị thuốc. Điều trị tâm lý.
2/ Điều trị cụ thể:
Diazepam 5mg 02 viên ( uống )
Quetriapin 200mg 03 viên ( uống )
Olanzapin 10 mg 03 viên ( uống )
Amlodipin 5mg 01 viên ( uống ) XII/ TIÊN LƯỢNG:
Gần: Xấu do bệnh nhân có hành vi tấn công người khác, còn hoang tưởng bị
hại, còn nghe tiếng người muốn hại mình bên tai.
Xa: Trung bình do bệnh nhân có nhiều đợt tái phát, tấn công người nhà.