Bệnh Án Xuất huyết Não | Đại học Đà Nẵng

Bệnh Án Xuất huyết Não | Đại học Đà Nẵng. Tài liệu gồm 25 trang giúp bạn tham khảo, củng cố kiến thức và ôn tập đạt kết quả cao trong kỳ thi sắp tới. Mời bạn đọc đón xem!

65 33 lượt tải Tải xuống
Chia sẻ Báo cáo tài liệu

Môn:

Trường: Đại học Đà Nẵng

Thông tin:

25 trang 3 tháng trước

Tác giả:

Profile Phạm Thị Huyền
BỆNH ÁN NỘI KHOA
KHOA ĐỘT QUỴ
Khoa Y Dược - Đại học Đà Nẵng
Nhóm 3 - Lớp YK16A
I. PHẦN HÀNH CHÍNH:
1. Họ và tên: TRỊNH MINH TRUYỀN
2. Giới tính: Nam
3. Năm sinh: 1963 ( 58 tuổi)
4. Địa chỉ: Liên Chiểu, Đà Nẵng.
5. Nghề nghiệp: Bảo vệ
6. Ngày vào viện: 5h40 ngày 17/03/2021
7. Ngày làm bệnh án: 17h ngày 17/03/2021
II. BỆNH SỬ
1. Lý do vào viện: Liệt nửa người T
2. Quá trình bệnh lý:
4h sáng ngày nhập viện bệnh nhân thức dậy còn sinh hoạt vận động bình
thường, sau đó khoảng 4h30 đột ngột thấy yếu hoàn toàn tay, chân (T), tê
tay chân (T), không đau đầu, không nôn, không rối loạn ngôn ngư nên
nhập viện lúc 5h sáng cùng ngày. Trong quá trình bệnh lý bệnh nhân
không chấn thương, sinh hoạt bình thường.
Ghi nhận tại cấp cứu:
-
Sinh hiệu: Mạch 80l/p ; HA: 190/100mmHg ; Nhiệt: 37 độ C ; Nhịp thở: 20l/p
-
Bệnh nhân tỉnh táo, tiếp xúc tốt, GCS 15 điểm, đồng tử 2 bên 2mm, PXAS (+).
-
Da niêm mạc hồng hào.
-
Không phù, không xuất huyết dưới da,không tuần hoàn bàng hệ.
-
Liệt nửa người T, nói khó, liệt mặt trung ương T, cứng cổ (-).
-
Nhịp tim đều, rõ.
-
Lồng ngực cân đối, không ho, không khó thở, phổi thông khí rõ, không nghe
rales.
-
Bụng mềm, không phản ứng, gan lách chưa sờ thấy.
-
Hệ thống cơ xương khớp chưa phát hiện bất thường.
Xử trí tại cấp cứu:
Nicardipin 10mg x 01 ống , tiêm tĩnh mạch
NaCl 0,9% 400ml truyền tĩnh mạch X giọt/ phút.
III. TIỀN SỬ
1. Bản thân
-
Tăng huyết áp: 5 năm ( tự ngưng thuốc 2 năm nay)
-
Chưa ghi nhận tiền bệnh lý ngoại khoa.
-
Chưa ghi nhận tiền sử dị ứng thuốc, thức ăn.
1. Gia đình:
-
Chưa ghi nhận bệnh lý liên quan.
IV. THĂM KHÁM LÂM SÀNG: 8h 17/03/2021
1. Tổng trạng:
-
Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc được, GCS 15 điểm, đồng tử 2 bên 2mm, PXAS
(+)
-
Sinh hiêu: Mạch 80l/p HA : 180/90mmHg
-
Nhiệt: 37 độC Nhịp thở: 20 l/p
-
Da niêm mạc hồng hào.
-
Không phù, không xuất huyết dưới da, không tuần hoàn bàng hệ.
-
Tuyến giáp không lớn.
-
Hạch ngoại biên chưa sờ thấy.
IV. THĂM KHÁM LÂM SÀNG:
2. Cơ quan:
a) Thần kinh:
-
Không nhức đầu, không chóng mặt.
-
Ý thức: GCS 15 điểm. Giao tiếp tốt, trả lời câu hỏi chính xác
-
Vận động:
Liệt ½ người (T)
Cơ lực: Tay (T) 0/5 , tay (P) 5/5
Chân (T) 0/5, chân (P) 5/5
Trương lực cơ:
Độ ve vẩy, độ gấp duỗi: bên (T) tăng so với (P)
Độ chắc: bên (T) giảm so với (P)
Cảm giác:
+
Cảm giác xúc giác, cảm giác đau: giảm.
+
Cảm giác sâu: mất.
Phản xạ :
Gân cơ: bình thường
Banbinski T (+) / P (-)
Hoffman T (+) / P (-)
Rối loạn cơ tròn: chưa phát hiện bất thường, đại tiểu tiện tự chủ.
Khám 12 đôi dây thần kinh sọ:
-
Dây I ( khứu giác), dây II,dây III, dây IV, dây VI: bình thường.
-
Dây VII:
+
Nhân trung lệch qua (P)
+
Miệng méo về bên (P)
+
Lưỡi lệch về bên (T)
+
Nếp nhăn trán 2 bên đều nhau
+
Charles Bell (-)
-
Dấu màng não : cứng cổ (-) , Kernig (-)
-
Thang điểm NIHSS 12 điểm.
b) Tuần hoàn:
Không đau ngực.
Mỏm tim đập ở khoảng liên sườn V đường trung đòn trái
Nhịp tim đều,T1,T2 nghe rõ, chưa nghe âm bệnh lý
Mạch tứ chi bắt đều, rõ.
c) Hô hấp:
Không ho. Không khó thở
Lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở
Rì rào phế nang nghe rõ, không nghe rales
d) Tiêu hóa:
Không buồn nôn, không nôn, không đau bụng
Đi cầu phân vàng, tự chủ
Bụng không chướng
Bụng mềm, ấn không đau, gan lách không sờ chạm.
e) Tiết niệu:
Hai thận không lớn, Tiểu thường, nước tiểu vàng.
Cầu bàng quang (-)
f) Các cơ quan khác: chưa ghi nhận bất thường.
V. CẬN LÂM SÀNG:
1. Xét nghiệm đường máu mao mạch tại giường: (5h43 ngày 17/3):
●
7.6 mmol/l
2. Công thức máu, đông máu, sinh hóa máu:
●
Các chỉ số trong giới hạn bình thường
3. CT scan:
●
Hình ảnh tăng tỉ trọng nhu mô não thùy trán - đỉnh (P), kích thước
16x70mm, có viền phù não xung quanh.
●
Hệ thống não thất trong giới hạn bình thường.
●
Không thấy bất thường các rãnh não.
●
Không thấy tổn thương xương sọ.
VI. TÓM TẮT, BIỆN LUẬN, CHẨN ĐOÁN:
1. Tóm tắt:
Bệnh nhân nam 58 tuổi, tiền sử tăng huyết áp tự ngưng điều trị 2 năm,
nhập viện vì đột ngột yếu nửa người bên (T), qua hỏi bệnh, thăm khám lâm
sàng và kết quả cận lâm sàng, em rút ra các hội chứng và dấu chứng:
●
Hội chứng liệt mềm nửa người (T):
○
Cơ lực: tay (T) 0/5, chân (T) 0/5
○
Trương lực cơ: tay (T) và chân (T) giảm
○
Phản xạ bệnh lý: Babinski (+), Hoffman (+)
○
Cảm giác: giảm cảm giác nông và sâu bên (T)
●
Dấu chứng liệt thần kinh VII trung ương (T):
○
Nhân trung lệch qua (P)
○
Miệng méo về bên (P)
○
Nếp nhăn trán 2 bên đều nhau
○
Charles Bell (-)
●
Dấu chứng xuất huyết não trên CT scan:
○
Hình ảnh tăng tỉ trọng khu vực nhu mô não thùy trán - đỉnh (P),
16x70mm, có viền phù não xung quanh
●
Dấu chứng tăng huyết áp:
○
Đã được chẩn đoán và điều trị tăng huyết áp trước đó
○
Huyết áp lúc nhập viện: 190/100 mmHg
○
Huyết áp lúc thăm khám:
●
Các dấu chứng có giá trị:
○
Không đau đầu, dấu màng não (-)
○
Glucose mao mạch tại giường: 7.6 mmol/l
○
Thang điểm NIHSS 12 điểm
2. Biện luận:
a) Về bệnh chính:
-Bệnh nhân vào viện vì đột ngột liệt nửa người bên (T), trước đó sinh hoạt
vận động bình thường; thăm khám có liệt TK VII trung ương (T). Các triệu
chứng kéo dài nên nghĩ đến bệnh cảnh đột quỵ trên bệnh nhân là hợp lý.
-Chẩn đoán phân biệt: triệu chứng liệt khởi phát đột ngột không tiền sử
chấn thương trên bệnh nhân còn có thể gặp trong các trường hợp: hạ
đường huyết, viêm nhiễm thần kinh trung ương. Tuy nhiên, test nhanh
đường máu mao mạch tại giường 7.6 mmol/l, bệnh nhân không có các
triệu chứng của hội chứng màng não cũng như hội chứng nhiễm trùng
nên có thể loại trừ 2 bệnh cảnh này
-Về phân loại đột quỵ trên bệnh nhân: bệnh nhân khởi phát triệu chứng liệt với
tính chất tiến triển nhanh, không kèm đau đầu hay nôn vọt, dấu màng não (-). Bên
cạnh đó, bệnh nhân có tiền sử tăng huyết áp đã tự ngưng điều trị được 2 năm,
không theo dõi huyết áp tại nhà, lúc nhập viện ghi nhận huyết áp 190/100 mmHg.
Vậy trên lâm sàng nghĩ nhiều đến bệnh cảnh xuất huyết não do tăng huyết áp hơn
là nhồi máu não trên bệnh nhân. Bệnh nhân có các tổn thương thần kinh khu trú
kèm dấu màng não (-) nên hướng đến tình trạng xuất huyết nhu mô não.
-Về vị trí tổn thương: bệnh nhân liệt nửa người (T) kèm liệt dây VII trung ương
(T) nên khả năng tổn thương ở bán cầu đại não bên (P). Liệt vận động kèm giảm
cảm giác tay và chân nên nghĩ đến tổn thương tại khu vực đỉnh não, trước và sau
rãnh Rolando.
| 1/25
| | Tải xuống

Preview text:

BỆNH ÁN NỘI KHOA KHOA ĐỘT QUỴ
Khoa Y Dược - Đại học Đà Nẵng Nhóm 3 - Lớp YK16A I. PHẦN HÀNH CHÍNH:
1. Họ và tên: TRỊNH MINH TRUYỀN 2. Giới tính: Nam
3. Năm sinh: 1963 ( 58 tuổi)
4. Địa chỉ: Liên Chiểu, Đà Nẵng. 5. Nghề nghiệp: Bảo vệ
6. Ngày vào viện: 5h40 ngày 17/03/2021
7. Ngày làm bệnh án: 17h ngày 17/03/2021 II. BỆNH SỬ
1. Lý do vào viện: Liệt nửa người T 2. Quá trình bệnh lý:
4h sáng ngày nhập viện bệnh nhân thức dậy còn sinh hoạt vận động bình
thường, sau đó khoảng 4h30 đột ngột thấy yếu hoàn toàn tay, chân (T), tê
tay chân (T), không đau đầu, không nôn, không rối loạn ngôn ngư nên
nhập viện lúc 5h sáng cùng ngày. Trong quá trình bệnh lý bệnh nhân
không chấn thương, sinh hoạt bình thường. Ghi nhận tại cấp cứu:
- Sinh hiệu: Mạch 80l/p ; HA: 190/100mmHg ; Nhiệt: 37 độ C ; Nhịp thở: 20l/p
- Bệnh nhân tỉnh táo, tiếp xúc tốt, GCS 15 điểm, đồng tử 2 bên 2mm, PXAS (+). - Da niêm mạc hồng hào.
- Không phù, không xuất huyết dưới da,không tuần hoàn bàng hệ.
- Liệt nửa người T, nói khó, liệt mặt trung ương T, cứng cổ (-). - Nhịp tim đều, rõ.
- Lồng ngực cân đối, không ho, không khó thở, phổi thông khí rõ, không nghe rales.
- Bụng mềm, không phản ứng, gan lách chưa sờ thấy.
- Hệ thống cơ xương khớp chưa phát hiện bất thường. Xử trí tại cấp cứu:
Nicardipin 10mg x 01 ống , tiêm tĩnh mạch
NaCl 0,9% 400ml truyền tĩnh mạch X giọt/ phút. III. TIỀN SỬ 1. Bản thân
- Tăng huyết áp: 5 năm ( tự ngưng thuốc 2 năm nay)
- Chưa ghi nhận tiền bệnh lý ngoại khoa.
- Chưa ghi nhận tiền sử dị ứng thuốc, thức ăn. 1. Gia đình:
- Chưa ghi nhận bệnh lý liên quan.
IV. THĂM KHÁM LÂM SÀNG: 8h 17/03/2021 1. Tổng trạng:
- Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc được, GCS 15 điểm, đồng tử 2 bên 2mm, PXAS (+)
- Sinh hiêu: Mạch 80l/p HA : 180/90mmHg
- Nhiệt: 37 độC Nhịp thở: 20 l/p - Da niêm mạc hồng hào.
- Không phù, không xuất huyết dưới da, không tuần hoàn bàng hệ. - Tuyến giáp không lớn.
- Hạch ngoại biên chưa sờ thấy. IV. THĂM KHÁM LÂM SÀNG: 2. Cơ quan: a) Thần kinh:
- Không nhức đầu, không chóng mặt.
- Ý thức: GCS 15 điểm. Giao tiếp tốt, trả lời câu hỏi chính xác - Vận động: Liệt ½ người (T)
Cơ lực: Tay (T) 0/5 , tay (P) 5/5 Chân (T) 0/5, chân (P) 5/5 Trương lực cơ:
Độ ve vẩy, độ gấp duỗi: bên (T) tăng so với (P)
Độ chắc: bên (T) giảm so với (P) Cảm giác:
+ Cảm giác xúc giác, cảm giác đau: giảm. + Cảm giác sâu: mất. Phản xạ : Gân cơ: bình thường Banbinski T (+) / P (-) Hoffman T (+) / P (-)
Rối loạn cơ tròn: chưa phát hiện bất thường, đại tiểu tiện tự chủ.
Khám 12 đôi dây thần kinh sọ:
- Dây I ( khứu giác), dây II,dây III, dây IV, dây VI: bình thường. - Dây VII: + Nhân trung lệch qua (P) + Miệng méo về bên (P) + Lưỡi lệch về bên (T)
+ Nếp nhăn trán 2 bên đều nhau + Charles Bell (-)
- Dấu màng não : cứng cổ (-) , Kernig (-)
- Thang điểm NIHSS 12 điểm. b) Tuần hoàn: Không đau ngực.
Mỏm tim đập ở khoảng liên sườn V đường trung đòn trái
Nhịp tim đều,T1,T2 nghe rõ, chưa nghe âm bệnh lý
Mạch tứ chi bắt đều, rõ. c) Hô hấp: Không ho. Không khó thở
Lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở
Rì rào phế nang nghe rõ, không nghe rales d) Tiêu hóa:
Không buồn nôn, không nôn, không đau bụng
Đi cầu phân vàng, tự chủ Bụng không chướng
Bụng mềm, ấn không đau, gan lách không sờ chạm. e) Tiết niệu:
Hai thận không lớn, Tiểu thường, nước tiểu vàng. Cầu bàng quang (-)
f) Các cơ quan khác: chưa ghi nhận bất thường. V. CẬN LÂM SÀNG:
1. Xét nghiệm đường máu mao mạch tại giường: (5h43 ngày 17/3): ● 7.6 mmol/l
2. Công thức máu, đông máu, sinh hóa máu:
● Các chỉ số trong giới hạn bình thường 3. CT scan:
● Hình ảnh tăng tỉ trọng nhu mô não thùy trán - đỉnh (P), kích thước
16x70mm, có viền phù não xung quanh.
● Hệ thống não thất trong giới hạn bình thường.
● Không thấy bất thường các rãnh não.
● Không thấy tổn thương xương sọ.
VI. TÓM TẮT, BIỆN LUẬN, CHẨN ĐOÁN: 1. Tóm tắt:
Bệnh nhân nam 58 tuổi, tiền sử tăng huyết áp tự ngưng điều trị 2 năm,
nhập viện vì đột ngột yếu nửa người bên (T), qua hỏi bệnh, thăm khám lâm
sàng và kết quả cận lâm sàng, em rút ra các hội chứng và dấu chứng:
● Hội chứng liệt mềm nửa người (T):
○ Cơ lực: tay (T) 0/5, chân (T) 0/5
○ Trương lực cơ: tay (T) và chân (T) giảm
○ Phản xạ bệnh lý: Babinski (+), Hoffman (+)
○ Cảm giác: giảm cảm giác nông và sâu bên (T)
● Dấu chứng liệt thần kinh VII trung ương (T): ○ Nhân trung lệch qua (P) ○ Miệng méo về bên (P)
○ Nếp nhăn trán 2 bên đều nhau ○ Charles Bell (-)
● Dấu chứng xuất huyết não trên CT scan:
○ Hình ảnh tăng tỉ trọng khu vực nhu mô não thùy trán - đỉnh (P),
16x70mm, có viền phù não xung quanh
● Dấu chứng tăng huyết áp:
○ Đã được chẩn đoán và điều trị tăng huyết áp trước đó
○ Huyết áp lúc nhập viện: 190/100 mmHg
○ Huyết áp lúc thăm khám:
● Các dấu chứng có giá trị:
○ Không đau đầu, dấu màng não (-)
○ Glucose mao mạch tại giường: 7.6 mmol/l
○ Thang điểm NIHSS 12 điểm 2. Biện luận: a) Về bệnh chính:
-Bệnh nhân vào viện vì đột ngột liệt nửa người bên (T), trước đó sinh hoạt
vận động bình thường; thăm khám có liệt TK VII trung ương (T). Các triệu
chứng kéo dài nên nghĩ đến bệnh cảnh đột quỵ trên bệnh nhân là hợp lý.
-Chẩn đoán phân biệt: triệu chứng liệt khởi phát đột ngột không tiền sử
chấn thương trên bệnh nhân còn có thể gặp trong các trường hợp: hạ
đường huyết, viêm nhiễm thần kinh trung ương. Tuy nhiên, test nhanh
đường máu mao mạch tại giường 7.6 mmol/l, bệnh nhân không có các
triệu chứng của hội chứng màng não cũng như hội chứng nhiễm trùng
nên có thể loại trừ 2 bệnh cảnh này
-Về phân loại đột quỵ trên bệnh nhân: bệnh nhân khởi phát triệu chứng liệt với
tính chất tiến triển nhanh, không kèm đau đầu hay nôn vọt, dấu màng não (-). Bên
cạnh đó, bệnh nhân có tiền sử tăng huyết áp đã tự ngưng điều trị được 2 năm,
không theo dõi huyết áp tại nhà, lúc nhập viện ghi nhận huyết áp 190/100 mmHg.
Vậy trên lâm sàng nghĩ nhiều đến bệnh cảnh xuất huyết não do tăng huyết áp hơn
là nhồi máu não trên bệnh nhân. Bệnh nhân có các tổn thương thần kinh khu trú
kèm dấu màng não (-) nên hướng đến tình trạng xuất huyết nhu mô não.
-Về vị trí tổn thương: bệnh nhân liệt nửa người (T) kèm liệt dây VII trung ương
(T) nên khả năng tổn thương ở bán cầu đại não bên (P). Liệt vận động kèm giảm
cảm giác tay và chân nên nghĩ đến tổn thương tại khu vực đỉnh não, trước và sau rãnh Rolando.