Bệnh nhồi máu - Môn Sinh lý máu | Đại học Y dược Cần Thơ

BỆNH ÁN NỘI KHOA I. HÀNH CHÁNH
1. Họ và tên: NGUYỄN THỊ LOAN 2. Tuổi: 67 3. Giới: Nữ 4. Dân tộc: Kinh
5. Nghề Nghiệp: Nội trợ
6. Địa Chỉ: Long Mỹ, Man Thít, Vĩnh Long
7. Thời gian vào viện: 19 giờ 30 phút, ngày 22 tháng 12 năm 2023 II. CHUYÊN MÔN
1. Lý do vào viện: Đau ngực (T) và khó thở 2. Bệnh sử: 2.1. Khởi phát:
Cách nhập viện 4 ngày, vào buổi sáng khi bệnh nhân đang đi bộ tập thể dục được khoảng 100 mét thì
bệnh nhân cảm thấy đau ngực (T), khó thở và kèm theo lói các xương sườn (P) cùng lúc. Cơn đau kéo dài
khoảng 30 phút, đau như siết chặt bên trong. Bệnh nhân cảm thấy khó thở thì thở ra, khi lên cơn đau bệnh
nhân ngồi nghỉ thì các triệu chứng trên đều giảm nhưng không hết hẳn và bệnh nhân không xử trí gì thêm.
Vào buổi chiều cùng ngày thì bệnh nhân bị lói ra sau lưng. Sau đó, bệnh nhân có đi chích thuốc ở phòng
khám tư thì được cho uống thuốc (không rõ loại) và bệnh nhân cảm thấy hết các triệu chứng trên. Tuy
nhiên, khi nằm ngủ đầu thấp thì bệnh nhân lại cảm thấy khó thở nên bệnh nhân phải nằm đầu cao. Khoảng
1 giờ khuya hôm sau, bệnh nhân bị ho khan nhiều, lại thấy đau ngực (T) cũng kèm theo khó thở và lói các
xương sườn (P) lan ra sau lưng làm bệnh nhân phải ngồi dậy ở tư thế bình thường để dễ thở hơn. Một
ngày bệnh nhân đau khoảng 2 lần, mỗi lần đau ngực đều kèm theo khó thở và lói các xương sườn (P) lan
ra sau lưng, bệnh nhân khó thở nhiều hơn khi vận động gắng sức nhiều, chỉ đi được #100 mét. Đến ngày
20/12/2023 (cách khởi phát 2 ngày) bệnh nhân lại bị đau ngực (T) kèm theo khó thở và lói ra sau lưng nên
bệnh nhân nhập viện tại Bệnh viện Đa khoa Bình Minh. Tại đây bệnh nhân được cho uống thuốc (không
rõ loại) và được cho đo điện tim, siêu âm tim, chụp xoang tim phổi thẳng thì được chẩn đoán là rối loạn
nhịp tim nên bệnh nhân được hướng dẫn lên Bệnh viện Đa khoa Thành phố Cần Thơ và nhập viện ngày 22/12/2023.
2.2. Tình trạng lúc nhập viện
- Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt - Da niêm hồng
- Mệt mỏi, nhịp tim nhanh, thở nhanh - Dấu hiệu sinh tồn: + Huyết áp: 130/70 mmHg + Mạch: 96 lần/phút + Nhịp thở: 22 lần/phút + SpO : 98% 2 + Nhiệt độ: 37 C 0
2.3. Diễn tiến bệnh phòng
Sau 4 ngày nhập viện, bệnh còn khó thở với tính chất như trên nhưng còn khoảng 4/10 so với ban đầu,
vẫn còn đau ngực âm ỉ lói ra sau lưng lúc nghỉ.
2.4. Tình trạng hiện tại:
- Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt - Da niêm hồng
- Còn khó thở, giảm đau ngực 3. Tiền sử: 3.1. Bản thân: - Nội khoa:
+ Nhồi máu cơ tim: đã từng ghi nhận lần đầu tiên cách đây #3 năm. Tính đến nay đã từng như thế 6 lần
và nhập viện với tình trạng như trên.
+ Tăng huyết áp: #8 năm được chẩn đoán tại BVĐKTP Cần Thơ. Huyết áp cao nhất ghi nhận
#180mmHg, Huyết áp dễ chịu ghi nhận #120mmHg. Có điều trị thuốc liên tục bằng Amlodipin 5mg mỗi ngày.
+ Hở van tim (chưa rõ hở van gì): #8 năm tại BVĐKTP Cần Thơ chưa được điều trị.
+ Đái tháo đường type 2: #8 năm được chẩn đoán tại BVĐKTP Cần Thơ, được điều trị bằng thuốc
đường uống (không rõ loại).
- Ngoại khoa: đã được đặt 1 stent mạch vành tại BVĐKTP Cần Thơ cách đây #2 năm.
- Sản khoa: PARA 2002, chưa từng ghi nhận bệnh lý liên quan, mãn kinh cách đây 17 năm.
- Thói quen: Uống cà phê 1 ly/ngày, không hút thuốc lá, không rượu bia, thích ăn mặn, ăn 3 bữa/ngày.
3.2. Gia đình: chưa ghi nhận bệnh lý tim mạch liên quan.
3.3. Dịch tễ: chưa từng mắc covid-19, đã tiêm 4 mũi vaccin ngừa covid-19.
4. Khám lâm sàng: 7 giờ 30 phút, ngày 27 tháng 12 năm 2023 4.1. Toàn trạng
- Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt. - Da niêm hồng.
- Tuyến giáp không to, hạch ngoại vi sờ không chạm.
- Không có xuất huyết dưới da. - Dấu hiệu sinh tồn + Huyết áp: 120/70 mmHg + Mạch: 83 lần/phút
+ SpO : 98% (thở khí phòng) 2 + Nhịp thở: 20 lần/phút + Nhiệt độ: 37 C 0 4.2. Khám tim mạch - Khám tim:
+ Lồng ngực cân đối 2 bên, di động đều theo nhịp thở, không sẹo mổ cũ, không ổ đập bất thường
+ Mỏm tim nằm ở khoang liên sườn V, giữa đường trung đòn trái và đường nách trước. Diện đập 2x2 cm + Rung miu (-), Harzer (-)
+ Nhịp tim đều, tần số 91 lần/phút
+ T1, T2 đều, không âm thổi - Khám mạch: + Chi ấm, đều 2 bên
+ Mạch quay, mạch mu chân nảy mạnh, đều 2 bên 4.3. Khám hô hấp
- Lồng ngực cân đối, di động đều theo nhịp thở, không co kéo cơ hô hấp phụ - Rung thanh đều 2 bên - Gõ phổi trong
- Rì rào phế nang êm dịu 2 phế trường 4.4. Khám tiêu hóa
- Bụng cân đối, hồng hào, trơn láng, tham gia hô hấp, không tuần hoàn bàng hệ
- Nhu động ruột 8 lần/2 phút - Gõ bụng trong
- Bụng mềm, Gan to #3cm dưới hạ sườn (P), lách sờ không chạm
4.5. Khám thận tiết niệu:
- Hố thắt lưng không sưng, chạm thận(-), bập bệnh thận (-)
- Ấn các điểm đau niệu quản trên, giữa không đau - Không có cầu bàng quang
- Không âm thổi động mạch thận
4.6. Khám các hệ cơ quan khác: chưa ghi nhận bất thường 5. Tóm tắt bệnh án:
Bệnh nhân nữ 67 tuổi vào viện vì lý do đau ngực (T) và khó thở. Sau hỏi bệnh sử, tiền sử và thăm khám
lâm sàng ghi nhận các triệu chứng và hội chứng:
- H/c vành cấp: cơn đau thắt ngực (sau xương ức, kéo dài 30 phút, đau lúc nghỉ) tăng dần và lói ra sau lưng.
- H/c giảm cung lượng tim: khó thở khi đi khoảng 100m, chóng mặt, yếu tay chân.
- H/c suy tim trái: khó thở khi nằm, giảm khi ngồi và khi nằm đầu cao, khó thở kịch phát về đêm, ho khan.
- Tiền sử: Tăng huyết áp #8 năm; Đái tháo đường type 2 #8 năm; Hở van tim #8 năm; Nhồi máu cơ tim
cách đây 3 năm đã được đặt 1 stent mạch vành.
6. Chẩn đoán sơ bộ: Nhồi máu cơ tim cấp (độ I theo Killip), nghĩ do tắc mạch vành/suy tim độ III theo
NYHA, có yếu tố nguy cơ là >65 tuổi; Tăng huyết áp vô căn độ III theo JNC6; Đái tháo đường type 2; Nhồi
máu cơ tim cũ; Hở van tim.
7. Chẩn đoán phân biệt: - Viêm màng ngoài tim
- Bóc tách động mạch chủ
8. Biện luận chẩn đoán:
- Nghĩ nhiều đến nhồi máu cơ tim cấp do bệnh nhân có cơn đau thắt ngực tính chất như trên tăng dần kéo
dài 30 phút kèm tiền sử có nhồi máu cơ tim cũ nhiều lần tái phát.
- Nghĩ bệnh nhân suy tim độ III (theo NYHA) do bệnh nhân hạn chế nhiều vận động thể lực (khó thở khi đi
bộ <100m), trên nền bệnh nhân có tăng huyết áp vô căn, đái tháo đường type 2, và nhồi máu cơ tim cũ xảy ra nhiều lần.
- Nghĩ nhồi máu cơ tim do tắc mạch vành vì có tiền sử đặt mạch vành trước đây.
- Không chẩn đoán sơ bộ viêm màng ngoài tim vì bệnh nhân không có hội chứng nhiễm trùng.
- Không chẩn đoán bóc tách động mạch chủ ngực vì có lâm sàng cơn đau thắt ngực kéo dài 30 phút đau lan
ra nhiều hướng, còn đau kiểu bóc tách chỉ đau tại một điểm xác định dựa vào vị trí bốc tách. 9. Cận lâm sàng:
a. Đề nghị cận lâm sàng:
- CLS hỗ trợ chẩn đoán: BNP, NT-ProBNP, CKMB, ECG, Siêu âm Doppler màu tim, Troponin Ths,
Xquang ngực thẳng, Chụp mạch vành (DSA).
- CLS hỗ trợ điều trị: Tổng phân tích tế bào máu ngoại vi, Urea, Creatinin, Glucose, Điện giải đồ, AST,
ALT, Siêu âm bụng, Tổng phân tích nước tiểu.
b. Cận lâm sàng đã có kết quả:
- Tổng phân tích tế bào máu ngoại vi: (19h34 – 23/12/2023)
+ Số lượng bạch cầu: 9.87 x 10 /L (bình thường 4.0 – 11.0 x 10 9 /L) 9
trong đó: Mono 3.9% (bình thường 4.66 – 11.95 %) giảm
+ Hematocrict: 34.1 % (bình thường 35.0 – 41.9 %) giảm
+ MPV: 12.9 fL (bình thường 6.5 – 11.5 fL) tăng - ECG: + Nhịp xoang đều 86 l/p + Trục lệch trái
+ Nhồi máu cơ tim thành trước (ST chênh lên V1, V2, V3) - Men tim :
+ CKMB (22h38 – 23/12/2023): <3 U/L (bình thường <24 U/L)
+ TroponinThs: 0,136 ng/ml (21h10 – 23/12/2023), 0,235 ng/ml (23h27 – 23/12/2023), 0,105 ng/ml (9h10 – 24/12/2023). - Siêu âm tim (24/12/2023)
+ Giảm động tất cả các thành tim + Dãn thất trái, EF 30% + Hở van hai lá 2.5/4
+ Hở van động mạch chủ 2/4 + Hở van 3 lá 2/4
+ Áp lực động mạch phổi 30mmHg
+ Không huyết khối buồng tim
+ Không tràn dịch màng ngoài tim
+ Vách liên nhĩ, vách liên thất nguyên vẹn - Siêu âm bụng + Gan nhiễm mỡ + Nang thận phải - Xquang ngực thẳng + Bóng tim to + Phổi bình thường - Sinh hoá máu 23/12/2023 24/12/2023
+ Glucose: 8,5 mmol/l (3,9-6,4) tăng + Glucose: 10,7 mmol/l
+ Creatinin: 105 mcmol/l (44-88) tăng + Creatinin: 103 mcmol/l
+ eGFR: 47,57 ml/phút/1,73m2da
+ eGFR: 50,8575 ml/phút/1,73m2da. + AST: 114U/L (<31) tăng + ALT: 112U/L (<31) tăng
10. Chẩn đoán sau cùng: Nhồi máu cơ tim cấp ST chênh lên (theo tiêu chẩn ESC ACC AHA) độ I (theo
Killip) do tắc mạch vành, chưa ghi nhận biến chứng/suy tim độ III (theo NYHA) có phân suất tống máu giảm;
Tăng huyết áp vô căn độ III theo JNC6; Đái tháo đường type 2; Nhồi máu cơ tim cũ đã được nong mạch vành;
hở van 2 lá, 3 lá, động mạch chủ.