Bệnh thiếu máu - Môn Sinh lý máu | Đại học Y dược Cần Thơ
Đại học Y dược Cần Thơ với những kiến thức và thông tin bổ ích giúp các bạn định hướng và học tập dễ dàng hơn. Mời bạn đọc đón xem. Chúc bạn ôn luyện thật tốt và đạt điểm cao trong kì thi sắp tới.
Preview text:
BỆNH ÁN NỘI KHOA I/ PHẦN HÀNH CHÍNH
1. Họ và tên: NGUYỄN THỊ MỘNG K. 2. Tuổi: 17 tuổi 3. Giới tính: Nữ
4. Nghề nghiệp: Học sinh 5. Dân tộc: Kinh
6. Địa chỉ: xã Trung Thạnh, huyện Cờ Đỏ, Cần Thơ
7. Ngày giờ vào viện: 14h00 ngày 08/01/2024
II/ PHẦN CHUYÊN MÔN
1. Lý do nhập viện: Phù 2 chi dưới
2. Bệnh sử: Cách nhập viện 3 ngày bệnh nhân đến bệnh viện Huyết học-Truyền máu
Cần Thơ truyền máu định kỳ. Sau 2 ngày khi được truyền máu bệnh nhân thấy phù hai
bàn chân, phù trắng, mềm, ấn không lõm không đau, phù liên tục không giảm, không
phù nhiều vào buổi chiều, không được xử trí gì. Sau đó bệnh nhân được chuyển viện
đến bệnh viện Đa khoa Trung ương Cần Thơ.
* Tình trạng lúc nhập viện (08/01/2024): -Đau quanh rốn
-Vẫn còn phù 2 chi dưới *Tình trạng hiê b n tại: - Đau quanh rốn giảm
- Chóng mặt khi đi lại nhiều - Không sốt 3. Tiền sử 3.1. Bản thân * Nội khoa:
- B thalassemia chẩn đoán từ 5 tháng tuổi ở bệnh viện Huyết học Cần Thơ truyền máu
theo định kỳ 2 đơn vị/1 tháng ở bệnh viện Huyết Học tuân thủ điều trị đến cách đây
khoảng 1 tháng truyền máu, truyền thải sắt.
* Ngoại khoa: Cắt lách năm 7 tuổi do cường lách ở Bệnh viện Nhi đồng 1. Sau cắt
lách truyền máu 2-3 đơn vị 1 tháng
* Sản khoa: Chưa có kinh nguyệt
* Dị ứng: Chưa ghi nhận tiền sử dị ứng
* Thói quen: Chưa ghi nhận bất thường
3.2. Gia đình: Chị gái song sinh bị thalassemia từ 5 tháng tuổi
3.3. Dịch tễ: Chưa ghi nhận bệnh lý liên quan
4. Khám lâm sàng (lúc 7 giờ 30 phút, ngày 9 tháng 01 năm 2023) 4.1. Khám toàn trạng
- Bệnh tỉnh, có tiếp xúc tốt
- Niêm mạc mắt hồng nhạt, củng mạc mắt vàng nhạt
- Da sạm màu, có những mảng nâu 1-2mm, bờ phẳng, không ngứa - Lòng bàn tay nhợt
- Móng sọc, mất bóng, khô mất bóng, không dễ gãy, tóc dễ gãy rụng
- Biến dạng khuôn mặt kiểu thalassamie: xương trán nhô ra, xương chẩm nhô ra, mũi tẹt, hàm trên hô
- Tuyến giáp: Nhìn, sờ không thấy tuyến giáp - Dấu hiệu sinh tồn: Mạch: 105 lần/phút Nhiệt độ: 37 độ C Huyết áp: 110/70 mmHg Nhịp thở: 20 lần/phút - Chiều cao: 130 cm Cân nặng: 27kg BMI: 16kg/m^2
4.2. Khám tim – mạch máu:
- Lồng ngực cân đối, không ổ đập bất thường
- Mỏm tim nằm khoảng liên sườn IV trung đòn trái, diện đập 2cm
- Tim đều, T1 T2 đều rõ, tần số 105 lần/phút
- Chi ấm. Mạch quay, mu chân 2 bên đều rõ. 4.3. Khám phổi
-Nhìn: Lồng ngực cân đối, di động đều theo nhịp thở, không co kéo các cơ hô hấp,
không biến dạng cột sống
-Sờ: Rung thanh đều 2 bên
-Gõ: Phổi trong, đều 2 bên
-Nghe: Giảm âm ở 2 đáy phổi. 4.4. Khám bụng
-Nhìn: Bụng thon đều 2 bên, hơi chướng, di động theo nhịp thở, không có tuần hoàn
bàng hệ, không u cục nổi, sẹo mổ cũ khoảng 12cm cách hạ sườn trái 3cm không dấu
sao mạch, rốn không lồi
-Nghe: Không có âm thổi, dấu hiệu lắc óc ách (-). -Gõ: Gõ trong
-Sờ: Bụng mềm, gan to mật độ chắc, bờ dưới gan vượt quá bờ xương sườn 2cm, ấn không đau.
4.5. Khám thận-tiết niệu
- Nhìn: Không sưng tấy đỏ, không vết sẹo mổ cũ vùng hông lưng, dấu hiệu hố thắt lưng đầy (-),
- Nghe: Động mạch thận (-)
4.6. Khám cơ - xương khớp:
- Không thay đổi trục cơ thể, không lệch chi, không vết sẹo mổ cũ
- Phù 2 chi trên, mức độ nhẹ (mềm, trắng, ấn lõm, không đau)
- Phù 2 chi dưới không giảm (mềm, trắng, ấn lõm, không đau)
- Sức cơ 5/5, cơ không teo - Không yếu liệt chi
- Không giới hạn vận động
4.7. Khám cơ quan khác: Chưa ghi nhận bất thường 5. Tóm tắt bệnh án
Bệnh nhân nữ 17 tuổi, vào viện vì lý do phù 2 chi dưới. Qua hỏi bệnh sử, tiền sử và
thăm khám lâm sàng ghi nhận các hội chứng và triệu chứng sau:
- Hội chứng tán huyết: Da niêm hồng nhạt, tim nhanh, lông tóc móng dễ gãy rụng
- Triệu chứng ứ sắt: Da khô sạm, chậm phát triển thể chất, đái tháo đường, dậy thì muộn
- Hội chứng tán huyết: Vàng da, củng mạc mắt vàng, tiền sử cường lách
- Biến dạng khuôn mặt kiểu thalassamie: xương trán nhô ra, xương chẩm nhô ra, mũi tẹt, hàm trên hô
-Triệu chứng: gan to, phù 2 chi dưới Tiền sử: Bản thân * Nội khoa:
-Phát hiện Thalassemia kiểu Beta từ 5 tháng tuổi, uống thuốc thải sắt và truyền máu
theo định kỳ 2 đơn vị/1 tháng ở bệnh viện Huyết Học, tuân thủ điều trị đến cách đây
khoảng 1 tháng truyền máu, truyền thải sắt.
-Suy tim, đái tháo đường phát hiện cùng lúc nhập viện ở Huyết học - Truyền máu Cần Thơ
* Ngoại khoa: Cắt lách toàn phần 7 tuổi do cường lách ở Bệnh viện Nhi đồng 1. Sau
khi cắt bệnh nhân ngưng uống thuốc thải sắt. Kết hợp truyền máu thải sắt
* Sản khoa: Chưa có kinh nguyệt
* Dị ứng: Chưa ghi nhận tiền sử dị ứng
* Thói quen: Chưa ghi nhận bất thường
Gia đình: Chị gái song sinh bị thalassemia từ 5 tháng tuổi
Dịch tễ: Chưa ghi nhận bệnh lý liên quan 6. Cận lâm sàng
- Tổng phân tích tế bào máu ngoại vi
- Fe huyết thanh, ferritin huyết thanh, bão hòa transferin
- Siêu âm bụng, SA màng phổi
- Xquang ngực thẳng, XQ sọ mặt - PT
XN nước tiểu (protein, albumin, Hb1C, bilirubin)