Cấp cứu sản khoa | Đại học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh

lOMoAR cPSD| 45470709 CẤP CỨU SẢN KHOA BLOCK 1 CÂU 6:
Một sản phụ 36 tuổi, gravida 3 para 2, thai 35 tuần tuổi đến cấp cứu do rỉ dịch và chảy máu âm
đạo không đau. Bệnh nhân bị vỡ ối cách đây 30 phút; ban đầu chất lỏng trong nhưng trở thành
máu vài phút sau đó. Cô ấy đã có cử động thai bình thường vào đầu ngày hôm nay. Bệnh nhân
chưa được chăm sóc trước khi sinh trong thai kỳ này; 2 lần mang thai trước của cô ấy đều phải
mổ lấy thai đủ tháng. Cô ấy bị tăng huyết áp nhưng đã ngừng uống thuốc khi có thai. Nhiệt độ là
36,1 C (97 F), huyết áp là 140/96 mm Hg và mạch 92 / phút. Tử cung là nontender. Khám bằng
mỏ vịt xác nhận vỡ ối; độ mở cổ tử cung là 1 cm với lượng máu âm đạo tối thiểu. Siêu âm
Doppler không thể phát hiện được tim thai của thai nhi. Điều nào sau đây là nguyên nhân có thể
xảy ra nhất đối với biểu hiện của bệnh nhân này? A. Nhau bong non B. Nhiễm trùng ối C. Nhau tiền đạo D. Vỡ tử cung E. Mạch máu tiền đạo E
Các mạch máu bình thường của thai nhi di chuyển trong dây rốn được bao quanh bởi mô dày, sền
sệt (tức là thạch Wharton) để bảo vệ các mạch Ngược lại, mạch máu trước là một tình trạng dị
dạng trong đó các mạch của thai nhi phủ lên cổ tử cung chỉ được bao bọc bởi màng thai mỏng.
Vị trí của chúng trên cổ tử cung và không được bảo vệ bởi thạch Wharton khiến các mạch này dễ
bị rách do vỡ ối hoặc co thắt.
Mạch máu tiền đạo thường được chẩn đoán trên siêu âm giải phẫu thai nhi ở tuổi thai 18-20 tuần
và bệnh nhân thường yêu cầu quản lý nội trú trong tam cá nguyệt thứ ba bằng phương pháp mổ
lấy thai sớm ở tuổi thai 34-35 (tức là trước khi bắt đầu xuất hiện các cơn co thắt hoặc vỡ màng
ối). Tuy nhiên, mạch máu tiền đạo có thể được chẩn đoán trên lâm sàng, chẳng hạn như bệnh
nhân này, có biểu hiện vỡ ối kèm theo chảy máu âm đạo ít, không đau, chủ yếu phản ánh máu lOMoAR cPSD| 45470709
thai mất do rách mạch máu thai nhi. Chảy máu âm đạo là ít vì tổng lượng máu của thai nhi thấp
(~ 250 mL, hoặc 1 cốc); tuy nhiên, hạ huyết áp do chảy máu thai nhi dẫn đến bất thường nhịp tim
của thai nhi (ví dụ, nhịp tim chậm, kiểu hình sin) và nhanh chóng (ví dụ, trong vài phút) thai nhi bị kiệt sức và chết.
(Lựa chọn A) Bệnh nhân cao huyết áp có nguy cơ bị nhau bong non cao hơn, nhau thai tách sớm
khỏi tử cung có thể gây chảy máu âm đạo và ảnh hưởng đến thai nhi. Tuy nhiên, nó cũng thường
gây ra đau bụng dữ dội và tử cung co cứng, tăng trương lực, không gặp ở bệnh nhân này (Lựa
chọn B) Nhiễm khuẩn ngoại lai có thể gây chết thai, đặc biệt ở những bệnh nhân bị vỡ màng kéo
dài (tức là> 13 giờ). Bệnh nhân này không bị sốt hoặc căng cơ tử cung nên khó có khả năng chẩn đoán này.
(Lựa chọn C) Bệnh nhân sinh mổ trước có nguy cơ bị nhau tiền đạo cao hơn, cũng có thể xuất
hiện kèm theo chảy máu âm đạo không đau. Tuy nhiên, chảy máu do nhau tiền đạo chủ yếu là
mất máu ở mẹ và do đó, thường nặng và dai dẳng hơn là ít và thoáng qua. Ngoài ra, các dấu hiệu
của sốc xuất huyết ở người mẹ (ví dụ, hạ huyết áp, nhịp tim nhanh) thường xuất hiện trước khi
thai nhi bị tổn thương nghiêm trọng.
(Lựa chọn D) Bệnh nhân được phẫu thuật tử cung trước đó có nhiều nguy cơ bị vỡ tử cung, có
thể dẫn đến thai chết lưu; tuy nhiên, những bệnh nhân này thường bị đau bụng khởi phát đột
ngột, liên quan và đau tử cung. Mục tiêu giáo dục:
Vasa previa là một tình trạng hiếm gặp trong đó các mạch máu của thai nhi đè lên cổ tử cung,
khiến chúng dễ bị rách do vỡ ối hoặc khi bắt đầu chuyển dạ. Bệnh nhân bị tiền đạo mạch máu có
thể không đau, ít chảy máu âm đạo và thai bị bong hoặc chết nhanh chóng. -
Yếu tố nguy cơ: Nhau tiền đạo, mang thai nhiều lần, thụ tinh trong ống nghiệm, thuỳ nhau thai to -
Dấu hiệu chuẩn đoán: Chảy máu âm đạo không đau kèm theo cơn co thắt hoặc ối vỡ,
EFM bất thường (loại II, III), Thai nhi suy kiệt và tử vong lOMoAR cPSD| 45470709 CÂU 18:
Một sản phụ 39 tuổi, gravida 3 para 2, đến phòng khám khi thai được 20 tuần tuổi để được chăm
sóc và theo dõi trước khi sinh sau khi siêu âm trước khi sinh. Bệnh nhân không bị đau vùng
chậu, rỉ dịch, hoặc chảy máu âm đạo Sự chuyển động của thai nhi vẫn bình thường. Những lần
mang thai trước không có biến chứng và sinh thường qua đường âm đạo khi đủ tháng. Thai này
được thụ thai bằng phương pháp thụ tinh trong ống nghiệm với xét nghiệm di truyền trước khi
cấy ghép bình thường. Huyết áp là 110/60 mm Hg và mạch là 78 L / phút. BMI là 32 kg / m%
Siêu âm được thực hiện ngày hôm nay cho thấy một thai nhi ngôi mông, một bánh nhau bao phủ
cổ tử cung bên trong, và chiều dài cổ tử cung là 4,2 cm. Cuộc khảo sát giải phẫu là bình thường
và cân nặng ước tính của thai nhi là ở phân vị thứ 50. Dựa trên kết quả siêu âm, bước tiếp theo
nào là tốt nhất trong quá trình điều trị cho bệnh nhân này? A. Khâu vòng cổ tử cung
B. hoàn chỉnh giường ngủ
C. Hydroxyprogesterone tiêm bắp
D. Chăm sóc sản khoa định kỳ E. Progesteron âm đạo
F. Siêu âm Doppler hàng tuần D NHAU TIỀN ĐẠO Yếu tố nguy cơ: •
Tiền sử nhau tiền đạo lOMoAR cPSD| 45470709 • Tiền sử sinh mổ • Mang thai nhiều lần
Lâm sàng: Chảy máy âm đạo không đau khi thai lớn hơn > 20 tuần
Chẩn đoán: Siêu âm qua ngả bụng rồi sau đó siêu âm ngảy âm đạo Chăm sóc: • Không khám trong • Không giao hợp • Nhập viện khi chảy máu
Nhau tiền đạo thường được chẩn đoán khi siêu âm tiền sản định kỳ ở tuổi thai 18-20 tuần với mô
nhau thai bao phủ cổ tử cung. Hầu hết bệnh nhân không có triệu chứng nhưng có nguy cơ đáng
kể bị xuất huyết trước sinh không đau nghiêm trọng do nhau thai bong ra một phần khi có cơn go
hoặc giãn cổ tử cung. Nên nghỉ ngơi vùng chậu và kiêng giao hợp (do có thể tiếp xúc với cổ tử
cung), và bác sĩ lâm sàng nên hạn chế kiểm tra cổ tử cung bằng tay. Phần lớn (~ 90%) các trường
hợp tự khỏi do sự dài ra của đoạn dưới tử cung và / hoặc sự phát triển của nhau thai thân tử cung;
do đó, xử trí ban đầu là chăm sóc sản khoa thường quy. Siêu âm lặp lại được thực hiện trong tam
cá nguyệt thứ ba (tức là> = 28 tuần tuổi thai), và bệnh nhân có giải quyết được tiền đạo có thể
tiếp tục chăm sóc định kỳ mà không bị hạn chế nghỉ ngơi ở khung chậu. Những bệnh nhân không
có triệu chứng (tức là không ra máu âm đạo) có tiền căn dai dẳng được sinh mổ theo lịch trình ở tuổi thai 36 - 37 tuần.
(Lựa chọn A) Khâu vòng điều trị suy cổ tử cung bằng cách gia cố cổ tử cung bằng chỉ khâu hoặc
băng tổng hợp; ứng cử viên bao gồm những bệnh nhân có tiền sử sinh con ở tam cá nguyệt thứ
hai hoặc cổ tử cung ngắn (<2,5 cm). Nó không được chỉ định ở bệnh nhân này với 2 lần sinh đủ
tháng và cổ tử cung bình thường, và nó không có vai trò gì trong việc kiểm soát nhau tiền đạo.
(Lựa chọn B) Nằm trên giường hoàn toàn có liên quan đến tăng nguy cơ huyết khối tĩnh mạch và
mất mật độ xương. Ngoài ra, nó đã không được chứng minh là có lợi trong quản lý sản khoa và
do đó không được khuyến cáo.
(Lựa chọn C và E) Bổ sung progesterone giúp giảm nguy cơ sinh non ở những bệnh nhân sinh
non trước đó (bằng hydroxyprogesterone tiêm bắp) hoặc những người có cổ tử cung ngắn không
cố ý (với progesterone đặt âm đạo). Bệnh nhân này mang thai trước sinh đủ tháng và cổ tử cung
bình thường (> 2_5 cm).
(Lựa chọn F) Siêu âm Doppler động mạch rốn được thực hiện trong quá trình giám sát sự hạn
chế tăng trưởng của thai nhi (trọng lượng thai ước tính < phân vị thứ 10); sự phát triển bào thai
của bệnh nhân này là bình thường (phân vị thứ 50). CÂU 40:
Một phụ nữ 28 tuổi, gravida 3 para 2, khi thai được 30 tuần tuổi được đưa đến khoa cấp cứu với
tình trạng chảy máu âm đạo sau một tai nạn xe cơ giới. Bệnh nhân bị dây đai đè lên đùi và vai
nhưng vô lăng đập vào bụng, áo lót và quần ướt đẫm máu nhưng “không chắc nước của tôi vỡ
ra”. Quá trình tiền sản của bệnh nhân không có gì bất thường, cũng như những lần mang thai
trước của cô ấy. Huyết áp là 95/65 mm Hg, mạch 116 / phút, hô hấp là 22 / phút và đo oxy trong
mạch là 98% trong không khí trong phòng. Khám sức khỏe cho thấy một phụ nữ tỉnh táo nhưng
lo lắng - xuất hiện với đau bụng và tứ chi mát lạnh. Khi kiểm tra bằng mỏ vịt, 150 mL máu được
hút ra khỏi âm đạo và sau đó quan sát thấy xuất huyết tích cực lượng ít từ cổ tử cung. Kết quả
phòng thí nghiệm như sau: Hemoglobin 7,6 g / dL lOMoAR cPSD| 45470709 Nhóm máu 0 dương tính
Theo dõi tim thai cho thấy các cơn co thắt sau mỗi 5 phút; không có nhịp tăng hoặc nhịp giảm.
Bước tiếp theo nào sau đây là thích hợp nhất trong xử trí bệnh nhân này?
A. Truyền dịch qua đường tĩnh mạch
B. Dùng thuốc vận mạch tĩnh mạch
C. Đặt hàng kiểm tra KIeihauer-Betke
D. Thực hiện trắc sinh đồ vật lý E. Thực hiện sinh mổ
F. Truyền các tế bào hồng cầu đóng gói A
Chấn thương nặng ở bụng (ví dụ, tai nạn xe cơ giới, lạm dụng trong nhà, ngã) có thể gây xuất
huyết trước khi sinh, đồng thời gây ra bệnh tật và tử vong đáng kể cho thai nhi và bà mẹ. Xuất
huyết, đau tử cung và co thắt của bệnh nhân này có thể do bong nhau thai, Để phản ứng với sốc
giảm thể tích, co mạch ngoại vi và tái phân phối máu đến tim, não và thận làm giảm lưu lượng
máu đến các chi (ví dụ, các chi mát) và tử cung (ví dụ: không có biểu hiện suy tim thai). Do tình
trạng tăng thể tích sinh lý của thai kỳ, bệnh nhân có thai có thể ổn định về huyết động cho đến
khi mất tới 20% thể tích máu.
Bước đầu tiên trong xử trí là hồi sức tích cực bằng dịch tinh thể. Ngoài ra, bệnh nhân nên được
đặt ở tư thế nằm nghiêng bên trái (nếu cột sống ổn định) để dịch chuyển tử cung ra khỏi mạch
động mạch chủ và tối đa hóa cung lượng tim.
(Lựa chọn B) Thuốc vận mạch được chỉ định trong trường hợp hạ huyết áp khó thay thế thể tích;
can thiệp này có thể làm giảm lưu lượng máu đến tử cung và do đó không được ưu tiên. (Lựa
chọn 6) Thử nghiệm Kleihauer-Betke được sử dụng để xác định liều lượng cần thiết của
globulin miễn dịch kháng Rh (D) sau khi cung cấp một bào thai Rh dương tính cho một bà mẹ
Rh âm tính. Nó không được chỉ định ở bệnh nhân Rh dương tính hoặc trong xử trí chấn thương nặng.
(Lựa chọn D) Thai nhi được bảo vệ tương đối khỏi chấn thương của mẹ vì nó được bao quanh
bởi tử cung, nước ối, nhau thai và thành bụng của mẹ; bệnh tật thường là thứ phát sau những tác
động đến tuần hoàn mẹ. Do đó, việc ổn định tuần hoàn mẹ là ưu tiên hàng đầu so với đánh giá thai nhi (ví dụ: BPP).
(Lựa chọn E) Sinh mổ sau khi mẹ bị chấn thương được chỉ định để cứu thai trong trường hợp mẹ
sắp chết, để hỗ trợ hồi sinh tim phổi cho mẹ hoặc có EFM loại III. Bệnh nhân này có các đặc
điểm của EFM loại I (không có hiện tượng giảm tốc độ trễ hoặc thay đổi). Mặc dù không có gia
tốc, nhưng quá trình hồi sức vật chất có thể sẽ khiến quá trình truy tìm trở nên phản ứng. (Lựa
chọn F) Truyền máu khẩn cấp được chỉ định khi chảy máu dai dẳng và / hoặc hạ huyết áp không
đáp ứng với việc hồi sức truyền dịch. Cần lặp lại công thức máu đầy đủ sau khi truyền dịch qua
đường tĩnh mạch để xác định xem việc truyền máu chéo có thích hợp hay không. Mục tiêu giáo dục:
Chấn thương nặng ở bụng (ví dụ, tai nạn xe cơ giới) là một yếu tố nguy cơ đáng kể đối với xuất
huyết nặng do nhau bong non. Xử trí ban đầu bao gồm hồi sức tích cực và dịch chuyển tử cung
để tối ưu hóa tuần hoàn cho mẹ. BLOCK 2 lOMoAR cPSD| 45470709
CÂU 5: Một phụ nữ 19 tuổi, gravida 2 para 1, khi thai được 38 tuần đến khoa cấp cứu do đau
bụng dữ dội và ra máu âm đạo. Bệnh nhân được siêu âm khi thai 8 tuần tuổi vì ra máu âm đạo
nhưng chưa được chăm sóc tiền sản ở thai kỳ này. Lần mang thai trước của cô ấy cách đây hai
năm rưỡi đã kết thúc bằng một ca sinh mổ cổ điển khi thai được 24 tuần vì bong nhau thai. Bệnh
nhân hút một bao thuốc mỗi ngày và sử dụng cocaine nhiều lần trong tuần. Huyết áp là 90/60
mm Hg và mạch là 130 / phút. Bụng mềm và có khối bất thường; không có cơn co nào được sờ
thấy. Máu đỏ tươi được ghi nhận trên miếng đệm đáy chậu. Theo dõi tim thai cho thấy nhiều
nhịp giảm kéo dài đến 100 / phút. Yếu tố nguy cơ nào sau đây có nhiều khả năng góp phần vào
biểu hiện của bệnh nhân này?
A. Chảy máu trong tam cá nguyệt đầu tiên
B. Sử dụng trái phép chất gây nghiện
C. Khoảng thời gian mang thai D. Tuổi mẹ
E. Phẫu thuật tử cung trước E VỠ TỬ CUNG Yếu tố nguy cơ: •
Phẫu thuật tử cung trước (ví dụ: sinh mổ, cắt bỏ cơ) •
Khởi phát chuyển dạ / chuyển dạ kéo dài •
Dị tật tử cung bẩm sinh •
Macrosomia của bào thai Biểu hiện lâm sàng: • Chảy máu âm đạo •
Chảy máu trong ổ bụng (hạ huyết áp, nhịp tim nhanh) • Tim thai chậm hoặc mất • Mất cử động thai nhi •
Sờ thấy các bộ phận của thai nhi khi khám bụng lOMoAR cPSD| 45470709 • Không còn cơn go tử cung
Điều trị: Phẫu thuật mở bụng để sinh và sửa tử cung
Biểu hiện của bệnh nhân này phù hợp nhất với vỡ tử cung, một sự phá vỡ toàn bộ độ dày của
thành tử cung. Vỡ tử cung có thể biểu hiện với đau bụng dữ dội, đột ngột và chảy máu âm đạo;
bệnh nhân có thể sờ thấy, khối bụng không đều (tức là các bộ phận của thai nhi nhô ra) và thai
giảm tốc do thai bị thiếu oxy và chèn ép dây rốn.
Các phát hiện bổ sung có thể bao gồm mất cử động thai nhi và thay đổi kiểu co bóp (ví dụ: giảm
trương lực tử cung). Vỡ tử cung là một cấp cứu sản khoa vì nguy cơ thai chết lưu và sốc xuất
huyết ở mẹ rất cao, như ở bệnh nhân này.
Một yếu tố nguy cơ đáng kể đối với chứng vẹo tử cung là phẫu thuật tử cung trước đây, đặc biệt
là mổ lấy thai cổ điển trước đó vì nó tạo ra một vết sẹo ở phần trên thân của tử cung (tức là gần
cơ tử cung). Cơ tử cung ở phần trên thân tử cung dày và co bóp mạnh trong quá trình chuyển dạ.
Ở những bệnh nhân được sinh mổ theo phương pháp cổ điển trước đó, sẹo không đàn hồi có thể
không chịu được sức căng ngày càng tăng của tử cung hoặc các cơn co thắt chuyển dạ, dẫn đến
vỡ tử cung. Điều trị vỡ tử cung là mổ bụng khẩn cấp và lấy thai.
(Lựa chọn A) Chảy máu trong tam cá nguyệt đầu tiên có thể xảy ra do tụ máu dưới màng đệm,
trong đó màng đệm bong ra một phần khỏi tử cung do chảy máu. Mặc dù điều này làm tăng nguy
cơ sẩy thai sớm nhưng không làm tăng nguy cơ vỡ tử cung.
(Lựa chọn B) Sử dụng thuốc lá và cocaine làm tăng nguy cơ bong nhau thai do co mạch, dẫn đến
thiếu máu cục bộ nhau thai, nhồi máu và tách nhau thai sớm khỏi tử cung. Mặc dù nhau bong
non có thể gây đau bụng, chảy máu âm đạo và nhịp tim chậm của thai nhi, nhưng nó không liên
quan đến khối u bất thường ở bụng. Ngoài ra, thuốc lá và cocaine đều không làm tăng nguy cơ vỡ tử cung.
(Lựa chọn 6) Khoảng thời gian mang thai ngắn (ví dụ: <6-18 tháng kể từ lần sinh cuối) có thể
làm tăng nguy cơ vỡ tử cung do không đủ thời gian để chữa lành tử cung ở những bệnh nhân mổ
lấy thai. Lần sinh cuối cùng của bệnh nhân này là hai năm rưỡi trước, nên đây là một yếu tố nguy
cơ ít có khả năng xảy ra hơn.
(Lựa chọn D) Tuổi mẹ >= 35 có thể làm tăng nguy cơ vỡ tử cung. Bệnh nhân này 19 tuổi. Mục tiêu giáo dục:
Trước khi phẫu thuật tử cung, từng phần trước khi sinh mổ cổ điển, là một yếu tố nguy cơ đáng
kể đối với vỡ tử cung, có thể xuất hiện với đau bụng đột ngột - khởi phát, chảy máu âm đạo, thai
giảm tốc và một khối bất thường ở bụng (tức là các bộ phận của thai nhi nhô ra). CÂU 6:
Một sản phụ 37 tuổi được đánh giá trong đơn vị hậu sản về xuất huyết âm đạo. Hai giờ trước, cô
ấy đã trải qua một ca sinh thường tự nhiên không biến chứng với lượng máu mất ước tính là 250
mL. Ban đầu chảy máu rất ít, nhưng bây giờ chảy nhiều máu âm đạo, và miếng đệm tầng sinh
môn của bệnh nhân đẫm máu và các cục máu đông lớn. Đây là lần sinh thứ tám của cô ấy; Ca thủ
thuật duy nhất của cô là nong và nạo tử cung cách đây 4 năm để sẩy thai tự nhiên. Bệnh nhân bị
tăng huyết áp mãn tính đã được kiểm soát trong suốt thai kỳ này bằng labetaloL. Cô ấy không bị
dị ứng thuốc. Huyết áp là 148/102 mm Hg và mạch là 110 I/min. Khám vùng chậu, đáy tử cung
mềm và đoạn dưới tử cung căng lên có cục máu đông. Thuốc nào sau đây được chống chỉ định ở bệnh nhân này? A. Carboprost tromethamine lOMoAR cPSD| 45470709 B. Metylergonovine C. Misoprostol D. Oxytocin E. Axit tranexamic B ĐỜ TỬ CUNG SAU SINH Yếu tố nguy cơ: •
Tử cung mệt mỏi do chuyển dạ kéo dài, gây ra hoặc kết thúc • Viêm màng đệm •
Tử cung quá căng (đa thai, đa thai, đa ối) • Sót lại nhau thai •
Sinh nhiều lần (> = 5) Đặc điểm lâm sàng: •
Nguyên nhân phổ biến nhất của băng huyết sau sinh •
Tử cung to, mềm, sa xuống, co bóp kém Các biện pháp can thiệp • Xoa đáy bóp tử cung •
Điều chỉnh căng phồng bàng quang •
oxytocin liều cao, misoprostol • Axit tranexamic • Carboprost, methylergonovine •
Chèn ép bóng trong tử cung •
Có thể can thiệp phẫu thuật (nếu không giải quyết được) lOMoAR cPSD| 45470709
Bệnh nhân này bị chảy máu âm đạo nhiều và cơ tử cung mềm, đờ tử cung, nguyên nhân phổ biến
nhất của xuất huyết sau sinh (BHSS). Đờ tử cung xảy ra do tử cung co bóp không đủ sau khi
sinh, dẫn đến chảy máu liên tục từ các mạch hở của nhau thai. Các yếu tố nguy cơ bao gồm sinh
nhiều lần (ví dụ: >=5 lần sinh trước), rối loạn tăng huyết áp và quá căng tử cung (ví dụ, bệnh macrosomia).
Phương pháp điều trị đầu tiên đối với đờ tử cung là xoa bóp tử cung bằng hai tay và dùng
oxytocin liều cao. Nếu chảy máu nhiều vẫn tiếp tục, các loại thuốc bổ sung được sử dụng dựa
trên các chống chỉ định từng bệnh nhân cụ thể: -
Axit tranexamic là thuốc chống tiêu sợi huyết, ngăn ngừa sự phân hủy cục máu đông và
giảm đáng kể lượng máu mất nếu được dùng trong vòng 3 giờ sau sinh. Do đó, nó được sử dụng
cho BHSS do bất kỳ nguyên nhân nào (ví dụ: đờ tử cung, sót nhau thai). Axit tranexamic không
có chống chỉ định tuyệt đối nhưng được sử dụng thận trọng cho bệnh nhân tăng đông máu (ví dụ,
bệnh huyết khối khó đông di truyền) do nguy cơ thuyên tắc huyết khối tăng tiềm ẩn (Lựa chọn E). -
Carboprost tromethamine là thuốc co hồi tử cung bậc hai, kích thích các cơn co thắt để
tăng trương lực tử cung và giảm chảy máu. Nó là một chất tương tự prostaglandin F2alpha tổng
hợp có thể gây co thắt phế quản; do đó, nó được chống chỉ định ở bệnh nhân hen suyễn (Lựa chọn A).
. Methylergonovine là một tác nhân co bóp tử cung thứ hai khác có tác dụng kích thích các cơn
co thắt. Nó là một chất co mạch mạnh và do đó chống chỉ định ở những bệnh nhân bị rối loạn
tăng huyết áp (ví dụ, bệnh nhân này bị tăng huyết áp mãn tính) do tăng nguy cơ đột quỵ. (Lựa
chọn C và D) Oxytocin là thuốc co hồi tử cung đầu tiên được sử dụng cho tất cả bệnh nhân sau
sinh nhau bong non để dự phòng BHSS; oxytocin liều cao được sử dụng để điều trị BHSS.
Misoprostol là một chất tương tự prostaglandin E1 được sử dụng để khởi phát chuyển dạ hoặc
như một thuốc co hồi tử cung cấp hai để điều trị đờ tử cung. Thường không có chống chỉ định sử
dụng oxytocin hoặc misoprostol ở bệnh nhân BHSS. Mục tiêu giáo dục:
Nguyên nhân phổ biến nhất của xuất huyết sau sinh là đờ tử cung, biểu hiện thường là xuất huyết
âm đạo nhiều và cơ tử cung mềm. Việc lựa chọn liệu pháp nội khoa điều trị mất trương lực phụ
thuộc vào chống chỉ định của bệnh nhân: Methylergonovine chống chỉ định cho bệnh nhân tăng
huyết áp, carboprost tromethamine chống chỉ định cho bệnh nhân hen suyễn, và thận trọng khi
dùng axit tranexamic cho bệnh nhân tăng đông máu. CÂU 31:
Sản phụ 39 tuổi, gravida 1 para 0, khi thai được 38 tuần tuổi đến bệnh viện để khởi phát chuyển
dạ. Bệnh nhân có tiền sử tăng huyết áp mà cô ấy dùng nifedipine. Bệnh nhân cũng có tiền sử bị
hen suyễn mà cô ấy dùng albuterol khi cần thiết, nhưng cô ấy không có đợt cấp nào gần đây. Khi
nhập viện, huyết áp của cô ấy là 140/80 mm Hg và mạch là 94 l/phút. Sau một cuộc vượt cạn kéo
dài, cô sinh một bé trai khỏe mạnh nặng 4,1 kg (Q-lb) thông qua phương pháp sinh ngả âm đạo
có hỗ trợ bằng forceps sau một vết cắt ở giữa tầng sinh môn. Trong quá trình sổ nhau, lực kéo
quá mức đè lên dây nhau, khiến dây nhau bị đứt và nhau thai được tách ra thành từng mảnh theo
cách thủ công. Siêu âm sau khi bóc tách cho thấy một dải nội mạc tử cung mỏng. Vết cắt tầng
sinh môn được sửa thành nhiều lớp. 60 phút sau khi sinh, bệnh nhân ngâm miếng đệm lót tầng
sinh môn. Trong quá trình kiểm tra tử cung bằng hai tay, 300 mL máu đông được thể hiện từ lOMoAR cPSD| 45470709
đoạn dưới tử cung. Tử cung mềm và cao hơn 4 cm so với rốn sau khi lấy các cục máu đông. Điều
nào sau đây là nguyên nhân có khả năng nhất gây ra tình trạng chảy máu của người nhẹ dạ này? A. Rối loạn đông máu B. Sót nhau C. Đờ tử cung D. Đảo ngược tử cung E. Vỡ tử cung
Băng huyết sau sinh (BHSS) là một cấp cứu sản khoa và là nguyên nhân chính gây tử vong mẹ.
Sự cầm máu sau khi sinh nhau thai được thực hiện bằng cách đông máu và bằng cách nén các
mạch máu tại vị trí nhau thai bằng cách co cơ tử cung.
Sự gián đoạn của một trong hai quá trình này có thể dẫn đến BHSS nguyên phát xảy ra <24 giờ
sau đẻ và thường gặp nhất là do đờ tử cung. Mất trương lực xảy ra khi tử cung trở nên mệt mỏi
(ví dụ: chuyển dạ kéo dài), căng quá mức (ví dụ, trọng lượng thai nhi> 4000 g [8,8 lb], đa thai),
hoặc không đáp ứng với oxytocin do bão hòa thụ thể oxytocin. Các yếu tố nguy cơ khác của mất
trương lực bao gồm sinh hỗ trợ (ví dụ, hỗ trợ bằng forcep) qua đường âm đạo và rối loạn tăng
huyết áp. Tử cung không co lại được và mềm ("sình lầy") và to ra (ví dụ như trên rốn) khi khám sức khỏe.
(Lựa chọn A) Mặc dù PPH có thể gây ra rối loạn đông máu do pha loãng, máu của bệnh nhân này
đã đông nên khó xảy ra rối loạn đông máu. Rối loạn đông máu nội mạch lan tỏa có liên quan đến
tiền sản giật, thuyên tắc nước ối và nhiễm trùng huyết; nó có biểu hiện chảy máu từ bề mặt niêm
mạc và đường truyền tĩnh mạch.
(Lựa chọn B) Đối với bệnh nhân này, nong dây rốn trong quá trình sinh nhau thai đòi hỏi phải lấy
nhau thai bằng tay, điều này có nguy cơ để lại một phần bánh nhau. Nhau thai bị giữ lại ngăn cản
tử cung co bóp hiệu quả và có thể dẫn đến. Vì siêu âm cho thấy một dải nội mạc tử cung mỏng,
gợi ý một khoang tử cung trống rỗng và bình thường, nhau thai bị giữ lại là không thể. (Lựa chọn
D) Lộn lòng tử cung xảy ra khi cơ tử cung đảo ngược và sa ra ngoài. Nó có biểu hiện đau bụng
dữ dội, BHSS và một khối nhẵn nhô ra từ cổ tử cung hoặc âm đạo. Lực kéo mạnh lên dây rốn và
bánh nhau dính bất thường là những nguyên nhân tiềm ẩn. Siêu âm bình thường của bệnh nhân
này sau khi sinh không có khả năng xảy ra đảo ngược.
(Lựa chọn E) Vỡ tử cung là hiện tượng vỡ thành tử cung kèm theo đau và chảy máu. Vị trí của
vỡ có thể được sờ thấy khi thăm dò tử cung bằng tay. Vỡ tử cung hiếm khi xảy ra ở những bệnh
nhân chưa phẫu thuật tử cung. Mục tiêu giáo dục:
Nguyên nhân phổ biến nhất của xuất huyết sau sinh nguyên phát là đờ tử cung, do tử cung không
co bóp và chèn ép các mạch máu ở vị trí nhau thai. Tình trạng đờ tử cung có biểu hiện chảy máu
âm đạo nhiều và tử cung mềm ("sa lầy") và mở rộng. Các yếu tố nguy cơ bao gồm chuyển dạ kéo
dài, khởi phát chuyển dạ, sinh mổ qua đường âm đạo và trọng lượng thai nhi> 4000 g (8,8 lb). CÂU 32:
Sản phụ 39 tuổi, gravida 1 para 0, khi thai được 38 tuần tuổi đến bệnh viện để khởi phát chuyển
dạ. Bệnh nhân có tiền sử tăng huyết áp mà cô ấy dùng nifedipine. Bệnh nhân cũng có tiền sử bị
hen suyễn mà cô ấy dùng albuterol khi cần thiết, nhưng cô ấy không có đợt cấp nào gần đây. Khi
nhập viện, huyết áp của cô ấy là 140/80 mm Hg và mạch là 94 l/phút. Sau một cuộc vượt cạn kéo lOMoAR cPSD| 45470709
dài, cô sinh một bé trai khỏe mạnh nặng 4,1 kg (Q-lb) thông qua phương pháp sinh ngả âm đạo
có hỗ trợ bằng forceps sau một vết cắt ở giữa tầng sinh môn. Trong quá trình sổ nhau, lực kéo
quá mức đè lên dây nhau, khiến dây nhau bị đứt và nhau thai được tách ra thành từng mảnh theo
cách thủ công. Siêu âm sau khi bóc tách cho thấy một dải nội mạc tử cung mỏng. Vết cắt tầng
sinh môn được sửa thành nhiều lớp. 60 phút sau khi sinh, bệnh nhân ngâm miếng đệm lót tầng
sinh môn. Trong quá trình kiểm tra tử cung bằng hai tay, 300 mL máu đông được thể hiện từ
đoạn dưới tử cung. Tử cung mềm và cao hơn 4 cm so với rốn sau khi lấy các cục máu đông. Xoa
bóp tử cung hai bên được thực hiện, và đặt 2 đường truyền tĩnh mạch kim lớn do máu đang chảy.
Huyết áp của bệnh nhân là 100/60 mm Hg, mạch là 112 l/phút và hô hấp là 18 l/phút. Bước tiếp
theo nào sau đây là thích hợp nhất trong xử trí bệnh nhân này?
A. Nong và nạo buồng tử cung B. Cắt bỏ tử cung C. Truyền oxytocin D. Tiêm carboprost E. Tiêm metylergonovine C BĂNG HUYẾT SAU SINH Định nghĩa: lOMoAR cPSD| 45470709 •
> 500 mL sau khi sinh qua đường âm đạo •
> 1, 000 mL sau khi sinh mổ Yếu tố nguy cơ: •
Chuyển dạ kéo dài hoặc gây ra • Nhiễm trùng ối • Mang thai nhiều lần • Đa ối • Đa thai •
Sinh có hỗ trợ Nguyên nhân: •
Đờ tử cung (phổ biến nhất) • Sót nhau thai •
Đường sinh dục bị rách • Vỡ tử cung • Rối loạn đông máu Điều trị: • Xoa đáy tử cung, oxytocin •
Dịch truyền tĩnh mạch, oxy •
Thuốc tăng co hồi tử cung (methylergonovine, carboprost, misoprostol) •
Chèn ép bóng trong tử cung •
Thuyên tắc động mạch tử cung • Cắt bỏ tử cung
Xử trí băng huyết sau sinh (PPH) bắt đầu bằng việc đánh giá các dấu hiệu sinh tồn, truyền dịch
tĩnh mạch để duy trì huyết áp tâm thu và thường xuyên truyền các sản phẩm máu thích hợp. Việc
điều trị cũng bắt đầu bằng xoa bóp bằng tay và dùng thuốc co hồi tử cung. Mát-xa hai tay bao
gồm một tay xoa bóp bụng tử cung và tay kia nén và xoa bóp tử cung theo đường âm đạo. Thuốc
co hồi tử cung dòng đầu tiên là oxytocin, thường được dùng qua đường truyền tĩnh mạch. Nếu
oxytocin và xoa bóp bằng tay không thành công, bước tiếp theo là sử dụng các thuốc co hồi tử
cung khác. Methylergonovine (Lựa chọn E) là một loại thuốc co bóp tử cung gây co thắt cơ trơn,
co tử cung và co mạch. Vì co mạch có thể gây tăng huyết áp, tiền sử tăng huyết áp là chống chỉ
định dùng methylergonovine. Carboprost (Lựa chọn D) là một prostaglandin tổng hợp kích thích
co bóp tử cung Carboprost gây co thắt phế quản, và bệnh hen suyễn là chống chỉ định sử dụng ở bệnh nhân này.
(Lựa chọn A) Nhau thai bị giữ lại cần phải giãn nở và nạo để loại bỏ. Mặc dù nhau thai của bệnh
nhân này đã được tách ra thành từng mảnh, nhưng siêu âm không cho thấy bằng chứng nào về
nhau thai còn sót lại (khối hồi âm hoặc dải nội mạc tử cung dày lên trên siêu âm).
(Lựa chọn B) Những bệnh nhân không ổn định nên được chuyển đến phòng mổ để có thể đặt nội
khí quản và mở ổ bụng. Cắt bỏ tử cung là phương pháp cuối cùng nhưng không được trì hoãn ở
những bệnh nhân không ổn định, xuất huyết ồ ạt để tránh tử vong. Mục tiêu giáo dục:
Nguyên nhân phổ biến nhất của băng huyết sau sinh là đờ tử cung. Điều trị ban đầu bao gồm xoa
bóp tử cung bằng hai tay và thuốc tăng co bóp tử cung (ví dụ: oxytocin) BLOCK 3 CÂU 7: lOMoAR cPSD| 45470709
Một phụ nữ 29 tuổi, gravida 1 para 0, ở tuổi thai 33 tuần đang điều trị nội trú tại đơn vị trước
sinh để điều trị chứng mạch máu tiền đạo đã biết. Cách đây ít phút, bệnh nhân bị vỡ ối với rỉ
máu, dịch rỉ rả rích, không có cơn co thắt hoặc chảy máu âm đạo nhiều. Việc mang thai là kết
quả của quá trình thụ tinh trong ống nghiệm và không có biến chứng gì. Siêu âm tăng trưởng thai
nhi được thực hiện vào ngày hôm qua cho thấy một thai với trọng lượng ước tính của thai nhi ở
phân vị thứ 50 và chỉ số nước ối bình thường. Nhiệt độ là 36,7 C (98,1 F), huyết áp là 110/70
mm Hg và mạch là 70 / phút. Nhịp tim của thai nhi là 100/mm. Tử cung không bị sa và không có
cơn co thắt nào có thể sờ thấy được. Bước tiếp theo nào sau đây là tốt nhất trong xử trí bệnh nhân này?
A. Betamethason và magie sulfat B. BPP C. Sinh mổ khẩn cấp
D. Khởi phát chuyển dạ ngay lập tức
E. Kháng sinh dự phòng thời gian chờ C MẠCH MÁU TIỀN ĐẠO
Định nghĩa: Các mạch máu của bào thai nằm trên cổ tử cung Yếu tố nguy cơ: • Nhau tiền đạo • Nhiều lần mang thai •
thụ tinh trong ống nghiệm •
Thuỳ nhau thai to Biểu hiện lâm sàng: •
Chảy máu âm đạo không đau kèm theo cơn co thắt hoặc ROM •
Bất thường FHR (ví dụ, nhịp tim chậm, dạng hình sin) •
Sự suy kiệt và chết của thai nhi Điều Trị: Mổ cấp cứu khẩn cấp
Các mạch bình thường của thai nhi đi trong dây rốn được bao quanh bởi mô sền sệt, dày (tức là
thạch Wharton) để bảo vệ chúng. Ngược lại, vasa previa là một tình trạng bất thường trong đó
các mạch của thai nhi nằm đè lên cổ tử cung, chỉ được bao quanh bởi màng thai mỏng, khiến lOMoAR cPSD| 45470709
chúng dễ bị rách do vỡ ối hoặc co thắt. Các yếu tố nguy cơ bao gồm thụ tinh trong ống nghiệm,
như ở bệnh nhân này và nhau tiền đạo.
Vasa previa thường được chẩn đoán trên siêu âm giải phẫu thai nhi ở tuần thứ 18-20 và được xử
trí bằng phương pháp sinh mổ theo kế hoạch ở tuổi thai 34-35 tuần (tức là trước khi chuyển dạ tự
nhiên). Bởi vì tổng lượng máu của thai nhi thấp (ví dụ: ~ 250 mL hoặc cốc), ngay cả khi mất
lượng máu thai ít nhất cũng có thể dẫn đến tình trạng kiệt sức nhanh chóng và thai chết lưu. Do
đó, những bệnh nhân này cần được quản lý nội trú ba tháng cuối thai kỳ để theo dõi những thay
đổi cấp tính cần phải sinh ngay lập tức.
Bệnh nhân này có mạch máu tiền đạo và vỡ ối có khả năng bị vỡ mạch máu thai nhi, bằng chứng
là dịch âm đạo có nhuốm máu bị rò rỉ và nhịp tim chậm của thai nhi. Cấp cứu sản khoa này cần
phải sinh ngay lập tức. Vì sinh ngả âm đạo có thể gây rách thêm mạch máu thai nhi và tổn
thương thai nhi, nên chống chỉ định khởi phát chuyển dạ (Lựa chọn D). Do đó, bước tiếp theo tốt
nhất trong xử trí là mổ lấy thai khẩn cấp,
(Lựa chọn A) Ở những bệnh nhân có nguy cơ sinh non, betamethasone thúc đẩy sự trưởng thành
phổi của thai nhi và magnesium sulfate phòng ngừa tổn thương não ở trẻ sơ sinh. Bởi vì
betamethasone cần nhiều giờ để phát huy tác dụng, nên thường không được dùng cho bệnh nhân
cần sinh ngay vì nó mang lại lợi ích tối thiểu. Ngoài ra, magie sulfat không được dùng cho bệnh
nhân ở tuổi thai >= 32 tuần.
(Lựa chọn B) BPP đánh giá tình trạng thiếu oxy của thai nhi và tình trạng ngạt ở những bệnh
nhân có nguy cơ cao để hướng theo dõi thời gian sinh. Việc xử trí đối với bệnh nhân này yêu cầu
mổ lấy thai khẩn cấp không thay đổi được và có thể trì hoãn can thiệp, do đó thai nhi chết. (Lựa
chọn E) Kháng sinh dự phòng tiềm ẩn (ví dụ, erythromycin, ampicillin) được chỉ định ở bệnh
nhân tuổi thai <34 tuần bị vỡ ối non tháng để ngăn ngừa nhiễm trùng thai nhi, làm chậm quá
trình sinh nở và cho phép thai nhi phát triển thêm trong tử cung. Nó không được chỉ định ở
những bệnh nhân cần sinh ngay lập tức Mục tiêu giáo dục:
Vasa previa là một tình trạng hiếm gặp trong đó các mạch máu của thai nhi đè lên cổ tử cung,
khiến chúng dễ bị rách và chảy máu do vỡ ối hoặc co thắt. Xử trí khi vỡ mạch máu thai bằng
phương pháp mổ lấy thai khẩn cấp vì nguy cơ thai nhi bị sảy và chết lưu rất cao. CÂU 12:
Một phụ nữ 36 tuổi, gravida 3 para 2, khi thai 29 tuần tới phòng khám sản do dịch tiết âm đạo
trong suốt. Bệnh nhân tiết dịch ngày càng nhiều không có mùi trong 2 ngày qua mà không kèm
theo xuất huyết hoặc co thắt âm đạo. Cô ấy không bị ngứa âm hộ, tiểu khó, tiểu máu. Bệnh nhân
đã được điều trị nhiều lần trong thời kỳ mang thai này để điều trị triệu chứng viêm âm đạo do vi
khuẩn nhưng không có biến chứng nào khác. Cô ấy không có bệnh mãn tính. Những lần mang
thai trước của cô ấy đều kết thúc bằng việc sinh đủ tháng qua đường âm đạo. Cô ấy không sử
dụng thuốc lá, rượu hoặc ma túy bất hợp pháp. Nhiệt độ là 36,7 C (98 F), huyết áp là 110/70 mm
Hg và mạch là 68 l/ phút. Nhịp tim của thai nhi là 130 l/phút. Tử cung không bị sa xuống và
không có cơn co thắt nào có thể sờ thấy được. Khám bằng mỏ vịt cho thấy chất dịch trong suốt ở
hố sau tăng theo Valsalva. Kính hiển vi cho thấy các tế bào biểu mô lên men và vảy không có
hiện tượng dập nát. Siêu âm cho thấy một thai nhi, nhau thai bám phía trước, thiểu ối với chỉ số
nước ối là 3 cm. Bệnh nhân này có nhiều nguy cơ mắc các biến chứng nào sau đây? A. Nhau cài răng lược B. Nhau tiền đạo lOMoAR cPSD| 45470709 C. Nhau bong non D. Vỡ tử cung E. Mạch máu tiền đạo C
Âm đạo của bệnh nhân này chứa dịch dương tính với nitrazine gây ra men trên kính hiển vi phù
hợp với vỡ ối non tháng (PPROM), hoặc vỡ ối ở tuổi thai < 37 tuần trước khi bắt đầu chuyển dạ
(ví dụ: không có cơn gò). Các yếu tố nguy cơ bao gồm PPROM trong một lần mang thai trước,
chảy máu trước khi sinh và nhiễm trùng đường sinh dục-nhiễm trùng âm đạo do vi khuẩn một phần.
Bệnh nhân với PPROM có nguy cơ bị các biến chứng cho cả mẹ và thai nhi, có thể phải sinh
ngay lập tức. Một biến chứng thường gặp là nhau bong non (abruptio nhau thai), bánh nhau tách sớm khỏi tử cung.
Nhau bong non có thể xảy ra do thể tích nước ối giảm (ví dụ: chỉ số nước ối < 5 cm) dẫn đến
chèn ép tử cung; Điều này làm cho các mạch máu của mẹ bị cắt, dẫn đến chảy máu và tách nhau
thai khỏi tử cung. Khi khối u to ra, bệnh nhân có nguy cơ bị thiếu oxy bào thai (và có thể tử
vong) hoặc xuất huyết mẹ (và có thể đông máu nội mạch lan tỏa).
Các biến chứng khác của PPROM bao gồm nhiễm trùng trong tử cung, chuyển dạ sinh non và sa
dây rốn. Do nguy cơ của những biến chứng này, bệnh nhân PPROM cần được quản lý nội trú.
(Lựa chọn A, B, và E) PPROM không ảnh hưởng đến sự gắn kết của nhau thai (ví dụ, nhau cài
răng lược) hoặc vị trí (ví dụ, nhau tiền đạo) vì cả hai đều được thiết lập trước khi vỡ ối. Yếu tố
nguy cơ lớn nhất đối với tình trạng tích tụ nhau thai (nhung mao bám vào cơ tử cung) là tiền sử
phẫu thuật tử cung (ví dụ, mổ lấy thai). Vasa previa, phần bên trên của các mạch máu bào thai
không bình thường trên cổ tử cung, phát triển trong quá trình gắn nhau thai; nó không phải là
một biến chứng của PPROM. Ngoài ra, nhau tiền đạo của bệnh nhân này nên khó xảy ra những biến chứng này.
(Lựa chọn D) Vỡ tử cung xảy ra thứ phát do tăng áp lực trong tử cung (ví dụ, cơn co thắt, đa ối),
không phải do giảm áp (như trong PPROM). Các yếu tố nguy cơ gây vỡ tử cung bao gồm chuyển lOMoAR cPSD| 45470709
dạ sau khi phẫu thuật tử cung trước (ví dụ, mổ lấy thai) và chấn thương cấp tính; không áp dụng
cho bệnh nhân này Mục tiêu giáo dục: ối non, ối vỡ khi thai <37 tuần trước khi bắt đầu chuyển
dạ, cần xử trí nội trú do nguy cơ nhau bong non, nhiễm trùng trong buồng trứng, sa dây rốn và chuyển dạ sinh non. CÂU 13:
Một phụ nữ 29 tuổi, gravida 3 para 2, đến khoa cấp cứu do đột ngột chảy máu âm đạo nhiều,
thấm ướt quần áo. Bệnh nhân đã được chăm sóc tiền sản và không chắc chắn rằng cô ấy đang
mang thai "khoảng 8 tháng". Cô ấy đã có một số cơn co thắt vô cớ. Cách đây 4 năm, cô ấy đã
sinh mổ lấy thai với đường mổ ngang bụng thấp. Bệnh nhân hút một bao thuốc mỗi ngày và
không dùng thuốc. Nhiệt độ là 37 C (98,7 F), huyết áp là 96/70 mm Hg, mạch là 118 l/phút và hô
hấp là 16 I/phút. Theo dõi tim thai cho thấy mức cơ bản là 150 l/phút, dao động vừa phải, tăng
tốc và không có nhịp giảm. Đo tốc độ động lực học cho thấy các cơn co thắt không đều 10-15 phút một lần.
Chẩn đoán nào sau đây có khả năng xảy ra nhất ở bệnh nhân này? A. Nhau tiền đạo B. Nhau bong non C. Chuyển dạ sinh non D. Vỡ tử cung E. Mạch máu tiền đạo A
Bệnh nhân này rất có thể bị nhau tiền đạo, xảy ra khi nhau thai che phủ cổ tử cung. Các yếu tố
nguy cơ bao gồm sinh nhiều con, hút thuốc và trước khi sinh mổ. Nhau tiền đạo thường được
chẩn đoán ở những bệnh nhân không có triệu chứng khi siêu âm định kỳ 3 tháng giữa thai kỳ. Ở
những bệnh nhân được chẩn đoán nhau tiền đạo, chống chỉ định kiểm tra cổ tử cung bằng tay và
quan hệ tình dục, vì chúng có thể gây chảy máu âm đạo. Tuy nhiên, chảy máu cũng có thể xảy ra
tự phát (như ở bệnh nhân này).
Bệnh nhân bị nhau tiền đạo có triệu chứng chảy máu âm đạo không đau sau 20 tuần tuổi thai, với
mức độ nghiêm trọng từ xuất huyết lấm tấm đến xuất huyết ồ ạt. Chảy máu xảy ra khi nhau thai
bong ra khỏi cổ tử cung, tạo ra sự bong ra một phần do sự kích thích của tử cung (ví dụ, các cơn lOMoAR cPSD| 45470709
co thắt không đều, không liên quan) gây ra những thay đổi sinh lý cổ tử cung (ví dụ như bong ra,
giãn nở). Trong giai đoạn đầu của quá trình bệnh, chảy máu chủ yếu có nguồn gốc từ mẹ; do đó,
một phản ứng (tức là, bình thường) theo dõi nhịp tim thai nhi thường được nhìn thấy. Tuy nhiên,
tình trạng mất máu tiếp tục ở người mẹ cuối cùng có thể dẫn đến tổn thương thai nhi, làm suy giảm
khả năng theo dõi nhịp tim của thai nhi. Xử trí phụ thuộc vào sự ổn định huyết động của mẹ và tình trạng thai nhi.
(Lựa chọn B) Nhau bong non là hiện tượng chảy máu âm đạo do bánh nhau tách sớm khỏi thành
tử cung và thường gây ra đau bụng liên tục, đau tử cung và các dấu hiệu bất thường về nhịp tim
thai (ví dụ: giảm tốc), không thấy ở bệnh nhân này.
(Lựa chọn C) Chuyển dạ sinh non biểu hiện bằng các cơn co thắt đều đặn, đau đớn kết hợp với
sự giãn nở của cổ tử cung và ra máu do rách các tĩnh mạch cổ tử cung nhỏ. Frank xuất huyết
không phù hợp với chuyển dạ.
(Lựa chọn D) Vỡ tử cung biểu hiện cổ điển trong quá trình chuyển dạ ở những bệnh nhân được
mổ lấy thai trước với xuất huyết âm đạo đột ngột. Tuy nhiên, bệnh nhân cũng bị đau bụng dữ
dội, sờ thấy các bộ phận của thai nhi qua thành bụng và nhịp tim thai bất thường (ví dụ: giảm tốc, nhịp tim chậm).
(Lựa chọn E) Vasa previa có đặc điểm là các mạch máu của thai nhi đè lên cổ tử cung bên trong,
khiến chúng dễ bị tổn thương do vỡ màng ối hoặc chuyển dạ. Mặc dù bệnh nhân bị tiền đạo
mạch máu bị chảy máu âm đạo không đau (như ở bệnh nhân này), thường có sự suy giảm nhanh
chóng của dấu vết tim thai vì xuất huyết chủ yếu có nguồn gốc từ thai nhi. Mục tiêu giáo dục:
Nhau tiền đạo xảy ra khi nhau thai che phủ cổ tử cung và thường có biểu hiện chảy máu âm đạo
không đau làm thay đổi tuổi thai 20 tuần. Mất máu có nguồn gốc chủ yếu từ mẹ; do đó, theo dõi
nhịp tim của thai nhi thường phản ứng sớm trong quá trình bệnh. CÂU 33:
Một phụ nữ 39 tuổi, gravida 3 para 2, đến khoa cấp cứu khi thai được 37 tuần do rỉ dịch trong 2
giờ qua. Cô ấy cũng đã bị chảy máu âm đạo và co thắt một chút trong một giờ qua. Chuyển động
của thai nhi vẫn bình thường. Bệnh nhân nhập cư vào Hoa Kỳ 6 tháng trước và không được
chăm sóc tiền sản trong lần mang thai này. Những lần mang thai trước của cô ấy đều không có
biến chứng và sinh thường qua đường âm đạo khi đủ tháng. Huyết áp là 100/60 mm Hg, mạch
102 l/phút và hô hấp là 16 l/phút. Khám bằng mỏ vịt, xác định ối vỡ và bệnh nhân có một số cục
máu đông nhỏ ở túi cùng. Siêu âm cho thấy một thai nhi đang hoạt động trong tình trạng song
thai có sự phát triển phù hợp với tuổi thai và bánh nhau thai bao phủ cổ tử cung. Nhịp tim cơ bản
của thai nhi là 150 / phút có tăng tốc và không giảm tốc. Đo tốc độ cho thấy các cơn co thắt cứ 3
phút một lần. Bước tiếp theo nào sau đây là thích hợp nhất trong xử trí bệnh nhân này? A. Dùng
globulin miễn dịch kháng D B. Đẻ mổ
C. Kiểm tra cổ tử cung kỹ thuật số D. Quản lý kỳ vọng E. Tăng go B
Siêu âm của bệnh nhân này phù hợp với nhau tiền đạo, xảy ra khi nhau thai che phủ cổ tử cung. lOMoAR cPSD| 45470709
Các yếu tố nguy cơ bao gồm số lần sinh và tuổi mẹ cao (> = 35), như ở bệnh nhân này; các yếu
tố nguy cơ bổ sung là sinh mổ trước và sinh non trước đó. Bệnh nhân có nguy cơ mắc chứng
tăng huyết áp nặng trước sinh, thường biểu hiện là chảy máu âm đạo không đau và xảy ra khi có
hoặc không kèm theo các cơn co thắt.
Nhau tiền đạo thường được chẩn đoán khi siêu âm định kỳ; tuy nhiên, ở những bệnh nhân không
được chăm sóc trước khi sinh, có thể tình cờ phát hiện chảy máu âm đạo khi chưa đủ tháng (như
ở bệnh nhân này). Trong quá trình chuyển dạ, các cơn co thắt hoặc thao tác cổ tử cung có thể làm
bong nhau thai khỏi cổ tử cung (tức là bong ra một phần), dẫn đến xuất huyết ồ ạt ở mẹ. Do đó,
ngay cả ở những bệnh nhân ít chảy máu, các dấu hiệu sinh tồn ổn định và nhịp tim thai yên tâm,
sinh mổ vẫn được chỉ định sau khi thai được 36-37 tuần (Lựa chọn D và E).
(Lựa chọn A) Globulin miễn dịch anti-D được sử dụng trong thai kỳ để ngăn chặn sự tiêm chủng
Rh-isoimemin ở người mẹ có Rh âm tính. Trước khi sinh, tình trạng Rh của thai nhi thường
không rõ nhưng được cho là Rh dương tính. Bệnh nhân này yêu cầu sinh mổ gấp để ngăn ngừa
băng huyết. Vì globulin miễn dịch kháng D có tác dụng bảo vệ khi được sử dụng trong vòng 72
giờ sau khi sinh, nó có thể được sử dụng sau sinh nếu được chỉ định (tức là mẹ Rh âm tính và trẻ
sơ sinh Rh dương tính). Nếu bệnh nhân có Rh dương tính hoặc Rh âm tính ở trẻ sơ sinh, globulin
miễn dịch kháng D không có lợi ích gì.
(Lựa chọn C) Kiểm tra kỹ thuật số cổ tử cung được chống chỉ định ở những bệnh nhân bị nhau
tiền đạo vì kiểm tra kỹ thuật số đi vào ống cổ tử cung, làm rối loạn túi tiền đạo và dẫn đến xuất
huyết nặng. Ngược lại, kiểm tra bằng mỏ vịt có thể được sử dụng ở những bệnh nhân đã biết
hoặc nghi ngờ nhau tiền đạo để xác minh và định lượng chảy máu âm đạo vì nó không đi vào
ống cổ tử cung. Mục tiêu giáo dục:
Nhau tiền đạo xảy ra khi nhau thai che phủ cổ tử cung, tạo ra khả năng xuất huyết nặng nề trước
sinh do sự giãn nở của cổ tử cung. Chống chỉ định chuyển dạ và sinh ngả âm đạo ở những bệnh
nhân này; do đó, sinh mổ thường được thực hiện ở tuổi thai 36-37 tuần.
Một phụ nữ 32 tuổi, gravida 3 para 2, khi thai 38 tuần tuổi đến bệnh viện do các cơn co thắt.
Khóa học tiền sản của bệnh nhân không phức tạp. Cô ấy đã được sinh mổ để sinh ngôi mông khi
thai được 39 tuần trong lần mang thai thứ hai. Huyết áp là 100/60 mm Hg, mạch 100 mm và nhịp
thở là 22l / phút. Theo dõi nhịp tim của thai nhi cho thấy sự thay đổi vừa phải, nhiều lần tăng tốc
và không giảm tốc. Các cơn co thắt tử cung diễn ra đều đặn và diễn ra sau mỗi 4 phút. Cổ tử lOMoAR cPSD| 45470709
cung giãn 6 cm và xoá 60%, đỉnh thai nhi ở ví trí 0. Sau 2 giờ, bệnh nhân đột nhiên bồn chồn và
đau bụng dưới dữ dội. Theo dõi tim thai cho thấy các nhịp giảm tốc độ muộn tái phát. Khám
vùng chậu thấy ra máu âm đạo vừa phải, cổ tử cung giãn 6 cm và xoá 60%, đỉnh thai ở đài -3.
Chẩn đoán nào sau đây có khả năng xảy ra nhất ở bệnh nhân này? A. Nhau bong nom B. Dây rốn quấn cổ
C. Chuyển adj bình thường D. Vỡ tử cung E. Mạch máu tiền đạo D
Bệnh nhân này có biểu hiện bồn chồn và đau bụng dưới dữ dội, đột ngột, rất có thể đã bị vỡ tử
cung, vỡ thành tử cung thường liên quan đến các cơn co thắt. Vỡ tử cung thường xảy ra ở những
bệnh nhân đã từng phẫu thuật tử cung (ví dụ, mổ lấy thai, cắt tử cung) vì mô sẹo tử cung suy yếu
có thể tách ra theo lực của các cơn co thắt. Bệnh nhân có thể bị chảy máu ồ ạt (tức là trong ổ
bụng, âm đạo) do tử cung có nhiều mạch máu.
Khi vỡ tử cung, áp lực trong tử cung giảm đột ngột và đưa một phần thai vào ổ bụng mẹ có thể
gây mất đài thai (ví dụ: đài 0 đến đài -3). Các bộ phận của thai nhi cũng có thể sờ thấy ở bụng
(tức là khối u lồi lên bất thường). Các bệnh nhân thường phát triển theo dõi nhịp tim thai nhi bất
thường, bao gồm các biến đổi liên tục và giảm tốc độ muộn do dây rốn chèn ép và lưu lượng
máu tử cung giảm tương ứng. Để ngăn ngừa tổn thương thêm cho mẹ và thai nhi, xử trí bao gồm
mổ bụng khẩn cấp và mổ lấy thai.
(Lựa chọn A) Nhau bong non, tình trạng nhau thai tách sớm khỏi tử cung, có thể xuất hiện kèm
theo chảy máu âm đạo, đau bụng và theo dõi nhịp tim thai bất thường. Tuy nhiên, nó không liên quan đến mất đài thai.
(Lựa chọn B) Dây rốn quấn cổ, một vòng dây rốn quấn quanh cổ thai nhi, là một phát hiện ngẫu
nhiên phổ biến có thể gây ra hiện tượng chèn ép dây rốn (ví dụ, giảm tốc có thể tái phát) trong quá
trình chuyển dạ. Tuy nhiên, nó không gây đau bụng, chảy máu âm đạo hoặc giảm tốc độ muộn. lOMoAR cPSD| 45470709
(Lựa chọn C) Chuyển dạ bình thường thường có các cơn co thắt đau đớn và chảy máu âm đạo
nhẹ do giãn nở cổ tử cung. Tuy nhiên, trong chuyển dạ bình thường, phần thai nhi hiện tại đi
xuống (ví dụ: trạm 0 đến +2) với sự giãn nở tiến dần.
(Lựa chọn E) Vasa previa, hoặc các mạch máu của thai nhi nằm phủ trên cổ tử cung, dễ bị rách
và có thể gây chảy máu âm đạo với nhịp tim thai bất thường do thai nhi mất máu. Tuy nhiên,
không có đau bụng kèm theo hoặc mất đài thai nên khó có khả năng chẩn đoán này. Mục tiêu giáo dục:
Những bệnh nhân đã từng phẫu thuật tử cung (ví dụ, sinh mổ) có nhiều nguy cơ bị lệch tử cung,
một sự phá vỡ của thành tử cung thường liên quan đến các cơn co thắt. Vỡ tử cung có thể có biểu
hiện đau bụng dữ dội, ra máu âm đạo, nhịp tim thai dò bất thường, thai mất đài. BLOCK 4: CÂU 12:
Một phụ nữ 37 tuổi, gravida 7 para 2 aborta 4, đến bệnh viện với cơn đau đẻ. Bệnh nhân được
chăm sóc tại một phòng khám khác nhưng không có hồ sơ bệnh án. Cô sinh con đầu lòng qua
đường âm đạo ở tuổi 16 sau một thai kỳ đủ tháng, không biến chứng. Bệnh nhân sau đó đã có 4
lần kết thúc tự chọn, sau đó là một cuộc sinh mổ khi đủ tháng để sinh ngôi mông. Đi khám sức
khỏe thì thấy cổ tử cung của em giãn 6 cm và xoá 90% đầu thai nhi ở +1. Cô nhập viện, nhanh
chóng giãn ra 10 cm, và sinh con trai nặng 4540 g (10lb) qua đường âm đạo. Dây rốn tiếp xúc
với nhau thai, cần phải được chiết xuất thủ công. Nhau thai được chiết xuất thành từng miếng.
Trong quá trình bóc tách nhau thai, bệnh nhân bị chảy máu âm đạo nhiều. Tử cung của em săn
chắc, máu không cầm khi xoa bóp tử cung và dùng thuốc co hồi tử cung. Điều nào sau đây là
nguyên nhân có thể nhất khiến cô ấy bị chảy máu? A. Nhau bong non B. Nhau cài răng lược C. Nhau tiền đạo D. Đờ tử cung E. Lộn lòng tử cung F. Mạch máu tiền đạo B
Nhau cài răng lược xảy ra khi nhung mao tử cung gắn trực tiếp vào cơ tử cung thay vì màng đệm