CẬP NHẬT ĐIỀU TRỊ ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TYP 2 môn Y khoa | Trường Đại Học Tây Nguyên

lOMoAR cPSD| 22014077 13/07/2023
Studocu is not sponsored or endorsed by any college or university
CẬP NHẬT ĐIỀU TRỊ ĐTĐ TYPE 2:
LÀM SAO ĐỂ ĐẠT HIỆU QUẢ NHANH VÀ ỔN ĐỊNH?
TS. BS. Phan Hữu Hên
Phó Khoa Nội tiết – BV Chợ Rẫy ! "#$%’%(&&
Tài liệu tham khảo được cung cấp bởi báo cáo viên khi có yêu cầu. Bài trình bày được chuẩn bị với sự hỗ trợ của Novartis 1 NỘI DUNG
❖ Lợi ích của kiểm soát đường huyết sớm ❖ Quan
điểm hiện nay về phối hợp thuốc sớm trên bệnh
nhân đái tháo đường típ 2 lOMoAR cPSD| 22014077 13/07/2023 2
Đái tháo đường có liên quan đến các
biến chứng nghiêm trọng Stroke Diabetic 2- to 4-fold Retinopathy ca rdiovascula i r ncrease m in ortality Leading cause stroke 5 and of in 1 2 , blin Cardiovascular Disease 8/ 10 individuals with die f dia ro b m ete 6 s Diabetic CV Nephropathy Diabetic Leading cause Neuropathy end-stage of renal 3 4, disease Leading cause non-traumaof t ic lower amputation e s xt ,7 8re mity 1 UK Prospective Dia D be ia t b e etses 1990 ; 2 Fong et al. 2 003 3 The Hypertension in J 1993 ; 4 Molitch et Study Gr oup. 6 Gray RP & Diabetes Care ; 26 (Suppl. Diabetes Study 2003 ; Yudkin TextbooJS k . of 2 nd Edition, 179 K9i7n.g’s Counting . the 26 5 Kannel et 19a 9l.0; (Suppl. The real A Diabetes impact of Cardiovascular disease in diabetes Diab etes Blackwell Sc iences. 120:672 cost Diabetic Associat 8 non-insulin dependent ion, Mayfield et al. 2003 ; diabetes. London: 2679. 1996. Diabet (Suppl. 3 lOMoAR cPSD| 22014077 13/07/2023
Bệnhnhân<45 tuổichiếm25%
• Endocr Metab Immune Disord Drug Targets. 2021, 21, 1-00. 4 5 lOMoAR cPSD| 22014077 13/07/2023
Chức năng tế bào β giảm dần sau khi
chẩn đoán ĐTĐ type 2 6
Đạt mục tiêu HbA1c không phải điều dễ dàng 9.0 Conventional* Above target Glibenclamide 8.5 a ( type of sulphonlyurea) 8.0 Metformin Insulin 7.5 Target 7.0 Intervention is eventually needed for patients above target 6.5 6.0 Below target 0 2 4 6 8 10 Years from randomisation
*Diet initially then sulphonylureas, insulin and/or metformin if fasting plasma glucose >270 14.9 mmol/L (mg/dL).
UKPDS Group. Lancet. 1998;352:854–65. Above/below target determined relative to ADA 2019 generalised glycaemic threshold of <7.0%. 7 lOMoAR cPSD| 22014077 13/07/2023
Trí nhớ chuyển hóa – “Di sản đường huyết xấu”
Del Prato S. Diabetologia. 2009;52:1219-26 . 8
KIỂM SOÁT ĐƯỜNG HUYẾT TÍCH CỰC SỚM --> LỢI ÍCH LÂU DÀI
NGHIÊN CỨU UKPDS : Legacy effects Ngưng can thiệp Theo dõi10 năm UKPDS UKPDS Follow-up 10 Gđ can thiệp Gđ theo dõi 9 %* 13 * % 9 Conventional 15 %* 1 0 8
HbA1c tương tự nhau 24 %* ở 2 nhóm Intensive 7 2 0 6 0 5 10 15 5 10
MọibiếncốliênquanđếnĐTĐ 1977 1997 2007 Năm theo dõi Bệnhmạchmáunhỏ Nhồimáucơtim * p <0.05
; ** p =0.052 (i ntensive vs. conventional treatment ) Holman R.
N EnglJ Med 2008;359:1577–89; UKPDS 33.
Lancet 1998;352:837–54 Tửvongdo mọinguyênnhân 9 lOMoAR cPSD| 22014077 13/07/2023
Kiểm soát đường huyết tích cực cần phải sớm Study BC vi mạch BC tim mạch Tử vong UKPDS    ➔   ➔  DCCT / EDIC*    ➔   ➔  ➔ ACCORD   ➔  ADVANCE   ➔  ➔ VADT   ➔  ➔ Initial Trial
Kendall DM, Bergenstal RM. ' International Diabetes Center 2009
UK Prospective Diabetes Study (UKPDS) Group. Lancet 1998;352:854. Long Term Follow-up
Holman RR et al. N Engl J Med. 2008;359:1577. DCCT Research Group. N Engl J Med 1993;329;977.
Nathan DM et al. N Engl J Med. 2005;353:2643. Gerstein HC et al. N Engl J Med. 2008;358:2545.
Patel A et al. N Engl J Med 2008;358:2560. Duckworth W et al. N Engl J Med 2009;360:129. (erratum:
Moritz T. N Engl J Med 2009;361:1024) * in T1DM 10
Tình huống lâm sàng
• Bệnh nhân nam 45 tuổi, mới phát hiện đái tháo đường type 2 ‒BMI 24 ‒ĐH 190; HbA1c 8,0%
‒Chức năng gan thận bình thường lOMoAR cPSD| 22014077 13/07/2023
❖ Câu hỏi: Dùng thuốc gì cho bệnh nhân này, bên cạnh tư vấn chế độ ăn và TLTD ? a. Dùng Metformin
b. Dùng Metformin + thuốc DPP4i c. Dùng SU
d. Chỉ cần tư vấn chế độ ăn và TLTD e. Khác 11
Cập nhật các khuyến cáo điều trị ĐTĐ type 2:
Quan điểm về phối hợp thuốc sớm trên bệnh
nhân đái tháo đường type 2 ? 12 lOMoAR cPSD| 22014077 13/07/2023
Copyright ADA & EASD 2018 13
ĐIỀU TRỊ “TÍCH CỰC” TRÊN THỰC TẾ LÂM SÀNG
Adapted from Adapted from Del Prato S et al Int J Clin Pract. 2005 ;59(11):1345-55. Khunti K, et al.
DiabCare 2013;36:3411–17 14 lOMoAR cPSD| 22014077 13/07/2023
Khi nào nên phối hợp thuốc ngay từ đầu? ADA/EASD AACE A1C mục tiêu
Cá thể hóa mục tiêu điều trị:
Cá thể hóa mục tiêu điều trị:
▪A1C<7.0% cho phần lớn bệnh nhân
▪≤ 6.5%: nếu nguy cơ hạ ĐH thấp, không có
▪Trong một số trường hợp: bệnh mắc kèm - A1C < 6.5%
▪> 6.5%: nếu nguy cơ hạ ĐH cao, bệnh mắc - A1C < 8% kèm nặng Chiến lược
Phụ thuộc vào A1C lúc chẩn đoán:
Phụ thuộc vào A1C lúc chẩn đoán: điều trị
▪Đơn trị (metformin nếu không chống chỉ
▪Đơn trị (ưu tiên metformin) nếu A1C <7.5%,
định/không dung nạp) nếu A1C < 1.5% so với tăng phác đồ điều trị lên 2 và 3 thuốc nếu BN
đường huyết mục tiêu của bệnh nhân.
không đạt đường huyết mục tiêu sau mỗi 3
▪Phối hợp thuốc ngay từ đầu nếu: tháng -
A1C ≥ 1.5% so với đường huyết
▪Phối hợp thuốc ngay từ đầu nếu: mục tiêu
- A1C ≥ 7.5% (phối hợp 2 thuốc) (phối hợp 2 thuốc)
-A1C > 9.0% (insulin ± thuốc khác hoặc phối hợp -
A1C ≥ 10% và/hoặc A1C ≥ 2% so
2-3 thuốc uống nếu BN không có triệu chứng
với đường huyết mục tiêu (phối hợp với thuốc tăng đường huyết tiêm)
▪Thay đổi lối sống được khuyến cáo là nền tảng
▪Thay đổi lối sống được khuyến cáo là nền
trong quá trình điều trị ĐTĐ típ 2
tảng trong quá trình điều trị ĐTĐ típ 2
American Diabetes Association. Diabetes Care 2019;42:S1 AACE/ACE T2D
Management, Endocr Pract. 2018;24 15
VERIFY thiết kế nghiên cứu Tuổi eGFR – 18 70 years ≥60 mL/min Tiêu chí chọn BMI lọc chính Chẩn đoán ĐTĐ 22 –40 kg/m 2 týp 2 ≤24 tháng HbA1c
Chưa sử dụng thuốc 6.5 %–7.5%
/ sử dụng metformin (48–58 mmol/mol ) dưới 4 tuần
Matthews DR et al. Diabet Med. 2019;36:505-13; Del Prato S et al. Diabet Med. 2014;31:1178-84. lOMoAR cPSD| 22014077 13/07/2023 16 NGHIÊN CỨU VERIFY
• VERIFY: V ildagliptin E fficacy in combination with metfo
R m I n F or earl Y treatment of type 2 diabetes
Hiệu lực của vildagliptin phối hợp với metformin trong điều trị sớm bệnh đái tháo đường type 2 Liều hàng ngày Metformin Trung bình 1597.3 ±396.5 mg 1000 mg, n (%) 520 (26.3)
Tiếp tục chỉnh liều tối ưu 1500 mg, n (%) 678 (33.9) metformin trong 4 tuần 2000 mg, n (%) 796 (39.8) đầu sau phân nhóm
Matthews DR, et al. Lancet 2019;394:1519–29 17 lOMoAR cPSD| 22014077 13/07/2023
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU VERIFY
Time to primary failure Nhiều bệnh nhân HbA1c ≥ 7,0% ở hai lần
Trung vị thời gian thất bại với điều trị khởi đầu hơn được hưởng
khám theo lịch trình liên
tiếp, cách nhau 13 tuần từ
theo từng chiến lược lợi lâu dài
lúc phân nhóm ngẫu nhiên Khởiđầuđơntrị
cho đến hết giai đoạn 1 614
Hazard ratio (95% CI): 0·51 (0·45,0·58); 36 .1 months (62.1% ) p<0·0001 429 (43.6%) Phốihợpsớm 61.9 months HbA1c 2 năm
Phối hợp sớm giúp gia tăng đáng kể 6.5 %–7.5%
thời gian kiểm soát đường huyết tốt (48–58 mmol/mol ) Patients at risk Initial monotherapy 98 9
937 733 661 576 503 434 377 337 299 108 Early combination 98 3
960 862 815 752 671 597 551 509 478 187
Matthews DR et al. Lancet. 2019. doi.org/10.1016/S0140-6736(19)32131-2 18
Thời gian xảy ra biến chứng mạch máu lớn Đơn trị
Hazard ratio (95% CI): 0·71 (0·42,1·19); {p=0·19} Phối hợp sớm
Caveat! Small numbers, and wide confidence limits
Matthews DR et al. Lancet. 2019. doi.org/10.1016/S0140-6736(19)32131-2 19 lOMoAR cPSD| 22014077 13/07/2023 Dữ liệu an toàn Phối hợp sớm Đơn trị liệu Dữ liệu an toàn N=998, n (%) N=1001, n (%)
Bệnh nhân có ít nhất 1 biến cố 833 (83.5) 833 (83.2) Biến cố nặng 166 (16.6) 183 (18.3)
Biến cố liên quan đến thuốc 159 (15.9) 143 (14.3)
Tác phụ dụng nghiêm trọng 105 (10.5) 106 (10.6)
Tác dụng phụ dẫn đến ngưng thuốc 41 (4.1) 53 (5.3) Tử vong 13 (1.3) 9 (0.9)
Biến cố hạ đường huyết 13 (1.3) 9 (0.9)
Matthews DR et al. Lancet. 2019. doi.org/10.1016/S0140-6736(19)32131-2 20
Early combination treatment showed improvement in fasting β-cell
function compared with initial monotherapy Baseline, mean (SE) 120.11 (3.49) 114.11 (3.20) 120.42 (3.42) 112.12 (2.92) 120.25 (3.40) 112.16 (2.91) n 747 676 783 787 787 789 35 D D D 19.23 (95 % CI: 8.42, 30.03; 13.05 (9 % 5
9.83 (95 % CI: −0.61, 20.26; CI: −2.06, 28.16; 30 P<0.001) P=0.090) P=0.065) 25 20 21.08 15 17.21 10 10.66 8.02 5 0 −2.02 -5 0.84 End of period 1 End of period 2 End of study Early combination Initial monotherapy
The mean (SD) change in HOMA-B from baseline to initial treatment failure was 17.21 (9.04) in the early combination
group (baseline 120.1 [3.49]) and −2.02 (9.02) in the initial monotherapy group (baseline 114.1 [3.20]). The difference
in adjusted mean change between the groups was 19.23 (95% CI: 8.42, 30.03; p<0.001)
The change in HOMA-B values were consistent with greater reductions in HbA1c in the early combination compared
with initial monotherapy group
Diabetes 2021;70(Supplement_1):669-P 21 lOMoAR cPSD| 22014077 13/07/2023
Early combination treatment showed improvement in prandial β-cell
function compared with initial monotherapy Baseline, mean (SE) 29.03 (0.87) 27.12 (0.83) 29.03 (0.87) 26.99 (0.83) 29.03 (0.87) 26.99 (0.83) n 203 202 203 204 203 204 0 1 2 3 −0.98 -1 −2.10 −2.30 -2 -3 −3.67 −3.65 −3.60 -4 -5 D D D 1.55 (9 % 5 CI: −0.27, 3.37; -6
2.69 (95 % CI: 1.08, 4.30; 1.34 (95 % CI: −0.56, 3.23; p=0.001) p=0.095) p=0.166) End of period 1 End of period 2 End of study Early combination Initial monotherapy
D , between group difference; AUC, area under the curve; BL, baseline; CI, confidence interval; G, glucose; ISR, insulin secretion rate; met, metformin; SE, standard error; vilda, vildagliptin.
At initial treatment failure, adjusted mean [SE] change in AUC of ISR/G was less with early combination (−0.98 [1.1])
vs. initial monotherapy (−3.67 [1.08]), showing a significant difference between treatment groups (Δ: 2.69, 95% CI: 1.0 , 8 4.30; p=0 .001)
The reduction in ISR/G at the end of period 2 and at the end of study was also numerically less in the early
combination group, although not statistically significant
D , between group difference; AUC, area under the curve; CI, confidence interval; G, glucose; ISR, insulin secretion rate; SE, standard error. 22
Diabetes 2021;70(Supplement_1):669-P 22
Early combination treatment showed improvement in prandial β-cell
function annually compared with initial monotherapy
Baseline, mean (SE) 28.91 (0.93) 27.16 (0.89) 29.16 (0.94) 27.45 (0.92) 29.03 (0.94) 27.64 (0.96) 28.69 (0.98) 27.45 (0.96) 28.89 (1.00) 27.79 (0.97) 4 n 176 183 174 169 170 160 161 160 160 155 2 2.23 1.06 0.08 1.03 1.26 0 -1.05 -2.17 -2.29 -2 -0.25 -3.62 -4 -6 D D D D D 3.23 (95 % CI: 1.55, 4.90; 2.14 (95
% CI: 0.24, 4.05; 1.28 (9 %
5 CI: -0.66, 3.22; 2.30 (95
% CI: 0.27, 4.34; 1.33 (9 % 5 CI: -0.80, 3.47; p<0.001) p=0.027) p=0.195) p=0.026) p=0.221) End of year 1 End of year 2 End of year 3 End of year 4 End of year 5 Early combination Initial monotherapy
Throughout the study, β-cell function was numerically superior in those randomized to early combination, and
statistically so in years 1 and 2. Beyond that time an increasing number of subjects randomized to initial monotherapy
had progressed to early combination
D , between group difference; AUC, area under the curve; CI, confidence interval; G, glucose; ISR, insulin secretion rate; SE, standard error. 23
Diabetes 2021;70(Supplement_1):669-P 23 lOMoAR cPSD| 22014077 13/07/2023
VERIFY - Phát hiện chính
▪ Điều trị kết hợp sớm giảm một nửa nguy cơ thời gian thất bại tiên
phát so với chiến lược đơn trị liệu
▪ Thời gian trung bình đến thất bại là 3 năm trong đơn trị liệu so với hơn
5 năm trong chiến lược kết hợp sớm
▪ Khi tất cả bệnh nhân được điều trị kết hợp, nguy cơ về thời gian thất
bại thứ phát vẫn giảm 26%
▪ Cả hai phương pháp đều an toàn và dung nạp tốt
Matthews DR et al. Lancet. 2019. doi.org/10.1016/S0140-6736(19)32131-2 24
Phối hợp thuốc sớm được ADA 2023 khuyến cáo
với mức cao nhất (A) 25 lOMoAR cPSD| 22014077 13/07/2023
Đối với bệnh nhân trẻ khởi phát sớm
ĐTĐ type 2...? 26
Thời điểm 5 năm, lợi ích kiểm soát HbA1c với phối hợp sớm
Vildagliptin/Metformin vượt trội ở nhóm bệnh nhân trẻ, mới mắc
Chan, J. C., Paldánius, P. M., Mathieu, C., Stumvoll, M., Matthews, D. R., & Del Prato, S. (2021). Early combination therapy delayed treatment escalation in newly
diagnosed young -onset type 2 diabetes: a subanalysis of the VERIFY study. Diabetes, obesity and metabolism ,23 (1), 245-251. 27 lOMoAR cPSD| 22014077 13/07/2023
Nguy cơ thất bại kiểm soát đường huyết thứ phát
giảm đáng kể ở nhóm bệnh nhân trẻ, mới mắc
Chan, J. C., Paldánius, P. M., Mathieu, C., Stumvoll, M., Matthews, D. R., & Del Prato, S. (2021). Early combination therapy delayed treatment escalation in newly
diagnosed young -onset type 2 diabetes: a subanalysis of the VERIFY study. Diabetes, obesity and metabolism ,23 (1), 245-251. 28 KẾT LUẬN
❖ Đái tháo đường típ 2 là một bệnh tiến triển theo thời gian. kiểm soát đường
huyết sớm mang lại nhiều lợi ích to lớn, giảm biến chứng mạn tính, mang hiệu quả kế thừa.
❖Nghiên cứu VERIFY cho thấy tầm quan trọng của việc điều trị tích cực, kiểm
soát đường huyết sớm giúp kéo dài thời gian kiểm soát tốt đường huyết tốt hơn
và ổn định lâu dài hơn so với cách tiếp cận từng bước, tối ưu hóa điều trị ĐTĐ type 2.
❖ADA đề xuất phối hợp thuốc sớm ngay khi phát hiện ĐTĐ típ 2 để kéo dài thời
gian ổn định đường huyết. 29 lOMoAR cPSD| 22014077 13/07/2023 30