Chuyên Đề Chẩn Đoán và Điều Trị Suy Tim Mạn Tính môn Y khoa | Trường Đại Học Tây Nguyên

lOMoAR cPSD| 58490434
CHUYÊN ĐỀ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ SUY TIM MẠN TÍNH I- ĐẠI CƯƠNG
Suy tim là một hội chứng lâm sàng, đặc trưng bởi các rối loạn về cấu trúc hoặc chức năng
liên quan đến sự bơm máu hoặc đổ đầy thất trái và là hệ quả cuối cùng của nhiều bệnh lý
tim mạch như tăng huyết áp, bệnh động mạch vành, bệnh van tim,…
Mặc dù có nhiều tiến bộ trong chẩn đoán và điều trị, suy tim vẫn là một gánh nặng lớn cho
nền y tế thế giới và có tần suất mắc phải ngày càng tăng. II- CƠ CHẾ BỆNH SINH Sự kiện chính Tổn thương thứ phát Hormone thần kinh Tế bào nội mô Tái cấu trúc thất trái
Tăng hoạt động giao cảm Co mạch Giảm co bóp Tăng RAS NOS/ROS Tăng phì đại Tăng endothelin Thay đổi cấu trúc Chết tế bào Tăng ANP/BNP Tăng ANP/BNP Xơ hoá Tăng cytokines Cytokines NOS/ROS Điện sinh lý Suy tim tiến triển
Sơ đồ 2.1. Các cơ chế bù trừ và diễn tiến đến suy tim III- PHÂN LOẠI SUY TIM
Có nhiều cách phân loại suy tim khác nhau, dựa trên cơ sở: hình thái định khu ( suy tim
phải, suy tim trái và suy tim toàn bộ); tình trạng tiến triển ( suy tim cấp và suy tim mạn
tính); cung lượng tim ( suy tim cung lượng tim cao, suy tim cung lượng tim thấp); chức
năng ( suy tim tâm thu, suy tim tâm trương). Trên lâm sàng, thường phân loại suy tim dựa
trên phân suất tống máu thất trái:
Bảng 3.1: Phân loại suy tim theo ESC 2016. Lo愃⌀i suy EF giảm
EF trung gian EF bảo tồn tim 1 Triêu chứng ± dấu hiệ ụ
Triêu chứng ± dấu hiệ u ̣ Triêu chứng ± dấu hiệ u của ̣ của suy tim của suy tim suy tim Tiêu 2 LVEF < 40% LVEF = 40-49% LVEF ≥ 50%
chuẩnPhân độ ACC/AHA
BNP > 35 pg/ml hoặc NT- BNP>35pg/ml hoặc NT-pro
A. Không có bệnh tim cấu trúc3 pro BNP> 125 pg/ml và: Phân độ NYHABNP> 125 pg/ml và: rối lOMoAR cPSD| 58490434
không triệu chứng rối loạn chức năng tâm loạn chức năng tâm trương Có yếu tố nguy cơ suy tim
trương hoặc bệnh tim cấu
hoặc bệnh tim cấu trúc B. Có bệnh tim cấu trúc không I.
trúcKhông triệu chứng triệu chứng Không triệu II.
Giới hạn nhẹ vận động thể lực chứng
C. Có bệnh tim cấu trúc, có III. Giới hạn đáng kể vận động thể lực triệu chứng suy tim
E. Suy tim trơ cần điều trị đặc IV. Triệu chứng xảy ra
Có triệu chứng khi nghỉ biệt
Hình 3.1. Tương ứng giữa phân độ theo NYHA và theo ACC/AHA IV-
NGUYÊN NHÂN VÀ YẾU TỐ THÚC ĐẨY SUY TIM 1. Nguyên nhân suy tim Nguyên nhân gây suy tim • Bệnh mạch vành Rối loạn nhịp tim • Tăng huyết áp
Suy tim cung lượng cao ( thiếu máu,
• Bệnh cơ tim nhiễm độc giáp…) • Bệnh van tim
Bệnh lí gây suy tim phải ( thuyên tắc • Bệnh màng ngoài tim
phổi, bệnh tâm phế mạn Bệnh tim bẩm sinh Thuốc, độc chất…
2. Các yếu tố thúc đẩy người bệnh vào đợt cấp suy tim
Yếu tố thúc đẩy suy tim
• Hội chứng vành cấp Nhiễm khuẩn • Rối loạn nhịp Biến cố mạch máu não • Tăng huyết áp
Đợt cấp COPD, thuyên tắc phổi
• Biến chứng cơ học Các biến chứng phẫu thuật, tiền phẫu
• Thấp tim tiến triển, tái phát Rối loạn chuyển hoá/ hormone
• Tăng hoạt thần kinh giao cảm Thuốc, độc chất • Bệnh cơ tim do stress
Không tuân thủ điều trị V- CHẨN ĐOÁN SUY TIM
Bảng 5.1. Tiêu chuẩn Framingham chẩn đoán suy tim Tiêu chuẩn chính Tiêu chuẩn phụ
Khó thở kịch phát về đêm hoặc khó thở khi nằm Phù mắt cá chân Tĩnh
mạch cảnh nổi (hoặc áp lực tĩnh mạch trung Ho về đêm tâm > 16 mmHg) Khó thở khi nằm Ran hoặc phù phổi cấp Tràn dịch màng phổi Tim to
Dung tích sống < 2/3 bình thường
Phản xạ gan tĩnh mạch cảnh Gan to
Thời gian tuần hoàn > 25 giây
Nhịp tim nhanh (>120 lần/phút)
Đáp ứng với lợi tiểu (giảm > 4,5 kg trong 5 ngày)
Chẩn đoán suy tim theo Tiêu chuẩn Framingham khi có ít nhất hai tiêu chuẩn chính hoặc
một tiêu chuẩn chính và hai tiêu chuẩn phụ. lOMoAR cPSD| 58490434
Hình 5.1. Lưu đồ chẩn đoán suy tim (khởi phát không cấp) theo ESC 2016 VI-
ĐIỀU TRỊ SUY TIM 1. Những biện pháp điều trị chung
- Chế độ nghỉ ngơi: Tùy mức độ suy tim mà có chế độ nghỉ ngơi, tập luyện khác nhau.
- Chế độ ăn giảm muối: Bệnh nhân chỉ được dùng < 3g muối NaCl /ngày, tức là < 1,2g (50 mmol) Na+/ngày.
- Hạn chế lượng nước và dịch dùng cho bệnh nhân
- Thở ôxy: Là biện pháp cần thiết trong trường hợp suy tim nặng
- Loại bỏ các yếu tố nguy cơ khác: bỏ thuốc lá, cà phê...; giảm cân nặng ở những bệnh nhân
béo phì; tránh stress; tránh các thuốc giữ nước như corticoid; NSAID...; điều trị những yếu
tố làm nặng thêm tình trạng suy tim như thiếu máu, nhiễm trùng,…
2. Điều trị nguyên nhân
- Các nguyên nhân/ yếu tố nguy cơ thường gặp:
+ Tăng huyết áp: kiểm soát tốt huyết áp bằng thay đổi lối sống kết hợp dùng thuốc giúp
ngăn ngừa sự xuất hiện và làm chậm sự tiến triển của suy tim.
+ Đái tháo đường: Thuốc được lựa chọn đầu tiên để kiểm soát đường máu trên bệnh nhân
suy tim bao gồm metformin và thuốc ức chế kênh đồng vận chuyển NatriGlucose2
(SGLT2i). Các thuốc đồng vận thụ thể GLP-1 cũng được chứng minh hiệu quả bảo vệ tim
mạch nhưng có tác động trung tính trên tiêu chí nhập viện do suy tim.
+ Nhồi máu cơ tim và các bệnh mạch vành: có thể can thiệp trực tiếp vào chỗ tắc của động
mạch vành bằng thuốc tiêu sợi huyết, nong và đặt Stent động mạch vành hoặc mổ bắc cầu nối chủ- vành...
+ Bệnh van tim hoặc dị tật bẩm sinh: nếu có thể, cần xem xét sớm chỉ định can thiệp qua da
(nong van bằng bóng, đóng các lỗ thông bằng dù...) hoặc phẫu thuật sửa chữa các dị tật, thay van tim.
+ Suy tim do rối loạn nhịp tim kéo dài thì phải có biện pháp điều trị các rối loạn nhịp tim
một cách hợp lý: dùng thuốc, sốc điện, đốt điện hay cấy máy tạo nhịp.
- Các nguyên nhân/yếu tố nguy cơ khác:
+ Cường giáp: điều trị bằng kháng giáp trạng tổng hợp hoặc phương pháp phóng xạ hay phẫu thuật.
+ Thiếu máu-thiếu sắt: cần tìm nguyên nhân, định lượng ferritin để điều trị và bù đủ.
+ Thiếu vitamin B1 (bệnh tê phù Beri-Beri): cần dùng vitamin B1 liều cao lOMoAR cPSD| 58490434
3. Các thuốc trong điều trị suy tim giảm phân suất tống máu thất trái
4. Thiết bị hỗ trợ (device) cho bệnh nhân suy tim giảm phân suất tống máu thất trái
4.1. Máy t愃⌀o nhịp tái đồng bộ cơ tim (CRT): -
Cơ chế: máy tạo nhịp tâm nhĩ và/hoặc hai tâm thất trái và phải để đồng bộ
hoạt động co bóp của tim trong trường hợp suy tim nặng có kèm theo sự mất đồng
bộ điện học hai tâm thất (QRS giãn rộng). -
Hiện nay, phương pháp điều trị này được chỉ định ở những bệnh nhân suy
tim với EF ≤ 35% kèm phức bộ QRS ≥ 130 ms và có dạng block nhánh trái, còn
triệu chứng (NYHA II-IV) mặc dù đã điều trị nội khoa tối ưu. lOMoAR cPSD| 58490434 4.2.
Máy phá rung tự động (ICD) -
Dự phòng tiên phát: Bệnh nhân suy tim nặng EF ≤ 35%, tiên lượng sống
thêm ≥ 1 năm, có triệu chứng NYHA II-III (dù điều trị nội khoa tối ưu) do các
nguyên nhân sau: Bệnh cơ tim giãn; bệnh tim thiếu máu cục bộ (trừ trường hợp mới
có NMCT cấp trong vòng 40 ngày) -
Dự phòng thứ phát: Bệnh nhân suy tim có rối loạn nhịp thất nặng gây huyết
động không ổn định, tiên lượng sống thêm ≥ 1 năm
* Điều trị suy tim giảm phân suất tống máu thất trái giai đo愃⌀n C,D:
5. Điều trị suy tim phân suất tống máu bảo tồn ( HFpEF) và suy tim phân suất tống
máu khoảng giữa (HFmrEF): ACC/AHA/HFSA 2017 ESC 2016 Khuyến cáo Mức độ Mức độ (ESC 2016) khuyến cáo chứng cứ
Khuyến cáo nên sàng lọc bệnh nhân suy tim phân suất tống máu bảo I C
tồn và suy tim phân suất tống máu khoảng giữa cho đối tượng có
bệnh tim mạch và không có bệnh tim mạch, nếu có, cần điều trị bằng
các biện pháp can thiệp an toàn và hiệu quả để cải thiện triệu chứng và/ hoặc tiên lượng lOMoAR cPSD| 58490434
Lợi tiểu được khuyến cáo ở những bệnh nhân suy tim phân suất tống I B
máu bảo tồn và suy tim phân suất tống máu khoảng giữa để giảm bớt
các triệu chứng và dấu hiệu
→ Trong điều trị HFrEF và HFpEF không có khuyến cáo nào đề cập rõ ràng về các biện
pháp cải thiện tỷ lệ tử vong và bệnh tật
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Hoàng Văn Sỹ (2020). “Suy tim mạn”. Bồi dưỡng kiến thức nội tim mạch cơ bản, TP
Hồ Chí Minh, Nhà xuất bản Đại học quốc gia thành phố Hồ Chí Minh, tr. 146-161.
2. Piotr Ponikowski, Adriaan A Voors, Stefan D Anker, et al. (2016), "2016 ESC
Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure: The Task
Force for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure of the
European Society of Cardiology (ESC) Developed with the special contribution of the
Heart Failure Association (HFA) of the ESC". European heart journal. 37 (27). 21292200.
3. C. W. Yancy, M. Jessup, B. Bozkurt, et al. (2017), "2017 ACC/AHA/HFSA Focused
Update of the 2013 ACCF/AHA Guideline for the Management of Heart Failure: A
Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force
on Clinical Practice Guidelines and the Heart Failure Society of America". J Card Fail. 23 (8). 628-651.
4. Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị suy tim mạn tính, Bộ Y tế, (Ban hành kèm theo Quyết
định số 1762/QĐ-BYT Ngày 17 tháng 04 năm 2020)
5. Chẩn đoán bệnh nội khoa, Đại học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh lOMoAR cPSD| 58490434