Đề cương ôn tập ký sinh trùng - Ký sinh trùng | Trường Đại học Y - Dược Huế
Đề cương ôn tập ký sinh trùng - Ký sinh trùng | Trường Đại học Y - Dược Huế được sưu tầm và soạn thảo dưới dạng file PDF để gửi tới các bạn sinh viên cùng tham khảo, ôn tập đầy đủ kiến thức, chuẩn bị cho các buổi học thật tốt. Mời bạn đọc đón xem!
Preview text:
Đại cương ký sinh trùng y học
ĐẠI CƯƠNG KÝ SINH TRÙNG Y HỌC Mục tiêu
1. Trình bày được hệ thống phân loại, đặc điểm cấu tạo của ký sinh trùng, các khái niệm
về ký sinh trùng và vật chủ.
2. Phân tích tương tác của ký sinh trùng với tế bào, mô vật chủ ảnh hưởng đến cơ chế
gây bệnh, tác hại và triệu chứng lâm sàng của bệnh ký sinh trùng.
3. Hiểu được nguyên tắc chẩn đoán và điều trị bệnh ký sinh trùng.
4. Phân tích đặc điểm dịch tễ của các bệnh ký sinh trùng, hiểu nguyên tắc dự phòng,
kiểm soát bệnh ký sinh trùng dựa vào chu kỳ sinh thái. I. ĐẠI CƯƠNG
Con người và những sinh vật sống khác trên trái đất này đều có mối tương quan
lẫn nhau, không ai có thể tồn tại riêng rẽ một mình. Ký sinh học là môn học nghiên cứu
về những sinh vật sống ký sinh gọi là ký sinh trùng .
Ký sinh trùng y học là một khoa học nghiên cứu những sinh vật sống bám vào cơ
thể người và ảnh hưởng của nó lên sức khoẻ của con người.
Ký sinh trùng là những sinh vật sống, trong quá trình sống sống bám trên bề mặt
hay bên trong cơ thể của một sinh vật sống khác một cách tạm thời hoặc vĩnh viễn để có
chỗ trú ẩn, dinh dưỡng, phát triển và duy trì nòi giống. Sự sống bám đó gọi là hiện tượng
ký sinh. Sinh vật bị sống bám gọi là vật chủ hay ký chủ.
Ký sinh trùng y học: Nghiên cứu ký sinh trùng ký sinh ở người, đặc điểm sống của
nó nhằm giải quyết mối quan hệ giữa ký sinh trùng và vật chủ để tìm biện pháp phòng chống hữu hiệu.
Hiện nay, ngoài các bệnh và hiện tượng nhiễm ký sinh trùng ở người bình thường,
các bệnh ký sinh trùng cơ hội (bệnh do Pneumocystis, Toxoplasma, Cryptococcus,
Aspergil us…) xuất hiện ngày càng nhiều ở người suy giảm miễn dịch, nhất là những
bệnh nhân nhiễm HIV, bệnh ung thư, các bệnh lý ghép tuỷ ghép tạng khác…. thật sự là
mối quan tâm của các thầy thuốc thực hành. Bên cạnh đó, những thành tựu khoa học ứng 1
dụng trong y học hiện đại như sinh học phân tử, miễn dịch học đã góp phần nghiên cứu
cơ chế bệnh sinh của bệnh ký sinh trùng mở ra nhiều triển vọng để nghiên cứu chẩn đoán
điều trị và phòng chống bệnh ký sinh trùng. Khoa học ngày càng phát triển con người
càng nhận rõ mối tương quan chặt chẽ giữa con người môi trường, hệ sinh thái động thực
vật. Vì vậy vấn đề bệnh động vật ký sinh cũng là một trọng tâm nghiên cứu của ký sinh trùng y học.
1. MỐI TƯƠNG QUAN GIỮA CÁC SINH VẬT TRONG TỰ NHIÊN
Có một sự cân bằng động tồn tại giữa các mối tương tác của các sinh vật sống có
liên quan với nhau. Bất kỳ một sinh vật nào mà trải qua một phần hoặc toàn bộ đời sống
có sự kết hợp chặt chẽ với một sinh vật khác loài gọi là vật cộng sinh (Symbiont-
symbiote), mối tương quan này gọi là quan hệ cộng sinh (symbiosis)
Có ba mối tương quan cộng sinh thường gặp giữa hai sinh vật với nhau:
Tương sinh (Mutualism) đây là mối tương quan giữa hai cá thể mà quá trình
sống của cá thể này không thể thiếu sự giúp đỡ của cá thể kia và ngược lại.
Ví dụ: mối tương quan tương sinh giữa một trùng roi sống trong ruột mối. Đơn
bào này sử dụng nguồn carbohydrate trong ruột mối rồi thì nó có khả năng tổng hợp và
tiết ra enzyme cel ulases. Mối sẽ sử dụng cellulases này để tiêu hoá thức ăn của nó.
Hội sinh (Commensalism) sự sống chung giữa hai cá thể sẽ đem đến lợi ích cho
một cá thể nhưng sẽ không gây hại cho cá thể kia. Ví dụ: hầu hết các hệ khuẩn chí trong
cơ thể người là ví dụ điển hình cho hiện tượng hội sinh này.
Ký sinh (Parasitism): là hiện tượng sống chung của hai cá thể mà một bên được
hưởng lợi và cá thể kia bị thiệt hại. Ví dụ: giun đũa Ascaris lumbricoides sống ký sinh trong ruột người. 2
Một số ký sinh trùng còn có đời sống ngoại hoại sinh (exosaprophytism) như
Aspergil us, Sporothrix schenski , Strongyloides stercoralis… hoặc nội hoại sinh
(endosaprophytism) như Entamoeba coli, Candida sp…
2. CÁC KHÁI NIỆM CƠ BẢN VỀ KÝ SINH TRÙNG VÀ VẬT CHỦ
Ký sinh trùng (parasite) Ký sinh trùng là một sinh vật sống, trong quá trình sống
nhờ vào những sinh vật khác đang sống, sử dụng các chất dinh dưỡng của những sinh vật
đó, sống phát triển và duy trì sự sống. Hiện tượng đó gọi là hiện tượng ký sinh, những
sinh vật bị ký sinh được gọi là vật chủ hay ký chủ
Vật chủ/ký chủ (the host) là những sinh vật sống và cưu mang ký sinh trùng. Các
vật chủ có thể khác nhau tuỳ thuộc vào giai đoạn phát triển của ký sinh trùng và nơi cư trú.
Ký sinh trùng y học (medical parasite) là những ký sinh trùng đóng vai trò quan
trọng liên quan đến sức khoẻ con người gồm: đơn bào (protozoa), giun sán (helminth),
một số động vật chân đốt (arthropod) và một số vi nấm (microfungi).
2.1. CÁC KHÁI NIỆM VỀ KÝ SINH TRÙNG
- Ngoại ký sinh trùng (Ectoparasite): những ký sinh trùng sống trên bề mặt cơ thể vật chủ.
Ví dụ: chí, rận, con ghẻ…
- Nội ký sinh trùng (Endoparasites): những ký sinh trùng sống ký sinh bên trong cơ thể ký chủ.
Ví dụ: Entamoeba histolytica
- Ký sinh trùng bắt buột (Obligate Parasite): những ký sinh trùng mà trong toàn
bộ một giai đoạn của đời sống hoặc tất cả chu kỳ sống phải phụ thuộc hoàn toàn vào vật chủ. 3 Ví dụ: Plasmodium spp.
- Ký sinh trùng tuỳ ngh i(Facultative parasite): những ký sinh trùng có thể sống
ký sinh hoặc tự do, do đó không hoàn toàn phụ thuộc vào cách sống ký sinh nhưng có
khả năng thích ứng nếu như sống ký sinh vào một vật chủ bất kỳ. Ví dụ: Naegleria fowleri.
- Ký sinh trùng lạc chủ (Accidental parasite): Khi ký sinh trùng tình cờ ký sinh
vào một vật chủ không phù hợp (unnatural host) với nó nhưng vẫn có thể tồn tại được.
Ví dụ: Hymenolepis diminuta (sán dây ký sinh ở chuột).
- Ký sinh trùng lạc chỗ (erratic parasite): là khi ký sinh trùng ký sinh ở một cơ
quan nào đó trong cơ thể mà không phải là vị trí ký sinh thường gặp.
Đa số các ký sinh trùng ký sinh trong/trên cơ thể người nhưng không gây bệnh
(non-pathogenic parasites). Ký sinh trùng y học chú trọng vào các bệnh do ký sinh trùng
gây ra. Tuy nhiên, chúng ta cũng cần phải hiểu rõ các ký sinh trùng không gây bệnh cho
người bình thường khoẻ mạnh nhưng gây bệnh cho những người suy giảm miễn dịch.
Trường hợp này gọi là bệnh do ký sinh trùng cơ hội (oppotunistic parasites). Hiện nay
với sự phát triển của y học hiện đại, bệnh ký sinh trùng cơ hội không chỉ gặp ở bệnh nhân
HIV/AIDS mà còn ở các bệnh nhân ung thư, bệnh nhân ghép tuỷ, ghép tạng…
2.2. CÁC KHÁI NIỆM CƠ BẢN VỀ VẬT CHỦ/KÝ CHỦ
Vật chủ xác định/ vật chủ chính (definitive host): là vật chủ mà ký sinh trùng
sống ở dạng trưởng thành hoặc sinh sản hữu tính.
Vật chủ trung gian (intermediate host): là vật chủ mà ký sinh trùng ký sinh ở
giai đoạn ấu trùng hoặc sinh sản vô tính. Trong một vài trường hợp, ấu trùng phát triển
trong hai vật chủ trung gian khác nhau, thì theo thứ tự gọi là vật chủ trung gian 1 và vật chủ trung gian 2 4
Vật chủ chờ thời (paratenic host): là vật chủ mà là nơi trú ẩn tạm thời và chuyên
chở vật chủ bắt buột (thường là vật chủ chính). Vật chủ chờ thời không bắt buột phải có
để ký sinh trùng hoàn thành chu kỳ. Ví dụ: trong chu kỳ của sán dây cá thì cá lớn ăn cá bé
chứa ấu trùng sán dây cá, ấu trùng vẫn cứ tồn tại ể
đ chờ khi gây nhiễm cho người.
Tàng chủ (Resevoir host): Là vật chủ mang ký sinh trùng để truyền cho vật chủ
khác mà thường không bị ảnh hưởng bởi sự nhiễm ký sinh trùng này. Ví dụ: Mèo có
mang ký sinh trùng Clonorchis sinensis của người, nhưng mèo không bị bệnh.
Vật chủ vĩnh viễn (Natural host): là vật chủ nhiễm tự nhiên một vài loại ký sinh
trùng đã được xác định rõ. Ví dụ: người là vật chủ chủ của Ascaris lumbricoides, muỗi
Anopheles là vật chủ vĩnh viễn của ký sinh trùng sốt rét Plasmodium sp.
Vật chủ tình cờ (Accidental host): là vật chủ mà trong chu kỳ của ký sinh trùng
không gây nhiễm cho vật chủ này.
Vật chủ là Vector truyền bệnh: là các côn trùng hút máu và qua đó truyền mầm
bệnh ký sinh trùng cho người .
Trung gian truyền bệnh: là các côn trùng chỉ đóng vai trò chuyên chở mầm bệnh
một cách thụ động (ký sinh trùng trong trường hợp này không phát triển xa hơn, cũng
không gia tăng số lượng). Ví dụ ruồi vận chuyền bào nang Entamoeba histolytica.
Người mang mầm bệnh (poster): người có ký sinh trùng trong cơ thể nhưng
không biểu hiện bệnh lý. Ví dụ: người mang bào nang Entamoeba histolytica.
3. TÍNH ĐẶC HIỆU KÝ SINH
Các ký sinh trùng có những mức độ thích ứng khác nhau để có thể sống ở một hay
nhiều loại ký chủ khác nhau. Trong cơ thể ký chủ, chúng cũng thích ứng để sống được ở một hay nhiều cơ quan.
3.1. ĐẶC HIỆU VỀ KÝ CHỦ 5
- Hẹp: khi ký sinh trùng chỉ có thể ký sinh ở một loại ký chủ duy nhất. Ví dụ:
Ascaris lumbricoides chỉ sống được trong ruột người.
- Rộng: khi ký sinh trùng có thể ký sinh được ở nhiều loại ký chủ khác nhau. Ví
dụ: Toxoplasma gondi có thể gặp ở người, trâu bò, heo chim...
3.2. ĐẶC HIỆU VỀ NƠI KÝ SINH:
- Hẹp: khi KST chỉ có thể sống ở một cơ quan nhất định nào đó. Ví dụ: Ascaris
lumbricoides ở ruột non, Enterobius vermicularis ở ruột già .
- Rộng: khi KST có thể sống ở nhiều cơ quan khác nhau trong cơ thể ký chủ. Ví
dụ: Toxoplasma gondi có thể sống ở não, mắt, cơ tim, phổi ...của người .
Những ký sinh trùng có tính đặc hiệu hẹp về ký chủ thì dễ phòng chống, ngược lại
những ký sinh trùng có tính đặc hiệu rộng về mặt ký chủ thì khó phòng chống.
Những KST có tính đặc hiệu hẹp về cơ quan thường có tác hại và triệu chứng lâm
sàng khu trú nên tương đối dễ chẩn đoán và điều trị. Trong khi đó, những ký sinh trùng
có tính đặc hiệu rộng về cơ quan thì tác hại cũng như triệu chứng rất đa dạng nên việc
chẩn đoán và điều trị trở nên khó khăn hơn.
4. ẢNH HƯỞNG QUA LẠI GIỮA KÝ SINH TRÙNG VÀ VẬT CHỦ
4.1. ẢNH HƯỞNG CỦA ĐỜI SỐNG KÝ SINH LÊN KÝ SINH TRÙNG
- Điều kiện sống tương đối ổn định và thuận lợi khiến ký sinh trùng mất hẳn một
số cơ quan hay chức năng nào đó. Ví dụ: sán dây mất hẳn cơ quan tiêu hoá, sán lá không
có thị giác, đơn bào không có không bào co thắt.
- Ký sinh trùng phát triển một số cơ quan phục vụ cho điều kiện sống ký sinh: các
loại côn trùng miệng trở thành cơ quan hút máu hoặc có tuyến tiết men làm hoá lỏng mô ký chủ.
- Cơ quan sinh dục phát triển nên khả năng tăng sinh rất cao. 6
- Ký sinh trùng luôn chịu sự tấn công của hệ thống miễn dịch của ký chủ nên luôn
tìm cách né tránh và vô hiệu hoá các tác động có hại ể
đ tồn tại và phát triển.
4.2. TÁC HẠI CỦA KÝ SINH TRÙNG LÊN CƠ THỂ KÝ CHỦ
Những thương tổn do ký sinh trùng gây ra cho cơ quan tổ chức của vật chủ có thể
được mô tả theo hai cách sau đây:
4.2.1. Ảnh hưởng trực tiếp lên vật chủ
Thương tổn cơ học: Sự chèn ép cơ học do sự lớn lên của ký sinh trùng. Ví dụ: kén
hydatid gây tắc đường mật. Giun móc vừa hút máu vưà gây chảy máu. Ký sinh trùng sốt rét gây vỡ hồng cầu.
Gây phản ứng tế bào của mô: Độc tố của Plasmodium falciparum gây độc đối với
tế bào các cơ quan là nguyên nhân của các triệu chứng. Trứng sán máng trong lòng mạch
gây phản ứng viêm. Sự phình to của hồng cầu bị nhiễm P. vivax. Có khi kết hợp sự gia
tăng tế bào và thành lập tế bào tân sinh như C. sinensis ở niêm mạc ống dẫn mật, hay tế
bào tăng trưởng hỗn loạn gây ung thư đường mật của Opisthorchis viverrini.
4.2.2.Tác hại toàn thân
Gây bệnh cho ký chủ bằng cách chiếm đoạt chất dinh dưỡng, dưỡng chấp, các sản
phẩm chuyển hoá của ký chủ gây độc cho ký chủ.
- Tướt đoạt thức ăn của ký chủ: Giun đũa chiếm dưỡng chấp ở ruột non, sán dây
cá D. latum hấp thu vitamin B12.
- Tiết chất độc cho tế bào ký chủ: E.histolytica tiết chất histolysin làm tiêu mô ký
chủ. Giun móc tiết chất chống đông gây chảy máu.
- Làm giảm sức đề kháng của cơ thể: người nhiễm sán lá gan bé dễ chết do bội nhiễm lao. 7
- Chuyên chở một bệnh khác đến ký chủ: đây là trường hợp của các côn trùng truyền bệnh.
- Gây phản ứng dị ứng: ngứa do muỗi đốt, ấu trùng sán máng vịt gây sẩn ngứa.
Hội chứng Loeffler do ấu trùng giun đũa gây hen suyễn.
- Gây các biến đổi huyết học: Giun móc làm thiếu máu nhược sắc. Sán dây cá D.
latum gây thiếu máu cận Biermer. Các ký sinh trùng ký sinh trong mô gây tăng bạch cầu ái toan.
4.2.3. Gây phản ứng miễn dịch
Ký sinh trùng cũng như các sinh vật khác, khi xâm nhập vào ký chủ sẽ gây ra đáp
ứng miễn dịch tế bào cũng như miễn dịch dịch thể là các cơ chế phòng vệ của cơ thể ký
chủ. Các phản ứng miễn dịch này thường có lợi cho cơ thể ký chủ vì nhằm mục đích tiêu
diệt ký sinh trùng hay ngăn chặn sự phát triển hoặc trung hoà độc tố của ký sinh trùng.
Nhưng đôi khi đáp ứng miễn dịch có thể gây hại như shock phản vệ trong nhiễm ấu trùng
Echinococcus granulosus, gây hen suyễn mề đay trong trường hợp ấu trùng giun đũa A. lumbricoides ở phổi… .
Sự tẩm nhuận các tế bào viêm do sự xâm nhập của một số ký sinh trùng gây
thương tổn tổ chức tế bào vật chủ. Ví dụ xơ hoá gan sau khi bị xâm nhiễm bởi trứng Schistosoma sp. 8
CÁC VẤN ĐỀ CƠ BẢN VỀ KÝ SINH TRÙNG Y HỌC
Trong y học, mỗi ký sinh trùng sẽ được giới thiệu những vẫn đề sau: phân loại,
đặc điểm hình thể, phân bố dịch tễ học, phương thức truyền bệnh, chu kỳ sinh thái, mối
tương quan giữa ký sinh trùng và vật chủ, giải phẫu bệnh và biểu hiện lâm sàng, chẩn
đoán phòng thí nghiệm, điều trị và dự phòng. 1. HÌNH THÁI HỌC
Các ký sinh trùng sẽ được mô tả các chi tiết sau: kích thước, hình dạng, màu sắc,
các cơ quan của ký sinh trùng theo từng giai đoạn. Tuy nhiên sẽ lưu ý đặc điểm hình thái
của giai đoạn giúp cho chẩn đoán xác định, phân biệt các giai đoạn phát triển của ký sinh
trùng để đánh giá tình trạng bệnh tật. Điều này đặc biệt quan trọng trong chẩn đoán
phòng thí nghiệm để xác định giai đoạn phát triển của ký sinh trùng và phân biệt được vi
sinh vật hoại sinh hay gây bệnh. Ví dụ: Entamoeba histolytica và Entamoeba coli. Ngày
nay với sự phát triển của công nghệ sinh học, nhiều hệ gen của ký sinh trùng được công
bố, giúp phân biệt được rõ ràng các ký sinh trùng thật sự gây bệnh với ký sinh trùng khác
giống nhau về mặt hình thái nhưng khác nhau về hệ gen. Ví dụ: Entamoeba histolytica
gây bệnh có đặc điểm hình thể giống Entamoeba dispar không gây bệnh, nhưng có một
đoạn gen khác nhau. Taenia saginata, Taenia solium và Taenia asiatica chỉ phân biệt
được dựa vào chẩn đoán PCR.
2. CHU KỲ CỦA KÝ SINH TRÙNG:
Chu kỳ đời của ký sinh trùng là hay vòng một nội dung quan trọng của môn học
ký sinh trùng y học. Có thể phân chia chu kỳ một cách khái quát thành hai giai đoạn: giai
đoạn ở ngoài cơ thể người và giai đoạn bên trong cơ thể người. 9
Giai đoạn của ký sinh trùng bên ngoài cơ thể là nội dung của dịch tể học và phòng
bệnh. Ở giai đoạn này các thông số quan trọng là đặc điểm môi trường như nhiệt độ, ẩm
độ, ánh sáng, hệ sinh thái…
Giai đoạn ký sinh trùng phát triển bên trong cơ thể là nội dung của cơ chế gây
bệnh, triệu chứng lâm sàng, chẩn đoán và điều trị. Các vấn đề quan trọng trong giai đoạn
này là: phương thức lây truyền (đường lây, cách lây, đường ra khỏi cơ thể ký chủ), các
giai đoạn phát triển của ký sinh trùng trong cơ thể ký chủ, vị trí ký sinh tạm thời, vị trí ký
sinh vĩnh viễn, ký sinh trùng lạc chỗ, ký sinh trùng lạc chủ…
2.1. VỊ TRÍ CỦA CON NGƯỜI TRONG CHU KỲ PHÁT TRIỂN CỦA KÝ SINH TRÙNG
2.1.1 Người là ký chủ duy nhất
Ký sinh trùng có thể truyền trực tiếp hoặc gián tiếp từ người này qua người khác.
Ví dụ: T. vaginalis truyền trực tiếp từ người sang người. E. histolytica, A.
lumbricoides... truyền gián tiếp từ người này qua người khác qua môi trường sống.
2.1.2. Giai đoạn ở người xen kẽ giai đoạn phát triển ở động vật
Ví dụ chu kỳ của Taenia sp., Ký sinh trùng sốt rét Plasmodium sp., Diphylobotrium latum...
2.1.3. Giai đoạn chính ở động vật, nhưng vẫn có thể ký sinh hoàn thành chu kỳ ở người
Bình thường ký sinh trùng truyền qua lại phổ biến ở động vật. Người bị nhiễm
mầm bệnh này trong trường hợp cụ thể nào đó. Ví dụ: Fasciola hepatica vốn là bệnh của
trâu bò cừu nhưng cũng có thể phát triển và gây bệnh cho người.
2.1.4. Người là ngõ cụt ký sinh 10
Ký sinh trùng truyền bệnh qua lại giữa động vật, trong điều kiện nhất định nào đó
người bị nhiễm mầm bệnh chỉ có thể phát triển đến giai đoạn ấu trùng. Đây chính là đặc
điểm của các bệnh động vật ký sinh.
2.2. CÁC KIỂU CHU KỲ CỦA KÝ SINH TRÙNG
2.2.1. Chu trình trực tiếp ngắn: Lây truyền trực tiếp từ người qua người. Ví dụ: T.vaginalis.
2.2.2. Chu trình trực tiếp dài: Ký sinh trùng sau khi rời khỏi vật chủ cần có một thời
gian phát triển ở ngoại cảnh rồi đủ khả năng lây nhiễm cho người .Ví dụ: chu kỳ của các
loại giun tròn truyền qua đất (soil transmitted helminthes) như giun đũa, giun móc, giun tóc, giun kim.
2.2.3. Chu trình gián tiếp: Ký sinh trùng sau khi rời khỏi ký chủ phải v ào một hay nhiều
vật chủ trung gian và hoặc phát triển ở môi trường bên ngoài trước khi xâm nhập vào ký chủ mới.
Ví dụ: Ký sinh trùng sốt rét có vật chủ chính là người và vật chủ trung gian là muỗi.
Taenia sp. Có chu kỳ với mầm bệnh thải ra ngoài môi trường sau đó vào vật chủ
trung gian là trâu bò lợn rồi mới vào người.
Các loài sán lá như Fasciola hepatica và D. latum có chu kỳ cần hai giai đoạn
phát triển trong môi trường và hai giai đoạn vật chủ trung gian.
3. PHÂN BỐ DỊCH TỄ
3.1. Vật chủ thích hợp: mỗi l ạ
o i ký sinh trùng cần có nguồn thức ăn từ vật chủ thích hợp.
- Vật chủ thích hợp: Ancylostoma duodenale cần vật chủ là người, trong lúc đó
Ancylostoma caninum cần vật chủ là chó. 11
- Lối sống: lối sống du mục, định canh định cư, ở nông thôn hay thành thị… cũng
ảnh hưởng đến khả năng nhiễm ký sinh trùng.
- Thói quen ăn uống: ăn thịt sống hoặc nấu chưa chín, hay ăn rau sống dễ nhiễm Taenia sp.
- Tôn giáo: người theo tôn giáo cấm ăn thịt bò thì không nhiễm Taenia saginata.
- Ngoài ra yếu tố cơ địa, nghề nghiệp, giới tính, tuổi tác cũng ảnh hưởng lên khả
năng nhiễm và mắc bệnh ký sinh trùng.
3.2. Khả năng đào thải của ký sinh trùng ra khỏi cơ thể ký chủ: Các giai đoạn phát
triển khác nhau của ký sinh trùng để phát tán trong môi trường được thải ra ngoài cơ thể
vật chủ theo phân, nước tiểu sẽ có phân bố rộng rãi hơn các ký sinh trùng để hòan thành
chu kỳ cần có vector hoặc có sự tiếp xúc trực tiếp của dịch cơ thể mới có khả năng nhiễm mầm bệnh.
3.3. Điều kiện môi trường: Điều kiện môi trường đóng vai trò qua trọng trong sự tồn tại
bên ngoài cơ thể ký chủ của ký sinh trùng.
- Sinh địa lý (biogeographic): cũng như các sinh vật khác. Ký sinh trùng có phân
bố địa lý nhất định trên trái đất.
- Khí hậu: Sự phân bố ký sinh trùng cũng khác nhau theo vùng khí hậu; và ngay
trong vùng sự phân phối cũng theo mùa. Ngay nay vấn để giao thương, du lịch…giữa các
vùng, các nước ngày càng phát triển nên có thể làm lan truyền các bệnh ký sinh trùng từ vùng này sang vùng khác.
- Thổ nhưỡng (geology) Độ mịn của đất, pH, thành phần và độ ẩm của đất cũng
ảnh hưởng đến sự phát triển của ký sinh trùng.
- Những tai hoạ lớn do thiên nhiên hay con người gây ra cũng ảnh hưởng đến khả
năng nhiễm ký sinh trùng. 12
3.4. Sự có mặt của vector hay vật chủ trung gian thích hợp: ký sinh trùng không cần
có vật chủ trung gian hay vector sẽ phân bố rộng rãi hơn ký sinh trùng cần có vật chủ trung gian hay vector.
Một khi chúng ta biết được phân bố dịch tễ học của ký sinh trùng và các yếu tố
phụ thuộc chúng ta sẽ dễ dàng thực thi các biện pháp dự phòng và kiểm soát bệnh ký sinh trùng có hiệu quả.
4. MỐI TƯƠNG QUAN GIỮA KÝ SINH TRÙNG VÀ VẬT CHỦ
Sự nhiễm ký sinh trùng là kết quả của sự phát triển của ký sinh trùng trong cơ thể
ký chủ và gây thương tổn cơ quan, và phản ứng của cơ thể ký chủ đối với sự xâm nhập
này. Kết quả của sự tương tác này như sau:
4.1. Tình trạng người lành mang mầm bệnh: đây là dạng tương tác hoàn hảo nhất khi
mà sự phá huỷ tổ chức do ký sinh trùng gây ra cân bằng với khả năng bù trừ của ký chủ.
4.2. Tình trạng mắc bệnh: Khi mà khả năng gây bệnh của ký sinh trùng lớn hơn khả
năng bù trừ của ký chủ.
4.3. Ký sinh trùng bị tiêu diệt: Khi ký chủ đủ khả năng loại bỏ ký sinh trùng.
5. BỆNH KÝ SINH TRÙNG
5.1. Đặc điểm của bệnh ký sinh trùng:
- Bệnh ký sinh trùng có tính phổ biến theo vùng. Nơi nào có yếu tố địa lý, khí hậu,
con người phù hợp với sự phát triển của một loài ký sinh trùng nhất định nào đó sẽ phổ biến về bệnh này.
- Phát triển có thời hạn: vì ký sinh trùng là những sinh vật nên có tuổi thọ nhất
định, nên về mặt lý thuyết bệnh ký sinh trùng phải có t ờ h i hạn.
- Trên thực tế, bệnh có tính chất lâu dài nhiều tháng nhiều năm do mối tương quan
giữa ký sinh trùng và vật chủ. 13
- Trừ một số trường hợp bệnh biểu hiện cấp tính dễ tử vong còn phần lớn biểu hiện bệnh rất âm thầm.
- Vận chuyển mầm bệnh: Một số ký sinh trùng trong quá trình xâm nhập, di
chuyển trong cơ thể để đến vị trí ký sinh có thể mang theo các mầm bệnh khác như vi
khuẩn. Ví dụ: giun đũa chui ống mật có thể đem vi khuẩn ruột lên gan gây viêm gan, ap xe gan do vi khuẩn.
5.2. Hội chứng bệnh ký sinh trùng.
Mặc dầu biểu hiện bệnh thường âm thầm, nhưng để chẩn đoán ta có thể xếp các
triệu chứng vào một trong các hội chứng sau để chẩn đoán:
- Hội chứng viêm: nơi ký sinh trùng xâm nhập hoặc định vị thường thâm nhập các
tế bào viêm của phản ứng miễn dịch của cơ thể ký chủ.
- Hội chứng nhiễm độc: do trong quá trình phát triển ký sinh trùng tiết ra độc tố,
các chất chuyển hoá, chất thải của ký sinh trùng gây độc đối với cơ thể ký chủ.
- Hội chứng mất sinh chất do sự chiếm dụng chất dinh dưỡng của cơ thể ký chủ.
Ví dụ nhiễm giun móc lâu ngày sẽ gây thiếu máu nặng.
- Hiên tượng dị ứng: thường xảy ra khi nhiễm ký sinh trùng với mức độ biểu hiện
khác nhau như hen suyễn nổi mề đay, tăng bạch cầu ái toan…
6. MIỄN DỊCH TRONG BỆNH KÝ SINH TRÙNG
Ký sinh trùng (Ký sinh trùng và một số vi nấm ký sinh gây bệnh) là những sinh vật
có nhân thực (Eukaryote) có đặc điểm cấu tạo và hình thể, vị trí ký sinh và phương thức
ký sinh rất đa dạng vì vậy đáp ứng miễn dịch cũng rất khác nhau nên biểu hiện bệnh lý cũng rất khác nhau. 14
Một vài ký sinh trùng có thể gây biểu hiện bệnh cấp tính như ký sinh trùng sốt rét.
Tuy nhiên hầu hết tình trạng nhiễm ký sinh trùng thường kéo dài nhiều năm. Ví dụ như
Clonorchis sinensis có thể sống trong cơ thể vật chủ đến 20-25 năm.
Kích thước ký sinh trùng thay đổi nên có loại ký sinh trong tạng rỗng, trong máu,
trong mô, dưới da, hệ thần kinh trung ương, trong hồng cầu, đại thực bào, bạch cầu đơn
nhân…vì vậy đáp ứng miễn dịch rất đa dạng và khác so với đáp ứng miễn dịch chống lại
nhiễm vi khuẩn (Prokaryote).
6.1. Miễn dịch tự nhiên: Cơ thể ký chủ có thể có những kháng thể tự nhiên, hàng rào
bảo vệ cơ học (da, niêm mạc ruột, niêm mạc đường hô hấp…), pH, nhiệt độ cơ thể….
Một ký chủ có thể không dung nạp ký sinh trùng của những loài khác với mình. Mức độ
đào thải ký sinh trùng có thể tuyệt đối, có thể không hoàn toàn.
Miễn dịch tự nhiên có thể được nhận biết bởi phân tử kết hợp với tác nhân gây
bệnh (pathogen-associated molecular patterns: PAMPs). PAMPs được nhận biết bằng tế
bào trình diện kháng nguyên thực bào (phagocytic antigen presenting cells: APCs) như
đại thực bào (macrophages), tế bào hình sao (dendritic cel s) và một số tế bào hạt. Phản
ứng bảo vệ này được biểu hiện bằng tế bào bị hoại tử do sự xâm nhập của tác nhân gây
bệnh. Từ đó hiện tượng viêm tại chỗ xảy ra với biểu hiện sưng đau đỏ do giãn mạch, tăng
tiết dịch, bạch cầu từ lòng mạch ra ngoại bào.
Vì vậy những ký sinh trùng không xâm nhập mô thì rất ít có đáp ứng miễn dịch
của kháng thể. Ví dụ như đáp ứng miễn dịch đối với đơn bào ký sinh trong lòng ruột liên
quan đến khả năng hoạt hoá macrophage để tiêu diệt ký sinh trùng nhưng không phụ thuộc kháng thể.
6.2. Miễn dịch thu được
Bao gồm chủ yếu là miễn dịch dịch thể và miễn dịch tế bào. 15
trị đơn bào và thuốc điều trị đơn bào. Có hai thuốc vừa có tác động lên cả đơn bào và
giun sán là paromomycin và suramin.
Thuốc điều trị đơn bào có cơ chế tác động là ức chế tổng hợp acid nhân. Thuốc
điều trị giun sán thường có hai cơ chế tác động. Một nhóm thuốc tác động lên hệ t ầ h n
kinh gây liệt giun, nhóm thuốc khác ức chế sự vận chuyển glucose.
9. DỰ PHÒNG VÀ KIỂM SOÁT BỆNH KÝ SINH TRÙNG
Các biện pháp dự phòng dựa trên nguyên tắc là cắt đứt các mắc xích trong chu kỳ
của ký sinh trùng và tiêu diệt ký sinh trùng. Bao gồm các biện pháp sau
- Giảm nguồn bệnh: chẩn đoán và điều trị bệnh nhân nhiễm ký sinh trùng là một
bước quan trọng trong dự phòng bệnh.
- Tránh lây nhiễm bằng các biện pháp: + vệ sinh ăn uống
+ thay đổi môi trường sinh thái của ký sinh trùng: xử lý nước thải- thiết lập hệ thống
nước thải an toàn, hố xí hợp vệ sinh, xử lý đất.
+ Diệt côn trùng truyền bệnh và các biện pháp kiểm soát côn trùng khác.
+ Mặt quần áo bảo vệ để phòng tránh các bệnh liên quan đến côn trùng. + Vệ sinh cá nhân. + Tình dục an toàn.
- Uống thuốc dự phòng trong trường hợp cần thiết được khuyến cáo của nhân viên y tế chuyên trách.
Kiểm soát bệnh ký sinh trùng nhằm làm giảm tính lan tràn của bệnh và giảm tỷ lệ
mắc bệnh trong cộng đồng.
10. PHÂN LOẠI KÝ SINH TRÙNG Y HỌC
Ký sing trùng y học gồm có vi sinh vật thuộc giới động vật gồm các đơn bào là 22
nguyên sinh động vật (protista) và sinh vật đa bào thuộc giới động vật (animalia). Nấm là
một giới riêng sẽ được trình bày ở một phần khác.
Các nguyên sinh động vật có kích thước bé, cơ thể chỉ có một tế bào hoàn chỉnh
gọi là đơn bào (protozoa). Ngược lại giun sán có kích thước lớn hơn, cấu tạo cơ thể đa
bào và có thể phân biệt được các cơ quan bên trong thì thuộc giới động vật.
Sự phân loại ký sinh trùng cũng nằm trong hệ thống phân loại sinh vật và mỗi
ngành được phân loại như sau:
Giới (Kingdom) Ngành (Phyl um) Lớp (Class) Bộ (Order) Họ (Family)
Giống (Genus) Loài (Species)
Ký sinh trùng y học có thể phân loại như sau:
10.1 Giới động vật Ngành Đơn bào (Protozoa)
Lớp Trùng chân giả (Rhizopoda) Lớp Trùng roi (Flagel ata) Lớp Trùng lông (Ciliata)
Lớp Trùng bào tử (Sporozoa) Ngành Đa bào (Metazoa):
Lớp Giun tròn (Nemathelminthes) Lớp Sán dây (Cestodes) Lớp Sán lá (Trematodes)
Lớp Động vật chân đốt (Arthropode)
10.2. Giới nấm: Ngành nấm thật (Mycota):
Lớp Nấm Tiếp hợp (Zygomycetes)
Lớp Nấm Túi (Ascomycetes) 23
Lớp Nấm Đảm (Basidiomycetes)
Lớp Nấm Bất toàn (Fungi Imperfecti)
Bảng 1. Phân loại ngành đơn bào ký sinh tìm thấy ở người Phylum Class Oder Loài gây bệnh Loài khác Nhóm 1: The flagel ates Trepomonadea Giardia Enteromonas Metamonada Diplomonadida (intestinal duodenalis hominis (flagel ates) flagel ates) Chilomastix Retortamonade Retortamonadid mesnili, a (intestinal a Retortamonas flagel ates) intestinalis Trichomonadea Dientamoeba Trichomonas
(intestinal and Trichomonadida fragilis, tenax, related Trichomonas Pentatrichomona flagel ates) vaginalis s hominis Heterolobosea Percolozoa (free-living and Naegleria (flagel ates opportunistic Schizopyrenida fowleri and amoebae) flagel ates and flagel ated amoebae) Leishmania Leishmania Kinetoplastidea donovani, aethiopica, (blood- and L.infantum, L.archibaldi, Euglenozoa Trypanosomatid tissue- L.major, L.amazonensis, (flagel ates) a inhabiting L.tropica, L.colombiensis, flagel ates) L.braziliensis, L.garnhami, L.mexicana L.guyanensis, L.kil icki, Trypanosoma L.lainsoni, 24 cruzi, T.brucei L.naiffi, gambiense, L.panamensis, T.brucei L.peruviana, rhodesiense L.pifanoi, L.shawi, Leishmania sp. (Thailand), Trypanosoma rangeli Nhóm 2: The amoebae Acanthamoeba Amoebaea astronyxis, Acanthamoeba (amoebae, free A.culbertsoni, Amoebozoa castel ani , living and Acanthopodida A.hatchetti (amoebae) Balamuthia opportunistic A.heylyi, mandril aris parasites) A.polyphaga, A.rhydodes, Acanthamoeba spp. Entamoeba Entamoeba gingivalis, Archamoebea histolytica, E.moshkovski , (intestinal Euamoebida E.chattoni, E.coli, E.dispar, amoebae) E.hartmanni E.polecki, Endolimax nana, Iodamoeba buetschli Nhóm 3: The sporozoans Cryptosporidiu Apicomplexa Cryptosporidium m parvum, (sporozoans Coccidea baileyi, C. canis, Toxoplasma and (sporozoan Eimeri da C. felis, gondi , dinoflagel ates parasites) C.hominis, Cyclospora ) C.meleagridis, cayetanensis Sarcocystis hominis, 25 S.lindemanni, S.suihominis Cystoisospora (Isospora) bel i, C.natalensis Babesia duncani, Piroplasmida Babesia microti B. divergens, B.gibsoni, Babesia spp. Plasmodium knowlesi, Haemosporida P.falciparum, P.malariae, P.ovale, P. vivax Nhóm 4: The ciliates Ciliophora
Litostomatea Trichostomatia Balantidium (ciliates) (free-living and coli parasitic ciliates) Kingdom Blastocystea Blastocystis Chromista hominis Bigyra
Bảng 2. Phân loại giun tròn ký sinh (kingdom Animalia, phylum Nemathelminthes)
tìm thấy ở người. Order Other species Important Superfamily Family species
Class 1: Adenophorea (Asphasmidea) Enoplida Trichinelloidea Trichinelliidae Trichinella Trichinella britovi, T. (Trichuroidea) (Trichuriidae) spiralis, murrelli, T.nativa, Trichuris T.nelsoni, T. papuae, trichiura T.pseudospiralis T , . zimbabwensis T , richuris suis, T.vulpis, 26 Capillaria(Paracapillaria) philippensis Capillaria , spp.
Class 2: Secernentea (Phasmidea) Rhabditida Rhabditoidea Strongyloides Strongyloides, Strongyloididae fuelleborni, Procynornis S.stercoralis Spiruroidea Gongylonematida Gongylonema pulchrum Strongylida Ancylostomatoidea
Ancylostoma Ancylostoma brazilienese
duodenale, A. caninum, A. ceylanicum Ancylostomatidae Necator americanus Metastrongyloidea Metastrongylus elongatus Metastrongylidae Angiostrongylidae Parastrongylus cantonensis P , . costaricensis Strongyloidea Oesophagostomum bifurcum, Chabertiidae Oesophagostomum spp., Ternidens deminutus Mammomonogamus Sygamidae laryngeus Thelazioidea Thelazia californiensis, Thelaziidae Thelazia callipaeda Trichostrongyloidea Trichostrongylus axei T , . brevis, T. capricola T , . colubriformis, T. Trichostrongylidae orientalis, T. probolurus, T. skrjabini T , . vitrinus, Trichostrongylus spp., Haemonchus contortus Dioctophymatidae Dioctophyme renale Oxyuroida Oxyuroidea Enterobius E. gregorii Oxyuridae vermicularis 27
Physalopteroidea Physalopteridae Physaloptera caucasica Ascarida Ascaridoidea Ascaris Ascaris suum,
lumbrioides Bayliascaris procyonis, Ascarididae Lagochilascaris minor, Parascaris equorum, Toxocara canis, T. cati Anisakidae Aisakis physeteris A. , simplex, Phocanema decipiens Spirurida Dracunculoidea Dracunculus Dracunculidae medinensis Gnathostomatoide Gnathostoma G. binucleatum,
Gnathostomatida spinigerum Gnathostoma spp. Filarioidea Brugia Brugia beaveri B. , malayi, B. guyanensis, Dipetalonem timori, spp., Dirofilaria immitis, Loaloa, D. repens D. striata , D. , ,Mansonella tenuis, D. ursi,
Onchocercidae perstans, Mansonella ozzardi, M. Wuchereria streptocerca, M. bancrofti, semiclarum, M. rodhaini Onchocerca volvulus
Bảng 3. Phân loại sán lá ký sinh ở người (kingdom Animalia, phylum Platyhelminthes,
class Trematoda, subclass Digenea [flukes]) species (loài) Oder Superfamily Family Loài khác chính Alaria alata A. americana , , Diplostomida Diplostomum spathaceum, Diplostomoidea e Neodiplostomum Diplostomid seoulensise a Schitosoma Schistosoma bovis S. ,
Schistosomatoid Schistosomatid heamatobium, malayensis, S. mattheei, ea e
S mansonia, S Schistosoma spp., 28 japonicum, Austrobilharzia
S.intercalatum terrigalensis, Bilharziella
, S. mekongi polonica, Giganobilharzia sturniae G. huttoni , , Heterobilharzia americana Microbilharzia variglandis, Orientobilharzia turkestanicum, Trichobilharzia spp. Clinostomum complanatum Clinostomidae Gymnophalloide a Gymnophalloides seoi Gymnophallida e Acanthoparyphium kurogamo A. tyosenens , , Artyfechinostomum, Echinostomatid Echinostomatoide malayanum, e ,Echinostomum echinatum E. hortense E. ilocanum , , E Plagiorchiida revolutum, Echinostoma Fasciola Fasciola gigantica hepatica, Fasciolidae Fasciolopsis buski Apophallus donicus, Heterophyes heterophyes, Heterophyes spp., Opisthorchioidae Haplorchis spp., Metagonimus yokogawai, Heterophyidae M. takahashi M. miyatai , , Centrocestus cuspidatus, Cformosanus,Stellantchasm us falcatus Stichodora , spp., Cryptocotyle lingua 29 Clonorchis Opisthorchis sinensis, Opisthorchida guayaquilensis, Metorchis Opisthorchis e spp., Prosthodendrium felineus, O. molenkampi viverrini Gastrodiscoid
Paramphistomoide Zygocotylidae Watsonius watsoni es hominis Lecithodendriida Phaneropsolus bonnei Paragonimus africanus P , . heterotremus P , . mexicanus, P. miyazakii P , . Paragonimus Paragonimidae ohirai, P. pulmonalis, P. westermani Plagiorchioidea skrjabini, P. uterobilateralis, Paragonimus spp. Plagiorchiidae Plagiorchis spp. Troglotrematidae Nanophyetus salmincola Achil urbaini dae Achillurbainia spp. Dicrocoelium
Dicrocoelioidea Dicrocoeliidae Eurytrema pancreaticum dendriticum
Bảng 4. Phân loại sán dây được phát hiện ở người (kingdom Animalia, phylum
Platyhelminthes, class Cestoda [tapeworms]) Bộ (oder) Họ (family) Loài quan trọng Loài khác D. dal iae, D. klebanovski , D. pacificum, Diphylobothrium spp., Diphyl obothrium Pseudophyl idea Diphyl obothri dae Diplogonoporus latum grandis, Diplogonoporus spp., Ligula intestinalis, Schistocephalus 30 solidus, Spirometra mansoni, Spirometra spp. Bertia spp., Bertiel a mucronata, B. studeri, Inermicapsifer Cyclophyl idea Anoplocephalidae cubensis, I. madagascariensis, Mathevotaenia symmetrica Buginetta alouattae, Davaineidae Rail ietina celebensis, R. demerariensis Dipylidi dae Dipylidium caninum Hymenolepis
Hymenolepididae Hymenolepis nana diminuta Mesocestoides Mesocestoidae variabilis, M. lineatus Taenia
Taenia saginata, T. taeniaeformis, T. solium, multiceps, Taeni dae Echinococcus Echinococcus granulosus, E. vogeli, E. multilocularis ologarthrus, Multiceps spp. 31
11. DANH PHÁP KÝ SINH TRÙNG
Theo danh pháp quốc tế, mỗi ký sinh trùng mang một tên Latin, tên được dùng là
tên đầu tiên mà ký sinh trùng được mô tả chính xác, khi phát hiện những đặc điểm mới,
người ta có thể đổi tên.
Ví dụ: Giardia lamblia (Lambl)→ Giardia duodenale
Tên kst đầy đủ có 2 chữ Latin, theo sau là tên tác giả và năm kst được mô tả đúng:
chữ Latinh đầu chỉ giống viết hoa, chữ thứ hai chỉ loài không viết hoa. Tên Latinh thường được in nghiêng.
Ví dụ: Paragonimus westermani Kerbert, 1878
Trong y văn thường chỉ ghi tên La tinh gồm có tên giống thường được viết tắt. Ví dụ: P. falciparum
Khi biểu diễn loài phụ dùng 3 chữ Latin.
Ví dụ: Culex pipiens pipiens, Culex pipiens pal ens 32
KHÁI LƯỢC THUỐC ĐIỀU TRỊ BỆNH KÝ SINH TRÙNG
I. Các nhóm thuốc điều trị giun sán
1. Nhóm thuốc Benzimidazole
Benzimidazoles là thuốc kháng ký sinh trùng phổ rộng, tác dụng lên giun sán và
một số đơn bào. Hai thuốc thường dùng là mebendazole và albendazole. Mebendazole là
5-benzoyl-2-benzimidazole carbamic acid. Albendazole là methyl 5-(propylthio)-2- benzimidazole carbamate.
Thuốc khác cũng thuộc nhóm này là flubendazole, thiabendazole, và triclabendazole.
Flubendazole có cơ chế hoạt động tương tự mebendazole, albendazole.
Flubendazole được cấp giấy phép để điều trị giun tròn đường tiêu hoá ở châu Âu nhưng ở
Mỹ thì không. Flubendazole cũng có hiệu quả diệt giun chỉ trưởng thành ở súc vật thí
nghiệm khi dùng đường toàn thân.
Thiabendazole là 2-(4-thiazolyl)-1H-benzimidazole, có cơ chế tác dụng như các
benzimidazole khác nhưng có nhiều tác dụng phụ nên hiện nay ít được sử dụng.
Triclabendazole cũng là một dẫn xuất của imidazole đã được dùng trước đây trong
thú y. Trichlabendazole tác động lên các vi ống làm giảm khả năng vận động của ký sinh
trùng. Đây là thuốc chọn lựa để điều trị bệnh sán lá gan lớn Fasciola sp. Hiện nay cũng
được dùng để điều trị bệnh sán lá phổi. Đề kháng thuốc này được ghi nhận là đang nổi
lên ở động vật và là một mối đe doạ cho việc điều trị ở người trong tương lai.
Triclabendazole được dung nạp tốt, ít tác dụng phụ nhưng không được khuyến cáo dùng
ở phụ nữ có thai do chưa có đầy đủ các dữ liệu về tính an toàn.
1.1. Cơ chế tác dụng 33
Cơ chế tác dụng của albendazole và mebendazole là gắn vào protein α-tubulin
(cytoskeletal protein of parasites) vì vậy ức chế quá trình polymere hoá tubulin thành
microtubules là các vi ống trong tế bào ruột. Sự gián đoạn tổng hợp các vi ống này làm
giảm khả năng hấp thu glucose của ký sinh trùng do đó làm giảm khả năng sinh sản và
sống sót của kst. Mặc dầu tubulin cũng có ở động vật có vú nhưng ít hơn đến hơn 100 lần
vì vậy rất ít gây độc đối với người.
Benzimidazoles tan rất kém trong nước vì vậy hấp thu rất kém khi dùng bằng
đường uống. Do đó hạn chế của thuốc là kém hiệu quả đối với ký sinh trùng ký sinh
trong mô, nhưng cũng vì vậy mà ít tác dụng phụ và hiệu quả khi điều trị nhiễm ký sinh
trùng đường tiêu hoá. Chỉ có khoảng 20% mebendazole được hấp thu qua đường uống,
nồng độ tối đa ở huyết tương đạt sau 2-4h, và chuyển hoá ở gan thành dạng bất hoạt, đào
thải qua mật rồi ra ngoài theo phân. Có 95% gắn với protein huyết tương và thời gian nửa
đời là 2,5-5,5h. Nồng độ th ố
u c trong huyết tương thay đổi tuỳ người nhưng độ tập trung
thuốc trong mô và trong kén echinococcus thường thấp.
Tính khả dụng sinh học của albendazole rất nghèo nàn, chỉ có ít hơn 10% hấp thu
qua đường tiêu hoá khi dùng thuốc bằng đường uống. Cho uống albendazole cùng với
bữa ăn nhiều mỡ sẽ cải thiện tính khả dụng sinh học gấp 5 lần. Thuốc nhanh chóng được
chuyển hoá qua gan, nồng độ trong huyết tương không đáng kể. Tuy nhiên, dạng chuyển
hoá đầu tiên là albendazole sulfoxide cũng có hoạt tính chống giun sán. Vì vậy
albendazole có hiệu quả điều trị bệnh giun sán ký sinh trong mô. Albendazole sulfoxide
có 70% gắn với protein huyết tương và phân bố khắp cơ thể. Nồng độ đỉnh của
albendazole sulfoxide trong huyết tương đạt sau 2-5h và phụ thuộc vào từng cá thể trong
khoảng từ 0,45 – 2,96 mg/liter khi dùng liều duy nhất 15 mg/ kg cân nặng. Cimetidine và
dexamethasone làm tăng nồng độ thuốc. Praziquantel và albendazole có hiệp đồng tác 34
dụng. Albendazole sulfoxide đào thải qua thận, gan, mật, dịch tế bào, dịch não tuỷ. Nồng
độ trong huyết tương gấp 3-10 lần ở dịch tiết tế bào và 2-4 lần cao hơn ở dịch não.
Albendazole sulfoxide có thời gian bán huỷ khoảng 9h và bị bất hoạt thành albendazole
sulfone và thải chính qua nước tiể . u
Cả mebendazole và đều không bị thẩm thấu, do đó không cần giảm liều ở người
suy thận nhưng cần giảm liều ở người suy gan nặng. Thuốc không có dạng truyền tĩnh mạch.
1.2. Phổ tác dụng của thuốc
Benzimidazoles có tác dụng đối với cả giun truỏng thành và giai đoạn ấu trùng.
are effective against adult worms and developing helminthic embryos. Cả Albendazole và
mebendazole đều có phổ tác dụng tương tự nhau, và đều có tác dụng tẩy giun đũa, móc,
kim. Liều 3 ngày đối với mebendazole và 1-3 ngày đối với albendazole được gợi ý để
điều trị cá thể ( liều dài ngày hơn là để điều trị nhiễm giun tóc và móc). Liều duy nhất của
một trong hai loại thuốc trên thường được dùng trong cộng đồng ở vùng dịch lưu hành.
Albendazole là thuốc được ưu tiên chọn lựa hơn nhưng hiệu quả đối với giun tóc vẫn
chưa rõ ràng. Mebendazole được ưu tiên chọn lựa hơn đối với giun tóc. Tuy nhiên báo
cáo hiệu quả của thuốc cũng rất thay đổi tuỳ theo vùng dịch tễ, cường độ nhiễm, kỹ thuật
chẩn đoán và thời gian theo dõi điều trị.
Mebendazole và albendazole cũng có tác dụng đối với các giun tròn khác như giun
lươn, Trichostrongylus, Capil aria, Trichinel a sp., Gnathostoma, Toxocara canis, và bệnh
động vật ký sinh do ấu trùng giun di chuyển dưới da. Ngoài ra albendazole cũng có thể
dùng kết hợp với DEC hay ivermectin để điều trị bệnh giun chỉ bạch huyết Bancroftian or
Brugian filariasis và giun chỉ Loa loa. Albendazole cũng có thể dùng để điều trị bệnh do
giun lươn nhưng ivermectin được ưu tiên chọn lựa hơn. 35
Cả mebendazole và albendazole cũng có tác dụng đối với nhiễm một vài loại sán
dây. Albendazole cũng là thuốc chọn lựa để điều trị bệnh do bướu sán (hydatid disease)
E. granulosis. Liệu trình albendazole dài ngày (tối thiểu 10 năm) cũng có thể sử dụng để
điều trị bệnh ở phế nang phổi do echinococcus hay điều trị hỗ trợ ở bệnh nhân nhiễm
Echinococcus multilocularis. Albendazole cũng được dùng để điều trị bệnh nang ấu trùng
ở nhu mô não (neurocysticercosis). 1.3. Tác dụng phụ
Tác dụng phụ của benzimidazoles mebendazole và albendazole thường nhẹ. Có
thể có đau bụng thoáng qua, nôn mửa, có khi cũng có tiêu chảy. Đau đầu, chóng mặt, mất
ngủ và dị ứng cũng được ghi nhận. Với liệu trình dài ngày như trong điềut trị bệnh do
Echinococcus có thể có tăng men transaminases thoáng qua xảy ra ở khoảng 1-5% bệnh
nhân. Rụng tóc (1%) giảm bạch cầu có khả năng hồi phục cũng gặp khoảng 1%. Ngừng
điều trị là không thường gặp, tuy nhiên cũng có báo cáo là tử vong liên quan đến
albendazole do giảm các dòng tế bào máu. Cũng có rất ít báo cáo ghi nhận albendazole
gây cơn động kinh ở bệnh nhân bị bệnh nang ấu trùng ở não (neurocysticercosis) không được chẩn đoán.
Mebendazole (pregnancy category C: nhóm thuốc dùng cho phụ nữ có thai không
loại trừ nguy cơ. Các nghiên cứu ở động vật cho thấy có nguy cơcho thai nhi nhưng chưa
có nghiên cứu đầy đủ ở người) dùng cho phụ nữ có thai có khi cũng gây sẩy thai tự nhiên
hoặc dị tật thai nhi có tỉ lệ cũng không cao hơn ở dân số nền. Cũng không có báo cáo là
albendazole (pregnancy category C) gây quái thaiThere are also no reports of
teratogenicity from albendazole (pregnancy category C), và những phụ nữ vô tình uống
thuốc trong thai kỳ cũng không có ảnh hưởng bất lợi gì đến thai nhi. Tuy nhiên những
nghiên cứu ở động vật cho thấy có sự ảnh hưởng của benzimidazole gây quái thai và gây 36
độc cho phôi thai. Mặc dầu chưa có dữ liệu đầy đủ về ảnh hưởng của thuốc trên người
nhưng albendazole và cả mebendazole vẫn được khuyến cáo là không dùng cho phụ nữ
có thai nhất là trong 3 tháng đầu của thai kỳ trừ phi là xét thấy rất cần thiết hơn so với
nguy cơ của thai nhi. Albendazole và mebendazole thải với nồng độ rất thấp qua sữa, và
vì vậy không có ảnh hưởng bất lợi đến trẻ bú mẹ, và thuốc vẫn có thể sử dụng thận trọng
ở phụ nữ đang cho con bú. 2. Praziquantel
Praziquantel là một dẫn xuất dị vòng của isoquinolone pyrazine thường được chỉ định
trong tẩy sán dây và sán lá. Thuốc được chấp nhận để sử dụng bởi FDA Hoa kỳ.
2.1. Cơ chế tác dụng.
Praziquantel làm thay đổi siêu cấu trúc bề mặt của ký sinh trùng vf vậy làm tăng
thấm đối ion calcium. Ion calcium tích luỹ trong tế bào làm tăng co thắt cơ và cuối cùng
là làm liệt giun.induces ultrastruc- tural changes in the teguments of parasites, resulting in
increased permeability to calcium ions. Do thương tổn bề mặt cơ thể sán làm bộc lộ
kháng nguyên của sán gây đáp ứng miễn dịch dẫn đến đánh bật sán ra khỏi vị trí ký sinh
và như vậy sẽ bị đaò thải ra ngoài theo phân do nhu động ruột.
2.2. Dược động học.
Praziquantel chế phẩm dùng đường uống và 80% thuốc được hấp thu. Dùng đồng
thời thuốc với bữa ăn giàu carbohydrate làm tăng nồng độ thuốc trong huyết thanh.
Thuốc được chuyển dạng sinh học trong gan và chuyển hoá rồi đào thải qua nước tiểu. Ở
gan chuyển hoá do cytochrome P450 của praziquantel gây ra bởi corticosteroids,
phenytoin, và phenobarbital. Nồng độ praziquantel trong huyết thanh vì vậy sẽ thấp hơn
khi dùng cùng với các thuốc này. Cimetidine ức chế chuyển hoá qua trung gian P450 nên
dùng đồng thời hai thuốc này sẽ làm tăng nồng độ praziquantel huyết tương. Nồng độ 37
đỉnh trong huyết tương của thuốc đạt được sau 1,5-2giờ sau khi dùng liều duy nhất
40mg/kg cân nặng và đạt 1.007 to 1.625 mg/liter . Praziquantel không qua được hàng rào
máu não vì vậy nồng độ thuốc trong dịch não tuỷ chỉ đạt 20-25% trong máu. Có 80%
thuốc gắn với protein huyết tương và thời gian nửa đời là 1-3 giờ. Thuốc không bị thẩm
thấu nên không có khuyến cáo giảm liều trong trường hợp suy gan suy thận.
2.3. Phổ tác dụng
Praziquantel có tác dụng lên cả giai đoạn ấu trùng và con trưởng thành của sán lá.
Thuốc cũng có tác dụng đối với sán máng Schistosoma sp. ký inh ở người. Thuốc cũng
dùng để điều trị cá thể cũng như trong chương trình hoá trị liệu cho cộng đồng để giảm
lan truyền và tỷ lệ nhiễm. Thuốc cũng dùng để điều trị sán lá gan bé, sán lá phổi, sán lá
ruột, kể cả Heterophyes, và Metagonimus. Nhưng Praziquantel lại không có tác dụng đối
với sán lá gan lớn. Nhiều loại sán dây cũng có thể điều trị bằng praziquantel: Taenia,
Diphyl obothrium, và Hymenolepis species. Praziquantel không diệt được trứng sán dây
nên cần lưu ý trong trường hợp tự nhiễm và nhiễm trong phòng xét nghiệm đặc biệt là đối
với Taenia solium. Praziquantel cũng dùng để điều trị bệnh nang ấu trùng sán dây lợn ở
não như là thuốc thay thế cho albendazole nhưng mà hiệu quả không rõ ràng lắm.
Praziquantel cũng được dùng phố hợp với albendazole để điều trị bệnh do echinococcus. 2.4. Tác dụng phụ
Tác dụng phụ của praziquantel nói chung là nhẹ nhưng có thể gặp đến 30% bệnh
nhân. Tác dụng phụ thường gặp là chóng mặt thờ ơ, đau đầu nôn mửa đau bụng. Hiếm
gặp cũng có thể là tăng nhạy cảm. Tác dụng phụ nghiêm trọng ít gặp, thường là do điều
trị bệnh nang ấu trùng ở não gây co giật, di chứng thần kinh liên quan đến đáp ứng miễn dịch. 38
Nghiên cứu ở động vật cho thấy praziquantel không gây quái thai ở súc vật thí
nghiệm (pregnancy category B) nhưng ở chuột thí nghiệm cho thấy có sự tăng hấp thu.
Có những dữ liệu tối thiểu cho thấy sự an toàn của thuốc đối với người, ít tác dụng phụ
đối với phụ nữ có thai và thai nhi. Khi phụ nữ có thai dùng thuốc trong thai kỳ không
thấy tăng tỷ lệ sẩy thai, sinh sớm cũng như dị tật bẩm sinh. Vì vậy Praziquantel có thể
dùng ở 3 tháng đầu của thai kỳ. Không có tác dụng ngoại ý của thuốc khi dùng cho phụ
nữ đang cho con bú. Nhưng thuốc bài tiết qua sữa và nên ngưng cho bú khi đang dùng
thuốc cho đến 3 ngày sau khi ngưng thuốc. Tuy nhiên các dữ liệu sẵn có cho thấy an toàn
nên năm 2002 WHO khuyến cáo rằng thuốc có thể dùng cho phụ nữ có thai và cho con
bú. FDA cho phép thuốc có thể dùng cho trẻ từ 4 tuổi trở lên. 3. Ivermectin
Ivermectin là thuốc bán tổng hợp của dẫn xuất macrocyclic lactone của
avermectins, là chất tự nhiên có nguồn gốc từ xạ khuẩn Streptomyces avermitilis. Chỉ
định chính của thuốc được trình bày ở bảng….Thuốc ban đầu chỉ dùng trong thú y sau
này đã được chấp thuận cho dùng ở người. Ivermectin là thuốc dùng đường uống có phổ
tác dụng rộng lên giun sán. Thuốc được FDA Hoa kỳ chấp thuận để dùng đường uống
điều trị bệnh do giun chỉ Onchocerca và giun lươn chưa có biến chứng và điều trị tại chõ cho nhiễm chấy.
3.1. Cơ chế tác dụng
Ivermectin gây ra dòng chảy ion chloride qua kênh across glutamate chloride
trong tế bào thần kinh và màng tế bào cơ gây ảnh hưởng đến quá trình phân cực của tế
bào làm liệt giun và gây chết. Ivermetin cũng hoạt động như một chất đối kháng với chất
dẫn truyền thần kinh γ-aminobutyric acid. Mặc dầu vậy nồng độ của ivermectin gắn vào
vị trí mô não của động vật có vú chỉ nhỏ hơn 100 lần so với ký sinh trùng. 39
3.2. Dược động học
Ivermectin trên thị trường có dạng uống, không có dạng dùng đường toàn thân,
nhưng có thể cho qua đường đặt vào trực tràng và dưới da đối với bệnh giun lươn lan toả
ở những bệnh nhân không đáp ứng điều trị với thuốc dùng đường uống. Thuốc được hấp
thu nhanh chóng khi dùng đường uống. Tính khả dụng sinh học tăng 2,5 lần khi dùng
cùng với bữa ăn nhiều mỡi. Thuốc được khuyến cáo dùng khi bụng đói với nước.
Ivermetin chuyển hoá qua gan và đào thải hoàn toàn qua phân. Nồng độ đỉnh trong huyết
tương đạt 46 μg/l sau 4-5 giờ khi dùng đơn liều 12mg. Thuốc gắn chủ yếu vào protein
huyết tương và thời gian nửa đời là 10-18 giờ. Thuốc tích tụ vào mô mỡ và không qua hàng rào máu não.
3.3. Phổ tác dụng
Ivermectin là thuốc chọn lựa để điều trị bệnh onchocerciasis và strongyloidiasis.
Trong nhiễm Onchocerca, ivermectin không tác dụng lên giun trưởng thành nhưng làm
giảm giải phóng ấu trùng giun và diệt ấu trùng và từ đó giảm lượng ấu trùng trong máu
sau nhiều tháng. Thuốc được dùng để điều trị cá thể cũng như hoá dự phòng trong cộng
đồng ở vùng dịch tễ của giun chỉ Onchocerca. Trong bệnh giun lươn không có biến
chứng, thuốc hiệu quả rất tốt ở bệnh nhân suy giảm miễn dịch. Ở bệnh giun lươn lan toả
ivermetin được cho dùng hàng ngày cho đến khi phân và đàm hết ấu trùng giun.
Ivermectin cũng có tác dụng lên ấu trùng giun chỉ Wuchereria bancrofti, Brugia
malayi, và Loa loa. Thuốc không có tác dụng lên con trưởng thành mà chỉ tác dụng lên
ấu trùng làm giảm mâtj độ ấu trùng máu. Thuốc được dùng thay thế DEC như là thuốc
điều trị đầu tay cho nhiễm ký sinh trùng này.. Ivermectin cũng có tác dụng đối với ấu
trùng Mansonel a ozzardi và Mansonel a streptocerca. 40
Ivermectin cũng có tác dụng lên các giun tròn đường tiêu hoá gồm Ascaris
lumbricoides, T. trichiura, Entero- bius vermicularis, và cả ấu trùng di chuyển dưới da,
tuy nhiên không phải là thuốc lựa chọn đầu tiên, do albendazole có phổ rộng, hiệu quả và
sẵn có để dùng. Thuốc cũng được dùng để điều trị bệnh gnathostomiasis. Thuốc không có
tác dụng lên sán dây và sán lá. Ngoài tác dụng tẩy giun thuốc còn dùng để điều trị bệnh
do các ngoại ký sinh trùng như con ghẻ, chí. 3.4 Tác dụng phụ
Ivermectin nói chung dung nạp tốt. Hầu hết tác dụng phụ là do đáp ứng miễn dịch
của ký chủ đối với ký sinh trùng bị phân huỷ do tác dụng của thuốc hơn là do tác dụng
độc của thuốc. Tác dụng phụ gồm sốt, ban đỏ, chóng mặt, ngứa, đau cơ đau khớp, sưng
hạc bạch huyết. Mức độ nghiêm trọng của triệu chứng liên qua đến mức độ nhiễm giun
trước khi điều trị hơn là nồng độ thuốc trong huyết thanh. Phản ứng nghiêm trọng có thể
xảy ra khi quá mẫn với ấu trùng chết được gọi là phản ứng Mazzotti. Phản ứng phản vệ
này bao gồm các biểu hiện dị ứng ngứa, phù, sốt và hạ huyết áp. Tuy nhiên phản ứng này
chỉ gặp ở người nhiễm ký sinh tùng với số lượng lớn. Ở bệnh nhân nhiễm L. loa có mức
ấu trùng cao trong máu, ivermectin có thể liên quan đến tử vong do bệnh lý ở não vì vậy
nên tránh tình huống này xảy ra.
Ivermectin (pregnancy category C) có thể gây dị tật thai nhi ở chuột, thỏ khi cho
liều thí nghiệm khi cho liều gấp 0,2, 8,1, và 4,5 lần liều tối đa được khuyến cáo ở người.
Dị tật được ghi nhận ở thỏ thí nghiệm gồm sứt môi, hở hàm ếch và thừa ngón. NHững dị
tật này thấy ở liều gần mức gây độc ở phụ nữ có thai. Không có đủ dữ l ệ i u để khuyến cáo
dùng ở phụ nữ có thai, mặc dù nguy có gây tổn thương thai quan sát ở 203 phụ nữ có thai
vô tình dùng ivermectin cũng không vượt ngoài tầm kiểm soát. Vì vậy thuốc gợi ý có thể
sử dụng sau 3 tháng đầu của thai kỳ. Thuốc có bài tiết qua sữa với nồng độ thấp, vì vậy 41
cũng nên tránh dùng cho phụ nữ đang cho con bú. Thuốc cũng khuyến cáo là không nên
dùng cho trẻ dưới 15 kg. 4. Diethylcarbamazine
DEC là dẫn xuất của piperazine. Thuốc được dùng để điều trị nhiễm giun chỉ. Các
chỉ định chính của thuôc được trình bày ở bảng….DEC không được cấp phép dùng ở Mỹ
nhưng được CDC chấp nhận dùng như là thuốc mới (Investigational New Drug (IND) protocol).
4.1. Cơ chế tác dụng
Cơ chế tác dụng của DEC chưa được rõ. Tác dụng nổi bật của thuốc là diệt ấu
trùng giun chỉ. Cơ chế tác dụng là ức chế chuyển hoá axit arachidonic làm thay đổi màng
bề mặt ấu trùng giun chỉ do đó làm tăng cường sự phá huỷ thông qua đáp ứng miễn dịch
của ký chủ. Hoạt động diệt ấu trùng giun chỉ cần một số điều kiện nhất định như là sự tái
phân cực và sự bất động của giun trưởng thành.
4.2. Dược động học
DEC chỉ có dạng viên uống,tan trong nước và hấp thu hoàn toàn sau khi uống.
Thuốc chuyển hoá ở gan, mặc dù hơn 50% thải qua thận ở dạng không đổi. Thuốc liên
kết với protein không đáng kể và phân bố rộng rãi trong mô. Thuốc qua được hàng rào
máu não. Nồng độ đỉnh trong huyết tương là 100 - 150 μg/liter sau 1 - 2 h dùng đơn liều
0.5-mg/kg . Thời gian bán huỷ là 2-10 giờ. Thuốc thải qua thận là do pH nước tiểu kiềm,
và cần giảm liều ở bệnh nhân suy thận.
4.3. Phổ tác dụng
DEC là thuốc diệt ấu trùng giun chỉ W. bancrofti, B. malayi, Brugia timori,
Onchocerca volvulus, L. loa, và M. streptocerca, nhưng ít tác dụng lên ấu trùng giun chỉ
Mansonel a perstans hay M. Thuốc được chọn lựa để điều trị bệnh giun chỉ bạch huyết 42
hơn 50 năm qua. Thuốc được dùng để điềut rị các thể cũng như hoá dự phòng trong cộng
đồng. Thuôc được dùng đơn thuần hay phối hợp ivermectin, albendazole, hay
doxycycline. Thuốc có tác dụng chủ yếu lên ấu trùng giun chỉ, nhưng ít nhiều cũng có tác
dụng lên giai đoạn macrofilaria của W. bancrofti, B. malayi, B. timori, và L. loa. DEC
cũng được dùng để điều trị bệnh ấu trùng giun đũa Toxocara chu du nội tạng, mặc dù
albendazole là thuốc được chọn lựa hơn vì ít tác dụng phụ. 4.4. Tác dụng phụ
Tác dụng phụ của DEC gồm nhức đầu nhẹ, chóng mặt, buồn nôn, nôn mửa và đau
cơ. Dùng DEC để điều trị bệnh nhân nhiễm giun chỉ, tác dụng ngoại ý thường do đáp ứng
miễn dịch của vật chủ với xác giun chết hơn là do tác dụng phụ của thuốc. Phản ứng
thường nhẹ và tại chỗ. Ít gặp hơn như trong trường hợp bệnh nhân nhiễm L. loa,
Onchocerca có thể gây phản ứng toàn thân như ngứa, nổi ban, sốt, hạ huyết áp, bệnh lý
não. Nghiên cứu ở súc vật thí nghiệm ghi nhận DEC không gây quái thai nhưng tăng
nguy cơ sẩy thai. Vì vậy nên tránh dùng thuốc ở phụ nữ có thai. Thuốc không bài tiết qua
sữa nên có thể dùng cho phụ nữ đang cho con bú. 5. Pyrantel Pamoate
Pyrantel, là một tetrahydropyrimidine, có phổ tác dụng rộng lên giun tròn. Thuốc có
nhiều tác dụng phụ và hiệu quả không bằng nhóm benzimidazoles nên hiện nay ít dùng.
5.1. Cơ chế tác dụng
Pyrantel là tác nhân ức chế sự tái phân cực dẫn truyền thần kinh cơ do ức chế
enzym acetylcholinesterase của giun hậu quả gây liệt giun và đào thải qua phân.
5.2. Dược động học
Pyrantel chỉ dùng đường uống và không tan trong nước vì vậy hầu như không hấp
thu qua dạ dày ruột. Nồng độ thuốc trong máu đạt đỉnh sau 1-3 giờ. Hơn 50% thuốc được 43
thải nguyên dạng qua qua phân. Phần thuốc được hấp thu sẽ chuyển hoá qua gan và hầu
như không có tương tác với thức ăn.
5.3. Phổ tác dụng
Pyrantel rất hiệu quả để tẩy giun đũa, móc và kim nhưng không có tác dụng đối
với giun tóc. Thuốc cũng có tác dụng đối với Trichostrongylus. 5.4. Tác dụng phụ
Pyrantel nói chung dung nạp tốt. Tác dụng phụ có thể gặp gồm chán ăn, buồn nôn,
nôn mửa, co cứng bụng, tiêu chảy. Đôi khi cũng có tác dụng độc đối với thần kinh như
đau đầu, chóng mặt, buồn ngủ. Cũng có thể tăng men gan thoáng qua. Nghiên cứu trên
súc vật thí nghiệm không thấy có ảnh hưởng lên thai nhi. Thuốc có thể dùng cho phụ nữ
có thai, nhưng không có khuyến cáo dùng cho tẻ dưới 2 tuổi. 6. Nitazoxanide
Nitazoxanide là dẫn xuất 5-nitrothiazole có phổ tác dụng rộng lên nhiều đơn bào
đường tiêu hoá, giun sán và vi khuẩn kỵ khí. FDA Hoa kỳ chấp thuận cho dùng nhóm
thuốc này để điều trị tiêu chảy do Cryptosporidium sp. và Giardia duodenalis ở trẻ em và người lớn.
6.1. Cơ chế tác dụng:
Nitazoxanide ức chế emzyme inhibits pyruvate ferredoxin oxidoreductase, là một
emzyme chủ yếu cung cấp năng lượng trong chuyển hoá kỵ khí. Cơ chế này tác động lên
các đơn bào kỵ khí và vi khuẩn như Trichomonas vaginalis, Entamoeba histolytica, and
Clostridium perfringens. Cơ chế của thuốc tác động lên giun sán chưa được biết rõ.
6.2. Dược động học.
Nitazoxanide dùng đường uống dưới dạng huyền dịch hoặc viên nén. Tính khả
dụng sinh học tăng gấp đôi khi dùng cùng với thức ăn. Thuốc hấp thu qua dạ dày ruột, 44
1/3 lượng thuốc uống được thải qua nước tiểu và 2/3 thải qua phân. Trong máu,
nitazoxanide nhanh chóng bị thuỷ phân thành tizoxanide hoạt động. Nồng độ tối đa của
tizoxanide trong huyết tương đạt được khi dùng đường uống liều 500 mg nitazoxanide là
2 mg/liter (6.5 μM), và thời gian nửa đời trong huyết tương là 1 - 2 h. Tizoxanide gắn
mạnh với protein huyết tương (>99%), và thải qua nước tiểu với thời gian nửa đời là 7.3
h. Tizoxanide rồi thì trải qua quá trình glucuronide hoá chuyển thành dạng tizoxanide
glucuronide. Nitazoxanide không được phát hiện trong huyết tương, nước tiểu, mật, phân
nhưng tizoxanide có thể phát hiện trong huyết tương, nước tiểu, mật và phân và
tizoxanide glucuronide cũng thấy trong huyết tương, nước tiểu, mật. Dược động học của
thuốc ở người suy gan suy thận chưa được nghiên cứu nhưng nên thận trọng sử dụng ở những người này.
6.3. Phổ tác dụng.
Mặc dù nitazoxanide có phổ tác dụng rộng đối với ký sinh trùng nhưng FDA chỉ
khuyến cáo dùng thuốc để điều trị bệnh do Cryptosporidium species và G. duodenalis.
6.4. Tác dụng phụ.
Nitazoxanide dung nạp tốt, tác dụng phụ nghiên cứu cho thấy cũng giống như
nhóm dùng placebo. Tác dụng phụ nhẹ và thoáng qua gặp ở 3 - 4% bệnh nhân với triệu
chứng dạ dày ruột như đau bụng, tiêu chảy, buồn nôn. Rất ít dữ liệu về tính an toàn của
thuốc đối với phụ nữ có thai và cho con bú (pregnancy category B).
Bảng 1: Sợ lược thuốc diệt giun sán Tác nhân/ bệnh
Thuốc ưu tiên chọn lựa Thuốc thay thế Nematodes Ancylostoma caninum Albendazole Mebendazole (eosinophilic enterocolitis) Angiostrongylus Điều trị hỗ trợ Albendazole plus steroids 45 cantonensis Ascaris lumbricoides Albendazole Mebendazole, ivermectin Capil aria species Mebendazole Albendazole
Cutaneous larva migrans Albendazole Ivermectin Enterobius vermicularis Albendazole Mebendazole Diethylcarbamazine with or Filariasis (Wuchereria without albendazole or
bancrofti, Brugia malayi) ivermectin Ivermectin, surgical Gnathostoma species Albendazole removal Hookworm Albendazole Mebendazole Diethylcarbamazine with or
Loa loa (only treat without without albendazole or high microfilaremia) ivermectin Onchocerca volvulus Ivermectin
Strongyloides stercoralis Ivermectin Albendazole
Toxocara species (visceral Albendazole Mebendazole larva migrans) Trichinel a spiralis
Albendazole plus steroids Mebendazole
Trichostrongylus species Albendazole Mebendazole Cestodes Cysticercosis Albendazole Praziquantel Diphyl obothrium latum Praziquantel Dipylidium caninum Praziquantel Echinococcus species Albendazole Praziquantel Hymenolepis nana Praziquantel Taenia saginata Praziquantel Taenia solium Praziquantel Trematodes Clonorchis sinensis Praziquantel Albendazole Fasciola hepatica Trichlabendazole 46 Intestinal flukes Praziquantel Metorchis conjunctus Praziquantel Opisthorchis viverrini Praziquantel Paragonimus species Trichlabendazole Schitosoma species Praziquantel
II. Thuốc điều trị đơn bào 1. metronidazole
Metronidazole là dẫn xuất của 5-nitroimidazole lần đầu tiên được giới thiệu sử
dụng vào năm 1959 để điều trị nhiễm Trichomonas vaginalis . Hiện nay vẫn là thuốc
quan trọng để điều trị các nhiễm trùng do vi khuẩn kỵ khí và một số đơn bào. Tinidazole
cũng là thuốc thuộc thế hệ thứ 2 của nhóm này được cho phép sử dụng để điều trị bệnh
trichomoniasis, giardiasis, và amebiasis.
1.1. Cơ chế tác dụng
Metronidazole có hoạt tính diệt vi khuẩn nhờ nhóm nitro trong cấu trúc hoá học
của nó. Sau khi thuốc xâm nhập vào các tế bào của vi sinh vật nhạy cảm, nhóm nitro sẽ bị
huỷ bởi nitroreductase trong tế bào chất làm tăng các chất trung gian gây độc tế bào hoặc
các gốc tự do phá vỡ DNA của vi sinh vật. Đề kháng thuốc có thể do giảm lượng thuốc
xâm nhập vào tế bào hay sản xuất enzyme 5-nitroimidazole reductase làm mất tác dụng của các chất trung gian.
7.2. Dược học
Metronidazole có thể được dùng tại chỗ, uống hay tiêm truyền tĩnh mạch. Thuốc
hấp thu nhanh chóng và hoàn toàn sau khi uống. Nồng độ đỉnh ở huyết tương là 6 μg/ml
đạt được 1 giờ sau khi dùng liều uống 250 mg. Thuốc dùng đường tĩnh mạch với liều 7.5
mg/kg đạt nồng độ đỉnh trong huyết tương là 20 - 25 μg/ml. Thời gian bán huỷ của thuốc
là 8 giờ. Mức độ điều trị của thuốc đạt được ở trong tất cả các mô và chất dịch của cơ thể 47
gồm cả các ổ apxe và dịch não tuỷ cho dầu không có viêm màng não. Thuốc hấp thu qua
nhau thai và bài tiết qua sữa. Thuốc chuyển hoá chủ yếu ở gan và 60-80% đào thải qua
thận. Bệnh nhận suy chức năng gan cần giảm liều thuốc. Dược động học của thuốc ít bị
ảnh hưởng bởi chức năng thận.Metronidazole và chất chuyển hoá của nó được loại bỏ hoàn toàn do lọc máu.
7.3. Phổ tác dụng
Metronidazole có hoạt tính mạnh mẽ chống lại hầu hết các vi khuẩn kỵ khí bao
gồm nhóm B. fragilis, Fusobacterium, và Clostridium. Đây là thuốc duy nhất có hoạt tính
chống lại các vi khuẩn nhóm B. fragilis. Tuy nhiên tính nhạy cảm thuốc của các cầu
khuẩn gram dương kỵ khí thay đổi với MIC90s đối với mọt số vi khuânr là 16 μg/ml.
Hầu hết các chủng Actinomyces, Arachnia, và Propionibacterium đề kháng với thuốc.
Tần xuất đề kháng metronidazole của các chủng B. fragilis phân lập được với MICs
>16 μg/ml trong khoảng từ 2% - 5% Tinidazole có hoạt tính mạnh hơn metronidazole
đối với vi khuẩn kỵ khí. Nitroimidazoles không có tác dụng lên vi khuẩn hiếu khí.
Metronidazole có hiệu quả trong điều trị viêm đại tràng do C. difficile và tương
đương với vancomycin dùng đường uống trong các nhiễm trùng nhẹ và vừa. Thuốc
thường được dùng phối hợp để điều trị các trường hợp nhiễm phối hợp nhiều vi khuẩng ở
các mô mềm, nhiễm cả vi khuẩn hiếu khí , kỵ khí ở khoang bụng và vùng châụ.
Metronidazole và tinidazole cũng có hoạt tính chống lại các đơn bào gồm
Trichomonas vaginalis, Giardia lamblia, và Entamoeba histolytica. Đây là thuốc chọn
lựa để điều trị bệnh do các đơn bào này gồm cả apxe gan do amip Entamoeba histolytica.
7.4. Tác dụng phụ.
Metronidazole nói chung dung nạp tốt. tác dụng phụ ít gặp. Thuốc các thể gây các
triệu chứng dạ dày ruột nhẹ như buồn nôn, co cứng cơ bụng và tiêu chảy. Có một triệu 48
chứng khó chịu của thuốc là lưỡi có vị kim loại khi dùng đường uống. Metronidazole có
thể làm tăng tác dụng của warfarin và kéo dài thời gian prothrombin cũng như gây ra
phản ứng giống như disulfiram khi bệnh nhân dùng liệu pháp metronidazole có uống
rượu. Mặc dù metronidazole gây ung thư ở chuột, nhưng không có bằng chứng về khả
năng gây ung thư ở người. Tuy nhiên, nên tránh sử dụng tác nhân này trong thai kỳ, đặc
biệt là trong ba tháng đầu và ở các bà mẹ cho con bú.
8. Thuốc diệt đơn bào khác 8.1. Diloxanide Furoate
Diloxanide furoate là Furamide là tác nhân diệt amip trong lòng ruột. Tuy nhiên
thuốc ít phổ biến trên thị trường. Cơ chế tá
c dụng của thuốc chưa rõ.
Dược động học: Diloxanide furoate có dạng viên uống. Thuốc hấp thu kém trong
lòng ruột nhưng trong ruột ở dạng hoạt động. Hơn 90% thuốc hấp thu được chuyển hoá ở
gan và đạt nồng độ đỉnh trong huyết tương sau 1-2 giờ. Thuốc chuyển hoá và đào thải qua nước tiểu.
Phổ tác dụng: Diloxanide furoate chỉ tác động lên kén amip E. histolytica vì vậy
chỉ để diệt kén ở người lành mang mầm bệnh. Thuốc không có tác dụng lên amip xâm
nhập thành ruột và tổ chức khác như amip gan.
Tác dụng phụ: tác dụng phụ thường nhẹ như nổi ban, buồn nôn, đau bụng, tiêu
chảy và đầy hơi. Không dùng thuốc cho phụ nữ có thai và cho con bú. 8.2. Iodoquinol
Iodoquinol là dẫn xuất halogen 8-hydroxyquinoline, di odohydroxyquin.
Cơ chế tác dụng: Iodoquinol bất hoạt emzyme của ký sinh trùng và ức chế sự
nhân lên của ký sinh trùng. 49
Dược động học: Iodoquinol có dạng dùng đường uống nhưng hấp thu rất chậm.
Thuốc chỉ được hấp thu tối đa 8% trong máu và thải qua phân.Một lượng nhỏ thuốc hấp
thu chuyển thành dạng glucuronid ở gan rồi chuyển hoá và thải qua thận, vì vậy không
nên dùng thuốc cho người suy gan suy thận và thận trọng ở người bị bướu giáp và bệnh lý thần kinh.
Phổ tác dụng: Iodoquinol có tác dụng diệt amip mạnh đối với cả thể hoạt động và
thể kén của E. histolytica trong lòng ruột. Thuốc thường dùng để diệt kén amip tránh tái
phát bệnh. Vì thuốc hấp thu kém nên không dùng để điều trị bệnh amip xâm nhập mà nên
dùng phối hợp với 5-nitroimidazole. Iodoquinol cũng có tác dụng lên Balantidium coli,
Dientamoeba fragilis, và G. duodenalis. Thuốc cũng có tác dụng đối với Blastocystis
hominis, mặc dù vai trò gây bệnh của tác nhân này đang còn tranh cải.
Tác dụng phụ: Tác dụng phụ của thuốc gồm buồn nôn, co cứng bụng, tiêu chảy,
đau đầu, mẫn ngứa, nổi ban. Da tóc co thể bị nhuộm vàng thoáng qua. Dùng liều cao kéo
dài có thể gây viêm thần kinh thị, teo mắt, bệnh thần kinh ngoại biên, mất điều hoà và co
giật. thuốc cũng gây độc đối với cầu thận. Nên tránh dùng thuốc ở người mẫn cảm với
iode. Mức độ an toàn ở phụ nữ có thai và cho con bú chưa chắc chắn nên khuyến cáo
không nên dùng cho những người này.
8.3. Hợp chất Pentavalent Antimony
Hợp chất pentavalent antimony được dùng để điều trị bệnh leishmaniasis. Thuốc gồm s
odium antimonylglu- conate (hay stibogluconate), hay với tên khác là Pentostam, là
N-methylglucamine antimoniate (hay meglumine antimoniate), hoặc tên khác là
Glucantime. Chọn một trong các thuốc trên dựa vào giá cả và tính sẵn có để dùng trên thị
trường. Không có thuốc nào trên đây có giấy phép sử dụng ở Mỹ nhưng sodium
stibogluconate có sẵn trên thị trường do CDC khuyến cáo dùng cho bệnh nhân. 50
Cơ chế tác dụng: Cơ chế tác dụng của thuốc chưa rõ. Thuốc có lẽ ức chế
enzymeglycolysis của ký sinh trùng gây chết ký sinh trùng.
Dược động học: Thuốc có dạng dùng dưới bắp và tiêm tĩnh mạch. Nhiều công
thúc mới đang được nghiên cứu. Thuốc phân phối trong huyết tương và thải qua thận.
Một lượng nhỏ chuyển hoá ở gan thành dạng hoá trị 3 và góp phần vào độc tính của
thuốc khi dùng. Dùng thuốc tiêm bắp với liều khởi đầu 10mg/kg thì nồng độ đỉnh trong
máu của thuốc là 9-12mg/l sau 2 giờ. Không có khuyến cáo về điều chỉnh liều cho ngyowif suy thận.
Phổ tác dụng: Thuốc có tác dụng diệt nhiều loại đơn bào và giun sán nhưng đã
lâu không được dùng do độc tính của thuốc. Thường chỉ dùng để điềutrij bệnh do
leishmania thể nội tạng, dưới da và da vì rất lựa chọn điều trị khác có thể thay thế thuốc
này mặc đầu đề kháng thuốc đang gia tăng. Liệu trình điều trị có thể 28 ngày tuỳ thể
bệnh, mức độ nghiêm trọng của thương tổn và vùng dịch tễ.
Tác dụng phụ: Tác dụng phụ nhẹ gồm buồn nôn, nôn, đau đầu và mệt mỏi. Tác
dụng phụ nghiêm trọng là giảm bạch cầu, mất bạch cầu hạt, thay đổi điện tâm đồ (QT kéo
dài, rối loạn nhịp thất). Suy thận, protein niệu, tăng men gan, tuỵ cũng được ghi nhận. 8.4. Miltefosine
Miltefosine là chất tương tự phosphocholine, ban đầu được dùng để điều trị ung
thư. Khi phát hiện thuốc có hiệu quả điều trị bệnh leishmania nội tạng, thuốc dần dần
được dùng chủ yếu để điều trị do gia tăng đề kháng của Leishmania với pentavalent
antimony. Miltefosine được cấp giấy phép sử dụng dùng đường uống năm 2002 để
điềutrij bệnh leishmania nội tạng tại Ấn độ, rồi được chấp thuận ở Đức, nhưng không
được chấp thuận bởi FDA Hoa kỳ. Thuốc cũng có tác dụng diệt amip in vitro và amip tự
do Naegleria fowleri, Balamuthia và cả nhiễm trùng lan toả do Acanthamoeba. 51
Cơ chế tác dụng: Cơ chế tác dụng của thuốc chưa rõ. Thuốc có lẽ tác dụng vào
tín hiệu tế bào để tổng hợp lipide bề mặt ký sinh trùng. Thuốc dương như không kích
thích miễn dịch trực tiếp nhưng gây chết tế bào. Thuốc được chứng minh là có tác dụng
cả thể promastigote ngoại bào và amastigote nội bào của Leishmania in vitro và in vivo .
Dược động học: Thuốc dung nạp tốt khi dùng đường uống và phân phối khắp cơ
thể. Thuốc ít có nghiên cứu ở người. Nghiên cứu ở chuột cho thấy thuốc nhanh chóng
tích tụ ở thận, gan, phổi, lách và tuyến thượng thận. Với liều 30mg/kg x 2 lần/ ngày thì
nồng độ thuốc ở cơ quan đạt 155 - 189 nmol/g. Miltefosine có thời gian bán huỷ dài
khoảng 8 ngày và chuyển hoá chậm bởi p hospholipase.
Phổ tác dụng: Miltefosine có tác dụng đối với Leishmania spp. và Trypanosoma
cruzi in vitro và in vivo. In vitro cho thấy miltefosine có tác dụng với Trypanosoma
brucei spp., E. histolytica, và Acanthamoeba spp. Thử nghiệm lâm sàng cho thấy
miltefosine chữa lành hơn 90% sau 6 tháng với cả trẻ em và người lớn bị bệnh do
Leishmania spp mặc dầu đề kháng thuốc ngày càng tăng. Phối hợp thuốc được sử dụng ở
nhiều nơi trên thế giới. nhiều nghiên cứu gần đây cho thấy tỷ lệ chữa lành bệnh
Leishmania spp ở da đến 70-90%, thuốc cũng dùng để điều trị bệnh ở da sau kala-azar.
Thử nghiệm lâm sàng cũng cho thấy thuốc có hiệu quả với thẻ u hạt do amip gây viêm não.
Tác dụng phụ: Trong nhiều thử nghiệm lâm sàng, cho thấy thuốc được dung nạp
tốt. Có thể có tác dụng phụ nhẹ đến vừa lên dạ dày ruột gồm buồn nôn, nôn, tiêu chảy ở
60% bệnh nhân. Tác dụng phụ liên qua đến liều gặp ở 40% bệnh nhân. Tăng nhẹ men gan
và creatinine và hoặc ure máu cao cũng được báo cáo. Thương tổn gan và thận cũng
được báo cáo ở 1 số cas. Miltefosine có thể gây sẩy thai và quái thai ở súc vật thí nghiệm. 52
Vì vậy thuốc không dùng cho phụ nữ có thai và cho con bú. Chống chỉ định ở phụ nữ
chuẩn bị có thai, phải sau 3 tháng kết thúc điều trị. 8.5. Pentamidine
Pentamidine là một hợp chất diamidine có tác dụng diệt đơn bào Leishmania và
African Trypanosoma. Thuốc được chấp thuận sử dụng bởi U .S. FDA.
Cơ chế tác dụng: Pentamidine có cơ chế tác dụng chưa rõ nhưng có lẽ khác nhau
đối với các loại vi sinh vật khác nhau. Có lẽ thuốc ức chế enzyme dihydrofolate reductase
làm rối loạn chuyển hoá hiếu khí glucose của đơn bào. Thuốc cũng tác động lên quá trình
tổng hợp DNA, RNA, và protein của ký sinh trùng.
Dược động học: Pentamidine ở dạng muối isothionate, kém hấp thu qua dạ dày
ruột. Khi dùng để điều trị nhiễm đơn bào cần dùng dạng tiêm bắp hay tiêm tĩnh mạch.
Cũng có thể dùng thuôc dạng khí dung đối với nhiễm Pneumocystis jiroveci . Thuốc dùng
đường tĩnh mạch liều 4mg/kg, đạt nồng độ huyết tương 0.3 - 1.4 mg/l. Thuốc tập trung
cao ở thận gan lách và phân bố kém ở dịch não tuỷ. Thời gian nửa đời là 6.5 - 9 giỏoif tập
trung ở mô đến 6-8 tuần và thải nguyên dạng qua thận. Vì vậy thuốc cần được dùng thận
trọng ở người suy gan suy thận.
Phổ tác dụng: Chỉ định của pentamidine gồm có điều trị bệnh do Leishmania và
Trypanosoma, và điều trị dự phòng viêm phổi do P. jiroveci . Do độc tính của
pentamidine nên chỉ dùng để điều trị bệnh do Leishmania ở bệnh nhân không dung nạp
antimony, hay dùng phác đồ phối hợp thuốc. Trong bệnh do Trypanosoma đây là thuốc
chọn lựa trong trường hợp não tuỷ không bị ảnh hưởng. Pentamidine thỉnh thoảng cũng
được dùng để điều trị bệnh viêm não do Acanthamoeba và Balamuthia sp.
Tác dụng phụ: Hơn một nữa số bệnh nhân được điều trị bởi pentamidine là có
tác dụng phụ. Tác dụng phụ gồm buồn nôn, chán ăn, chóng mặt, mẫn ngứa, hạ huyết áp. 53
Thuốc cũng gây phản ứng tại chỗ là hoại tử tại chỗ tiêm. Thuốc cũng gây biến đổi huyết
học như giảm bạch cầuở 10% bệnh nhân, giảm tiểu cầu ở 5% bệnh nhân, rối loạn điện
giải như tăng kali máu, giảm magiesium, hạ calci máu. Tác dụng phụ khác là rối loạn
nhịp thất, viêm tuỵ, tăng hay hạ đường máu, độc đối với gan, suy thận cấp, hội chứng
Stevens-Johnson. Tác dụng phụ khác là co giật, ảo giác cũng được ghi nhận. Thuốc
không dùng cho phụ nữ có thai và cho con bú (pregnancy category C). 8.6. Paromomycin
Paromomycin có tên đầu tiên là aminosidine. Thuốc có dạng uống, hấp thu kém, là
một aminoglycoside có phổ tác dụng rộng. Thuốc có tác dụng lên cả vi khuẩn Gram âm
và nhiều vi khuẩn Gram dương cũng như một số đơn bào và sán dây. Thuốc được chấp
thuận bởi FDA Hoa kỳ. Thuốc có tác dụng diệt kén amip E. histolytica và đôi khi với
Cryptosporidium, D. fragilis, G. lamblia. Paromomycin cũng có dạng tiêm bắp để điều trị
bệnh leishmaniasis thể da và thể nội tạng.
Cơ chế tác dụng: Paromomycin có tác dụng ức chế tổng hợp protein bằng cách
gắn với 16S rRNA. Tuy nhiên thuốc điều trị bệnh leishmaniasis còn có cơ chế khác là ức
chế quá trình chuyển hoá và của ký sinh trùng và chuỗi hô hấp tế bào.
Dược động học: Paromomycin không hấp thu khi dùng đường uống và thải qua
phân ở dạng đã chuyển hoá. Dùng đường tiêm bắp, nồng độ đỉnh ở huyết tương đạt sau
0.5 - 1.5 giờ và thời gian nửa đời của thuốc là 2 - 3 giờ. Thuốc gắn với protein huyết
tương không đáng kể. Nồng độ đỉnh ở huyết tương sau 1 giờ dùng liều 12 - 15 mg/kg là
18.3 - 20.5 μg/ml. Paromomycin phân bố rộng rãi trong các tổ chức chủ yếu là xương,
bao hoạt dịch, dịch màng bụng nhưng hấp thu không đáng kể qua dịch não tuỷ. Thuốc
nên dùng thận trọng ở người suy thận. 54
Phổ tác dụng: Paromomycin dùng đường uống có tác dụng đối với các đơn bào
đường tiêu hoá là G. duodenalis, Cryptosporidium parvum, và D. fragilis. Đây là thuốc
chọn lựa trong điều trị bệnh giardiasis ở phụ nữ có thai. Thuốc cũng có tác dụng lên các
đơn bào trong lòng ruột khác như kén E. histolytica, nhưng amip xâm nhập mô thì không
có tác dụng. Thuốc cũng dùng để điềutrij bệnh do B. hominis và T. vaginalis.
Paromomycin cũng có thể dùng đường toàn thân hay tại chỗ để điều trị bệnh
leishmaniasis ở da, đôi khi dùng phối hợp với các tác nhân khác. Thuốc cũng có tác dụng
đối với một số sán dây nhưng ít được chỉ định sử dụng.
Tác dụng phụ: Tác dụng của thuốc gồm buồn nôn, tăng nhu động dạ dày ruột,
đau bụng, tiêu chảy. Cũng như các aminoglycosides khác, khi dùng đường toàn thân có
thể gây độc cho tai và thận. Thuốc cũng có thể làm tăng men gan. Dùng đường toàn thân
có 50% bệnh nhân có đau tại chỗ tiêm. Paromomycin dùng đường uống sẽ không hấp thu
nên không gây tác dụng độc lên thai và trẻ em nên có thể dùng cho phụ nữ có thai và cho
con bú, tuy nhiên không được dùng đường toàn thân.Trên súc vật thí nghiệm thấy thuốc
không độc cho thai nhi nên dùng được cho phụ nữ có thai. Nhiều nghiên cứu cho thấy
thuôc dùng an toàn cho phụ nữ cho con bú, nhưng chỉ dùng trong trường hợp cả mẹ và
con đều có chức năng thận bình thường.
8.7. Các thuốc điều trị bệnh do Trypanosoma ở châu Phi: Suramin, Melarsoprol,
Eflornithine , Nifurtimox and Benznidazole
Chỉ định chính của các thuốc là điềut trị bệnh do Tryponosoma ở châu Phi. Thuốc
không được cấp phép sử dụng ở Mỹ nhưng CDC thì vẫn có sẵn thuốc để sử dụng miễn
phí trong phạm vi cần thiết.
9. Thuốc điều trị sốt rt 55
Kể từ khi có tư liệu về điều trị sốt rét cho đến nay đã có 100.000 loại thuốc, nhưng
hiện nay chỉ có hơn 10 loại đang dùng rộng rãi và có thể phân chia thành 3 nhóm lớn:
- Nhóm diệt thể phân chia trong hồng cầu (để cắt cơn sốt, làm sạch KST trong máu).
- Nhóm diệt giao bào còn gọi là thuốc ngăn ngừa sự lan truyền của bệnh.
- Nhóm diệt thể KST trong chu kỳ gan (ngăn ngừa tái phát xa, còn gọi là điều trị tiệt căn).
Trên cơ sở 3 nhóm này có thể chia thuốc theo nguồn gốc tự nhiên và thuốc tổng hợp.
Bảng tóm tắt các thứ thuốc hiện nay dùng rộng rãi và năm bắt đầu sử dụng như sau:
9.1. Thuốc diệt thể phân liệt trong hồng cầu
Thuốc nguồn gốc thực vật:
- Alcaloid của Quinquina: Quinin (1630), Quinidin, Chinconin và Cinchonidin.
- Quinghaosu: Artemisinin (1973), Artemether, Artesunat. Thuốc tổng hợp:
- Amino 4 quinolein: Chloroquin (1945), Amodiaquin (1947).
- Aryl aminoalcohol: Mefloquin (1972), Halofantrin (1988).
- Chống folic, folinic: sulfadoxin, Sulfalen, Sulfon, Pyrimethamin (1951), Proguanin (1948).
- Kháng sinh: Cyclin, Macrolid, Fluoroquinolon
9.2. Thuốc diệt giao bào và chu kỳ trong gan
Amino 8 quinolein (Primaquin). Artemisinine
Cây thanh hao hoa vàng (Artemisina annua L.), một dược liệu cổ truyền đã được
sử dụng từ trên 2000 năm ở Trung Hoa để chữa nhiều bệnh. Theo tài liệu cổ, ngay từ đời
Hán-168 năm trước công nguyên, cây thuốc này đã được liệt vào danh mục thuốc có khả 56
năng chữa được ít nhất 25 bệnh và mãi đến năm 1967, tại Trung Quốc các nhà khoa học
đã bắt tay vào kiểm tra một cách có hệ thống các cây thuốc cổ truyền để tìm nguồn thuốc
mới. Một trong những cây thuốc ấy là dược thảo được sử dụng lâu đời có tên Quinghaosu
(Artemisia annua L.) nên được tập trung nghiên cứu từ đó và đến năm 1972, họ đã chiết
xuất thành công được Artemisinine từ phần lộ thiên của cây thanh hao hoa vàng này. Đến
nay, người ta đã nghiên cứu các đặc tính dược động học, dược lực học, sinh khả dụng,
tương đương sinh học,…của thuốc này khá trọn vẹn và thương mại hoá với những tên
thuốc khác nhau không chỉ ở Trung Quốc, Việt Nam, mà còn có mặt khắp nơi trên thế
giới, nhất là các quốc gia châu Phi và nam Mỹ.
Quinghaosu là phân tử gốc, là một loại sesquiterpen-lactone có nhóm peroxyde
rất cần cho nó khi tác động, công thức hoá học phân tử là C15H22O5. Với thành phần
hóa học và cấu trúc phân tử của artesunate-loại enter succinic nên dễ tan trong nước và
ngược lại artemether, trong có nhóm methoxyl nên dễ tan trong mỡ.
Dược động học và chuyển hoá
1. Artemisinine có thể dùng dạng viên uống, tiêm bắp, tiêm tính mạch dạng nước,
Artesunate chỉ có dạng nước và Artemether dạng dầu đều chỉ để tiêm. Artemisinine uống
thì hấp thu nhanh và hoàn toàn, nồng độ đỉnh hay Cmax trong huyết tượng đạt được
nhanh sau 1 giờ, tập trung cao nhất ở gan, não, phổi, thận, cơ tim và lách. Thời gian bán
huỷ trung bình là 4 giờ. Nếu artesunate tiêm tĩnh mạch sẽ chuyển hoá nhanh thành
dihydroartemisinine còn hoạt tính. Tuy nhiên, nồng độ huyết tương thấp có thể do thuốc
phân huỷ lần đầu qua gan, vì vậy phải cho uống liều cao để có nồng độ cao trong máu;
2. Với tỷ lệ gắn thuốc với huyết tương là cực kỳ quan trọng: artemisinine gắn 65%
vào hệ liên kết proteine-huyết tương, artemether 77%, dihydroartemisinine là 44%. Gan 57
là tạng có thể chuyển hoá 92% artemisinine trong gần 1 giờ, thuốc thải 80% qua phân và
nước tiểu trong vòng 24 giờ, còn artemether thải trừ chậm hơn;
3. Tiêm tĩnh mạch artesunate và mọt số dẫn chất có hiệu lực dược động học nhanh
hơn, thời gian bán huỷ là 15-30 phút tuỳ theo hợp chất;
4. Tiêm bắp thì đạt được nồng độ trong huyết tương cao và kéo dài hơn, nhất là
với những chất tan trong mỡ hoặc tiêm truyền liên tục. Thuốc phân bố rộng ra nhiều mô,
màng não và rau thai, lắng đọng ở gan, thận, hệ đường mật. Hơn 80% lượng thuốc dùng
sau 24 giờ đầu được thấy trong nước tiểu và phân sau đó. Thời gian điều trị 3 ngày bằng
cách cho uống 1 lần hoặc tiêm 1 lần một ngày, song gần đây đã có những thay đổi do tăng áp lực thuốc
Đặc tính chống sốt rt và phương cách tác động
Cơ chế tác động nói chung đến nay các nhà khoa học vẫn chưa hiểu tường tận rằng
vì sao nó phá những thành phần cơ bản của KSTSR trong hồng cầu? Đối với KSTSR
trong cơ thể khỉ và chuột nhắt và đối với P.falciparum trong ống nghiệm, artemisinine và
dẫn suất có tác dụng diệt thể phân liệt trong hồng cầu của những chủng nhạy và kháng
chloroquine. Ngược lại, không tác dụng đối với thể phân liệt ngoài hống cầu hay giao
bào. Hiện nay,chưa rõ cách tác động vì qua kính hiển vi, người ta chỉ thấy thoái hoá của
màng KSTSR làm nó không trưởng thành được, dẫn đến tan rã trước 24 giờ.
Độc tính và tác hại do thuốc gây ra
Trên chuột nhắt liều gây chết LD50 (lethal dose50% ) cao (5105 mg/ kg
đường uống) và chỉ số hoá trị liệu (liều gây chết so với liều chữa bệnh thì cao hơn với
liều chloroquine). Dưới đây là một số dẫn liệu nghiên cứu về thuốc;
Trên chó liều cao tiêm tĩnh mạch (400-800 mg/ kg) thấy có rối loạn chức năng
gan, thần kinh trung ương, đồng thời giảm cả hồng cầu lưới; 58
Nghiên cứu độc tính bán cấp trên khỉ cho thấy với liều 24 mg/kg/ ngày thì có rối
loạn chức năng gan và cơ tim, trên chuột nhắt có thai thì thai sẽ bị ngấm thuốc với liều từ 12-25 mg /kg/ ngày;
Trên người, tác hại duy nhất là đau nơi tiêm bắp, dịch nước quinghaosu kéo dài
vài ngày. Trong số 139 bệnh nhân dùng 0.5-3.2g quinghaosu rải đều ra 3 ngày thì sau 30
ngày các men gan và biểu hiện điện tâm đồ (ECG) vẫn bình thường. Tổng cộng hơn
2.000 bệnh nhân dùng thuốc 1 trong 3 dẫn chất này đã tỏ ra dung nạp thuốc tốt;
Ngoài ra, nghiên cứu trên động vật cho thấy thuốc có thể gây độc cho phôi thai
(embryotoxicity) và hệ thần kinh trung ương ở người;
Gần đây, người ta chứng minh cơ chế diệt Plasmodium trong hồng cầu của thuốc
là do thuốc tạo được các gốc tự do của oxy trong cơ thể vật chủ, các gốc tự do này tấn
công vào các thành phần cơ bản trong tế bào Plasmodium làm chúng chết. Artemisinine
thường xuyên nhả các dạng oxy hoạt động lấy từ các cầu nối peroxyte trong cấu trúc và
chính các gốc tự do mới sinh này sẽ diệt ký sinh trùng. Plasmodium sẽ kháng
artemisinine khi tăng áp suất riêng phần của oxy. Các loại thuốc gây stress oxy như
miconazole, doxorubicine sẽ làm tăng hiệu lực chống sốt rét của artemisine nhưng
artemisine lại giảm tác dụng diệt Plasmodium, nếu phối hợp với các loại “chất bẫy” các
gốc tự do như catalase, dithiothreitol, vitamine E,…trên mang hồng cầu, artemisinine, tạo
ra sự peroxyte hoá các lipide và tạo được các lipoperoxyte và lại thấy các chất chống oxy
hoá như vitamine C, glutathione-khử có khả năng làm yếu đi tác dụng
diệt Plasmodium của artemisinine. Do vậy, có nhiều tác giả đề nghị liều lượng những
chất chống oxy hoá trong chế độ dinh dưỡng của người bệnh dung artemisinie để đạt
được hiệu quả cao trong phòng và chữa bệnh sốt rét (ví dụ khẩu phần thiếu vitamine E
làm tăng rõ rệt tác dụng của artemisinie trên P.yoeli ). 59
Trong các nghiên cứu chỉ ra sự chuyển hoá Artemisinine trong cơ thể con người
chính là do hệ thống men Cytochrome P450 mà CYP2B6 đóng vai trò chính (thông tin
về dược động học của Viện Sốt rét KST-CT Trung ương và trường đại học Uppsala, Thuỵ Điển)
Dược lý và cơ chế tác dụng
Thuốc có tác dụng diệt thể vô tính trong hồng cầu, kể cả KSTSR kháng thuốc.
Nhómsesquiterpen lacton có cầu nối endoperoxide rất quan trọng trong tác dụng của
thuốc, trong công thức của Artemisinine, khi cầu peroxyt bị khử, ta được chất
desoxyartemisinine mất hoạt tính, vậy vòng chứa cầu peroxyte rất cần cho tác dụng của
thuốc chống sốt rét; sesquiterpen lactone nếu mất cầu peroxyte sẽ mất tác dụng trên
KSTSR. Thuốc có tác dụng trực tiếp và rất nhanh trên Plasmodium. Trên chuột nhắt
trắng nếu nhiễm ký sinh trùng P.bergei thì trên lâm sàng cho thấy tính kháng chéo giữa
artemisinine và chloroquine; thuốc cũng có tác dụng nhanh trên thể phân liệt và loại
bỏ Plasmodium ra khỏi hồng cầu sau 24 giờ
So sánh nồng độ của artemisinine trong huyết tương máu tĩnh mạch, máu ngoại vi
và trong nước bọt. Kết quả cho thấy: nồng độ artemisinine trong huyết tương máu ngoại
vi có mối tương quan với huyết tương máu tĩnh mạch (r2 = 0,92). Tỷ số nồng độ
artemisinine theo đường máu ngoại vi / đường tĩnh mạch khác nhau có ý nghĩa thống kê
ở thời điểm lấy mẫu 30 và 60 phút sau khi uống thuốc, điều này chỉ ra rằng có sự khác
nhau của nồng độ thuốc ở hai đường lấy mẫu là động mạch và tĩnh mạch. Phần
artemisinine không kết gắn proteine trong huyết tương trung bình là 0,14 (SD = 0,03) và
phụ thuốc vào nồng độ của thuốc đưa vào (114-1001 ng/ml). Nồng độ artemisinine có
mối tương quan với thuốc không gắn kết trong máu ngoại vi (r2 = 0,85) so với nồng độ
thuốc trong máu tĩnh mạch (r 2 = 0,77). Không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê khi 60
xem xét diện tích dưới đường cong (AUC) giữa nước bọt, phần thuốc không kết dính
trong máu tĩnh mạch và máu ngoại vi
Artemisinine không tác dụng đối kháng với PABA, nên có cơ chế khác với dẫn
suất của sulfonilamides. Trước hết thuốc tác động trên màng tế bào KSTSR làm thay đổi
cấu trúc vi mô, hình thái của ribosome, lưới nội bào của KSTSR cũng khác thường, ty lạp
thể trương lên, liều cao làm ly giải màng hồng cầu, trong hồng cầu người
nhiễm P.falciparum, nồng độ artemisinie cao vọt khác thường so với hồng cầu bình thường
Nghiên cứu dược động học của artemisinine phụ thuộc theo thời gian sau khi uống
nhắc lại trên người tình nguyện, biểu hiện các thông số dược động học của thuốc phụ
thuộc theo thời gian không bình thường trong phát đồ điều trị 7 ngày, mỗi ngày uống
500mg artemisinine. Nồng độ dưới đường cong (AUC) của artemisinine trong huyết
tương với thời gian giảm còn 34% ở ngày thứ 4 và tiếp tục giảm, ngay ở ngày thứ 7 còn
24% của các giá trị AUC thu được sau khi uống thuốc so với ngày đầu. Nghiên cứu lại
trên 7 người tình nguyện sau giai đoạn nghỉ uống thuốc 2 tuần cho thấy các giá trị AUC
của artemisinine hầu như trở lại bình thường như ngày đầu uống thuốc, điều này giải
thích tính thuận nghịch của xu hướng phụ thuộc theo thời gian của thuốc
Kết quả cũng cho thấy thuốc thể hiện khả năng dung nạp tự cảm trong chuyển hoá
thuốc rất lớn, qua giải thích trên cho thấy tại sao một số bệnh nhân khi điều trị với liều
chuẩn, do nồng độ thuốc ở trong máu giai đoạn cuối của đợt điều trị thấp dưới nồng độ
giới hạn để diệt ký sinh trùng, nên không thể diệt ký sinh trùng ở thời gian sau điều trị.
Hơn nữa tác dụng tương tác giữa chuyển hoá thuốc vơí các thuốc khác trong điều trị phối
hợp cũng bị ảnh hưởng theo 61
Nhược điểm thuốc và dẫn xuất có tỷ lệ tái phát cao sau điều trị. Các kết quả nghiên cứu inviv
o theo tiêu chuẩn WHO và chỉ số phản ánh tình hình bệnh sốt rét trong
giai đoạn 1992-2002, 1166 bệnh nhân trong các đánh giá in vivo được xếp thành các
nhóm dùng thuốc đơn thuần, phối hợp dạng tự do hay phối hợp dạng cố định. Hiệu lực
điều trị của nhóm thuốc này rất mạnh. Tỷ lệ tái phát sớm khoảng 25,1% (CI 95%: 22,1-
28,1), khi dùng đơn thuần, 14,2% (CI 95%: 11,2-17,2) khi phối hợp tự do và 3% (CI 95%: 2-4)
Một nghiên cứu dược động học đăng trên tạp chí Pharmacol. Lett.6 thì nồng độ
của thuốc artemisinin trong huyết tương thấp hơn có ý nghĩa thống kê sau khi điều trị 4-5
lần so với ngày thứ nhất trong 9 bệnh nhân sốt rét thường. Giá trị trung bình nồng độ
dưới đường cong ở ngày cuối điều trị khoảng 30% so với ngày 1. không có sự thay đổi
đồng thời với thời gian bán thải của thuốc. Kết quả cho thấy có sự tương quan của thuốc
làm tăng khả năng tự thải trừ bằng dung nạp tự ngẫu nhiên do chuyển hoá của các men
gan và do artemisinin được chiết qua gan là rất lớn sau khi uống thuốc.
Nghiên cứu Artemisinin kích thích sự chuyển hoá của oméprazole trên cơ thể
người cho thấy thuốc không ảnh hưởng hoạt tính của men CYP3A4, trong khi đó thì lại
làm tăng hoạt tính của men CYP2C19. Thuốc Proguanil cũng được khám phá khả năng
ảnh hưởngcủa men này khi cho 14 người tình nguyện Việt Nam uống trước đó 1 tuần, sau
đó 5 ngày uống artemisinine với liều 500mg/ngày. Nồng độ Proguanil trong huyết tương
và chất chuyển hoá của nó là Cycloguanil và 4-chlorophenylbiguanide được xác định
bằng sắc ký lỏng cao áp cho thấy Proguanil bị chuyển hoá tăng lên trong thời gian dùng
artemisinine, kết quả giá trị AUC trong chất chuyển hoá Cycloguanil và 4-
chlorophenylbiguanide tăng lên 1.4-1.8 lần. Tỷ lệ thay đổi AUC của chất chuyển hoá với 62
Proguanil gợi ý cho thấy khả năng kích thích của men CYP2C19 hoặc men khác như là
những chất xúc tác (Michael Ashton và cộng sự., 2000)
Xem xét thuốc artemisinine kích thích chuyển hoá của Proguanil trên cơ thể người
tình nguyện thì cho thấy có sự gia tăng kích thích hệ men CytochromeC19 (CYP2C19)
hoặc men khác như là những chất xúc tác. Tương tác thuốc
Có thể phối hợp thuốc artemisinine với thuốc mefloquine hoặc tetracycline vì có
hiệp đồng tác dụng; không được dùng phối hợp với chloroquine hay pyrimethamine vì
chúng có tính chất đối kháng; chú ý rằng đối với thuốc omeprazole: thuốc artemisinine,
ngoài khả năng tự thải trừ nhanh, còn làm tăng khả năng thải trừ của omeprazole khi
dùng kết hợp; sự thay đổi các thông số dược động học của artemisinine là dothay đổi khả
năng chuyển hoá mà đặc biệt là xảy ra ở gan bằng cách tăng khả năng hoạt động của
CYP2C19 cũng như một số isozyme khác trong chuyển hoá của omeprazole trong cơ thể con người.
Trên lâm sàng có những ghi nhận ban đầu phản ứng dị ứng nghiêm trọng khi dùng
artesunate uống tại Thailand, với tỷ lệ di ứng chung là 1/1362-6944 trường hợp dùng
thuốc; một số đánh giá tại miền Trung- Tây Nguyên với liều dùng thông thường chỉ ghi
nhận tỷ lệ thấp là đau bụng, ù tai, hoa mắt, buồn nôn. Các biểu hiện này tự khỏi mà
không cần ngừng điều trị.
Bảng 2: Sơ lược về các loại thuốc điều trị đơn bào Tác nhân / Bệnh
Thuốc ưu tiên chọn lựa Thuốc thay thế Đơn bào đường ruột
Thể tư dưỡng xâm nhập: E. histolytica Tinidazole metronidazole
Thể kén trong lòng ruột: Diloxanide furoate, 63 iodoquinol paromomycin Balatidium coli Tetracycline Metronidazole Nitazoxanide Iodoquinol Cryptosporium parvum Trimethoprim- Ciprofloxacin sulfamethoxazole Trimethoprim- Cyclospora cayetanensis sulfamethoxazole Cystoisospora bel i Metronidazole Iodoquinol, paromomycin Dientamoeba fragilis Tinidazole, nitazoxanide Metronidazole quinacrine, albendazole Giardia duodenalis furazolidone, paromomycin
Đơn bào ký sinh ở máu và mô Miltefosine, variety of Viêm não do amip Amphotericin B combinations Clindamycin plus quinine Atovaquone plus Miltefosine, pentamidine Babesia species azithromycin paromomycin
Liposomal amphotericin BPyrimethamine plus Leishmania species hoặc pentavalent clindamycin antimonial Pyrimethamine plus Toxoplasma gondi sulfadiazine Early: suramin Trypanosoma brucei (T.b.rhodesiense) hoặc species (African pentamidine (T.b.gambiense trypanosomiasis) Late: melarsoprol Benznidazole (T.b.rhodesiense) hoặc eflornithine plus nifurtimox (T. b. gambiense) Trypanosoma cruzi (American Nifurtimox trypanosomiasis)
Đơn bào đường niệu dục Trichomonas vaginalis Metronidazole Tinidazole 64 65