Điều trị Đau Khớp Gối môn Y khoa | Trường Đại Học Tây Nguyên

lOMoAR cPSD| 22014077 13/07/2023
ĐIỀU TRỊ NỘI KHOA BỆNH LÝ ĐAU KHỚP GỐI THƯỜNG GẶP BSCK2 Huỳnh Phan Phúc Linh Khoa Nội Cơ Xương Khớp Bệnh viện Chợ Rẫy 1 Nội dung • Khái niệm
• Giải phẫu khớp gối • Nguyên nhân • Yếu tố nguy cơ • Chẩn đoán • Điều trị • Kết luận 2 lOMoAR cPSD| 22014077 13/07/2023 Tổng quan
• Đau khớp gối là một biểu hiện phổ biến ở
mọi đối tượng và mọi lứa tuổi
• NN có thể do chấn thương (đứt dây chằng
hoặc rách sụn), hoặc do bệnh lý gây ra,
trong đó THK là NN thường gặp nhất, ngoài
ra cũng gặp trong bệnh viêm khớp dạng
thấp, gút nhiễm trùng và các bệnh viêm khớp khác.
• Trong TH đau nhẹ đáp ứng tốt với các biện
pháp không dùng thuốc như vật lý trị liệu và
nẹp đầu gối cũng có thể giúp giảm đau. Tuy
nhiên, trong một số trường hợp, cần phải
điều trị bằng thuốc lâu dài hoặc nặng hơn
có thể cần phải phẫu thuật. 3 Giảiphẫu Khớp gối khỏe mạnh được tạo thành từ 4 thành phần chính: •xương, •sụn, •dây chằng •và gân. 4 lOMoAR cPSD| 22014077 13/07/2023 Nguyên nhân 5 Yếu tố nguy cơ 6 lOMoAR cPSD| 22014077 13/07/2023
Các vấn đề cơ học có thể gây đau gối
• Hội chứng dải chậu chày:
( ITB) (ITBS) là nguyên nhân
phổ biến nhất gây đau khớp
gối bên ở người chạy bộ, bơi
lội, chèo thuyền, đạp xe và đi
• Trật khớp xương bánh chè. bộ đường dài
• Đau hông hoặc chân. 7
Hoạt động sinh hoạt hàng ngày trở nên rất khó khăn: đi bộ và leo cầu thang.
• Đau khớp gối trong một số cử động và bài tập: đi bộ hoặc đứng lâu.
• Cứng khớp gối : khó khăn khi gập và duỗi khớp gối.
Triệu chứng • Bắt và khóa đầu gối : cử động khớp gối trở nên vướng víu khó khăn.
• Crepitus : tiếng lạo xạo hoặc tiếng lách cách phát ra khi cử động khớp
• Yếu ở khớp gối : giảm hoạt động khớp dẫn đến teo cơ tứ đầu hoặc cơ gân
kheo. Đau khớp gối làm giảm mức độ hoạt động di chuyển, khiến khớp yếu thêm
và làm trầm trọng thêm các triệu chứng. 8 lOMoAR cPSD| 22014077 13/07/2023 Thăm khám
• Khớp gối đau, sưng, nóng hoặc đỏ
• Giảm động tác hoạt động thụ động và chủ động
• Khớp mất vững: tổn thương đứt dây chằng
• Tiếng lạo xạo (cảm giác lạo xạo bên trong khớp) khi cử động
• Đau khi đè ấn lên vùng khớp gối, đi bộ, leo cầu thang
• Đau làm thay đổi dáng đi
Bất kỳ dấu hiệu chấn thương nào đối với
cơ, gân và dây chằng xung quanh đầu gối •
• Có biểu hiện viêm đau các khớp khác: gut, viêm khớp dạng thấp 9 lOMoAR cPSD| 22014077 13/07/2023 10 Cận lâm sàng
• Chụp X-quang phát hiện gãy xương và thoái hóa khớp.
• Chụp cắt lớp vi tính (CT) giúp chẩn đoán các vấn đề về xương
và gãy xương khó phát hiện, có thể xác định chính xác bệnh gút
ngay cả khi khớp không bị viêm.
• Siêu âm. Chụp cộng hưởng từ (MRI) phát hiện các tổn
thương mô mềm dây chằng, gân, sụn và cơ.
• Xét nghiệm khác: nghi ngờ bị viêm nhiễm trùng hoặc viêm, đôi
khi thực hiện chọc dò khớp để lấy dịch khớp phân tích xác định nguyên nhân viêm. 11 lOMoAR cPSD| 22014077 13/07/2023 Giảmđauđamôthức 12
Thuốc giảm đau thường được sử dụng
1) Thuốc giảm đau không 3) Thuốc giảm đau khác : opioid:
• Thuốc chống trầm cảm Acetaminophen Amitriptylin
NSAIDs không chọn lọc Nortriptyline Ức chế COX2 duloxetin Thuốc NSAID tại chỗ
• Thuốc chống co giật
2) Thuốc phiện orphine Gabapentin Fentanyl Pregabalin Meperidine (pethidine) Carbamazepin Oxycodone
• Nhóm thuốc khác Methadone Dexamethasone Buprenorphin Prednisolon Tramadol Lidocain (Versatis) Codein Capsaicin Tylenol
Cập nhật bậc thang của WHO 13 lOMoAR cPSD| 22014077 13/07/2023 NSAIDs là gì (NSAIDs: nsNSAIDs/coxibs)?
NSAID = Non-Steroidal Anti-Inflammatory Drug
• Tác dụng giảm đau thông qua cơ chế ức chế tổng hợp prostaglandines
• Một nhóm thuốc rộng rãi gồm nhiều thuốc khác nhau: nsNSAIDs: Coxibs: – ASA – Celecoxib – Diclofenac – Etoricoxib – Ibuprofen – Naproxen
ASA = acetylsalicylic acid; coxib = COX-2-specific inhibitor; nsNSAID = non-specific non-steroidal anti-inflammatory drug 14
Brune K. In: Kopf A et al (eds). Guide to Pain Management in Low-Resource Settings. International Association for the Study of Pain; Seattle, WA: 2010. 14
Các nsNSAID/coxib tác động như thế nào? Arachidonic acid
Tác dụng phụ của: Tất cả NSAIDs: COX- 2 (cảm ứng bởi tác COX-1 (cấu trúc)
• Bệnh lý tiêu hóa: viêm -loét nhân gây viêm)
• Biến cố thuyên tắc tim mạch Coxibs KHÓA
• Tác động lên mạch máu thận: o Giảm lưu lượng máu thận KHÓA nsNSAIDs KHÓA o Giữ dịch/phù Prostaglandins Prostaglandins o Tăng huyết áp • Quá mẫn cảm NSAIDs qua trung gian
Bảo vệ tế bào dạ dày ruột, Viêm, đau, sốt
COX-1 (nsNSAIDs- không
hoạt động tiểu cầu chọn lọc): Giảm kết tụ tiểu cầu Giảm đau
Coxib = ức chế chuyên biệt COX-2; NSAID = thuốc kháng viêmGastrosource. Non-steroidal Anti-inflammatory Drug (NSAID)-Associated Upper Gastrointestinal Side-Effectskhông steroidal nsNSAID =
thuốc kháng viêm không steroidal không chuyên biệt. Available at: http://www.gastrosource.com/11674565?itemId=11674565. 15
Accessed: December 4, 2010; Vane JR, Botting RM. Inflamm Res 1995;44(1):1-10. 15 lOMoAR cPSD| 22014077 13/07/2023
Các yếu tố nguy cơ biến chứng tiêu hóa
liên quan đến nsNSAIDs/Coxibs 1 1 1 2 1 3 4 3 1 3
Nguycơtươngđốichobiếnchứngloét
ASA = acetylsalicylic acid; coxib = COX-2-specific inhibitor; GI = gastrointestinal; NSAID = non-steroidal anti-inflammatory drug;
nsNSAID = non-specific non-steroidal anti-inflammatory drug; SSRI = selective serotonin reuptake inhibitor
1 . Garcia Rodriguez LA, Jick H. Lancet ; 1994
343(8900):769-72; 2. Gabriel SE et al . Ann Intern Med ; 1991 115(10):787-96; 16 . 3
Bardou M. Barkun AN. Joint Bone Spine 2010 ; 77(1):6-12; 4. Garcia Rodríguez LA, Hernández-Díaz S. Arthritis Res 2001; 3(2):98-101. 16
Tổn thương tiêu hóa trên & dưới
PPI không bảo vệ tiêu hóa dưới Trên dân số dùng NSAIDs, 40 % tổn thương do NSAID là ở đường tiêu hóa dưới 17 17 lOMoAR cPSD| 22014077 13/07/2023
Nguy cơ tiêu hóa khi sử dụng NSAIDs ❖ Nguy cơ cao: 1.
Tiền sử viêm loét tiêu hóa nặng, nhất là gần đây 2.
Có >2 yếu tố nguy cơ❖ Nguy cơ trung bình (từ 1-2 yếu tố nguy cơ) 1. Tuổi >65 2. Dùng liều cao NSAID
3. Có tiền sử viêm loét tiêu hóa không nghiêm trọng
4. Đang sử dụng aspirin (kể cả liều thấp), corticoid hoặc thuốc khángđông
5. Mắc bệnh mãn tính, nhất là bệnh tim mạch❖ Nguy cơ thấp: Không có yếu tố nguy cơ nào
•Frank L. et al., Guidelines for Prevention of NSAID-Related Ulcer Complications, ACG PRACTICE GUIDELINES, Am J Gastroenterol 2009; 104:728 – 738 18 18 19 lOMoAR cPSD| 22014077 13/07/2023
Các NSAID có tác dụng giống Các thuốc Tính acid (pKa)
nhau trên tiêu hóa? Valdecoxib1 - 9.8
• Tính acid của NSAID càng cao Celecoxib2 a 9.7
tính thấm qua ruột & tổn thương GI Ibuprofen2 c 5.2 càng cao. Lumiracoxib3 i 4.7
• Vì vậy, các thuốc ức chế tiếtnhư Etoricoxib4 4.6
PPI không hiệu quả trong cả ngăn ngừa và điều trị d i
1. Teagarden DL, Nema S., Biotechnology: Pharmaceutical Aspects 2007(5):1335-1346; 2. Bjarnason I et al., Aliment Pharmacol Ther 2007;26:95–106;
3. Rordorf CM et al., Clin Pharmacokinet
2005;44(12):1247-66; 4. Okumu A et al., Eur J. Pharm & Biopharm 2009;72:91-98; 5. Florence AT, et al. Physicochemical Principles of Pharmacy: In
Manufacture, Formulation and Clinical Use. 6th
Edition 2015 Pharmaceutical Press. 6. Khazaeinia T et al., J Pharm Pharmaceut Sci 2003;6(3):352-359. 20 Indomethacin2 t 4.5 Loxoprofen5 y 4.2 Naproxen 4.2 (enteric coated)2 Diclofenac6 + 4.0 ASA (enteric 3.5 coated)2 20
Khuyến cáo sử dụng NSAIDs Guideline Năm ban hành High GI risk Moderate GI risk Low GI risk EULAR 2003,2005, ns-NSAIDs + ns-NSAIDs + Any NSAID 2007 gastroprotection/ coxibs gastroprotection/ coxibs AHA 2007
PPI, coxib làm giảm nguy cơ tiêu hóa khi dùng NSAIDs (+/- aspirin) ACG 2009 Tránh NSAIDs nếu có thể NSAIDs + PPI/
NSAID đơn độc (loại ít Hoặc coxib+ misoprostol
gây biến chứng tiêu hóa PPI/misoprostol
nhất với liều thấp nhất) Canadian 2009
Coxib có nguy cơ xuất huyết tiêu hóa trên thấp hơn ns-NSAIDs consensus RACGP 2009
Ns-NSAIDs tăng nguy cơ tiêu hóa rõ rệt
Ức chế Cox-2 giảm nguy cơ tiêu hóa nhưng tăng nguy cơ TM ACCF/ACG/ 2008, 2010
Coxib an toàn hơn ns-NSAID trên GI AHA
+ PPI ở BN có nguy cơ tiêu hóa
H2RA là lựa chọn tốt hơn PPI trên BN dùng clopidogrel 21 lOMoAR cPSD| 22014077 13/07/2023 ACR 2012 Coxib + PPI Ns-NSAIDs + PPI NA Coxib OARSI 2014
Celecoxib có nguy cơ xuất huyết tiêu hóa trên thấp hơn ns-NSAIDs nhưng có nguy cơ TM trung bình cao hơn
PPI/misoprostol/ H2RA giúp giảm nguy cơ loét dạ dày-tá tràng
Diclofenac có tỉ lệ XN gan bất thường cao nhất. 21
Nguycơởngườilớntuổi CARDIO PROTECTION GASTRO PROTECTION
Q uản lý, phòng ngừa và giáo dục sức khoẻ là rất quan trọng.
K ết hợp điều trị dùng thuốc và không dùng thuốc
Tối ưu hoá sử dụng NSAIDs
Chọn lựa thuốc thay thế phù hợp 22 lOMoAR cPSD| 22014077 13/07/2023 Biến chứng do Corticoid 23
Giáo dục sức khoẻ, dinh dưỡng và tập luyện 24 lOMoAR cPSD| 22014077 13/07/2023
Điều trị không dùng thuốc • Tập thể dục, • VLTL,
• Dụng cụ hỗ trợ 25 25