Nguồn: Diana Kendall, Social Problems in a Diverse Society, 3rd ed., Allyn & Bacon, Pearson, 2004.
Nhóm dịch: Tổ 5 - Lớp Triết 2. Niên khóa 2011-2012, Trung Tâm Học Vấn Đaminh
Hiệu đính: Nguyễn Xuân Nghĩa
Trong khuôn khổ môn học: Xã Hội Học
GIẢI THÍCH XÃ HỘI HỌC
VỀ CÁC VẤN ĐỀ CHĂM SÓC SỨC KHOẺ
Đâu là những nguyên nhân chính của các vấn đề chăm sóc sức khoẻ ở Mỹ ? Việc chăm
sóc sức khoẻ có thể được cải thiện như thế nào? Câu trả lời mà các nhà khoa học xã hội
đưa ra phụ thuộc vào khung khổ lý thuyết. Tiếp cận những vấn đề trên từ mô hình lý
thuyết chức năng, các nhà phân tích đã tập trung vào vấn đề, đó là bệnh t ật tác động th ế
nào đến vi ệc vận hành uyển chuyển của xã hội, và chức năng của y học trong vai trò là
một định chế xã hội. Một số nhà xã hội học, dự a trên mô hình lý thuyết mâu thuẫn, lại tập
trung vào vấn đề một nền kinh tế tư bản ảnh hưởng đến sức khoẻ và việc hỗ trợ chăm sóc
sức khoẻ như thế nào; những nhà nghiên cứu khác lại xem xét vấn đề ở những vấn nạn
bất bình đẳng nơi chủng tộc, giai cấp và giới. Cuối cùng, những nhà xã hội học dùng mô
hình lý thuyết tương tác biểu tượng, lại xem xét vấn đề ở các yếu tố xã hội và văn hoá
ảnh hưởng lên việc giao thiệp giữa bác sĩ và bệnh nhân.
Quan điểm chức năng luận
Điều tất yếu là mọi người phải hoàn thành vai trò xã hội thích hợp của mình, vì thế các nhà lý
luận của mô hình lý thuyết chức năng coi bệnh tật như là một mối đe doạ đối v ới một xã hội
đang vận hành cách êm đẹp. Theo quan điểm này, khi con người mắc bệnh, thì họ không thể
hoàn thành trách nhiệm hằng ngày của mình đối với gia đình, với người ch ủ, hoặc rộng lớn
hơn là một xã hội và thay vào đó phải thích ứng với vai trò của người đau ốm (sick role) –
những khuôn mẫu hành vi được ch ờ đợi nơi những cá nhân đau ốm. Nhà xã hội học Talcott
Parsons (1951) đã xác định bốn kỳ vọng nơi vai trò người bị bệnh: (1) người đau ốm không
chịu trách nhi ệm với sự thiếu khả năng của mình; (2) họ được mi ễn cho khỏi những vai trò
thông thường và những bắt buộc của nhiệm vụ; (3) họ chắc sẽ phải ước muốn được sớm thoát
khỏi vai trò người bệnh và bình phục; và (4) họ bắt buộc phải đi khám và tuân theo những lời
khuyên của bác sĩ. Nói cách khác, ốm đau là một kiểu lệch lạc (deviance) cần được kiểm soát.
Theo nhà xã hội học Parsons, các bác sĩ là những tác nhân thích hợp của việc kiểm soát xã hội.
Bằng việc chứng thực một cá nhân bị bệnh thể lý hoặc tinh thần và định rõ cho người bệnh
cần làm gì, các bác sĩ sử dụng thẩm quyền chuyên môn c ủa mình để giám sát các bệnh nhân,
qua đó cho phép họ hoãn t ạm thời trách nhiệm nơi các vai trò xã hội thông thường c ủa họ.
Dầu vậy, ngày nay việc những căn bệnh kinh niên tăng quá nhanh, và sự xáo trộn nơi hệ
thống phân phối dịch vụ y tế đã làm cho nhiều người có ít cơ hội đến với bác sĩ và các bác sĩ
lại mất dần đi sự kiểm soát lên những khía cạnh đó của đời sống người b ệnh, điều này l ại
càng làm tăng thêm cơ hội mắc bệnh của h ọ. Do vậy người bệnh cuối cùng phải gánh chịu
những hoá đơn y tế cao ngất và rơi tình trạng mất năng lực sản xuất trong xã hội.
Các nhà chức năng luận cho rằng những vấn đề chăm sóc sức kho ẻ ở Mỹ đến t ừ những thay đổi
mang t ầm vĩ mô, như là sự phát triển của y học công ngh ệ cao, chuyên môn vượt bậc của các
bác sĩ, sự giảm thiểu bảo hiểm sức khoẻ, và nhu cầu chăm sóc sức khoẻ được đòi hỏi nhiều. Lý
thuyết chức năng cho rằng, kể từ Chiến tranh Thế giới II sự gia tăng nhanh chóng về kiến thức y
khoa đã tạo ra một sự tràn ngập các thông tin, công nghệ mới, và những kỹ thuật giải 1 lOMoAR cPSD| 39651089
phẫu được cải thiện vượt bậc. Nhằm duy trì sự cạnh tranh nơi bộ mặt công ngh ệ mới này,
cũng như nhu cầu có được nó, các bệnh viện trong cùng một thành phố thường mua sắm thiết
bị cực kỳ đắt tiền như nhau. Các chi phí của những thiết bị này l ại được tính vào khách hàng
bằng hình thức tăng cao hoá đơn y tế và phí bảo hiểm. Theo cách mà các bệnh viện muốn
mình phải có được những công nghệ tân tiến nhất, hầu hết các sinh viên y khoa cũng đi đến
vi ệc tin tưởng rằng rằng mình phải chuyên môn hoá để xây dựng một nhóm bệnh nhân rộng
lớn nhằm tăng thu nhập và thanh thế, hơn là trở thành bác sĩ tổng quát hay bác sĩ gia đình. Vì
thế mà các bác sĩ và bệnh viện đều bắt đầu coi việc chăm sóc sức khoẻ như là một mặt hàng
và đưa ra môt loạt rộng lớn các dịch vụ để bán cho người tiêu dùng (nh ững bệnh nhân có
khả năng) (như là: điều trị lạm dụng chất gây nghiện, chăm sóc hằng ngày cho nh ững bệnh
tinh thần, và những thủ tục không c ấp thiết như là phẫu thuật thẫm mỹ). Chính lúc đó, hầu
hết mọi người đi đến thái độ coi việc chăm sóc sức khoẻ như là một quyền lợi mà h ọ có
quyền để hưởng lấy. Khi mà cả nguồn cung cũng như nguồn điều trị y tế đã tăng cao, thì các
tổ chức vận động hậu trường chính trị như là Hiệp hội Y tế Hoa Kỳ (American Medical
Association), Hiệp hội Bệnh viện Hoa Kỳ (American Hospital Association), và các tập đoàn
kinh doanh, tầng lớp lao động, và người tiêu dùng (đặc biệt là những người cao niên) đều
tham dự vào cu ộc chiến với Quốc hội trên quy mô đòi chính phủ liên bang và chính quyền
phải điều chỉnh lại việc chăm sóc sức khoẻ.
Mặc dù các nhà theo thuyết ch ức năng đồ ng ý rằng sự xáo trộn tổ chức nơi việc chăm sóc sức
khoẻ ở Hoa Kỳ rõ ràng là phản chức năng đối với cả các cá nhân và xã hội, nhưng họ lại
không thống nhất với nhau về những điều c ần phải làm. Một s ố người cho r ằng toàn bộ hệ
thống chăm sóc sức khoẻ cần phải được cải tổ lại; một số khác lại nghĩ rằng phương án tốt
nhất là quản lý việc chăm sóc đó. Hầu như mọi cố gắng nh ằm cải t ổ lại đều k ết thúc không
mong muốn. Năm 1993, một ví dụ, chính quyền Clinton đã đề xuất một dự án tái cấu trúc
rộng lớn lên hệ thống chăm sóc sức khoẻ vốn đã được đề cập đến vài năm trước. Theo
chương trình này, các kích thích tài chính sẽ được dùng để khuyến khích khách hàng tham gia
các Tổ chức Duy trì Sức khoẻ giá thấp (low-cost HMOs - Health Maintenance
Organizations), cũng như thúc đẩy các bác sĩ, bệnh viện, và các công ty bảo hiểm cùng tham
gia vào mạng lưới này. Kế hoạch này sẽ giúp khách hàng biết rõ được chi phí cho việc chăm
sóc và sẽ cổ võ được sự cạnh tranh giữa các dự án với nỗ lực giảm thiểu giá c ả và cung cấp
dịch vụ tốt hơn. Tuy v ậy, bởi vì các ông chủ phải chi trả một khối lượng lớn chi phí (vì họ sẽ
phải chi trả cả phí bảo hiểm cho công nhân của mình), nên nhiều ông chủ doanh nghiệp nhỏ, sợ
tác động tài chính của chương trình này, đã phải kiên quyết chống đối nó.
Không có một kế hoạch thích hợp, H ợp chủng quốc không thể hình thành được một hệ thống
chăm sóc sức khoẻ đầy đủ chức năng được. Thay vào đó, chúng ta có những thành phần cá thể
– từ các bác sĩ làm việc trong phòng mạch tư đến các Tổ chức Duy trì Sức khoẻ vì lợi
nhuận, các công ty dược phẩm, và các công ty bảo hiểm – với lãnh vực riêng của mình
đáp ứng cho việc chăm sóc sức khoẻ. Cũng vậy, các nhà theo thuyết chức năng cho rằng,
việc chăm sóc sức khoẻ phải thay đổi trọng tâm của mình từ những căn bệnh cấp tính đến
các vấn đề liên quan đến bệnh kinh niên và ốm yếu tàn tật.
Quan điểm xung đột
Lối tiếp cận xung đột dựa trên giả định cho r ằng những v ấn đề nơi các dịch v ụ chăm sóc sức
khoẻ bắt nguồn từ nền kinh tế tư bản, vốn coi y học như là một mặt hàng được sản xuất và bán
bởi liên hợp y học – công nghiệp (medical-industrial complex). Liên hợp y học – công nghiệp
gồm cả các bác sĩ và bệnh viện địa phương, cũng như các ngành công nghiệp liên quan đến
sức khoẻ toàn cầu, như là các công ty cung cấp y tế và dược phẩm cung c ấp các dịch vụ
chăm sóc sức khoẻ ngày nay (Relman, 1992). Mặc dù các bệnh nhân giàu có và 2 lOMoAR cPSD| 39651089
các bệnh nhân có bảo hiểm có thể nhận được sự chăm sóc chất lượng cao nơi hệ thống
liên hợp y học – công nghiệp, nhưng những người có thu nhập thấp và nghèo khó lại
thường không có được sự chăm sóc này. Theo quan điểm này, các bác sĩ nắm giữ sự
độc quyền hợp pháp lên thuốc men và phúc lợi nơi hệ thống hiện nay vì họ có thể thổi
phồng giá cả lên. Tương tự, các bệnh viện, phòng khám, và các dịch vụ y tế kiểm soát cách
thức cung cấp chăm sóc y tế như thế nào, và nhữ ng dịch vụ khác nhau nào sẽ tính vào chi
phí cho các bệnh nhân. Từ quan điểm này, việc chăm sóc cần được quản lý và các chiến
lược ngăn chặn giá cả khác phả i là nh ững phương thế để giảm thiểu sự kiểm soát của
các bác sĩ và những người đóng vai trò trong liên hợp y tế - công nghiệp và qua đó cũng
giảm thiểu sự bất bình đẳng trong hệ thống. Nhưng các nhà theo thuyết mâu thuẫn nhanh
chóng chỉ ra rằng, việc chăm sóc được quản lý không phải là một cái băng đủ lớn để bịt
lên giá cả đang chảy máu nơi việc chăm sóc sức khoẻ, vì nó không nắm bắt được một
vấn đề lớn hơn nơi hệ thống, là dịch vụ chăm sóc sức khoẻ được cung cấp ra sao.
Các nhà theo thuyết mâu thuẫn triệt để cho rằng chỉ khi nào sự bất bình đẳng chủng tộc, giai
cấp và giới trong xã hội được giảm xuống thì s ự bất bình đẳng trong việc chăm sóc sức khoẻ
mới được giảm. Ô nhiễm môi trường, thiếu nơi ăn chốn ở, vấn đề căng thẳng tăng cao do
điều kiện làm việc hoặc là th ất nghiệp, vấn đề dinh dưỡng không đầy đủ, và thiếu sự chẩn
đoán sớm các căn bệnh như là ung thư vú và bệnh tim - Bao lâu những điều kiện xã hội này
còn ảnh hưởng tới con người theo ch ủng tộc, giai cấp và giới, thì việc chăm sóc sức kho ẻ sẽ
không được công bằng. H ầu hết các nhà theo thuyết mâu thuẫn cho rằng khi thiếu đi một sự
thay đổi nhanh chóng trong hệ th ống kinh tế, cách thức đầu tiên để đối phó vấn đề chăm sóc
sức khoẻ là hãy coi nó như là mộ t lợi ích chung c ần được chính phủ cung cấp và điều chỉnh
cũng như là các con đường cao tốc, trường học, toà án và quốc phòng (Shweder, 1997).
Một vài nhà lý luận khác theo lý thuyết này cũng cho rằng quan hệ gi ữa bác sĩ và bệnh nhân cần
được làm sáng tỏ. Họ lập luận rằng nếu bệnh nhân được cung c ấp các thông tin và những chỉ dẫn
cho việc phòng bệnh, tự chữa bệnh, và chăm sóc tại nhà, thì khi đó yêu cầu và đề nghị cho việc
chăm sóc y tế đắt đỏ sẽ được gi ảm thiểu tối đa (Stewart, 1995). Trong quá khứ, hầu hết các
bệnh nhân đều cậy dựa vào bác sĩ để biết được nh ững thông tin về sức khoẻ. Ngày nay, nhiều
người lấy thông tin đó từ truyền thông và Internet. Hàng ngàn trang web được lậ p ra cho việc
ki ếm tìm thông tin y tế và sức khoẻ, từ nghiên cứu về tiềm năng bảo vệ sự sống nơi các tạp chí y
tế hàng đầu đến các liệu pháp đa dạng như là thuốc chữa bệnh bằng thảo mộc và xốc ruột
(Fisher, 1996; Kolata, 1996c). Nhiều tạp chí máy tính, phòng “chat”, và các nhóm thảo luận trên
Internet đã phát triển nhằm cung cấp cho mọi người thông tin về các căn bệnh như AIDS và các
bệnh xơ cứng (Kantrowitz, 1993). Chủ nghĩa tư bản cũng phát triển b ằng Internet. Các tập đoàn
đã có những công việc kinh doanh trực tuyến, không những cung c ấp nghiên cứu về mọi đề tài
của việc chăm sóc sức khoẻ, mà còn cung cấp các thông tin về bác sĩ,
y tá, bệnh viện, các Tổ chức Duy trì Sức khoẻ, và các tổ chức cung ứng được ưa thích. Trong
hầu hết các trường hợp, lệ phí do các nhà cung cấp chi trả, chứ không từ những người sử
dụng xem các trang web đó (Fisher, 1996). Vì có sự gia tăng các thông tin về y học trên
Internet, mà Bộ Dược phẩm và Lương thực chịu trách nhiệm để điều chỉnh việc quảng cáo
thuốc men và các dụng cụ y tế nhằm bảo vệ những bệnh nhân không phân biệt được giữa khoa
học và thủ đoạn lừa bịp (Neergaard, 1996). Dù sự phát triển thông tin này có giúp làm sáng tỏ
tương quan giữa bệnh nhân và bác sĩ hay không, thì điều này vẫn cần được nhìn nhận.
Quan điểm tương tác biểu tượng
Thuyết tương tác biểu tượng cho rằng những vấn đề liên quan đến sức khỏe và bệnh tật trong xã
hội chúng ta được liên kế t với các nhân tố xã hội và các nhân tố văn hóa, những nhân tố này chi
phối đến định nghĩa của con người về bệnh thể lý và bệnh về tinh thần. Theo thuyết tương 3 lOMoAR cPSD| 39651089
tác biểu tượng, xã h ội chúng ta đã kiến tạo các khái niệm “sức kh ỏe”, “ bệnh tật” và cả hai
phải được xử lý như thế nào. Vì vậy, các chuyên gia y h ọc lẫn không y học đóng vai trò
trong việc xác định cái gì cấu thành nên bệnh thể lý cũng như bệnh tinh thần và những căn
bệnh này cần được xã hội điề u trị như thế nào. Ví dụ, vào năm 1997, theo đạo luật của
người khuyết tật Hoa Kỳ, Ủy ban Cơ hội Vi ệc làm Bình đẳng (the Equal Employment
Opportunity Commission) đã đề ra nguyên tắc yêu c ầu người chủ lao động thực hiện “những
bước hợp lý” nhằm giúp đỡ những người làm công mắc bệnh về tinh thần – đây cũng là yêu
cầu mà trước đây chỉ áp d ụng cho những người bị khuyế t tật thể lý (Stolberg, 1997).
“Những bước hợp lý” ở đây chính xác là gì? Theo một nhà phân tích, “Điều đó có nghĩa là
bất k ể cái gì, từ một thời gian biểu linh hoạt cho một người lo âu, tới một cái bàn ở gần cửa sổ
có chút ánh sáng cho một người đang mắc b ệnh trầm c ảm, hoặc là tới một không gian làm
việc yên tĩnh cho một bệnh nhân tinh thần”. (Stolberg, 1997:E1).
Bác sĩ và bệnh nhân tương tác với nhau như thế nào trong môi trường chăm sóc sức khỏe
cũng là đề tài nghiên cứu củ a thuyết tương tác biểu tượng. Ví dụ, những trường y khoa cung
cấp cho các bác sĩ tương lai kiến thức và nh ững kỹ năng, thứ mà những người khác không
có được. Về việc thiếu những kiến thức chuyên mộn này của người dân thường, một vài bác sĩ
không cho rằng đó là điều cần thiết - hoặc có thể - để trao đổi những lo ại thông tin y học nhất
định với bệnh nhân. Một số bác sĩ vẫn còn do dự khi trao đổi kết quả chẩn đoán về một căn
bệnh chết người, hoặc thông thường hơn, có thể đơn giản không giải thích lý do họ kê đơn
thuốc nào đó, hoặc tác dụng phụ của thuốc có thể xảy ra.
Theo các nhà theo thuyết tương tác biểu tượng, cách để giải quyết v ấn đề trao đổi này là tăng
số bác sĩ hành nghề gia đình lên, bởi vì những bác sĩ này thường chú tâm đến việc chăm sóc và
trao đổi với bệnh nhân, mà không chỉ là những khía cạnh khoa học và k ỹ thuật của việc chăm sóc
sức kho ẻ mà thôi. Một cách khác là nhấn mạnh về sự phòng bệnh và làm việc với b ệnh nhân về
các hoạt động để rèn luyện và phòng tránh n ếu họ muốn giữ gìn sức khỏe. Cách thứ ba để thay
thế việc chăm sóc sức khỏe là hạn chế bộ máy quan liêu trong các bệnh viện tâm thần nơi mà các
bệnh nhân bị gán nhãn bởi nh ững kết quả chẩn đoán của bác sĩ và không được xem như những
người có các nhu cầu tâm lý và thể lý đặc biệt cần được chu cấp. Cuối cùng, các nhà nghiên cứu
thuyết tương tác biểu tượng cho rằng, c ần thêm các chiến dịch sức khoẻ cộng đồng để giúp cho
mọi người ý thức về vấn đề chăm sóc sức khỏe cũng như việc cải thiện vấn đề chăm sóc sức kho
ẻ, và có lẽ những cuộc vận động này cần phải nhấn mạnh đế n việ c sẽ ra sao nếu nó không đáp
ứng đủ cho việc chăm sóc sức khỏe. Ví dụ, hãy xem xét gia đình nhà Patten. Leo Patten mắ c b
ệnh khí thủng (lủng phổi) do hút thuốc lá và hít thở khí độc hại trong các xí nghiệp nơi ông ấy làm
thợ máy. Elma Patten đã có một cuộc phẩu thuật tim, cắt bỏ vú, cắt bỏ tử cung, và mổ hai cổ tay
vì bị chấn thương do sự vận động của cổ tay bị lặp đi lặp lại quá nhiều liên quan đến công việc
của cô ta (Killborn, 1993). Sau nhiều thập kỷ thuộc loại an sinh xã hội thu ộc thành phần trung
lưu, gia đình Patten đã chi tiêu dần khoản tiền tiết kiệm và lo sợ khó khăn y tế khác sẽ đánh bật
họ ra khỏi căn nhà trị giá 65.000 dolas và bị liệt vào danh sách trợ cấp xã hội. Theo Ema Patten,
“Một người làm việc không ngơi, làm việc chăm chỉ, trả hết những hóa đơn đúng thời hạn.
Nhưng rồi khi bạn thấy sức khỏe của mình bị giảm sút, họ sẽ đá bạn vào góc xó” (Kilborn,
1993:4A14). Gia đình Patten phân vân không biết có thể trả đủ tiền cho bác sĩ của họ hay
không, họ rất thích vị bác sĩ này vì cô ta thường trao đổi với họ. Tuy nhiên, tương lai của gia
đình Patten cũng giống như của những người mắc bệnh mãn tính khác, là nằm nơi những vấn đề
chính trị và kinh tế liên quan đến việc phân phối chăm sóc sức khoẻ hình xem ra vẫn sẽ tiếp tục
với chúng ta trong nhiều thập kỷ.
Theo các nhà tương tác biểu tượng, có ba nhân tố chắc ch ắn sẽ kéo dài việc bất bình đẳng về
việc chăm sóc sức khỏe tại Hoa Kỳ: (1) giá khám bệnh cao vì sử dụng các dịch vụ y tế tiên tiến, 4 lOMoAR cPSD| 39651089
những loại thuốc và những công nghệ đắ t tiền; (2) việc lạm dụng những hệ thống hiện thời
của một số chuyên gia chăm sóc sức khỏe, đặc biệt là những người nhận quá nhiều bệnh
nhân, cung cấp những dịch vụ không cần thiế t, hoặc thu phí những dịch v ụ đắt tiền mà không
bao giờ được thực hiện; (3) dân số đang già đi sẽ tiếp tục tăng một cách nhanh chóng dẫn đến
sự xung đột trong Chương trình chăm sóc người già, chương trình hỗ trợ bảo hiểm y tế cho
những người được hỗ tr ợ tài chính, và các nguồn lực y tế khác (Bagby, 1997). Có một người
phụ nữ đã giải thích với cháu của mình: “Thế hệ của cháu đang cho thế hệ của bà một lối đi
tự do và ta càng sớm dừng lại thì sẽ càng tốt cho ta. Không có con đường nào trên trái đất
này chấm dứt món nợ (liên bang) mà không đụng đến việc thụ hưởng như chương trình chăm
sóc những người già của chính phủ Mỹ (Bagby, 1997:21).