Giáo trình tai mũi họng - Tai Mũi Họng | Học viện Quân Y

Giáo trình tai mũi họng - Tai Mũi Họng | Học viện Quân Y được sưu tầm và soạn thảo dưới dạng file PDF để gửi tới các bạn sinh viên cùng tham khảo, ôn tập đầy đủ kiến thức, chuẩn bị cho các buổi học thật tốt. Mời bạn đọc đón xem!

73 37 lượt tải Tải xuống

Chia sẻ Báo cáo tài liệu

NGUY N T TH ( CH BIÊN ) Ễ Ư Ế Ủ

GIÁO TRÌNH

TAI M I H NGŨ Ọ

NHÀ XU T B N Y H C Ấ Ả Ọ

HÀ N I - 2010 Ộ

LỜI GIỚI THIỆU

Chuyên khoa Tai Mũi Họng (TMH) là một chuyên khoa lâm sàng, ngày

càng có tầm quan trọng trong công tác phục vụ sức khỏ ộe nhân dân. Khi Xã h i

phát triển, mức sống càng cao, nguyên nhân sinh bệnh càng phức tạp thì người

bệnh cũng đòi hỏi Thầy thuốc TMH phải khám và điều trị càng có chất lượng

hơn.

Những kiến thức thông thường về chuyên khoa TMH bắt buộc tất cả mọi Thầy

thuốc tương lai dù ở lĩnh vự ũ đề ọ ữc chuyên môn nào trong Y khoa c ng u phải h c. Nh ng

kiến thức cơ bả ế ăn đó, trước h t giúp cho các Thầ ố ốy thu c làm t t công tác ch m sóc sức

khỏe ban đầu (CCSKBĐ) trong cộng đồng, ngoài ra có thể biết cách khám, điều trị một

số bệnh thường gặp và gửi kịp thời các bệnh nặng khác về TMH.

Bộ môn TMH biên soạn tập giáo trình đ ệi n tử: “Giáo trình TAI MŨI

HỌNG” làm tài liệu giảng dạy đào tạo Bác sĩ Đa khoa. Giáo trình gồm 30 tiết với

các chủ đề và số tiết t đã được thống nhấ ở Hộ ủi nghị liên trường c a tấ ảt c 8 tr-

ường đại họ ốc Y khoa toàn qu c.

Nội dung không phải là quá mới, như ậ ả ề ạng để th t hoàn h o v cách biên so n,

chuẩn m phực về ương pháp trình bày... làm khuân mẫu cho mọi bài giảng là vô

cùng khó khăn. Chúng tôi phải tiếp tục rút kinh nghiệm sau khi giảng, tiếp thu ý

kiến của sinh viên, học h i các Bỏ ộ môn trong trường mình và trường bạn để phư-

ơ ồng pháp giảng dạy có l ng ghép dịch tễ học và CSKBĐ trong từng bài ngày một

tốt hơn.

Tuy chúng tôi đã rất cố gắ ư ắ ắ ềng nh ng ch c ch n còn nhi u thiếu sót, xin được

các Thầy Cô, các Anh Chị có nhiều kinh nghiệm, các bạn đồng nghiệp trong và

ngoài chuyên khoa góp ý xây dựng để lần tái bản sau hoàn chỉnh hơn.

Thay mặt bộ môn TMH và Ban biiên soạn chúng tôi xin cảm ơn Ban Đào tạo Đại

học Huế, Ban giám hiệu Trường Đại học Y khoa Huế, phòng giáo vụ và công tác sinh

viên đại học Y khoa Huế đã tạo mọi điều kiện cho chúng tôi hoàn thành tập giáo trình

đ ụiện tử này kịp thời phục v cho sinh viên y khoa.

Huế, 8.2006

Thay mặt ban biên soạn

PGS.TS. NGUYỄN TƯ THẾ

Bài 1

LIÊN QUAN CHUYÊN KHOA TAI MŨI HỌNG VỚI CÁC CHUYÊN KHOA

KHÁC TRONG NGÀNH Y

Tai Mũi Họng (TMH) là mộ ọt chuyên khoa (CK) quan tr ng chuyên nghiên cứu về dư phòng,

chẩn đoán, điều trị và phục h c n c nồi chứ ăng cho cơ quan TMH con người. Với chứ ăng thiết

yếu như: Ngữi, nghe, thăng bằng, phát âm, thở, nuốt... Là bộ phận quan trọng nhất của đường

ă ởn và đường th ...

TMH ở gầ ặ ẽn và liên quan ch t ch vớ ế ớ ạ ớ ới sọ não, ti p giáp v i các m ch máu l n, v i các giây

thần kinh quan trọng. Vì vậy mọi thầy thuốc bất kể CK nào cũng phải biết vai trò và quan hệ

của TMH với các chuyên khoa và các chuyên khoa có thể hỗ trợ những gì cho TMH.

Để nêu ra nhữ đ ủ ớng óng góp c a TMH cho các CK khoa về lâm sàng, chúng tôi gi i thiệu khái

quát nh chững quan hệ ủ yếu c ng của TMH mà người thầy thuốc nào cũ ần phải biết.

1. Với khoa Nhi

1.1. Amygdales, VA.

Là 2 tổ ch c r t trong ứ ất quan trọng trong vòng bạch huyết Waldeyer, được coi là chủ chố

nhiểm khu ng hô hẩn đườ ấp ở trẻ em. Đặc biệt các bệnh nhiễm trùng có liên quan tới

Amydales và VA. như viêm mũi, viêm xoang, viêm tai, viêm họng, viêm phế quản, viêm

phổi, viêm hệ thống đường tiêu hóa, viêm hệ thống hach vùng đầu mặt cổ, thấp khớp, viêm

thận...

1.2. Khó thở

Gặp ở trẻ em nhiều h n ngơ ười lớn, đặc biệt khó thở thanh quản do các bệnh nhiễm trùng lây

như: Bạch hầu, Sởi, Bại liệt, Uốn ván, viêm thanh quản do cúm, áp xe thành sau họng, dị vật

đườ đường thở, khối u chèn ép vào ng hô hấ ấ ạ ậ ơ ảp, ch n thương, rối lo n v n động c thanh qu n,

dị tật bẩm sinh...

1.3. Viêm tai xương chủm hài nhi

Trên lâm sàng triệu chứng hoàn toàn thuộc đường tiêu hóa: Nôn, ỉa chảy, mất nước...Trong

khi bệnh tích lại ở Tai - Xương chủm.

1.4. Điếc câm

Hầu hết các trẻ em bị câm là do điếc. Vì không nghe được nên không bắt chước c. để nói đượ

Có nhi u nguyên nhân gây ề điếc, có thể do điếc bẩm sinh hoặc mắc ph c biải. Đặ ệt có loại điếc

do thuốc gây ra nh c Streptomicine, Gentamycine, Kanamycine, Quinine, Ibuprofen... ư ộ độ ng

1.5. H ng phội chứ ối hợp

Hội chứng Mueller Kuhn: Viêm mũi xoang mãn tính có Polype kèm giản ph quế ản. Trong

bệnh tiết nhầy đặc Mucoviscidose do tụy t ng, bạ ệnh nhân thường khó thở do tắc nghẽn đường

hô h p. ấ

2. Liên quan với khoa Nội

TMH liên quan r t nhiấ ề đặu c biệt nhữ đềng vấn sau

2.1. Lò viêm

Đ ữ ổ ứ ư ốó là nh ng viêm mãn ch a vi trùng nh Viêm A. xơ teo h c mủ, Viêm xoang mạn... Từ

những ổ viêm này, thông qua cơ chế miễn dịch di ứng với độc tố vi trùng có thể gây viêm cầu

thận c p kh p cấp, Thấ ớ ấp,Viêm nội tâm mạ ấc bán c p...

2.2. D ng ị ứ

Là một hiện t ng m nh nượ ẫn cảm đặc biệt với các dị ứng nguyên đặc hiệu, thuộc bệ ội khoa

nhưng thể hi n rệ ất phổ biến ở lĩ ịnh vực TMH, như viêm mũi xoang d ứ ững. Ngược lại nh ng

lệch hình ở mũi như Vẹo, Gai, Mào vách ngăn mũi có thể ắ gây hen, viêm mũi co th t, dị ứng

mũi xoang...

2.3. C ơ địa

Béo bệu, đái đường, s n, t ng bỏi thậ ạ ạch huyết, bệnh gut.. thường kèm một số bệnh TMH như

viêm họng hạt, nhiều hạch vùng đầu mặt cổ ũ, viêm m i xoang mãn tính, điếc...Chúng ta cần

tôn tr u trọng điề ị n p phội khoa hạn chế can thiệ ẩu thuật.

2.4. Chảy máu lĩnh vực TMH

Chảy máu mũi thường do một số bệ ệ ề ạnh nội khoa như cao huyết áp, b nh v máu, rối lo n

chuyển hóa gây rối loạn đông chảy máu... Nôn ra máu: Trong giản tỉnh mạ ả ếch thực qu n bi n

chứ ừ ộng t h i chứng tăng áp lực tĩnh mạch cửa, xơ gan, cường lách...

2.5. C p c u hấ ứ ồi sức

Mở khí quản hồi sức hô hấp, hút đờm giải, đưa thuốc vào điều trị tạ ổ ữi ch cho nh ng trường

hợp bị suy hô hấp nặng, hôn mê...

3. Liên quan với khoa Ngoại

- Liên quan với CK Ngoại trong các phẩu thuật ở vùng u mđầ ặt cổ và lồng ngực.

- Tự ả gi i quyết hoặc phối hợp khoa Ngoại phẫu thuật những ung thư lĩnh vực Đầu - Mặt - Cổ

như: Ung thư Sàng - Hàm; U thành bên Họng; Ung thư Hạ ả họng Thanh qu n.

- Cùng Ngo ph qu ng hô hại khoa chẩn nh đoán bệ ở ế ản, soi hút đườ ấp sau khi mổ, nội soi

chẩn đoán chảy máu thực quản, dạ dày, mở ả ợ ở ấ khí qu n những trường h p khó th do ch n

thương n u c . ặng vùng đầ ổ

- TMH cùng Ngoại khoa phẩu thu p chật những trường hợ ấn th n thương nặng có tổ ương kết

hợp l nh vĩ ực TMH như chấn thương sọ não, vùng cổ, ngực...

- Ngoại khoa giúp TMH mỡ thực qu c quản ngực, tái tạo thự ản, mở thông dạ dày, những dị vật

khó l y phấ ở ổi, phẩu thuật mạch máu lớn bi ng d vến chứ ị ật đường ăn...

Hình 1:

1. Xoang trán tụ đầy mủ; 2. áp xe dưới màng cứ ảng; 3.Màng n o

4. Áp xe dưới màng n o +VMN; 5. Nả ảo; 6. áp xe; 7. Đường đến xoang TM

Theo Walter Becker Hans Heinz Naumnn Carl Rudolf Pfaltz

4. Với khoa Sản

4.1. D d ng v sị ạ ề TMH của trẻ ơ sinh

Tùy mức độ, có những dị dạ ể ớ ạng nguy hi m t i tính m ng như đường hô hấp - tiêu hóa (dò khí

- thực quản), những dị dạ ả ở ă ở ởng c n tr n uống và khó th như: Sứt môi, h hàm ếch, màng bịt

cửa mũi trước, cửa mũi sau trẻ khó thở, khó bú và dễ gây viêm đường hô hấp...

4.2. Trẻ sơ sinh bị viêm TMH

Sau sinh bị viêm mũi Lậu cầu và viêm do các vi khuẩn khác gây khó thở (có thể từ mẹ lây

truyền cho con khi qua đường âm đạo).

5. Với khoa Răng - Hàm - Mặt (RHM)

TMH có nhiều quan hệ chặt chẽ vớ ềi RHM v cấu trúc giả ũ ưi phẩu c ng nh phương diện bệnh

lý.

5.1. Xoang hàm và Răng

Răng hàm trên số 4, 5, 6, 7 nằm ở đáy xoang hàm. Khi những r ng này bă ị bệ ểnh có th gây

viêm xoang, ngược lại đôi khi viêm xoang gây đau nhức răng...

Bất thường phát triển về ră ă ởng: R ng trong xoang, mũi, có khi cả xoang trán... gây đ ứau nh c

phải phẩu thuật.

U nang chân răng có thể xâm nhập vào xoang hàm, dễ nhầm Viêm xoang, U nang tiền đình

mũi, đôi khi dò ra da vùng hố nanh trước xoang hàm...

5.2. B nh rệ ăng hàm mặt có triệu chứng TMH

Viêm khớp Thái dương - Hàm mạn thường có triệu ch ch khứng ở Tai: đau tai, ù tai; lệ ớp cắn

cũng gây ra nhức đầu ù tai... Biến chứng mọc răng s 8 nhiố ều khi triệu chứng gi ng hố ệt áp xe

quanh Amidan...

5.3. M nh ph ph p ột số bệ ải điều trị ối hợ

Ung thư Sàng-Hàm ng hàm trên,...TMH &RHM phđã lan xu u cái, xống khẩ ươ ả ế ợ ẩi k t h p ph u

thuật. Bệnh tích trong phạm vi giải phẩu chung như lưỡi, sàn miệ ế ặng, các tuy n thuộ đầc u m t

cổ, những chấn thương vùng sọ mặt...phải cùng khám chẩn đoán và điều trị.

Khi có chấn thương vùng hàm mặt TMH mổ giải quyết tổn thương và cầm máu trong các hốc

Mũi-Xoang, còn RHM cố nh xđị ương b g y. ị ẩ

6. V tới khoa Mắ

Ổ mắ ớt liên quan v i xoang trán (thành trên), vớ ố ũi h c m i, sàng trước, sàng sau (thành trong),

với xoang hàm (thành dưới). Vì vậy mắt r t dấ ễ b nh hị ả ưởng bởi viêm xoang.

Hình 2: Chấn thương sàn ổ mắt

a. Chấn thương cơ học; b. Nâng cố định sàn ổ mắt từ xoang hàm;

c. Phẫu thu t dùng 1 mãnh ậ độn nâng đỡ nhãn cầu từ h mố ắt

Theo Walter Becker Hans Heinz Naumnn Carl Rudolf Pfaltz

6.1. Viêm thần kinh thị giác sau nhãn cầu

Biến ch c biứng do viêm xoang gây ra, đặ ệt xoang sàng sau. Mù mắ ệt có thể được cải thi n

hoặc phục hồi nếu phát hiện và điều trị kịp thời viêm xoang.

6.2. U nhầy xoang trán

U nhầy th t hi n thường xuấ ện sau chấ ương ho t vùng xoang trán. U làm ph ng góc ặc ph u thuẩ ậ ồ

trong, trên của hố mắ ảt, có kh nă ă ạng n mòn xương để xuất ngo i ra dưới da, u đẩ ồy l i nhãn

cầu xu ng dố ưới, ra ngoài, nếu không khám kỹ sẽ nhầm bệnh của mắt.

6.3. Viêm ổ mắ ật & và bộ ph n khác

- Viêm xoang có thể gây viêm tấy ổ mắt, dẫ ễn đến nhi m trùng máu, viêm tắ ạc tĩnh m ch xoang

hang... biến chứng rất nguy hiểm có thể vong. đưa tới tử

- Viêm xoang sàng có th t và làm chúng ta dể xu ng gi góc trong cất ngoại qua xươ ấy ở ủa mắ ễ

nhầm viêm túi lệ. S p d nhưng mi mắt ở trẻ em thường còn do viêm xoang sàng cấ ễ ầm viêm

tai xuất ngoại thể Thái dương - Mõm tiếp (thường trẻ <12 tháng).

7. Khoa U Bướu

7.1. Khoa TMH gữi bệnh nhân bị ung thư lĩnh vực TMH đến kế ợ ạ ặt h p x trị ho c hóa trị liệu

sau khi u thu u thuđã phẫ ật hoặc xác định không còn khả n ng phă ẩ ật...

7.2. Khoa u bướu gửi bệng nhân có tổn thương vùng sâu kín thuộc TMH nhờ sinh thiết hoặc

hội chẩn.

7.3. Phối hợp ph ng nhẫu thuật các khối u liên quan TMH, cũ ư mở ả khí qu n, nội soi kiểm tra

đườ đường ăn ng thở ệ... cho b nh nhân ung thư.

8. Với khoa Tâm thần - Thần kinh

8.1. Suy nhược thần kinh và nhức dầu

Đ ư điều trị ở ầ khoa Tâm th n nh ng được TMH phát hiện viêm xoang sau, iều trị tốt sẽ khỏi

bệnh. Một số bệ ệnh TMH khác hay gây nhức đầ ư ố ũ ọu nh viêm tai, kh i u vòm m i h ng, b nh trĩ

mũi, hội chứng c n cổ (nhức đầu, chóng mặt, ù tai, nghe kém, loạ ảm họng, đau vùng cổ, gáy,

vai...) do viêm xoang sau, viêm Amidan mạn tính, tổn thương khớp cột sống cổ, suy động

mạch đốt sống thân nền...

8.2. Biến chứ ộng n i sọ do tai

Chủ yế ắ ạ ề ẩ ấu Viêm màng não, áp xe não và viêm t c tĩnh m ch bên. Nhi u khi ch n đoán r t khó

khăn, hai chuyên khoa phải hội chẩn, phối hợp điều trị.

8.3. U dây thần kinh thính giác (dây VIII)

TMH giúp đánh giá chức năng ti ng tiề đn ình, phân loại các hội chứ ền đình: Hội chứng

Ménière, hội chứng tiền ng đình trung ươ đại não, tiểu nảo. Hiện nay nếu u dây VIII còn nhỏ

( iđường kính 1-2cm) người ta có thể đ ều trị tố ộ ứ ụt bằng phẩ ậu thu t tia Gamma, m t ng d ng

công nghệ kỷ ọ thuậ ệt hi n đại lần đầ ệ ừu tiên có ở Vi t nam (t 9.2005- Bệnh viện trường Đại h c

Y khoa Huế).

8.4. Đau dây thần kinh tam thoa (nervus Trigeminus)

Dễ nhầm viêm xoang hàm và xoang trán, thậ ệm chí là đau răng, tri u chứng viêm xoang nghèo

nàn, h n nay ngỏi k tiỷ ền sử và chụp film mớ ệi tìm ra b nh... Hiệ ười ta cũng có thể chiếu tia

Gamma để điều trị đau thần kinh tam thoa.

8.5. M n ở khí quả

Mở khí quản cho bệnh thần kinh có khó thở như: Tổn thương liệt hành tủy, rỗng hành tủy...

8.6. Đau nhức màng não sau viêm tai

Sau mổ tai hậu ph p nh ó bẩu tôt đẹ ưng sau đ ệnh nhân thường xuyên kêu nhức đầu. Đó là hội

chứ đng au nhức màng não sau viêm tai do viêm dính màng nhện, TMH hoặc khoa phẩu thuật

thần kinh đều có thể giải quyết h i chộ ứng này.

9. Với khoa Y học Nhiệt đới

9.1. Các bệnh nhiễm trùng lây

Bệnh b oán g ng nạch hầu n được Bác sĩ TMH khám chẩ đ ữi khoa lây nhiễm như ếu có khó thở

thanh quản thì Bác sĩ TMH sẽ m cở khí quản cấp cứu (kể ả ệ các b nh nhiễm trùng lây khác gây

khó thở thanh quản như: uốn ván, bại liệt, viêm não,... ).

9.2. Bệnh viêm màng não (VMN)

Nếu b n sệnh nhân đang VMN mà có tiề ử viêm tai thì thầy thuốc TMH phải khám hội chẩn

xác định có biến chứng do tai hay không? N u VMN do Tai thì nhế ất thi i k t hết TMH phả ế ợp

phẩu thuật tai, loại trừ bệnh tích mới khỏi bệnh.

9.3. Chảy máu mũi, khó thở thanh quản

Rất phổ bi ng m p c u cến do các bệnh lây nhiễm. Khoa y học nhiệt đới thườ ời TMH cấ ứ ầm

máu, hoặc mở khí quản...

10. V uới khoa Da liể

10.1. B nh phong ệ

Tổn thương có thể mở ũi, ở ấ ấ ầ vành tai, nh t là thể phong ác tính, lấy ch t nh y trong mũi soi

nhuộm sẽ thấy được nhiều trực trùng Hansen.

10.2. Giang mai

Bệnh gây tổn thương TMH như Gôm ở mũi, họng và điếc do giang mai...

10.3. Chàm (eczema)

Chàm vùng tiền đình mũi do VA, chàm ống tai, vành tai, ở mặt do viêm tai giữ ỏa... chỉ kh i

khi được điều trị viêm VA và viêm tai giữa tốt.

10.4. Viêm mũi lậu sở trẻ ơ sinh

Hay kèm viêm mắt lậu do mẹ lây cho con qua âm đạo.

10.5. B nh nệ ấm

Đặc biệ ớ ễ ợ ềt ống tai, phả ội h i chẩn v i khoa da li u phđể ối h p đi u trị.

10.6. AIDS (Aquired Immune Deficiency Syndrome)

35 % tổ ống s AIDS tổn thương U Sarcome mà một nữa là thể hiện ở họng (khẩu cái cứng,

lưỡi, phần trước sàn miệng, đặc biệt là nhiễm nấm...)

11. Với khoa Lao

11.1. Lao thanh quản

Thường thứ phát từ bệ ả ểnh nhân đ ổang lao ph i và ph n ánh sự tiến tri n của lao phổi... Nhiều

khi khoa lao nhờ TMH lấy b nh ph n ệ ẩm (dịch mủ) từ thanh quả để xét nghiệm tìm BK.

11.2. Lao ph u ổi giả hiệ

Một số bệ ệ ẹnh nhân viêm xoang có các tri u chứ ố ống lâm sàng gi ng lao (ho, s t nh về ề chi u,

gầy, ăn kém nhưng xét nghiệm về lao không có... )

11.3. D v bị ật đường thở ỏ quên

Dễ dàng chẩn đoán nhầm lao phổi hoặc viêm phế quản mãn tính, X quang và nội soi sẽ chẩn

đoán xác định.

11.4. Giản ph qu n ế ả

G iặp nh không ững thể đ ển hình (thể khạc ra máu, thể khô...). khoa lao thường nhờ TMH soi

phế qu n kiả ểm tra.

12. Với Y tế Công nghiệp

Khoa TMH kết hợp v . ới Y tế công nghiệp - một phân môn của Vệ sinh dịch tễ

12.1. Chống tiếng ồn: ở nơ ế ếi làm việc có ti ng ồn cao, công nhân ti p xúc lâu dài có thể gây

đ ọiếc g i là điếc nghề nghiệp.

12.2. Chố ụng b i: ở các nhà máy dệt, khai thác than, xi măng, nhà máy lông vũ.... dễ gây bệnh

mũi họng và phổi.

12.3. Chống hơi độc: ở nhà máy sản xuất hoặc có sử ụ d ng hóa chất Axit, Base...

13. Khoa Phụ ồ ứ ăc h i Ch c n ng

- Nhiều bệnh TMH sau khi giải quyết bệnh tích bao giờ cũ ụ đ ụ ồng phả ếi ti p t c iều trị ph c h i

chức năng (giảm đau, giảm sưng nề, săn sóc sẹo vùng mặt, vật lý điều trị li t mệ ặt cơ năng

hoặc hậu phẩu...)

- Khoa phục hồi chức nă ũng c ng có thể điều trị tốt m t sộ ố bệnh TMH như ụ ụ viêm s n màng s n

thanh dịch vành tai bằng Laser bán d au nhẫn, đ ức kéo dài sau mổ tai, mũi xoang.

Trên đây chúng tôi chỉ mới nêu mộ ột cách sơ b nhữ ủng quan hệ c a TMH với mộ ốt s khoa lâm

sàng. Còn các Chuyên khoa Cấp c u hứ ồi sức, gây mê, Y học hạt nhân..., các khoa cận lâm

sàng nh c, giư thăm dò chức năng, ch oán hình ẩn đ ảnh, huyết họ ải phẩu bệnh, sinh hóa, vi

trùng...là một sự hợp tác khoa học đương nhiên, không thể thiếu được.

Qua đó chúng ta thấy rằng TMH là một bộ phận của Y học, có vai trò rất quan trọng, nó

không thể thiếu nh được trong việc khám, điều trị và phòng bệ để không ngừng nâng cao sức

khỏe con người

Bài 2

VIÊM THANH QUẢN

1. S lơ ược giả ẫ ải ph u sinh lý thanh qu n và nguyên nhân bệnh sinh

1.1. Giải phẫu

Thanh quản là bộ ủ phận c a đường hô h p, nấ ằm gọn trong vùng hạ họng - thanh quản. Thanh

qu oản có hình ống thắt eo ở đ ạn giữa, doảng rộng ra ở hai đầu, trên thông với hạ họng, dưới

nối liền với khí quản. Chổ hẹ ấp nh t là giữ ọ ạa 2 dây thanh g i là thanh môn, phía dưới là h

thanh môn có tổ chức liên kết dưới niêm mạ ẻ ễ ề ễ ởc lỏng l o d phù n khi viêm nhi m, gây khó th

sớm đặc biệt là ở trẻ em.

1.2. Sinh lý

Thanh quản có 3 chức năng sinh lý quan trọng: Hô hấp; Bảo vệ đường hô hấp; và phát âm.

Khi b u chị bệnh, triệ ứng chính là: khó thở, ho, khàn ti ng. ế

1.3. Nguyên nhân bệnh sinh

VTQ có thể do vi trùng, siêu vi hoặc do nấm..., do hít thở trong mộ ụi trường khô, nóng, b i

hoá chất..., do cơ địa dị ứ ọng, do dùng gi ng quá sức (nói to, nói nhiều...), từ viêm mũi ,họng,

xoang, phổi...

VTQ có thể nguyên phát hoặc thứ phát từ họ ống lan xu ng hoặc từ đường hô hấp dưới lan

lên... Lâm sàng có: Viêm thanh quản c p và viêm thanh quấ ản mạn tính.

Viêm thanh quản mạn tính thường không đột ngột, diễn ra từ từ, kéo dài trên 3 tuần, người

lớn gặp nhi u hề ơn trẻ em. Bệnh chỉ giảm chất lượng giọng do khàn tiếng, ít nguy hiểm, nhưng

không d u h n nễ điều trị... cần chú ý loại trừ ung thư thanh quản (nam nhiề ơ ữ, trên 40 tuổi) vì

giai đoạn đầu có triệu ch ng khàn tiứ ếng kéo dài giống như viêm thanh quản mạn tính.

2. Viêm thanh quả ấn c p tính

- Viêm thanh quản c ng xấp thườ ẩy ra nhanh, tiến triển trong thời gian ngắ ần dưới 3 tu n.

- Tr n chẻ em gặp nhi u h n ngề ơ ười lớn, thường do viêm mũi họng hay biế ứ ừng t các bệnh

nhiễm trùng lây, từ nh ng, vẹ có thể diễn biến thành nặ ới trẻ em nhiều khi là một cấp cứu khó

thở.

- Viêm thanh quản c ng man nhi u h n nấp ở người lớn thườ ề ơ ữ, có thể do dị ứ ọng, do viêm h ng

cấp lan xuống, dùng giọng quá sức (sau nói to, nói nhiều, la hét...), sau uống nhiều bia rượu,

hít phải chất độc có a xít, kiềm... Nói chung viêm cấp hay gặp vào mùa xuân, mùa thu khi thời

tiết thay đổi.

2.1. Viêm thanh quản c p ấ ở trẻ em

Đ ứ ổ ổây là bệnh thường gặp. L a tu i mắ ệc b nh thường là tu i nhà trẻ mẫ ẻu giáo, 1-6 tuổi, tr

càng nhỏ càng nguy hi n triểm bởi tri tiệu chứng khó thở ế ển nhanh, do tổ chức dưới niêm mạc

lõng lẽo d n c p xuễ phù nề gây hẹp khe thanh môn... Ngoài thể viêm thanh quả ấ ất tiết đơn

thuần (sẽ nói kỹ sau đây) còn có các thể lâm sàng khác như viêm thanh quả ạn h thanh môn,

viêm thanh quản co thắt (giả bạ ầ ả ạ ầ ảch h u), viêm thanh qu n b ch h u, viêm thanh qu n do các

bệnh nhiễm trùng lây khác (cúm, sởi, thương hàn, thủy đậu...), viêm sụn thanh thiệt ...

2.1.1. Viêm thanh quản c p xuấ ất tiết đơn thuần

- Nguyên nhân: Do nhi c phễm vi trùng, siêu vi trùng hoặ ối hợp cả hai, sau các nhiễm trùng

lây, đặc bi a có chệt khi chư ủng phòng ngừa cúm đặc hi u thì các loệ ại vius cúm rất phổ biến

như influenza, virus cúm A,P,C....

- Triệu chứng lâm sàng: Giai đoạn đầu có biểu hi n nhi , vệ ễm trùng sốt 38-38,5độ ới các triệu

chứng cảm cúm như hắt hơi sổ mũ ũi, ngạt m i... chư ứa hoặ ởc chỉ có khó th nhẹ ắ khi g ng s c,

quấy khóc, kém ăn... có thể khàn tiếng nhẹ, tiếng ho chưa thay đổi. Khám niêm mạc mũi,

họng, thanh quản: đỏ xung huyết, xuất tiết...

Nhìn chung viêm thanh quản cấp xuất tiết đơn thuần , ở trẻ em nhẹ điều trị đáp ứng nhanh

chóng như ũng c ng có th p, viêm loét hoể di n bi n phễ ế ức tạ ại tử ổ, t n thương lan xuống gây

viêm khí phế qu n ph ng t ng n ng, nhiả ổi, với các triệu chứ ă ặ ễm trùng, phù nề, khó th thanh ở

quản điển hình (khó thở chậm, khó thở thì thở vào, khi hít vào có tiếng rít...) tiên lượng khó

lường.

Hình 3: Soi thanh quản gián tiếp sinh thiết qua ống soi phóng đại

a. Lưỡi được kéo dài ra ngoài; b. Mở kìm sinh thiết khi bệnh nhân hít vào;

c. D ng tay trái, kìm sinh thiụng cụ s dử ụ ết tay phải

Theo Walter Becker Hans Heinz Naumnn Carl Rudolf Pfaltz

- Ch ng, vùng ẩn đoán: Dựa vào lâm sàng và đặc biệt là soi thanh quản: toàn bộ niêm mạc họ

tiền đình thanh quản, đặc biệt dây thanh nề đỏ, phủ chất xuất tiết nhầy, làm dây thanh di động

kém, khép không kín khi phát âm, gây khàn tiếng.

- iĐ ều trị: Tuy nhiễm vi rút nhưng hay bội nhiễm nên sử dụng kháng sinh. Người ta có thể sử

dụng kháng sinh bằng hình thức tiêm, uống hoặc khí dung (Aerosol). Nếu có phản ứng phù nề

nhiều thì phải thêm Corticosteroide (toàn thân hoặc khí dung), khí dung Corticoide có tác

dụng giảm phù nề, cải thiện khó thở nhanh chóng (người ta gọi mở khí quản nội khoa). Cần

chú ý khi khí dung thanh qu n chả ỉ cần hạt thô to có kích thước khoảng 20-25 micro mét, cũng

có thể dùng các thuốc có tinh dầu để khí dung có tác dụng co mạch và giảm xuất tiết...

- Ngoài ra cần long đờm, giảm xuất tiết như: Acemuc, Mucetux, sinsia...

- Sử ụ d ng thuốc xông ra mồ hôi, chườm ấm vùng thanh quản trước cổ, giảm đau Aspirin.

- Chú ý bảo vệ dây thanh, giữ ấm vùng cổ, loại trừ các chất gây dị ứng và những hóa chất

nghi ngờ gây dị ng. ứ

2.1.2. Thể lâm sàng

2.1.2.1. Viêm thanh quản c p xu ấ ất tiết đơn thuần (như đã mô tả ở trên)

2.1.2.2. Viêm thanh quản hạ thanh môn

- Gặp chủ yế ở ẻ ở ả ả ấu trẻ tuổi nhà tr 1-3 tuổi. Là lứ ổa tu i hay khó th thanh qu n ph i c p cứu

trong lâm sàng. Nguyên nhân có thể do vi rus cúm parainfluenza, Myxovirus..., có thể là vi

trùng: liên cấu Bêta tan huyết nhóm A, tụ cầu, phế cầu, Hemophylus influenza...

- Bệnh xuất hiện vào ban đêm ở một cháu bé đang viêm mũi họng hoặc có khi không có triệu

chứng gì báo hiệu. Triệu ch n khó thứ ổng n i bật là lên cơ ở thanh quản điển hình: Khó thở

chậm, khó thở thì thở vào, hít vào có tiế ơ ấ ếng rít, co kéo các c hô h p, môi đầu chi tím... Ti ng

ho, tiếng khóc khàn... sốt vừa phải 38-39 độ C.

- Chẩn đoán không có gì đặc hiệu và quyết định, không thể nộ ụi soi hoặc ch p phim lúc này,

nếu có chụp thì cũng không phát hiện gì đặc biệt. Cần chẩn đoán loại trừ d vị ật đường thở.

- Xữ trí: Chống phù nề. Giảm viêm Corticoide tĩnh mạ ởch, khí dung, th Ô xy, kháng sinh

chố ộng b i nhiễm, nếu khó thở xu hướng tăng nặng có khi phải mở khí quản, kết hợp điều trị

triệu chứng: ngạt mũi, chả ạy mũi, sốt, theo dõi toàn tr ng, tránh dùng an thầ ễn để theo dõi di n

biến khó thở...

2.1.2.3. Viêm thanh quản co thắt (giả bạch hầu)

- Có nhiều tên gọi: Viêm thanh quản co thắt - Viêm thanh quản rít (Laryngite striduleuse) hay

bệnh viêm thanh quản gi bả ạch hầu.

- Nguyên nhân: Do co th t thanh qu n gây ra các cắ ả ơn khó thở thường nữa đêm về sáng. Cơn

khó th òn liên sở thanh quản, th p, thở rít, co kéo các cơ hô hấ ượng đ ườn, nhưng ít khi biểu

hiện thiếu d ng, cưỡng khí, giọng khàn, ho ông ổ ơn khó thở xẩ ầ ẻy ra 20-30 phút thì lui d n, tr

hồng hào trở lại rồi ngủ thiếp đi, nhưng sau đó hoặc tối hôm sau có thể tái phát như đềng u qua

khỏi. Khám thường bệnh nhi không sốt, thanh quản nhđỏ ẹ, có viêm VA.

- Ch n ng n, xả đoán dựa vào cơn khó thở ắ ẩy ra giữa đêm, toàn trạng bệnh nhi tốt.

- Cần chẩn đoán phân biệt với bạch hầu (thường bắt đầu từ bạch hâu họng lan xuống thanh

quản, với sốt nhẹ, nhiễm trùng nhiễm độc, xanh xao, mệt mõi...) và dị vậ ởt đường th (75% có

hội chứng xâm nhập, cơn khó thở ậm ạch kéo dài sau hội chứng xâm nhập, có ăn hoặc ngậm

dị vật dễ hóc, chụp phim có dị vật hoặc bi n chế ứng do d vị ật...).

- iĐ ều trị: Nhỏ Adrenalin 1% vào mũ ổi, chườm khăn ấm trước c , có thể ầ cho an th n gacdenal

2.1.2.4. Viêm thanh quản b u ạch hầ

Nhờ tiêm chủ ộng mở r ng ngày nay rất ít, không còn thành dịch...

- Th ch hường thứ phát sau bạ ầu họng, (60% nguyên phát ở họng ngay Amygdales, 8% ở

thanh quản và vùng mũi) gặp ở trẻ em do trực khu n Klebes Loefler gây ẩ nên hay lây lan trong

cộ đồng ng đặc biệt ở nhà trẻ ,trường học, trong gia đình, qua đường hô hấp và tiêu hóa, ủ

bệnh từ 3-5 ngày.

Đặc đ ố điểm nguy hiểm nhất sinh giả mạc, lan nhanh gây chít hẹp đường hô hấp v n ã rấ ẹt h p ở

trẻ em, đồng thời sinh độc tố nh hả ưởng trực tiếp tới hệ tim mạch.

- Triệu chứng lâm sàng: Lúc đầu triệu ch au hứng chưa rõ, chỉ đ ọ ống, s t nhẹ 38-38,50C ho

húng h ng rắng, tiếng khóc mất trong, sau ho ông ổ ồi khàn tiếng.

Sau 2-4 ngày triệu chứng khó thở thanh quản xu ng dất hiện. Mức độ khó thở thanh quản tă ần

đế ở đ ổ ể ễn khó th thanh quản iển hình, ho ông ng mấ ết ti ng, xanh tái bi u hiện nhi m trùng,

nhiễm độc.

Nếu không can thiệp k ng , mịp thời sẽ ạt thở ạch nhanh không rõ, không đều, thở nhanh nông,

nhiễm độc, hôn mê và tử vong.

- Ch n l y giẩn đoán: Dựa lâm sàng, soi thanh quả ấ ả mạ ấc soi tươi nuôi c y. Nhuộm Gram có

kết quả sau 1 giờ, nuôi cấy kết quả sau 10 giờ và phân lập nguyên nhân chính xác sau từ 2-8

ngày.

Đặc đ ủiểm c a giả mạ ạ ầc b ch h u: Trắng ngà hoặc trắng xám, dày dính khó bóc, bỏ vào nước

không tan, bóc xong lđể ại tổ chức dễ chảy máu và tái phát mau.

Cũng c n chầ ẩn đoán phân biệt với viêm họng có giả mạ ệ ă ạc do: B nh t ng b ch cầu đơn nhân

nhiễm trùng (infectiose mononucleose), viêm họng do thoi xoắn trùng Vincent, bệnh giảm

bạch cầu hạt ác tính (Agranulocytose), bệnh bạch cầu cấp (Leucemie), giang mai, nấm họng

thanh quản...

- iĐ ều trị: Ngay khi nghi ngờ phải tiêm bắp ngay huyết thanh chống bạch hầu (từ ự ng a) 200-

500 IE/Kg; thể di n biể ến nhanh nặng cho liều cao 1000 IE /Kg ; Kháng sinh Penicillin G, nếu

dị ứng thì cho Erythromycin liều cao, trong 10 ngày, ngoài ra cho trợ tim mạ ầch, an th n chống

co gi n khi khó thật, mở khí quả ở thanh quản, khí dung, nằ ộ ệm yên h lý cấp 1, v sinh răng

miệng.

- Phòng bệnh: Tiêm chủng phòng bạch hầu có hệ thống, phòng vi trùng cư trú vùng họng

người ta khuyên cắt A và cùng lúc nạo VA ngay sau khi khỏi bệnh.

2.1.2.5. Viêm sụn thanh thiệt

- Có th n thể do chấ ương bởi một dị vậ ă ặ ậ ết trong thức n, ho c xâm nh p một y u tố gây bệnh,

gặp nhi u ề ở trẻ em < 10 tuổi, ở trẻ lớn và người lớn ít gặp hơn.

- Triệu chứng lâm sàng : Nu t khó, khát nhốt đau, nuố ưng ngại uống, khó thở thì thở vào, ngồi

dễ chịu hơn nằm , giọng lúng búng như ngậm hạt thị, thường có sốt.

- Ch n hoẩn đoán: soi thanh quả ặc chỉ cầ ẹ ấ ện đè lưỡi nh th y sụn thanh thi t sư đỏ ụng to , ch p

nghiêng họng thanh quản có thể th t nấy rõ sụn thanh thiệ ề ư nh quả anh đào. Chúng ta cần

phải chẩn đoán phân biệt: Dị d ng sạ ụn thanh thiệt, dị vật, dị ứng, khối u.

- iĐ ều trị: Corticoide tỉnh mạch, kháng sinh, truyền dịch, đặt nội khí quản qua mũi, thường

tiến triển tốt nhanh chóng khỏi, ít khi khó thở phải mở khí quản, ít khi biến chứng áp xe hoặc

viêm sụn.

Ngoài ra trong thực tế lâm sàng chúng ta còn gặp viêm thanh quả ệ ện tri u chứng do các b nh

nhiễm trùng lây như : Viêm thanh quản do sởi, do ho gà, do thủy đậu, do đậu mùa, do thương

hàn, do cúm...lâm sàng có thể bi u hi n c oể ệ ả trước trong và sau giai đ ạn toàn phát của các

bệnh nhiễm trùng lây đã kể, nhiều khi rất nặng nề do các bệnh đó gây suy giảm miễn dịch dẫn

đế ứ ản nhiều biến ch ng nặng nề, chúng ta còn có dịp gặp lại trong bài gi ng về nhi khoa và lâm

sàng y học nhiệt đới, chúng tôi không mô tả ở đây. Điều trị như điều trị các bệnh chính, cần

theo dõi sát diễn bi n cế ủa khó thở thanh quản để kị ịp thờ ở ả ặ ềi m khí qu n ho c đi u tr hô hấp

viện trợ.

Hình 4: Soi thanh qu n trả ực tiếp

a. Soi thanh quản tr nâng ực tiếp b ng d ng cằ ụ ụ đáy lưỡi (bằng tay trái)

b. Đặt ống soi quang học có trợ hô hấp vào thanh khí quản từ miệng (bằ ảng tay ph i)

Theo Walter Becker Hans Heinz Naumnn Carl Rudolf Pfaltz

2.2. Viêm thanh quản c p ng n ấ ở ười lớ

2.2.1. Nguyên nhân

Là bệnh thường g p tặ ừ mũi họ ống lan xu ng, khởi đầ ộu là m t viêm mũ đ ối cấp, sau ó lan xu ng

đường hô hấp, hay gặp vào mùa xuân, mùa thu khi thời tiết thay đổi. Nguyên nhân do nhiễm

vi trùng hoặc siêu vi trùng, có khi do hít thở bở ứi các chất có hơi nóng, chất gây dị ng, hoặc

các hóa chất...

2.2.2. Triệu chứng lâm sàng

Điển hình là “ Viêm thanh quản đỏ cấ ấ ếp xu t ti t thông thường”. Trong một đợ ũt viêm m i

họng c p, bấ ệnh nhân sốt 38, 39 độ xuất hiện nóng trong họng như có dị vật, cảm giác ngứa rát

ho khan, sau vài ngày ho có đờm, người m t tiệt mõi, giọng khàn dần n mđế ấ ếng.

Khám niêm mạc vùng họng thanh quản, băng thanh thất và cả 2 giây thanh đỏ hồng xung

huyết rồi xuất tiết nhầy làm dây thanh di động kém, khép không kín khi phát âm, gây khàn

tiếng, thậm chí phát âm không ra tiế đề ựng. Tùy tình trạ ễng viêm nhi m và sức kháng có thể t

khỏi sau 4-7 ngày hoặc nặng lên trở thành viêm khí phế quản phổi...

2.2.3. Chẩn ng c nđoán: Dựa vào triệu chứ ơ ăng, khám vùng họng và soi thanh quản

2.2.4. Thể lâm sàng

- Viêm thanh quản do cúm

- Viêm thanh quản do sởi

- Viêm thanh quản do thủy đậu...

Triệu ch viêm thanh quứng lâm sàng y như ản đỏ cấ ấ ếp xu t ti t thông thường nhưng nguyên

nhân được xác định do cúm, sởi, thủy đậu gây ra. Các tri ng di n bi n nh oệu chứ ễ ế ư các giai đ ạn

của cúm sởi, thủy u. N u không đậ ế được theo dõi điều trị thì biến ch vì bứng thường n ng nặ ề ản

thân nhiễm cúm, sởi thủ đậ đy u... ã giảm sức đề kháng rất mạnh, cơ hội cho nhiễm trùng, viêm

loét, hoại tử... nhẹ hơ ề ấ ế ở ện c ng phù nũ xu t ti t gây khó th . Các tri u chứng toàn thân, cơ năng

và thực thể u nđề ặng lên đòi hỏi theo dõi và điều tr tích cị ực.

2.2.4. Điều trị

Cũng nh n c p xuư viêm thanh quả ấ ất tiết đơn thuần ở trẻ em nên sử dụng kháng sinh (kể cả

nhiễm siêu vi), chống phù nề, long đờm, gi ng d ng... ảm xuất tiết, giảm ho, chố ị ứ

- Sử dụng các loạ ối thu c xông ra mồ hôi, ở nước ngoài người ta cho uống rượu vang đỏ ọ ng t,

hâm nóng, chườm m ấm vùng thanh quản trước cổ, giả đau Aspirin.

- Đặc biệt kiêng nói to, nói nhiều, không hút thu ng r u mốc lá, không uố ượ ạnh.

- Chú ý giữ ổ ấm vùng c , không uống nước đá, không nằm phòng lạnh.

- Chú ý n tìm nguyên ếu sau 3 tuần không quđỡ thì nhất thiết phải soi thanh khí phế ản để

nhân.., các viêm lóet, quá sản tế bào, giả mạ ểc... không phải là không quan trọng, có th đó là

những viêm thanh quản đặc hiệu hoặc các giai đoạ ế ể ề ặn ti n tri n của ti n ung thư ho c ung thư.

3. Viêm thanh quản mãn tính

Viêm thanh quản (VTQ) mạn tính đại đ ốa s gặp ở người lớn, ít gặp ở ẻ tr em.

VTQ mạn tính c hi ó là nhđặ ệu: Đ ững viêm nhiễm mạn do lao hoặc giang mai... Đ ưiều trị nh

điều trị bệnh nguyên gây ra VTQ.

Viêm thanh quản m u: Có rạn không đặc hiệ ất nhiều nguyên nhân:

- Do sử ụ ọ d ng gi ng quá sức, nói to, nói nhiều, c n cố nói khi đang viêm thanh quả ấp

- Do bệnh lý viêm nhiễm mạn tính đường hô hấp như viêm họng, mũi xoang, viêm Amidan...

- Do dị ng vứ ới các chất kích thích thường xuyên, làm việc trong môi trường A xít, Base

- Do b n hóa toàn thân: bệnh chuyể ệnh Gutte, đái đường, béo phì...

- Do thuốc lá, r u và các ượ độc chất khác....thường là thói quen trong sinh hoạt.

Đ ỹ đị ưây là VTQ mạn thường gặp Bác s TMH khám xác nh và được t vấ ền đi u trị, phòng

bệnh...

3.1. Viêm thanh qu c hiản mãn tính không đặ ệu

3.1.1. Triệu chứng lâm sàng

Bệnh kéo dài hàng tuần đến hàng tháng với triệu chứng khàn tiếng, mức độ nặ ểng có th mất

tiếng, ho khan, nói mệt vì gắng sức. Cảm giác vướng mắc, khó chịu trong họ ộng, bu c phải

đằ ố ủ ống hắng luôn, toàn thân bình thường, không s t, ăn ng t t, không khó thở...

3.1.2. Bệnh nguyên

Rất nhiều nguyên nhân đã nói ở trên, nhưng chủ yế ế ạu là những y u tố độc h i thường xuyên

như: hút thuốc lá, uống rượu, môi trường ô nhiễm, nhiều bụi, khô nóng, hoạt động nhiều về

giọng (ca sĩ, phát thanh viên, giáo viên, rao hàng, lái xe đường dài, thợ xây dựng...), người

ngạt mũi mãn tính...

Cần phân biệt phụ nữ ố ũ ọ có thai 6 tháng cu i c ng có khàn, gi ng thấp hoặ ấc m t tiế ệng, tri u

chứng này sẽ mất sau khi sinh. Chú ý khi phụ nữ sử dụ ộng n i tiế ố ụt t sinh d c nam có thể bị

nam hóa “Virilisation” tiếng nói cũng bị thay đổi mặc dù khám thanh quản hoàn toàn bình

thường.

3.1.3. Chẩn đoán

Soi thanh quản thấy giây thanh quá phát, cuộn tròn, đỏ. Bờ tự ầ do dây thanh: thô, s n sùi, dai

dính, các thành phần còn lại của thanh quản bình thường.

3.1.4. nh Điều trị và phòng bệ

Nói chung điều trị lâu dài, khó khăn...

- Phại loại bỏ các yếu tố có hại như bỏ ố độ thu c lá, rượu, thự ếc hiện ch bảo hộ lao động tốt

nơi làm việc có khí nóng bụi hóa chất, hơi độc...

- Có ch n chế v gi ng, hđộ ề ọ ạ ế nói, có khi ph nh ải chỉ đị đổi nghề, chuyển vùng,

- Phải gi t nhải quyế ững vẹo lệch vách ngăn n nhếu có, loại bỏ ững viêm nhiễm cục bộ tại

thanh quản bằng kháng sinh...

- Dùng từng li ch có muều ngắn corticosteroide, khí dung dung dị ối, thuốc long đờm, nghỉ

ngơi tắm vùng bi n. ể

3.2. Viêm thanh quản mãn tính đặc hiệu

Có rất nhiều bệnh viêm thanh quản mãn thuộc nhóm này như Larynxsarcoidose, giang mai

thanh quản laryngitis syphilitica, laryngitis scleromatis, pemphigus vulgaris, rheumatoide

Arthitis, larynamyloidose, larynxperichondritis... nhưng quan trọng và n hình nhđiể ất là viêm

thanh quản lao.

3.2.1. Lao thanh quản

- Triệu chứng: Ho và khàn tiếng hàng tháng trời, thường đau lan lên tai mỗi khi nuốt.

- Bệnh sinh: thường xuyên là bệnh thứ phát sau bệnh lao phổi tiến triển, trực trùng lao theo

dịch xuất tiết theo mỗi lần ho gây viêm thanh quản, trước hết là phần sau thanh quản, sụn

thanh thiệt ...

- Ch n v y nhẩn đoán: Soi thanh quả ới kính phóng đại thấ ững nốt niêm mạc màu nâu đỏ hợp

từng đám, về sau phát triển thành những ổ lóet, ho c quá sặ ản niêm mạc, dày đỏ loét dây thanh

một bên “monochorditis”. Soi dịch xuất tiết, nuôi cấy, phim x quang, khám toàn diện hệ nội,

chẩn n đoán phân biệt với ung thư, viêm không dây thanh 1 bên do vđặc hiệu, viêm phù nề ậ

mạch.

- i iĐ ều trị: Kết hợp điều trị lao phổi, có thể gây tê dây thần kinh thanh quản trên đ ều trị giảm

đau Khám tấ ảt c những bệ ế ớnh có liên quan ti p xúc thường xuyên v i bệnh nhân, để kịp thời

điều trị.

- Tiến triển và tiên lượng: Lao thanh quản là một bệnh nhi n ễm trùng lây, có biế đổi niêm mạc,

tuy vậy khi lành thường không gây ảnh h n. ưởng chức năng thanh quả

3.2.2. Giang mai thanh quản

Bệnh này ngày càng hiếm do được phát hiện và điều trị sớm. Lâm sàng thể hiện qua 3 giai

đ đ đoạn. Nhưng giai oạn I và II (săng,sầ ện lóet, quá phát...) ít khi b nh nhân i khám. Họ chỉ đến

giai đoạn III là giai đoạn đã gây biến ch o hứng ngạt thở do sẹ ẹp thanh quản. Nếu được điều trị

sớm, sẽ khỏi không để lại di chứng, không điều trị hoặc điều trị muộn kết quả kém, di chứng

sẹo hẹp thanh quản.

Bài 3

KHÓ THỞ THANH QUẢN VÀ CHỈ ĐỊNH MỞ KHÍ QUẢN

1. Đại cương

Thanh qu ng. Thanh quản là một cơ quan nằm gọn trong tầng thấp nhất của họ ản hình ống

do oảng ra ở hai đầu thắt eo ở đ ạn giữa, phía trên thông với hạ họng, phía dưới nối liền với khí

quản, điểm mốc phía trên là xương móng, phía dưới là sụn nh n. Thanh quẫ ản là chổ hẹ ấp nh t

của đường hô hấp, khe thanh môn (khe hẹp giữa 2 dây thanh) là nơi hẹp nhất của thanh quản.

Thanh quản được cấu t o bạ ởi sụn, cơ, niêm mạc. Tổ chức liên kết dưới niêm mạc rất lõng

lẽo... khi viêm nhiễm dễ phù nề, tắc nghẽn...gây khó thở đặc biệt ở trẻ em. Ngoài chức năng

hô h o v p b ng ph n xấp, phát âm, thanh quản còn có chức năng bả ệ đường hô hấ ằ ả ạ ho và co

thắt mỗi khi bị kích thích...

Khó th thanh quở ản (KTTQ) rất phổ biến, có thể nguy hi ng, do nhiểm tới tính mạ ều nguyên

nhân, không chỉ thầy thuốc TMH mà mọi chuyên khoa cần biết để xử trí hoặc gữi cấp c u kứ ịp

thời.

2. Khó thở thanh quản

2.1. Nguyên nhân khó thở thanh quản

Có rất nhiều nguyên nhân có thể nêu thứ ự t theo tỷ lệ thường gặp:

2.1.1. Do viêm nhi n, thễm: rất phổ biế ường do các bệnh nhiễm trùng lây, đặc bi em. ệt ở trẻ

Đó là viêm thanh quả ở ần (VTQ) do cúm, s i, bạch h u, lao, VTQ rít...

VTQ do cúm: Với các triệu chứ ủng c a cúm như số đt cao, au mình mẩy, nhức đầu, viêm long

đường hô hấ ệ ấ ế ở ớp trên... Kèm các tri u chứng thanh quản : Ho, khàn tiếng, m t ti ng, khó th s m

do phù n n ề thanh thiệt, hạ thanh môn, tiề đình TQ.

VTQ do sởi: Xuất hiện trong mọi giai đ ủoạn c a sởi. VTQ càng muộn bệnh càng nặng do

giảm miễn d u, viêm lóet gây di ch ng... ịch, khó thở nhiề ứng khàn tiế

VTQ do bạch h ch hầu: thường thứ phát sau bạ ầu họng, v ng, mới ho ông ổng, khàn tiế ất tiếng,

khó thở ngày càng t ng vào TQ... ăng. Soi có giả m hạc lan từ ọ

VTQ do lao: Th i tiứ phát sau lao phổ ến triển, trực trùng lao theo d t gây VTQ. BN ịch xuất tiế

ho hàng tháng trời, thường có triệu chứ đng au lên tai mỗi khi nuốt...

VTQ rít: Thường xu n khó ất hiện đột ngột về đêm ở trẻ có cơ địa viêm VA 1-5 tuổi, sau cơ

thở em bé ngủ yên tr êm sau có thở lại, đ ể tái phát, nhưng nhẹ hơn...

2.1.2. Do dị vậ ở ấ ặ ở ẻ ảt đường th : R t hay g p tr em , 3-4 tuổi, kho ng 75% có Hội chứng xâm

nhập

2.1.3. Do ch ng d ng cấn th n thương: Chấ ương đụ ập hoặc xuyên thủng, chấn thươ ũ hoặc mới,

từ tai nạn giao thông, lao động, thể thao, chiến tranh, tự tử ộ ủ ậ, chấn thương sau m t th thu t

khám và điều trị... Nói chung chấn thương cũ gây khó thở mạ ấ ớ ởn, ch n thương m i gây khó th

cấp tính.

2.1.4. Do khối u: U lành hay ác tính từ bên trong ho c ngoài thanh quặ ản, trẻ em hay gặp u nhú

(Papilome), u máu (Hémangiome)..., người lớn hay gặp polype, ung thư thanh quản, họng

thanh quản, tuyến giáp...

2.1.5. Do rối loạn vận động cơ: Đặc biệt do liệt các cơ mở (Hội chứng Gerhardt) và co thắt cơ

khép hoặc ph u thuối hợp cả 2 nguyên nhân trên, liệt dây quặt ngược 2 bên sau phẩ ật bướu

giáp hoặc kh i u chèn ép... ố

2.1.6. Do dị tậ ưt bẩm sinh: Nh mềm sụn thanh quản, màng bịt thanh môn không hoàn toàn -

Khó thở từ ọ ự ứ ố khi mới l t lòng, dò khí th c quản: th c ăn nước u ng sang đường hô hấp gây

viêm nhiễm...

2.1.7. Nguyên nhân toàn thân: Do u y, chốn ván, bại li t thệ ể hành tủ ấn thương sọ nả ếo, tai bi n

mạch máu nảo, lên cơn Tétanie...

2.2. Đặc điểm khó th thanh quở ản:

Người th i biầy thu c phố ả ết phân biệt với các loại khó thở khác để ch u trẩn đoán và điề ị kịp

thời- Khó th n có nhở thanh quả ữ đặng c điểm sau:

- Khó th chở ậm, khó thở thì hít vào;

- Khi hít vào có tiếng rít, tùy mức độ từ khò khè đến rít mạ ếnh như ti ng x g ... ẻ ỗ

- Co lõm thượng ng n... ức, thượ đòn, các cơ liên sườ

Ngoài ra có th u tinh thể tiếng nói, tiếng khóc, tiếng ho khàn... lúc đầ ần kích thích hốt hoảng

vật vả, sau đó ức chế trì trệ dẫ ế ẹ ấn tới bán hôn mê rồi hôn mê, thi u dưỡng khí từ nh đến r t

nặng.

3. Phân loạ ứ độ ải m c khó thở thanh qu n

Cấp 1: Chỉ bi u hi ng sể ện khó thở khi gắ ức, toàn trạng bình thường, tiếng nói tiếng khóc hơi

khàn, tiếng ho chưa thay đổi..

Cấp 2: Khó thở TQ điển hình, khó thở chậm, khó thở vào, có tiếng rít, ho ông ổng, tiếng nói

tiếng khoác khàn, tinh thần kích thích, vật vả, ho ng hả ốt , lo sợ...

Cấp 3: Không còn điển hình của khó thở thanh quản. Từ kích thích sang trạng thái ức chế, thờ

ơ vớ ả ạ ở ầ ầi ngoại c nh, Rối lo n nhịp th nhanh nông, không đều, d n d n đi vào bán hôn mê rồi

hôn mê và tử vong.

Hình 5: Các nguyên nhân gây thi u n p cể ăng hô hấ ấp và mãn tính.

1. RL trung tâm hô hấp; 2. D y áp xe vùng hị vật hoặc viêm tấ ọng; 3. Dị vật viêm nhiễm, dị dạ ẩng b m

sinh vùng thanh môn; 4. Sẹo h p ho nh khẹ ặc bệ ối u ở khí quản; 5. Dị vật trong lòng khí, phế quả ến, ph

quản phân thùy; 6. Hẹp lòng phế quản phân thùy.

Theo Walter Becker Hans Heinz Naumnn Carl Rudolf Pfaltz

4. Xử trí khó thở thanh quản

Tùy mức độ khó thở mà có thái độ xử trí khác nhau:

- C iấp 1: Theo dõi sát diễn tiến khó thở xđể ử trí. Tìm nguyên nhân đ ều trị...

- C iấp 2: Có chỉ định mở khí quản (MKQ) cấp c u, hứ ồi sức hô hấp, tìm nguyên nhân để đ ều

trị, điều trị các rối loạn do khó th gây ra... ở

- Cấp 3: Mở khí quản tối cấp (màng giáp nhẫn) hồi sức hô hấp, tim mạ ạch và các rối lo n do

khó thở gây nên, sau đó tìm nguyên nhân điều trị...

4.1. Chỉ n c n định cổ điể ủa mở khí quả

Đ đị ộ đ ũ ọó là các chỉ nh nhằ ạm t o m t đường thở không có không khí i qua m i h ng thanh quản,

nơi gây ra cản trở thông khí do các bệnh tại thanh quản hoặc ngoài thanh quản gây nên. Chỉ

đị ổ đ ồ ụnh MKQ c iển g m các trường hợp c thể sau:

- Viêm nhiễm gây phù nề chít hẹp thanh quản

- Dị vậ ệt: Đặc bi t là những dị vậ ệt di động trong khí quản, b nh nhân quá bé, dị vật khó lấy,

khó thở n nh phặng, bệ ải chuyển lên tuyến trên...

- Ch ng h ... ấn thươ ọng thanhquản gây khó thở

- Khối u chèn ép thanh quản;

- Lệt cơ mở thanh quản

- Gây mê để phẩu thuật vùng lưỡi họng thanh quản...

4.2. Các chỉ nh mđị ới của mở ả khí qu n

- Nhằm làm thông đường hô hấp b ng vằng cách hút phé quản trong các hội chứ ề nội, ngoại

khoa.

- Nhằm tách r ; tránh lời đường hô h p khấ ỏi ngả t ư đường ăn, đường thở ạc đường của thức ăn

vào đường thở nguy hiểm.

- Nhằm dễ dàng đưa Ôxy vào máu hoặc lọc CO2 .

- Nhằm giảm áp lực khí quản, tránh tràn khí, đặc biệt tràn khí trung thất do rách khí quản...

- MKQ trong bại liệt, hội chứng thần kinh có gây khó thở ư nh viêm tủy, bệnh xơ cứng rải

rác...

- Các tai biến về mạch máu như xuất huyết não, nhũn não...

- Các hội chứng thoái hóa như ộ xơ c t bên teo cơ, rỗng hành tủy (syringobulie)

- Tình tr , n gi o... ạng tăng áp lực nội sọ động kinh, sả ật, xuất huy t màng nế ả

- Viêm nảo

- Các tr n, nường hợp hôn mê: ngộ độc thuốc hoặc các nguyên nhân khác, thức ă ước uống có

thể l . ọt vào ng thđườ ở

- Các bệnh nội khoa như uốn ván, nhược cơ (Myasthénie), có thể cả ệ ạ ế cho b nh d i, ch t đ ốu i

cũng có chỉ định MKQ để hút nước trong khí phế quản, đồng thời tiến hành hô hấp viện trợ.

- Các suy hô hấp nặng mãn tính, khí phế thủng nặng trong đợt bội nhiễm..

- MKQ phòng ngừa: Trong suy thở mạ ả ẩ ện, mà ph i ph u thuậ đặt lớn kéo dài, c bi t là mổ lồng

ngực; các phẩu thuật mạch máu lớn vùng bụng (nối TM chủ-gánh, lách-thậ ẩn; các ph u thuật

hố n o sau vì có nhiả ều xuất tiết và rối loạn nuốt lạc chổ.

- Mở khí quản sau phẩu thuật: Đôi khi được tiến hành do bệnh nhân đã có tiền sử suy thở

mạn sau phẩu thuật kéo dài, đã đặt nội khí quản nhiều lần gây tổn thương niêm mạ ảc khí qu n

dẫn tới xuất tiết, liệt và ùn tắc phế qu n... ả

- MKQ trong các phẩu thuật lớn ngoại khoa: lồ ựng ng c, ổ bụ ồng, chấn thương l ng ngực.

Phòng ngừa suy hô hấp x c p x ẩy ra và nếu suy thở ấ ảy ra thì chỉ định MKQ là cần thiết.

4.3. S lơ ược các kỷ thuật mở khí quản:

MKQ cao: kho n 1-2, trên eo tuyảng đốt sụ ến giáp; ư đu iểm mở nhanh, do khí quản ở nông,

nhưng khó rút ống sau này. (Có thể chỉ định trong cấp cứu)

MKQ trung bình: khoảng sụn 2-3 hoặc 3-4, ư đu iểm khí quản không quá sâu, quá nông mở dễ

nhưng gặp eo tuyến giáp, phải vén lên hoặc kéo xuống, c p cặ ắt rời...(thường MKQ cấp cứu

hiện nay).

MKQ thấp khoảng u đốt sụn 4-5 hoặc 5-6, dưới eo tuyến giáp; ư điểm có thể mở vĩnh viễn,

nhưng chỉ thực hiện trong trường hợp mở chủ động, mở ạ ấ ẩ ạ ođ n th p, ph u thuật đo n cao...

4.4. Các tai biến sau m khí quở ản:

4.4.1. Tụt canule

Tụt canule hẳn ra ngoài hoặc chỉ tụt khỏi khí quản còn nằm trong tổ chức trước khí quản.

Do bệnh nhân ho bắn canule ra ngoài, hoặc do buộc canule quá lõng lẽ ộo, bu c kiểu giải rút,

canule ng chắn, tổ ức trước khí quản dày khi mở khí quản thấp...

4.4.2. Chảy máu th phát ứ

Có thể chảy máu ra bên ngoài ai cũng nhìn thấy, cũng có thể ả ch y máu theo canule vào lòng

khí quản, khi ho có máu và gây khó thở. Có 2 loại chảy máu sớm và chảy máu muộn.

Chảy máu sớm: thường do cầm máu không kỹ khi MKQ, chỉ một tĩnh mạ ặch bị giãn ho c eo

tuyến đã cắt, chảy máu nhẹ, vi i không khó kh n... ệc cầm máu lạ ă

Chảy máu muộn: Xẩy ra sau ngày thứ 5, có khi vài tuần sau MKQ, tỷ lệ ế bi n chứ ừng t 0,5-

2%; với một số nguyên nhân thường gặp:

- Do viêm loét khí quản và tổ chức lân cận lan ra tổn thương động mạch,

- Do canule kích thích ở ngay miệng lỗ MKQ,

- Do lưng canule ng gây dò khí thấn thực quản tỳ vào cột số ực quản

- Bờ dướ ưới của canule kích thích chạm vào thành tr c khí quản...các nguyên nhân trên đều

gây chảy máu, có khi chảy rất dữ ộ d i cần phải được xử trí cấp cứu.

Hình 6. Kỷ thuật khứa thành bên khí qu n hả ẹp dùng bụng cơ ức đòn chũm hai bên đính vào để

sẹo hình thành che lấp đường hầm

Theo Walter Becker Hans Heinz Naumnn Carl Rudolf Pfaltz

4.4.3. Tràn khí d c màng phưới da, trung thất hoặ ổi:

Đ ứây là biến ch ng rất thường gặ ở ảp sau m khí qu n ở ẻ ớ ặ tr em (người l n ít g p hơ ể ớn), có th t i

10-16%, mức c độ nhẹ là chỉ tràn khí dưới da, mứ độ nặ ấng là tràn khí màng phổi, trung th t,

nếu không được cấp cứu kịp thời bệnh nhân sẽ tử vong.

Nguyên nhân tràn khí thường gặp là:

- Đường rạch khí quản quá rộng, canule quá bé;

- Phẩu thuật viên ít kinh nghiệm đào bới, bóc tách tìm khí quản;

- Khâu da quá kín, trong khi canule nhỏ , áp lực thở ra cao;

- Vết thương vùng đỉnh màng phổi do MKQ thấp; vở phế bào xẩy ra khi áp lực trong khí phế

quản cao; điều đó giải thích vì sạo một số trường hợp di vật đường thở không MKQ vẫn có

tràn khí màng phổi.

4.4.4. Tắc ống canule:

Là biến ch n sóc hứng thường g p do sặ ă ậu ph u lẩ ơ là cụ thể là không chú ý săn sóc ống thở

tốt. Đờm giải và chất xuất tiết kết dính đóng váng thành màng bịt đầu , ống thở đặc biệt trường

hợp quên lắp nòng trong của canule, nếu không phát hiện kịp thời có thể gây tử vong.

4.4.5. Khó nuốt sau MKQ:

Do canule đ ưóng vai trò nh một dị vậ ấ ả ả ởt n vào thực qu n qua thành sau khí qu n những

trường hợp MKQ cao. Vết thương vùng cổ trước thực quản cũng gây đau đớn khi bệnh nhân

nuốt.

4.4.6. Nhiễm trùng:

Có thể chỉ nhi qu n phễm trùng tại chổ MKQ hoặc có th lan rể ộng gây viêm khí phế ả ổi, xẹp

phổi, áp xe phổi...Vì vậy việc MKQ không khó nhưng săn sóc sau mổ là điều khó h n nhiơ ều,

phụ thuộc vào điều kiện chăm sóc; thay băng, kháng sinh, dinh dưỡng của phòng hậu ph u... ẩ

4.4.7. S o hẹ ẹp khí quản:

Do viêm lóet vế ớt mổ đ ố, eo ng canule và đặt NKQ quá lâu ngày m i được MKQ, viêm lóet

KQ gây tiêu s n, s o xụ ẹ ơ gây chít hẹp...

4.4.8. Khó rút ống:

Bệnh nhân quen thở với canule, khi rút ống bệnh nhân lên cơn khó thở ẹ ả do h p thanh khí qu n

bởi một số lý do sau:

- MKQ quá cao kích thích niêm mạc vùng hạ thanh môn, niêm mạc phát triển làm hẹp thanh

môn vố đn ã rất hẹp ở trẻ em.

- Đường rạch vào khí quản nham nhỡ, canule trở thành dị vậ ữ ụt kích thích tạo nên nh ng n sùi

làm hẹp khí quản...

- Nhiễm trùng thứ phát sau MKQ, đ ổeo canule quá lâu ngày, tu i quá trẻ...

Bài 4

DỊ VẬT ĐƯỜNG THỞ

1. Đại cương

Đ ữó là nh ng dị vậ ấ ơ ấ ẽt có bản ch t vô cơ ữ, h u c , ch t d o... thông thường trong cuộc sống xâm

nhập vào đường hô hấp ở Thanh - Khí - Phế quản. Đây là một tai nạn nguy hiểm có thể chết

người nếu không được phát hiện và xử trí kịp thời.

Dị v p u h n ngật đường thở (DVĐT) gặ ở trẻ em nhiề ơ ười lớn ( < 4 tuổi tới 90 %).

Dị vậ ạ ẩ ă ạ ậ ạt thường là các lo i xương có trong thực ph m n, uống, các loại h t thực v t như: L c,

Na, Hồng bì, Dưa, Ngô... ở Việt nam hay gặp hạt lạc (đậu phộng) là dị vậ ất nguy hiểm nh t

hiện nay; ngoài ra dị vậ ă ặt nguồ ốn g c kim khí như kim b ng, kim khâu, lưỡi câu, c p tóc, đinh

vít... Các chất dẽo, thuỷ tinh... mãnh đồ chơi, hòn bi... cả dị vật sống như Tôm, Cá, Đĩa, Sên,

Tắc te... đều có thể là DVDT.

2. Nguyên nhân

Trẻ em có thói quen ngậm thức c ăn hoặ đồ chơi vào miệng. Người lớn có thói quen ngậm

dụng cụ khi làm việc... Đó là những u kiđiề ện thuận lợi.

Dị vậ ạ ơt lọt vào đường thở trong thì hít m nh, sâu và đột ngộ ột, sau m t c n cười, khóc hay khi

quá ng c nhiên, quá sạ ợ hãi...

Do tai biến ở mộ ốt s phẩu thuật như: Nạo VA, tai biến gây mê, nhổ răng. Đ ốôi khi do b mẹ

cho trẻ u n b bống thuốc cả viên, ngay khi ă ột cũng có thể ị sặc...

3. Triệu chứng

3.1. H p ội chứng xâm nhậ

Nói chung khi dị vậ ọ ất l t vào đường thở ẽ s xu t hi t hện mộ ội chứng lâm sàng điển hình: đó là

“HộI CHứNG XÂM NHậP”. Khi bị hóc, bệnh nhân lập tức lên cơn ho sặc sụa dữ dội, kèm

khó thở thanh quản điển hình: - Khó thở chậm, khó thở thì thở ở vào, khi th vào có tiếng rít, co

kéo các cơ hô hấp tím tái vả mồ hôi; kích thích vật vả; có thể ố Đ có r i loạ ơn c tròn: ái dầm, ỉa

đ ủùn... Đây là bệnh cả ảnh thê th m c a dị vậ ở ả ạt lọt vào đường th , do ph n x bả ệo v đường hô

hấp của thanh quản: Co thắt, không cho dị vậ ậ ết lọ ốt vào và ho để t ng v t lạ ra ngoài... K t quả

là:

- Em bé có thể chết ngạt trước khi cấ ứp c u.

- Có thể may mắn thoát chết nhờ dị vật được bắn ra trong một thì ho mạnh

- Thông thường thì dị vật bị mắ ẹ ạ ở ệ ẩc k t l i 1 trong 3 bình di n giải ph u của đường hô hấp

dưới: Thanh quản - Khí quản - Phế quản. Tùy vị trí mắ ạc l i của dị vậ ệt mà tri u chứng lâm

sàng khác nhau:

3.2. D v n ị ật thanh quả

Triệu chứng tùy kích thước và vị trí dị vật: - Nếu dị vậ ệt to, nút kín thanh môn, b nh nhân có

thể chết ngạt không kịp c p c u. ấ ứ

- Nếu dị vật nhỏ gọn như xương cá, hạt dư ố đa, vảy c...sẽ ở khó th thanh quản iển hình... ho

từng cơn, ho khan về sau khạc đờm. Soi sẽ thấy d vị ật , niêm mạc phù nề, đỏ đ, xuấ ết ti t, ôi khi

có ít giã mạc.

3.3. D v n ị ật khí quả

Dị vậ ơ ởt thường di độ ống lên xu ng, gây ra những c n khó th khi dị vật chạm vào hạ thanh

môn, nếu c nh t ng ng c ng ố đị ở khí quản thì thở ươ đối dễ dàng, như ảm giác đau tức sau xươ ức.

Nếu dùng n s u hiống nghe nghe trước khí quả ẽ có dấ ệu phất c t ph t cờ (lậ ậ ờ bay) khi bệnh

nhân thở mạnh. Chụp film X quang thẳ ể ấng nghiêng có th th y dị vậ ết (n u dị vật cản quang).

Soi khí quản sẽ thấy d vị ật.

3.4. D v qu n ị ật phế ả

Gặp ở dị vậ ơ ả ở ế ả ả ềt nhỏ tr n tru, lọt qua thanh môn, khí qu n và cố định ph qu n gốc (ph i nhi u

hơn ph quế ản trái vì bên phải khẩu độ lớ ề ớ ả ơn và thẳng chi u v i khí qu n h n). Có khi dị vật bị

thay đổi vị trí mỗi khi bệnh nhân ho hoặc thay đổi t thư ế. Việt Nam hay gặp dị vậ ạt là h t hoa

quả như L c, Na, Dạ ưa...

Sau h p, bội chứng xâm nhậ ệnh nhân hoàn toàn trở lại bình thường, vì dị vậ ằ ởt đã n m yên phế

quản. Triệu chứng tạm thời yên lặng đến khi nhiểm khuẩn thứ phát, đó là dấu hiệu viêm phế

quản: Bán xẹp hoặc xẹp hoàn toàn một phân thùy, một thùy, hoặc toàn bộ mộ ổt bên ph i. Lúc

này bệnh nhân khó thở liên tục, nữa bên lồng ngực có dị vậ ết kém di động, rì rào ph nang

giảm, ho khan sau ho có đờm, có thể có xẹp phổi (gõ đục) hoặc trànkhí (gõ vang).

Thượng thanh môn

Thanh môn

Buồng hạ thanh môn

Hình 7: C c t ng thanh qu n ỏ ầ ả

1. Giới hạn của thanh quản và hạ h họng 2. Xoang lờ (huộc hạ ọng); 3. Dõy thanh;

4. Mộp trờn (b n giờ trờn); 5. Sụ ỏ ụp; 6. S n nhẫn; 7. Tuy p trến giỏ ạng; 8. Khớ quản

Theo Walter Becker Hans Heinz Naumnn Carl Rudolf Pfaltz

X Quang phổi thẳng nghiêng có thể thấy hình dáng, vị trí, kích thước dị ứ vậ ết và các bi n ch ng

của nó.

Triệu ch n chứ ụng nhiễm khuẩn ph thuộc vào bả ất dị vật và tuổi c t hủa bệnh nhân. Mộ ạ ạt l c có

thể gây tử vong em bé trong 4,5 ngày trong khi đ ộó m t đinh vít kim loại chỉ viêm phế quản

kéo dài hàng năm mà không nguy hiểm đến tính mạng, viêm phế qu n sả ẽ tái phát kéo dài mãi

nếu d vị ật không được loại bỏ.. Soi phế qu n sả ẽ thấy d vị ật.

Dị vậ ở ấ ầ ảt đường th thường gây nên KTTQ, dây là một c p cứu không trì hoãn, c n ph i đánh

giá mức độ để xử trí kịp thời.

3.5. Phân loại mức độ khó thở thanh quản

- Cấp 1: Chỉ biểu hiện khó thở khi gắng sức , Toàn trạng bình thường, tiếng nói tiếng khóc

hơi khàn, tiếng ho chưa thay đổi..

- Cấp 2: Khó thở TQ điển hình, khó thở chậm, khó thở vào, có tiếng rít, ho ông ổng, tiếng nói

tiếng khoác khàn, tinh thần kích thích, vật vả, ho ng hả ốt , lo sợ...

- C iấp 3: Không còn đ ển hình của khó thở thanh quản. từ kích thích sang trạng thái ức chế,

thờ vơ ới ngoạ ải c nh, Rối loạn nhịp thở nhanh nông, không đều, dần dầ đn i vào bán hôn mê

rồi hôn mê và tử vong.

Hình 8: Sơ đồ cây phế quản

a. Thiết t đồ đứng dọc cây phế quản; b. Thiế đồ cắt ngang qua khí quản

1.Thùy đỉnh; 2. Thùy sau; 3. Thùy trước; 4.Thùy bên; 5. Thùy giữa; 6. Thùy đỉnh;

7. Thùy c nh tim; 8.Thùy chính trạ ước; 9. Thùy chính ngoài. 10. Thùy chính sau

(1+2+3+4+5) = Thùy lưỡi = Thùy trên; 6+8+9+10 = Thùy dưới

Theo: Walter Becker Hans Heinz Naumnn Carl Rudolf Pfaltz

3.6. X ng c p xử trí KTTQ: Tùy từ ấ độ khó thở, mà có thái độ ử trí khác nhau:

- C iấp 1: Theo dõi sát diễn tiến khó thở xđể ử trí. Tìm nguyên nhân đ ều trị...

- C iấp 2: Có chỉ định mở khí quản (MKQ) cấp c u, hứ ồi sức hô hấp, tìm nguyên nhân để đ ều

trị, điều trị các rối loạn do khó thở gây ra...( xem thêm bài khó thở thanh quản và chỉ định mở

khí quản)

- Cấp 3: Mở khí quản tối cấp (Mở vào màng giáp nhẫn) hồi sức hô hấp, tim mạch và các rối

loạn do khó thở gây nên, sau ... đó tìm nguyên nhân điều trị

4. Biến chứng

4.1. Phế qu n phả ế viêm

Là biến ch em mứng thường g p ặ ở trẻ ắc dị v u cật là chất hữ ơ ệ ặ ề ấ ạ (đặc bi t n ng n nh t là h t lạc)

vào phế qu ng xản. Biến chứ ẩy ra rất sớm chỉ 2-3 ngày sau tai nạn. Khó thở nặ ởng, th nhanh

nông, co lõm hõm ức, thượng đòn, ph p phậ ồng cánh mũi, nghe phổi có ran 2 thì, lồ ựng ng c có

thể yên lặng bất thừơng do x p phẹ ế nang... BN có bộ mặ ễ ặt nhiễm trùng nhi m độc n ng, da

ặt tái xám, mắ ầ ạ ế ểt có qu ng, m ch nhanh y u, nước ti u ít, có thể ạ số ũt cao trên 40

C, c ng có h

nhi

ệt xuống dưới 37

C, chân tay lạnh, đôi khi đã gắp dị vậ ệt cũng không cứu được b nh nhi

(hạt lạc); em bé chết vì nhiễm trùng, nhiểm độc, trụy tim mạch...

4.2. Viêm màng phổi mủ

Sốt, khó thở, đau nửa bên ngực, khám có hội chứng 3 giảm của tràn dịch màng phổi. Chụp X

quang có mức nước, chọc hút ra mủ...

4.3. Áp xe phổi

Dị vậ ắ ế ả ầ ẫ ớ ẩt làm t c ph qu n, tiết nh y, viêm nhiễm d n t i Ap xe phổi. Ch n đoán xác định dựa

vào lâm sàng và X quang. Những Ap xe do d i Ap xe th chị vật gây ra khác vớ ường ở ổ sau gắp

dị vậ ủ ế ẽ ỏ đểt, hút m và chấ ất xu t ti t vài lần s kh i không lạ ếi di chứng, bi n chứng lan ra màng

phổi hiếm.

4.4. Giản ph qu n ế ả

Ho, khạc nhiều đờm có khi lẫn máu, đau tức ngực, sốt nhẹ kéo dài, gầy xanh, dễ nhầm lao

phổi. X quang biểu hiện giản ph quế ản một bên phổi, có thể thấy dị vật... (khai thác lại tiền sử

họ mới nhớ “Hội chứng xâm nhập”cách vài tháng vài năm, thậm chí hàng chục năm.

5. Chẩn đoán

5.1. Chẩn đoán xác định dựa vào

- Lịch sử bệ ể ả ầnh: Đi n hình là HỘ ỨI CH NG XÂM NHẬP (có kho ng 75%). C n l u ý ư đôi khi

dị vậ ật đã đượ ố ụ ộ ức t ng ra trong khi ho sặc s a lúc h i ch ng xâm nh p. Cũng có khi gia đình bố

mẹ b ng ki n p ệnh nhân không chứ ế được hội chứng xâm nhậ để khai với thầy thuốc.

- Dựa vào triệu ch trí sau khi xứng lâm sàng đặc trư ừ ịng t ng v ẩy ra hội chứng xâm nhập:

+ Dị vật thanh quản: Khó thở thanh quản, khàn tiếng, ho kích thích...

+ Dị v tật khí quản: Khó thở ừ ố ậng cơn, dùng ng nghe nghe trước khí quản có dấu hiệu lật ph t

cờ bay (tiếng phất cờ-cờ bay trước gió).

+ Dị v qu n ph qu n phật phế ản: Sau vài ba ngày mới xu t hiấ ệ ế ả ế viêm, xẹp phổi, áp xe phổi...

- X quang: Có thể thấy được vị trí, kích thước, bản chất của dị vật..

- N iội soi thanh, khí, phế quản phổi: là động tác vừa chẩn đoán vừa đ ều trị chắc chắ ấn nh t.

5.2. Chẩn đoán phân biệt

- Viêm thanh quản co thắt: Đột ngột xẩy ra khi đang ngủ vào ban đêm, có VA mạn.

- Lao phổi: Khám lao - Chụ ổp ph i, máu lắng, xét nghiệm đờm, ph n ả ứng IDR.

- Bạ ể ể ả ạ ạ ấch hầu thanh quản: Có th thành dịch, đặc đi m gi m c b ch hầu, soi tươi, nuôi c y ...

Hình 9. Soi thanh quản gián tiếp

a. Hướng ánh sáng và góc độ soi bình thường, b. Tư ế ấ th cho ánh sáng tốt nh t để quan sát mép sau

c. Tư thế cho ánh sáng tốt nhất để quan sát mép trước

Theo Walter Becker Hans Heinz Naumnn Carl Rudolf Pfaltz

6. Điều trị

6.1. S c u d v ơ ứ ị ật đường thở

Khi trẻ có dấu hiệu lâm sàng nghi ngờ hóc dị vậ ả ởt ph i đ độánh giá được mức khó th để có

thể cho thở OXy, nếu ngạt thở phải mở ấ ẫ khí quản tối c p (Chọc Troca vào màng nh n giáp).

Khi bị ngạt thở chúng ta có thể làm thử nghiệm pháp heimlick (thầy thuốc đứng sau lưng nạn

nhân hơi cúi người về phía trước, 2 tay ôm vào vùng bụng đột ngột kéo mạnh ra sau gây một

áp lực lên cơ hoành cho nạn nhân thở ra mạnh để tống dị vậ đốt ra ngoài (tuyệt i không được

làm nghiệm pháp này cho dị vậ ế ảt đã đứ ộ đng yên m t vị trí nào ó trong thanh khí ph qu n...Vì

có th t ngể gây chế ạt khi dị vật di chuyên lên mắ ẹ ởc k t buồng thanh thất Morgagnie).

6.2. Nội soi

Dù dị vậ ắ ạ ở ế ả ắt m c l i đ ũ ộâu c ng phải n i soi Thanh - Khí - Ph qu n g p dị vậ ầt. Nhưng c n lưu

ý: - N khí quếu có khó thở thanh quản cấp 2 nên mở ản c p c p dấ ứu trước khi gắ ị vậ ểt (k cả dị

vật khí quản trước khi chuyển lên tuyến trên tuy hiện tại không có khó thở).

Trước đây hài nhi mở khí quản gần như là mộ đột ng tác bắ ộ ưt bu c, nh ng hiện nay khi máy

móc nội soi và khả nă ầ ở ảng gây mê hồi sứ ốc t t chúng ta không c n m khí qu n trước khi soi,

tuy v n chậy phải theo dõi sát biế ứng phù nề thanh quản sau soi đồng thời phối hợp các kháng

sinh, gi t, nâng cao thảm viêm chống xuất tiế ể trạng, chống trụy tim mạch.

Phụ mổ

Phẫu

thuật

viên

Hình 10: N i kính hiội soi treo vớ ển vi

1a. ống soi có ánh sáng; 1b. Cần nâng bộ ống soi đặt trên ngự ệc b nh nhân;

2. ống kính quan sát c t viên; 3. ủa phẩu thuậ ống nội khí quản

Theo Walter Becker Hans Heinz Naumnn Carl Rudolf Pfaltz

7. Tiên lượng

Nói chung dị vậ ểt đường thở ể là nguy hi m, có th tử ử ứ vong, phải được x trí cấp c u. Ngành

nội soi phát triển đã cứu được nhiều trường hợp hiểm nghèo, tuy vậy tiên lượng còn phụ

thuộc vào các yếu tố sau:

- Bản chất dị vậ ấ ơ ạt: Các ch t hữu c , các h t thực vậ ể ơ ấ ất nguy hi m h n là các ch t kim khí, ch t

dẽo...

- Tuổi bệnh nhân: Người càng già và trẻ càng nh ng càng nỏ tiên lượ ặng.

- Thời gian đến khám: Càng trễ d vị ật càng khó lấy, càng có nhiều bi ng. ến chứ

- Ngoài ra còn phụ thuộc vào trang bị nội soi, khả nă ầng hồi sức, trình độ th y thuố ộc n i soi...

Tỷ l bi ng d v l tệ ến chứ ị ật 25 %, tỷ ệ ử vong 2-5 %.

8. Phòng bệnh

- Tuyên truyền tính chất nguy hiểm của dị vật đường thở, giáo dục không cho trẻ em ngậm đồ

chơi, không cho ăn những thức ăn dễ hóc, không cho uống thuốc cả viên... Người lớn bỏ thói

quen ngậm dụ ụng c khi làm việc. Nếu bị hóc hoặc nghi ngờ hóc đường thở cầ ện đi bệnh vi n

khám ngay.

- Ở trẻ em khi có ho, khó thở kéo dài không rõ nguyên nhân cần nghĩ tới dị vậ ởt đường th bị

bỏ quên trước khi tìm các nguyên nhân khác.

Bài 5

DỊ VẬT ĐƯỜNG ĂN

1. Đại cương

1.1. Dịch tễ học

Ở ư đề Việ ầt Nam, h u nh 100% ngườ ưởi tr ng thành u có hóc xương 1 lầ ở ận tr lên. Dị v t đường

ă ặ ơn g p nhiều h n dị vậ ở ắ ề ẻt đường th , người lớn m c nhi u hơn tr em (ở nướ ược ngoài thì ng c

lại). Bản chất dị vật muôn hình muôn vẻ: Xương và các dị vậ ứ đ ảt lẫn trong th c ăn, ôi khi có c

dị vật sống như tôm, cá, đỉa...

Dị vậ ểt có th mắ ạ ở ệ ả ễ ệc l i vùng họng (Họng m ng miũi - Họ ng - Họng thanh qu n: D phát hi n

và loại bỏ d vị ậ ể ể ắ ảt, ít nguy hi m) như ũng c ng có th m c sâu trong thực qu n (lạ ấi r t nguy hiểm,

có thể đe do ng, sau th c quạ tính mạng). Vùng sau họ ự ản, trước cột sống có mộ ổt khoang t

chức lõng l y dài xuẻ ọo g i là khoảng Henké chạ ống trung thất, khi bị áp xe vùng cổ ố kh i mủ

có thể bóc tách xuống gây áp xe trung thất.

Mặt khác thực quản nằm cạnh các động t nh mỉ ạch lớn vùng đầu mặt cổ như động mạch cảnh

gốc, tỉnh mạch cảnh trong, thân động mạch cánh tay đầu, sâu hơn có quai động mạch chủ,

độ ủng mạch ch bụ ổng... và lân cậ ến: Thanh, khí, ph quản, ph i..., tuyế ữ ổn giáp.. Nh ng t n

thương gây viêm nhiễm vùng này thường ồ ạt, không đơn thuần vi trùng yếm khí mà cả vi

trùng kỵ khí... vì vậy biến chứng dị vậ ă ẩ ể ớt đường n x y ra thường nguy hi m v i thủng các

mạch máu lớn, nhiễm trùng máu, khó th úng và ở...có thể gây tử vong nếu không chẩn đoán đ

điều trị kịp thời.

Bản chất dị vậ ệt, tuổi b nh nhân, đến khám và chẩn đoán đúng sớm hay muộn c ng nhũ ư trang

thiết bị c y t s p c u... nh ng. ơ sở ế ử trí cấ ứ đều có quyết đị đến tiên lượ

1.2. Nguyên nhân

- Do sử dụng và chế biế ự ẩn th c ph m có xươ ương không hợp lý x ng không hợp lý, chặt quá

nhỏ, vằm quá lớn, n u món n d hóc (xấ ă ễ ương nấu với miến).

- Ăn vội vàng, cười đùa trong khi ăn, nuốt ẩu nu u. ốt vội khi say rượ

- Ng vô tình nuậm các dị vật nhỏ ốt.

- Răng kém hoặc không có răng ở người già và các cháu bé.

- Th c quự ản: Bình th ã có 3 chường đ ổ hẹp sinh lý:

+ Miệng thực quản: kho ng 15 cm cách cung rả ăng trên (CCRT) ngở ười lớn;

+ Chổ cung và phđộng mạch chủ ế qu n gả ốc trái vắt qua.(27cm CCRT).

+ Thực quản chui qua cơ hoành.một số tác giả còn đề cậ ở ạ ảp hẹp đo n cuối thực qu n (tâm vị)

ngoài ra có hẹp mắc phải ở thực quản nh o hư: khối u, sẹ ẹp, túi thừa, co thắt...thực tế lâm sàng

80 % tổng số dị vậ đ đ ạ ự ổ đ ự ựt mắ ởc oạn o n th c quản c ; 12 % là oạn th c quản ng c, chỉ 8 % ở

đoạn cơ hoành tâm vị.

2. Dị v ngật họ

2.1. D vị ật vòm mũ ọi - h ng

Vào đường mũi hoặc từ họng sặ ũ ơc lên m i (thường là hạt c m, chỉ cần hỷ mũi là hết). Nếu là

dị vậ ắ ệ ẽ ảt r n; b nh nhân s đ ọ ũau vùng trên h ng, viêm m i, ch y mũi mộ ũt bên, soi m i trước khó

thấy d v p d vị ật, phải soi mũi sau gắ ị ậ ệ ặt theo đường mi ng ho c đường mũi.

2.2. D v ng ị ật họng - miệ

Là những dị vật nhỏ ọ, nh n, sắc như xương cá, xương d tăm... Thứ ự các vị trí thường gặp:

- Amidan khẩu cái, các trụ A.

- Đáy lưỡi, rãnh lưỡi A, hố lưỡi thanh thiệt

- Xoang lê, miệng thực quản

- Thành sau họng...

Bệnh nhân nuốt đau, đôi khi vẫn ăn u ng g p dống được. Khám họ ắ ị vậ ễt d dàng. Tuy vậy,

nhiều khi rất khó khăn do d v x ng d n... ị ật quá bé như ươ ăm nhỏ, ngắ

Với bệnh nhân có phản x nôn nh, phạ ọe mạ ải gây tê bằng xylocaine 6 % mới khám kỷ được.

Đ đ ọ ũ ố đ ưôi khi chẩn oán nhầ ớ ạm v i lo n cảm h ng (c ng nu t au nh hóc xương, khi có khi không,

nhưng n că ơm uống nước bình thường...)

Hình 11: Giải phẩu vùng miệng và họng

1.Vòm mũi họng; 2. Loa vòi Eustache; 3.Khẩu cái mềm; 4. Amygdale

5. Hố l hưỡi thanh thiệt; 6. Sụn thanh thiệt; 7. Xương móng; 8. Hạ ọng; 9. Sàn miệng

Theo Walter Becker Hans Heinz Naumnn Carl Rudolf Pfaltz

2.3. D v n ị ật họng - thanh quả

Thường là những dị vậ ớ ạt l n, góc c nh như xương gà, hàm ră ư ựng giả... ch a vào tới th c quản.

Bệnh nhân nuốt rất đau, không thể ăn, u y nhi u nống được, miệng chả ề ước bọt, nếu dị vật to

có thể gây khó thở. Soi hạ họng-Thanh quả ể ấn có th th y dị vậ ắ ẹt c m vào đáy xoang lê, n p

phểu- thanh thiệt, rãnh lưỡi-thanh thiệt, sụn ph u... N u không g p dể ế ắ ị vậ ớ ểt s m có th gây:

Viêm thanh quản; Viêm tấy áp xe quanh họng; Phù nề vùng cổ ố, nu t đau, khó thở... nhiẽm

trùng máu r t nguy hiấ ểm .

X quang: Chụp phim thực quản c y vổ ngiêng có thể thấ ị trí, kích thước dị vật .

Đ ự ặ điều trị: Soi gắp dị vật (tr c tiếp ho c gián tiếp) theo dõi iều trị hoặ ềc cho v .

3. Dị v nật thực quả

3.1. Triệu chứng

3.1.1. Giai đ đầoạn u: Khi bị hóc nuốt đau với các mức độ khác nhau, phải bỏ dở bửa ăn, có

người nuốt thêm miếng rau, miếng c m... v ng dơ ới hy vọ ị vật bị kéo xu dày. ống dạ Đây là việc

làm nguy hiểm, có khi làm xương cắm sâu thêm, khó khăn cho soi tìm dị vật. Thông thường

họ khạc mạnh, cảm giác đau ở cổ ố ũ đ đ ộ, không nu t gì c ng au, au ngày m t tăng, nếu dị vậ ởt

đ đoạn thực quản ngực, bệnh nhân sẽ au sau xương ức, lan ra sau lưng, lan ra bả vai.

Triệu chứng dị vậ ả ạt thực qu n không ồ t như dị vậ ở ậ ết đường th , tuy v y n u dị vật to như quả

trứng luộc, hạt trái cây, miếng thịt quá lớn... có thể chèn ép ngạt thở. Những dị vật nhỏ mỏng

chỉ gây khó nuốt, cảm giác về v n kh p v vị trí có khi không ă ớ ị trí dị ật.

3.1.2. Giai đoạn viêm nhiễm

Dị vậ ắt c m vào thành thực quàn làm xây xước hoặ ả ếc thủng thực qu n, n u dị vật là xương

trong thức au ăn thì viêm nhiễm xẩy ra nhanh chóng. Chỉ sau 1-2 ngày các triệu chứ ống nu t đ

vùng c ng nổ, vùng ngực tăng nhanh, không thể ăn được, thậm chí không dám uố ước mặc dù

rất đói và khát. Viêm tổ chức lỏng lẻo quanh thực quản hoặc áp xe dưới niêm mạc xuất hiện:

ệnh nhân sốt 38-39

C, bộ mặt nhiễm trùng.

Soi hạ h ọng có nhiều nước bọt ở 2 xoang lê, máng cảnh bị đầy (thường bên trái). Ân bờ trước

cơ ức đòn chũm (t m sầ ụn nhẫn) bệnh nhân kêu đau. Tiếng lọc cọc thanh quản cột sống giảm

hoặc mất.

Chụp film th c quự ản c p 3 ổ nghiêng: Khoảng cách giữa Thanh-Khí quản và Cột sống dày gấ

lần bình thường (do thực quản cổ bị sưng, hoặ ạ ể ấc có A xe dưới niêm m c.). Có th th y dị vật

nếu cản quang (phân biệt v i sớ ụn phểu vôi hóa ở người lớn). Cột sống cổ mấ ềt chi u cong sinh

lý. Soi thực quản: Thấy được dị vậ ạ ềt, niêm m c xung quanh phù n ,viêm, có giả mạc, hoặc có

mủ thối.

Người lớn

Tuổi 1 2 3 4 5 6 10 15 Nam Nữ

Miệng thực quản

cách CRHT

7cm 9 10 10 10 10 11 12 14 14-18 12-15

Đoạn hẹp PQ gốc

chia đôi và quai

ĐMC cách CRHT

12 14 15 15 15 16 16 17 21 23-29 22-27

Cơ hoành cách

CRHT

19 21 - 23 - - 24 25 31 36 34

Tâm vị cách CRHT

19 22 23 23 26 26 26 28 33 38-50 36-41

Hình 12: Khoảng cách đoạn hẹp sinh lý của thực quản cách cung răng trên (CCRT)

Theo Walter Becker Hans Heinz Naumnn Carl Rudolf Pfaltz

3.1.3. Giai đoạn biến chứng

Do không được điều tr n thị, tổ ương lan rộng ra ngoài thực qu c dản hoặ ị vật đ ủã xuyên th ng

thành thực quản t n c . ừ đầu gây ra viêm tấy xung quanh thực quả ổ

3.1.3.1. Viêm tấy Ap xe quanh thực quản c ổ

Triệu chứng nhiễm trùng gia tăng.Toàn thân sốt cao, suy sụp, nhiễm trùng, nhiễm độc rõ,

không còn ăn u y nhi u n nghoống được, miệng chả ề ước bọt, hơi thở hôi, cổ ẹo sang 1 bên,

quay cổ khó khăn, s y, mưng cổ 1 bên (thường bên trái), máng cảnh đầ ất dấu hiệu chạm cột

sống (còn gọi m t dấ ấu hi u lệ ọc cọc thanh quản cột sống)

X quang: Cột s t chiống cổ thẳng, mấ ều cong sinh lý, thực quả ể ấn dày, có th th y hình ảnh

những bóng hơi nhỏ (dấu hiệu Minegerod) do vi trùng kỵ khí sinh hơi hay áp xe với mức mủ

mức h c cơi trướ ột sống c oổ (khoảng Henké). Soi thực quản giai đ ạn này rất nguy hiểm (vở Ap

xe vào trung thất). Đến giai đoạn này nếu không được điều trị, túi mủ sẽ phát triể ốn xu ng

trung thất, gây nhiễm trùng máu, tử vong do nhiểm khuẩn nhiểm độc, bệnh không bao giờ tự

khỏi.

3.1.3.2. Viêm tấy, áp xe trung thất

Do biến ch c quứ ừng t Aùp xe quanh thự ản đi xuống hoặc dị vậ ết trực ti p từ ự ả th c qu n xuyên

thủng ra trung thất, gây viêm toàn bộ hay khu trú 1 phần trung thất (trung thất trước, trung

thất sau).

Bệnh c nh nhiả ễm trùng, nhiểm độc, sốt cao tăng lên, hoặc không sốt t được nhiệ độ tụt xuống

thấp h ng lên, dáng ơn bình thường, đau ngực, khó thở tă đi lom khom, mạch nhanh yếu, huyết

áp hạ, có thể có tràn khí dưới da; đôi khi gõ ng c có tiự ếng trong, nước tiểu ít, đỏ, có

Albumine. X quang trung thất gi t nản rộng, có hơi, tiên lượng rấ ặng.

3.1.3.3. Biến chứ ổng ph i

Viêm màng phổi m : Sủ ốt đau ngực, khó thở, có triệu chứng tràn dịch màng phổi, ch c dò có ọ

mủ.

3.1.3.4. Dò khí thực quản:

Dị vậ ả ả ạt xuyên thủng thành trước thực qu n vào thành sau khí qu n, t o thành đường dò, mỗi

lần nuốt bệnh nhân ho...

3.1.3.5. Thủng mạch máu lớn

Do dị vật chọc trự ếc ti p vào mạ ớ ạch máu l n ho i tử dầ ậ ế ẩn, vì v y bi n chứng thường x y ra

muộn sau 1 tuần trở đi, bi n ch n chế ứng lại không có tiền tri u, nên khi xệ ẩy ra biế ứng không

kịp c p cấ ứu, bệnh nhân tử vong nhanh chóng. Các mạch máu lớn thường bị thương tổn là:

Động mạ ạch cảnh gốc, tỉnh m ch cảnh trong, thân động mạch cánh tay đầ độu, quai ng mạch

chủ...

4. Chẩ đn oán

2.1. Chẩn nh đoán xác đị

- Dựa vào tiền s ng, d ng, nuử có hóc xươ ựa lâm sàng đau họ ốt đau, sưng đau và ấn máng

cảnh có điểm đau chói,

- Dựa vào X quang: Có thể thấy d vị ật, viêm tấy hoặc đã có áp xe.

- D iựa vào nội soi: Là ph a chương pháp vừ ẩn đoán vừa đ ều trị.

2.2. Chẩn đoán phân biệt

- Lo có dạn c ng, nuảm họng (còn gọi hóc xương giả): Cảm giác nuốt vướ ốt đau, như ị vật, khi

nuốt nước bọt, nhưng khi ăn uống hoàn toàn bình thường. Loạn cảm họng gặp trong Hội

chứng dạ dày tá tràng, trào ngược dịch v , viêm Amygdales, viêm xoang sau mãn tính, hị ội

chứ ổng c , tâm thần, ph nụ ữ thời kỳ tiền mãn kinh. khám, X quang, soi... không có dị vật.

- Ung thư thực quản, h h o n ng nuạ ọng - thanh quản giai đ ạ đầu: Bệnh nhân cũ ốt đau...

- Bệnh tâm thần...

3. Điều trị

- Giai đoạn đầu: Khi mới hóc, chụp phim, soi gắp dị vậ ổt cho bệ ề ạnh nhân v , tùy tình tr ng t n

thương có thể cho kháng sinh hoặc không.

- Giai đoạn viêm nhiễm: Soi gắp dị vật, điều trị kháng sinh (kèm vi khuẩn kỵ khí), giảm viêm,

bồi phụ nước, điện giải, nâng cao thể trạng...

Hình 13. Bộ soi thực quản (TQ)

1. Ống soi TQ tiêu chuẩn; 2. Ống soi có gắn kính lúp;

3. Kính quang học soi TQ với đường ống đưa dụng cụ vào; 4. Kìm gắp dị vật TQ

5.6. Các đầu kìm gắp dị v vật khác nhau tùy tính chất dị ật

Theo Walter Becker Hans Heinz Naumnn Carl Rudolf Pfaltz

Hình14. Soi thực quản (TQ) g t vắp dị vậ ới ống soi mềm

1. Bộ phận quang học phản chiếu; 2.Nguồn ánh sáng lạ ềnh; 3.Tay cầm với đi u chỉnh hướng soi

4. B n hút dộ phậ ịch xuất tiết; 5. ng kính quan sát ố

Theo Walter Becker Hans Heinz Naumnn Carl Rudolf Pfaltz

- Giai đoạn biến ch n chứng: Tùy biế ứ đng mà iều tr p: Nị thích hợ ế ảu áp xe quanh thực qu n:

Mở cạ ẫ ắnh cổ (Cervicotomie) d n l , gưu mủ p dị vậ ă ả ạt, n qua sonde thực qu n-d dày, kháng

sinh (cả kỵ khí), giả ợ ạ ăm viêm, tr tim m ch, th ng bằng kiềm toan, nâng cao thể trạng. Nếu Ap

xe trung thất; mở trung thấ ẫt d n lưu, viêm màng phổi mủ: chọc màng phổi hút mủ.... Khi bệnh

nặng do dị vậ ặ ế ả ể ết khó lấy ho c bi n chứng ph i chuy n lên tuy n trên cầ ồ ứn chú ý h i s c toàn

trạng, trợ tim mạch, thăng b ng kiằ ềm toan (toan nhiễm trùng) theo dõi sát khó thở (khó thở

cấp 2 phải mở khí quản ) đặc biệt chú ý nuôi dưỡng như đặt sonde thực quản-dạ dày, truyền

dịch... vì bệnh nhân nuốt đau nên không ăn u ng ố được.

4. Phòng bệnh

- Tuyên truyền sâu rộng về tính chất nguy hiểm của dị v ng n. ật đườ ă

- Nên có thói quen ăn ch c phậm nhai kỹ, chế biến thự ẩm có xương tốt.

- Tránh ng khi làm viậm dụ ụng c ệc; cấm trẻ em ngậm đồ chơi .

- Không điều trị hóc xương bằng chữa phép, cúng bái, các phương pháp phi khoa học...

- iĐừng coi hóc xương là xấu, khi bị hóc hay nghi ngờ hóc nên đi khám và đ ều trị sớm (tốt

nhất là đúng chuyên khoa Tai Mũi Họng).

Bài 6

CHẤN THƯƠNG TAI MŨI HỌNG

1. Đại cương

Cơ quan Tai Mũi Họng ph u mần l ng h ng nớn là nhữ ốc rỗ ằm ở vùng đầ ặt cổ, g n sầ ọ nảo, liên

quan với các mạch máu thần kinh, khi ch ng nghiêm trấn th n thương d ng tễ gây nhữ ổ ươ ọng,

hay phối hợp cùng chấn thương sọ nả ă ởo, gây rối loạn các chức n ng sinh lý như: Th , nói,

nuốt, nghe, thăng bằng, ngữi... Đặc biệt chấn thương gây khó thở có thể nguy hiểm tới tính

mạng...Với các chấn thương nhẹ ít ra cũng để lạ ẹ ấ ặ ải s o x u vùng đâu m t cổ, nh hưởng về

thẩm mỹ sau này.

Do đặc điểm vị trí giải phẩu c phủa TMH mà tháp mũi và vành tai là hai bộ ận hay bị chấn

thương nhất bởi g i gi t cồ cao trơ trọ ữa vùng đầu mặ ổ. Trong phạm vi bài này chúng tôi chỉ

nêu một s t số chấn thương thường g n lặp và cầ ưu ý mộ ố điểm đặc biệt như: chấn thương

xương chính mũi rất mau liền (nên phải chỉnh hình sớm) chấn thương vở xương đá lại không

bao giờ liền (dễ viêm màng não chỉ mộ ọt viêm h ng thông thường), chấ ủn thương th ng màng

nhĩ không xử trí sớm có thể gây viêm tai giữa và màng nhỉ thủng gây nghe kém... Tuy vậy

cũng cần biết ưu tiên những chấn thương n ng phặ ối hợp cần xử trí đầu tiên để cứ ốu s ng con

người. (Chấn thương sọ não, cấp cứu các chức năng sinh lý quan trọng- Thị giác, thính giác...)

2. Chấ ũn thương m i

2.1. Nguyên nhân

Các tai nạn gây chấn thương m p nhiũi gặ ều trong tai nạ ển giao thông, lao động, th thao, sinh

hoạt, chấn thương do h a khí trong chiỏ ến tranh... Đặc điểm cần chú ý là các xương mũi liền

l iại rất nhanh, vì vậy phải đ ều trị sớ ưm, tránh xương bị can liền trong t thế xấ ệu, sai l ch, gây

khó kh n, phi n ph nh hình sau này. ă ề ức cho việc điều trị chỉ

2.2. Giải phẩu bệnh lý

- Sang chấn đập vào chính diện tháp mũi gây vở xương chính mũ ụi cả hai bên, s n vách ngăn

vở theo gây sập tháp mũi, sống mũi võng xuống, niêm mạc rách nát...

- Sang chấn đập vào một bên, chỉ gẩ ẽy xương chính mũ ộ ũi m t bên, tháp m i s lệch bên đối

diện, nhìn sống mũi vẹo...

- Sang chấn phần m n t , h p h , t máu... ềm, sụ ứ giác vở ẹ ốc mũi, sung nề ụ

- Ch ng h b n, x ng v bấn thươ ở: Sụn và xương có thể ị bóc trầ ươ ở có thể ị lòi ra ngoài.

Ngoài t c còn tổn thương x ng, sươ ụn, niêm mạ ổn thương h ng mệ thố ạch máu nuôi dưỡng hốc

mũi gây chảy máu: - Có thể chỉ tụ ổ độ ư máu vách ngăn do t n thương tiểu ng mạch, nh ng khi

đứ ữt nh ng mạ ớch máu l n, sẽ ả ch y máu rất dữ dội nế ờ ẽu không cầm máu kịp th i s mất máu

nhiều có khi ảnh h ng ( n l u ý rưởng tới tính mạ ĐM sàng, ĐM bướm khẩu cái). Cầ ư ằng khi có

tổn thương mũi kèm tổn thương sọ não và các cơ quan khác phối hợp; phải xác định tổn

thương nào trầm trọng hơn có nguy cơ t ng hới tính mạ ơn thì xử trí trước.

Hình 15: Sơ đồ hốc mũi

a. Thi c qua giết t đồ đi qua tiền đình hốc mũi; b.Thiế đồ đứng dọ ữa vách ngăn mũi.

1. Xương s n tống mũi; 2. Vách ng n (să ụ ứ giác); 3. Sụn bên tháp m i; 4. H i; 5. Sũ ốc mũ ụn cánh mũi;

6. Tiền đình mũi; 7. Cánh mũ ụ ội; 8.Sụn tiểu tr (1b phận cánh mũi); 9.Các sợi TK khứu giác;

10.Hànhkhứu; 11. X.Khẩu cái; 12.Mãnh đứng x.sàng; 13.X.lá mía

Theo Walter Becker Hans Heinz Naumnn Carl Rudolf Pfaltz

Hình 16: Sơ đồ xương vùng tháp mũi

1. x.trán; 2. x. chính mũ ụi; 3. s n bên tháp mũ ụ ủ ụi (s n tam giác); 4. gờ trên c a s n vách ngăn;

5. sụn cánh mũi; 6. một bộ phận sụ ũ ụn cánh m i tạ ểo ti u tr muợi

Theo Walter Becker Hans Heinz Naumnn Carl Rudolf Pfaltz

2.3. Triệu chứng

Sau khi bị tai nạn bệnh nhân sẽ có những triệu chứng sau:

Chảy máu mũi trước và mũi sau chỉ vài giọt hoặc rất t, ồ ạ đôi khi không chảy máu ra ngoài,

chỉ chảy dưới niêm mạc, làm tụ máu ở vách ngăn (gây biến ch n mứng áp xe vách ngă ũi sau

đó )..

- Bi n d o lế ạng tháp mũi: Sập sông mũi, vẹ ệch sang một bên, sau chấn thương bị nhanh chóng

sưng n , bề ầm tím... che đậy d u hi u bi n dấ ệ ế ạng tháp mũi nên r t khó ấ đánh giá tình trạng tháp

mũi...

- Đôi khi có tràn khí dưới da, do áp lực hô hấp trong hốc mũi tăng (ngạt mũi), niêm mạc mũi

lại bị tổn thương nên không khí thoát qua vết thương tràn ra dưới da...

- Khám ấn dọc sống mũi, vào đúng chổ gẩ ẽ ể ấ ếy s có đi m đ đau nhói, sau khi ã l y h t máu

đ ũ ố ũ ồ ụông, soi m i trước thấy h c m i hẹp do vách ngăn ph ng t máu hoặc bị vở đẩ ồy d n sang

một bên, có khi niêm mạc bị rách để lộ ộ ụ m t phần s n vách ngăn...

- Đau nhức vùng sống m u, ngũi, đau đầ ạt mũi, giảm hoặc mất khứu giác.

- X quang: Tư th thế bán diện, tia mềm, sẽ ấy rõ tổn thương của xương chính mũi, tư thế mặt

thẳng (Blondeau) thấy vở, v n ho ng phẹo vách ngă ặc tổn thươ ối hợp với xoang, hốc mắt,

xương gò má...

3.4. Hướng xử trí

Nếu có gẩy, s p x ng ph ng c ng tậ ươ ải dùng dụ ụ nâng xươ ừ trong hốc mũi ra ngoài và chỉnh

hình phục hồi sống mũi, nhét mèche hốc mũi cố đị ầ nh và c m máu, nế ảu có rách da ph i khâu

phục hồi. Điều trị kháng sinh.

Phương pháp vô cảm có thể gây mê ho c gây tê, ặ ở nước ngoài hầu như chỉ đị ắnh gây mê b t

buộc, vì thủ thuật gây ra rất đau đớn, chảy máu dư dội, vì vậy lại cần yên tĩnh để xử trí nhanh

hạn chế chảy máu... Dùng một cái bay (Spatule) luồ ố ũn vào h c m i mặ ầt lưng ngang t m chổ

mũi bị sậ ẫ ờ ấp lõm, dùng sức nâng xương g y lên cho phẳng đồng th i dùng ngón cái tay trái n

mạnh vào chổ xương b biị ế ạ ệ ầ ắn d ng lồi lên phía đối di n. Khi làm thao tác này c n l ng nghe

tiếng kêu “rắc” được đẩy về vị trí củ đồ ũ, ng thời quan sát hình dạng bên ngoài tháp m i, thấy

thẳng d coi là ễ được, sau đó nhét mèche cố định và cầm máu như đã nói ở trên.

Cần bi ng xết rằ ương chính mũi hàn lại rất nhanh, nên càng làm sớm càng tốt, (t t nhố ất là

trong 24 - 48 giờ đầu, thực ra chỉnh hình trong tuần đầu còn tốt, tuần thứ 2 tức ngày thứ 8-14

là gi a còn có thớ hạn tối đ ể chỉnh hình được mà không phải đập phá làm vở xương l i). Chạ ỉnh

hình trễ xương s ng mố ũi liề ạ ến l i trong tư th xấ ế ấu. Các bi n chứng ch n thương mũi như:

viêm, lóet hoại tử phần mềm có thể xẩ ảy ra nên lúc này chỉnh hình ph i được Bác sỹ chuyên

khoa cân nhắc ph ùng bao giương pháp xử trí. Chú ý đ ờ quên kiểm tra lại hiệu lực của tiêm

phòng u nh ng h p g y h . ốn ván ở ững trườ ợ ẩ ở

3. Chấn thương xoang

Thường g p nh ng n ng hàm và ặ ất là xoang hàm và xoang trán. Đây là 2 hốc rỗ ằm trong xươ

xương trán. Các xoang này có thành xương mỏng nằm ngay dưới da, hơi gồ cao ở vùng mặt,

nên khi chấn thương d b ng d thành xoang. ễ ị đụ ập, gây vỡ

3.1. Vỡ xoang hàm

- Do dị v rật đâm thủng hàm ếch, do nhổ ăng, do hỏa khí...

- Do tai nạn giao thông, lao động, thể thao... từ vỡ xương gây vở vào xoang, có 2 loại vở

xoang hàm: Vỡ phđơn thuần và vỡ ối hợp, cách xử trí mỗi loại có khác nhau...

3.1.1. V n ỡ xoang hàm đơn thuầ

- Do các vật nhọn sắc gây thủng thành xoang, có thể từ ố thành trước xoang qua vùng h nanh

hoặc thành dưới xoang qua hàm ếch. Da hay niêm mạ ề ệc xung quanh lỗ ủ ư th ng s ng n . B nh

nhân xì mũi có máu, đau trong xoang hàm...

- Nếu do ngả đụng dập mạnh, thành xoang có thể bị vỡ ả ra nhiều m nh nửa bên mặt bị sưng,

da bầm tím hoặc bị rách, có thể có tràn khí dưới da, xuất huyết màng tiếp h p, nợ ề tím mi mắt

dưới, chảy máu từ vết thương hoặc chảy qua mũi, đau nửa mặt.

X quang: Chụp film Blondeau và sọ nghiêng thấy xoang hàm bên chấn thương mờ đục, có

máu đọng, thành xoang rạn v v ng b ỡ, có thể có dị ật hoặc mãnh xươ ị đẩy lồi vào trong xoang.

Xử trí: - Thủng nh , s m l p h n ỏ ạch: nhỏ ũi và cho kháng sinh, lỗ thủng sẽ ấ ẳ được.

- Lỗ thủ ộng r ng, thành xương bị vỡ có dị vật trong xoang, phải phẩ ậu thu t xoang hàm, làm lỗ

dẫn lưu mũi xoang, loại bỏ dị vậ ữt...Với nh ng mãnh xương vỡ rờ ếi n u quá bé thì có thể vứt

bỏ, giử lại những mảnh xương b nị ứt rạn, lệch, nhét mèche trong xoang cố định, d n lẫ ưu, khâu

phục hồi phần mềm, tiêm phòng uốn ván...

3.1.2. V p ỡ xoang hàm phối hợ

Theo Lefort có 3 kiểu:

- Lefort I: Gẩy thấp ngang qua xương hàm trên; đường g y bẩ ắt đầu từ bờ dưới củ ốa h Lê,

chạy v n hề phía sau đế ố chân bướm hàm, song song với gờ lợ ời và cách g lợ ải độ 1,5cm , c 2

bên mặt i đề ốu vở gi ng nhau, người ta còn gọ đây là đường vở Gerin (Guẻrin) mãnh vỡ gồm

gờ lợi và sàn mũi.

- Lefort II: Gẩy hình tháp xương hàm, tổn thương xương hàm trên, phía dưới xương chính

mũi, ngành trán của xương hàm qua trung tâm trần ổ mắ ỡt và xương gò má. Đường v đi từ

xương chính của mũi ra hố nanh, vòng xuống phía dưới xương gò má, chạy về phía sau và

dưới của củ xươ ương hàm. Đường vỡ 2 bên cũng đề ố ổu gi ng nhau. Luôn luôn kèm t n th ng

xoang hàm.

- Lefort III: Đường vỡ chạy theo trán gò má, trán xương hàm và trán mũi, tổn thương vào

xoang sàng, bướm, sâu vào sau hốc mắt. Thường đó là những chấn thương rất nặng, như tai

nạn ô tô, ngả từ ố đ ừ trên cao xu ng... Đường vỡ i t trán mũ ổi qua mắ ờt ra b ngoài ổ mắ ạt, ch y

về phía sau đến chân bướm, cả 2 bên đều v nhỡ ư vậy, thương tổn này sẻ làm cho khối xương

mặt tách ra với nền sọ- phân ly sọ mặt...

Hình 17: Chấn thương gẩy gi a mữ ặt theo Lefort (I,II,III)

Theo Walter Becker Hans Heinz Naumnn Carl Rudolf Pfaltz

- Triệu chứng: Thường chảy máu nhi ng miều, ra mũi xuố ệng, gây schock. Biến dạng vùng

mặt, có thể có những tổn thương ở mắ ế ợ ầ ớ ắt, nhìn đôi, màng ti p h p b m tím, kh p c n bị lệch

ngậm miệng, khi nhai có cảm giác di chuyển cả hàm trên.

- Hướng xử trí: Cần loại trừ chấn thương sọ nả ảo (CTSN), nếu có CTSN ph i ư ửu tiên x lý

trước.

- Ch ng choáng, chố ống khó thở, hút máu trong họng, kéo lưỡi ra ngoài, cầm máu bằng nhét

mèche mũi trước hoặc sau.

Phối h t tợp chuyên khoa Mắt và Răng Hàm Mặt cùng phẩu thuật giải quyế ổn thương và phục

hồi chức năng...

3.2. Vỡ xoang trán

Sang ch p do tai nấn đụng dậ ạn giao thông, lao n tranh...Có hai động, thể thao, do hỏa khí chiế

loại chấn thương v xoang trán kín và v . ỡ ỡ xoang trán hở

3.2.1. Vỡ xoang trán kín

Sau ch vùng xoang trán sấn thương vài giờ ưng nề, bầm tím, có thể có tụ máu nên khó xác

đị ạ ũ ố đnh biến d ng, c ng có thể ấ có tràn khí dưới da, n góc trong trên h c mắt au nhói, hay kèm

chảy máu mũi, đôi khi còn có nước não tủy chảy ra khi có rách màng não.

3.2.2. V ỡ xoang trán hở

Da vùng xoang trán b ng ph n mị rách, qua vết thươ ầ ềm có thể thấy tổn thương thành xoang,

cần hút máu để kiểm tra kỹ các thành của xoang, có thể có chảy máu mũi và tràn khí dưới da.

- X quang: Film sọ thẳng nghiêng, Blondeau, Hirtz...: Xoang mờ, tổn thươ ướng thành tr c

hoặc thành sau xoang.

- Xử trí: Trước hết ph n thải loại trừ chấ ương sọ não, xác định có rách màng não hay không?

Chọc dò nước não tủy. Không được súc rữa xoang, ngừa viêm màng não...

- Phẫu thuật xoang trán: Loại bỏ niêm mạc xoang, mãnh xương v , dỡ ẫn lưu trán - mũi tốt..

Nếu có rách màng não phải vá bằng mãnh cân cơ đùi hoặc thái dương, rạch da vào xoang có

thể khâu kín màng não rách, theo dõi viêm màng não, nhất là khi tổn thương thành trong

xoang (20-40%)

- Tiên lượng lâu dài, thường có biến chứng u nhầy xoang trán sau chấn thương.

Hình 18: Các đường gãy kinh điển vùng sọ mặt

a. Gãy giữa mặt Lefort I,II,III;

b. Gãy thành bên mặt hoặc l c mồi cầu mõm tiếp. 4. Gãy rời X. Gò má; 5. Hố ắt;

c.Vỡ sàn hố m u; 7.Xoang trán; 8.Nắt; 6.Nhãn cầ ảo trước, 9.Xoang hàm;

10.Hướng chấn thương cơ học

Theo Walter Becker Hans Heinz Naumnn Carl Rudolf Pfaltz

4. Chấn thương tai

Chấn thương tai bao gồm cả tai ngoài, tai giữa, và tai trong. Nguyên nhân thường do chấn

thương n đụng dập, hỏa khí, áp lực... đó là những chấn thương cấp. Cũng có thể là những chấ

thương kéo dài gây tổn thương vi thể gây điếc như tiếng ồn (chấn thương mạn tính). Sau đây

chúng tôi chỉ nêu vấn đề quan trọng: Chấn thương vở xươ ương đá và chấn th ng thủng màng

nhĩ.

4.1. V x ng ở ươ đá

Đ ữó là nh ng chấ ẩn thương vùng ch m thái dương có thể vỡ hộ ọp s . Nói chung là những chấn

thương rất mạnh vì x á nương đ ằm sâu trong hộp sọ, nên vỡ x ng ươ đá là loại vỡ kín. Xương đá

có một đặc điểm cần nhớ là không bao giờ liền lại dù có điều trị tích cực vì vậy dễ đưa tới di

chứng và có biến chứng viêm màng não ngược dòng từ tai hoặc mũi họng sau này.

4.1.1. T ng gi u bổn thươ ải phẩ ệnh

Vỡ xươ ường đá th ng theo 3 đường chính: - Đường vỡ dọc; - Đường vỡ ngang và Đường vỡ

chéo. (Có tác gi ngang và vả x p vế ỡ ỡ chéo là một.)

4.1.1.1 ng v dĐườ ỡ ọc:

R ng-ất hay gặp, đi song song với trục xương đá do sang chấn đập vào vùng Thái dươ Đỉnh.

Nét vỡ chạy t ng từ trai thái dươ ới trần hòm nhĩ theo bờ tr i lước x á tương đ ớ ỗ rách trước. Tai

giữa luôn luôn bị tổ ổn thương. Tai trong nguyên vẹ ần, th n kinh VII ít bị thương t n ( 20%), ít

khi chảy n y. ước não tủ

4.1.1.2. ng vĐườ ỡ ngang:

Do chấn thương vùng Thái dương - Ch ng vẩm. Đườ ỡ thẳng góc từ lỗ rách sau ra bờ trước

xương đá. Nếu đường vỡ phía trong sẽ cắt qua ống tai hoặc ốc tai.

Nếu n ở phía ngoài sẽ làm vỡ tiề đình, ống Fallope. Như vậy tai trong tổn thương cùng dây

VII và VIII, tai giữa không ảnh hưởng. (liệt dây VII khoảng 50%)

4.1.1.3. ng vĐườ ỡ chéo:

Chấn thương vùng chẩm từ xương chũm qua hòm nhĩ vào mê nhĩ, tổn thương cả tai ngoài , tai

giữa và tai trong cũng nh cư ả dây thần kinh VII.

Hình 19: Vỡ xương đá

1 và 4:Đường vỡ chéo và ngang, 3. Vỡ dọc ; 2. Đường vỡ phố ọ đi hợ ừp (t xương trán vào d c xương á)

Theo Walter Becker Hans Heinz Naumnn Carl Rudolf Pfaltz

4.1.2. Triệu chứng lâm sàng

Thường kèm chấn th , triương s ng tọ não (hôn mê có khoả ỉnh). Tùy đường vỡ ệu chứng chính

là:

- Ch tảy máu tai, thường kéo dài từ vài giờ ới vài ngày;

- Nước não t y chủ ảy khi có rách màng não, khi máu đã chảy ít đi (ngày thứ 2) có thể chảy

nhiều hay nhỏ giọt trong 5-7 ngày;

- Các triệu chứng tai trong, nghe kém kiểu tiếp âm, ù tai, chóng mặt, rung giật nhãn cầu, tự

phát, mất th t măng bằng, liệ ặ ạt ngo i biên.

Khám tai: Vành tai, ống tai có thể tổn thương (Loạ ỡi v dọc, vỡ ể ấ chéo); có th th y màng nhĩ

màu tím xanh, h i phơ ồng do chảy máu.

- Ch y s ng c u. Nọc dò tủ ống: Nước não tủy màu hồng, xét nghiệm có hồ ầ ếu áp lực tăng có thể

có sự tắc nghẽn l y. ưu thông nước não tủ

- X quang: CT Scan, Film Stenvers hay Chaussê III có thể thấy ng v x ng được đườ ỡ ươ đá

- Ch n s y nẩn đoán xác định: Dựa tiề ử lâm sàng: chảy máu tai, chả ước não tủy, liệt mặt, chóng

mặt, nghe kém, dựa vào X quang...

4.1.3. Hướng xử trí

- Trước hết xử trí chấn thương sọ não nếu có,

- Lau tai, nhét mèche kháng sinh, tuyệt đối không được rửa tai hay làm thuốc tai ướt.

- Cho kháng sinh tới khi tai khô,

- iĐ ều trị các biến chứng (như viêm màng não) nếu có viêm tai giữ ả ủ độ ậa ph i ch ng phẫu thu t

tai tiệt căn,

- iĐ ều tr ng: liị di chứ ệt mặt (50%), nghe kém,... theo dõi sát biến chứng viêm màng não.

4.2. Chấn thương thủng màng nhĩ

Ngoài thủng màng nhĩ còn có thể trật khớp ti n thểu cốt, chấ ương tai trong, chảy máu, chảy

ngoại dịch, tổn thương các màng, tổn thương các thần kinh loa đạo...

4.2.1. Nguyên nhân

Có thể do chấn thương trực tiếp ho p ặc gián tiế

- Tr à ho ang ngoáy tai có ngực tiếp: Bởi ngoáy tai bằng que bông, móc tai...quá đ ặc đ ười khác

đụ ống vào (cả ấ ch n thương ng tai). Chấn thương áp lực do tát tai, sức ép bom mìn, lặn sâu

dưới nước,... Thực tế lâm sàng còn hay gặp thủng màng nhĩ do thợ cắt tóc cạo lông lấy ráy tai,

bệnh nhân biết mình bị tai nạn với dấu hiệu: Đau tai, ù tai nghe kém, có thể có chảy máu.

- Gián ti ng v ng ếp: Thủng màng nhĩ do chấn thươ ỡ xươ đá...

4.2.2. Triệu chứng lâm sàng

Sau khi bị tai nạn bệnh nhân đau nhói trong tai, ù tai tiếng trầm và nghe kém ki n âm. ểu truyề

Chảy máu tai tùy mức độ chấn thương; có thể chảy rất nhiều trong chấn thương vỡ xương đá,

nhưng cũng có thể không chảy hoặc chảy rất ít trong cac chấn thương trực tiếp khác

- Khám màng nhĩ có một l i rỗ thủng mớ ớ ờm máu b gọ ỗ ủn hoặ ởc nham nh , cac mép l th ng có

thể bị ị quằ ạn l i làm lỗ ủ ộ th ng càng r ng thêm. V trí lỗ ủ th ng có thể ặ trung tâm ho c rìa nhưng

không bao giờ thủng toàn bộ màng nhĩ.

- Thính lực đồ biểu hiện điếc dẫn truyền, nh ng n ng n ng t ng cư ếu chấn thươ ặ ổn thươ ả tai trong

thì không chỉ xđơn thuần điếc tai giữa mất 60 dB với tổn thương hệ ương con; 80-90dB với

tổn thương tai trong.

4.2.3. Xử trí

Tùy mức độ tổn thương phối hợp mà xử trí cái gì mà trướ ươc, cái gì sau. Nếu có chấn th ng sọ

nảo thì bao giờ cũng phải cứ ốu s ng bệ ế ảnh nhân trước. N u ch y máu nhiều phải nhét mèche

cầm máu, hết chảy máu mới khám lại cẩn thận để đánh giá mức độ thươ ướng t n. Hổ ng xử trí:

Hình 20: Chấn th t khương trậ ớp hoặc gãy xương con

a. Trật khớp giữa cành dài xương p đe và thân x. bàn đạ

b. Gãy quai xương bàn đạp và trật khớp p đế xươngbàn đạ

Theo Walter Becker Hans Heinz Naumnn Carl Rudolf Pfaltz

- Nếu thủng nhỏ, bờ gọn sạ ầ ạch... Chỉ c n lau s ch máu và các chất bẩn trong ống tai làm thuốc

tai khô với bột kháng sinh hoặc mỡ kháng sinh, nhét mèche, băng kín, thay b ng làm thuă ốc

hàng ngày. Tuyệt đối không được dùng thuốc nước. Theo dõi hạn còn tác dụ ủng c a tiêm

phòng u do v n ốn ván khi tổn thương màng nhĩ ật nhọ đâm vào tai.

- Nếu thủng lớn phải đưa bệnh nhân vào phòng mổ, đặt cố đị ạnh l i màng nhĩ, kháng sinh theo

dõi điều trị như vá màng nhĩ.

Ngày nay d b ... ưới kính hiển vi có thể đặt lại màng nhĩ ị rách, vá lại màng nhĩ

Nếu đến chậm, khi đã chảy mủ tai, phải làm thuốc tai tích cự ốc, theo dõi t t viêm tai xương

chũm cấp tính. Nếu tổn thương tai trong, cho Vitamine A kéo dài có thể giúp sự phục hồi thần

kinh nghe.

4.2.4. Tiến triên và tiên lượng

- V iết thương nhẹ, thủng nhỏ không có tổn thương phối hợ đp, ều trị đúng quy cách thì vết

thủng sẽ liền nhanh, nghe rõ dần và có th nghe bình thể ường trở lại.

- Trường h p t ng phợ ổn thương nặng, chấn thươ ối hợp, hoặc điều trị không đúng quy cách, sẽ

bội nhiễm (50%), VTG dẫn tới viêm tai xương chũm, nguy hiểm sau này.

Bài 7

CHẢY MÁU MŨI

1. Đại cương

Chảy máu mũi là tai biế ặ ạ ằ ấn thường g p trong sinh ho t h ng ngày, bao gồm t t cả các trường

hợp máu chảy từ mũ ố ọi ra ngoài hoặc xu ng h ng. Chảy máu mũ ội không phải là m t bệnh, mà

là triệu chứ ủng c a nhiều bệnh do nhiều nguyên nhân gây nên. Bệnh nhân thường đến trong

tình trạng kh n c p, do ó ph n ẩ ấ đ ải nhậ định nhanh, xử trí cầm máu kịp thời.

Khoảng 60% trên t ng thành có ít nhổng số người trưở ất m t lộ ần chảy máu mũi, nhưng chỉ

khoảng 6% đến bác sỹ. Chảy máu mũi hay gặp ở mùa khô do độ ẩm không khí giảm, có ảnh

hưởng đến sinh lý niêm mạc mũi.

Mũi có dạng hình tháp, nằm gồ cao giữa mặt, dễ bị đụ ũng chạ ấm và ch n thương. M i được

nuôi dưỡng bởi hai mạch máu chính.

1.1. ng m nh ngoài) Động mạch bướm khẩu cái (thuộc độ ạch cả

Động mạch cảnh ngoài cho nhánh bên là động mạch hàm trong. Sau khi đI qua hố chân

bướm hàm, động mạch hàm trong cho nhánh tận là động mạch bướm khẩu cái. Tại lỗ bướm

khẩu cái, động mạch này phân thành hainhánh nhỏ:

- Nhánh ngoài: nuôi cuố ữn gi a và cuốn dưới.

- Nhánh trong: nuôi cuốn trên và vách ngăn.

1.2. ng mĐộng mạch sàng trước và sau (thuộc độ ạch cảnh trong)

Động mạch cảnh trong cho động mạch mắt. Sau khi đ ỗ ổI qua l thị vào mắ ạ ắt, động m ch m t

cho hai nhánh bên là động mạch sàng trước và động mạch sàng sau, chui qua mảnh sàng

xuống nuôi phần trước của mũi.

Hai động mạch b ch sàng ướm khẩu cái và động mạ đan xen với nhau tạo thành một

lưới mao mạch (ở phần trước dưới của vách ngăn hai bên hốc mũ ọ đi) g i là iểm mạch

Kisselbach, đây là n chơi r t dấ ễ ảy máu mũi.

2. Phân loại chảy máu

2.1. Theo s l y ố ượng máu chả

- Ch t t ng gi ng ảy máu nhẹ: máu đỏ ươi nhỏ ừ ọt, số lượng ít hơn 100ml, thườ ở điểm mạch.

- Chảy máu vừa: máu chảy thành dòng ra ngoài cửa mũ ố ọ ối hoặ ảc ch y xu ng h ng, s lượng từ

100 - 200ml.

- Ch y máu n y nhiả ặng: máu chả ều kéo dài, bệnh nhân có thể ở trong trạng thái kích thích, hốt

hoảng, vả mồ hôi, môi mặ ợ ạ ết xanh nh t, m ch nhanh huy t áp hạ, số lượng máu mấ ơt nhiều h n

200 ml.

Hình 21: Các mạch máu nuôi dưỡng hốc mũi

1. Điểm mạch Kisselbach

2. Động mạch mặt

3. Động mạch bướm khẩu cái

4. Động mạch sàng

2.2. Theo vị trí

- Ch y máu ả ở điểm mạch Kisselbach: chảy máu ít, có xu hướng tự cầ ặm, thường g p viêm tiền

đ ũình m i, trẻ em hay ngoáy mũi

- Chảy máu mao mạch: toàn bộ niêm mạ ặ ở ệc mũi rỉ máu, g p những b nh nhân bị bệ ềnh v máu

như b nh ệ ưa chảy máu, b nh xuệ ất huyết giảm tiểu c u vô cầ ăn…

- Ch y máu y máu ả động mạch: chả ở động mạ ạ ạch sàng trước, động m ch sàng sau, động m ch

bướm khẩu cái… chảy máu nhiều không tự cầm, thường chảy sâu và cao. ở

3. Nguyên nhân chả ũy máu m i

3.1. Nguyên nhân t ại chổ

3.1.1. Do viêm nhiễm tại chổ: viêm mũ ũi xoang cấ ởp, viêm loét m i, dị vật mũi…

3.1.2. Do khối u

- U lành tính: polype mũi thể chảy máu (polype killian), u mạch máu ở mũ ũi, u xơ vòm m i

họng

- U ác tính: ung thư sàng hàm, ung thư vòm mũi họ ũng, u ác tính ở m i

3.1.3. Do ch n nhấn th n thương: chấ ương mũi đơn thuầ ư gãy xương chính mũi, gãy sụn vách

ngăn hay chấn thương vùng mặt gây vỡ xoang hàm, vỡ xoang trán hoặc gãy xương hàm trên

theo kiểu Lefort I, II, III…hoặc chấn thương sọ não.

3.1.4. Sau phẩu thuật tai mũi họng- hàm mặt:

Các phẩu thuật ở hốc mũi và hàm mặt đều có thể gây chảy máu mũi.

3.2. Nguyên nhân toàn thân

3.2.1. B m khuệnh nhiễ ẩn ký sinh trùng: cúm, thương hàn, sốt xu t, sất huyế ốt vàng da xoắn

trùng…

3.2.2. B nh v u c u cệ ề máu: bạch cầ ấp, xuất huyết giảm tiể ầu vô căn ( bệnh werlhof), rối loạn

đông chảy máu như Hemophilie, giảm tỉ prothrombine, bệ ếnh xuất huy t Schoenlein- Henoch,

bệnh dãn mao mạch Rendu-Osler

3.2.3. Bệnh tim mạ ế ơch: cao huy t áp, x ng mđộ ạch

3.2.4. Suy chức năng gan, thận, xơ gan

3.2.5. Nội tiết: chảy máu trong thời kỳ kinh nguyệt, trong thời kỳ mang thai, u tế bào ưa

crome, rối lo i tiạn nộ ết tăng trưởng ở trẻ trai.

3.3. Vô căn:

Theo tài liệu nghiên cứu tại Việt Nam, khoảng 70% số bệ ả ănh nhân ch y máu mũi là vô c n (

không tìm thấy nguyên nhân)

4. Xét nghiệ ậm c n lâm sàng

- Công thức máu, máu chảy, máu đông

- Ch ng ức nă đông máu toàn bộ

- Công thức tiểu c u ầ

- Chức năng gan

- Huyết đồ, tuỷ đồ

5. Chẩ đn oán

5.1. Chẩn nh đoán xác đị

Chẩn n , cđoán chảy máu mũi rất cần thiết cho vấ đề điều trị ần dựa vào mộ ốt s đặ đc iểm:

- Ch y t p nh m khoả ừ điểm mạch Kisselbach hay gặ ất, chiế ảng 90%, thường chảy ra cửa mũi

trước, chảy ít hoặc vừa, dễ cầm máu, ít nguy hiểm.

- Ch y t m khoả ừ phần sau, từ khe trên và khe giữa chỉ chiế ảng 10%, th ng do tiườ ểu động

mạch hoặc động mạch, chảy t ng ươ đối nhiều, Chảy máu ra cửa mũi trước và sau, đôI khi bệnh

nhân nuốt máu vào dạ dày rồi nôn ra, gây mệt lã, lo lắng, h ng, n u không xốt hoả ế ử trí kịp thời

có thể nguy hiểm đến tính mạng.

5.2. Chẩn đoán phân biệt

Những bệnh nhân ch i khám trong tảy máu nhiều phả ư thế nằ ấ ă ảm, đôi khi r t khó kh n, ph I

khám đi khám lại nhiều l n mầ ới thấy. Tuy máu chảy ra từ cử ũ ưa m i trước nh ng không phải

chảy t ại mũi mà máu chỉ đI qua mũi như:

- Máu chảy từ họng - thanh quản sặ ũ ư ốc lên m i nh kh i u lành hay ác tính gây chảy máu, sau

phẩu thuật vùng họng như cắt amiđan...

- Từ ổ ph i sặc qua mũi: chảy máu do lao phổi, u máu

- Từ vỡ tĩnh mạch thực quản gây nôn, sặc lên mũi: xơ gan, bệ ự ửnh tăng áp l c tĩnh mạch c a

- Từ vỡ ạ ầ ạ ặ các động m ch t ng gi nhữa đáy sọ ư các nhánh của động m ch cảnh trong ho c chảy

từ vòi Eustache do chấn thương tai giữa, vỡ xương đá

6. Cách xử ả ũ trí ch y máu m i

Trước một bệnh nhân chảy máu mũi, việc đầu tiên là phải cầm máu, sau đó mới tìm nguyên

nhân. Đối với những trường hợp chảy máu nặng phải chú ý ng toàn thân cđến tình trạ ủa bệnh

nhân (theo dõi sát mạch, huyết áp)

6.1. Điều trị toàn thân.

- Để bệnh nhân nghỉ ngơi yên tĩnh, ngồi hoặc nằm đầu cao, há miệng nhđể ổ máu ra.

- Truyền dịch nếu có truỵ mạ ếch huy t áp.

- Truyền máu nếu Hb hạ dưới 50%, truyề ệ ện máu là một bi n pháp tích cự đặc, c bi t trong

trường hợp chảy máu n ng, tặ ốt nhất là truyền máu tươi liều nhỏ (100ml) nhiều l n. ầ

- Corticoid: nếu không có chống chỉ định dùng corticoid, phần lớn các tác giả đều cho rằng sử

dụng corticoid trong chảy máu là cần thiết, thường dùng tiêm tĩnh mạch như depersolone.

- Kháng sinh: đề phòng xuất tiết ứ ng s ph n k c n đọ ẽ gây viêm nhiễm ở mũi và các bộ ậ ế ậ

- Thuốc đông máu: làm tăng v ng bữ ền thành mạch, giả ờ ảm th i gian ch y máu như Adrenoxyl,

Premarin... hoặc trực tiếp làm đông máu như Vitamin K, Sulfate de protamine.

6.2.Điều trị tạ ạ ệ ả ại chổ. Cầm máu t i chổ được thực hi n t n giừ đơ n đến phức t p theo các bước

6.2.1.Đè ép cánh mũi vào vách mũi: dùng hai ngón tay bóp nhẹ cánh mũi ép vào vách ngăn

t iương ng ứ đ ểm mạch Kisselbach trong vài phút, áp dụng trong trường hợp chảy máu ít, chảy

máu ở điểm mạch Kisselbach.

6.2.2. Dung dịch cầm máu: dùng bông có tẩm dung dịch cầm máu như oxy già 12 thể tích,

éphedrin 1%-3% đè lên chổ chảy.

6.2.3. Hạt trai Nitrat Bạc (AgNO3): dùng một que trâm đầu tù nướng đỏ ở đầu, chấm vào

dung dịch AgNO3 đậm độ 5%, muối bạc s chẽ ảy ra và đọng lại thành một hạt nhỏ óng ánh ở

đầ ổ đu que trâm, dí hạt trai vào ch ang chảy máu.

6.2.4. Nhét mechè mũi trước: sau khi gây tê hốc mũi, dùng cuộn mechè có bề rộng 1-1,5cm,

bề dài 50cm tẩm mở kháng sinh hoặc dầu parafin nhét vào mũi, chú ý nhét có hình đáy võng

để mechè không bị tụ ố ọt xu ng thành sau h ng, nhét chặt từ đầ ậ sau ra trước cho tới khi y ra t n

cửa mũi trước. Dùng đè lưỡi kiểm tra xem máu có chảy xuống thành sau họng hay không, nếu

không th ng là tấy chảy xuố ốt.

Thời gian lưu mechè: 24 - 48 giờ.

Những tr t áp…nường hợp chảy máu nhiều do chấn thương, cao huyế ếu nhét mechè mũi trước

không thành công, cần phải nhét mechè mũi sau

6.2.5. Nhét mechè mũi sau: dùng cục g c bạ ịt kín cử ũ đểa m i sau ngăn không cho máu chảy

xuống thành sau họng. Vì v y phậ ải sử dụ ụng c c gạc to tương ứ ũ ọng với vòm m i h ng, đường

kính c ng 2-2,5cm, chiục gạc khoả ều cao 2,5cm có buột dây ở giữa, mỗi đầu dài 30cm. Sau khi

bịt kín được cửa mũi sau, ta tiếp tục nhét mechè mũi trước.

Mechè mũi sau lư ạu l i khoả ờ ờ ả ềng 48-72 gi , trong th i gian này ph i đi u trị kháng sinh.

Những trường hợp chảy máu mao mạch, nhấ ởt là trẻ em, có thể dùng các loại protein tự tiêu

có tác d c, ngụng cầm máu như spongel (gélaspon). Hiện nay ở nhiều nướ ười ta dùng Merocel

là một lo i b t sạ ọ ốp có hình hố mũ ũi. Khi cho vào m i, tướ ưới n c, nó nở căng to ôm khít lòng

hố mũi, máu cầm ngay mà bệnh nhân không đau. Hoặc làm bong bóng cao su cho vào mũi rồi

bơm căng, lúc lấy ra chỉ cần xì hơi, rất tiện.

Hình 22. Nhét mèche mũi trước, nhét mèche mũi sau

6.2.6. Thắt động mạch:

Nếu các cách cầm máu trên không làm máu ngừng chảy, ta có thể thắt các động mạch sau:

độ độ động mạ ảch c nh ngoài, động mạch hàm trong, ng mạch sàng trước, ng mạch sàng sau.

Ngày nay dùng n dđông điệ ưới sự hướng dẫn của nội soi để cầm máu đ ụ ộã được áp d ng r ng

rãi. Các em lđộng mạch có thể n lđược gây tắc mạch qua thông mạch chọ ọc đ ại kết quả tốt.

6.3.Điều trị nguyên nhân: sau khi đã cầm máu tại chổ, cần tìm nguyên nhân để điều trị.

Bài 8

VIÊM MŨI XOANG CẤP TÍNH

1. Đại cương

Mũi là cửa ngõ của đường hô hấp, có chức năng sinh lý rất quan trọng là làm ấm, làm ẩm và

lọc sạch không khí để thở. Ngoài ra mũi còn đảm nhận chức năng khứu giác và đóng vai trò

như mộ ộ ột hòm c ng minh, c ng hưởng trong phát âm. Như vậ ấ ảy, khi mũi bị viêm, t t c các

chức năng sinh lý này ít nhiều b ị ảnh hưởng không có lợi cho sức khoẻ con người.

Viêm xoang thường đi kèm với viêm mũi, là bệ ếnh h t sứ ổ ữ ởc ph biến. Bệnh không nh ng gặp

người lớn mà còn gặp ở cả ể ể ề ế trẻ em với nhiều th lâm sàng khác nhau và có th gây nhi u bi n

chứng tới nhữ ộng b phận xung quanh.

Viêm mũi xoang hay gặp mùa lạnh khi th i. ời tiết thay đổ

2. Nhắ ạ ả ẫ ũc l i sơ lược gi i ph u và sinh lý m i xoang

2.1. Giải phẩu mũi xoang

2.1.1. Mũi

Tháp mũi có khung là xương chính mũi, hai xương chính mũi hình chữ nhật nằm ở hai bên rễ

mũi và hình thành vòm hố mũ ụ ố ũ ụ ối. S n tam giác tiếp n i xương chính m i và s n cánh mũi cu n

quanh cửa mũi. Tháp mũi được bao phủ bên ngoài bởi lớp da và cơ cánh mũi.

Hố mũ ối là hai ng dẹ ằ ớt n m song song v i nhau ở ữ gi a mặ ăt. Hai ống cách nhau bởi vách ng n.

Lỗ trước hình tam giác gọi là cửa mũi trước, lỗ sau có hình trái soan gọi là cửa mũi sau.

Trong hố mũ ối có các cu n mũ ố ối: cu n trên, cu n giữ ố ốa và cu n dưới. Các cu n tạo với thành

ngoài hố mũ ỗi các khe: khe trên có l thông vớ ữ ỗi xoang sau, khe gi a có l thông với nhóm

xoang trước, khe dưới có ống lệ tỵ ộ. Toàn b hố mũ ội được lót bởi m t lớp niêm mạ ệc đặc bi t,

liên tiếp với niêm mạc xoang, trong đó có tế bào lông chuyển.

Phần trước của hố mũ đi sát cạnh cử ũ ọa m i trước g i là tiền đ ũình m i, ở ây không có niêm mạc

mà chỉ có da và lông mũi.

2.1.2. Xoang

Là nhữ ống h c rỗng nằm ở chung quanh mũi và ăn thông với hố mũi. ở ngườ ưởi tr ng thành có

5 đôi xoang chia làm hai nhóm:

Nhóm xoang trước: xoang trán, xoang hàm và xoang sàng trước

Nhóm xoang sau: xoang sàng sau và xoang bướm

2.2. Sinh lý mũi xoang

2.2.1. M , ngũi có chức năng thở ửi và phát âm

Thở: m thũi được coi là cửa ngõ của đường thở. Nhờ cuốn dưới, hệ ống mạch máu, các tuyến

và tế bào lông chuyển nên không khí qua mũ ọi được sưởi ấm, làm ẩm và l c sạch trước khi vào

phổi. Cuốn dưới có tính chất cương nên điều chỉnh được luồng không khí cần thiết.

Ngửi: do các tế bào th n trên cần kinh ở phầ ủa hố mũ ủi, các dây thầ ẽ ản kinh s qua m nh th ng

xương sàng để tới não.

Phát âm: mũi còn đóng vai trò phát âm ( giọ ũ độ ủng m i) tạ ắo ra âm s c và vang c a tiếng nói.

2.2.2. Xoang: được xem như là các hốc hỗ trợ cho mũi, tăng thêm độ ấm, độ ẩm và điều hoà

luồng không khí khi hô hấp và phát âm.

Sinh lý c a xoang dủ ựa vào sự lưu thông không khí và dẫn l u như ờ các lỗ thông. Nếu lỗ thông

tắc, xoang lâm vào tình trạng bệnh lý.

Sự vậ ển chuy n niêm dịch củ ũ ồa m i xoang bao g m hai quá trình: trong xoang và ngoài xoang.

Tất cả các niêm dịch của mũi xoang đều n tđược vận chuyể ới cửa mũ ồ ố ọi sau, r i xu ng h ng.

Hình 23. Hình ảnh các xoang

Theo Oto-rhinolaryngologie - Michel Portmann et Didier Portmann

3. Nguyên nhân

3.1. Nhiễm khuẩn: chủ yế ặ ệ ễ ẩ ấu do virut ho c thứ phát sau các b nh nhi m khu n đường hô h p

trên nh c sau các bư cúm, sởi, thuỷ đậu, bạch hầu…hoặ ệnh như viêm Amiđan, viêm VA, viêm

lợi, viêm răng.

3.2. D u t n nị ứng: do niêm mạc mũi xoang quá mẫn cảm với các yế ố kích thích, hơ ữa mũi

xoang là cửa ngõ của đường hô h p. Dấ ị ứng và nhi n có liên quan mễm khuẩ ật thiết với nhau

(vi khuẩn có thể là một kháng nguyên hay ngược lại, sau dị ứng là sự bội nhiễ ủm c a vi

khuẩn).

3.3. Chấn th n th khí làm vương: các chấ ương cơ học, do hoả ỡ xoang hay tụ máu trong xoang

đề ấ ề ự ều có thể gây viêm xoang. Ngoài ra, các ch n thương v áp l c có thể xuấ ết huy t, phù n

niêm mạc rồi gây ra viêm xoang.

Ngoài các nguyên nhân cơ b u tản trên, người ta còn thấy các yế ố thuận lợi sau:

Yếu tố lý hoá học: do tiếp xúc với các loại bụi, hoá chất, hơi độc.

Yếu tố tạ ấ ạ ẹi chổ: những c u t o bất thường của mũi xoang như xoang quá rộng, quá h p, vẹo

vách ngăn, gai mũi, cuốn mũi quá phát, các khố ối u trong xoang và h c mũi hoặc nhét mechè

mũi lâu ngày…làm cản trở s dự ẫn lưu và thông khí của xoang.

Yếu t nh ng ng n n ng, rố toàn thân: ở ữ ười bị suy nhược toàn thân, rối loạ ội tiết như tiểu đườ ối

loạn v n mậ ạch, rối loạn về nướ ườc và điện giả ữi, nh ng ng i có bệnh mạn tính như lao, viêm

phế qu n…d bả ễ ị viêm xoang.

4. Triệu chứng lâm sàng

Viêm mũi xoang cấp tính là viêm niêm mạc mũi xoang lần đầ đu mà trước ó niêm mạc mũi

xoang hoàn toàn bình thường. Nhóm xoang trước thường hay gặp trong đó xoang hàm hay

gặp nhất vì nó tiếp xúc đầu tiên với các tác nhân gây bệnh. Các xoang sau ít gặp hơn. Có thể

viêm một xoang đơn độc: viêm xoang hàm cấp do r ng găng. Nhưng thườ ặp là viêm nhiều

xoang vì các xoang i nhau qua hđều thông vớ ốc mũi.

4.1. Tri ng toàn thân ệu chứ

Thường bi u hi n m ng nhiể ệ ột thể trạ ễm trùng: Sốt 38-39 độ ỏ C, mệt m i, kém ăn, suy nhược.

Ơ ộ ộ ứ ễ trẻ ể em thường có bi u hiện m t h i ch ng nhi m trùng rõ rệt và s t cao. ố

4.2. Triệu chứng cơ năng

- Đau dữ dộ đ ối ở ặ trán, má ho c thái dương, au lan xu ng ră ảng to ra nửa đầu. Đ ấau có giờ nh t

đị đ ề ổ ừ đ ủnh, thường au v bu i sáng t 8 giờ ờ đến 11 gi do ban êm dịch tiết và m bị ứ đọng

(nhữ đng cơn au có giờ rõ rệt thường là viêm xoang trán, ngoài cơn đau bệnh nhân chỉ thấy

nặng đầu, nhức đầu nhi u ề ở vùng chẩm phải nghĩ đến viêm xoang sau).

- Ch y mả ũi: một hoặc hai bên, lúc đầu trong sau đục vàng, xanh mùi tanh, thối đôi khi có lẫn

máu, chảy nhiều bên viêm xoang

- Nghẹt mũi: hai bên, nghẹt nhiều bên viêm, m và ban đặc biệt khi nằ đêm.

- Giảm hoặc mất khứu giác.

4.3.Triệu chứng thực thể

- Nhìn ngoài có th vùng má hai bên hoể thấy dấu hi u sệ ưng nề ặc sư ửng nề n a mặt.

- Ấn các điểm xoang đau:

+ Điểm hố nanh đối với xoang hàm

+ Điểm Grưnwald ở bờ trong và trên hố mắt đối với xoang sàng

+ Điểm Ewing ở mặt tr i vước xoang trán đố ới xoang trán.

Hình 24. Cách vị trí đau nhức đặc trưng của viêm xoang

- Soi mũi trước:

+ Toàn bộ niêm mạ ềc hố ũc m i n và đỏ

+ Các cuố ũn m i, rõ nhất là cuốn dưới nề, đỏ và sưng to, đặt thuốc co mạch co hồi tốt.

+ Khe giữa hai bên: có tiết nhầy hoặc mủ, n đây là triệu chứng rất có giá trị trong chẩ đoán

viêm xoang trước cấp.

Có thể thấy dị hình ở vách ngăn, khe giữa và cuốn giữa hai bên

- Soi m c mũi sau: Tiết nhầy hoặ ủ từ ả ố ử khe trên ch y xu ng c a mũi, hoặc cử ũ đọa m i sau có ng

mủ ho n m ng n ặc tiết nhầy bám. Đuôi cuố ũi cũ ề đỏ và sưng to

5. Thể lâm sàng

5.1. Theo vị trí

- Hệ thống xoang trước: đau về phía trước của mặt, đau vùng tương ứng với các xoang, mủ

chảy qua khe giữa ra cửa mũi trước.

- Hệ thống xoang sau: đau trong sâu v phía sau, au sâu trong hề đ ốc mắt, vùng gáy chẩm, mủ

qua khe trên ra cửa mũi sau.

5.2. Theo hình thái

5.2.1. Viêm xoang hàm do răng

Xoang hàm có liên hệ chặt chẽ vớ ă ố ữi r ng hàm trên s 5, 6 và 7 cho nên nh ng ngườ ươi có th ng

t iổ đn ở những răng ó như sâu răng, thường hay bị viêm xoang hàm. Đặc đ ểm của loại bệnh

này là viêm xoang hàm chỉ khu trú ở một bên, mủ rấ ăt thối, khi gõ vào r ng bệnh thì bệnh nhân

sẽ kêu au nhói lên m t. Vi trùng trong viêm xoang do rđ ặ ăng thường là vi trùng kỵ khí.

Hình 25. Hình ảnh X quang viêm xoang hàm do răng

Theo Manuel pratique d’ORL- F.Legent

5.2.2. Viêm xoang tắc do rối loạn ở lỗ đ ostium, thường khu trú ngang mức xoang trán, au rất

nhiều nh ng không t ng v . Cư ương ứ ới triệu chứng nghèo nàn tại chổ ơn đau này giảm ngay khi

đặ ủ ố ữ ỗ ủt bông có tẩm Cocain adrenalin ở phần trước c a cu n gi a ngay với l ostium c a xoang

trán.

5.2.3. Viêm xoang thể túi mủ: mổ ra mớ ế ả ềi bi t, mủ ch y ra ít, thố đi, au nhi u.

5.2.4. Viêm xoang thể tiến tri n nhanh: b n triể ệnh tiế ển rất nhanh có thể trở thành mãn tính,

hoặc gây những biến chứng toàn thân như nhiễm trùng máu hoặc tại chổ như ố viêm h c mắt,

viêm màng não.

5.2.5. Viêm mũi xoang dị ứng: niêm mạ ấ ể ạc mũi là xu t phát đi m củ ộa m t lo t phản x nhạ ư hắt

hơi, chảy nước mũi, giãn mao mạch…có nhiệm vụ bả ệ ấo v đường hô h p trên. Ơ ữ nh ng người

bị dị ỉ ứ ựng, s điều ch nh các phả ạn x này bị rối loạn và gây ra những phản ứ ứng quá m c đưa

cơ thể vào tình trạng bệnh lý.

Bệnh nhân có triệu chứng ngứa mũi, cay mắ ắ ơ ả ắt khó chịu, h t h i hàng tràng, ch y nước m t,

nước mũi trong vài ngày sau đó nước mũi đục do bội nhiễm, nghẹt mũi cả hai bên, phải thở

bằng miệng, nhức đầu mệt mỏi.

6. Chẩ đn oán

6.1. Chẩn p dđoán xác định viêm mũi xoang xấ ựa vào các tiêu chuẩn sau đây:

6.1.1. Triệu chứng lâm sàng: là tiêu chuẩn chính, trong đó nhữ ổng t n thương thực thể ở khe

giữa có vai trò quyết định.

6.1.2. Triệu chứng X quang

- Phim tiêu chuẩn: Blondeau và Hirtz. Chụp Blondeau có giá trị chẩn đoán viêm xoang trước,

Hirtz có giá trị chẩn đoán viêm xoang sau.

- CT Scan xoang: rất có giá trị trong chẩn đoán khu trú và trong điều trị viêm xoang. CT Scan

xoang thường ng được thực hiện theo hai chiều: cắt dọc (coronal) và cắt ngang (axial) với từ

“lát” cắt mỏng cách nhau vài li, i ngang qua tđ ất cả các xoang. Đọc phim CT xoang, chúng ta

phải chú ý đến niêm mạc và thành xương của xoang cũng như xem các lỗ ostium có bị nghẽn

hay không

Cần nhớ: Triệu chứng X quang chỉ có giá trị bổ đ sung cho chẩn oán mà không giữ vai trò

quyết định trong chẩn đoán viêm mũi xoang, vì nhiều trường hợp xoang rất mờ trên phim

nhưng bệnh tích trong xoang lại rất nghèo nàn và ngược lại.

6.1.3.Nội soi chẩn n n đoán: đây là biện pháp r trong chất có giá trị ẩ đoán viêm mũi xoang hiệ

nay, nó cho phép ch a, khe trên mà bẩn ng đoán chính xác các tổn thươ ở khe giữ ằng phương

pháp khám thông thường không thể thấy được. Trong nội soi mũi xoang, người ta dùng dụng

cụ nội soi rấ ỏt sáng và nh đư ố ư ứa thẳng vào các vùng mu n quan sát nh ph c hệ lỗ ngách xem

có mủ chảy hay không, niêm mạ ạc xoang có lành m nh hay thoái hoá polype…

6.2. Chẩn đoán phân biệt: cần phân biệt với các bệnh sau

- Sư ống vùng h nanh do răng: khám răng và X quang cho phép phân loại hai bệnh này.

- Viêm túi l t ngoệ: dễ nh p xuầm với viêm xoang sàng cấ ấ ại. Trong viêm túi lệ, nặn túi lệ có

mủ trào ra.

- Đau dây thần kinh hoặc vẹo vách ngăn: bệnh nhân cũng có triệu chứng nhức đầu, nghẹt tắc

mũi, chụp X quang giúp ta phân biệt bệnh.

7. Tiến triển và biến chứng

7.1.Tiến triển

Viêm mũi xoang cấp có thể điề ế ạu trị ỏ kh i n u được lo i trừ ư ố nguyên nhân và dẫn l u xoang t t,

tránh ứ đọng trong xoang. Bệnh cũng có thể chuyển thành viêm mũi xoang mạn tính và hay

tái phát nếu không được điều trị tốt.

Viêm mũi xoang nếu không được điều trị tốt có khả nă ẫ ế ớng d n đến các bi n chứng t i các cơ

quan lân cận, đôi khi gây ra những bi ng nguy hiến chứ ểm.

7.2.Biến chứng

- Viêm thần kinh thị giác hậu nhãn cầu: trong viêm mũi xoang cấ ơp, sau vài c n nhứ đầ ịc u, th

lực sụt rất nhanh và bất thình lình, có khi ch sau vài ngày chỉ ỉ còn thấy ánh sáng ở chu vi thị

trường.

- Viêm tấy ổ mắt, viêm mi mắ ệt, viêm túi l

- Viêm màng não, áp xe não

- Viêm tắc xoang tĩnh mạch hang

- Nhiễm trùng huyết

- Ơ trẻ em có thể gặ ếp nh ng biữ n chứ ưng xương nh cố ỷt tu viêm xươ ương hàm trên, x ng thái

dương

8. Điều trị

8.1. Nguyên tắc chung: đảm bảo dẫn lưu và thông khí xoang tốt

8.2. yĐiều trị viêm mũi xoang cấp tính: chủ ếu là đ ộiều trị n i khoa

8.2.1. t Điều trị ại chổ

- Làm sạch và thông thoáng hốc mũ ũi: xì m i, rử ũ ủ đặa m i, hút dịch và m , t thuốc co mạch…

- Nhỏ thu , liốc: cần phối hợp các loại thuốc co mạch, sát khuẩn và chống phù nề ệu pháp

corticoid tại chổ kéo dài rất có tác dụng.

- Xông hơi nước nóng: các loại thuốc có tinh dầu, bay hơi được

- Khí dung mũi xoang: thu c kháng sinh kố ết hợp với corticoid.

8.2.2.Điều trị toàn thân

- Kháng sinh: liệu pháp kháng sinh trong 2 tuần có hiệu quả tố đố ũt i với viêm m i xoang cấp,

nên lựa chọn kháng sinh dựa trên kháng sinh đồ.

- Thuốc chống viêm và giảm phù n ề

- Thuốc kháng histamin

- Thuốc giảm đau và hạ sốt

- Thuốc nâng cao thể trạ ưng nh các loại vitamin…

9. Phòng bệnh

- Đeo khẩu trang khi tiếp xúc với lạnh, bụi, hoá chất i độc hạ

- iĐ ều trị tốt các ổ viêm nhiễm ở mũ ọi h ng, răng miệng

-Nâng cao thể trạng, tăng cường s ng cức chố đỡ ủa niêm mạc mũi xoang.

Bài 9

VIÊM MŨI XOANG MẠN TÍNH

1. Đại cương

Xoang là nhữ ống h c xương r ng n ng sỗ ằm trong khối xươ ọ mặ ởt, xung quanh hố ũc m i và

thông với h i lốc m c xũi. Các hố ương này được lót bở ớp niêm mạc giống như hố ũ đc m i, ó là

niêm mạc đường hô h ngấp. Ơ ười trưởng thành có năm đôI xoang chia làm hai nhóm. Nhóm

xoang trước gồm có xoang hàm, xoang trán và xoang sàng trước, được dẫn lưu qua khe giữa

của h c mố ũi. Nhóm xoang sau gồm có xoang sàng sau và xoang bướm được dẫn lưu qua khe

trên.

Xoang sàng có cấu trúc giải phẩu phức tạp nhất, bao gồm tế bào sàng có kích thước không

đề ốu nhau, nằm ở hai kh i bên xương sàng, được ngă ở ăn cách nhau b i các vách ng n. Mặt khác,

sự dẫ ế ạ ế ận l u cư ủa các t bào sàng cũng h n ch và khác nhau. Vì v y, mỗi khi xoang sàng bị

viêm nó là một ổ chứ ủa vi trùng và m ít khi được dẫn lưu ra ngoài.

2. Dịch tể học viêm mũi xoang

Viêm mũi xoang là một bệ ấ ặ ởnh r t thường g p nước ta, chiếm tỷ lệ ả kho ng 2-5% dân số.

Bệnh có thể gặp ở mọi lứ ổ ẻ đềa tu i, người lớn và tr em u có thể bị bệ ệnh, không phân bi t về

giới.

Xoang bị viêm sớm nhất là xoang sàng. Xoang hàm thường bị viêm từ lúc 4-5 tuổi. Các

xoang khác thường b n h n. Xoang trán bị viêm muộ ơ ản chất là mộ đt tế bào sàng ã nhô lên trên

và len lõi giữa hai lớp vỏ xươ ường trán. Vào khoảng 9 tuổi thì ng i ta bắt đầu thấy nó trên

phim, nó tiế ụp t c phát triển đến gần 20 tuổi. Xoang bướm tuy đã có từ lúc nhỏ nhưng mãI đến

12 tuổi m i mới phát hiện c trên phim và đượ đến 20 tuổ ới hoàn thành sự phát triển.

Các yếu t nguy cố ơ gây bệnh viêm mũi xoang là: môi trường ô nhiễm, thời tiết thay đổi, điều

kiện n , n u vă ở ơi làm việc thiế ệ sinh, thường xuyên tiếp xúc với khói bụi và hoá chất độc hại.

3. Nguyên nhân

3.1. Nguyên nhân t ại chổ

- Thứ phát sau viêm mũi xoang cấp

- Nhiễm trùng ở ră ế ạng không được bi t, trong viêm xoang m n tính vi trùng kỵ đ khí óng vai

trò quan trọng.

- Dị ứng mũi xoang

- Vẹo vách ngăn, cuố ũn m i quá phát ảnh h ng n dưở đế ẫn lưu và gây nên viêm mũi xoang.

3.2. Nguyên nhân toàn thân

- Cơ thể suy nhược s c chứ ịu đựng kém

- Rối loạn chuyển hoá can xi, photpho

- Rối loạn chuyển hoá nước

- Rối loạn vận mạch, nội tiết

- Bệnh mãn tính như lao, đáI đường, viêm phế quản mạ ận, viêm th n

- Hội chứng trào ngược dạ dày - thực quản( GERD: Gastro Esophageal Reflux Disease): do

dịch vị axit ở dạ ả ả dày trào ngược lên thực qu n, họng, thanh qu n gây ra viêm nhiễm vùng mũi

họng trong đó có viêm xoang.

3.3. Nguyên nhân khác: ch i xoang nghấn thương, khối u, bệnh viêm mũ ề ệ nghi p do hít các

hơi bụi, axit bazơ lâu ngày…

Hình 26. Tầm quan trọng của khe giữa trong viêm xoang

1. L d n l u c d n l u c n gi u b cỗ ẫ ư ủa xoang trán; 2. Lỗ ẫ ư ủa xoang hàm; 3. Cuố ữa (đầ ị ắt);

4 Xoang bướm; 5. Vòm mũi họng; 6 Lỗ vòi; 7. Khe dưới; 8 Lỗ ố ũ ng lệ m i

Hình 27: Hai phương thức chính của viêm xoang

A. Do mũi; B. Do răng

Theo Manuel pratique d’ORL- F.Legent

4. Triệu chứng lâm sàng

4.1. Triệu chứng viêm mũi m i mạn tính: lúc đầu là nghẹt mũ ộ đt bên, sau ó là nghẹt liên tục

dữ dội cả hai bên, xuấ ủt tiế ầt ít, nh y dai dính không màu, ít khi có m , có xu hướng phát triển

phía mũi sau xuố ọng h ng, viêm họng thứ phát, bệnh nhân hay ng, nói giđằng hắ ọng mũi kín,

chảy nước mắt, có th có viêm túi lể ệ ứ, nh c đầu mấ ạt ngủ đ. Lâm sàng có 3 giai o n

4.1.1. Giai đoạn sung huyết đơn thuần: nghẹt m t tiũi liên tục cả ngày lẫn đêm, xuấ ết ít, niêm

mạc cuốn mũi to, đỏ, đôi khi tím bầm như đặ ố ồ ống t thu c co mạch còn co h i t t.

4.1.2. Giai đoạn xuất tiết: chảy m u cũi là dấu hiệ ơ bản, nhầy hoặc mủ, chảy hàng tháng, nghẹt

mũi thường xuyên, giảm hoặc mất khứu giác. Niêm mạc mũi phù nề nhợ ố ũt nhạt, cu n m i nề

mọng, đặt thuốc co mạch còn có tác dụng nh ng nưng chậm và tái sư ề nhanh. Sàn mũi và các

khe có chất xuất tiết ứ ng. đọ

4.1.3. Giai đoạn quá phát: là hậu quả củ ộa m t quá trình quá sản niêm mạc cuốn dưới. Nghẹt

mũi liên tục, ngày càng tăng, đặt các loại thuốc co mạch không còn tác dụng, nói giọng mũi

kín, thở mi m hoệng nên viêm họng mạn tính, giả ặc mất khứu giác, xuất tiế ầt ít d n. Khám cuốn

dưới quá phát gần sát vách ngăn, cứng sần sùi, màu xám nhạt, đôi khi phát triển phía đuôi

cuốn, chỉ soi mũi sau mới thấy.

4.2. Triệu chứng viêm xoang mạn tính

Viêm xoang mạn tính thường gặp ở nhóm xoang sau hơn là nhóm xoang trước, ít khi gặp một

xoang đơn thuần mà thường là viêm nhiều xoang mộ ọ đt lúc, g i là viêm a xoang.

4.2.1. Triệu chứng toàn thân

Viêm xoang mạn tính ít ảnh h ng ưở đến toàn trạng, không có biểu hi nhện nhiễm trùng, trừ ững

đợ ồ ứ ỏt h i viêm. Triệu ch ng toàn thân nghèo nàn, chỉ biểu hiệ ện: m t m i, cơ thể suy nhược,

nhức đầu hoặc rối loạn ở đường hô hấp hay đường tiêu hoá do mủ xoang gây nên nếu viêm

xoang kéo dài.

4.2.2. Triệu chứ ăng cơ n ng

- Ch y m ng xuyên có, ch y mả ũi: là triệu chứng chính, thườ ả ột bên hoặc hai bên, chảy mũi kéo

dài hàng tháng nhi ng, sau ều vào buổi sáng. Lúc đầu chảy mủ nhầy trắ đặc xanh hoặc vàng,

mùi tanh ho ng chặc thối do b i nhiộ ễm. Mủ thườ ảy ra c i sau xuửa mũ ố ọng h ng hoặc xì ra cửa

mũi trước.

- Nghẹt m i: t t dũ ăng dần và ngày càng rõ rệ ẫn n tđế ắc mũi hoàn toàn do mủ ứ đọ ng, niêm mạc

phù n n gi ng nghề, cuố ữa thoái hoá, cuốn dưới quá phát hoặc do polype. Thườ ẹt mũi cả hai

bên, nhưng có thể một bên nếu viêm xoang do răng.

- Rối loạn về ngửi: ngửi kém từng lúc, t t ngăng dần hoặc mấ ửi hoàn toàn.

- Nh u: âm vùng trán, hai bên má hoức đầ ỉ hay thành cơn ở ặc đau nhức xung quanh ổ mắt,

sâu trong ổ mắt, đau vùng chẩm phía sau nếu là viêm xoang sau.

Ngoài ra, bệnh nhân thường có biểu hiện viêm mũi họng mạn tính hay viêm đường hô hấp

như: ho khan, ngứa họng, đằng h ng hoắ ặc khạc nhổ liên tục.

4.2.3. Triệu chứng thực thể

- Nhìn ngoài: thường không có biểu hiện s ng n ư ề

- ấn vùng xoang viêm: không có phản ng ứ đau

- Soi mũi trước:

+ Niêm mạc hốc mũi nhạ ề ặ ờt màu, phù n ho c thoái hoá thành g Kaufmann ở khe giữa, polype

khe giữa do niêm mạc xoang hàm thoái hoá tạo thành hoặc do niêm mạc của mỏm móc, khe

giữa thoái hoá.

+ Khe giữa hai bên: thường có mủ đặc ứ đọng hoặc chảy từ khe giữa qua lưng cuốn dưới tới

sàn mũi. Khe giữa có polype.

+ Cuố ũn m i: cuốn dưới hai bên thường quá phát, nhạt màu, đặt thuốc co mạch co hồi kém.

Cuốn giữa hai bên thường thoái hoá, niêm mạc màu trắng hoặ ọ ốc m ng và trông gi ng polype.

+ Dị hình ở vách ngăn như mào vách ngăn, vẹo vách ngăn, gai vách ngăn…hoặc ở khe giữa

như mỏm móc quá phát, đảo chiều, xoang hơi ở cuốn giữa (concha bullosa).

- Soi mũi sau:

+ Mủ đọ ng ở cửa m c ch a mũi sau hoặ ảy từ khe trên xuống cử ũi sau, xuống họng.

+ Các ng quá phát và đuôi cuốn thườ đổi màu, niêm mạ ăc vách ng n cùng dày lên.

+ Polype che khuất cửa mũi sau.

5. Chẩ đn oán

5.1. Chẩn đoán xác định viêm mũi xoang mạn tính dựa vào các tiêu chuẩn sau đây

5.1.1. Triệu chứng lâm sàng

5.1.2. Triệu chứng X quang

- Phim Blondeau - Hirtz: xoang viêm sẽ mờ đặc hơn độ sáng của hốc mắt và xoang bình

thường.

- CT Scan xoang: rất cần thiết để xác đị ữnh nh ng hiện tượng bệnh lý mà không thể phát hiện

đượ được qua khám lâm sàng, c sử ụ d ng trong chẩ đn oán và điều trị viêm mũi xoang mạn tính,

đặ ệ ộ ức bi t khi tiế ẫn hành ph u thuật n i soi ch c năng mũi xoang.

5.1.3. Nội soi mũi xoang

Bằng ống nội soi quang học nguồn sáng lạnh, có thể thực hiện ngay tại phòng khám bệnh tai

mũi họng, b u nhi u. Nằng thuốc tê và không làm cho bệnh nhân khó chị ề ội soi mũi xoang giúp

ta có thể thấy được các cuố ũn m i, các khe, các lổ ostium.. xem có mủ chả ặy ra ho c có polype

và có thể l cấy thẳng m củ ủa xoang để ấy vi trùng làm kháng sinh đồ.

5.1.4. Chọc dò xoang

Chỉ áp dụng với viêm xoang mạn tính, chống chỉ đị ớnh v i viêm xoang cấp hay đợt cấp của

viêm xoang mạn tính. Thường ng được áp dụ đối với xoang hàm và xoang trán. Nếu chọc dò

có m oán ch , chủ chẩn đ ắc chắn có viêm xoang. Nếu không có mủ ưa thể kế ật lu n là không có

viêm xoang.

5.1.5. Siêu âm xoang:

Ở nước ta ít làm.

5.2. Chẩn đoán phân biệt

5.2.1. U nhú ( Papilloma) mũi

Phân bi giệt nhờ ải phẫu bệnh lý

5.2.2. Ung th sàng hàm: ư

Viêm mũi xoang mạ ạ ầ ớ ởn tính hay nhìm với ung thư đ sàng hàm giai o n đìu. C n nh người

lớn tuổi viêm xoang một bên, chảy mũi lẫn máu, phả ới nghĩ t i ung thư sàng hàm.

5.2.3. U nang do răng

Chụp X quang giúp cho chẩn đoán phân biệt

5.2.4. Bệnh polypose

Rất hay tái phát, chụp X quang và sinh thiết giúp cho chẩn đoán phân biệt

5.3. Chẩn đoán thể lâm sàng

5.3.1. Viêm xoang phù nề

Ở ữ đị đặ ệ ư nh ng cơ a c bi t nh dị ứ ố ộ ếng, suy gan, r i loạn n i ti t, tạ ớng kh p, viêm mũi xoang

mạn tính diễn bi ng nh ng phù nến không giố ư ười bình thường mà niêm mạc luôn luôn bị ề

nhiều và biến thành polype. Bệnh di n bi u b ng nghễ ến chậm và bắt đầ ằ ẹt mũi ngày càng tăng.

Bệnh nhân có cảm giác nặng đầu và thường hay mất khứu giác hoặc hắt hơI chảy nước mũi.

Những triệu chứng này hay thay đổi tuỳ theo thời tiết như trời lạnh thì bệnh nhân khó chịu

nhiều.

5.3.2. Viêm xoang mạ ế ản tính và giãn ph qu n (hội chứng Munier- Kuhn)

Bệnh này có thể gặp ở trẻ em hoặc ở người lớn. B u, khệnh nhân ho nhiề ạc ra đờm mủ, đôi khi

ra máu. Thể trạng g n dầy xanh, ngón tay có thể biế ạng hình dùi trống. Chụp phim xoang và

chụp phế quãn có thể giúp chúng ta phát hiện hiện tượng trên.

5.3.3. Viêm liên xoang mạn tính

Là viêm cả hai nhóm xoang. Viêm liên xoang thường b u b ng m ng hoắt đầ ằ ột trận cảm nắ ặc

cúm ở một bệnh nhân đ ử ụã có tiền s viêm xoang. Sau khi khói cúm, viêm xoang tiếp t c kéo

dài. Chẩn tđoán dựa vào X quang và điều trị thử, phảI điều trị ất cả các xoang mớ ế ải có k t qu .

5.3.4. Viêm xoang tiềm tàng

Đ ứây là loạ ệi viêm xoang không có tri u ch ng về xoang mà chỉ có triệu chứ ững ị nh ng bĩ phịn

khác. Soi mũi trước và sau không th y mấ ủ. Chụp X quang thấy các xoang sáng gần như bình

thường. Nhưng xoang sau thường dễ bị viêm tiề ềm tàng. Viêm xoang ti m tàng có thể gây ra

nhức đầu hoặc mí mắ ật do viêm thần kinh thị giác h u nhãn cầu.

6. Biến chứng

- Biến chứng mũi họng: viêm mũi họng mạn tính

- Bi ng hô h n, viêm ph quến chứng đườ ấp: viêm thanh quả ế ản

- Biến chứng mắt: viêm kết mạ ờ ệc, viêm b mi, viêm túi l , viêm màng tiếp hợp, viêm thị thần

kinh hậu nhãn cầu

- Biến chứng tai: viêm tai giữa

- Bi nh mến chứng nội sọ: viêm tắc tĩ ạch xoang hang, viêm màng não, áp xe não

- Viêm thận, viêm khớp, viêm nội tâm mạc bán cấp Osler

7. Điều trị

7.1. Nguyên tắc chung: đảm bảo dẫn lưu và thông khí xoang tốt.

7.2. Điều trị viêm mũi xoang mạ ợ ề ạn tính: kết h p đi u trị nội khoa và ngo i khoa

7.2.1. Điều trị nộ đ ề đợ ồ đ ịi khoa: thường i u trị trong các t h i viêm, iều tr nội khoa được tiến

hành trước và sau khi phẫu thuật.

7.2.1.1. Điều trị tại chỗ:

- Xì sạch m i, nh ng thuũ ỏ ũ m i bằ ốc co mạ ẩch, thuốc sát khu n

- Khí dung mũi bằng thuốc kháng sinh, kháng viêm

- Xông hơi nước nóng pha tinh dầu

- Di chuyển

7.2.1.2. Điều trị toàn thân:

- Làm l t xuỏng chấ ất tiết

- iĐ ều trị c ơ địa bằng các thuốc có iode, can xi, photpho, lưu huỳnh, vitamin A, D. Các thuốc

nâng cao thể trạng, t ng că ường sức đề kháng.

- Corticoid và kháng histamin trong các thể viêm mũi xoang dị ng. ứ

7.2.2. ngoĐiều trị ại khoa:

Áp dụng trong trường hợp điều trị nội khoa tích cự đỡ ức không hoặ ếc có bi n ch ng. Đ ịiều tr

ngoại khoa gồm các phương pháp sau

7.2.2.1. Chọc rửa xoang: thường áp dụng với viêm xoang hàm, viêm xoang trán mạn tính.

7.2.2.2. Phương pháp di chuyển (Proetz): thường áp dụng với viêm xoang sau mạn tính.

7.2.2.3. Phẫu thuật xoang

- Phẫu thu u thuật tiệt căn xoang cổ điển: phẫ ật mổ xoang hàm Caldwell-Luc, nạo sàng hàm,

nạo sàng qua mũi, mổ xoang trán, cắ ẫ ất polype…Mụ đc ích của các ph u thuật này là l y niêm

mạc xoang và tạo n lđường dẫ ưu chất xuất tiết

- Ph ng rãi ẫu thu i xoang hiật nội soi chức năng mũ ện nay được áp dụ ộng r ở nướ ươc ta. Ph ng

pháp mổ mũi xoang bằng ố ộng n i soi, thời gian hậu phẫu được rút ngắn và kết quả điều trị cao

hơn do các xoang được quan sát kỹ càng trong khi phẫu thuật, tránh được nhiều tai biến.

8. Phòng bệnh

- Giải quyết triệt để các ổ viêm nhiễm ở mũi họng, r ng, mi ng ă ệ

- Bảo vệ đường thở bằng cách tích cự đ ị ạ ũc iều tr các lo i viêm m i trong các bệnh nhiễm khuẩn

lây đường hô hấp, đeo kh p xúc vẩu trang khi tiế ới lạnh và hoá chất

- Nâng cao th ng s ng cể trạng, tăng cườ ức chố đỡ ủa niêm mạc.

- Tránh các tác nhân gây dị ng. ứ

Bài 10

CÁC ÁP XE QUANH HỌNG

1. Đại cương

Các áp xe quanh họng có thể gặ ở ế ệ ớ ềp trẻ ớ em và người l n. N u phát hi n s m và đi u trị kịp

thời có thể khỏi b i bệnh, ngược lạ ệnh có thể gây các biến chứng nặng thậm chí tử vong. Aùp

xe quanh họng là cấp c ng. ứu trong Tai Mũi Họ

Các áp xe quanh h gọng có thể ặp là:

- áp xe thành sau họng.

- Viêm tấy và áp xe quanh amidan.

- Áp xe amidan

- Áp xe thành bên họng

2. S l gi ng ơ ược về ải phẫu họ

Họng là một ống cơ và màng, đi từ mỏm nền n đế đốt sống cổ VI. Từ trong ra ngoài cấu trúc

họng gồm: niêm mạ ớ ơ ầ ầc, cân hầu trong, l p c , cân h u ngoài. Họng được chia ra ba ph n: họng

mủi - họng miệng - họng thanh quản. Xung quanh họng có nhiều tổ chức lymphô tập trung

thành những amidan, gọi là vòng Waldeyer. ở xung quanh họng: phía sau và bên, có những

khoảng có thể bóc tách được gọi là những khoảng quanh họng hay bên họng. Có ba khoảng

chính:

2.1. Khoảng I : Còn gọi là khoảng sau họng Hencké.

Trong khoảng I có hạch Gilette. Hạch này hình thành ngay sau khi trẻ sinh ra và bắt đầu thoái

triển khi trẻ lên 2 tuổi. Khi hạch này bị viêm và hóa mủ sẽ tạo thành áp xe thành sau họng.

2.2. Khoảng II: Còn g a Sébileau. ọi là khoảng dưới tuyến mang tai sau củ

Trong khoảng II có các cơ quan chính sau: Động mạch cảnh trong, tĩnh mạch cảnh trong, các

dây thần kinh IX, X, XI, XII, hạch thần kinh giao cảm cổ, các hạch b ch huyạ ết.

2.3. Kho i là khoảng III: Còn gọ ảng dưới tuyến mang tai trước của Sébileau.

Trong khoảng III có những cơ quan chủ yế ầ ếu sau: Ph n trên của tuy n nước bọt mang tai và

động mạ ảch c nh ngoài.

Hình 29: Khoang quanh amidan và các khoang quanh họng (M. Portmann)

1. Amidan kh ng trên; 5. Khoang liên kẩu cái; 2. Trụ trước của màn hầu; 3. Trụ sau; 4. Cơ khít họ ết dễ

bọc tách quanh amiđan (vỏ amiđan); 6. Động mạch khẩ ạu cái đi lên với nhánh động m ch amiđan;

7. Hạch Gillette nằm trong khoang l; 8. nh trong; 9. TĐộng mạch cả ĩnh mạch cảnh; 10. Động mạch

cảnh ngoài; 11. Hàng rào các cơ trâm (trâm họng trâm móng, trâm lưỡi, nhị thân);

12. Xương hàm dưới với các cơ nhai; 13. Tuyến mang tai; 14. Cơ ức đòn chùm

I. Khoang thành sau họng; II. Khoang dướ ướ ưới sau trâm; III. Khoang d i tr c trâm

3. Áp xe thành sau họng

Áp xe thành sau họng là sự viêm tấy mủ củ ổ ọa hạ ởch Gilette trước c trong khoảng sau h ng

Henké.

Bệnh hay gặp ở trẻ em (2 tuổi) (> 2 tuổi hạch Gilette thường teo dần )

3.1. Nguyên nhân

Thường do bi nh nhiến chứng của viêm VA, viêm mũi, sau các bệ ễm trùng lây như sởi-cúm-

ho gà..., hoặc do hóc xương.

Tùy vị trí của hạch Gilette mà áp xe có thể ở ặ ấ cao ho c th p trong họng.

3.2. Triệu chứng lâm sàng

Trên cơ sở một bệnh nhi đang bị viêm mũi, viêm VA..., có các triệu chứng:

3.2.1. Toàn thân

- Sốt - quấy khóc - nhát ăn - gầy sút.

- Có thể sốt cao gây co giật.

3.2.2. C n ng ơ ă

- Khó nuốt: Lúc đầ đu do au họng, về sau kh n và au. Bối áp xe to càng gây nu t khó khố ă đ ệnh

nhi đói, muốn n nhă ưng khi bú thì bị sặc hoặc không bú liên tục được, phải nhr vú luôn.

- Khó thở: Lúc đầ ặu nhẹ sau thành n ng. Khó th n khi áp xe ở xuất hiệ đã khá lớn, khó thở xuất

hiện s ng hớm khi u nằm thấp. Có trườ ợp gây co thắt thanh quản làm khó thở tăng lên, có thể

tử vong. Khó thở kiểu thanh quản: khó thở vào, có tiếng rít và co kéo.

- Tiếng khóc khàn: Tiếng khóc giọ ũng m i kín và khàn giọng.

3.2.3. Thực thể

- Hạch góc hàm: Thường sưng và đau

- Khám: Thành sau họng niêm mạc đỏ ồ và căng ph ng. Lúc đầ ủu túi m nằm một bên, nhưng

dần dần lan vào giữa. Cần chú ý khi đè lưỡi khám họng cần làm nhẹ nhàng, tránh đè mạnh và

thô b n làm ngạo có th gây co thể ắt thanh quả ừng thở bđột ngột. Khi sờ nhẹ ằng ngón tay có

cảm giác căng ph ng. ồ

- Ch ng cụp phim cổ nghiêng thấy cột số ổ mấ ầt độ cong sinh lý, ph n mềm trước cộ ố ổt s ng c

dày, có thể có mức hơi nước.

- Ch . ọc dò thường hút ra mủ

3.3. Ti n triế ển

- Nếu không phát hiện được, túi mủ sẽ to dầ ện lên, làm cho bệnh nhi suy ki t vì không ăn uống

được, gây nhiễ ể ấm trùng nặng. Nguy hi m nh t là ổ áp xe t vự ở, mủ tràn ngập khí phế quản gây

ngạt thở và từ vong.

- Nếu phát hiện kịp thời, chích rạch dẫn l u m nh sư ủ thì bệ ẽ khỏi nhanh chóng.

3.4. Điều trị

- Ch y u ng mi ng. ủ ếu là chích dẫn lư ổ áp xe qua đườ ệ

- Nên thực hiện vi u kiệc chích dẫn lư ổu ở phòng m hoặc nơi có điề ện để xử trí khi có tình

huống c p cấ ứu xảy ra.

- Cho trẻ nằm đầu th t ho t kh n to thấp, giữ chặ ặc quấn vào mộ ă ật gọn, dùng dao lá lúa rạch túi

mủ ở đường giữa, sau rạch dốc ngược đầu bé xuống không cho mủ tràn vào đường thở gây

ngạt thở hoặc viêm phổi về ầ ả sau. C n banh rộ ủng cho m ch y ra.

- Nh rach rững ngày sau cần khám lại theo dõi sự ư dẫn l u, nếu cần có thể ộng thêm.

- Dùng kháng sinh toàn thân

- Khi khỏi bệnh nên nạo VA.

Hình 30: Áp xe thành sau họng (A.G. Likhachev)

Hình 31: Chích áp xe thành sau họng (A.G. Likhachev)

4. Viêm tấy và áp xe quanh amidan

Viêm tấy và áp xe quanh amidan là s o bên ngoài bự viêm t c liên kấy tổ chứ ết lỏng lẻ ọc

amidan. Khi đã thành mủ thì gọi là áp xe quanh amidan.

Bệnh hay gặp ở thiếu niên và người tr tuẻ ổi. Bệnh có nhiều thể lâm sàng: thể trước trên, thể

sau, thể d ưới và thể ngoài. Thể điền hình hay gặp trên lâm sàng là thể trước trên.

4.1. Nguyên nhân

Thường do viêm A mạn tính đợt cấp, hoặc biến chứng của răng khôn hàm dưới.

Vi khu u. ẩn hay gặp là liên cầ

4.2. Triệu chứng lâm sàng

4.2.1. Toàn thân

Sốt cao 38-39 C, tình trạng nhiễm trùng: mệ ơ ờt mỏi và b ph .

4.2.2. C n ng ơ ă

- Đau họng: Thường đau một bên nhiều, đau nhói lên thấu tai nhất là khi nuốt nên người bệnh

thường ng hođể nhước bọt ứ đọng trong miệ ặc rệu ra ngoài.

- Há mi n chệng hạ ế

- Ti có dếng nói lúng búng và ngột ngạt như ị vậ ọ ọ ởt to trong h ng: “gi ng ngậ ạ ơm h t thị”, h i th

hôi.

4.2.3. Thực thể

Thường gặp thể trước trên

- Họng mất cân xứng: lưỡi gà và màn hầu bị phù nề y lđẩ ệch sang một bên

- Trụ trước A sư đỏng phồng, nhất là 1/3 trên. Amidan bị đầ ốy vào trong, xu ng dưới và ra

sau. Trụ sau bị che lấp. B mề ặt amidan chỉ hơi sung huyết, đôi lúc có ít xuất tiết .

- Hạch góc hàm có thể sưng to và đau.

- Chọc dò thấy có mủ (áp xe) hoặc chỉ có ít xuất tiết không có mủ (viêm tấy).

4.3. Ti n triế ển

- Nếu để tự nhiên, bệnh nhân phải chịu ng đự đau kéo dài và mủ sẽ vở ở ấ chổ ồ ph ng nh t và có

thể khỏi dần. Nếu chổ vở không đủ rộng để dẫ ệ ẽ ễn lưu, b nh s kéo dài và d tái phát làm cho

bệnh nhân suy nhược mệt mỏi.

- Nếu được chích rạch và dẫn l u tư ốt, sẽ lành nhanh sau vài ngày dùng kháng sinh.

- Bệnh có thể gây các biến chứng phù nề thanh quản, viêm hạch dưới góc hàm, áp xe thành

bên họng, Đối v i thớ ể sau có thể gây nhiễm trùng huyết hoặc tổn thương động mạch cảnh

trong.

4.4. Điều trị

- Giai đoạn viêm tấy: Dùng kháng sinh toàn thân liều cao, giảm viêm, giảm đau

- Giai đoạn có mủ: Phải chích rạch đủ rộng, kháng sinh toàn thân. Thường chích rạch ở vị trí

1/3 trước trên của trụ trước (chổ phồng nhất), sau đ ộó mở r ng để ư dẫn l u mủ.

- Cắt amidan để tránh tái phát.

5. Áp xe amidan

Áp xe amidan là sự nung mủ ngay trong tổ chức amidan, thường g p m p cặ ột bên. Bệnh gặ ả

người lớn và trẻ em.

Trên cơ sở một viêm amidan mạ ắ ấn, các khe và các hốc bị bít t t lại, ch t ứ đọ ng bị bội nhiễm

tạo thành túi mủ ngay trong nhu mô amidan.

5.1. Nguyên nhân

Thường do viêm amidan mạn đợt cấp. Sau khi viêm amidan, các triệu chứng tạm bớt rồi đau

trở lại, đau chỉ một bên.

5.2. Triệu chứng lâm sàng

5.2.1. Toàn thân

Có thể sốt nhẹ hay sỗt cao, người m t mệ ỏi

5.2.2. C n ng ơ ă

Nuốt đau, không ăn u ng b ng. ố được. Có cảm giác như ị hóc xươ

5.2.3. Thực thể

- Khi khám họng miệng thấy amidan sưng to, một phần hoặc toàn bộ amidan bị căng phồng

lên làm căng trụ trước.

- Các trụ không viêm, màn hầu có vẻ bình thường.

- Sờ vào amidan có cảm giác lùng nhùng, đ ọau. Ch c dò có mủ.

- Hạch góc hàm có thể s ng hoư ặc không.

5.3. Ti n triế ển

- Nếu được dẫn l u mư ủ và dùng kháng sinh toàn thân, bệnh sẽ khỏi nhanh.

- áp xe sẽ tự vỡ ả kho ng năm sáu ngày sau nhưng để l sại một hốc. Chổ vở ẽ lành nhưng hay tái

phát.

5.4. Điều trị

- Khi chọc dò có mủ nên xẻ ẫ d n lưu, dùng kháng sinh toàn thân

- Nên cắt amidan để tránh tái phát.

6. Áp xe thành bên họng

6.1. Nguyên nhân

Thường do viêm nhiễm từ amidan khẩu cái lan ra ngoài theo đường tĩnh mạch hoặc do viêm

tấy và hóa mủ của các hạch khoảng bên họng.

Có thể do thủng thành họng vì chấn thương hay dị vật

6.2. Triệu chứng lâm sàng

6.2.1. Toàn thân

Sốt cao, mạch nhanh, tình trạng nhiễm trùng. Người mệt mỏi, bơ ph . ờ

6.2.2. C n ng ơ ă

- Đau họng, đau tăng lên khi khi quay cổ, khi sờ vào chổ sưng và há miệng.

- Nuốt đau và khó nuốt, khi nuốt đau lan lên tai.

- Nước bọt chảy nhiều, tràn ra miệng, có thể gây ho khi chảy vào thanh quản.

- Giọng nói nặng và ồm m. ồ

6.2.3. Thực thể

- Sư ổng c ở vùng máng cảnh, bờ dướ ướ ưới góc hàm hoặc vùng d i hàm. Bờ tr c cơ ứ đc òn

chũm có thể b y phị đẩ ồng lên.

- Sờ vào vùng cổ bị sưng gây đau, có mủ thì có cảm giác căng hoặc lùng nhùng.

- Hạch cổ sưng to và có hiện tượng viêm xung quanh hạch.

- Bệnh nhân thường ngoẹo c vổ ề bên bệnh.

- Khám họng: A và các trụ bị đẩy vào trong. Màn hầu và lưỡi gà không bị phù n . ề

6.3. Ti n triế ển

Túi mủ ộ ngày m t lớn, n u không xế ử trí có thể vở ặ ở ra ngoài cổ ho c lan vào trong rồi v vào

họng, đôi khi lan xuống thượng òn rđ ồi đi xuống trung thất nhưng rất hiếm.

6.4. Điều trị

- Khi chưa có mủ, cần dùng kháng sinh toàn thân, giảm viêm, giảm đau.

- Cần chích rạch sớm ngay khi bắt đầu có mủ. Có thể mổ ổ cạnh c để dẫ ưn l u. Cần cho kháng

sinh li n thều cao và theo dõi cẩ ận sau khi chích rạch.

Bài 11

VIÊM TAI GIỮA CẤP TÍNH

1. Đại cương

- Viêm tai giữa (VTG) là bệ ấ ặ ở ẻnh r t hay g p tr em và hài nhi. Nguyên nhân chủ yếu do bệnh

ở ế ề ớ ệ ẽ mũi họng. N u được đi u trị s m và đúng cách, b nh s khỏi vã không có biến chứng.

- Tỷ lệ VTG : từ 5% đến 6% (tổng số dân)

- VTG có thể ảnh h ng bi ng hiưởng sức nghe. Bệnh có thể gây nhữ ến chứ ểm nghèo nguy hiểm

tính mạng.

- VTG không lây lan, nhưng ARI (nhiễm khu ng hô h ng, vẩn đườ ấp trên), vấn đề dinh dưỡ ệ

sinh cá nhân, môi trường...có ảnh h ng n bướ đế ệnh.

- Bệnh có nhiều dạng lâm sàng khác nhau tuỳ: tuổi, thể trạng, nguyên nhân, tổn thương, tiến

triển...

Hình 32: Tai giữa và xương ch m (A.G. Likhachev) ũ

1: Vòi Eustache - 2: Hòm nhĩ - 3: Sào đạo - 4: Tế bào chũm.

2. S lơ ược giải phẫu và sinh lý tai

2.1. Giải phẫu

Tai chia ra 3 phần: tai ngoài- tai giữa- tai trong.

-Tai ngoài: gồm vành tai và ống tai

Một số nhà di truyền học cho rằng hình dáng tai ngoài có liên quan đến sự di truyền của từng

dòng h . ọ

-Tai giữa: gồm hòm nhĩ, vòi Eustache và các tế bào chũm.

+ Mặt ngoai là màng nhĩ, ng n vă ới tai ngoài

+ Trong hòm nhĩ có: xương búa (malleus), xương đe (incus) và xương bàn đạp (stape), tương

ứ đạng vớ ơi các xương trên có c xương búa, cơ xương bàn p.

+ Vòi Eustache: là một ống dài độ 3,5cm nối thông thùng tai và vòm mũi họng, bình thường

vòi khép lại, chỉ mở ra khi ta nuốt.

+ Thành sau của hòm nhĩ là sào đạo thông với sào bào và các tế bào chũm.

+ Mặt trong liên quan với tai trong qua c tròn. ửa sổ bầ ụu d c và cửa sổ

- Tai trong: gồm tiền đình và ốc tai

+ Tiền đình: gồm 3 ống bán khuyên nằm theo 3 bình diện tronh không gian, phụ trách chức

năng thăng bằng.

+ Ốc tai: hình như ốc sên, 2 vòng 1/2, có chức năng nghe có cơ quan Corti.

2.2. Sinh lý

- Tai ngoài: Vành tai hứng lấy và định hướng âm thanh. ống tai đưa sóng âm đến màng nhĩ

- Tai gi n thữa: Dẫn truyền âm thanh, biế ế và bảo vệ tai trong. Màng nhĩ biến sóng âm thành

rung động cơ học, truyề đ đạ ồn cho các xương búa - e - bàn p, r i truyề ến ti p vào tai trong cho

đến cơ quan Corti

- Tai trong: Chức năng nghe và giữa thăng bằng.

Hình 33: Màng nh ng con (M. Portmann) ĩ và các xươ

3. Viêm tai giữ ấa c p

3.1. Viêm tai giữa cấp xuất tiết

3.1.1. Nguyên nhân

- Do viêm mũi họng, viêm VA

- Do mất thăng bằng áp lự ữ ữc không khígi a tai gi a và tai ngoài

- Do cơ ng địa dị ứ

3.1.2. Triệu chứng lâm sàng

- Đau nhói trong tai hay tức ở tai như b ị đút nút

- Ù tai tiếng trầm

- Nghe kém nhẹ kiểu truyền âm

- Nói có ti vang ếng tự

Khám:

+ Màng nhĩ lõm (mấ ắu ng n xươ ương búa nhô lên cao, cán x ng búa nằm ngang, mất tam giác

sáng), đôi khi có sung huyết dọc theo cán búa

+ Trường h p d y mợ ị ứng có thể thấ ức nước trong tai giữa

+ Nghiệm pháp Valsalva (- )

3.1.3. Ti n triế ển

- Thường di n nhển tiế ẹ, sau vài ngày có thể tự ỏ ư ị kh i, nh ng hay b tái phát theo nhữ đợng t

viêm mũi họng.

- Có thể thành viêm mạn tính gây sẹo và xơ dính màng nhĩ.

3.1.4. Điều trị

- Thông vòi nhĩ, n bếu có dị ứng có thể ơm corticoide vào tai giữa

- Nếu có viêm mũi họng nên nhỏ mũi

3.2. Viêm tai giữa cấp m ủ

Bệnh chỉ khu trú ở niêm mạc tai giữa, không có tổn thương xương.

3.2.1. Nguyên nhân

- Thường do viêm mũi họng, viêm amidan, viêm V.A., viêm xoang.

- Sau các bệnh nhiễm trùng lây: như cúm, sởi...

- Sau chấn thương: do áp lực, do hỏa khí gây thủng màng nhĩ...

- Nguyên nhân khác có thể gặp như: nhét bấc mũi sau để ũ đ quá lâu, xì m i không úng cách, do

khối u ở vòm mũi họng, thoái hóa đuôi cuốn dưới làm tắc vòi Eust he

3.2.2. Triệu chứng lâm sàng

G oồm hai giai đ ạn:

3.2.2.1. Giai đoạn đầu

Triêu chứng chủ yếu là viêm mũ ố đ ọ ũi họng: Có s t nhẹ hay cao, au rát h ng, chảy m i, ngạt mũi,

ho, có thể đau tai nhiều hoặc ít, ù tai. Khám: màng nhĩ sung huyết.

3.2.2.2. Giai đoạn toàn phát

- Thời kỳ chưa vở mủ:

+ Toàn thân:

ốt cao 39-40

C, thể trạng mệt mỏ ỏi, nhiể ẻm trùng, ở tr nh có thể có co giật.

Có thể có rối loạn tiêu hóa, nhất là ở hài nhi và trẻ nhỏ

+ Cơ năng:

Đ ữ ộ đau d d i trong tai, au bần bật theo nhịp m u. ạch, đau lan nữa đầ

Nghe kém kiểu truyền âm

Có thể có ù tai tiếng trầm

+ Thực thể:

Ấ ứ đn vùng nắ ể ảp tai và sau tai có th có ph n ng au

Màng nhĩ dày hoặc đỏ rự ốc lên, mấ ết h t các m c giả ẫi ph u (tam giác sáng, cán búa), đôi lúc

màng nh phĩ ồng và có chổ sáng bệch (mủ), có thể có hình vú bò.

- Thời kỳ vở mủ:

Có thể do chích rạch hay tự vỡ mủ đ. Các triệu chứ ống giảm nhanh: hết s t, hết ỉa chảy, đỡ au

tai, bớt ù tai, có thể còn nghe kém nhẹ.

Khám thấy có mủ ch y ra ng tai ngoaì và thả ố ủng nhĩ

Nếu l d n l n tỗ thủng nhỏ ẫ ưu kém triệu chứng có thể còn tồ ại, cần chích rộng thêm.

Hình 34: Hình ảnh ứ mủ và thủng nhĩ trong viêm tai giữa cấp (M. Portmann)

3.2.3. Ti n triế ển và biến chứng

Nếu được điều trị và theo dõi tốt, chích rạch kịp thời, bệnh có thể khỏi trong vòng 7 đến 10

ngày: mủ loãng dần và khô, màng nhĩ liền lại, không có di chứng.

Nếu không n biđược điều trị và theo dõi tốt có thể đưa đế ến chứng: viêm tai giữa mạn tính

mủ, viêm tai xương chũm cấp, ho ng n nhặc các biến chứ ội sọ ư: viêm màng não, viêm tĩnh

mạch bên, áp xe đại hoặc tiểu não, li t dây VII, nguy hiệ ểm tính mạng.

3.2.4. Điều trị

3.2.4.1. Giai đoạn đầu

Chủ yếu điều trị viêm mũi họng: nhỏ mũ ố ọi các thu c sát trùng, súc h ng bằng các dung dịch

kiềm, nếu có sốt cao và ảnh h u ng hoưởng toàn thân có thể ố ặc tiêm kháng sinh.

3.2.4.2. Giai đoạn toàn phát

- Phải chích rạch màng nhĩ kị ịp thời và đúng cách (k p thời: khi có mũ ứ đọ ĩ ng và khi màng nh

phồng, đúng cách: chích rạch ở 1/4 sau dưới), sau khi chích rạch cần đặt bấc dẫn lưu mũ và

theo dõi cho đến khi vết chích liền.

- Nếu t vự ỡ mủ: nên làm thuốc tai, cần bảo đảm hai nguyên tắc:

+ Dẫn l u t u lư ốt: nếu lồ thúng nhỏ quá phải chích thêm, nế ỗ thủng liề ớn s m quá mà màng nhĩ

còn căng thì phải chích lại.

+ Rữa tai tốt: làm thuốc tai ướt và nhỏ ố đ ỗ thu c iều trị tại ch .

Các kháng sinh thường được sử dụng trong viêm tai giữa cấp là: Amoxycilline, Augmentin

với liều lương 50mg/kg, Cefaclor, Roxythromycin kết hợ ớp v i các thuốc kháng viêm, giảm

đ ố ỏ ũau, các thu c nh để làm thông m i và sát trùng vùng mũ ọi h ng...

Hình 35: Hình (M. Portmann) ảnh chích nhĩ (paracentèse) trong viêm tai giữa cấp ứ mủ

4. Viêm xương chũ ấm c p

Do viêm tai giữa cấp gây nên, thường sau một vài tuần bệnh không đỡ mà các triệu chứng lại

nặng lên, biểu hi n ệ

4.1. Toàn thân

Tình trạng nhiễm trùng, mệt mõi, sốt cao

4.2. C n ng ơ ă

- Đau tai: đau tăng lên nhiều, đau lan ra vùng xương chủm và thái dương, có thể dđau dữ ội

làm mất ngủ kém ăn

- Nghe kém: tăng lên rõ, kiểu truyền âm

- Có thể có ù tai và chóng mặt

4.3. Thực thể

- Da vùng chũm sau tai có thể hơi nề, , nóng đỏ

- Mủ tai đặc hơn, thối hơn, chảy nhi u hề ơn

- Có thể có phản ng xứ ương chũm : ấn vùng sau tai đau

- Khám: Màng nhĩ thủng rộng, nề đỏ, có thể có dấu hiệu xóa góc sau trên (chute de la paroi)

5. Chẩ đn oán

5.1. Chẩn nh đoán xác đị

- Dựa vào các triệu chứng: có viêm nhiễm đường hô hấp trên, sốt, có đau tai, có rối loạn tiêu

hóa ở trẻ nhỏ, có ù tai và nghe kém ở trẻ lớn.

- Khi khám tai:

+ Màng nhĩ lõm, có thể thấy mức n c trong tai giướ ữa, Valsalva (-): trong viêm tai giữa cấp

xuất tiết dịch thấm

+ Màng nhĩ sung huyết rõ hoặc trắng bệch, phồng, mấ ế ảt h t các mốc gi i phẫu bình thường

trong viêm tai giữa cấp mủ.

- Đối với viêm tai xương chũm cấp: D có viêm tai giựa vào tiề ửn s ữa cấp kéo dài, các triệu

chứng lại nặng hơn: sốt cao, thể trạng nhiễm trùng, đau tai tăng lên, có phản ng xứ ương chũm,

mủ tai chảy đặc hơn, nhi u hề ơn và có mùi. Khi khám tai: Màng nhĩ thủng rộng, có thể có dấu

hiệu xóa góc sau trên.

5.2. Chẩn đoán phân biệt

- Nhọt hoặc viêm ống tai ngoài: Không có tiền sử chảy tai, khi khám thấ ấy có sưng t y hoặc

thành nh ng. Kéo vành tai ho n vào bình tai bọt ở ống tai ngoài, màng nh bình thĩ ươ ặc ấ ệnh

nhân biểu hi n ệ đau rõ.

- Viêm tai xương chũm mạn tính hồi viêm: Đau tai nhiều, sốt cao, nghe kém rõ. Có tiền sử

chảy tai đã lâu, mủ đặc, thối. Khi khám thường th ng rấy màng nhĩ thủ ộng, sát khung xương,

phản ứng đau xương ch m rõ, sũ ập góc sau trên. Phim Schueller thấy xương chũm bị mờ

(không còn các thông bào) hoặc hình ảnh cholesteatome.

6. Phòng bệnh

- Nhỏ mũi trong các b m trùng lây. ệnh nhiễ

- Phát hiện và điều trị đúng cách các bệnh ở mũ ọi h ng sẽ ữ phòng được viêm tai gi a cấp. Đặc

biệt là viêm VA ở trẻ em. Khi cần có thể chỉ địmh nạo VA

- iĐ ều trị đúng và kịp thời, theo dõi tốt các VTG cấp, nh t là sau các bấ ệnh nhiễm trùng lây,

không để trở thành mạn tính và gây các biến chứng.

- Hướng d n v biẫn và tuyên truyề ới các bà mẹ ết chăm sóc và vệ sinh tai- mũi họng cho trẻ.

Biết phát hiện sớm và điều trị đúng viêm tai giữa ở trẻ em.

Bài 12

VIÊM TAI GIỮA MẠN TÍNH

1. Đại cương

- Viêm tai giữa (VTG) mạ ệ ế ở ệ ặ ởn tính là một b nh còn phổ bi n Vi t Nam, g p mọi lứ ổa tu i,

thể tiết dịch thường g y u ặp chủ ế ở trẻ em.

- N iếu không được đ ều trị đúng sẽ làm ảnh h n sưởng đế ức nghe và có thể đưa đế ữn nh ng biến

chứng nguy hiểm tính mạng.

- Có nhiều thể b nh và cách s p xệ ắ ếp khác nhau:

+ Theo tiến triển: Viêm tai giữa cấp tính và viêm tai giữa mạn tính

+ Theo nguyên nhân: VTG do chấn thương, VTG do nhiễm trùng,...

+ Theo cơ sđịa:VTG ở trẻ ơ sinh, ở người lớn, ng ng ng,... ở ười già, ở ười đái đườ

2. Tổn thương giải phẫu bệnh lý

2.1. Tổn thương niêm mạc

Có thể là phù nề, xuất tiết hay thoái hóa sùi.

2.2. T ng x ng ổn thươ ươ

- Viêm xương loãng: viêm từ trong ra làm tiêu các vách thông bào,tạo thành mộ ốt h c lớn: trên

x quang có hiện t ng, g p. ương loãng xươ ặp trong viêm cấ

- Viêm xương đặc: viêm từ ngoài vào, xương viem được thay thế bằ ơng các tổ chức x và

canxi, rồi l t hấn dần tạo thành một khối đặc: trên x quang cản quang nhiều, xương chũm mấ ết

các thông bào và tạo thành một khối đặc trắng.

- Viêm xương ho ng ho ngại tử: xươ ại tử ậm mủ và có xương chết.

2.3. Cholesteatome

Là một bệnh tích t, phá hđặc biệ ủy xương rất nhanh và rất m i bạnh. Khố ệnh tích này gồm hai

phần: vỏ bọ ọc bên ngoài g i là màng mái (matrice) làm tiêu xương-bên trong là mộ ổt chất l n

nhổn có mùi thối, thả vào nước không tan và có váng óng ánh như mở có chứa cholesterine.

Cholesteatome thường đi kèm với viêm xương p hđặc, 2/3 trường hợ ồi viêm có bệnh tích này.

3. S Lơ ược giả ẫi ph u và sinh lý tai

3.1. Giải phẫu (xem hình 32 )

Tai chia ra 3 phần: tai ngoài, tai giữa và tai trong.

3.1.1. Tai ngoài

Gồm vành tai và ống tai

Một số nhà di truyền học cho rằng hình dáng tai ngoài có liên quan đến sự di truyền của từng

dòng h . ọ

3.1.2. Tai giữa

Gồm hòm nhĩ , vòi Eustache và các tế bào chũm.

- Mặt ngoài là màng nhĩ, ngăn với tai ngoài

-Trong hòm nhĩ có: xương búa (malleus), xương đe (incus) và xương bàn đạp (stape), tương

ứ đạng vớ ơi các xương trên có c xương búa, cơ xương bàn p.

- Vòi Eustache: là một ống dài độ 3,5cm nối thông thùng tai và vòm mũi họng, bình thường

vòi khép lại, chỉ mở ra khi ta nuốt.

- Thành sau của hòm nhĩ là sào đạo thông với sào bào và các tế bào chũm.

- Mật trong liên quan với tai trong qua cửa sổ bầu dục và cửa sổ tròn.

3.1.3. Tai trong

Gồm tiền đình và ốc tai

- Ti trách chền đình: gồm 3 ống bán khuyên nằm theo 3 bình diện tronh không gian, phụ ức

năng thăng bằng.

- Ốc tai: hình như ốc sên, 2 vòng 1/2, phụ trách chức năng nghe có cơ quan Corti.

3.2. Sinh lý

3.2.1. Tai ngoài

- Vành tai hứng lấy và định hướng âm thanh

- Ống tai đưa sóng âm đến màng nh ĩ

3.2.2. Tai giữa

- Dẫn truyền âm thanh, biến thế và bảo vệ tai trong

- Màng nhĩ biến sóng âm thành rung ng cđộ ơ họ đc, truyền cho các xương búa - e - bàn đạp,

rồi truyền tiếp vào tai trong cho đến cơ quan Corti

3.2.3. Tai trong

- Ch ng bức năng nghe và giữa thă ằng.

4. Nguyên nhân

- Do viêm tai giữa cấp không được điều trị và theo dõi tốt

- Viêm tai giữa sau các bệ ễ ởnh nhi m trùng lây: như cúm , s i.

- Viêm tai giữa do chấn thương áp lực

- Các yếu t n lố thuậ ợi

+ Cấu trúc xương ch ng chũm: loại xươ ũm có thông bào nhiều, có niêm mạc lót trong các

thông bào nhiều d b h n. ễ ị ơ

+ Độc tố cúa vi khuẩn: cần chú ý streptococcus hemolytique, pneumococcus mucosus

+ Thể trạng, cơ bđịa của bệnh nhân, bị suy nhược, sức đề kháng giảm dễ ị ữ viêm tai gi a -

xương chũm hơn.

5. Triệu chứng lâm sàng

5.1. Viêm tai giữa (VTG) mạn tính

Gồm VTG mạn tính nhầy và VTG mạ ể ền tính mủ. Hai th này khác nhau v nguyên nhân, tổn

thương gi u b ng lâm sàng, bi ng, ng ải phẫ ệnh, triệu chứ ến chứ điều trị và tiên lượ

VTG mạn tính nhầy VTG mạn tính mủ

Nguyên nhân Thường do viêm V.A., viêm

mũi họng

Do VTG cấp úng, điều trị không đ

VTG sau sởi,VTG sau chấn thương,

do vi khuẩn mạnh

Tổn thương giải

phẫu b nh ệ

Chỉ tổn thương niêm mạc

hòm nhĩ, không có tổ thương

xương

Tổn thương c ng ả niêm mạc và xươ

Triệu chứng

lâm sàng

Chảy mủ tai từng đợt, phụ

thuộc viêm V.A., mủ chảy ra

nhầy-dính-không thối (nếu có

mùi là do ứ đọng), ít khi ảnh

hưởng sức nghe

Lỗ thủng thường nh , sỏ ắc

cạnh, ở 1/4 trước dưới

Thường chả ủy m tai kéo dài, mủ

đặ ốc xanh th i, có thể có

cholesteatome, nghe kém truyền âm

ngày càng tăng, có thể đau âm ỉ

trong đầu hay nặng u đầ

Lỗ thủng thường rộng, bờ nham

nhỡ, sát xương

Đ điều trị Giả ế ại quy t nguyên nhân: n o Nếu iều trị nội không đỡ thì cần

V.A., viêm mũi họng, làm

thuốc tai, theo dõi tốt

can thiệp ngoại khoa

Tiên lượng Thường tốt, ít gây các biến

chứng nguy hiểm

ít khi bệnh t khự ỏi, thường kéo dài

gây giảm sức nghe và có thể gây các

biến chứng nặng và nguy hiểm tính

mạng.

5.2. Viêm tai xương chũm mạn tính

5.2.1. Viêm tai xương chũm mạn tính thường

5.2.1.1. Toàn thân

Không có gì đặc biệt.

5.2.1.2. C n ng ơ ă

- Thường chỉ có cảm giác nặng trong tai hay váng u. đầ

- Ch y ng d u ki n h p ủ ếu là nghe kém tă ần, lúc đầ ểu truyền âm sau thành hổ ợ

5.2.2.3. Thực thể

- Mủ tai chảy kéo dài, đặc, thối, có thể có tổ chức cholesteatome (có váng óng ánh như mở,

thả vòa nước không tan)

- Màng nhĩ thủ ộng r ng, bờ nham nhỡ, sát khung xương, đáy bẩn, có thể có polype ở hòm nhĩ

ả ẫnh hưởng d n lưu.

Hình 36: Các lo thại lỗ ủng màng nhĩ (M. Portmann)

5.2.2.Viêm tai x ng chươ ũm mạn tính hồi viêm

5.2.2.1. Toàn thân

- Sốt co và kéo dài, thể trạng nhiểm trùng tương n ng y, hđối rõ: ă ủ kém, gầ ốc hác, suy nhược.

- Đối với trẻ nhỏ có thể có sốt cao, co, giật, rối loạn tiêu hóa.

5.2.2.2. C n ng ơ ă

- Nghe kém tăng lên rõ rệt vì tổn thương c ng x ng ả đường khí và đườ ươ

- Đau tai rất dữ dội, t, đau thành từng đợ đau sâu trong tai và lan ra phía sau vùng xương chũm

hay lan ra cả vùng thái dương gây nên tình trạng nhức đầu

- ù tai và chóng mặt

5.2.2.3. Thực thể

- Ch y mả ủ tai: thường xuyên hơn, thối hơn, có thể lẫ ặn máu ho c cholesteatome. Có khi chảy

mủ ít, nhưng c ng tđau tai lại tăng lên và mùi thối bao giờ ũ ăng lên rõ rệt.

- Vùng ch au rõ rũm sau tai thường n , , n ng ề đỏ ấn có phả ứ đ ệt

- Khám tai : thấy l u hi u sổ thủng sát khung xương, có dấ ệ ập góc sau trên rõ

5.2.3. Viêm tai xương chũm mạn tính hồi viêm xuất ngoại

Hình 37: Biến chứng của viêm tai xương chũm (M. Portmann)

Ia: Liệt dây thần kinh VII, Ib: Viêm mê nhĩ, IIa: Xuấ ạ ặtngo i ở m t ngoài xương chũm,

IIb: Xu m, III: Biất ngoại ở mặt trong xương chũ ến chứng nội sọ

5.2.3.1. Xuất ngo t ngoại sau tai: Gặp trong 80% các trường h p xuợ ấ ại.

- Vùng sau tai sưng nề, lùng nhùng, ấn đau.

- Vành tai bị đẩ y vểnh ra trước làm mất rãnh sau tai: Dấu hiệu Jacques (+)

5.2.3.2. Xu Zygoma, hay gất ngoại thái dương-gò má: Thể ặp ở trẻ <12 tháng.

- Sưng tấy vùng trước trên tai.

5.2.3.3. Xuất ngoại ở mỏm chũm: Thể Bézold

- Sư ổng tấy vùng c bên và dưới chủm

- Bệnh nhân thường ngoẹo c vổ ề bên bệnh

5.2.3.4. Xuất ngo i vào ạ ống tai: Thể Gellé

- Mủ chảy vào ống tai

- Dễ gây liệt mặt (liệt ngoạ ầi biên dây th n kinh VII)

5.2.3.5. Xuất ngoại nền chũm: Thể Mouret

- ít gặp, xu u hiất ngoại ở sâu nên dấ ệu không rõ

6. Tiến triển và biến chứng

Viêm tai giữa mạ ấn tính, nh t là viêm tai giữa mạn tính mủ khó có thể tự ỏ kh i, thường bệnh

kéo dài gây giảm sức nghe.

Trong nhữ đợng t hồi viêm, nhất là trường hợp có cholesteatome có thể gây các biến chứng

nguy hi ng nhểm tính mạ ư: viêm màng não (hồi viêm và viêm màng não), áp xe đại - tiểu (hồi

viêm và tam chứng Bergmann), viêm tĩnh mạch bên (hồ ối viêm và s t cao-rét run), liệt mặt

(hồi viêm và liệt dây thần kinh VII ngoại biên),.... Đây là nhữ ứng cấp c u trong tai mũi họng.

7. Chẩ đn oán

7.1. Chẩn nh đoán bệ

- Có tiền s ng d n ử cháy mủ tai kéo dài, nghe kém tă ầ

- Có các triệu chứng toàn thân, cơ năng, thực thể cúa viêm tai giữa mạn tính

- Phim Schueller: mấ ế ặt các t bào chũm ho c đặc ngà xương chũm

7.2. Chẩn đoán phân biệt

- Nhọt hay viêm óng tai ngoài (không có tiền sử chảy mủ đ tai, kéo vành tai-ấn bình tai au,

phim Schueller bình thường)

- Viêm tấy hạch hoặc tổ chức liên kết sau tai (không có tiền sử chảy mủ tai, không nghe kém,

dấu hiệu Jacques (-), phim Schueller bình thường)

- Phản ứng xương ch m do viêm tai giũ ữa cấp (mủ không thối, không nghe kém rõ, phim tai

bình thường)

8. Hướng xử trí

Cần chú ý:

- Không nên dùng kháng sinh không đúng vì sẽ làm lu mờ triệu chứng, khó chẩn đoán, hoặc

chuyển cấp thành mạn tính làm bệnh kéo dài khó phát hiện và dễ gây biến chứng.

- Nếu không có chuyên khoa, nên đề xuất chuyển bệnh nhân đến cơ sở tai mũ ọi h ng để được

điều trị triệt để.

- C iần thuyết phục gia đình và bệnh nhân tuân theo phát đồ đ ều trị của chuyên khoa. Khi cần

nên chủ tr t bương phẫu thuật sớm nh m giằ ải quyế ệnh tích và phục h c nồi chứ ăng nghe, tránh

các biến chứng.

Đối vớ ấi viêm tai xương chũm c p và viêm tai xươ ường chũm mạn tính th ng có thể ẫ ph u thuật

bảo t n. ồ

Đối vớ ạ ấ ẫ ệi viêm tai xương chũm m n tính hồi viêm và xu t ngoại nên ph u thuật ti t căn

9. Phòng bệnh

- Phải tích cực điều trị các nguyên nhân gây viêm tai giữa cấp như viêm mũi họng, viêm

VA...

- Khi viêm tai giđã bị ữa cấp thì phả ềi được đi u trị và theo dõi chu đáo

- N iếu đã viêm tai giữa mạn bị thì phải chẩn đoán sớm để đ ều trị, theo dõi và phát hiện kịp

thời các biến chứ đểng giải quyết .

- Tuyên truyền v n ng ng. ấ đề phòng bệnh viêm tai giữa trong cộ đồ

Bài 13

BIẾN CHỨNG NỘI SỌ DO TAI

1. ng Đại cươ

- Biến chứng nội sọ do tai (BCNSDT) là một bệnh còn phổ biến p ở Việt Nam. Gặ ở mọi lứa

tuổi, cả trẻ em và người lớn.

- BCNSDT là một cấp cứu, thường g p, tặ ỷ lệ tử đế vong còn cao. Do vậy cần gởi n chuyên

khoa điều trị kịp thời.

1 2

Hình 38: Các biến chứng nội sọ do tai (Legent)

1. áp xe ngoài màng cứng; 2. áp xe não và tiểu não; 3. viêm màng não;

4. liệt dây thần kinh VII; 5. viêm mê nhĩ; 6. viêm tắc tĩnh mạch bên; 7. cholesteatome.

- Các biến chứng chính gồm:

+ Biến chứng nội sọ như viêm màng não, viêm tĩnh mạch bên, viêm não, áp xe đại và tiểu

não

+ Biến chứng thần kinh: viêm mê nhĩ, liệ ổt mặ ạt ngo i biên (t n thương dây VII)

Trong đó các bi n chế ứng hay gặp là viêm màng não, viêm tĩnh mạch bên, áp xe đại và tiểu

não. ở Việt Nam, hơn 1/2 bệnh nhân th n chường có biế ứng phối hợp.

- Bệnh hay gặp ở thôn quê, nơi mức sống còn thấp, ý thức y tế kém, việc chăm sóc sức khỏe

ban đầu chưa tốt.

- Thời gian hay gặp trong năm là lúc nóng bức, sức đề kháng của cơ thể kém.

- ở các nước phat triển và có trình độ y tế cao, biến chứng này rất hiếm, trên sách báo đôi lúc

có nói qua còn trong lâm sàng thường không gặp.

2. S lơ ược giải phẫu và sinh lý tai

Xem bài viêm tai giữa cấp tính

3. Nguyên nhân và cơ chế bệnh sinh

3.1. Nguyên nhân

Biến chứ ộng n i sọ do tai có thể gặ ữp do viêm tai gi a cấp, viêm tai xương chũm cấp hoặc

viêm tai xương chũm mạn tính hồi viêm, đặc biệt là viêm tai xương chũm mạn tính hồi viêm

có cholesteatome.

Vi khu i vi khuẩn gây bệnh thường cùng loại vớ ẩn gây chảy tai. như ũng c ng có khi có nhiều vi

khuẩn bội nhiễm thêm vào. Vi khuẩn thường gặp là Pseudomonas, Staphylococcus, Protéus...

3.2. C bơ chế ệnh sinh

Viêm nhiễm có th bể xâm nh p vào nậ ội sọ ằng nhiều cách:

- Qua ổ viêm xương ở trần thượng nhĩ bằ ă ợng cách n mòn xươ ường (đặc biệt tr ng h p có

cholesteatome)

- Qua ổ viêm mê nhĩ

- Qua ổ viêm ở t nh mĩ ạch bên

- Qua ổ viêm ở não

- Do chấn thương phẫu thuật

4. Viêm màng não do tai (VMNDT)

Viêm màng não do tai là biến chứng thường gặp nhất, chiếm tỷ lệ ả ế kho ng 40% các bi n

chứ ộng n i sọ. Viêm màng não do tai có nhiều thể lâm sàng rất đa dạng, làm cho chẩn đoán

gặp khó khăn và diễn biến phức tạp. Về giải phẫu bệnh lý: Khi viêm màng não khu trú thì

từng lớp màng não bị viêm, khi viêm màng não toả lan thì toàn bộ khoảng dưới màng nhện bị

viêm nhiễm xâm nhập gây sung huyết - phù nề ho . ặc thành mủ

4.1. Triệu chứng lâm sàng

4.1.1. Có triệu ch n tính hứ ủng c a viêm tai xương chũm mạ ồi viêm

4.1.1.1. Toàn thân

Sốt cao và kéo dài, thể trạng nhi n ng kém, gểm trùng tương đối rõ: ă ủ ầy, hốc hác, suy nhược.

Đối vớ ẻ ể ậ ại tr nhỏ có th có sốt cao, co, gi t, rối lo n tiêu hóa.

4.1.1.2. C n ng ơ ă

- Nghe kém tăng lên rõ rệt vì tổn thương c ng x ng ả đường khí và đườ ươ

- Đau tai rất dữ dội, t, đau thành từng đợ đau sâu trong tai và lan ra phía sau vùng xương chũm

hay lan ra cả vùng thái dương gây nên tình trạng nhức đầu

- Ù tai và chóng mặt

4.1.1.3. Thực thể

- Ch y mả ủ tai: thường xuyên hơn, thối hơn, có thể lẫ ặn máu ho c cholesteatome. Có khi chảy

mủ ít, nhưng c ng tđau tai lại tăng lên và mùi thối bao giờ ũ ăng lên rõ rệt.

- Vùng ch au rõ rũm sau tai thường n , , n ng ề đỏ ấn có phả ứ đ ệt

- Khám tai: Lỗ thủng sát khung xương, bờ nham nhở, có dấu sập góc sau trên rõ.

4.1.2. Có hội chứng viêm màng não

4.1.2.1. C n ng ơ ă

Tam chứng màng não

- Nhức a đầu: Có thể nh ng hoức khu trú vùng thái dươ ặc nữ đầu bênh bệnh, c nhũng có thể ức

đầ ữ ộ ụu d d i, liên t c và toả lan.

- Nôn mữa: Có thể chỉ nôn khan hoặc nôn ra cả thức ăn, nôn nhi u l n, nôn khi thay ề ầ đổi tư thế

- Táo bón hoặc ở trẻ nhỏ là rối loạn tiêu hóa

4.1.2.2. Thực thể

- Cổ cứng: Không cúi được đầu xuống thấp

- Kernig(+): BN nằm ngữa không đưa được hai chân lên thẳng góc với mặt giường

- Vạch màng não(+): Khi vạch nhẹ trên da bụng để lại các vệt đỏ ồ, t n tại lâu

- Chọc dò nước não tủy (NNT): áp lực tăng, chảy nhanh và thành tia, khi xét nghiêm thấy có

thay đổi về sinh hóa và tế bào. Khi soi và nuôi cấy, có thể thấy có vi khuẩ ặn ho c không có.

- Khám v n kinh: Rề thầ ối loạn cảm giác, rối lo i loạ ốn phản xạ, r ạn tinh thần.

4.2. C n ần chú ý khi chẩ đoán

- Bệnh nhân thường đến với chúng ta vì hội chứng viêm màng não, nhưng cần phải khai thác

và khám cẩn thận n để chẩ đoán viêm màng não do tai.

- Cần khai thác: Có tiền sử chảy mủ tai không và xem có dấu hiệu hồi viêm không (dấu hiệu

có giá trị là ấn vùng chũm đau và sập góc sau trên)

- Cần chẩn đoán phân biệt với viêm màng não do lao, VMN do não mô cầu.

4.3. Đặc điểm của viêm màng não do tai

- Có nguyên nhân ở tai

- Th u khu trú thì tri u chường viêm theo khu trú hay tđường tiếp cận nên có thể ỏa lan (nế ệ ứng

ở ấ ệ ế tai che l p tri u chứng viêm màng não, n u tỏa lan thì triệu chứng viêm màng não che lấp

triệu chứng ở tai)

- Khi viêm màng não có triệu chứng rõ ràng và rầm rộ trên lâm sàng thì thường không phải là

viêm màng não đơn thuần mà có thể che lấp một áp xe não ở đằng sau (Định luật Boriès: Lâm

sàng thì xấu đi mà nước não tủy lại tốt lên)

- Viêm màng não do tai thườ ướng có nhiề ểu th : hữ ũu trùng, vô trùng, s ng n c,...

- Là loại viêm màng não duy nhấ ả ềt ph i đi u trị ngoại khoa.

5. Viêm tĩnh mạch bên do tai

Viêm tĩnh m ng nạch bên do tai cũng là một biến chứng hay g p trong các biặ ến chứ ội sọ do

tai, với tỷ lệ khoảng 35%. Viêm tĩnh mạch bên thường phối hợ ớp v i viêm màng não và dễ đưa

đế ể ổn áp xe ti u não, áp xe ph i.

Về gi u b nh mải phẫ ệnh lý, Trong viêm tĩ ạch bên do tai có thể gặ ạp: viêm quanh tĩnh m ch,

viêm thành t ch, viêm trong tĩnh mạ ĩnh mạch hoặc viêm tắc tĩnh mạch.

5.1.Triệu chứng lâm sàng

5.1.1. Có triệu ch n tính hứ ủng c a viêm tai xương chũm mạ ồi viêm

5.1.2. Có hội chứ ễng nhi m trùng huyết

- Sốt cao, rét run: số ố lần không c đị đnh, ôi khi chỉ ớn lạnh và rùng mình.

- Tình trạng nhiễm trùng nhiễm độc: vẻ mặ ơ ờt b ph , môi khô, lưỡi bẩ ởn, nhịp th nhanh và

nông, mạch thường nh u. ẹ và không đề

- Th u chường kèm theo các triệ ứ ủng c a viêm màng não hoặc áp xe não.

5.2. C n ần chú ý khi chẩ đoán

- Bệnh nhân thường nhập viện với tình trạng nhiễm trùng, nhiễm độc, sốt cao, rét run, suy kiệt

cơ thể.

- Xét nghiệm máu : Bạch cầu tăng cao, đa nhân trung tính cao

- Cần khai thác tiền sử chảy mủ tai.

- Xem có triệu ch i viêm không (chú ý phứ ồng h ả ứ ũn ng vùng ch m và tiếng kêu Lawrance: ấn

vào bờ sau xương chũm, tương ng v nh m n bứ ới bờ trước tĩ ạch bên: khi ấ ệnh nhân van đau)

- Khi viêm tắc TM bên c n làm nghiầ ệm pháp Queckenstedt Stookey để chẩn đoán

- Ở Việt Nam, cần chẩn đoán phân biệt với sốt rét (không có triệu chứng hồi viêm ở tai, xét

nghiệm máu bạch cầu không tăng cao)

- Cần cảnh giác với các biến chứng phối hợp như viêm màng não, áp xe tiểu não.

6. Áp xe não do tai

Áp xe não do tai chi n 25% các biếm gầ ến chứ ộng n i sọ do tai và chiếm tỷ lệ cao trong các áp

xe não nói chung (>50%). ng, d n tĐây là một biến chứng nặ ễ đưa đế ử vong, có thể gặ ởp cả

người lớn và trẻ em với tỷ lệ áp xe tiểu não gần bằng với áp xe đại não.

Quá trình hình thành áp xe thường gồm 3 giai đo oạn: giai đ ạn viêm não, giai đoạn hình thành

áp xe và giai đoạn nang hoá quanh đám mủ hình thành vỏ bọc của áp xe.

6.1. Triệu chứng lâm sàng

6.1.1. Có triệu ch n tính hứ ủng c a viêm tai xương chũm mạ ồi viêm

6.1.2. Có tam chứng Bergmann, biểu hi n b ng ệ ằng 3 hội chứ

6.1.2.1. H ng nhiội chứ ễm trùng

Sốt vừa hoặc cao, gầy sút

Xét nghi ch cệm máu thấy bạ ầu t . ăng và Neutrophile chiếm đa số

6.1.2.2. H ng t ội chứ ăng áp lực nội sọ

Tinh thần trì trệ, nhứt đầu, nôn mữa, mạch chậm

Soi đáy mắt thấy có phù gai thị, ch c não tọc dò nướ ủy thấy áp lực tăng.

6.1.2.3. Hội chứng thần kinh khu trú

- Với áp xe đại não: Liệt m t nặt, xuất hiện đối bên, sau đó là liệ ửa người đối bên. Đây là liệt

kiểu trung ương hay bó tháp: có tăng phản x kiạ gân xương, Babinski (+). Mất ngôn ngữ ểu

Vernicke (aphasie de Vernicke): (bệnh nhân nói được nh a nhưng quên tên củ ững vật dụng

quen thuộc, mặc dù vẫn biết rõ vật đó dùng để làm gì và biết cách sử dụ động). Cơn ng kinh

Bravais-Jackson (động kinh cơn nhỏ). Bán manh cùng bên do phù nề thùy chẩm (hemianopsie

homonyme)

- Với áp xe tiểu não: Chóng mặ ắ ảt (vertige), động m t tự phát (nystagmus spontané). gi m

trương lực (hypotonie), qúa tầm (hypermétrie), mấ ấ ật liên động (adiadococinésie), m t đồng v n

(asynergie). Hiện tượng giữ nguyên tư thế (catalepsie cérébelleuse).

6.2. Chẩn đoán

6.2.1. Tiền s y m ng hử chả ủ tai kéo dài, có triệu chứ ồi viêm, phim Schuller

6.2.2. Tam ch ứng Bergmann: đối với thể điển hình

6.2.3. Cần chú ý

- >50% các loại áp xe não là do tai. Vì vậy trước một b i hệnh nhân nghi ngờ áp xe não phả ỏi

tiền sử chảy mủ tai và khám TMH.

- Các triệu chứ ủng c a áp xe não do tai thường không điển hình hoặc không rõ rệt hoặc thoáng

qua. Vì v áo, phậy cần phải theo dõi lâm sàng c n và chu ẩn thậ đ ải khám đi khám l u lại nhiề ần

mới b t gắ ặp ng. được các triệu chứ

6.2.4. Các xét nghiệm cận lâm sàng giúp cho chẩn đoán

- Ch p ụ động mạch não (AG: arteriographie)

- iĐ ện não (EEG:électroenéphalographie) đồ

- Siêu âm não (Echo-encéphalographie)

- Chụp não thất có cản quang

- Ch p ụ động mạch đốt sống thân nền (arterioveterbrographie)

- CT Scanner (tomodensitométrie assistée par cordinateur, computerised tomography)

- Hình ảnh trở kháng từ (IRM: image résornance magnétique)

6.2.5. C n ần chẩ đoán phân biệt: viêm màng não lao (củ lao), viêm não-màng não, u não...

6.3. Đặc điểm của áp xe não do tai

- Có bệnh tích ở tai

- Tuân theo định lu ng ti n, thật Korner: bệnh tích đi theo đườ ếp cậ ường có một ổ áp xe và

thường ở nông.

- Triệu chứng thường bị che lấp vì kèm theo viêm màng não.

- Điêù trị chủ yếu là dẫn lưu, hay để lại di chứng xơ

7. Tiến triển và biến chứng

Các biến chứ ộng n i s i và ọ do tai nếu không được phát hiện kịp thờ điều trị tố ệ ết, b nh sẽ ti n

triển ođến giai đ ạn cuối cùng và gây tử vong vì nhiễm độc, nhiễm trùng, suy kiệt, hôn mê rồi

chết vì t t kụ ẹ ạ ể ở ất h nh nhân ti u não,v áp xe vào não th t, vì các biế ởn chứng xa như áp xe

phổi, áp xe dưới cơ hoành...

8. Hướng điều trị

- Phẫu thuật tiệt căn, bộc lộ rộng vùng có bệnh tích đế ổ ả ụn ch lành, gi i quyế ệt các b nh tích c

thể cho triệt để, d n lẫ ưu áp xe.

- Ch n tống viêm nhiễm bằng kháng sinh liều cao và phối hợp, tiêm và truyề ĩnh mạch. Trong

quá trình điều trị, tùy diễn tiến b nh u. ệ để dùng kháng sinh đủ mạnh và đủ liề

- Ch n tống phù não: tiêm tĩnh mạch các loại chống phù não và truyề ĩnh mạch các dung dịch

ư ưu trương nh glucose và manitol.

- Nâng cao th ng t nh mể trạng qua sonde dạ dày và đườ ĩ ạch.

9. Phòng bệnh

- Không nên nhét gì vào tai làm tắc dẫn lưu (viên thuốc nén, sáp, phèn chua,...)

- Khi chảy tai kéo dài và hôi, có cholesteatom nên đi mổ sớm.

- Khi có các triệu ch a, cứng nguy hiểm: chảy tai, hôi, sốt, nôn mữ ứng gáy, mệt mõi bơ phờ,

suy kiệt, co giật,...nên đến ngay cơ s chuyên khoa khám sở để được điều trị ớm.

- iĐ ều trị đúng và kịp thời viêm tai giữa là biện pháp phòng bệnh tốt nhất.

- Giải thích, tuyên truyề đề ộ đồ ện vấn phòng bệnh trong c ng ng. Phát hi n bệnh sớm, khuyên

bệnh nhân điều trị đúng chuyên khoa, quản lý và theo dõi tốt.

10. K nết luậ

Ở đ các nước phát triển ây là loại bệ ế ặ ở ếnh lý hi m g p, trái lại nước ta bi n chứ ộng n i sọ do tai

còn ph ây, dân trí và mổ biến. Mặc dù trong những năm gần đ ức số đng ã tăng lên nhiề ưu nh ng

biến chứng n ng nội sọ do tai vẫn còn nhiều. Đây là một biến chứ ặng, hay gặp ở tuổi trẻ, dù có

nhiều tiến bộ v kề ỹ thuật chẩ ớ ạ ẫ ấ ăn đ ốoán và thu c kháng sinh m i, m nh... v n còn r t khó kh n, tỷ

lệ tử vong còn cao. Đây là điều còn đặt ra cho thầy thuốc và ngành TMH nhiều suy nghĩ, nhất

là trong vấn phòng b u. đề ệnh và chăm sóc sức khỏe ban đầ

Bài 14

VIÊM HỌNG

1. Đại cương

- Nói đến viêm họng chủ yếu là nói đến viêm ở họng miệng.

- Viêm họng cấp tính t p tính c p chức là viêm cấ ủa niêm mạc họng miệng kết hợ ủ yế ớu v i

viêm amiđan (A) khẩu cái, mộ ốt s ít trường hợ đ đ đp kế ợ ớt h p v i viêm ami an áy lưỡi. Do ó,

hiện nay người ta có xu hướng nh p l ng - viêm ami p. ậ ại thành viêm họ đan cấ

Trong lúc đó viêm họng mạn tính và viêm amiđan mạn tính vẫn là hai vấn đề riêng biệt.

2. Giả ẫ ủ ọi ph u và sinh lý c a h ng

2.1. Giải phẫu h ng ọ

Họng là ngã tư gi ng n l u t ngoữa đườ ăn và đường thở, là nơi rất thuậ ợi cho các yế ố ại lai, virus

và vi khuẩn xâm nhập vào c . ơ thể

Họng là một ống c ng xuơ màng nối từ vòm họ ống miệng thực qu p giáp ản, tiế ở dưới với

thanh quản (ở trước), thực quản ( ng m ng miở sau-dưới) và được chia làm 3 phần: họ ũi, họ ệng

và hạ h ng. ọ

Niêm mạc họng thuộc loại tế bào gai vớ đệi biể ề ầ ớu bì nhi u t ng, trong l p m có nhiều tuyến

nhầy và nang lympho. Trong lớp dưới niêm mạc củ ọ ũa vùng h ng m i và họng miệng, có những

vùng r o vất giàu các nang lympho có vai trò bả ệ cơ ể ậ th ; chúng t p trung thành nhữ ố ọng kh i g i

là vòng Waldeyer, bao gồm A vòm (còn gọi là VA), A vòi, A khẩu cái (thường gọi t t là A), ắ

và A đáy lưỡi.

Họng miệng

- Họng miệng có ranh giới từ bờ dưới màn hầu n bđế ờ trên xương móng.

- Kích thước của họng miệng: cao 5cm, ngang 5cm, và sâu 4cm ở ng n. ười lớ

- Mặt trước là eo họng có màn hầu, amiđan khẩu cái và đáy lưỡi.

- Hai mặt bên có h c là cốc amiđan gồm các trụ (trụ trướ ơ màn hầu - lưỡi, trụ sau là cơ màn

hầu - họng) và amiđan khẩu cái.

Tiếp giáp của họng miệng

- Với vùng hàm d i: Thành bên cướ ủa họng miệng tiếp giáp với khoảng hàm họng và được

chia làm 2 khoảng nhỏ: khoảng trước trâm và khoảng sau trâm.

- Với vùng xương móng: Thành bên của họng miệng liên hệ vớ ại động m ch cảnh ngoài, các

độ động mạ ặch giáp, lưỡi, m t; ng mạ ảch c nh trong và tĩnh mạ ảch c nh trong.

Hình 39: Họng và ngã tư đường ăn - đường thở

Theo Legent F., Fleury P., Narcy et al. “Oropharynx, hypopharynx, larynx”.

Hình 40: Hình ảnh sau-bên của hạ h ng, thanh quọ ản và đáy lưỡi

Theo Legent F., Fleury P., Narcy et al. “Oropharynx, hypopharynx, larynx”.

2.2. Sinh lý họng

Họng có các chức năng: nuốt, thở, phát âm, nghe và bảo v o vệ. Chức năng bả ệ củ ọa h ng có

được nhờ vòng bạch huyế ạ ễ ế ờt Waldeyer: t o ra mi n dịch t bào nh vào các lymphocyte T, tạo

ra miễn dịch thể dịch nhờ vào các lymphocyte B gây chuyể ạ ả ấn d ng tương bào s n xu t ra các

globulin miễn dịch G.A.M.D.E.

3. Phân loạ ủ ọi các thể bệnh c a viêm h ng

3.1. Viêm họng cấp tính

3.1.1. Viêm họ đỏng cấp và viêm họng cđỏ ấp có bựa trắng

Chiếm 90% các viêm họng cấp.

3.1.1.1. Do vi khu n ẩ

Chiếm 20 - 40% gồm:

- Liên cầu ( tan huyết nhóm A, B, C, G.

- Haemophilus influenzae.

- Tụ cầu vàng.

- Moraxella catarrhalis.

- Vi khuẩn kị khí.

3.1.1.2. Do virus

Chiếm 60 - 80% gồm:

- Adénovirus.

- Virus cúm.

- Virus para - influenzae.

- Virus Coxsakie nhóm A hoặc B trong đó nhóm A gây viêm họng có bóng nước Herpangine.

- Virus Herpès gây viêm họng có bóng nước nhưng gây viêm miệng nhi u h n hề ơ ở ọng.

- Virus Zona gây viêm h c Zona. ọng có bóng nướ

- Virus E.B.V gây b n nhân nhiệnh bạch cầu đơ ễm khuẩn có thể cho bệnh cảnh lâm sàng của

mọi thể viêm họng.

3.1.2. Viêm họng lóet

Chiếm 5% và thường bị 1 bên.

3.1.2.1. Một bên

- Viêm họng cấp Vincent.

- Săng giang mai.

- Cần phân biệt với ung thư biểu mô amiđan.

3.1.2.2. Hai bên

- Bệnh bạch cầu cấp.

- Bệnh mất bạch cầu hạt.

3.1.3. Viêm họng giả mạc

Chiếm 2 - 3% nhưng phải nghĩ ng b u. đến viêm họ ạch hầ

3.2. Viêm họng mạn tính

Gồm 4 thể như sau:

- Viêm họng mạ ến tính sung huy t đơn thuần.

- Viêm họng mạ ấ ến tính xu t ti t.

- Viêm họng mạn tímh quá phát.

- Viêm họng teo.

4. Viêm họ ấng c p tính

Là bệnh r ng g ng n lất thườ ặp ở cả ười lớ ẫn trẻ em, nhất là vào mùa đông khi thờ đổi tiết thay i.

Bệnh có thể xu n riêng biất hiệ ệt hoặc đồng thời với viêm VA, viêm amiđan, viêm mũi, viêm

xoang v.v... hoặc trong các bệnh nhi ng hô hễm khuẩn lây của đườ ấp trên như cúm, sởi...

Trong viêm họng cấp, chúng ta nghiên cứu chủ yế ấ ạu là viêm họ đỏng c p, viêm họng b ch hầu

do tính chất thường gặp và các sự trầm trọ ủng c a các biến chứ ủng c a chúng.

4.1. Viêm họ đỏng cấp

Chiếm 90% viêm họng cấp.

4.1.1. Nguyên nhân

Nguyên nhân do virus là chủ yế ếu, chi m 60-80%, gồm Adénovirus, virus cúm, virus para-

influenzae, virus Coxsakie, virus Herpès, virus Zona, EBV.

Nguyên nhân do vi khuẩn chiếm 20-40%, gồm liên cầu ( tan huyết nhóm A (còn các nhóm B,

C, G ít gặp), Haemophilus influenzae, tụ cầ ẩu vàng, Moraxella Catarrhalis, vi khu n kị khí.

Các vi khuẩn Neiseria, phế c p. ầu, Mycoplasme rất hiếm gặ

Nguyên nhân b ng nhệnh sinh của viêm họ ư sau: Do thờ ế ấ ề ại ti t thay đổi, nh t là v mùa l nh.

Viêm họ đỏng cấ ắ ằ ễp thường b t đầu b ng s nhiự m virus. Sau đ độ ốó do c t của virus, cấu trúc

giải phẫu c ã gây nên sủa amiđan và sức đề kháng của cơ thể đ ự ộ b i nhiễm các tạp khuẩn khác,

thường là các vi khuẩn hội sinh có sẵn trong họng như liên cầu, phế cầ ệu và đặc bi t nguy

hiểm là loại liên cầu khuẩn tan huyết ( nhóm A.

Bệnh lây lan bằng nước bọt, nước mũi.

4.1.2. Triệu chứng lâm sàng

Bệnh thường xảy ra đột ngột .

4.1.2.1. Triệu chứng toàn thân

Sốt vừa 38 - 390 hoặc sốt cao, ớn lạnh, nhức đầu, đau mình mẩ ệy, m t mỏi, kém ăn.

4.1.2.2. Triệu chứng cơ năng

- Đau họng nh cất là khi nuốt, kể ả chất lỏ ố đng. Khi nu t, ho, nói thì au nhói lên tai.

- Có thể ho t ng c y. ừ ơn, ho khan hoặc ho có đờm nhầ

- Giọng nói mất trong và có thể khàn tiếng nh . ẹ

- Thường có kèm theo chảy mũi nhầy và tắc mũi.

4.1.2.3. Triệu chứng thực thể

- Toàn bộ niêm mạ ấ ế ạ ởc họ đỏng , xu t ti t. Tổ chức b ch huyết thành sau họ đỏng mọng và có

những mao mạch nổi rõ.

- Hai amiđan khẩu cái cũng sưng to đỏ, có khi có những chấ ặ ớm mủ trắng ho c l p bựa trắng

(như ự b a cháo trắng) phủ trên bề mặt A.

- Trụ trước và trụ sau cũ đỏng .

- Có h ch góc hàm sạ ưng nhẹ và hơi đau.

- Khám mũi thấy niêm mạc sung huyết và hố ũ đọc m i ng xuất tiết nhầy.

4.1.3. Ti n triế ển

Nếu là do virus, bệnh thường kéo dài 3-5 ngày thì tự khỏi, các triệu chứng giảm dần. Nếu là

do vi khu n và ẩn bội nhiễm, đặc biệt là liên cầu, bệnh thường kéo dài ngày hơ đòi hỏi một sự

đ ốiều trị kháng sinh có hệ th ng để tránh các biến chứng.

4.1.4. Biến chứng

- Bi ng t y ho y hoến chứ ại chỗ: Viêm tấ ặc áp xe quanh A. Viêm tấ ặ ảc áp xe các kho ng bên

họng. áp xe thành sau họng ở trẻ nhỏ 1-2 tuổi. Viêm tấy hoại thư vùng cổ rất hiế ặm g p nhưng

tiên lượng rất nặng.

- Bi quến chứng lân cận: Viêm thanh khí phế ản, viêm phổi. Viêm tai giữa cấp. Viêm mũi

viêm xoang cấp.

- Biến chứng xa: Đặc biệt nếu là do liên cầu tan huyết có thể gây viêm thận, viêm khớp, viêm

tim, choáng nhiễm độc liên cầu ho nhiặc cá biệt có thể ễm trùng huyết.

4.1.5. H ướng điều trị

Đ đ đ ề ố ấ ọiều áng nhấn mạnh ở ây là nhi u tác giả đều th ng nh t là m i viêm họ đỏng cấp đơn

thuần ho ng hoặc có chấm mủ trắ ặc bựa trắng trên bề mặ ệ ởt amiđan, xuất hi n bệnh nhân trên

3 tu u trổi i đều phả được điề ị như một viêm họ đỏng cấ ầ ệp do liên c u khi không có xét nghi m

đị ạnh lo i virus hoặ ẩc vi khu n.

Do đó thái độ nhđiều trị ư sau:

4.1.5.1. Điều trị kháng sinh

a. Hoặc là điều tr t cách hị bằng kháng sinh mộ ệ thống:

- Penicilline V uống: 50 - 100.000 UI/kg cho tr n chia làm 3 - 4 ẻ em và 3 triệu UI cho người lớ

lần trong ngày, kéo dài 10 ngày.

- Hoặc tiêm bắp thịt m t liộ ề ấ ậu duy nh t của Penicilline ch m loại Benzathine - Penicilline G

với liều 600.000 UI cho trẻ < 30kg; 1,2 triệu UI cho trẻ >30 kg và 2,4 triệu UI cho người lớn.

- Hoặc Céphalosporine thế hệ I, hoặc Penicilline A (ví dụ Amoxicilline) trong 10 ngày.

- Trường h p dợ ị ứng với PNC, thì có thể thay thế bằng nhóm Macrolide như Josacine,

Dynabac hoặc Rulid trong 10 ngày, hoặc Zithromax trong 5 ngày.

b. Hoặc xét nghiệm vi khuẩn hở ọng:

Khi thấy các triệu chứ ủng c a viêm họng còn nhẹ và chư ứ ưa có biến ch ng, chúng ta có thể ch a

dùng kháng sinh ngay, nhưng phải làm xét nghiệm vi khuẩn ở họng. Kết quả xét nghiệm định

loại vi khu có trong 3-4 ngày sau, lúc ẩn sẽ đó chúng ta sẽ hiệu chỉnh . điều trị

4.1.5.2. ng b sĐiều trị triệu chứ ằng các thuốc hạ ốt, kháng viêm, giảm đau...

4.1.5.3. mĐiều trị tại chỗ bằng súc họng và nhỏ ũi.

Chú ý: Khi viêm họ đỏng cấ ểp th nặ ặ ế ầ ểng ho c đã có bi n chứng c n chuy n đến chuyên khoa

kịp thời.

4.2. Viêm h ng có giọ ả mạc

Chiếm 2-3% viêm h n viêm họng cấp. Trước hết phải nghĩ đế ọng bạch hầu, là một bệnh truyền

nhiễm do vi khuẩn Klebs-Loefler gây nên, có đặc điểm là viêm họng cấp có giả mạc lan rộng,

có phản ứng hạch và toàn thân có hội chứng nhiễm độc. Bệnh hay gặp ở trẻ em từ 1-7 tuổi và

có thể gây tử vong.

Vi khu n b mẩ ạch hầu có 2 độc tố: ngoại độc tố tạo giả ạc, nội độc tố gây nhiễm độc cơ tim.

Bệnh có các thể lâm sàng khác nhau, gồm thể thông thường, thể phối hợp và thể ác tính.

4.2.1. Triệu chứng

4.2.1.1. Triệu chứng toàn thân

Thường thể hi n b ng 2 h ng l n. Bệ ằ ội chứ ớn là nhiễm độc và nhiễm khuẩ ệnh chủ yế ặ ởu g p trẻ

em, sốt vừa 38-380 5, người mệ ế ă ế ơ ệt mỏi, da xanh, bi ng n, bi ng ch i, có khi m t lã, mạch yếu

có khi không đề đu, ái ít, nước tiểu u. đỏ, có thể có Albumin niệ ở thể ác tính, trẻ sốt cao, vật

vã, xanh tái, dẫn t ng. ới mê sả

4.2.1.2. Triệu chứng cơ năng

Đ ọ đầ ũau h ng lúc u nhẹ ă sau t ng dầ ản. Ch y nước m i nhầ ẫ ếy, có khi l n máu. N u giả mạc lan

xuống h h ng hoạ ọ ặc thanh quản, em bé có ho, khàn tiếng, khó thở thanh quản n ng d n. ặ ầ

4.2.1.3. Triệu chứng thực thể

Khám họng thấy giả mạc mỏng hoặc dày, trắng hoặc xám, có khi xám đen phủ trên mặt

amiđan, lan đến các trụ, có khi đến tận lưỡi gà và thành sau họng. Giả mạc rất dính khó bóc,

dễ chảy máu và không tan trong nước, lấy đi giả mạ ạ ệc hình thành l i rất nhanh. Trước b nh

nhân có giả mạc như v y, nhậ ất thiết phải quệt để soi tươi và nuôi cấy tìm vi khuẩn b u. ạch hầ

4.2.2. Ti n triế ển

Thường là nặng c n phầ ải điều trị kị ịp thờ ở ể ẹ ếi. th nh , n u điều tr có thể khỏi nhanh chóng. ở

thể nặ ể ễ ề ạ ầng, có th chết trong vài ngày do nhi m độc. Dù được đi u trị tích cực b ch h u họng

cũng có thể lan xuống thanh quản làm bệnh nhân khó thở có thể tử vong.

4.2.3. Biến chứng

Viêm họng bạch hầu có thể gây ra nhiều bi ng, nh n ng. ến chứ ấ ởt là thể ặ

4.2.3.1. Biến chứng do lan rộng

- Bạch hầu thanh quản.

- Phế quản phế viêm.

- Bạch hầu mũi.

- Bạch hầu tai, hiếm gặp.

4.2.3.2. Biến chứng do nhiễm độc

- Viêm cơ tim.

- Viêm thượng thận.

4.2.3.3. Biến chứng thần kinh

Độc tố đ bạ ầ ệ ầch h u gây li t các dây th n kinh (viêm a dây thần kinh).

- Liệt màn hầu.

- Liệt họng.

- Liệt các dây thần kinh vận nhãn.

- Liệt các chi, thường liệt cơ duỗi bàn chân.

4.2.4. Điều trị

- Giải độc tố: tiêm ngay 1/10ml dưới da, 3 ngày sau tiêm 1/2ml, rồi cách 5 ngày lại tiêm 1ml,

rồi 2ml, 3ml.

- Tiêm ngay SAD (huy ch hết thanh chống bạ ầu) 10.000 - 20.000U cho trẻ em, 30.000 -

50.000U cho người lớn theo phương pháp Besredka: nửa liều tiêm dưới da, nửa liều tiêm bắp

thịt. Trước khi tiêm cần thử ứ phản ng với 0,1ml dung dịch pha loãng 1/1000 tiêm trong da..

- Tiêm ngay Penicilline liều cao (nếu dị ứng thì thay bằng nhóm Macrolide).

Đồng thờ ợ ới phối h p v i tiêm Corticoide.

- H iồi sức tích cực bằng truyền dịch, đ ện giải, thở oxy.

- Nghỉ ng phòng biơi tuyệt đối, đề ến chứng tim bằng cách dùng Spartein hoặc vitamin B1, C.

ở ể ặ ạ ầ th n ng có suy tim lo n nhịp, c n tiêm Uabain, Strychnin.

- Nếu có biến chứ ống xu ng thanh quản gây khó thở cần phải mở khí quản kịp thời.

Chú ý: ng b . Đối với viêm họ ạch hầu, cần chuyển ngay đến chuyên khoa để điều trị

5. Viêm họ ạng m n tính

Là một bệnh rất thường g u h n n . ặp, nam nhiề ơ ữ

5.1. Nguyên nhân và yếu tố thuận lợi

- Do viêm mũi, viêm xoang gây t ng thắc mũi phải thở miệng đồ ời mũi chả ởy xuống thành

sau họng gây viêm họng.

- Do môi trường: Hít thở không khí bụi hữu cơ, vô cơ, nóng khô, hơi hóa chất.

- Do thói quen: hút thuốc, uống rượu.

- Do bệnh d ng, bị ứ ệnh goutte, trào ngược dạ dày thực quản, viêm đại tràng, viêm gan.

5.2. Triệu chứng

5.2.1. Triệu chứng toàn thân

Có thể r lất nghèo nàn. Th ng cường hay có những đợt tái phát viêm họ ấp khi bị ạ ảnh, c m mạo,

cúm... thì lại xuất hiện sốt, mệt mỏ ọi, đau rát h ng.

5.2.2. Triệu chứng chức năng

Có cảm giác ngứa, v c nhướng trong họng hoặc khô rát, nóng trong họng, thường phải khạ ổ

luôn, ra ít có dđờm nhầy. Có khi có cảm giác như ị vậ ở ạt trong họ ống, khi nu t ch y lên, chạy

xuống hay như có khối u bất thường, hoặc như thở hụ ơ ọt h i khó chịu (thường g i là loạn cảm

họng).

5.2.3. Triệu chứng thực thể

Theo giai đoạn tiến triển có thể chia làm 4 lo i: ạ

- Viêm họng mạ ế ạ ạn tính sung huy t đơn thuần: Niêm m c họ đỏ ổng , n i nhiều tia mao m ch

máu.

- Viêm họng mạn tính xuất tiết: Niêm mạ ầ ạc họ đỏng b m, nổi nhiều tia mao m ch máu. Thành

sau họng có tăng xuất tiết dịch nhầy bám vào niêm mạc.

- Viêm họng mạ ạn tính quá phát: Niêm m c họ đỏng bầm và dày lên. Thành sau họng có tổ

chức bạch huyết phát triển mạnh làm cho niêm mạ ơc họ ồng g lên thành từ đng ám x hóa to

nhỏ không đều, màu h ng hoồ ặc đỏ. Tổ chức bạch huyết quá phát có khi tập trung thành một

dãi gồ lên ở phía sau và dọc theo trụ sau của amiđan trông như mộ ụt tr sau thứ ọ hai, g i là “trụ

giả”. Loại nầy còn gọi là viêm họng hạt.

- Viêm họng teo: Niêm mạ ầ ế ạc họng teo d n, những tuy n nh y dầ ưới niêm m c cũ đng teo i làm

cho niêm mạc họng từ đỏ thẩm biến thành màu hồ ồng r i nh t nhợ ạt, khô và đọng những vảy

mỏng, vàng, khô bám vào từng chỗ. Niêm mạc họng trở thành mỏ ụ ũ ỏng, các tr sau c ng teo nh

lại làm cho họng trở nên rộng hơn. Viêm họng teo thường là viêm họng do nghề ệ nghi p, hoặc

ở ặ ở người già ho c những người bị ĩ tr mũi.

5.3. Điều trị

Đ ỏ ốòi h i kế ợt h p nhiều yếu t sau:

5.3.1. Điều trị nguyên nhân

Đ ũiều trị viêm m i, viêm xoang, viêm A, viêm VA, ... nếu có. Giảm bớt các kích thích hút

thuốc lá, uố ổng rượu. T chức phòng hộ lao độ ống t t.

5.3.2. t Điều trị ại chỗ

Nhỏ mũi. Rửa mũ ọ ọi. Khí dung h ng. Thể viêm h ng xuất tiết có thể ấ ể ch m Glycerine Iode. Th

viêm h c bọng quá phát: đốt các hạt quá phát bằng cautère n hođiệ ặ ằng Nỉtrate bạc 10% hoặc

đốt lạnh bằng Nitơ lỏ ọ ọ ọ ống. Thể viêm h ng teo: bôi h ng, súc h ng bằng các thu c kích thích

(loại có iốt loãng, thuốc dầu), hoặc bằng nước khoáng.

5.3.3. Điều trị toàn thân

- Thay đổi thể trạng: Điều trị nước suối, thay đổi điều kiện khí hậu, môi trường sinh hoạt, làm

việc nếu có thể.

- Uống vitamine C, A, D.

5.3.4. ng Điều trị triệu chứ

Thuốc làm lỏng chất nhầy, kháng viêm, ch ng d ng, giố ị ứ ảm ho...

6. Dự PHòNG VIÊM HọNG

- Nâng cao mức sống, t ng s , b o vă ức đề kháng của cơ thể ả ệ môi trường trong sạch.

- Phòng hộ lao độ ống t t. B thuỏ ốc lá và rượu. V ng mi ng tệ sinh ră ệ ốt. Tiêm chủng y đầ đủ cho

trẻ em. Điều trị triệt để các bệnh viêm mũ đi, viêm xoang, viêm ami an,...

- Khi bị viêm họng, phải t điều trị sớm và triệ để để tránh các biến chứng.

- Theo dõi t n ch n chốt và hạ ế các di chứng do các biế ứ ủng c a viêm họng gây ra.

Bài 15

VIÊM VA

I. Đại cương

VA (Végétations Adénoides) là một khối lympho nằm ở nóc vòm, thuộc vòng bạch huyết

Waldeyer của họng, mà bình thường mọi em bé đều có. Lớp tân nang này dày độ 2 mm nằm

trong lớp d a nóc vòm và thành sau c ng, g m nhi p nhưới niêm mạc củ ủa vòm mũi họ ồ ều nẹ ỏ

chạy dài từ sau ra trước và hướng về mộ ỗt ch lõm ở giữ ọ ốa nóc vòm g i là h Toocvan

(Tornwaldt). Khi tổ chức này b n thành nhị viêm và quá phát thì nó biế ữ ống kh i to gọi là viêm

VA (hay còn gọi là viêm sùi vòm, viêm họng mũ đi, viêm ami an vòm) có thể che lấ ũp m i sau.

2. Cấu t ng cạo và chức nă ủa vòng Waldeyer

2.1. C u tấ ạo

Trong lớp dưới niêm mạc của vùng họ ũng m i và vùng họng miệng có một hệ thố ổng t chức

bạch huyết rất phong phú, trong đó có những vùng mà tổ chức bạch huyết nầy tập trung thành

những khối theo 1 vòng tròn ở mặt trước của họng gọi là vòng bạch huyết Waldeyer, gồm:

- VA (végétations adénoides) nghĩa là sùi vòm, nằm ở thành sau trên củ ọa vòm và còn g i là

amiđan vòm hay amiđan của Luschka.

- Amiđan vòi ở quanh lỗ ọ vòi Eustache còn g i là amiđan của Gerlach.

- Amiđan kh ng còn gẩu cái nằm ở thành bên của họng miệ ọi tắt là amiđan.

- Amiđan đáy lưỡi ở 1/3 sau của lưỡi, thuộc vùng họng miệng.

2.2. Chức năng miễn dịch của vòng Waldeyer

Vòng Waldeyer nói riêng và tổ chức lympho của vùng mũ ọi h ng nói chung có vai trò bảo vệ

cơ thể thông qua cơ chế miễn dịch: tạo ra miễn dịch tế bào nhờ các lympho T, tạo ra miễn

dịch thể dịch nhờ vào các lympho B gây chuyển d ng tạ ương bào sản xuất ra các globulin miễn

dịch G.A.M.D.E.

Trẻ lọt lòng, miễn dịch thể dịch của trẻ chỉ có IgG được hấ ẹp thu từ bà m qua nhau thai trong

thời kỳ bào thai. Tỷ lệ IgG của trẻ sẽ ả ầ ấ ẳ ờ gi m d n rồi m t h n sau 6 tháng tuổi. Nh vào quá

trình tiếp xúc với các kháng nguyên từ môi tr thường bên ngoài, từ tháng thứ 6 trở đi, cơ ể trẻ

tự sản xuất các Globulin miễn d ó là IgG. Các tịch, đầu tiên là IgM, kế đ ỉ l ệ này sẽ đạt đến giá

trị bình thường ở 18 tháng tuổi nhưng phải đến 9 tuổi mới có được sự trưởng thành miễn dịch

như người lớn. Do đó, từ 6 tháng đến 9 tuổi còn được gọi là thời kỳ thiếu hụt miễn dịch sinh

lý, trẻ có nhiều đợt viêm nhiễm đường hô hấp trên trong đó có viêm VA và amiđan.

Chính s u v ng nh n vự đương đầ ới các kháng nguyên không đồ ất đã giúp trẻ phát triể ề hệ thống

đề ị ữ ổ ứ kháng miễn d ch. Nh ng vùng t ch c giàu các tế ả bào có kh nă ễ ạ ằ ởng mi n dịch l i n m

đườ đường tiêu hóa hoặ ởc ng hô hấ ớ ếp trên nên chúng thường xuyên tiếp xúc v i các y u tố bên

ngoài. Đó là mảng Peyer của ruột và vòng Waldeyer của họng. ng Đơn vị mô học có chức nă

miễn d ng vịch tương ứ ới trung tâm mầm chứa các lympho B và một vài lympho T (bao quanh

các lympho B).

Giữa sự miễn d n dịch niêm mạc và miễ ịch toàn thân có những mối quan hệ với nhau. Các

kháng nguyên virus hoặc vi khuẩn, một khi bị tóm bắt và được trình diện với các lymphocyte,

sẽ gây nên một sự chuyển dạng các tương bào và tổng hợp nên các globulin miễn dịch G, A,

M, D và E. Các tế bào có khả năng miễn d khác nhau ịch và các kháng thể đều có khả năng di

trú trong toàn bộ cơ thể u qu cđể phát huy hiệ ả ủa chúng.

Sự t ng g t thanh virus khác nhau) ấn công của các kháng nguyên mới (có khoả ần 200 type huyế

đ ủã gây nên sự gia tăng thể tích c a các cơ ạ ế ă quan b ch huy t, t ng cường hiện tượng viêm và

nhiễm trùng gần như bắt buộc trong quá trình đạt đế ựn s trưởng thành miễn dịch ở lứa tuổi trẻ

em.

Như vậy, viêm VA và viêm A không biến chứng ở tr thẻ em là quá trình có lợi cho cơ ể vì

giúp cho cơ thể hình thành sự miễn dịch cần thiết, chúng chỉ trở thành bệnh lý khi tái phát

thường xuyên hoặc có biến chứng.

3. D hịch tể ọc viêm VA

VA là tổ chức lympho bình thường của con người, lúc đẻ ra đã có, nó phát triển đến cao độ

vào khoảng 2-6 tuổi (lứa tuổi nhà trẻ và mẫ ợ ệu giáo). Như ộ ống trong m t s trường h p cá bi t

chúng ta có thể thấy sùi vòm quá phát to ở hài nhi hay người lớn.

Tỉ l n Pháp 25%, Tiệ viêm VA và viêm A ở ước ta khoảng 30%, ở ệp Khắc 12%, c 17%. Đứ

Viêm VA và viêm amiđan có thể gây nhiều bi nh h n sến chứng ả ưởng đế ức khỏe, lao động,

học tập...

4. Nguyên nhân của viêm VA

4.1. Viêm nhiễm

- Do bị lạ ẩ ởnh, các vi khu n và virus có sẵn mũi họ ộng trở nên gây bệnh. Vi khuẩn b i nhiễm

thường là liên cầu, t cụ ầu.

- Sau các bệnh nhiễm khuẩn lây của đường hô hấ ởp trên như cúm, s i, ho gà... Do đó những trẻ

sống tập thể (nhà trẻ, mẫu giáo dễ lây lan cho nhau).

- Giang mai bẩm sinh là một yếu t n l a VA. ố thuậ ợi cho sự quá phát củ

4.2. T ng bạ ạch huyết

Có một số trẻ có tổ chức bạch huyết phát triển rất mạ ề ạ ở ở ấnh. Nhi u h ch cổ, họng quá phát r t

dễ bị viêm nhiễm, tạo u kiđiề ện thuận lợi cho viêm VA.

4.3. Do cấu trúc và vị trí của VA

VA có nhiều khe h i vi khuốc, là nơ ẩn d n. H n nễ trú ẩn và phát triể ơ ữa VA nằm ở vòm mũi

họng, là cửa ngõ của đường thở ở trẻ em (trẻ em thường quen thở bằng mũ ủi là ch yếu), nên

vi khuẩn-virus dễ xâm nhập.

5. Viêm VA cấp

Viêm VA cấp là viêm nhiễm cấp tính xuất tiết hoặc viêm mủ tở ổ chức bạ ếch huy t ở nóc

vòm. Ngay từ ỏ đ nh ã có thể g p. ặ

5.1. Tri ng toàn thân ệu chứ

Ở ệ đầ ộ ố ể

hài nhi b nh bắt u đột ng t với s t cao 39-40

, th trạ ễng nhi m trùng. Thường kèm theo

những hi n tệ ượng phản ứng dữ dội như co giật hoặc khó thở do co thắ ảt thanh qu n. Đôi khi có

phản ứng màng não như nôn mửa, rối loạn tiêu hóa, v.v...

5.2. Triệu chứng cơ năng

- T iắc mũi: là triệu chứng đ ển hình, có thể tắc hoàn toàn phả ằ ệ ới thở b ng mi ng. Đối v i trẻ ỏ nh

thường thở nhanh, nhịp thở không u, b bú ho u. đề ỏ ặc bú ngắt quãng và quấy khóc nhiề Đối với

trẻ lớn, tắc mũi thường không hoàn toàn nhưng thở ngáy.

- Ch y m y m mả ũi: chả ũi nhầy ra cả hai mũi, cả ũi trước và mũi sau.

- Ho: do phản xạ kích thích bởi dịch mũi từ vòm họng chảy xu ng thành sau h ng. ố ọ

- Viêm VA ở tr thẻ lớn: đêm ngủ ường ngáy, nói giọ ũng m i kín.

- Viêm VA ở người l t mớn: cảm giác mệ ỏi, thở khụt khịt, nhứ đầ ọ ểc u, khô rát vòm h ng, có th

ù tai và nghe kém.

5.3. Triệu chứng thực thể

- Soi m c mũi trước: thấy hố ũi đầ ủ ố ũ đỏy m nhầy, các cu n m i phù nề và xuất tiết. ở ớ trẻ l n, sau

khi hút sạch mủ và đặt thuốc co mạch Ephédrin 1% hoặ ể ấc Adrénaline có th nhìn th y tổ chức

VA màu đỏ mấ ởp mé cửa mũi sau.

- Soi m i sau gián tiũ ếp b ng g ng ho ng nằ ươ ặc dùng ố ội soi: chỉ làm được với trẻ lớn và người

lớn. Thấy khối VA viêm đỏ và vòm có nhiều xuất tiết nhầy .

- Khám họng: thấy niêm mạc họng đỏ, có mủ ủ nhầy ph lên niêm mạc thành sau họng từ trên

vòm họng chảy xu ng. ố

- Khám tai: thấy màng nhĩ thường có phản ứng, trở thành sung huyết đỏ và lõm. Đây là dấu

hiệu r n p. ất có giá trị để chẩ đoán viêm VA cấ

- Có thể sờ ấ ạ th y h ch ở góc hàm, máng cảnh, có khi ở cả ơ ạ ấ sau c ức đ ũòn ch m. H ch sưng, n

đau.

- Không nên sờ vòm trong giai đoạn viêm cấp.

6. Viêm VA mạn tính

Là viêm VA quá phát xơ hóa sau viêm cấp nhi u l n. Bề ầ ệnh hay gặp ở trẻ từ đế 18 tháng n 6

tuổi.

6.1. Tri ng toàn thân ệu chứ

Em bé thường ho và sốt từ đợng t g t vọi là số ặt. Chậm phát triển về thể chất và tinh thần, thiếu

oxy não kéo dài, da xanh xao, đêm ngủ hay giật mình và hay đái dầm.

6.2. Triệu chứng cơ năng

- Tắc mũi liên tục.

- Ch y m nhả ũi mủ ầy xanh kéo dài hàng tháng, có khi gây lóet tiền đỉnh mũi gọi là thò lò mũi

xanh.

- Thường xuyên há mồm để thở, nói giọng mũi kín.

- Tai nghe kém nh c chú ý. ưng thường không đượ

- Đêm ngủ ngáy. Hay nghiến răng. Hay ho do phản xạ và khóc vặt.

6.3. Triệu chứng thực thể

- Soi mũi trước: thấy hốc m c mũi đầ ủy m nhầy xanh, niêm mạ ũi phù nê,ử cuốn dưới to. ở trẻ

lớn, sau khi hút sạch m và ủ đặt thuốc co mạch có thể ấ nhìn qua hố ũc m i trước th y tổ chức VA

màu hồng nhạt mấp mé ở của mũi sau.

Hình 41: Hình ảnh viêm VA quá phát như búi dâu nóc vòm. ở

Theo Võ Tấn. Viêm VA. TMH thực hành. Tập 1.

- Soi mũi sau: chỉ làm được với trẻ lớ ạn và người lớn. Thấy kh ng nhối VA màu hồ t, quá phát,

chiếm vòm mũi họng, che l i sau và vòm có nhiấp cửa mũ ều mủ nhầy xanh.

- Khám họng: thấy amiđan khẩu cái thường quá phát, thành sau họng có nhiều khối lympho to

bằng hạt đậu xanh. Thấy m nhủ ầy chảy từ vòm xuống. Màn hầu hơi bị đẩy dồn ra trước, hàm

ế ẹ ề ă ệch thường bị h p theo chi u ngang và lõm sâu. R ng hay mọc l ch.

- Khám tai: th y màng nhấ ĩ mấ ở ơ ắ ặt bóng tr thành xám đục, h i lõm do t c vòi nhĩ, ho c bị VTG

mạn tính mủ nh y. ầ

- Sờ vòm: cảm giác có tổ chức VA như búi dâu, mềm. Vòm họng hẹp lại.

- Nếu bệnh để muộn, sẽ có di chứng là bộ mặ ẹ ắt VA do còi xương nh và do t c mũi liên tục

phải thở bằ ệ ế ạ ạ ểng mồm gây nên hi n tượng thi u oxy m n tính, rối lo n sự phát tri n khối xương

mặt và lồng ngực: miệng há hốc, ră ự ộng vẩ ằ ẹu, môi dày, c m l m, ng c lép. B mặ ớ ẩt ng ng n,

chậm chạp, tai nghễnh ngãng, hay ngủ gật.

7. Biến chứ ủng c a viêm VA

- Bi ng g p nhến chứ ần: Viêm tai giữa (hay gặ ấ ết), viêm thanh khí ph quản, viêm mũi, viêm

xoang, viêm hạch cổ, áp xe thành sau họng, viêm kết mạc, viêm mi mắt, viêm hốc mắt.

- Biến chứng xa: Viêm thận, viêm khớp, viêm tim.

- Biến chứng toàn thân: Chậm phát triển thể chất và tinh thần. Rối loạn tiêu hóa.

- VA quá lớn gây ảnh h ng n hô hưở đế ấp và phát âm.

8. Điều trị

8.1. Viêm VA cấp

Đ ưiều trị nh mộ ũ ọ ỏt viêm m i h ng cấp thông thường: Nh mũ ố ũi và làm cho h c m i thông

thoáng. Kháng sinh nếu th u trấy nặng, ng. đe dọa bi n chế ứ Điề ị triệu chứng. Nâng cao thể

trạng.

8.2. Viêm VA mãn tính

Nạo VA. Nhỏ mũi. Nâng cao thể trạng.

Hình 42: Nạo VA bằng thìa La Force và bằng thìa Moure

Theo Võ Tấn. TMH thực hành. Tập 1.

9. Phòng bệnh

- Nâng cao thể tr thạng-sức đề kháng của cơ ể và cơ địa của bệnh nhân bằng rèn luyện thân

thể, dinh dưỡng h nhi nh. ợp lý. Tránh bị ễm lạ

- Vệ sinh tốt mũi-họng-răng-miệng, chú ý khi có nh ng v dữ ụ ịch cúm, sởi, ho gà...

- Xử trí kịp thời và đúng cách nếu đã bị viêm VA để tránh các biến chứng.

Bài 16

VIÊM AMIĐAN

1. Đại cương

Amiđan là một trong nhữ ống kh i b t thuạch huyế ộc vòng Waldeyer của vùng họng, chúng nằm

ở ă ở ngã tư ữ gi a đường n và đường th .

Trong lớp dưới niêm mạc của vùng họ ũng m i và vùng họng miệng có một hệ thố ổng t chức

bạch huyết rất phong phú, trong đó có những vùng mà tổ chức bạch huyết nầy tập trung thành

những khối theo một vòng tròn ở mặ ạ ết trước củ ọ ọa h ng g i là vòng b ch huy t Waldeyer, gồm:

amiđan vòm hay còn g an khọi là VA, amiđan vòi, amiđ ẩu cái, và amiđan đáy lưỡi.

VA và Ami ng cđan lúc đẻ ra đã có và là tổ chức bình thườ ủa con người, chúng phát triển ở

giai đoạn trẻ nh d n n. ỏ và thiếu nhi rồi teo nhỏ ầ ở người lớ

Viêm VA thường gặp nhiều ở lứ ổ ừ đế ổ ứ ổa tu i t 2 n 6 tu i (l a tu i nhà trẻ ẫ và m u giáo). Tuy

nhiên cũng có thể g n. ặp viêm VA ở hài nhi hay người lớ

Viêm A thường g p nhiặ ều ở lứ ổ ủa tu i lớn hơn, ch yế ởu lứ ổ đế ổ ứ ổ ọa tu i 6 n 18 tu i (l a tu i h c

phổ thông).

Tỉ l nệ viêm VA và viêm A ở ước ta khoảng 30%.

Viêm VA và viêm amiđan có thể gây nhiều bi nh h n sến chứng ả ưởng đế ức khỏe, lao động,

học tập...

2. Sinh lý amiđ ủan - vai trò c a vòng Waldeyer

Vòng Waldeyer nói riêng và tổ chức lympho của vùng mũ ọi h ng nói chung có vai trò bảo vệ

cơ thể thông qua cơ chế miễn dịch: tạo ra miễn dịch tế bào nhờ các lympho T, tạo ra miễn

dịch thể dịch nhờ vào các lympho B gây chuyển d ng tạ ương bào sản xuất ra các globulin miễn

dịch G.A.M.D.E.

Viêm ami an không bi n chđ ế ứng ở trẻ em là quá trình có lợi cho cơ ể ơ th vì giúp cho c thể hình

thành sự miễn dịch cần thiết, chúng chỉ trở thành bệnh lý khi tái phát thường xuyên hoặc có

biến chứng.

Hình 43: Thiết đồ cắt ngang qua amiđan kh u cái và khoẩ ảng hàm họng

Theo Legent F., Fleury P., Narcy et al. “Oropharynx, hypopharynx, larynx”.

3. Nguyên nhân viêm Ami an đ

3.1. Viêm nhiễm

- Do bị l n m nh. ạnh, các vi khuẩn và virus có sẵ ở ũi họng trở nên gây bệ

- Sau các bệnh nhiễm khuẩn lây của đường hô hấ ởp trên như cúm, s i, ho gà ...

Vi khu n b u, t cẩ ội nhiễm thường là liên cầ ụ ầu; đặc biệt nguy hiểm là liên c u tan huyầ ết (nhóm

A).

3.2. T ng bạ ạch huyết

Có một số trẻ có tổ chức bạch huyết phát triển rất mạ ề ạ ở ở ấnh. Nhi u h ch cổ, họng quá phát r t

dễ bị viêm nhiễm, tạo u kiđiề ện thuận lợi cho viêm amiđan.

3.3. Do cấu trúc và vị trí của amiđan

VA và A có nhiều khe hốc, là n i vi khuơ ẩn d n. H n n ễ trú ẩn và phát triể ơ ữa A nằm trên ngã tư

đường ă ở ẩn-đường th là cửa ngõ cho vi khu n, virus xâm nhập vào.

4. Viêm Amiđ ấan c p

Viêm A cấp là viêm sung huyết và xuất tiết hoặc viêm mủ củ đa Ami an khẩu cái, thường do

virus hoặc vi khuẩn gây nên. Nếu do virus thường là nhẹ, nếu do vi khuẩn thì nặng hơn, đặc

biệt là do liên cầu tan huyết β nhóm A thì càng nặng.

Là bệnh r p, ất hay gặ đặc biệt ở trẻ em và thiếu niên.

4.1. Triệu chứng toàn thân

ệnh bắt đầu đột ngột v i cớ ảm giác rét và gai rét rồi sốt 38 - 39 . Toàn thân có h

ội chứng

nhiễm trùng. Ng u . ười mệt mỏi, nhức đầu, chán ăn, nước tiể đỏ

4.2. Triệu chứng cơ năng

- Nuốt đau, nuốt vướng.

- Cảm giác khô rát và nóng ở trong họng, ở vị trí amiđan. Sau ít giờ biến thành đau họng, đau

nhói lên tai, đau tăng lên khi nuốt và khi ho.

- Thở khò khè, ngáy to.

- Viêm nhiễm có th qu ng cể lan xuống thanh khí phế ản gây nên ho từ ơn có đờm nhầy, khàn

tiếng và đau tức ngực.

4.3. Triệu chứng thực thể

- Lưỡi trắng bẩn, miệng khô.

- Nếu là do virus thì toàn bộ niêm mạc họng đỏ rự ấ đ ư đỏc và xu t tiết trong, ami an s ng to và ,

các t chổ ức bạch huyết thành sau họ ũ ưng c ng s ng to và đỏ. Có thể kèm theo các triệu chứng

khác như chảy mũi, ho, khàn tiếng, viêm kết mạc. Thườ ướng không có hạch d i góc hàm.

- Nếu là do vi khuẩn thì thấy amiđan sư đỏng to và , trên bề mặt A có nhữ ủng chấm m trắng

hoặc mảng bựa trắng. Thường có hạch dưới góc hàm sưng đau. Cần phân biệt thể này với

hạch hầu và phải quệt giả mạc soi tươi, cấy vi khuẩn.

Sự phân biệt viêm amiđan do virus với mộ đt viêm ami an do vi khuẩn bằng khám lâm sàng

chỉ có tính chất tương đối vì một viêm amiđan do virus có thể có những triệu chứng lâm sàng

của một viêm amiđan do vi khuẩn và ngược lại.

5. Viêm Amiđ ạan m n tính

Là hi t hay gện t nh rượng viêm đi viêm lại của A. Là bệ ấ ặp ở tuổi thanh thiếu niên. Quá trình

viêm có thể có sự ứ ủ phản ng c a c c lơ thể làm A to ra, đó là thể quá phát. Ngượ ại ở những

người lớn tuổi, viêm đi viêm lại sẽ làm A xơ teo đi, chính thể này mớ ầi c n lưu ý vì nó là nơi

chứa đựng vi khuẩn, t ừ đấy gây ra các biến chứng khác (lò viêm: focal infection)

5.1. Triệu chứng toàn thân

Thường nghèo nàn, có khi không có gì ngoài nhữ đợng t tái phát cấp tính. Người bệnh có thể

có tình trạng gầy yếu, da xanh hay sốt vặt.

5.2. Triệu chứng cơ năng

- Cảm giác ngứa vướng và rát trong họ ống, nu t vướng, thỉnh thoảng phải khạc nhổ do xuất

tiết.

- Hơi thở hôi do chất mủ chứ ố ủa trong các h c c a A.

- Ho khan từ ổng cơn nhấ ềt là v bu i sáng lúc mới ngủ dậ ấ ảy. Giọng nói m t trong, thỉnh tho ng

khàn nhẹ.

- Nếu amiđan viêm mạ ển tính quá phát có th thở khò khè, đ ủêm ng ngáy to. Những trường

hợp A quá to có thể cả ở ă ởn tr n, uống, thở ệ ể ộ ứ ư và đặc bi t có th gây nên h i ch ng ng ng th khi

ngủ ở trẻ nh . ỏ

5.3. Triệu chứng thực thể

5.3.1. Thể quá phát

Thường g ng, vặp ở trẻ em. Hai A to như hai hạt hạnh nhân ở hai bên thành họ ượt qua hai trụ

trước và sau, có khi gần chạm vào nhau ở đường giữa. Niêm mạc họng đỏ nhẹ, trụ trước đỏ

sẫm. Trong các hốc có khi có ít mủ trắng.

5.3.2. Thể xơ teo

Thường g ng , bặp ở ười lớn. Hai A nhỏ ề mặ ề ằt không nhẵn mà gồ gh , lỗ chổ, ch ng chịt những

xơ trắng, bi u hiể ện của viêm đi viêm lại nhiều lần. Nhiều khi bề mặ ất A có những ch m mủ

nhỏ. Trụ trước, trụ sau dày và đỏ sẫm. Amiđan thường rất rắn, mất tính mề ấm mại. n vào A có

thể thấy m các hủ phòi ra từ ốc.

6. Biến chứng

Viêm Amiđan có thể gây ra rất nhiều biến chứng.

- Biến chứng tại chỗ: áp xe A, viêm tấy quanh A, áp xe quanh A.

- Bi ng g quến chứ ần: Viêm thanh khí phế ản, viêm mũi, viêm xoang, viêm tai giữa, viêm tấy

hạch dưới hàm, viêm tấy hoặc áp xe thành bên họng.

- Biến chứng xa: Viêm thận, viêm khớp, viêm tim, cá biệt có thể nhiễm trùng huyết.

- Bi ng ngến chứng toàn thân: Hội chứ ưng thở ẻ khi ngủ ở tr nhỏ.

-Amiđan quá lớn gây ảnh hưởng n nu p và phát âm. đế ốt, hô hấ

ỡi gà phù n

ề

Vị trí chọc dò

Đường rạ ẫ ưch d n l u mủ

Hình 44: áp xe quanh amiđan bên phải

Theo Legent F., Fleury P., Narcy et al. “Suppurations intra et péripharyngées”.

Ngành lên xương hàm dưới

Cơ cắn

Cơ chân bướm

Amiđan

Lớp cân họng

Đ ảM c nh ngoài

Tuyến mang tai

Cơ mỏn trâm và cơ nhị thân

Hình 45: Các áp xe quanh họng

Theo Võ Tấn. TMH thực hành.

7. Điều trị

7.1. Viêm amiđan cấp

Đ ưiều trị nh mộ ọ đỏt viêm h ng cấ ắ ắ ớp. Kháng sinh theo nguyên t c (b t buộ đốc) như i v i một

viêm họ đỏng cấ ề ệ ằ ảp. Đi u trị tri u chứng b ng các thuốc kháng viêm, gi m đau, hạ số ốt, thu c

làm lỏng chất nh u trầy, giảm ho. Điề ị tạ ỗi ch bằ ỏng nh mũ ọ ối, súc h ng nước mu i ấm hoặc các

dung d n. N , n nh ng, u ng n y . ịch sát khuẩ ằm nghỉ ă ẹ và giàu dinh dưỡ ố ước đầ đủ

7.2. Viêm amiđan mạn tính

Đ điều trị bằ ắng c t ami an.

8. Phòng bệnh

- Nâng cao thể tr thạng-sức đề kháng của cơ ể và cơ địa của bệnh nhân bằng rèn luyện thân

thể, dinh dưỡng h nhi nh. ợp lý. Tránh bị ễm lạ

- Vệ sinh tốt mũi-họng-răng-miệng, chú ý khi có nh ng v dữ ụ ịch cúm, sởi, ho gà...

- Xử trí kịp thời và đúng cách nếu đã bị viêm amiđan để tránh các biến chứng.

Bài 17

UNG THƯ VÒM MŨI HỌNG

1. Đại cương

Ung thư vòm mũi họng, còn gọi là ung thư vòm họng (UTVH), là khối u ác tính phát sinh từ

biểu mô vùng họng mũi. UTVH có 3 đặc điểm là chẩn đoán muộn; triệu chứng mượn của các

cơ quan lân cận; tiến triển âm thầm, kín đáo. Cho nên trong các loạ ưi ung th đường hô hấp

trên, UTVH là loại đáng nghi ngại nhất.

2. Giả ẫ ũ ọi ph u vòm m i h ng

Hình 46: Thành bên và nóc vòm

1.Nếp vòi -họng; 2. Màn h u; 3. Nầ ếp cơ nâng màn h p vòi-khầu; 4. Nế ẩu cái; 5. Nếp vòi mũi;

6. Củ vòi; 7. Xoang bướm; 8. Mảnh nền; 9. Hố trên vòi; 10. V.A; 11. Miệng vòi; 12. Hố Rosenmuller;

13. Dây chằng chẩm- đội; 14. Giới h i cạn dướ ủa vòm; 15. Cung trước của đốt đội; 16. Mỏm nha

Theo Nguyễn Đình Bảng. “Ung thư vòm”.

Vòm mũi họng là một khoang rỗng hình hộp ch t, có kích thữ nhậ ước trung bình 6 ( 4 ( 2 cm,

nằm ngay dưới mảnh n n xề ương chẫm, trước các đốt sống cổ 1-2, ở phần trên của họng

miệng, sau cửa mũi sau, và gồm có 6 thành: thành trên và thành sau liên tiếp với nhau còn

được gọi là nóc vòm, thành trước liên quan với cử ũa m i sau, thành dưới ngang qua mặt sau

màn hầu và 2 thành bên (thành bên có hố Rosenmuller, th ng là nườ ơi khởi phát của UTVH).

3. Giả ẫi ph u bệnh

3.1. Giải phẫu b nh ệ đại thể

- Hình thái: Thể sùi 82%. Thâm nhiễm 10%. Loét 2%. Thể phối hợp 6%.

- Vị trí: Thành bên 50%. Thành trên sau 40%. Thành dưới 10%. Riêng ung thư ở thành trước

của vòm được xếp vào K mũi.

3.2. Giải phẫu b nh hệnh lý vi thể (mô bệ ọc)

Về ph ng di n mô b nhươ ệ ệnh học, người ta chia UTVH thành 2 thể ư sau:

- K biểu mô (carcinome): chiếm 90-95%, gồm 2 loại:

+ Loại 1: K bi u mô tể ế bào gai biệt hóa còn gọi là CS (Carcinome spinocellulaire), chiếm

10%.

+ Lo ) và kém biại 2: K biểu mô không bi t hóa (chiệ ếm đa số ệt hóa còn được gọi chung là

UCNT (Undifferentiated Carcinome of Nasopharyngeal Type), chiếm 90%. Trong loại nầy

còn có u lai căng lympho-epithelioma, rất hiếm gặp.

- K liên kết (sarcome): ch m có 5-10% và nay lỉ chiế ại được xếp vào loại bệnh h ng. ệ thố

Đ ảiều nầy gi i thích:

- K vòm thường được gọi là K biểu mô của vòm (NPC: naso-pharyngeal carcinoma).

- K vòm có tiên lượng khả quan vì K biểu mô không hoặc kém biệt hóa rất đáp ứng với x trạ ị

và hóa trị n u n s ế được phát hiệ ớm và điều trị đúng.

- VN cần phát triển tuyến y tế cơ sở và tuyến điều trị chuyên sâu về K vòm.

4. Dịch tể học

4.1. Sự phân bố theo tuổi

Gặp từ 3 - 84 tuổi, trong đó 40 - 60 tuổi chiếm trên 50%.

4.2. Sự phân bố theo giới

Nam gặp nhiều h n n vơ ữ ới tỉ suất là 3/1.

4.3. S ng tự phân bố theo địa dư và chủ ộc

4.3.1. Trên thế giới

Ở ở ứ ỷ Châu Âu, UTVH rấ ế ặt hi m g p ( người bản x ), chiếm t lệ ổ ố ạ khoảng 1% t ng s các lo i

ung thư toàn thân và kho p và tiêu hóa trên. ảng 2% ung thư đường hô hấ

Theo Hiệp H i Quộ ốc Tế Chống Ung Thư (UICC), UTVH chiếm 10/00 dân số thế giới và hiện

nay trên thế giới đã hình thành rõ ràng 3 khu vực địa lý khác nhau có tỷ lệ mắ ệc b nh UTVH

hoàn toàn khác nhau.

- Vùng có nguy cơ cao nhấ ềt là mi n Nam Trung Quốc và phần l n các nớ ước Đông Nam á với

tỉ lệ 20 - 30/100.000 dân, tương ng vứ ới dân da vàng.

- Vùng có nguy c quanh bơ trung bình ở ờ biển Địa Trung Hải, ở Bắc Phi, Đông Phi với tỉ lệ 5

- 9/100.000 dân, tương ng vứ ới dân da đen.

- Vùng có nguy cơ thấp nhất là Châu Âu, Châu M và ỹ ở các nước công nghiệp phát triển

(Châu Âu, Bắc Mỹ, Nhật, úc) với tỉ lệ 0,1- 0,5/100.000 dân, t ng ng vươ ứ ới dân da trắng.

4.3.2. Ở Việt Nam

Ở ổ ỷ Việ ất Nam, UTVH r t ph biế ến, chi m t lệ ả ạ kho ng 10-12% tổ ống s các lo i ung thư toàn

thân. UTVH đứng hàng đầu trong các ung thư tai mũi h t cọng và đầu mặ ổ; đứng hàng thứ 4-5

trong nhóm 6 loại ung thư hay gặp nh ng, tất ở VN (dạ dày, gan, vú, phổi, vòm họ ử cung).

- UTVH có tỷ lệ giảm dần t ng b ng B d n biừ đồ ằ ắc Bộ ọc theo miề ển vào miền Trung.

- Sự phân bố theo nghề nghiệp: Người mắc bệnh đa số là làm ruộng, nông thôn (53%), cán bộ

36%, thành thị 8%.

5. Giả thuyết về nguyên nhân

Nguyên nhân ch có nh nguyên nhân nhưa rõ, chỉ ững giả thuyết về ư sau:

5.1. Y u t n ế ố di truyề

Người ta cho rằng K vòm có sự liên quan đế ế ốn y u t kháng nguyên bạch cầu người (HLA).

5.2. Virus hướng lymphô Epstein Barr

Gần đây người ta nhận thấy EBV có mặt thường xuyên (100%) ở bệnh tích UTVH, nên nhiều

tác giả cho r ng cho ằ đến hiện nay UTVH là loại K duy nhất có nguồ ốn g c vi rút.

5.3. Y u t n lế ố thuậ ợi

- Môi trường: Tiếp xúc với hơi các hóa chất độc, thuốc trừ sâu, phóng xạ ...

- iĐ ều kiện sống thấp.

- Tập quán: Hút thuốc lá, uống rượu. Ăn các thức ăn làm dưa, làm mắm hư mục; chiên

nướng, thức ăn có thầu dầu, thức ăn ẩm mốc ... Thắp nhi u hề ương khói.

6. Triệu chứng

6.1. Các hội chứng chính của bệnh

6.1.1. Các dấu hi u vệ ề mũi

- Chảy máu mũi tái diễn ra mũi trước hoặ ạ ệc khịt kh c ra mi ng.

- Tắc mũi từ ừ t và tăng dần.

6.1.2. Các dấu hi u vệ ề tai

ù tai, nghe kém ng nghe kém tiở 1 bên, tăng dần, và thườ ếng trầm.

6.1.3. Nhức đầu

Đ đấ ứ ử đầ ốây là u hiệ ặu hay g p nhất, thường nh c n a u, âm ỉ su t ngày.

6.1.4. Hạch cổ to

Là một dấu hiệu thường gặp, nhi xuều khi hạch cổ ất hiện rất sớm. Đầu tiên, xuất hiện hạch ở

dãy cảnh trên (hạch Kuttner) cùng bên với khối u hoặc hạch dưới bụng sau cơ nhị thân. Về

sau, khi muộn mới lan sang bên đối diện hay nhiều dãy cùng một bên. Khi hạch đ ốã xu ng 1/3

dưới máng cảnh hay ở dãy cổ ngang thì thường đã có di căn xa.

6.1.5. Liệt các dây thần kinh sọ

Có khi khá sớm và chỉ liệt một bên.

- Li t dây V thệ ường b ị đầu tiên.

- Li hai. ệt dây VI thường bị thứ

- Liệt dây III, IV, VI, và V1 là hội chứng khe bướm.

- Liệt dây IX, X, XI là hội ch i chứ ỗng l rách sau (hộ ứngVernet).

- Liệt dây IX, X, XI, XII là hội chứ ồng l i cầu - lỗ rách sau (Collet et Sicard)

- Liệt dây IX, X, XI, XII và hạch giao cảm cổ trên (Vilaret).

- Liệt cả 12 dây thần kinh sọ ộ m t bên (Garcin).

Khoảng xoang hang

Khối ung thư vòm

Đuôi cuốn dưới

Hốc mũi

Mặt lưng màn hầu

Hình 47: Liên quan của vòm họng với các DTK vận nhãn và với DTK số ố V trong h não giữa

Theo Legent F., Fleury P., Narcy et al. “Cancers du cavum”.

6.2. Tri ng toàn thân ệu chứ

Giai đ ổoạn đầu, t ng trạng chung gầ ưn nh bình thường, chỉ có hơi mất ngủ vì nhức đầu. Về

sau, khi u n các cđã lan rộng, xâm lấ ơ quan lân cận toàn trạng suy sụp, da vàng rơm, nh u ức đầ

nhiều, bội nhiễm ở xoang, tai, phổi...

6.3. Khám thực thể

UTVH thường bi u hi n cể ện sớm bằng các triệu chứng mượ ủa các cơ quan lân cận, cho nên

phải khám kỹ các cơ quan đó.

- Soi mũi trước: Để đánh giá sự lan tràn của u vào hốc mũi.

- Soi mũi sau bằng gương: Đánh giá khối u về kích thước, vị trí, màu s c, hình thái ắ đại thể,

sự lan tràn. Đánh giá sự bi n d ng cế ạ ủa các thành của vòm.

- Khám tai: Khám màng nhĩ, o nh l ng. đo thính lực, đ ĩ ượ

- Khám mắt: Đo thị lực. Khám vận nhãn. Soi đáy mắt.

- Khám hạch: Các hạch vùng cổ nằ ố đ ở ọm ở trên h trên xương òn tr lên g i là hạ ăch di c n vùng

(Node). Các hạch ở h dố ưới đòn trở ố ọ xu ng (nách, bẹn) g i là hạ ăch di c n xa (Metastasis). Các

hạch ở 1/3 dưới dãy cảnh hoặc ở dãy cổ ngang thường nghi ngờ di căn xa.

- Khám 12 đôi dây thần kinh sọ não.

- Soi họng miệng: đôi khi thấy u lan xuống h ng. ọng miệ

- Sờ vòm: Để đánh giá mậ ấ ễ ảt độ ố kh i u và tính ch t d ch y máu của nó...

- Nội soi vòm: bằng ống soi quang họ ồ ũc lu n qua m i tới vòm.

7. Cận lâm sàng

7.1. V khề ối u

Sinh thiết u là có giá trị nhất. Có thể làm tế bào bong khối u ở vòm.

7.2. V hề ạch

Chọc hạch làm hạch ch đồ ổ ộ. M bóc toàn b hạ để sinh thiết.

7.3. Chẩn đoán hình ảnh

- Chụp CT scan là phương pháp chính xác nhất để đánh giá sự xâm lấn của khối u, qua đó xác

đị ợnh trường chiếu xạ h p lý.

- Có thể chụp phim X quang Blondeau, Hirtz, Sọ đ nghiêng để ánh giá sự ủ ố lan tràn c a kh i u

vào các xoang, hốc mắt, hố chân bướm hàm, nền s , c ... ọ ột sống cổ

7.4. Các xét nghiệm miễn dịch học

- Tỉ giá IgA/VCA dương tính ở nồ độ đ ọng 1/10-1/40 dùng để chẩn oán sàng l c phát hiện

trong điều tra hàng loạt.

- Tỉ giá IgA/EA dương tính ở n ng ồ độ 1/5 dùng để chẩn đoán sàng lọc.

- Xác định type HLA.

8. Chẩ đn oán

8.1. Chẩn ng ng đoán sàng lọc trong cộ đồ

Để phát hiệ ộ đồ ọn bệnh sớm trong c ng ng, ở các trung tâm y h c lớn, ngườ ười ta th ng dùng 2

xét nghiệm v miề ễn dịch học là: tỉ giá IgA/VCA và tỉ giá IgA/EA.

ở ơ ề ệ ế ể ế ệ các n i chưa có đi u ki n trang thi t bị, có th dùng phương pháp t bào bong để phát hi n

sớm.

8.2. Chẩn đoán xác định:

Dựa vào

- Hỏi bệnh về các triệu chứng lâm sàng.

- Khám lâm sàng: đặc biệ ạt là soi mũi sau và sờ h ch cổ.

- Khám cận lâm sàng: Sinh thiết u i phđể xét nghiệm giả ẫu b n nhệnh là xét nghiệm chắc chắ ất

để đị khẳng nh bệnh.

8.3. Chẩn ng h ho bóc hđoán sự di căn vào hạch: bằ ạch đồ ặc mổ ạch sinh thiết.

8.4. Chẩn y nhđoán độ lan rộng: bằng chụp CT scan là XN đáng tin cậ ất hiện nay.

8.5. Chẩn đoán giai đoạn theo TNM

Giai đoạn I : T1 N0 M0

Giai đoạn II : T2 N0 M0

T1, T2 N1 M0

Giai đoạn III : T1, T2 N2 M0

T3 N0 M0

Giai đoạn IV : T4 N bất kỳ M0

T bất kỳ N3 M0

T bất k t kỳ N bấ ỳ M1

T = Khối u vòm ở

T1: Khối u i phở 1 vị trí giả ẫu của vòm.

T2: Khối u i phở 2 vị trí giả ẫu của của vòm.

T3: Khối u lan vào hốc mũi hoặc xuố ọng h ng miệng.

T4: Khối u đã xâm lấn vào nền s ng t n các dây thọ hoặc thươ ổ ần kinh sọ não.

N = Hạ ổch c di căn

NX: Khám không thấy hạch cổ.

N0: Không có di căn h . ạch cổ

N1: H di c c nhạch cổ ăn kích thướ ỏ hơn hoặc bằng 3 cm.

N2: H di cạch cổ ăn kích thước trên 3 cm và nhỏ hơn 6 cm.

N2a: di căn một hạch cùng bên.

N2b: di căn nhiều hạch cùng bên.

N2c: di căn hạch hai bên hay bên n. đối diệ

N3: H di cạch cổ ăn kích thước lớn nhất trên 6 cm.

M = Di căn xa.

M0: không có di c n xa. ăn xa; M1: có di că

8.6. Chẩn i VA, u xđoán phân biệt: vớ ơ vòm mũi họng, K sàng hàm, polype mũi sau.

9. Tiến triển và biến chứng

80% đến khám bệnh muộn khi đã ở vào giai đoạn III hoặc IV, khối K lan tràn rộng vào đáy

sọ đ. Sau ó liệt nhiều dây thần kinh sọ, đau nhức đầu dữ dội, bị nhiễm độc bởi ung thư và cuối

cùng sẽ tử vong do suy kiệt, do di c n xa vào gan, xă ương, não, phổi ...

10. Nguyên tắ đc iều trị

10.1. X ạ trị

Là phương pháp chủ yế để đ ị ố ổu iều tr kh i u và hạch c . Dùng tia Cobalt 60 vớ ềi li u lượng 70

Gy cho khối u và 70 Gy cho hạch cổ.

10.2. Hóa chất

Đối vớ ợ ớ ếi loạ ối UCNT hóa trị ph i h p v i xạ trị cho k t quả ấ ấ r t tốt. Hai hoá ch t thường dùng là

Cisplatine và 5 Fluoro-uracyl chuyền TM, 4-6 ngày / tuần / 3 tuần.

10.3. Phẫu thuật

Không áp dụng phẫu thu áp d u thuật bóc bỏ u nguyên phát vì ít có kết quả. Chỉ ụng phẫ ật nạo

vét hạch c ch cổ nếu 6 tuần sau khi chiếu tia đủ liều mà hạ ổ vẫn chưa tan (còn sờ thấy được).

10.4. Miễn dịch

Hiện nay chỉ mớ ễ ệ ằ ăi áp dụng mi n dịch không đặc hi u, nh m làm t ng sức đề kháng của cơ thể

nói chung như tiêm BCG, Interferon...

11.Tiên lượng

Phụ thuộc vào:

- Giải phẫu bệnh: UCNT tiên lượng khả quan nhất. CS xấu v u nhiừa. Sarcome xấ ều.

- Giai đoạn bệnh: K vòm để càng muộn tiên lượng càng xấu. Tiên lượng của K vòm là khả

quan vì phần lớn là UCNT rất nhạy cảm với tia xạ và hóa chất, do đó tỉ l sệ ống trên 5 năm cao

hơn nhiều loại K khác. Nói chung tỉ lệ số đng trên 5 năm sau iều trị là 30%, trong đó ở nước

ngoài là 15-40%, nhưng ở Việt Nam chỉ là 5 - 10%.

12. Phòng bệnh

- Xây dựng nền kinh tế đất nước ngày càng giàu mạnh, b o vả ệ môi trường trong sạch.

- Rèn luyện thể lự ụ ứ ỏ ổ ếc, dinh dưỡng hợp lý. Tuyên truyền giáo d c s c kh e và ph biến ki n

thức cho nhân dân về bệnh K vòm. Bỏ ố ộ rượu và thu c lá. Phòng h lao độ ống t t.

- Quan trọng nhất hi p thện nay vẫn là phát hiện b kệnh sớm và chữa trị ị ời.

- Theo dõi t n chốt các bệnh nhân đã điều trị K vòm để tránh tái phát, hạ ế các di chứng.

Bài 18

UNG THƯ THANH QUẢN - HẠ HỌNG

Trong bài này, đầu tiên chúng tôi đề cậ ấp đến nh ng vữ n đề chung của ung thư thanh quản và

hạ họng như ị giả ẫi ph u, sinh lý, d ch tễ, bệ ẩnh sinh, khám lâm sàng, khám cận lâm sàng, ch n

đ đoán, các nguyên tắc điều trị chung. Sau ó chúng tôi đề cậ ạp riêng từng lo i ung thư với

những đặc điểm của chúng.

1. Đại cương

Ung th thanh quư ản và ung thư hạ họng là nhữ ưng loại ung th rấ ết phổ bi n trong TMH, bệnh

không nh nh h , nu nguy ững ả ưởng trầm trọng đến các chức năng thở ốt và nói mà còn có thể

hại đến tính mạng. Nếu được phát hiện sớm và điều trị kịp thờ ểi có th hạ ấ th p tỉ lệ tử vong

một cách đáng kể.

1.1. Giải phẫu vùng h h ạ ọng - thanh quản - cổ

1.1.1. H h ng ạ ọ

Họng là ngã tư gi , g ng m ng miữa đường ăn và đường thở ồm có 3 phần: họ ũi, họ ệng và hạ

họng.

Hạ họng có ranh giớ ư đỉ ủ ọi nh sau: Phía trên là nh c a thanh thiệ ớt, thông v i h ng miệng. Phía

dưới thông với thực quản. Thành trước liên quan với thanh thiệt và thanh quản. Thành sau

tương ứng với đốt sống cổ C4, C5, C6. Hai bên liên quan với các phần mềm ở cổ: cơ, mạch

máu, thần kinh.

Cấu t o c h ng t trong ra ngoài, g m 4 lạ ủa hạ ọ ừ ồ ớp:

- Lớp niêm mạc và lớp dưới niêm mạc ở trong cùng, có chứa một số lượng lớ ần tuyến nh y và

nang lympho.

- Lớp cân hầu trong.

- Lớp cơ khít hầu.

- Lớp cân hầu ngoài ở ngoài cùng.

1.1.2. Thanh qu n ả

Thanh quản là một phần c ng hô h ph y u của đườ ấp và là bộ ận chủ ế ủa sự phát âm.

Thanh quản n , d ngằm ở giữa và phía trước của vùng cổ ưới xương móng, trên khí quản. ở ười

lớn, bờ dưới thanh quản tương ng vứ ới bờ dưới đốt sống cổ thứ 6.

Cấu t o cạ ủa thanh quản gồm có:

- Khung sụn.

- Các khớp và dây chằng.

- Các cơ của thanh quản.

- Niêm mạc.

1.1.3. C ổ

Cổ n cđược phân chia khái quát thành 2 phần: phần cổ trước và phầ ổ sau.

Phần c ng cổ sau còn gọi là gáy, gồm các đốt số ổ và các cơ liên quan.

Hình 48: Các tam giác vùng cổ

Theo Nguyễn Đình Bảng. “Ung thư vòm”.

Phần cổ trước còn gọi là khoang cổ, chính phần này mới liên quan đến TMH.

Phần cổ trước được phân chia thành 2 tam giác cổ bở ơi các c vùng c , xổ ươ ướng hàm d i và

xương đòn: tam giác cổ trước và tam giác cổ sau.

- Tam giác c c: gổ trướ ồm tam giác dưới hàm, tam giác cảnh và tam giác cơ.

- Tam giác cổ sau: gồm tam giác chẩm và tam giác vai đòn.

1.2. Sinh lý vùng hạ h n ọng - thanh quả

1.2.1. H h ng nuạ ọng: có các chức nă ốt, thở, phát âm.

1.2.2. Thanh qu o v . ản: có các chức năng thở, phát âm và bả ệ

1.3. Giải phẫu b nh hệ ọc

- Trên 95% là ung thư biểu mô dạng biểu bì (carcinome épidermoide).

- Khoảng 5% còn lại bao gồm: u lympo ác tính không hodgkin, ung thư biểu mô tuyến.

2. Dịch tể học

2.1. Ở Việt Nam

Cũng nh n g p nhi u hư ở các nước Âu Mỹ, ở Việt Nam ung thư thanh quả ặ ề ơn ung thư h hạ ọng

với tỷ l xệ ấp xỉ 3/1. Ung thư thanh quản - hạ họng đứng hàng thứ 2 sau ung thư vòm và chiếm

tỉ lệ ả ấ ả kho ng 20% trong các ung thư đường tiêu hóa-hô h p trên. Riêng ung thư thanh qu n

chiếm 4% trong các loại ung thư ổ. Tu i hay gặ ấp nh t từ ổ 45 - 65 tu i. Nam gặp nhi u h n nề ơ ữ

với tỉ suất là 5/1. Nghề nghiệp làm ruộng bị mắ ệ ếc b nh cao, chi m tỉ lệ đến 95%. Nông thôn

gặp nhi u h n ề ơ ở thành thị.

2.2. Pháp Ở

Ung thư thanh qu ng tiêu hóa-hô hản: Chi m 25% ung thế ư đườ ấp trên, chiếm 2% tất cả các

loại ung thư, chiếm 5% ở nam giới. Nam giới chiếm 93% K thanh quản.

Ung thư ọ ế hạ h ng: Chi m 12% ung thư tiêu hóa-hô hấp trên.

3. Các yếu t nguy c ố ơ

Ngoài các giả thuyết chung về ung th ng có các yư, K thanh quản và hạ họ ếu t nguy cố ơ sau:

- Thuốc lá.

- Rượu.

- Loạn sản niêm mạc.

- Có tiền s . ử tia xạ vùng cổ

- Các yếu tố khác: vệ sinh răng miệng kém, dinh dưỡng kém, virus, di truyền, nghề nghiệp có

tiếp xúc với các chất độc hại.

4. Chẩ đn oán

4.1. Tình huống phát hiện

Các d thanh quấu hiệu chung giúp phát hiện ung thư ản, hạ họng tùy thuộc vào vị trí và sự lan

tràn của kh i u, bao gố ồm:

- Đối với ung thư thanh quản: Khàn tiếng kéo dài là dấu hiệu quan trọng nhất. Khó thở khi

khối u đã to. Nếu khối u lan vào hạ họng sẽ có thêm các triệ ứ ủ ưu ch ng c a ung th hạ họng và

được gọi là ung thư ọ thanh quả ạn - h h ng.

- Đối với ung thư hạ họ ố ố đ đ ống: nu t khó, nu t au, au tai phản xạ. Nếu kh i u lan vào thanh

quản sẽ có thêm các triệu chứng của ung thư thanh quản và được gọi là ung thư hạ họng -

thanh quản.

- Chung cho 2 lo y sút. ại ung thư: hạch cổ, thể trạng gầ

Nhất là khi các dấu hi u trên xuệ ất hiện ở người lớn tuổi (nhất là nam giới), nghiện thuốc lá-

rượu, không ng vđáp ứ ới các điều trị thông thường.

4.2. Khám lâm sàng

Trước hết cần khám tổng quát, khám mũi, khám tai, khám vòm mũi họng, khám răng; sau đó

khám h ch cạ ổ và khám họng-thanh quản.

4.2.1. Khám hạch cổ

Mô tả chi tiết vị trí, kích thước, mật độ, tính nhạy cảm, tính chất di độ ủng c a hạch cổ. Các dãy

hạch cổ cần khám kỹ gồm: dãy cảnh, dãy dướ ưới hàm và d i cằm, dãy gai, dãy cổ ngang, các

hạch giữa trước thanh-khí quản. Sau đó phân loại hạch cổ theo TNM.

Thanh quản, nh ng thanh môn, có mất là tầ ạng lưới bạch huyết nghèo nàn. Do đó, trong ung

thư thanh qu ch cản, hạ ổ thường b n mu n. ị di că ộn, tiên lượng khá hơ

Hạ họng có mạ ạ ế ạ ớng lưới b ch huy t phong phú. Khi ung thư, h ch cổ thường bị di căn s m nên

tiên lượng x u. ấ

Chú ý:

+ Một hạch > 3 cm luôn luôn vỡ bao về mặt mô học.

+ Cần khám tuyến giáp khi khám cổ.

4.2.2. Khám họng-thanh quản

- Soi thanh quản-hạ h p. ọng gián tiế

- Một số trường hợp đặc biệt, cần dùng đế ốn ng soi mềm đặt qua mũi.

Khi soi cần quan sát kỹ mọi b t thấ ường của niêm mạc để phát hiện kh ng cối u, sự di độ ủa đáy

lưỡi, sự di động của dây thanh và sụn phễu.

- Chú ý khám ngăn giáp-móng-thanh thiệt và đánh giá tình trạng r ng mi ng. ă ệ

4.3. Khám cận lâm sàng

4.3.1. N ội soi toàn bộ

Dùng ống soi cứng với gây mê để nộ ội soi toàn b gồm: hạ họng, thanh quản, thự ếc quản, ph

quản, vòm mũi họng; qua đó tiến hành sinh thiết u.

Chú ý phát hiện khối ung thư thứ hai, nhấ ởt là thực quả ế ản và ph qu n.

4.3.2. Sinh thiết

Chẩn ph u b nh. đoán xác định ung thư ải dựa vào sinh thiết để xét nghiệm giải phẫ ệ

4.3.3. Chọc hạch cổ

Chọc h a khạch cổ xét nghiệm tế bào để xác đị ựnh s di căn củ ối u vào hạch.

4.3.4. Chẩn nh đoán hình ả

- Ch p CT scan vùng cụ ổ là xét nghiệm rất có giá trị để đánh giá khối u và sự xâm lấn đến các

tổ chức ở sâu (sụn giáp, khoang giáp-móng-thanh thiệt), đồng thời có thể phát hiện được các

hạch nhỏ ở vùng cổ.

- Chụp phim phổi để phát hiện di căn phổi.

- Ch nh ng. ụp phim răng toàn cả để đánh giá tình trạng ră

- Phim X quang vùng cổ ít có giá trị.

4.4. Chấn đoán phân biệt

Cần phân biệt ung thư thanh quản với u nhú , lao hoặc giang mai ở thanh quản và hạ h ng. ọ

5. Nguyên tắc điều trị

Có sự ố ph i hợp của 4 phương pháp điều trị: phẫu thuật, tia xạ, hóa chất và miễn dịch.

5.1. Phẫu thuật

- Đối với khối u: Ưu tiên hàng đầu là cắt bỏ rộ ố ống kh i u cả kh i, tôn trọ ớng ranh gi i an toàn,

kế đến là bảo t n hoồ ặc phục hồi tái tạo chức năng của vùng họng-thanh quản.

Trường hợp đặc biệt: ung thư 1/3 giữa ở mộ đột dây thanh còn di ng tố ổt, không có hạch c .

Đ ớ ốiều trị: Cắt dây thanh đơn thuần hoặ ạc x trị v i 70 Gy, kế ảt qu khoảng 90% s ng trên 5 năm.

- Đối với hạch cổ: Phẫu thuật nạo vét hạch cổ cùng một thì với cắ ỏ ốt b kh i u.

5.2. Tia xạ

Xạ trị từ xa v i 70 Gy ớ ở liều u bđiều trị và 50 Gy ở liề ổ sung.

5.3. Hóa chất

Hiệu qu ng vả của hóa chất trong điều trị ung thư thanh quản - hạ họ ẫn còn đang tranh cãi. Hai

hóa chất thường được dùng là Cisplatine và 5 Fluoro-uracyl, chuyền TM, liều lượng 4-6 ngày

/ tuần / 3 tuần.

5.4. Miễn d u ịch trị liệ

Hiện nay ch a có phư ương pháp này. điều trị miễn d u ịch đặc hiệ đối với 2 loại ung thư

Đ đặ ứ đề ủiều trị miễn dịch không c hiệ ằ ău nh m làm t ng s c kháng chung c a bệnh nhân.

6. Mộ ố đ ủ ư ảt s đặc iểm c a ung th thanh qu n

6.1. Y u t nguy c ế ố ơ

Ngoài thuốc lá và r n chú ý các ượu, cũng như các yếu t phố nguy cơ đã nêu ở ần chung, cầ

thương t n mổn sau: các bệnh lý thanh quả ạn tính, bạch sản ho n, u nhú ặc sừng hóa thanh quả

thanh quản, polype dây thanh ở người già.

6.2. Triệu chứng cơ năng

Khàn tiếng kéo dài là dấu hiệu quan trọng nhất. Khó thở thanh quản chỉ xuất hiện khi u đã to.

Khó nuốt chỉ xu hất hiện khi khối u đã lan ra hạ ọng.

6.3. Triệu chứng thực thể

- Soi TQ gián ti c cếp, nội soi TQ bằng ống soi mềm hoặ ứng: nhằm đánh giá sự lan rộ ủng c a

khối u, sự di động của 2 dây thanh và 2 sụn ph u. ễ

- Hạch cổ chỉ thấy ở giai đ ộoạn mu n, thường ở dãy cảnh giữa cùng bên với tổn thương.

6.4. Tri ng toàn thân ệu chứ

Khó thở tăng dần làm bệnh nhân gầy sút, thiếu oxy, nhiễm độc.

100

6.5. Các thể lâm sàng theo vị trí

Thanh quản được chia thành 3 tầng: Trên thanh môn, thanh môn và hạ thanh môn.

Sự phân bố của ung thư theo vị trí: Trên thanh môn 45%, thanh môn 45%, hạ thanh môn 5%,

phối hợp nhi u tề ầng 5%.

Thanh thiệt

Tầng thượng thanh môn

Vùng thanh môn

Vùng hạ thanh môn

Khí quản

Sụn giáp

Băng thanh thất và thanh thất

Dây thanh và cơ nội thanh quản

Sụn nhẫn

Hình 49: Sự phân chia các tầng của thanh quản

Theo Gallas D. Tumeurs malignes de lÒ oropharynx, de lổ hypopharynx, et du larynx: épidémiologie,

diagnostic, principle du traitement.

7. M ột số đặc đ ủ ư ạ ọiểm c a ung th h h ng

7.1. Triệu chứng cơ năng

Bệnh b u b ng nu ng vào thanh ắt đầ ằ ốt khó, nuốt đau. Khàn tiếng và khó thở khi khối u lan rộ

quản.

7.2. Triệu chứng thực thể

- Soi TQ gián tiếp, trực tiếp: giai đ đầoạn u th c b chấ ứy xoang lê đọng nướ ọt và có tổ ức K.

Giai đoạn muộn u lan rộng ra toàn bộ xoang lê, hạ h n. ọng và lan vào thanh quả

- Khối u cũng có thể lan rộng, ngoài thâm nhiễm vào cánh sụ ổn giáp và da vùng c .

- Hạch cổ thường xuất hiện sớm ngay t giai ừ đoạn đầ ủu c a bệnh, thường ở vị trí dãy cảnh

giữa ngang tầm xương móng.

7.3. Tri ng toàn thân ệu chứ

Thể trạng suy kiệt dần do ăn u u oxy, do nhi . ống kém, do thiế ễm độc bởi ung thư

7.4. Các thể lâm sàng theo vị trí

Hạ h ng u, thành sau. ọ được chia thành 3 vùng: Xoang lê, vùng sau nhẫn-phễ

Sự phân bố của ung thư theo vị trí: Xoang lê 85%, vùng sau nhẫ ễn-ph u 1-2% (thường xâm

lấn n miđế ệng thực quản), thành sau 5-10%.

8. Tiên lượng

Nếu ung thư còn khu trú thì tiên lượng tốt. Ung thư thanh quản có tỉ lệ sống > 5 nă ừm t 60-

85%. Ung thư ọ hạ h ng có tiên lượng x u hấ ơn ung thư thanh quản 3-4 lần.

9. Phòng bệnh

Ngoài các biện pháp dự phòng nói chung như đối v i với ung thư vòm, cần chú ý đố ới những

người trên 40 tuổi bị khàn tiếng, nuố ố đt vướng và nu t au kéo dài trên 3 tuần, không có triệu

chứng viêm nhiễm hoặc ã đ điều trị 1 đợt kháng sinh không đỡ thì phải cảnh giác một ung thư

thanh quản hoặc ung thư h h u. ạ ọng. Ngoài ra,cần hạn chế thuốc lá và rượ

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Bộ môn TMH - ĐHYK Hà Nội (1996). Bài giảng Tai Mũi Họng, NXB Y họ ộc Hà N i.

2. Bộ môn TMH, Đại Học Y Dược TP.HCM (1998). Bài gi ng Tai Mả ũi Họng, NXB Y

học Chi nhánh TP. HCM.

3. Phạm Khánh Hoà (2002). Cấp cứu trong Tai Mũi Họng, NXB Y Học Hà Nội.

4. Đỗ Xuân Hợp (1971). Giải phẫu đại cương, giải phẫu đầu mặt cổ, NXB Y Học Hà Nội

5. Ngô Ngọc Liễn (2001). Giản y u Tai Mế ũi Họng Tập I, II, III, NXB Y học Hà Nội.

6. Nguyễn Quang Quyền (1995): Giải phẫu học, NXB Y học Chi nhánh TP. HCM.

7. Võ Tấn (1998). Tai Mũi Họng Thực hành tập I, II, III, NXB Y học Chi nhánh TP.

HCM.

8. Becker W., Hans Heinz Naumann, Carl Rudolf Plaltz (1994). Ear,Nose,and Throat

Diseases. Georg Thieme Verlag Stuttgart New York.

9. Legent F., Fleury P., Narcy et al. (1996). ORL Pathologie Cervico-faciale. Masson.

Paris.

10. Narcy P., Ployer M-J., Andrieu-Guitrancourt et al (1991). Les angines. ORL

Pédiatrique. Doin éditeurs-Paris.

11. Naumann H. H. (1993). Differential Diagnosis in Otorhino-laryngology Georg Thieme

Verlag Stuttgart New York.

12. Netter F. H. (1997). Atlas giải phẫu người, NXB Y học Hà Nội.

13. Tran Ba Huy P. (1996). ORL. Ellipses. Paris.

Bấm Tải xuống để xem toàn bộ.

| 1/104

| | Tải xuống

Preview text:

NGUYỄN TƯ THẾ ( CHỦ BIÊN ) GIÁO TRÌNH TAI MŨI HỌNG
NHÀ XUẤT BẢN Y HỌC HÀ NỘI - 2010 LỜI GIỚI THIỆU
Chuyên khoa Tai Mũi Họng (TMH) là một chuyên khoa lâm sàng, ngày
càng có tầm quan trọng trong công tác phục vụ sức khỏe nhân dân. Khi Xã ộ h i
phát triển, mức sống càng cao, nguyên nhân sinh bệnh càng phức tạp thì người
bệnh cũng đòi hỏi Thầy thuốc TMH phải khám và điều trị càng có chất lượng hơn.
Những kiến thức thông thường về chuyên khoa TMH bắt buộc tất cả mọi Thầy
thuốc tương lai dù ở lĩnh vực chuyên môn nào trong Y khoa cũng đều phải học. N ữ h ng
kiến thức cơ bản đó, trước hết giúp cho các Thầy thuốc làm ố
t t công tác chăm sóc sức
khỏe ban đầu (CCSKBĐ) trong cộng đồng, ngoài ra có thể biết cách khám, điều trị một
số bệnh thường gặp và gửi kịp thời các bệnh nặng khác về TMH.
Bộ môn TMH biên soạn tập giáo trình điện tử: “Giáo trình TAI MŨI
HỌNG” làm tài liệu giảng dạy đào tạo Bác sĩ Đa khoa. Giáo trình gồm 30 tiết với
các chủ đề và số tiết đã được thống nhất ở Hội nghị liên trường của tất ả c 8 tr-
ường đại học Y khoa toàn q ố u c.
Nội dung không phải là quá mới, nhưng để t ậ h t hoàn ả h o về cách biên s ạ o n,
chuẩn mực về phương pháp trình bày... làm khuân mẫu cho mọi bài giảng là vô
cùng khó khăn. Chúng tôi phải tiếp tục rút kinh nghiệm sau khi giảng, tiếp thu ý
kiến của sinh viên, học hỏi các Bộ môn trong trường mình và trường bạn để phư-
ơng pháp giảng dạy có ồ
l ng ghép dịch tễ học và CSKBĐ trong từng bài ngày một tốt hơn.
Tuy chúng tôi đã rất cố gắng n ư h ng chắc c ắ
h n còn nhiều thiếu sót, xin được
các Thầy Cô, các Anh Chị có nhiều kinh nghiệm, các bạn đồng nghiệp trong và
ngoài chuyên khoa góp ý xây dựng để lần tái bản sau hoàn chỉnh hơn.
Thay mặt bộ môn TMH và Ban biiên soạn chúng tôi xin cảm ơn Ban Đào tạo Đại
học Huế, Ban giám hiệu Trường Đại học Y khoa Huế, phòng giáo vụ và công tác sinh
viên đại học Y khoa Huế đã tạo mọi điều kiện cho chúng tôi hoàn thành tập giáo trình
điện tử này kịp thời phục vụ cho sinh viên y khoa. Huế, 8.2006
Thay mặt ban biên soạn PGS.TS. NGUYỄN TƯ THẾ 1 Bài 1
LIÊN QUAN CHUYÊN KHOA TAI MŨI HỌNG VỚI CÁC CHUYÊN KHOA KHÁC TRONG NGÀNH Y
Tai Mũi Họng (TMH) là một chuyên khoa (CK) quan trọng chuyên nghiên cứu về dư phòng,
chẩn đoán, điều trị và phục hồi ch c
ứ năng cho cơ quan TMH con người. Với ch c ứ năng thiết
yếu như: Ngữi, nghe, thăng bằng, phát âm, thở, nuốt... Là bộ phận quan trọng nhất của đường ăn và đường thở...
TMH ở gần và liên quan chặt chẽ với sọ não, tiếp giáp với các mạch máu lớn, với các giây
thần kinh quan trọng. Vì vậy mọi thầy thuốc bất kể CK nào cũng phải biết vai trò và quan hệ
của TMH với các chuyên khoa và các chuyên khoa có thể hỗ trợ những gì cho TMH.
Để nêu ra những đóng góp của TMH cho các CK khoa về lâm sàng, chúng tôi giới thiệu khái
quát những quan hệ chủ yếu của TMH mà người thầy thuốc nào c ng c ũ ần phải biết. 1. Với khoa Nhi 1.1. Amygdales, VA.
Là 2 tổ chức rất quan trọng trong vòng bạch huyết Waldeyer, được coi là chủ ch t ố trong nhiểm khuẩn đư ng ờ
hô hấp ở trẻ em. Đặc biệt các bệnh nhiễm trùng có liên quan tới
Amydales và VA. như viêm mũi, viêm xoang, viêm tai, viêm họng, viêm phế quản, viêm
phổi, viêm hệ thống đường tiêu hóa, viêm hệ thống hach vùng đầu mặt cổ, thấp khớp, viêm thận... 1.2. Khó thở
Gặp ở trẻ em nhiều hơn người lớn, đặc biệt khó thở thanh quản do các bệnh nhiễm trùng lây
như: Bạch hầu, Sởi, Bại liệt, Uốn ván, viêm thanh quản do cúm, áp xe thành sau họng, dị vật
đường thở, khối u chèn ép vào đường hô hấp, chấn thương, rối loạn ậ v n động cơ thanh q ả u n, dị tật bẩm sinh...
1.3. Viêm tai xương chủm hài nhi
Trên lâm sàng triệu chứng hoàn toàn thuộc đường tiêu hóa: Nôn, ỉa chảy, mất nước...Trong
khi bệnh tích lại ở Tai - Xương chủm. 1.4. Điếc câm
Hầu hết các trẻ em bị câm là do điếc. Vì không nghe được nên không bắt chước để nói đư c ợ .
Có nhiều nguyên nhân gây điếc, có thể do điếc bẩm sinh hoặc mắc phải. Đ c ặ biệt có loại điếc do thuốc gây ra như ộ ng độ
c Streptomicine, Gentamycine, Kanamycine, Quinine, Ibuprofen... 1.5. Hội ch ng ph ứ ối hợp
Hội chứng Mueller Kuhn: Viêm mũi xoang mãn tính có Polype kèm giản phế quản. Trong
bệnh tiết nhầy đặc Mucoviscidose do tụy tạng, bệnh nhân thường khó thở do tắc nghẽn đường hô hấp.
2. Liên quan với khoa Nội
TMH liên quan rất nhiề đặ
u c biệt những vấn đề sau 2.1. Lò viêm
Đó là những ổ viêm mãn chứa vi trùng n ư
h Viêm A. xơ teo hốc mủ, Viêm xoang mạn... Từ
những ổ viêm này, thông qua cơ chế miễn dịch di ứng với độc tố vi trùng có thể gây viêm cầu
thận cấp, Thấp khớp cấp,Viêm nội tâm mạc bán cấp... 2.2. Dị ng ứ Là một hiện tư ng ợ
mẫn cảm đặc biệt với các dị ứng nguyên đặc hiệu, thuộc bệnh nội khoa
nhưng thể hiện rất phổ biến ở lĩnh vực TMH, như viêm mũi xoang dị ứng. Ngược lại những 2
lệch hình ở mũi như Vẹo, Gai, Mào vách ngăn mũi có thể gây hen, viêm mũi co thắt, dị ứng mũi xoang... 2.3. Cơ địa
Béo bệu, đái đường, sỏi thận, tạng bạch huyết, bệnh gut.. thường kèm một số bệnh TMH như
viêm họng hạt, nhiều hạch vùng đầu mặt cổ, viêm ũ
m i xoang mãn tính, điếc...Chúng ta cần
tôn trọng điều trị nội khoa hạn chế can thiệp phẩu thuật.
2.4. Chảy máu lĩnh vực TMH
Chảy máu mũi thường do một số bệnh nội khoa như cao huyết áp, bệnh về máu, rối loạn
chuyển hóa gây rối loạn đông chảy máu... Nôn ra máu: Trong giản tỉnh mạch thực quản biến chứng từ ộ
h i chứng tăng áp lực tĩnh mạch cửa, xơ gan, cường lách... 2.5. Cấp c u h ứ ồi sức
Mở khí quản hồi sức hô hấp, hút đờm giải, đưa thuốc vào điều trị tại chổ cho những trường
hợp bị suy hô hấp nặng, hôn mê...
3. Liên quan với khoa Ngoại
- Liên quan với CK Ngoại trong các phẩu thuật ở vùng đầu mặt cổ và lồng ngực.
- Tự giải quyết hoặc phối hợp khoa Ngoại phẫu thuật những ung thư lĩnh vực Đầu - Mặt - Cổ
như: Ung thư Sàng - Hàm; U thành bên Họng; Ung thư Hạ họ ả ng Thanh qu n.
- Cùng Ngoại khoa chẩn đoán bệnh ở phế quản, soi hút đường hô hấp sau khi mổ, nội soi
chẩn đoán chảy máu thực quản, dạ dày, mở khí quản những trường hợp khó thở do chấn
thương nặng vùng đầu c . ổ
- TMH cùng Ngoại khoa phẩu thuật những trường hợp chấn thương nặng có t n ổ thương kết
hợp lĩnh vực TMH như chấn thương sọ não, vùng cổ, ngực...
- Ngoại khoa giúp TMH mỡ thực quản ngực, tái tạo th c
ự quản, mở thông dạ dày, những dị vật
khó lấy ở phổi, phẩu thuật mạch máu lớn biến ch ng d ứ ị vật đường ăn... Hình 1:
1. Xoang trán tụ đầy mủ; 2. áp xe dưới màng cứng; 3.Màng nảo
4. Áp xe dưới màng nảo +VMN; 5. Nảo; 6. áp xe; 7. Đường đến xoang TM
Theo Walter Becker Hans Heinz Naumnn Carl Rudolf Pfaltz 4. Với khoa Sản
4.1. Dị dạng về TMH của trẻ sơ sinh
Tùy mức độ, có những dị dạng nguy hiểm tới tính mạng như đường hô hấp - tiêu hóa (dò khí
- thực quản), những dị dạng cản trở ăn uống và khó thở như: Sứt môi, hở hàm ếch, màng bịt
cửa mũi trước, cửa mũi sau trẻ khó thở, khó bú và dễ gây viêm đường hô hấp... 3
4.2. Trẻ sơ sinh bị viêm TMH
Sau sinh bị viêm mũi Lậu cầu và viêm do các vi khuẩn khác gây khó thở (có thể từ mẹ lây
truyền cho con khi qua đường âm đạo).
5. Với khoa Răng - Hàm - Mặt (RHM)
TMH có nhiều quan hệ chặt chẽ với RHM ề
v cấu trúc giải phẩu cũng như phương diện bệnh lý. 5.1. Xoang hàm và Răng
Răng hàm trên số 4, 5, 6, 7 nằm ở đáy xoang hàm. Khi những răng này bị bệnh có thể gây
viêm xoang, ngược lại đôi khi viêm xoang gây đau nhức răng...
Bất thường phát triển về răng: Răng trong xoang, mũi, có khi cả ở xoang trán... gây đau nhức phải phẩu thuật.
U nang chân răng có thể xâm nhập vào xoang hàm, dễ nhầm Viêm xoang, U nang tiền đình
mũi, đôi khi dò ra da vùng hố nanh trước xoang hàm...
5.2. Bệnh răng hàm mặt có triệu chứng TMH
Viêm khớp Thái dương - Hàm mạn thường có triệu chứng ở Tai: đau tai, ù tai; lệch khớp cắn
cũng gây ra nhức đầu ù tai... Biến chứng mọc răng s
ố 8 nhiều khi triệu chứng gi ng ố hệt áp xe quanh Amidan...
5.3. Một số bệnh phải điều trị phối hợp
Ung thư Sàng-Hàm đã lan xuống khẩu cái, xư n
ơ g hàm trên,...TMH &RHM phải kết hợp phẩu
thuật. Bệnh tích trong phạm vi giải phẩu chung như lưỡi, sàn miệng, các tuyến thuộc đầu mặt
cổ, những chấn thương vùng sọ mặt...phải cùng khám chẩn đoán và điều trị.
Khi có chấn thương vùng hàm mặt TMH mổ giải quyết tổn thương và cầm máu trong các hốc
Mũi-Xoang, còn RHM cố định xương bị gẩy. 6. Với khoa Mắt
Ổ mắt liên quan với xoang trán (thành trên), với ố
h c mũi, sàng trước, sàng sau (thành trong),
với xoang hàm (thành dưới). Vì vậy mắt rất dễ bị ảnh hưởng bởi viêm xoang.
Hình 2: Chấn thương sàn ổ mắt
a. Chấn thương cơ học; b. Nâng cố định sàn ổ mắt từ xoang hàm;
c. Phẫu thuật dùng 1 mãnh độn nâng đỡ nhãn cầu từ hố mắt
Theo Walter Becker Hans Heinz Naumnn Carl Rudolf Pfaltz
6.1. Viêm thần kinh thị giác sau nhãn cầu
Biến chứng do viêm xoang gây ra, đặc biệt xoang sàng sau. Mù mắt có thể được cải thiện
hoặc phục hồi nếu phát hiện và điều trị kịp thời viêm xoang. 6.2. U nhầy xoang trán 4
U nhầy thường xuất hiện sau chấn thương hoặc phẩu thuật vùng xoang trán. U làm ph ng ồ góc
trong, trên của hố mắt, có khả năng ăn mòn xương để xuất ngoại ra dưới da, u đẩy ồ l i nhãn cầu xu ng d ố
ưới, ra ngoài, nếu không khám kỹ sẽ nhầm bệnh của mắt.
6.3. Viêm ổ mắt & và bộ ậ ph n khác
- Viêm xoang có thể gây viêm tấy ổ mắt, dẫn đến nhiễm trùng máu, viêm tắc tĩnh mạch xoang
hang... biến chứng rất nguy hiểm có thể đưa tới t vong. ử
- Viêm xoang sàng có thể xuất ngoại qua xư ng ơ
giấy ở góc trong của mắt và làm chúng ta dễ
nhầm viêm túi lệ. Sưng mi mắt ở trẻ em thường còn do viêm xoang sàng cấp dễ nhầm viêm
tai xuất ngoại thể Thái dương - Mõm tiếp (thường trẻ <12 tháng). 7. Khoa U Bướu
7.1. Khoa TMH gữi bệnh nhân bị ung thư lĩnh vực TMH đến kết hợp xạ trị hoặc hóa trị liệu
sau khi đã phẫu thuật hoặc xác định không còn khả năng phẩu thuật...
7.2. Khoa u bướu gửi bệng nhân có tổn thương vùng sâu kín thuộc TMH nhờ sinh thiết hoặc hội chẩn.
7.3. Phối hợp phẫu thuật các khối u liên quan TMH, c ng ũ
như mở khí quản, nội soi kiểm tra
đường ăn đường thở... cho ệ b nh nhân ung thư.
8. Với khoa Tâm thần - Thần kinh
8.1. Suy nhược thần kinh và nhức dầu
Điều trị ở khoa Tâm thần nhưng được TMH phát hiện viêm xoang sau, điều trị tốt sẽ khỏi
bệnh. Một số bệnh TMH khác hay gây nhức đầu như viêm tai, khối u vòm ũ m i họng, bệnh trĩ
mũi, hội chứng cổ (nhức đầu, chóng mặt, ù tai, nghe kém, loạn cảm họng, đau vùng cổ, gáy,
vai...) do viêm xoang sau, viêm Amidan mạn tính, tổn thương khớp cột sống cổ, suy động
mạch đốt sống thân nền...
8.2. Biến chứng nội sọ do tai
Chủ yếu Viêm màng não, áp xe não và viêm tắc tĩnh mạch bên. Nhiều khi chẩn đoán ấ r t khó
khăn, hai chuyên khoa phải hội chẩn, phối hợp điều trị.
8.3. U dây thần kinh thính giác (dây VIII)
TMH giúp đánh giá chức năng tiền đình, phân loại các hội ch n
ứ g tiền đình: Hội chứng
Ménière, hội chứng tiền đình trung ư ng ơ
đại não, tiểu nảo. Hiện nay nếu u dây VIII còn nhỏ
(đường kính 1-2cm) người ta có thể i
đ ều trị tốt bằng phẩu thuật tia Gamma, ộ m t ứng dụng
công nghệ kỷ thuật hiện đại lần đầu tiên có ở Việt nam (từ 9.2005- Bệnh viện trường Đại học Y khoa Huế).
8.4. Đau dây thần kinh tam thoa (nervus Trigeminus)
Dễ nhầm viêm xoang hàm và xoang trán, thậm chí là đau răng, triệu chứng viêm xoang nghèo nàn, hỏi k
ỷ tiền sử và chụp film mới tìm ra bệnh... Hiện nay người ta cũng có thể chiếu tia
Gamma để điều trị đau thần kinh tam thoa. 8.5. Mở khí quản
Mở khí quản cho bệnh thần kinh có khó thở như: Tổn thương liệt hành tủy, rỗng hành tủy...
8.6. Đau nhức màng não sau viêm tai
Sau mổ tai hậu phẩu tôt đẹp nhưng sau ó
đ bệnh nhân thường xuyên kêu nhức đầu. Đó là hội
chứng đau nhức màng não sau viêm tai do viêm dính màng nhện, TMH hoặc khoa phẩu thuật
thần kinh đều có thể giải quyết hội chứng này.
9. Với khoa Y học Nhiệt đới
9.1. Các bệnh nhiễm trùng lây 5
Bệnh bạch hầu được Bác sĩ TMH khám chẩn oán đ gữi khoa lây nhiễm nh ng ư nếu có khó thở
thanh quản thì Bác sĩ TMH sẽ mở khí quản cấp cứu (kể cả các bệnh nhiễm trùng lây khác gây
khó thở thanh quản như: uốn ván, bại liệt, viêm não,... ).
9.2. Bệnh viêm màng não (VMN)
Nếu bệnh nhân đang VMN mà có tiền sử viêm tai thì thầy thuốc TMH phải khám hội chẩn
xác định có biến chứng do tai hay không? Nếu VMN do Tai thì nhất thiết TMH phải kết hợp
phẩu thuật tai, loại trừ bệnh tích mới khỏi bệnh.
9.3. Chảy máu mũi, khó thở thanh quản
Rất phổ biến do các bệnh lây nhiễm. Khoa y học nhiệt đới thư ng ờ mời TMH cấp c u ứ cầm
máu, hoặc mở khí quản...
10. Với khoa Da liể u 10.1. Bệnh phong
Tổn thương có thể ở mũi, ở vành tai, n ấ
h t là thể phong ác tính, lấy chất nhầy trong mũi soi
nhuộm sẽ thấy được nhiều trực trùng Hansen. 10.2. Giang mai
Bệnh gây tổn thương TMH như Gôm ở mũi, họng và điếc do giang mai... 10.3. Chàm (eczema)
Chàm vùng tiền đình mũi do VA, chàm ống tai, vành tai, ở mặt do viêm tai giữa... chỉ khỏi
khi được điều trị viêm VA và viêm tai giữa tốt.
10.4. Viêm mũi lậu ở trẻ sơ sinh
Hay kèm viêm mắt lậu do mẹ lây cho con qua âm đạo. 10.5. Bệnh nấm
Đặc biệt ống tai, phải hội chẩ ớ
n v i khoa da liễu để phối hợp điều trị.
10.6. AIDS (Aquired Immune Deficiency Syndrome)
35 % tổng số AIDS tổn thương U Sarcome mà một nữa là thể hiện ở họng (khẩu cái cứng,
lưỡi, phần trước sàn miệng, đặc biệt là nhiễm nấm...) 11. Với khoa Lao 11.1. Lao thanh quản
Thường thứ phát từ bệnh nhân đang lao phổi và phản ánh sự tiến triển của lao phổi... Nhiều
khi khoa lao nhờ TMH lấy bệnh phẩm (dịch mủ) từ thanh quản để xét nghiệm tìm BK. 11.2. Lao phổi giả hiệu
Một số bệnh nhân viêm xoang có các tr ệ
i u chứng lâm sàng giống lao (ho, sốt nhẹ về chiều,
gầy, ăn kém nhưng xét nghiệm về lao không có... )
11.3. Dị vật đường thở bỏ quên
Dễ dàng chẩn đoán nhầm lao phổi hoặc viêm phế quản mãn tính, X quang và nội soi sẽ chẩn đoán xác định. 11.4. Giản phế quản Gặp những thể không i
đ ển hình (thể khạc ra máu, thể khô...). khoa lao thường nhờ TMH soi phế quản kiểm tra.
12. Với Y tế Công nghiệp
Khoa TMH kết hợp với Y tế công nghiệp - một phân môn của Vệ sinh dịch tễ.
12.1. Chống tiếng ồn: ở nơi làm việc có t ế
i ng ồn cao, công nhân t ế
i p xúc lâu dài có thể gây
điếc gọi là điếc nghề nghiệp. 6
12.2. Chống bụi: ở các nhà máy dệt, khai thác than, xi măng, nhà máy lông vũ.... dễ gây bệnh mũi họng và phổi.
12.3. Chống hơi độc: ở nhà máy sản xuất hoặc có sử ụ
d ng hóa chất Axit, Base...
13. Khoa Phục hồi Chức năng
- Nhiều bệnh TMH sau khi giải quyết bệnh tích bao giờ cũng phải tiếp tục điều trị p ụ h c hồi
chức năng (giảm đau, giảm sưng nề, săn sóc sẹo vùng mặt, vật lý điều trị liệt mặt cơ năng hoặc hậu phẩu...)
- Khoa phục hồi chức năng cũng có thể điều trị tốt một số bệnh TMH như viêm sụn màng ụ s n
thanh dịch vành tai bằng Laser bán dẫn, a
đ u nhức kéo dài sau mổ tai, mũi xoang.
Trên đây chúng tôi chỉ mới nêu một cách sơ bộ những quan hệ của TMH với một số khoa lâm
sàng. Còn các Chuyên khoa Cấp c u
ứ hồi sức, gây mê, Y học hạt nhân..., các khoa cận lâm
sàng như thăm dò chức năng, chẩn o
đ án hình ảnh, huyết h c
ọ , giải phẩu bệnh, sinh hóa, vi
trùng...là một sự hợp tác khoa học đương nhiên, không thể thiếu được.
Qua đó chúng ta thấy rằng TMH là một bộ phận của Y học, có vai trò rất quan trọng, nó
không thể thiếu được trong việc khám, điều trị và phòng bệnh để không ngừng nâng cao sức khỏe con người 7 Bài 2 VIÊM THANH QUẢN
1. Sơ lược giải phẫu sinh lý thanh quản và nguyên nhân bệnh sinh 1.1. Giải phẫu
Thanh quản là bộ phận của đường hô hấp, nằm gọn trong vùng hạ họng - thanh quản. Thanh
quản có hình ống thắt eo ở đoạn giữa, doảng rộng ra ở hai đầu, trên thông với hạ họng, dưới
nối liền với khí quản. Chổ hẹp nhất là giữa 2 dây thanh ọ
g i là thanh môn, phía dưới là hạ
thanh môn có tổ chức liên kết dưới niêm mạc lỏng lẻo dễ phù nề khi viêm nhiễm, gây khó thở
sớm đặc biệt là ở trẻ em. 1.2. Sinh lý
Thanh quản có 3 chức năng sinh lý quan trọng: Hô hấp; Bảo vệ đường hô hấp; và phát âm.
Khi bị bệnh, triệu chứng chính là: khó thở, ho, khàn tiếng.
1.3. Nguyên nhân bệnh sinh
VTQ có thể do vi trùng, siêu vi hoặc do nấm..., do hít thở trong mội trường khô, nóng, bụi
hoá chất..., do cơ địa dị ứng, do dùng giọng quá sức (nói to, nói nhiều...), từ viêm mũi ,họng, xoang, phổi...
VTQ có thể nguyên phát hoặc thứ phát từ họng lan xuống hoặc từ đường hô hấp dưới lan
lên... Lâm sàng có: Viêm thanh quản cấp và viêm thanh quản mạn tính.
Viêm thanh quản mạn tính thường không đột ngột, diễn ra từ từ, kéo dài trên 3 tuần, người
lớn gặp nhiều hơn trẻ em. Bệnh chỉ giảm chất lượng giọng do khàn tiếng, ít nguy hiểm, nhưng
không dễ điều trị... cần chú ý loại trừ ung thư thanh quản (nam nhiều hơn nữ, trên 40 tuổi) vì
giai đoạn đầu có triệu chứng khàn tiếng kéo dài giống như viêm thanh quản mạn tính.
2. Viêm thanh quản cấp tính
- Viêm thanh quản cấp thư ng x ờ
ẩy ra nhanh, tiến triển trong thời gian ngắn dưới 3 tuần.
- Trẻ em gặp nhiều hơn người lớn, thường do viêm mũi họng hay biến chứng từ các bệnh
nhiễm trùng lây, từ nhẹ có thể diễn biến thành nặng, với trẻ em nhiều khi là một cấp cứu khó thở.
- Viêm thanh quản cấp ở người lớn thư ng ờ
man nhiều hơn nữ, có thể do dị ứng, do viêm họng
cấp lan xuống, dùng giọng quá sức (sau nói to, nói nhiều, la hét...), sau uống nhiều bia rượu,
hít phải chất độc có a xít, kiềm... Nói chung viêm cấp hay gặp vào mùa xuân, mùa thu khi thời tiết thay đổi.
2.1. Viêm thanh quản cấp ở trẻ em
Đây là bệnh thường gặp. ứ
L a tuổi mắc bệnh thường là tuổi nhà trẻ mẫu giáo, 1-6 tuổi, t ẻ r
càng nhỏ càng nguy hiểm bởi triệu chứng khó thở tiến triển nhanh, do tổ chức dưới niêm mạc
lõng lẽo dễ phù nề gây hẹp khe thanh môn... Ngoài thể viêm thanh quản cấp xuất tiết đơn
thuần (sẽ nói kỹ sau đây) còn có các thể lâm sàng khác như viêm thanh quản hạ thanh môn,
viêm thanh quản co thắt (giả bạch hầu), viêm thanh quản bạch hầu, viêm thanh quản do các
bệnh nhiễm trùng lây khác (cúm, sởi, thương hàn, thủy đậu...), viêm sụn thanh thiệt ...
2.1.1. Viêm thanh quản cấp xuất tiết đơn thuần
- Nguyên nhân: Do nhiễm vi trùng, siêu vi trùng hoặc phối hợp cả hai, sau các nhiễm trùng lây, đặc biệt khi ch a
ư có chủng phòng ngừa cúm đặc hiệu thì các loại vius cúm rất phổ biến
như influenza, virus cúm A,P,C....
- Triệu chứng lâm sàng: Giai đoạn đầu có biểu hiện nhiễm trùng sốt 38-38,5 , độ với các triệu
chứng cảm cúm như hắt hơi sổ mũi, ngạt mũi... chưa hoặc chỉ có khó t ở h nhẹ khi ắ g ng sức,
quấy khóc, kém ăn... có thể khàn tiếng nhẹ, tiếng ho chưa thay đổi. Khám niêm mạc mũi,
họng, thanh quản: đỏ xung huyết, xuất tiết... 8
Nhìn chung viêm thanh quản cấp xuất tiết đơn thuần ở trẻ em nhẹ, điều trị đáp ứng nhanh
chóng nhưng cũng có thể diễn biến phức tạp, viêm loét hoại tử, tổn thương lan xuống gây
viêm khí phế quản phổi, với các triệu ch ng ứ
tăng nặng, nhiễm trùng, phù nề, khó thở thanh
quản điển hình (khó thở chậm, khó thở thì thở vào, khi hít vào có tiếng rít...) tiên lượng khó lường.
Hình 3: Soi thanh quản gián tiếp sinh thiết qua ống soi phóng đại
a. Lưỡi được kéo dài ra ngoài; b. Mở kìm sinh thiết khi bệnh nhân hít vào;
c. Dụng cụ sử dụng tay trái, kìm sinh thiết tay phải
Theo Walter Becker Hans Heinz Naumnn Carl Rudolf Pfaltz
- Chẩn đoán: Dựa vào lâm sàng và đặc biệt là soi thanh quản: toàn bộ niêm mạc h ng, ọ vùng
tiền đình thanh quản, đặc biệt dây thanh nề đỏ, phủ chất xuất tiết nhầy, làm dây thanh di động
kém, khép không kín khi phát âm, gây khàn tiếng.
- Điều trị: Tuy nhiễm vi rút nhưng hay bội nhiễm nên sử dụng kháng sinh. Người ta có thể sử
dụng kháng sinh bằng hình thức tiêm, uống hoặc khí dung (Aerosol). Nếu có phản ứng phù nề
nhiều thì phải thêm Corticosteroide (toàn thân hoặc khí dung), khí dung Corticoide có tác
dụng giảm phù nề, cải thiện khó thở nhanh chóng (người ta gọi mở khí quản nội khoa). Cần
chú ý khi khí dung thanh quản chỉ cần hạt thô to có kích thước khoảng 20-25 micro mét, cũng
có thể dùng các thuốc có tinh dầu để khí dung có tác dụng co mạch và giảm xuất tiết...
- Ngoài ra cần long đờm, giảm xuất tiết như: Acemuc, Mucetux, sinsia...
- Sử dụng thuốc xông ra mồ hôi, chườm ấm vùng thanh quản trước cổ, giảm đau Aspirin.
- Chú ý bảo vệ dây thanh, giữ ấm vùng cổ, loại trừ các chất gây dị ứng và những hóa chất nghi ngờ gây dị ng. ứ 2.1.2. Thể lâm sàng
2.1.2.1. Viêm thanh quản cấp xuất tiết đơn thuần (như đã mô tả ở trên)
2.1.2.2. Viêm thanh quản hạ thanh môn
- Gặp chủ yếu ở trẻ tuổi nhà trẻ 1-3 tuổi. Là lứa tuổi hay khó thở thanh q ả u n phải cấp cứu
trong lâm sàng. Nguyên nhân có thể do vi rus cúm parainfluenza, Myxovirus..., có thể là vi
trùng: liên cấu Bêta tan huyết nhóm A, tụ cầu, phế cầu, Hemophylus influenza... 9
- Bệnh xuất hiện vào ban đêm ở một cháu bé đang viêm mũi họng hoặc có khi không có triệu
chứng gì báo hiệu. Triệu chứng nổi bật là lên cơn khó thở thanh quản điển hình: Khó thở
chậm, khó thở thì thở vào, hít vào có tiếng rít, co kéo các cơ hô hấp, môi đầu chi tím... Tiếng
ho, tiếng khóc khàn... sốt vừa phải 38-39 độ C.
- Chẩn đoán không có gì đặc hiệu và quyết định, không thể nội soi hoặc c ụ h p phim lúc này,
nếu có chụp thì cũng không phát hiện gì đặc biệt. Cần chẩn đoán loại trừ dị vật đường thở.
- Xữ trí: Chống phù nề. Giảm viêm Corticoide tĩnh mạch, khí dung, thở Ô xy, kháng sinh
chống bội nhiễm, nếu khó thở xu hướng tăng nặng có khi phải mở khí quản, kết hợp điều trị
triệu chứng: ngạt mũi, chảy mũi, sốt, theo dõi toàn trạng, tránh dùng an thần để theo dõi diễn biến khó thở...
2.1.2.3. Viêm thanh quản co thắt (giả bạch hầu)
- Có nhiều tên gọi: Viêm thanh quản co thắt - Viêm thanh quản rít (Laryngite striduleuse) hay
bệnh viêm thanh quản giả bạch hầu.
- Nguyên nhân: Do co thắt thanh quản gây ra các cơn khó thở thường nữa đêm về sáng. Cơn
khó thở thanh quản, thở rít, co kéo các cơ hô hấp, thượng ò
đ n liên sườn, nhưng ít khi biểu
hiện thiếu dưỡng khí, giọng khàn, ho ông ng, ổ
cơn khó thở xẩy ra 20-30 phút thì lui dần, t ẻ r
hồng hào trở lại rồi ngủ thiếp đi, nhưng sau đó hoặc tối hôm sau có thể tái phát nhưng đều qua
khỏi. Khám thường bệnh nhi không sốt, thanh quản nh đỏ ẹ, có viêm VA.
- Chản đoán dựa vào cơn khó thở ngắn, xẩy ra giữa đêm, toàn trạng bệnh nhi tốt.
- Cần chẩn đoán phân biệt với bạch hầu (thường bắt đầu từ bạch hâu họng lan xuống thanh
quản, với sốt nhẹ, nhiễm trùng nhiễm độc, xanh xao, mệt mõi...) và dị vật đường thở (75% có
hội chứng xâm nhập, cơn khó thở ậm ạch kéo dài sau hội chứng xâm nhập, có ăn hoặc ngậm
dị vật dễ hóc, chụp phim có dị vật hoặc biến chứng do dị vật...).
- Điều trị: Nhỏ Adrenalin 1% vào mũi, chườm khăn ấm trước cổ, có thể cho an thần gacdenal
2.1.2.4. Viêm thanh quản bạch hầu
Nhờ tiêm chủng mở rộng ngày nay rất ít, không còn thành dịch...
- Thường thứ phát sau bạch hầu họng, (60% nguyên phát ở họng ngay Amygdales, 8% ở
thanh quản và vùng mũi) gặp ở trẻ em do trực khuẩn Klebes Loefler gây nên hay lây lan trong
cộng đồng đặc biệt ở nhà trẻ ,trường học, trong gia đình, qua đường hô hấp và tiêu hóa, ủ bệnh từ 3-5 ngày.
Đặc điểm nguy hiểm nhất sinh giả mạc, lan nhanh gây chít hẹp đường hô hấ ố p v đ n ã rất hẹp ở
trẻ em, đồng thời sinh độc tố ảnh hưởng trực tiếp tới hệ tim mạch.
- Triệu chứng lâm sàng: Lúc đầu triệu chứng chưa rõ, chỉ a
đ u họng, sốt nhẹ 38-38,50C ho
húng hắng, tiếng khóc mất trong, sau ho ông ng r ổ ồi khàn tiếng.
Sau 2-4 ngày triệu chứng khó thở thanh quản xuất hiện. Mức độ khó thở thanh quản tăng dần
đến khó thở thanh quản điển hình, ho ông ổng mất tiếng, xanh tái biểu hiện nhiễm trùng, nhiễm độc.
Nếu không can thiệp kịp thời sẽ ngạt thở, mạch nhanh không rõ, không đều, thở nhanh nông,
nhiễm độc, hôn mê và tử vong.
- Chẩn đoán: Dựa lâm sàng, soi thanh quản lấy giả mạc soi tươi nuôi cấy. Nhuộm Gram có
kết quả sau 1 giờ, nuôi cấy kết quả sau 10 giờ và phân lập nguyên nhân chính xác sau từ 2-8 ngày.
Đặc điểm của giả mạc bạch hầu: Trắng ngà hoặc trắng xám, dày dính khó bóc, bỏ vào nước
không tan, bóc xong để lại tổ chức dễ chảy máu và tái phát mau.
Cũng cần chẩn đoán phân biệt với viêm họng có giả mạc do: Bệnh tăng bạch cầu đơn nhân
nhiễm trùng (infectiose mononucleose), viêm họng do thoi xoắn trùng Vincent, bệnh giảm 10
bạch cầu hạt ác tính (Agranulocytose), bệnh bạch cầu cấp (Leucemie), giang mai, nấm họng thanh quản...
- Điều trị: Ngay khi nghi ngờ phải tiêm bắp ngay huyết thanh chống bạch hầu (từ ngựa) 200-
500 IE/Kg; thể diển biến nhanh nặng cho liều cao 1000 IE /Kg ; Kháng sinh Penicillin G, nếu
dị ứng thì cho Erythromycin liều cao, trong 10 ngày, ngoài ra cho trợ tim mạch, an thần chống
co giật, mở khí quản khi khó thở thanh quản, khí dung, nằm yên hộ lý cấp 1, vệ sinh răng miệng.
- Phòng bệnh: Tiêm chủng phòng bạch hầu có hệ thống, phòng vi trùng cư trú vùng họng
người ta khuyên cắt A và cùng lúc nạo VA ngay sau khi khỏi bệnh.
2.1.2.5. Viêm sụn thanh thiệt
- Có thể do chấn thương bởi một dị vật trong thức ăn, hoặc xâm n ậ
h p một yếu tố gây bệnh,
gặp nhiều ở trẻ em < 10 tuổi, ở trẻ lớn và người lớn ít gặp hơn.
- Triệu chứng lâm sàng : Nuốt đau, nu t
ố khó, khát nhưng ngại uống, khó thở thì thở vào, ngồi
dễ chịu hơn nằm , giọng lúng búng như ngậm hạt thị, thường có sốt.
- Chẩn đoán: soi thanh quản hoặc chỉ cần đè lưỡi nhẹ thấy sụn thanh thiệt sưng to đỏ, chụp
nghiêng họng thanh quản có thể thấy rõ sụn thanh thiệt nề như quả anh đào. Chúng ta cần
phải chẩn đoán phân biệt: Dị dạng sụn thanh thiệt, dị vật, dị ứng, khối u.
- Điều trị: Corticoide tỉnh mạch, kháng sinh, truyền dịch, đặt nội khí quản qua mũi, thường
tiến triển tốt nhanh chóng khỏi, ít khi khó thở phải mở khí quản, ít khi biến chứng áp xe hoặc viêm sụn.
Ngoài ra trong thực tế lâm sàng chúng ta còn gặp viêm thanh quản tr ệ i u chứng do các bệnh
nhiễm trùng lây như : Viêm thanh quản do sởi, do ho gà, do thủy đậu, do đậu mùa, do thương
hàn, do cúm...lâm sàng có thể biểu hiện cả trước trong và sau giai o
đ ạn toàn phát của các
bệnh nhiễm trùng lây đã kể, nhiều khi rất nặng nề do các bệnh đó gây suy giảm miễn dịch dẫn
đến nhiều biến chứng nặng nề, chúng ta còn có dịp gặp lại trong bài giảng về nhi khoa và lâm
sàng y học nhiệt đới, chúng tôi không mô tả ở đây. Điều trị nh
ư điều trị các bệnh chính, cần
theo dõi sát diễn biến của khó thở thanh quản để kịp thời mở khí quản hoặc điều t ị r hô hấp viện trợ.
Hình 4: Soi thanh quản trực tiếp
a. Soi thanh quản trực tiếp bằng dụng cụ nâng đáy lưỡi (bằng tay trái)
b. Đặt ống soi quang học có trợ hô hấp vào thanh khí quản từ miệng (bằng tay phải)
Theo Walter Becker Hans Heinz Naumnn Carl Rudolf Pfaltz
2.2. Viêm thanh quản cấp ở người lớn 11 2.2.1. Nguyên nhân
Là bệnh thường gặp từ mũi họng lan xuống, khởi đầu là một viêm mũi cấp, sau đó lan xuống
đường hô hấp, hay gặp vào mùa xuân, mùa thu khi thời tiết thay đổi. Nguyên nhân do nhiễm
vi trùng hoặc siêu vi trùng, có khi do hít thở bởi các chất có hơi nóng, chất gây dị ứng, hoặc các hóa chất...
2.2.2. Triệu chứng lâm sàng
Điển hình là “ Viêm thanh quản đỏ cấp xuất t ế
i t thông thường”. Trong một đợt viêm mũi
họng cấp, bệnh nhân sốt 38, 39 độ xuất hiện nóng trong họng như có dị vật, cảm giác ngứa rát
ho khan, sau vài ngày ho có đờm, người mệt mõi, giọng khàn dần đến mất tiếng.
Khám niêm mạc vùng họng thanh quản, băng thanh thất và cả 2 giây thanh đỏ hồng xung
huyết rồi xuất tiết nhầy làm dây thanh di động kém, khép không kín khi phát âm, gây khàn
tiếng, thậm chí phát âm không ra tiếng. Tùy tình trạng viêm nhiễm và sức đề kháng có thể tự
khỏi sau 4-7 ngày hoặc nặng lên trở thành viêm khí phế quản phổi...
2.2.3. Chẩn đoán: Dựa vào triệu ch ng c ứ
ơ năng, khám vùng họng và soi thanh quản 2.2.4. Thể lâm sàng - Viêm thanh quản do cúm - Viêm thanh quản do sởi
- Viêm thanh quản do thủy đậu...
Triệu chứng lâm sàng y như viêm thanh quản đỏ cấp xuất t ế
i t thông thường nhưng nguyên
nhân được xác định do cúm, sởi, thủy đậu gây ra. Các triệu ch ng ứ
diễn biến như các giai đoạn
của cúm sởi, thủy đậu. Nếu không được theo dõi điều trị thì biến chứng thường nặng nề vì bản
thân nhiễm cúm, sởi thủ đậ y đ
u... ã giảm sức đề kháng rất mạnh, cơ hội cho nhiễm trùng, viêm
loét, hoại tử... nhẹ hơn c ng ũ phù nề xuất t ế i t gây khó t ở h . Các tr ệ
i u chứng toàn thân, cơ năng
và thực thể đều nặng lên đòi hỏi theo dõi và điều trị tích cực. 2.2.4. Điều trị
Cũng như viêm thanh quản cấp xuất tiết đơn thuần ở trẻ em nên sử dụng kháng sinh (kể cả
nhiễm siêu vi), chống phù nề, long đờm, giảm xuất tiết, giảm ho, ch ng d ố ị ng... ứ
- Sử dụng các loại thuốc xông ra mồ hôi, ở nước ngoài người ta cho uống rượu vang đỏ ngọt,
hâm nóng, chườm ấm vùng thanh quản trước cổ, giảm đau Aspirin.
- Đặc biệt kiêng nói to, nói nhiều, không hút thuốc lá, không u ng r ố ư u m ợ ạnh. - Chú ý giữ ấ ổ
m vùng c , không uống nước đá, không nằm phòng lạnh.
- Chú ý nếu sau 3 tuần không đỡ thì nhất thiết phải soi thanh khí phế quản để tìm nguyên
nhân.., các viêm lóet, quá sản tế bào, giả mạc... không phải là không quan trọng, có thể đó là
những viêm thanh quản đặc hiệu hoặc các giai đoạn tiến triển của tiền ung thư ặ ho c ung thư.
3. Viêm thanh quản mãn tính
Viêm thanh quản (VTQ) mạn tính đại đa số gặp ở người lớn, ít gặp ở t ẻ r em.
VTQ mạn tính đặc hiệu: Đó là những viêm nhiễm mạn do lao hoặc giang mai... Điều trị như
điều trị bệnh nguyên gây ra VTQ.
Viêm thanh quản mạn không đặc hiệu: Có rất nhiều nguyên nhân: - Do sử ụ
d ng giọng quá sức, nói to, nói nhiều, cố nói khi đang viêm thanh quản cấp
- Do bệnh lý viêm nhiễm mạn tính đường hô hấp như viêm họng, mũi xoang, viêm Amidan...
- Do dị ứng với các chất kích thích thường xuyên, làm việc trong môi trường A xít, Base
- Do bệnh chuyển hóa toàn thân: bệnh Gutte, đái đường, béo phì... - Do thuốc lá, rư u
ợ và các độc chất khác....thường là thói quen trong sinh hoạt. 12
Đây là VTQ mạn thường gặp Bác ỹ
s TMH khám xác định và được ư t vấn điều trị, phòng bệnh...
3.1. Viêm thanh quản mãn tính không đặc hiệu
3.1.1. Triệu chứng lâm sàng
Bệnh kéo dài hàng tuần đến hàng tháng với triệu chứng khàn tiếng, mức độ nặng có thể mất
tiếng, ho khan, nói mệt vì gắng sức. Cảm giác vướng mắc, khó chịu trong họng, buộc phải
đằng hắng luôn, toàn thân bình thường, không sốt, ă ủ
n ng tốt, không khó thở... 3.1.2. Bệnh nguyên
Rất nhiều nguyên nhân đã nói ở trên, nhưng chủ yếu là những yếu tố độc hại thường xuyên
như: hút thuốc lá, uống rượu, môi trường ô nhiễm, nhiều bụi, khô nóng, hoạt động nhiều về
giọng (ca sĩ, phát thanh viên, giáo viên, rao hàng, lái xe đường dài, thợ xây dựng...), người ngạt mũi mãn tính...
Cần phân biệt phụ nữ có thai 6 tháng cuối cũng có khàn, g ọ
i ng thấp hoặc mất tiếng, triệu
chứng này sẽ mất sau khi sinh. Chú ý khi phụ nữ sử dụng nội tiết tố sinh dục nam có thể bị
nam hóa “Virilisation” tiếng nói cũng bị thay đổi mặc dù khám thanh quản hoàn toàn bình thường. 3.1.3. Chẩn đoán
Soi thanh quản thấy giây thanh quá phát, cuộn tròn, đỏ. Bờ tự do dây thanh: thô, sần sùi, dai
dính, các thành phần còn lại của thanh quản bình thường.
3.1.4. Điều trị và phòng bệnh
Nói chung điều trị lâu dài, khó khăn...
- Phại loại bỏ các yếu tố có hại như bỏ thuốc lá, rượu, thực hiện chế độ bảo hộ lao động tốt
nơi làm việc có khí nóng bụi hóa chất, hơi độc... - Có chế v
độ ề giọng, hạn chế nói, có khi phải chỉ định đổi nghề, chuyển vùng,
- Phải giải quyết những vẹo lệch vách ngăn nếu có, loại b
ỏ những viêm nhiễm cục bộ tại
thanh quản bằng kháng sinh...
- Dùng từng liều ngắn corticosteroide, khí dung dung dịch có muối, thuốc long đờm, nghỉ ngơi tắm vùng biển.
3.2. Viêm thanh quản mãn tính đặc hiệu
Có rất nhiều bệnh viêm thanh quản mãn thuộc nhóm này như Larynxsarcoidose, giang mai
thanh quản laryngitis syphilitica, laryngitis scleromatis, pemphigus vulgaris, rheumatoide
Arthitis, larynamyloidose, larynxperichondritis... nhưng quan trọng và điển hình nhất là viêm thanh quản lao. 3.2.1. Lao thanh quản
- Triệu chứng: Ho và khàn tiếng hàng tháng trời, thường đau lan lên tai mỗi khi nuốt.
- Bệnh sinh: thường xuyên là bệnh thứ phát sau bệnh lao phổi tiến triển, trực trùng lao theo
dịch xuất tiết theo mỗi lần ho gây viêm thanh quản, trước hết là phần sau thanh quản, sụn thanh thiệt ...
- Chẩn đoán: Soi thanh quản với kính phóng đại thấy những nốt niêm mạc màu nâu đỏ hợp
từng đám, về sau phát triển thành những ổ lóet, hoặc quá sản niêm mạc, dày đỏ loét dây thanh
một bên “monochorditis”. Soi dịch xuất tiết, nuôi cấy, phim x quang, khám toàn diện hệ nội,
chẩn đoán phân biệt với ung thư, viêm không đặc hiệu, viêm phù nề dây thanh 1 bên do vận mạch.
- Điều trị: Kết hợp điều trị lao phổi, có thể gây tê dây thần kinh thanh quản trên i đ ều trị giảm
đau Khám tất cả những bệnh có liên quan tiếp xúc thường xuyên ớ
v i bệnh nhân, để kịp thời điều trị. 13
- Tiến triển và tiên lượng: Lao thanh quản là một bệnh nhiễm trùng lây, có biến đổi niêm mạc,
tuy vậy khi lành thường không gây ảnh hưởng chức năng thanh quản. 3.2.2. Giang mai thanh quản
Bệnh này ngày càng hiếm do được phát hiện và điều trị sớm. Lâm sàng thể hiện qua 3 giai
đoạn. Nhưng giai đoạn I và II (săng,sần lóet, quá phát...) ít khi bệnh nhân đi khám. Họ chỉ đến
giai đoạn III là giai đoạn đã gây biến chứng ngạt thở do sẹo hẹp thanh quản. Nếu được điều trị
sớm, sẽ khỏi không để lại di chứng, không điều trị hoặc điều trị muộn kết quả kém, di chứng sẹo hẹp thanh quản. 14 Bài 3
KHÓ THỞ THANH QUẢN VÀ CHỈ ĐỊNH MỞ KHÍ QUẢN 1. Đại cương
Thanh quản là một cơ quan nằm gọn trong tầng thấp nhất của h n
ọ g. Thanh quản hình ống
doảng ra ở hai đầu thắt eo ở o
đ ạn giữa, phía trên thông với hạ họng, phía dưới nối liền với khí
quản, điểm mốc phía trên là xương móng, phía dưới là sụn nhẫn. Thanh quản là chổ hẹp nhất
của đường hô hấp, khe thanh môn (khe hẹp giữa 2 dây thanh) là nơi hẹp nhất của thanh quản.
Thanh quản được cấu tạo bởi sụn, cơ, niêm mạc. Tổ chức liên kết dưới niêm mạc rất lõng
lẽo... khi viêm nhiễm dễ phù nề, tắc nghẽn...gây khó thở đặc biệt ở trẻ em. Ngoài chức năng
hô hấp, phát âm, thanh quản còn có chức năng bảo vệ đường hô hấp bằng phản xạ ho và co
thắt mỗi khi bị kích thích...
Khó thở thanh quản (KTTQ) rất phổ biến, có thể nguy hiểm tới tính mạng, do nhiều nguyên
nhân, không chỉ thầy thuốc TMH mà mọi chuyên khoa cần biết để xử trí hoặc gữi cấp c u ứ kịp thời. 2. Khó thở thanh quản
2.1. Nguyên nhân khó thở thanh quản
Có rất nhiều nguyên nhân có thể nêu thứ tự theo tỷ lệ thường gặp:
2.1.1. Do viêm nhiễm: rất phổ biến, thường do các bệnh nhiễm trùng lây, đặc biệt ở trẻ em.
Đó là viêm thanh quản (VTQ) do cúm, ở
s i, bạch hầu, lao, VTQ rít...
VTQ do cúm: Với các triệu chứng của cúm như sốt cao, đau mình mẩy, nhức đầu, viêm long
đường hô hấp trên... Kèm các triệu chứng thanh quản : Ho, khàn tiếng, mất tiếng, khó thở sớm
do phù nề thanh thiệt, hạ thanh môn, tiền đình TQ.
VTQ do sởi: Xuất hiện trong mọi giai đoạn của sởi. VTQ càng muộn bệnh càng nặng do
giảm miễn dịch, khó thở nhiều, viêm lóet gây di chứng khàn tiếng...
VTQ do bạch hầu: thường thứ phát sau bạch hầu họng, với ho ông ổng, khàn tiếng, mất tiếng,
khó thở ngày càng tăng. Soi có giả mạc lan từ h n ọ g vào TQ...
VTQ do lao: Thứ phát sau lao ph i
ổ tiến triển, trực trùng lao theo dịch xuất tiết gây VTQ. BN
ho hàng tháng trời, thường có triệu chứng đau lên tai mỗi khi nuốt...
VTQ rít: Thường xuất hiện đột ngột về đêm ở trẻ có cơ địa viêm VA 1-5 tuổi, sau cơn khó
thở em bé ngủ yên trở lại, đêm sau có thể tái phát, nhưng nhẹ hơn...
2.1.2. Do dị vật đường t ở h : Rất hay ặ
g p ở trẻ em , 3-4 tuổi, khoảng 75% có Hội chứng xâm nhập
2.1.3. Do chấn thương: Chấn thương ng đụ
dập hoặc xuyên thủng, chấn thư ng ơ cũ hoặc mới,
từ tai nạn giao thông, lao động, thể thao, chiến tranh, tự tử, chấn thương sau ộ m t t ủ h thuật
khám và điều trị... Nói chung chấn thương cũ gây khó thở mạn, chấn thương mới gây khó thở cấp tính.
2.1.4. Do khối u: U lành hay ác tính từ bên trong hoặc ngoài thanh quản, trẻ em hay gặp u nhú
(Papilome), u máu (Hémangiome)..., người lớn hay gặp polype, ung thư thanh quản, họng
thanh quản, tuyến giáp...
2.1.5. Do rối loạn vận động cơ: Đặc biệt do liệt các cơ mở (Hội chứng Gerhardt) và co thắt cơ
khép hoặc phối hợp cả 2 nguyên nhân trên, liệt dây quặt ngược 2 bên sau phẩu thuật bướu
giáp hoặc khối u chèn ép...
2.1.6. Do dị tật bẩm sinh: N ư
h mềm sụn thanh quản, màng bịt thanh môn không hoàn toàn -
Khó thở từ khi mới lọt lòng, dò khí thực quản: thức ăn nước uống sang đường hô hấp gây viêm nhiễm... 15
2.1.7. Nguyên nhân toàn thân: Do uốn ván, bại liệt thể hành t y
ủ , chấn thương sọ nảo, tai biến
mạch máu nảo, lên cơn Tétanie...
2.2. Đặc điểm khó thở thanh quản:
Người thầy thuốc phải biết phân biệt với các loại khó thở khác để chẩn đoán và điều trị kịp
thời- Khó thở thanh quản có nhữ đặ ng c điểm sau:
- Khó thở chậm, khó thở thì hít vào;
- Khi hít vào có tiếng rít, tùy mức độ từ khò khè đến rít mạnh như tiếng xẻ g ... ỗ
- Co lõm thượng ức, thư ng ợ
đòn, các cơ liên sư n... ờ
Ngoài ra có thể tiếng nói, tiếng khóc, tiếng ho khàn... lúc đầu tinh thần kích thích hốt hoảng
vật vả, sau đó ức chế trì trệ dẫn tới bán hôn mê rồi hôn mê, th ế
i u dưỡng khí từ nhẹ đến rất nặng. 3. Phân loại ứ
m c độ khó thở thanh q ả u n
Cấp 1: Chỉ biểu hiện khó thở khi gắng sức, toàn trạng bình thường, tiếng nói tiếng khóc hơi
khàn, tiếng ho chưa thay đổi..
Cấp 2: Khó thở TQ điển hình, khó thở chậm, khó thở vào, có tiếng rít, ho ông ổng, tiếng nói
tiếng khoác khàn, tinh thần kích thích, vật vả, hoảng hốt , lo sợ...
Cấp 3: Không còn điển hình của khó thở thanh quản. Từ kích thích sang trạng thái ức chế, thờ
ơ với ngoại cảnh, Rối loạn nhịp thở nhanh nông, không đều, dần dần đi vào bán hôn mê rồi hôn mê và tử vong.
Hình 5: Các nguyên nhân gây thiểu năng hô hấp cấp và mãn tính.
1. RL trung tâm hô hấp; 2. Dị vật hoặc viêm tấy áp xe vùng họng; 3. Dị vật viêm nhiễm, dị dạng bẩm
sinh vùng thanh môn; 4. Sẹo hẹp hoặc bệnh khối u ở khí quản; 5. Dị vật trong lòng khí, phế quản, phế
quản phân thùy; 6. Hẹp lòng phế quản phân thùy.
Theo Walter Becker Hans Heinz Naumnn Carl Rudolf Pfaltz
4. Xử trí khó thở thanh quản
Tùy mức độ khó thở mà có thái độ xử trí khác nhau:
- Cấp 1: Theo dõi sát diễn tiến khó thở để xử trí. Tìm nguyên nhân i đ ều trị...
- Cấp 2: Có chỉ định mở khí quản (MKQ) cấp cứu, hồi sức hô hấp, tìm nguyên nhân để i đ ều
trị, điều trị các rối loạn do khó thở gây ra...
- Cấp 3: Mở khí quản tối cấp (màng giáp nhẫn) hồi sức hô hấp, tim mạch và các rối loạn do
khó thở gây nên, sau đó tìm nguyên nhân điều trị... 16
4.1. Chỉ định cổ điển của mở khí quản
Đó là các chỉ định nhằm ạ
t o một đường thở không có không khí đi qua mũi họng thanh quản,
nơi gây ra cản trở thông khí do các bệnh tại thanh quản hoặc ngoài thanh quản gây nên. Chỉ định MKQ ổ c điể ồ
n g m các trường hợp cụ thể sau:
- Viêm nhiễm gây phù nề chít hẹp thanh quản
- Dị vật: Đặc biệt là những dị vật di động trong khí quản, bệnh nhân quá bé, dị vật khó lấy,
khó thở nặng, bệnh phải chuyển lên tuyến trên... - Chấn thư ng h ơ
ọng thanhquản gây khó thở...
- Khối u chèn ép thanh quản; - Lệt cơ mở thanh quản
- Gây mê để phẩu thuật vùng lưỡi họng thanh quản...
4.2. Các chỉ định mới của mở khí quản
- Nhằm làm thông đường hô hấp bằng cách hút phé quản trong các hội chứng về nội, ngoại khoa.
- Nhằm tách rời đường hô hấp khỏi ngả tư đường ăn, đường thở; tránh lạc đường của thức ăn
vào đường thở nguy hiểm.
- Nhằm dễ dàng đưa Ôxy vào máu hoặc lọc CO2 .
- Nhằm giảm áp lực khí quản, tránh tràn khí, đặc biệt tràn khí trung thất do rách khí quản...
- MKQ trong bại liệt, hội chứng thần kinh có gây khó thở như viêm tủy, bệnh xơ cứng rải rác...
- Các tai biến về mạch máu như xuất huyết não, nhũn não...
- Các hội chứng thoái hóa như xơ cột bên teo cơ, rỗng hành tủy (syringobulie)
- Tình trạng tăng áp lực nội sọ, động kinh, sản giật, xuất huyết màng nảo... - Viêm nảo
- Các trường hợp hôn mê: ngộ độc thuốc hoặc các nguyên nhân khác, thức ăn, nước uống có thể lọt vào đư n ờ g thở.
- Các bệnh nội khoa như uốn ván, nhược cơ (Myasthénie), có thể cả cho ệ b nh dại, chết đuối
cũng có chỉ định MKQ để hút nước trong khí phế quản, đồng thời tiến hành hô hấp viện trợ.
- Các suy hô hấp nặng mãn tính, khí phế thủng nặng trong đợt bội nhiễm..
- MKQ phòng ngừa: Trong suy thở mạn, mà phải phẩu thuật lớn kéo dài, đặc biệt là mổ lồng
ngực; các phẩu thuật mạch máu lớn vùng bụng (nối TM chủ-gánh, lách-thận; các p ẩ h u thuật
hố nảo sau vì có nhiều xuất tiết và rối loạn nuốt lạc chổ.
- Mở khí quản sau phẩu thuật: Đôi khi được tiến hành do bệnh nhân đã có tiền sử suy thở
mạn sau phẩu thuật kéo dài, đã đặt nội khí quản nhiều lần gây tổn thương niêm mạc khí quản
dẫn tới xuất tiết, liệt và ùn tắc phế quản...
- MKQ trong các phẩu thuật lớn ngoại khoa: lồng ngực, ổ bụng, chấn thương lồng ngực.
Phòng ngừa suy hô hấp xẩy ra và nếu suy thở cấp xảy ra thì chỉ định MKQ là cần thiết.
4.3. Sơ lược các kỷ thuật mở khí quản: MKQ cao: khoảng đốt s n
ụ 1-2, trên eo tuyến giáp; ưu điểm mở nhanh, do khí quản ở nông,
nhưng khó rút ống sau này. (Có thể chỉ định trong cấp cứu)
MKQ trung bình: khoảng sụn 2-3 hoặc 3-4, ư đ
u iểm khí quản không quá sâu, quá nông mở dễ
nhưng gặp eo tuyến giáp, phải vén lên hoặc kéo xuống, cặp cắt rời...(thường MKQ cấp cứu hiện nay). 17
MKQ thấp khoảng đốt sụn 4-5 hoặc 5-6, dưới eo tuyến giáp; ưu điểm có thể mở vĩnh viễn,
nhưng chỉ thực hiện trong trường hợp mở chủ động, mở ạ o đ n thấ ẩ p, ph u thuật đ ạ o n cao...
4.4. Các tai biến sau mở khí quản: 4.4.1. Tụt canule
Tụt canule hẳn ra ngoài hoặc chỉ tụt khỏi khí quản còn nằm trong tổ chức trước khí quản.
Do bệnh nhân ho bắn canule ra ngoài, hoặc do buộc canule quá lõng lẽo, buộc kiểu giải rút, canule ngắn, t c
ổ hức trước khí quản dày khi mở khí quản thấp...
4.4.2. Chảy máu thứ phát
Có thể chảy máu ra bên ngoài ai cũng nhìn thấy, cũng có thể chảy máu theo canule vào lòng
khí quản, khi ho có máu và gây khó thở. Có 2 loại chảy máu sớm và chảy máu muộn.
Chảy máu sớm: thường do cầm máu không kỹ khi MKQ, chỉ một tĩnh mạch bị giãn h ặ o c eo
tuyến đã cắt, chảy máu nhẹ, việc cầm máu lại không khó khăn...
Chảy máu muộn: Xẩy ra sau ngày thứ 5, có khi vài tuần sau MKQ, tỷ lệ biến chứng từ 0,5-
2%; với một số nguyên nhân thường gặp:
- Do viêm loét khí quản và tổ chức lân cận lan ra tổn thương động mạch,
- Do canule kích thích ở ngay miệng lỗ MKQ,
- Do lưng canule ấn thực quản tỳ vào cột s n
ố g gây dò khí thực quản
- Bờ dưới của canule kích thích chạm vào thành trước khí quản...các nguyên nhân trên đều
gây chảy máu, có khi chảy rất dữ dội cần phải được xử trí cấp cứu.
Hình 6. Kỷ thuật khứa thành bên khí quản hẹp dùng bụng cơ ức đòn chũm hai bên đính vào để
sẹo hình thành che lấp đường hầm
Theo Walter Becker Hans Heinz Naumnn Carl Rudolf Pfaltz
4.4.3. Tràn khí dưới da, trung thất hoặc màng phổi:
Đây là biến chứng rất thường gặp sau ở m khí quản ở t ẻ r em (người lớn ít ặ g p hơn), có t ể h tới
10-16%, mức độ nhẹ là chỉ tràn khí dưới da, mức độ nặng là tràn khí màng phổi, trung thất,
nếu không được cấp cứu kịp thời bệnh nhân sẽ tử vong.
Nguyên nhân tràn khí thường gặp là:
- Đường rạch khí quản quá rộng, canule quá bé;
- Phẩu thuật viên ít kinh nghiệm đào bới, bóc tách tìm khí quản;
- Khâu da quá kín, trong khi canule nhỏ , áp lực thở ra cao; 18
- Vết thương vùng đỉnh màng phổi do MKQ thấp; vở phế bào xẩy ra khi áp lực trong khí phế
quản cao; điều đó giải thích vì sạo một số trường hợp di vật đường thở không MKQ vẫn có tràn khí màng phổi. 4.4.4. Tắc ống canule:
Là biến chứng thường gặp do săn sóc hậu phẩu lơ là cụ thể là không chú ý săn sóc ống thở
tốt. Đờm giải và chất xuất tiết kết dính đóng váng thành màng bịt đầu ống thở, đặc biệt trường
hợp quên lắp nòng trong của canule, nếu không phát hiện kịp thời có thể gây tử vong. 4.4.5. Khó nuốt sau MKQ:
Do canule đóng vai trò như một dị vật ấn vào thực quản qua thành sau khí q ả u n ở những
trường hợp MKQ cao. Vết thương vùng cổ trước thực quản cũng gây đau đớn khi bệnh nhân nuốt. 4.4.6. Nhiễm trùng:
Có thể chỉ nhiễm trùng tại chổ MKQ hoặc có thể lan rộng gây viêm khí phế quản phổi, xẹp
phổi, áp xe phổi...Vì vậy việc MKQ không khó nhưng săn sóc sau mổ là điều khó hơn nhiều,
phụ thuộc vào điều kiện chăm sóc; thay băng, kháng sinh, dinh dưỡng của phòng hậu phẩu...
4.4.7. Sẹo hẹp khí quản:
Do viêm lóet vết mổ, đeo ống canule và đặt NKQ quá lâu ngày mới được MKQ, viêm lóet KQ gây tiêu s n, s ụ ẹo xơ gây chít hẹp... 4.4.8. Khó rút ống:
Bệnh nhân quen thở với canule, khi rút ống bệnh nhân lên cơn khó thở do hẹp thanh khí quản bởi một số lý do sau:
- MKQ quá cao kích thích niêm mạc vùng hạ thanh môn, niêm mạc phát triển làm hẹp thanh
môn vốn đã rất hẹp ở trẻ em.
- Đường rạch vào khí quản nham nhỡ, canule trở thành dị vật kích thích tạo nên những nụ sùi làm hẹp khí quản...
- Nhiễm trùng thứ phát sau MKQ, đeo canule quá lâu ngày, t ổ u i quá trẻ... 19 Bài 4 DỊ VẬT ĐƯỜNG THỞ 1. Đại cương
Đó là những dị vật có bản chất vô cơ, hữu cơ, chất dẽo... thông thường trong cuộc sống xâm
nhập vào đường hô hấp ở Thanh - Khí - Phế quản. Đây là một tai nạn nguy hiểm có thể chết
người nếu không được phát hiện và xử trí kịp thời.
Dị vật đường thở (DVĐT) gặp ở trẻ em nhiều hơn người lớn ( < 4 tuổi tới 90 %).
Dị vật thường là các loại xương có trong thực phẩm ăn, uống, các loại hạt thực vật như: Lạc,
Na, Hồng bì, Dưa, Ngô... ở Việt nam hay gặp hạt lạc (đậu phộng) là dị vật nguy hiểm n ấ h t
hiện nay; ngoài ra dị vật nguồn gốc kim khí như kim ă
b ng, kim khâu, lưỡi câu, cặp tóc, đinh
vít... Các chất dẽo, thuỷ tinh... mãnh đồ chơi, hòn bi... cả dị vật sống như Tôm, Cá, Đĩa, Sên,
Tắc te... đều có thể là DVDT. 2. Nguyên nhân
Trẻ em có thói quen ngậm thức ăn hoặc đồ chơi vào miệng. Người lớn có thói quen ngậm
dụng cụ khi làm việc... Đó là những điều kiện thuận lợi.
Dị vật lọt vào đường thở trong thì hít ạ
m nh, sâu và đột ngột, sau một cơn cười, khóc hay khi
quá ngạc nhiên, quá sợ hãi...
Do tai biến ở một số phẩu thuật như: Nạo VA, tai biến gây mê, nhổ răng. Đôi khi do bố mẹ
cho trẻ uống thuốc cả viên, ngay khi ăn bột cũng có thể bị sặc... 3. Triệu chứng
3.1. Hội chứng xâm nhập
Nói chung khi dị vật lọt vào đường thở sẽ xuất hiện m t
ộ hội chứng lâm sàng điển hình: đó là
“HộI CHứNG XÂM NHậP”. Khi bị hóc, bệnh nhân lập tức lên cơn ho sặc sụa dữ dội, kèm
khó thở thanh quản điển hình: - Khó thở chậm, khó thở thì thở vào, khi thở vào có tiếng rít, co
kéo các cơ hô hấp tím tái vả mồ hôi; kích thích vật vả; có thể có rối loạn ơ c tròn: Đái dầm, ỉa
đùn... Đây là bệnh cảnh thê thảm ủ
c a dị vật lọt vào đường thở, do phản xạ bảo vệ đường hô
hấp của thanh quản: Co thắt, không cho dị vật lọt vào và ho để tống vật lạ ra ngoài... Kết quả là:
- Em bé có thể chết ngạt trước khi cấp cứu.
- Có thể may mắn thoát chết nhờ dị vật được bắn ra trong một thì ho mạnh
- Thông thường thì dị vật bị mắc kẹt lại ở 1 trong 3 bình d ệ
i n giải phẩu của đường hô hấp
dưới: Thanh quản - Khí quản - Phế quản. Tùy vị trí mắc lại của dị vật mà triệu chứng lâm sàng khác nhau: 3.2. Dị vật thanh quản
Triệu chứng tùy kích thước và vị trí dị vật: - Nếu dị vật to, nút kín thanh môn, bệnh nhân có
thể chết ngạt không kịp cấp c u. ứ
- Nếu dị vật nhỏ gọn như xương cá, hạt dưa, vảy ốc...sẽ khó thở thanh quản điển hình... ho
từng cơn, ho khan về sau khạc đờm. Soi sẽ thấy dị vật , niêm mạc phù nề, đỏ, xuất tiết, đ ôi khi có ít giã mạc. 3.3. Dị vật khí quản
Dị vật thường di động lên xuống, gây ra những cơn khó t ở
h khi dị vật chạm vào hạ thanh môn, nếu c
ố định ở khí quản thì thở tư ng ơ đối dễ dàng, nh ng c ư
ảm giác đau tức sau xư ng ơ ức.
Nếu dùng ống nghe nghe trước khí quản sẽ có dấu hiệu phất cờ (lật phật cờ bay) khi bệnh
nhân thở mạnh. Chụp film X quang thẳng nghiêng có t ể
h thấy dị vật (nếu dị vật cản quang).
Soi khí quản sẽ thấy dị vật. 20 3.4. Dị vật phế quản
Gặp ở dị vật nhỏ trơn tru, lọt qua thanh môn, khí q ả
u n và cố định ở phế q ả u n gốc (phải nhiều
hơn phế quản trái vì bên phải khẩu độ lớn và thẳng chiều ớ v i khí q ả u n ơ h n). Có khi dị vật bị
thay đổi vị trí mỗi khi bệnh nhân ho hoặc thay đổi tư thế. Việt Nam hay gặp dị vật là hạt hoa quả như Lạc, Na, Dưa...
Sau hội chứng xâm nhập, bệnh nhân hoàn toàn trở lại bình thường, vì dị vật đã nằm yên ở phế
quản. Triệu chứng tạm thời yên lặng đến khi nhiểm khuẩn thứ phát, đó là dấu hiệu viêm phế
quản: Bán xẹp hoặc xẹp hoàn toàn một phân thùy, một thùy, hoặc toàn bộ một bên phổi. Lúc
này bệnh nhân khó thở liên tục, nữa bên lồng ngực có dị vật kém di động, rì rào phế nang
giảm, ho khan sau ho có đờm, có thể có xẹp phổi (gõ đục) hoặc trànkhí (gõ vang). Thượng thanh môn Thanh môn Buồng hạ thanh môn
Hình 7: Cỏc tầng thanh quản
1. Giới hạn của thanh quản và hạ họng 2. Xoang lờ (huộc hạ họng); 3. Dõy thanh;
4. Mộp trờn (bờ trờn); 5. Sụn giỏp; 6. Sụn nhẫn; 7. Tuyến giỏp trạng; 8. Khớ quản
Theo Walter Becker Hans Heinz Naumnn Carl Rudolf Pfaltz
X Quang phổi thẳng nghiêng có thể thấy hình dáng, vị trí, kích thước dị vật và các biến chứng của nó.
Triệu chứng nhiễm khuẩn phụ thuộc vào bản chất dị vật và tuổi của bệnh nhân. M t ộ hạt lạc có
thể gây tử vong em bé trong 4,5 ngày trong khi đó một đinh vít kim loại chỉ viêm phế quản
kéo dài hàng năm mà không nguy hiểm đến tính mạng, viêm phế quản sẽ tái phát kéo dài mãi
nếu dị vật không được loại bỏ.. Soi phế quản sẽ thấy dị vật. Dị vật đường t ở
h thường gây nên KTTQ, dây là một cấp cứu không trì hoãn, cần p ả h i đánh
giá mức độ để xử trí kịp thời.
3.5. Phân loại mức độ khó thở thanh quản
- Cấp 1: Chỉ biểu hiện khó thở khi gắng sức , Toàn trạng bình thường, tiếng nói tiếng khóc
hơi khàn, tiếng ho chưa thay đổi..
- Cấp 2: Khó thở TQ điển hình, khó thở chậm, khó thở vào, có tiếng rít, ho ông ổng, tiếng nói
tiếng khoác khàn, tinh thần kích thích, vật vả, hoảng hốt , lo sợ... - Cấp 3: Không còn i
đ ển hình của khó thở thanh quản. từ kích thích sang trạng thái ức chế,
thờ ơ với ngoại cảnh, Rối loạn nhịp thở nhanh nông, không đều, dần dần đi vào bán hôn mê rồi hôn mê và tử vong. 21
Hình 8: Sơ đồ cây phế quản
a. Thiết đồ đứng dọc cây phế quản; b. Thiết đồ cắt ngang qua khí quản
1.Thùy đỉnh; 2. Thùy sau; 3. Thùy trước; 4.Thùy bên; 5. Thùy giữa; 6. Thùy đỉnh;
7. Thùy cạnh tim; 8.Thùy chính trước; 9. Thùy chính ngoài. 10. Thùy chính sau
(1+2+3+4+5) = Thùy lưỡi = Thùy trên; 6+8+9+10 = Thùy dưới
Theo: Walter Becker Hans Heinz Naumnn Carl Rudolf Pfaltz
3.6. Xử trí KTTQ: Tùy từng cấp độ khó thở, mà có thái x độ ử trí khác nhau:
- Cấp 1: Theo dõi sát diễn tiến khó thở để xử trí. Tìm nguyên nhân i đ ều trị...
- Cấp 2: Có chỉ định mở khí quản (MKQ) cấp cứu, hồi sức hô hấp, tìm nguyên nhân để i đ ều
trị, điều trị các rối loạn do khó thở gây ra...( xem thêm bài khó thở thanh quản và chỉ định mở khí quản)
- Cấp 3: Mở khí quản tối cấp (Mở vào màng giáp nhẫn) hồi sức hô hấp, tim mạch và các rối
loạn do khó thở gây nên, sau đó tìm nguyên nhân điều trị... 4. Biến chứng 4.1. Phế quản phế viêm
Là biến chứng thường gặp ở trẻ em mắc dị vật là chất h u c ữ ơ (đặc biệt nặ ề ng n ấ nh t là hạt lạc)
vào phế quản. Biến ch ng ứ
xẩy ra rất sớm chỉ 2-3 ngày sau tai nạn. Khó thở nặng, thở nhanh
nông, co lõm hõm ức, thượng đòn, phập phồng cánh mũi, nghe phổi có ran 2 thì, lồng ngực có
thể yên lặng bất thừơng do xẹp phế nang... BN có bộ mặt nhiễm trùng nhiễm độc nặng, da
mặt tái xám, mắt có quầng, mạch nhanh yếu, nước tiểu ít, có thể sốt cao trên 400C, ũ c ng có hạ
nhiệt xuống dưới 370C, chân tay lạnh, đôi khi đã gắp dị vật cũng không cứu được bệnh nhi
(hạt lạc); em bé chết vì nhiễm trùng, nhiểm độc, trụy tim mạch... 4.2. Viêm màng phổi mủ
Sốt, khó thở, đau nửa bên ngực, khám có hội chứng 3 giảm của tràn dịch màng phổi. Chụp X
quang có mức nước, chọc hút ra mủ... 4.3. Áp xe phổi
Dị vật làm tắc phế quản, tiết nhầy, viêm nhiễm ẫ d n tới Ap xe phổi. C ẩ h n đoán xác định dựa
vào lâm sàng và X quang. Những Ap xe do dị vật gây ra khác với Ap xe thường ở chổ sau gắp
dị vật, hút mủ và chất x ấ
u t tiết vài lần sẽ khỏi không để lại di chứng, b ế i n chứng lan ra màng phổi hiếm. 22 4.4. Giản phế quản
Ho, khạc nhiều đờm có khi lẫn máu, đau tức ngực, sốt nhẹ kéo dài, gầy xanh, dễ nhầm lao
phổi. X quang biểu hiện giản phế quản một bên phổi, có thể thấy dị vật... (khai thác lại tiền sử
họ mới nhớ “Hội chứng xâm nhập”cách vài tháng vài năm, thậm chí hàng chục năm. 5. Chẩn đoán
5.1. Chẩn đoán xác định dựa vào
- Lịch sử bệnh: Điển hình là HỘI CHỨNG XÂM NHẬP (có khoảng 75%). Cần l u ư ý đôi khi
dị vật đã được tống ra trong khi ho sặc sụa lúc hội chứng xâm n ậ
h p. Cũng có khi gia đình bố
mẹ bệnh nhân không ch ng ki ứ
ến được hội chứng xâm nhập để khai với thầy thuốc.
- Dựa vào triệu chứng lâm sàng đặc trưng từ ị
ng v trí sau khi xẩy ra hội chứng xâm nhập:
+ Dị vật thanh quản: Khó thở thanh quản, khàn tiếng, ho kích thích...
+ Dị vật khí quản: Khó thở từng cơn, dùng ống nghe nghe trước khí quản có dấu hiệu lật phật
cờ bay (tiếng phất cờ-cờ bay trước gió).
+ Dị vật phế quản: Sau vài ba ngày mới xuất hiện phế quản phế viêm, xẹp phổi, áp xe phổi...
- X quang: Có thể thấy được vị trí, kích thước, bản chất của dị vật..
- Nội soi thanh, khí, phế quản phổi: là động tác vừa chẩn đoán vừa i
đ ều trị chắc chắn nhất.
5.2. Chẩn đoán phân biệt
- Viêm thanh quản co thắt: Đột ngột xẩy ra khi đang ngủ vào ban đêm, có VA mạn.
- Lao phổi: Khám lao - Chụ ổ
p ph i, máu lắng, xét nghiệm đờm, phản ứng IDR.
- Bạch hầu thanh quản: Có t ể
h thành dịch, đặc điểm g ả
i mạc bạch hầu, soi tươi, nuôi cấy ...
Hình 9. Soi thanh quản gián tiếp
a. Hướng ánh sáng và góc độ soi bình thường, b. Tư t ế
h cho ánh sáng tốt nhất để quan sát mép sau
c. Tư thế cho ánh sáng tốt nhất để quan sát mép trước
Theo Walter Becker Hans Heinz Naumnn Carl Rudolf Pfaltz 6. Điều trị
6.1. Sơ cứu dị vật đường thở
Khi trẻ có dấu hiệu lâm sàng nghi ngờ hóc dị vật phải đánh giá được mức độ khó t ở h để có
thể cho thở OXy, nếu ngạt thở phải mở khí quản tối cấp (Chọc Troca vào màng nhẫn giáp). 23
Khi bị ngạt thở chúng ta có thể làm thử nghiệm pháp heimlick (thầy thuốc đứng sau lưng nạn
nhân hơi cúi người về phía trước, 2 tay ôm vào vùng bụng đột ngột kéo mạnh ra sau gây một
áp lực lên cơ hoành cho nạn nhân thở ra mạnh để tống dị vật ra ngoài (tuyệt đối không được
làm nghiệm pháp này cho dị vật đã đứng yên một vị trí nào đó trong thanh khí phế quản...Vì
có thể gây chết ngạt khi dị vật di chuyên lên mắc kẹt ở buồng thanh thất Morgagnie). 6.2. Nội soi
Dù dị vật mắc lại ở đâu cũng phải nội soi Thanh - Khí - Phế quản gắp dị vật. Nhưng cần lưu
ý: - Nếu có khó thở thanh quản cấp 2 nên mở khí quản cấp cứu trước khi gắp dị vật (kể cả dị
vật khí quản trước khi chuyển lên tuyến trên tuy hiện tại không có khó thở).
Trước đây hài nhi mở khí quản gần như là một động tác bắt buộc, nhưng hiện nay khi máy
móc nội soi và khả năng gây mê hồi sức tốt chúng ta không cần mở khí quản trước khi soi,
tuy vậy phải theo dõi sát biến chứng phù nề thanh quản sau soi đồng thời phối hợp các kháng
sinh, giảm viêm chống xuất tiết, nâng cao thể trạng, chống trụy tim mạch. Phụ mổ Phẫu thuật viên
Hình 10: Nội soi treo với kính hiển vi
1a. ống soi có ánh sáng; 1b. Cần nâng bộ ống soi đặt trên ngực ệ b nh nhân;
2. ống kính quan sát của phẩu thuật viên; 3. ống nội khí quản
Theo Walter Becker Hans Heinz Naumnn Carl Rudolf Pfaltz 7. Tiên lượn g
Nói chung dị vật đường thở là nguy h ể i m, có t ể
h tử vong, phải được xử trí cấp cứu. Ngành
nội soi phát triển đã cứu được nhiều trường hợp hiểm nghèo, tuy vậy tiên lượng còn phụ
thuộc vào các yếu tố sau:
- Bản chất dị vật: Các chất hữu cơ, các hạt thực vật nguy hiểm ơ
h n là các chất kim khí, chất dẽo...
- Tuổi bệnh nhân: Người càng già và trẻ càng nhỏ tiên lư n ợ g càng nặng.
- Thời gian đến khám: Càng trễ dị vật càng khó lấy, càng có nhiều biến chứng.
- Ngoài ra còn phụ thuộc vào trang bị nội soi, khả năng hồi sức, trình độ thầy thuốc nội soi... Tỷ lệ biến ch ng d ứ ị vật 25 %, t l ỷ ệ tử vong 2-5 %. 8. Phòng bệnh
- Tuyên truyền tính chất nguy hiểm của dị vật đường thở, giáo dục không cho trẻ em ngậm đồ
chơi, không cho ăn những thức ăn dễ hóc, không cho uống thuốc cả viên... Người lớn bỏ thói
quen ngậm dụng cụ khi làm việc. Nếu bị hóc hoặc nghi ngờ hóc đường thở cần đi bệnh viện khám ngay. 24
- Ở trẻ em khi có ho, khó thở kéo dài không rõ nguyên nhân cần nghĩ tới dị vật đường thở bị
bỏ quên trước khi tìm các nguyên nhân khác. 25 Bài 5 DỊ VẬT ĐƯỜNG ĂN 1. Đại cươ ng 1.1. Dịch tễ học
Ở Việt Nam, hầu như 100% người trưởng thành đều có hóc xương 1 lần trở lên. Dị vật đường
ăn gặp nhiều hơn dị vật đường thở, người lớn mắc nhiều hơn trẻ em (ở nước ngoài thì ngược
lại). Bản chất dị vật muôn hình muôn vẻ: Xương và các dị vật lẫn trong t ứ h c ăn, đôi khi có cả
dị vật sống như tôm, cá, đỉa...
Dị vật có thể mắc lại ở
vùng họng (Họng mũi - H ng ọ miệng - Họng thanh q ả u n: ễ D phát h ệ i n
và loại bỏ dị vật, ít nguy hiểm) nhưng cũng có thể mắc sâu trong thực quản (lại rất nguy hiểm,
có thể đe doạ tính mạng). Vùng sau h n
ọ g, sau thực quản, trước cột sống có một khoang tổ
chức lõng lẻo gọi là khoảng Henké chạy dài xuống trung thất, khi bị áp xe vùng cổ khối mủ
có thể bóc tách xuống gây áp xe trung thất.
Mặt khác thực quản nằm cạnh các động tỉnh mạch lớn vùng đầu mặt cổ như động mạch cảnh
gốc, tỉnh mạch cảnh trong, thân động mạch cánh tay đầu, sâu hơn có quai động mạch chủ,
động mạch chủ bụng... và lân cận: Thanh, khí, p ế
h quản, phổi..., tuyến giáp.. N ữ h ng tổn
thương gây viêm nhiễm vùng này thường ồ ạt, không đơn thuần vi trùng yếm khí mà cả vi
trùng kỵ khí... vì vậy biến chứng dị vật đường ăn ẩ
x y ra thường nguy hiểm ớ v i thủng các
mạch máu lớn, nhiễm trùng máu, khó thở...có thể gây tử vong nếu không chẩn đoán ú đ ng và điều trị kịp thời.
Bản chất dị vật, tuổi bệnh nhân, đến khám và chẩn đoán đúng sớm hay muộn c ng ũ như trang
thiết bị cơ sở y tế sử trí cấp cứu... đều có quyết đ nh ị đến tiên lư ng. ợ 1.2. Nguyên nhân
- Do sử dụng và chế biến thực phẩm có xương không hợp lý ư
x ơng không hợp lý, chặt quá
nhỏ, vằm quá lớn, nấu món ăn dễ hóc (xương nấu với miến).
- Ăn vội vàng, cười đùa trong khi ăn, nuốt ẩu nuốt vội khi say rư u. ợ
- Ngậm các dị vật nhỏ vô tình nuốt.
- Răng kém hoặc không có răng ở người già và các cháu bé. - Th c ự quản: Bình thường ã
đ có 3 chổ hẹp sinh lý:
+ Miệng thực quản: khoảng 15 cm cách cung răng trên (CCRT) ở người lớn;
+ Chổ cung động mạch chủ và phế quản gốc trái vắt qua.(27cm CCRT).
+ Thực quản chui qua cơ hoành.một số tác giả còn đề cập hẹ ở p đ ạ
o n cuối thực quản (tâm vị)
ngoài ra có hẹp mắc phải ở thực quản như: khối u, sẹo hẹp, túi thừa, co thắt...thực tế lâm sàng
80 % tổng số dị vật mắc ở đoạn đoạn thực quản cổ; 12 % là đoạn thực quản ngực, chỉ 8 % ở đoạn cơ hoành tâm vị. 2. Dị vật họ ng
2.1. Dị vật vòm mũi - họng
Vào đường mũi hoặc từ họng sặc lên ũ m i (thường là hạt ơ
c m, chỉ cần hỷ mũi là hết). Nếu là
dị vật rắn; bệnh nhân sẽ đau vùng trên họng, viêm mũi, chảy mũi một bên, soi mũi trước khó
thấy dị vật, phải soi mũi sau gắp dị vật theo đường m ệ i ặ ng ho c đường mũi.
2.2. Dị vật họng - miệng
Là những dị vật nhỏ, nhọn, sắc như xương cá, xương dăm... Th t
ứ ự các vị trí thường gặp:
- Amidan khẩu cái, các trụ A.
- Đáy lưỡi, rãnh lưỡi A, hố lưỡi thanh thiệt
- Xoang lê, miệng thực quản 26 - Thành sau họng...
Bệnh nhân nuốt đau, đôi khi vẫn ăn uống được. Khám họng gắp dị vật dễ dàng. Tuy vậy,
nhiều khi rất khó khăn do dị vật quá bé nh x ư ư ng d ơ ăm nhỏ, ngắn...
Với bệnh nhân có phản xạ nôn ọe mạnh, phải gây tê bằng xylocaine 6 % mới khám kỷ được. Đôi khi chẩ đ n oán nhầm ớ v i loạn cảm ọ
h ng (cũng nuốt đau như hóc xương, khi có khi không,
nhưng ăn cơm uống nước bình thường...)
Hình 11: Giải phẩu vùng miệng và họng
1.Vòm mũi họng; 2. Loa vòi Eustache; 3.Khẩu cái mềm; 4. Amygdale
5. Hố lưỡi thanh thiệt; 6. Sụn thanh thiệt; 7. Xương móng; 8. Hạ họng; 9. Sàn miệng
Theo Walter Becker Hans Heinz Naumnn Carl Rudolf Pfaltz
2.3. Dị vật họng - thanh quản
Thường là những dị vật ớ l n, góc ạ
c nh như xương gà, hàm răng giả... chưa vào tới t ự h c quản.
Bệnh nhân nuốt rất đau, không thể ăn, uống được, miệng chảy nhiều nước bọt, nếu dị vật to
có thể gây khó thở. Soi hạ họng-Thanh quản có thể thấy dị vật cắm vào đáy xoang lê, nẹp
phểu- thanh thiệt, rãnh lưỡi-thanh thiệt, sụn phểu... Nếu không gắp dị vật sớm có t ể h gây:
Viêm thanh quản; Viêm tấy áp xe quanh họng; Phù nề vùng cổ, nuốt đau, khó thở... nhiẽm
trùng máu rất nguy hiểm .
X quang: Chụp phim thực quản cổ ngiêng có thể thấy vị trí, kích thước dị vật .
Điều trị: Soi gắp dị vật (trực tiế ặ
p ho c gián tiếp) theo dõi đ iều trị hoặc cho về. 3. Dị vật thực quả n 3.1. Triệu chứng
3.1.1. Giai đoạn đầu: Khi bị hóc nuốt đau với các mức độ khác nhau, phải bỏ dở bửa ăn, có
người nuốt thêm miếng rau, miếng cơm... với hy v ng ọ
dị vật bị kéo xuống dạ dày. Đây là việc
làm nguy hiểm, có khi làm xương cắm sâu thêm, khó khăn cho soi tìm dị vật. Thông thường
họ khạc mạnh, cảm giác đau ở cổ, không n ố
u t gì cũng đau, đau ngày ộ
m t tăng, nếu dị vật ở
đoạn thực quản ngực, bệnh nhân sẽ đau sau xương ức, lan ra sau lưng, lan ra bả vai.
Triệu chứng dị vật thực quản không ồ ạt như dị vật đường thở, tuy vậy nếu dị vật to như quả
trứng luộc, hạt trái cây, miếng thịt quá lớn... có thể chèn ép ngạt thở. Những dị vật nhỏ mỏng
chỉ gây khó nuốt, cảm giác về vị trí có khi không ăn khớp vị trí dị vật.
3.1.2. Giai đoạn viêm nhiễm
Dị vật cắm vào thành thực quàn làm xây xước hoặc thủng thực quản, nếu dị vật là xương
trong thức ăn thì viêm nhiễm xẩy ra nhanh chóng. Chỉ sau 1-2 ngày các triệu chứng nuốt a đ u
vùng cổ, vùng ngực tăng nhanh, không thể ăn được, thậm chí không dám u ng ố nước mặc dù 27
rất đói và khát. Viêm tổ chức lỏng lẻo quanh thực quản hoặc áp xe dưới niêm mạc xuất hiện:
Bệnh nhân sốt 38-390C, bộ mặt nhiễm trùng.
Soi hạ họng có nhiều nước bọt ở 2 xoang lê, máng cảnh bị đầy (thường bên trái). Ân bờ trước
cơ ức đòn chũm (tầm sụn nhẫn) bệnh nhân kêu đau. Tiếng lọc cọc thanh quản cột sống giảm hoặc mất.
Chụp film thực quản cổ nghiêng: Khoảng cách giữa Thanh-Khí quản và Cột sống dày gấp 3
lần bình thường (do thực quản cổ bị sưng, hoặc có A xe dưới niêm mạc.). Có thể thấy dị vật
nếu cản quang (phân biệt với sụn phểu vôi hóa ở người lớn). Cột sống cổ mất chiều cong sinh
lý. Soi thực quản: Thấy được dị vật, niêm mạc xung quanh phù nề,viêm, có giả mạc, hoặc có mủ thối. Người lớn Tuổi 1 2 3 4 5 6 10 15 Nam Nữ Miệng thực quản cách CRHT 7cm 9 10 10 10 10 11 12 14 14-18 12-15 Đoạn hẹp PQ gốc chia đôi và quai ĐMC cách CRHT 12 14 15 15 15 16 16 17 21 23-29 22-27 Cơ hoành cách CRHT 19 21 - 23 - - 24 25 31 36 34 Tâm vị cách CRHT 19 22 23 23 26 26 26 28 33 38-50 36-41
Hình 12: Khoảng cách đoạn hẹp sinh lý của thực quản cách cung răng trên (CCRT)
Theo Walter Becker Hans Heinz Naumnn Carl Rudolf Pfaltz
3.1.3. Giai đoạn biến chứng
Do không được điều trị, tổn thương lan rộng ra ngoài thực quản hoặc dị vật đã xuyên thủng thành thực quản t
ừ đầu gây ra viêm tấy xung quanh thực quản c . ổ
3.1.3.1. Viêm tấy Ap xe quanh thực quản c ổ
Triệu chứng nhiễm trùng gia tăng.Toàn thân sốt cao, suy sụp, nhiễm trùng, nhiễm độc rõ,
không còn ăn uống được, miệng chảy nhiều nước bọt, hơi thở hôi, c ổ nghoẹo sang 1 bên,
quay cổ khó khăn, sưng cổ 1 bên (thường bên trái), máng cảnh đầy, mất dấu hiệu chạm cột
sống (còn gọi mất dấu hiệu lọc cọc thanh quản cột sống)
X quang: Cột sống cổ thẳng, mất chiều cong sinh lý, thực quản dày, có thể thấy hình ảnh
những bóng hơi nhỏ (dấu hiệu Minegerod) do vi trùng kỵ khí sinh hơi hay áp xe với mức mủ mức hơi trư c
ớ cột sống cổ (khoảng Henké). Soi thực quản giai o
đ ạn này rất nguy hiểm (vở Ap
xe vào trung thất). Đến giai đoạn này nếu không được điều trị, túi mủ sẽ phát triển xuống 28
trung thất, gây nhiễm trùng máu, tử vong do nhiểm khuẩn nhiểm độc, bệnh không bao giờ tự khỏi.
3.1.3.2. Viêm tấy, áp xe trung thất
Do biến chứng từ Aùp xe quanh th c
ự quản đi xuống hoặc dị vật trực tiếp từ thực quản xuyên
thủng ra trung thất, gây viêm toàn bộ hay khu trú 1 phần trung thất (trung thất trước, trung thất sau).
Bệnh cảnh nhiễm trùng, nhiểm độc, sốt cao tăng lên, hoặc không sốt được nhiệt độ tụt xuống
thấp hơn bình thường, đau ngực, khó thở tăng lên, dáng đi lom khom, mạch nhanh yếu, huyết
áp hạ, có thể có tràn khí dưới da; đôi khi gõ ng c
ự có tiếng trong, nước tiểu ít, đỏ, có
Albumine. X quang trung thất giản rộng, có hơi, tiên lượng rất nặng. 3.1.3.3. Biến chứ ổ ng ph i
Viêm màng phổi mủ: Sốt đau ngực, khó thở, có triệu chứng tràn dịch màng phổi, ch c ọ dò có mủ.
3.1.3.4. Dò khí thực quản:
Dị vật xuyên thủng thành trước thực quản vào thành sau khí quản, tạo thành đường dò, mỗi
lần nuốt bệnh nhân ho...
3.1.3.5. Thủng mạch máu lớn
Do dị vật chọc trực t ế i p vào mạch máu lớn ạ
ho i tử dần, vì vậy biến chứng thường xẩy ra
muộn sau 1 tuần trở đi, biến chứng lại không có tiền triệu, nên khi xẩy ra biến chứng không
kịp cấp cứu, bệnh nhân tử vong nhanh chóng. Các mạch máu lớn thường bị thương tổn là:
Động mạch cảnh gốc, tỉnh mạch cảnh trong, thân động mạch cánh tay đầu, quai động mạch chủ... 4. Chẩ đ n oán
2.1. Chẩn đoán xác định
- Dựa vào tiền sử có hóc xư ng, ơ dựa lâm sàng đau h ng, ọ
nuốt đau, sưng đau và ấn máng
cảnh có điểm đau chói,
- Dựa vào X quang: Có thể thấy dị vật, viêm tấy hoặc đã có áp xe.
- Dựa vào nội soi: Là phương pháp vừa chẩn đoán vừa i đ ều trị.
2.2. Chẩn đoán phân biệt
- Loạn cảm họng (còn gọi hóc xương giả): Cảm giác nuốt vư ng, ớ
nuốt đau, như có dị vật, khi
nuốt nước bọt, nhưng khi ăn uống hoàn toàn bình thường. Loạn cảm họng gặp trong Hội
chứng dạ dày tá tràng, trào ngược dịch vị, viêm Amygdales, viêm xoang sau mãn tính, hội
chứng cổ, tâm thần, phụ nữ thời kỳ tiền mãn kinh. khám, X quang, soi... không có dị vật.
- Ung thư thực quản, hạ họng - thanh quản giai đoạn đầu: Bệnh nhân c ng nu ũ ốt đau... - Bệnh tâm thần... 3. Điều trị
- Giai đoạn đầu: Khi mới hóc, chụp phim, soi gắp dị vật cho bệnh nhân về, tùy tình t ạ r ng tổn
thương có thể cho kháng sinh hoặc không.
- Giai đoạn viêm nhiễm: Soi gắp dị vật, điều trị kháng sinh (kèm vi khuẩn kỵ khí), giảm viêm,
bồi phụ nước, điện giải, nâng cao thể trạng... 29
Hình 13. Bộ soi thực quản (TQ)
1. Ống soi TQ tiêu chuẩn; 2. Ống soi có gắn kính lúp;
3. Kính quang học soi TQ với đường ống đưa dụng cụ vào; 4. Kìm gắp dị vật TQ
5.6. Các đầu kìm gắp dị vật khác nhau tùy tính chất dị vật
Theo Walter Becker Hans Heinz Naumnn Carl Rudolf Pfaltz
Hình14. Soi thực quản (TQ) gắp dị vật với ống soi mềm
1. Bộ phận quang học phản chiếu; 2.Nguồn ánh sáng lạnh; 3.Tay cầm với điều chỉnh hướng soi
4. Bộ phận hút dịch xuất tiết; 5. ống kính quan sát
Theo Walter Becker Hans Heinz Naumnn Carl Rudolf Pfaltz
- Giai đoạn biến chứng: Tùy biến chứng mà điều trị thích hợp: Nếu áp xe quanh thực quản:
Mở cạnh cổ (Cervicotomie) dẫn lưu m ,
ủ gắp dị vật, ăn qua sonde thực quản-dạ dày, kháng
sinh (cả kỵ khí), giảm viêm, trợ tim mạch, thăng bằng kiềm toan, nâng cao thể trạng. Nếu Ap
xe trung thất; mở trung thất dẫn lưu, viêm màng phổi mủ: chọc màng phổi hút mủ.... Khi bệnh
nặng do dị vật khó lấy hoặc biến chứng phải chuyển lên tuyến trên cần chú ý hồi ứ s c toàn
trạng, trợ tim mạch, thăng bằng kiềm toan (toan nhiễm trùng) theo dõi sát khó thở (khó thở
cấp 2 phải mở khí quản ) đặc biệt chú ý nuôi dưỡng như đặt sonde thực quản-dạ dày, truyền
dịch... vì bệnh nhân nuốt đau nên không ăn u ng ố được. 30 4. Phòng bệ nh
- Tuyên truyền sâu rộng về tính chất nguy hiểm của dị vật đường ăn.
- Nên có thói quen ăn chậm nhai kỹ, chế biến th c ự phẩm có xương tốt.
- Tránh ngậm dụng cụ khi làm việc; cấm trẻ em ngậm đồ chơi .
- Không điều trị hóc xương bằng chữa phép, cúng bái, các phương pháp phi khoa học...
- Đừng coi hóc xương là xấu, khi bị hóc hay nghi ngờ hóc nên đi khám và i đ ều trị sớm (tốt
nhất là đúng chuyên khoa Tai Mũi Họng). 31 Bài 6
CHẤN THƯƠNG TAI MŨI HỌNG 1. Đại cương
Cơ quan Tai Mũi Họng phần lớn là nh ng ữ hốc r ng ỗ
nằm ở vùng đầu mặt cổ, gần sọ nảo, liên
quan với các mạch máu thần kinh, khi chấn thương dễ gây nh ng ữ t n ổ thư n ơ g nghiêm trọng,
hay phối hợp cùng chấn thương sọ nảo, gây rối loạn các chức năng sinh lý như: T ở h , nói,
nuốt, nghe, thăng bằng, ngữi... Đặc biệt chấn thương gây khó thở có thể nguy hiểm tới tính
mạng...Với các chấn thương nhẹ ít ra cũng để lại sẹo xấu vùng đâu mặt cổ, ảnh hưởng về thẩm mỹ sau này.
Do đặc điểm vị trí giải phẩu của TMH mà tháp mũi và vành tai là hai b ộ phận hay bị chấn
thương nhất bởi gồ cao trơ trọi giữa vùng đầu mặt cổ. Trong phạm vi bài này chúng tôi chỉ
nêu một số chấn thương thường gặp và cần lưu ý m t
ộ số điểm đặc biệt như: chấn thương
xương chính mũi rất mau liền (nên phải chỉnh hình sớm) chấn thương vở xương đá lại không
bao giờ liền (dễ viêm màng não chỉ một viêm họng thông thường), chấn thương thủng màng
nhĩ không xử trí sớm có thể gây viêm tai giữa và màng nhỉ thủng gây nghe kém... Tuy vậy
cũng cần biết ưu tiên những chấn thương nặng phối hợp cần xử trí đầu tiên để cứu sống con
người. (Chấn thương sọ não, cấp cứu các chức năng sinh lý quan trọng- Thị giác, thính giác...) 2. Chấn thương mũi 2.1. Nguyên nhân
Các tai nạn gây chấn thương mũi gặp nhiều trong tai nạn giao thông, lao động, thể thao, sinh
hoạt, chấn thương do h a
ỏ khí trong chiến tranh... Đặc điểm cần chú ý là các xương mũi liền
lại rất nhanh, vì vậy phải điều trị sớm, tránh xương bị can liền trong tư thế xấu, sai lệch, gây
khó khăn, phiền phức cho việc điều trị chỉnh hình sau này. 2.2. Giải phẩu bệnh lý
- Sang chấn đập vào chính diện tháp mũi gây vở xương chính mũi cả hai bên, sụn vách ngăn
vở theo gây sập tháp mũi, sống mũi võng xuống, niêm mạc rách nát...
- Sang chấn đập vào một bên, chỉ gẩy xương chính mũi một bên, tháp mũi sẽ lệch bên đối
diện, nhìn sống mũi vẹo...
- Sang chấn phần mềm, sụn tứ giác vở, hẹp hốc mũi, sung nề, t m ụ áu... - Chấn thư ng h ơ
ở: Sụn và xương có thể bị bóc trần, xư ng v ơ
ở có thể bị lòi ra ngoài. Ngoài tổn thương xư ng, ơ
sụn, niêm mạc còn tổn thương hệ th ng ố
mạch máu nuôi dưỡng hốc
mũi gây chảy máu: - Có thể chỉ tụ máu vách ngăn do tổn thương tiểu động mạch, nhưng khi
đứt những mạch máu lớn, sẽ chảy máu rất dữ dội nếu không cầm máu kịp thời ẽ s mất máu
nhiều có khi ảnh hưởng tới tính mạng (ĐM sàng, ĐM bướm khẩu cái). Cần l u ư ý rằng khi có
tổn thương mũi kèm tổn thương sọ não và các cơ quan khác phối hợp; phải xác định tổn
thương nào trầm trọng hơn có nguy cơ tới tính mạng hơn thì xử trí trước. 32
Hình 15: Sơ đồ hốc mũi
a. Thiết đồ đi qua tiền đình hốc mũi; b.Thiết đồ đứng dọc qua giữa vách ngăn mũi.
1. Xương sống mũi; 2. Vách ngăn (sụn tứ giác); 3. Sụn bên tháp mũi; 4. Hốc mũi; 5. Sụn cánh mũi;
6. Tiền đình mũi; 7. Cánh mũi; 8.Sụn tiểu trụ (1bộ phận cánh mũi); 9.Các sợi TK khứu giác;
10.Hànhkhứu; 11. X.Khẩu cái; 12.Mãnh đứng x.sàng; 13.X.lá mía
Theo Walter Becker Hans Heinz Naumnn Carl Rudolf Pfaltz
Hình 16: Sơ đồ xương vùng tháp mũi
1. x.trán; 2. x. chính mũi; 3. sụn bên tháp mũi (sụn tam giác); 4. gờ trên của ụ s n vách ngăn;
5. sụn cánh mũi; 6. một bộ phận sụn cánh mũi tạo tiểu trụ muợi
Theo Walter Becker Hans Heinz Naumnn Carl Rudolf Pfaltz 2.3. Triệu chứng
Sau khi bị tai nạn bệnh nhân sẽ có những triệu chứng sau:
Chảy máu mũi trước và mũi sau chỉ vài giọt hoặc rất ồ ạt, đôi khi không chảy máu ra ngoài,
chỉ chảy dưới niêm mạc, làm tụ máu ở vách ngăn (gây biến chứng áp xe vách ngăn mũi sau đó )..
- Biến dạng tháp mũi: Sập sông mũi, vẹo lệch sang một bên, sau chấn thương bị nhanh chóng
sưng nề, bầm tím... che đậy dấu hiệu biến dạng tháp mũi nên rất khó đánh giá tình trạng tháp mũi...
- Đôi khi có tràn khí dưới da, do áp lực hô hấp trong hốc mũi tăng (ngạt mũi), niêm mạc mũi
lại bị tổn thương nên không khí thoát qua vết thương tràn ra dưới da...
- Khám ấn dọc sống mũi, vào đúng chổ gẩy sẽ có điểm đau nhói, sau khi đã lấy ế h t máu
đông, soi mũi trước thấy hốc mũi hẹp do vách ngăn phồng tụ máu hoặc bị vở đẩy dồn sang
một bên, có khi niêm mạc bị rách để lộ một phần sụn vách ngăn... 33
- Đau nhức vùng sống mũi, đau đầu, ngạt mũi, giảm hoặc mất khứu giác.
- X quang: Tư thế bán diện, tia mềm, sẽ thấy rõ tổn thương của xương chính mũi, tư thế mặt
thẳng (Blondeau) thấy vở, vẹo vách ngăn hoặc tổn thư ng ơ
phối hợp với xoang, hốc mắt, xương gò má... 3.4. Hướng xử trí Nếu có gẩy, sập xư ng ơ phải dùng d ng ụ cụ nâng xư ng ơ
từ trong hốc mũi ra ngoài và chỉnh
hình phục hồi sống mũi, nhét mèche hốc mũi cố định và ầ
c m máu, nếu có rách da phải khâu
phục hồi. Điều trị kháng sinh.
Phương pháp vô cảm có thể gây mê hoặc gây tê, ở nước ngoài hầu như chỉ định gây mê ắ b t
buộc, vì thủ thuật gây ra rất đau đớn, chảy máu dư dội, vì vậy lại cần yên tĩnh để xử trí nhanh
hạn chế chảy máu... Dùng một cái bay (Spatule) luồn vào hốc mũi mặt lưng ngang tầm chổ
mũi bị sập lõm, dùng sức nâng xương gẫy lên cho phẳng đồng thời dùng ngón cái tay trái ấn
mạnh vào chổ xương bị biến ạ
d ng lồi lên phía đối diện. Khi làm thao tác này ầ c n lắng nghe
tiếng kêu “rắc” được đẩy về vị trí củ, đồng thời quan sát hình dạng bên ngoài tháp mũi, thấy
thẳng dễ coi là được, sau đó nhét mèche c
ố định và cầm máu như đã nói ở trên.
Cần biết rằng xương chính mũi hàn lại rất nhanh, nên càng làm sớm càng tốt, (t t ố nhất là
trong 24 - 48 giờ đầu, thực ra chỉnh hình trong tuần đầu còn tốt, tuần thứ 2 tức ngày thứ 8-14
là giớ hạn tối đa còn có thể chỉnh hình được mà không phải đập phá làm vở xương lại). Chỉnh hình trễ xương s ng ố
mũi liền lại trong tư thế xấu. Các biến chứng chấn thương mũi như:
viêm, lóet hoại tử phần mềm có thể xẩy ra nên lúc này chỉnh hình p ả
h i được Bác sỹ chuyên
khoa cân nhắc phương pháp xử trí. Chú ý ù
đ ng bao giờ quên kiểm tra lại hiệu lực của tiêm
phòng uốn ván ở những trư ng h ờ ợp gẩy hở. 3. Chấn thương xoang
Thường gặp nhất là xoang hàm và xoang trán. Đây là 2 hốc r ng ỗ nằm trong xư ng ơ hàm và
xương trán. Các xoang này có thành xương mỏng nằm ngay dưới da, hơi gồ cao ở vùng mặt,
nên khi chấn thương dễ bị ng d đụ ập, gây vỡ thành xoang. 3.1. Vỡ xoang hàm
- Do dị vật đâm thủng hàm ếch, do nh r ổ ăng, do hỏa khí...
- Do tai nạn giao thông, lao động, thể thao... từ vỡ xương gây vở vào xoang, có 2 loại vở
xoang hàm: Vỡ đơn thuần và vỡ phối hợp, cách xử trí mỗi loại có khác nhau...
3.1.1. Vỡ xoang hàm đơn thuần
- Do các vật nhọn sắc gây thủng thành xoang, có thể từ thành trước xoang qua vùng hố nanh
hoặc thành dưới xoang qua hàm ếch. Da hay niêm mạc xung quanh lỗ thủng sưng ề n . Bệnh
nhân xì mũi có máu, đau trong xoang hàm...
- Nếu do ngả đụng dập mạnh, thành xoang có thể bị vỡ ra nhiều mảnh nửa bên mặt bị sưng,
da bầm tím hoặc bị rách, có thể có tràn khí dưới da, xuất huyết màng tiếp hợp, nề tím mi mắt
dưới, chảy máu từ vết thương hoặc chảy qua mũi, đau nửa mặt.
X quang: Chụp film Blondeau và sọ nghiêng thấy xoang hàm bên chấn thương mờ đục, có
máu đọng, thành xoang rạn vỡ, có thể có dị vật hoặc mãnh xư ng b ơ
ị đẩy lồi vào trong xoang.
Xử trí: - Thủng nhỏ, sạch: nhỏ mũi và cho kháng sinh, lỗ thủng sẽ lấp hẳn được.
- Lỗ thủng rộng, thành xương bị vỡ có dị vật trong xoang, phải phẩu thuật xoang hàm, làm lỗ
dẫn lưu mũi xoang, loại bỏ dị vật...Với những mãnh xương vỡ rời ế
n u quá bé thì có thể vứt
bỏ, giử lại những mảnh xương bị nứt rạn, lệch, nhét mèche trong xoang cố định, dẫn lưu, khâu
phục hồi phần mềm, tiêm phòng uốn ván...
3.1.2. Vỡ xoang hàm phối hợp Theo Lefort có 3 kiểu: 34
- Lefort I: Gẩy thấp ngang qua xương hàm trên; đường gẩy bắt đầu từ bờ dưới của hố Lê,
chạy về phía sau đến hố chân bướm hàm, song song với gờ lợi và cách gờ lợi độ 1,5cm , cả 2
bên mặt đều vở giống nhau, người ta còn g i
ọ đây là đường vở Gerin (Guẻrin) mãnh vỡ gồm gờ lợi và sàn mũi.
- Lefort II: Gẩy hình tháp xương hàm, tổn thương xương hàm trên, phía dưới xương chính
mũi, ngành trán của xương hàm qua trung tâm trần ổ mắt và xương gò má. Đường vỡ đi từ
xương chính của mũi ra hố nanh, vòng xuống phía dưới xương gò má, chạy về phía sau và
dưới của củ xương hàm. Đường vỡ 2 bên cũng đều giống nhau. Luôn luôn kèm ổ t n thương xoang hàm.
- Lefort III: Đường vỡ chạy theo trán gò má, trán xương hàm và trán mũi, tổn thương vào
xoang sàng, bướm, sâu vào sau hốc mắt. Thường đó là những chấn thương rất nặng, như tai
nạn ô tô, ngả từ trên cao xuống... Đường vỡ đi từ trán mũi qua ổ mắt ra bờ ngoài ổ mắt, chạy
về phía sau đến chân bướm, cả 2 bên đều vỡ như vậy, thương tổn này sẻ làm cho khối xương
mặt tách ra với nền sọ- phân ly sọ mặt...
Hình 17: Chấn thương gẩy giữa mặt theo Lefort (I,II,III)
Theo Walter Becker Hans Heinz Naumnn Carl Rudolf Pfaltz
- Triệu chứng: Thường chảy máu nhiều, ra mũi xu ng ố
miệng, gây schock. Biến dạng vùng
mặt, có thể có những tổn thương ở mắt, nhìn đôi, màng tiếp hợp bầm tím, k ớ h p cắn bị lệch
ngậm miệng, khi nhai có cảm giác di chuyển cả hàm trên.
- Hướng xử trí: Cần loại trừ chấn thương sọ nảo (CTSN), nếu có CTSN p ả h i ưu tiên xử lý trước. - Ch ng ố
choáng, chống khó thở, hút máu trong họng, kéo lưỡi ra ngoài, cầm máu bằng nhét
mèche mũi trước hoặc sau.
Phối hợp chuyên khoa Mắt và Răng Hàm Mặt cùng phẩu thuật giải quyết tổn thương và phục hồi chức năng... 3.2. Vỡ xoang trán
Sang chấn đụng dập do tai nạn giao thông, lao động, thể thao, do hỏa khí chiến tranh...Có hai
loại chấn thương vỡ xoang trán kín và vỡ xoang trán hở. 3.2.1. Vỡ xoang trán kín
Sau chấn thương vài giờ vùng xoang trán sưng nề, bầm tím, có thể có tụ máu nên khó xác
định biến dạng, cũng có thể có tràn khí dưới da, ấn góc trong trên hốc mắt đau nhói, hay kèm
chảy máu mũi, đôi khi còn có nước não tủy chảy ra khi có rách màng não. 3.2.2. Vỡ xoang trán hở
Da vùng xoang trán bị rách, qua vết thư ng ơ
phần mềm có thể thấy tổn thương thành xoang,
cần hút máu để kiểm tra kỹ các thành của xoang, có thể có chảy máu mũi và tràn khí dưới da.
- X quang: Film sọ thẳng nghiêng, Blondeau, Hirtz...: Xoang mờ, tổn thương thành trước hoặc thành sau xoang.
- Xử trí: Trước hết phải loại trừ chấn thương sọ não, xác định có rách màng não hay không?
Chọc dò nước não tủy. Không được súc rữa xoang, ngừa viêm màng não... 35
- Phẫu thuật xoang trán: Loại bỏ niêm mạc xoang, mãnh xương vỡ, dẫn lưu trán - mũi tốt..
Nếu có rách màng não phải vá bằng mãnh cân cơ đùi hoặc thái dương, rạch da vào xoang có
thể khâu kín màng não rách, theo dõi viêm màng não, nhất là khi tổn thương thành trong xoang (20-40%)
- Tiên lượng lâu dài, thường có biến chứng u nhầy xoang trán sau chấn thương.
Hình 18: Các đường gãy kinh điển vùng sọ mặt
a. Gãy giữa mặt Lefort I,II,III;
b. Gãy thành bên mặt hoặc lồi cầu mõm tiếp. 4. Gãy rời X. Gò má; 5. Hốc mắt;
c.Vỡ sàn hố mắt; 6.Nhãn cầu; 7.Xoang trán; 8.Nảo trước, 9.Xoang hàm;
10.Hướng chấn thương cơ học
Theo Walter Becker Hans Heinz Naumnn Carl Rudolf Pfaltz 4. Chấn thương tai
Chấn thương tai bao gồm cả tai ngoài, tai giữa, và tai trong. Nguyên nhân thường do chấn
thương đụng dập, hỏa khí, áp lực... đó là những chấn thương cấp. Cũng có thể là những chấn
thương kéo dài gây tổn thương vi thể gây điếc như tiếng ồn (chấn thương mạn tính). Sau đây
chúng tôi chỉ nêu vấn đề quan trọng: Chấn thương vở xương đá và chấn t ư h ơng thủng màng nhĩ. 4.1. Vở xư ng ơ đá
Đó là những chấn thương vùng chẩm thái dương có thể vỡ hộp sọ. Nói chung là những chấn
thương rất mạnh vì xương á
đ nằm sâu trong hộp sọ, nên vỡ xư ng ơ
đá là loại vỡ kín. Xương đá
có một đặc điểm cần nhớ là không bao giờ liền lại dù có điều trị tích cực vì vậy dễ đưa tới di
chứng và có biến chứng viêm màng não ngược dòng từ tai hoặc mũi họng sau này. 4.1.1. Tổn thư ng gi ơ ải phẩu bệnh
Vỡ xương đá thường theo 3 đường chính: - Đường vỡ dọc; - Đường vỡ ngang và Đường vỡ
chéo. (Có tác giả xếp vỡ ngang và vỡ chéo là một.) 4.1.1.1 Đư ng v ờ ỡ dọc:
Rất hay gặp, đi song song với trục xương đá do sang chấn đập vào vùng Thái dư ng- ơ Đỉnh.
Nét vỡ chạy từ trai thái dư ng ơ
tới trần hòm nhĩ theo bờ trước xương á
đ tới lỗ rách trước. Tai
giữa luôn luôn bị tổn thương. Tai trong nguyên vẹn, thần kinh VII ít bị thương tổn ( 20%), ít khi chảy nước não t y ủ . 4.1.1.2. Đư ng v ờ ỡ ngang:
Do chấn thương vùng Thái dương - Chẩm. Đư ng ờ
vỡ thẳng góc từ lỗ rách sau ra bờ trước
xương đá. Nếu đường vỡ phía trong sẽ cắt qua ống tai hoặc ốc tai.
Nếu ở phía ngoài sẽ làm vỡ tiền đình, ống Fallope. Như vậy tai trong tổn thương cùng dây
VII và VIII, tai giữa không ảnh hưởng. (liệt dây VII khoảng 50%) 36 4.1.1.3. Đư ng v ờ ỡ chéo:
Chấn thương vùng chẩm từ xương chũm qua hòm nhĩ vào mê nhĩ, tổn thương cả tai ngoài , tai
giữa và tai trong cũng như cả dây thần kinh VII. Hình 19: Vỡ xương đá
1 và 4:Đường vỡ chéo và ngang, 3. Vỡ dọc ; 2. Đường vỡ phối hợp (từ xương trán vào dọc xương đá)
Theo Walter Becker Hans Heinz Naumnn Carl Rudolf Pfaltz
4.1.2. Triệu chứng lâm sàng
Thường kèm chấn thương sọ não (hôn mê có khoảng tỉnh). Tùy đường vỡ, triệu chứng chính là:
- Chảy máu tai, thường kéo dài từ vài giờ tới vài ngày; - Nước não t y
ủ chảy khi có rách màng não, khi máu đã chảy ít đi (ngày thứ 2) có thể chảy
nhiều hay nhỏ giọt trong 5-7 ngày;
- Các triệu chứng tai trong, nghe kém kiểu tiếp âm, ù tai, chóng mặt, rung giật nhãn cầu, tự
phát, mất thăng bằng, liệt mặt ngoại biên.
Khám tai: Vành tai, ống tai có thể tổn thương (Loại vỡ dọc, vỡ chéo); có thể thấy màng nhĩ
màu tím xanh, hơi phồng do chảy máu.
- Chọc dò tủy sống: Nước não tủy màu hồng, xét nghiệm có h ng ồ
cầu. Nếu áp lực tăng có thể
có sự tắc nghẽn lưu thông nước não t y ủ .
- X quang: CT Scan, Film Stenvers hay Chaussê III có thể thấy được đư ng v ờ ỡ xư ng ơ đá
- Chẩn đoán xác định: Dựa tiền sử lâm sàng: chảy máu tai, chảy nước não tủy, liệt mặt, chóng
mặt, nghe kém, dựa vào X quang... 4.1.3. Hướng xử trí
- Trước hết xử trí chấn thương sọ não nếu có,
- Lau tai, nhét mèche kháng sinh, tuyệt đối không được rửa tai hay làm thuốc tai ướt.
- Cho kháng sinh tới khi tai khô,
- Điều trị các biến chứng (như viêm màng não) nếu có viêm tai giữa phải chủ động phẫu thuật tai tiệt căn,
- Điều trị di chứng: liệt mặt (50%), nghe kém,... theo dõi sát biến chứng viêm màng não.
4.2. Chấn thương thủng màng nhĩ
Ngoài thủng màng nhĩ còn có thể trật khớp tiểu cốt, chấn thương tai trong, chảy máu, chảy
ngoại dịch, tổn thương các màng, tổn thương các thần kinh loa đạo... 4.2.1. Nguyên nhân
Có thể do chấn thương trực tiếp hoặc gián tiếp 37
- Trực tiếp: Bởi ngoáy tai bằng que bông, móc tai...quá à đ hoặc a
đ ng ngoáy tai có người khác
đụng vào (cả chấn thương ống tai). Chấn thương áp lực do tát tai, sức ép bom mìn, lặn sâu
dưới nước,... Thực tế lâm sàng còn hay gặp thủng màng nhĩ do thợ cắt tóc cạo lông lấy ráy tai,
bệnh nhân biết mình bị tai nạn với dấu hiệu: Đau tai, ù tai nghe kém, có thể có chảy máu.
- Gián tiếp: Thủng màng nhĩ do chấn thư ng v ơ ỡ xư ng ơ đá...
4.2.2. Triệu chứng lâm sàng
Sau khi bị tai nạn bệnh nhân đau nhói trong tai, ù tai tiếng trầm và nghe kém kiểu truyền âm.
Chảy máu tai tùy mức độ chấn thương; có thể chảy rất nhiều trong chấn thương vỡ xương đá,
nhưng cũng có thể không chảy hoặc chảy rất ít trong cac chấn thương trực tiếp khác
- Khám màng nhĩ có một lỗ thủng mới rớm máu bờ gọn hoặc nham n ở h , cac mép lỗ t ủ h ng có
thể bị quằn lại làm lỗ thủng càng rộng thêm. Vị trí lỗ thủng có thể trung tâm hoặc rìa nhưng
không bao giờ thủng toàn bộ màng nhĩ.
- Thính lực đồ biểu hiện điếc dẫn truyền, nh ng ư nếu chấn thư ng ơ nặng tổn thư ng ơ cả tai trong
thì không chỉ đơn thuần điếc tai giữa mất 60 dB với tổn thương hệ xương con; 80-90dB với tổn thương tai trong. 4.2.3. Xử trí
Tùy mức độ tổn thương phối hợp mà xử trí cái gì mà trước, cái gì sau. Nếu có chấn thương sọ
nảo thì bao giờ cũng phải cứu sống bệnh nhân trước. Nếu c ả
h y máu nhiều phải nhét mèche
cầm máu, hết chảy máu mới khám lại cẩn thận để đánh giá mức độ thương t n. H ổ ướng xử trí:
Hình 20: Chấn thương trật khớp hoặc gãy xương con
a. Trật khớp giữa cành dài xương đe và thân x. bàn đ p ạ
b. Gãy quai xương bàn đạp và trật khớp đế xươngbàn đạp
Theo Walter Becker Hans Heinz Naumnn Carl Rudolf Pfaltz
- Nếu thủng nhỏ, bờ gọn sạch... Chỉ cần lau ạ
s ch máu và các chất bẩn trong ống tai làm thuốc
tai khô với bột kháng sinh hoặc mỡ kháng sinh, nhét mèche, băng kín, thay băng làm thuốc
hàng ngày. Tuyệt đối không được dùng thuốc nước. Theo dõi hạn còn tác dụng của tiêm
phòng uốn ván khi tổn thương màng nhĩ do vật nh n ọ đâm vào tai. 38
- Nếu thủng lớn phải đưa bệnh nhân vào phòng mổ, đặt cố định lại màng nhĩ, kháng sinh theo
dõi điều trị như vá màng nhĩ.
Ngày nay dưới kính hiển vi có thể đặt lại màng nhĩ bị rách, vá lại màng nhĩ...
Nếu đến chậm, khi đã chảy mủ tai, phải làm thuốc tai tích cực, theo dõi tốt viêm tai xương
chũm cấp tính. Nếu tổn thương tai trong, cho Vitamine A kéo dài có thể giúp sự phục hồi thần kinh nghe.
4.2.4. Tiến triên và tiên lượng
- Vết thương nhẹ, thủng nhỏ không có tổn thương phối hợp, i
đ ều trị đúng quy cách thì vết
thủng sẽ liền nhanh, nghe rõ dần và có thể nghe bình thường trở lại.
- Trường hợp tổn thương nặng, chấn thư ng ơ
phối hợp, hoặc điều trị không đúng quy cách, sẽ
bội nhiễm (50%), VTG dẫn tới viêm tai xương chũm, nguy hiểm sau này. 39 Bài 7 CHẢY MÁU MŨI 1. Đại cươ ng
Chảy máu mũi là tai biến thường gặp trong sinh hoạt hằng ngày, bao gồm ấ t t cả các trường
hợp máu chảy từ mũi ra ngoài hoặc xuống họng. Chảy máu mũi không phải là một bệnh, mà
là triệu chứng của nhiều bệnh do nhiều nguyên nhân gây nên. Bệnh nhân thường đến trong
tình trạng khẩn cấp, do ó ph đ
ải nhận định nhanh, xử trí cầm máu kịp thời.
Khoảng 60% trên tổng số người trư n
ở g thành có ít nhất m t
ộ lần chảy máu mũi, nhưng chỉ
khoảng 6% đến bác sỹ. Chảy máu mũi hay gặp ở mùa khô do độ ẩm không khí giảm, có ảnh
hưởng đến sinh lý niêm mạc mũi.
Mũi có dạng hình tháp, nằm gồ cao giữa mặt, dễ bị đụng chạm và chấn thương. Mũi được
nuôi dưỡng bởi hai mạch máu chính.
1.1. Động mạch bướm khẩu cái (thuộc động mạch cảnh ngoài)
Động mạch cảnh ngoài cho nhánh bên là động mạch hàm trong. Sau khi đI qua hố chân
bướm hàm, động mạch hàm trong cho nhánh tận là động mạch bướm khẩu cái. Tại lỗ bướm
khẩu cái, động mạch này phân thành hainhánh nhỏ:
- Nhánh ngoài: nuôi cuốn giữa và cuốn dưới.
- Nhánh trong: nuôi cuốn trên và vách ngăn.
1.2. Động mạch sàng trước và sau (thuộc ng m độ ạch cảnh trong)
Động mạch cảnh trong cho động mạch mắt. Sau khi đI qua lỗ thị vào ổ mắt, động mạch mắt
cho hai nhánh bên là động mạch sàng trước và động mạch sàng sau, chui qua mảnh sàng
xuống nuôi phần trước của mũi.
Hai động mạch bướm khẩu cái và động mạch sàng đan xen với nhau tạo thành một
lưới mao mạch (ở phần trước dưới của vách ngăn hai bên hốc mũi) gọi là điểm mạch
Kisselbach, đây là nơi rất dễ chảy máu mũi. 2. Phân loại chảy máu
2.1. Theo số lượng máu chảy
- Chảy máu nhẹ: máu đỏ tươi nhỏ từng giọt, số lượng ít hơn 100ml, thư ng ờ ở điểm mạch.
- Chảy máu vừa: máu chảy thành dòng ra ngoài cửa mũi hoặc chảy xuống ọ h ng, số lượng từ 100 - 200ml.
- Chảy máu nặng: máu chảy nhiều kéo dài, bệnh nhân có thể ở trong trạng thái kích thích, hốt
hoảng, vả mồ hôi, môi mặt xanh nhợt, mạch nhanh huyết áp hạ, số lượng máu mất nhiều hơn 200 ml.
Hình 21: Các mạch máu nuôi dưỡng hốc mũi 1. Điểm mạch Kisselbach 40 2. Động mạch mặt
3. Động mạch bướm khẩu cái 4. Động mạch sàng 2.2. Theo vị trí
- Chảy máu ở điểm mạch Kisselbach: chảy máu ít, có xu hướng tự cầm, thường gặp viêm tiền
đình mũi, trẻ em hay ngoáy mũi
- Chảy máu mao mạch: toàn bộ niêm mạc mũi rỉ máu, gặ ở
p những bệnh nhân bị bệnh ề v máu
như bệnh ưa chảy máu, bệnh xuất huyết giảm tiểu cầu vô căn…
- Chảy máu động mạch: chảy máu ở động mạch sàng trước, động mạch sàng sau, động mạch
bướm khẩu cái… chảy máu nhiều không tự cầm, thường chảy ở sâu và cao.
3. Nguyên nhân chảy máu mũi
3.1. Nguyên nhân tại chổ
3.1.1. Do viêm nhiễm tại chổ: viêm mũi xoang cấp, viêm loét ở mũi, dị vật mũi… 3.1.2. Do khối u
- U lành tính: polype mũi thể chảy máu (polype killian), u mạch máu ở mũi, u xơ vòm mũi họng
- U ác tính: ung thư sàng hàm, ung thư vòm mũi họng, u ác tính ở mũi
3.1.3. Do chấn thương: chấn thương mũi đơn thuần như gãy xương chính mũi, gãy sụn vách
ngăn hay chấn thương vùng mặt gây vỡ xoang hàm, vỡ xoang trán hoặc gãy xương hàm trên
theo kiểu Lefort I, II, III…hoặc chấn thương sọ não.
3.1.4. Sau phẩu thuật tai mũi họng- hàm mặt:
Các phẩu thuật ở hốc mũi và hàm mặt đều có thể gây chảy máu mũi.
3.2. Nguyên nhân toàn thân
3.2.1. Bệnh nhiễm khuẩn ký sinh trùng: cúm, thương hàn, sốt xuất huyết, sốt vàng da xoắn trùng…
3.2.2. Bệnh về máu: bạch cầu cấp, xuất huyết giảm tiểu cầu vô căn ( bệnh werlhof), rối loạn
đông chảy máu như Hemophilie, giảm tỉ prothrombine, bệnh xuất huyết Schoenlein- Henoch,
bệnh dãn mao mạch Rendu-Osler
3.2.3. Bệnh tim mạch: cao huyết áp, xơ ng m độ ạch
3.2.4. Suy chức năng gan, thận, xơ gan
3.2.5. Nội tiết: chảy máu trong thời kỳ kinh nguyệt, trong thời kỳ mang thai, u tế bào ưa
crome, rối loạn nội tiết tăng trưởng ở trẻ trai. 3.3. Vô căn:
Theo tài liệu nghiên cứu tại Việt Nam, khoảng 70% số bệnh nhân c ả h y máu mũi là vô căn (
không tìm thấy nguyên nhân) 4. Xét nghiệm ậ c n lâm sàng
- Công thức máu, máu chảy, máu đông
- Chức năng đông máu toàn b ộ - Công thức tiểu cầu - Chức năng gan - Huyết đồ, tuỷ đồ 5. Chẩ đ n oán
5.1. Chẩn đoán xác định
Chẩn đoán chảy máu mũi rất cần thiết cho vấn đề điều trị, cần dựa vào một số đặc điểm: 41
- Chảy từ điểm mạch Kisselbach hay gặp nhất, chiếm khoảng 90%, thường chảy ra cửa mũi
trước, chảy ít hoặc vừa, dễ cầm máu, ít nguy hiểm.
- Chảy từ phần sau, từ khe trên và khe giữa chỉ chiếm khoảng 10%, thư n ờ g do tiểu động
mạch hoặc động mạch, chảy tư ng ơ
đối nhiều, Chảy máu ra cửa mũi trước và sau, đôI khi bệnh
nhân nuốt máu vào dạ dày rồi nôn ra, gây mệt lã, lo lắng, hốt hoảng, nếu không xử trí kịp thời
có thể nguy hiểm đến tính mạng.
5.2. Chẩn đoán phân biệt
Những bệnh nhân chảy máu nhiều phải khám trong tư thế nằm, đôi khi rất khó khăn, phảI
khám đi khám lại nhiều lần mới thấy. Tuy máu chảy ra từ cửa mũi trước nhưng không phải
chảy tại mũi mà máu chỉ đI qua mũi như:
- Máu chảy từ họng - thanh quản sặc lên mũi như khối u lành hay ác tính gây chảy máu, sau
phẩu thuật vùng họng như cắt amiđan... - Từ ổ
ph i sặc qua mũi: chảy máu do lao phổi, u máu
- Từ vỡ tĩnh mạch thực quản gây nôn, sặc lên mũi: xơ gan, bệnh tăng áp lực tĩnh mạch cửa
- Từ vỡ các động mạch tầng giữa đáy s
ọ như các nhánh của động mạch cảnh trong h ặ o c chảy
từ vòi Eustache do chấn thương tai giữa, vỡ xương đá
6. Cách xử trí chảy máu mũi
Trước một bệnh nhân chảy máu mũi, việc đầu tiên là phải cầm máu, sau đó mới tìm nguyên
nhân. Đối với những trường hợp chảy máu nặng phải chú ý đến tình trạng toàn thân của bệnh
nhân (theo dõi sát mạch, huyết áp)
6.1. Điều trị toàn thân.
- Để bệnh nhân nghỉ ngơi yên tĩnh, ngồi hoặc nằm đầu cao, há miệng để nhổ máu ra.
- Truyền dịch nếu có truỵ mạch huyết áp.
- Truyền máu nếu Hb hạ dưới 50%, truyền máu là một biện pháp tích cực, đặc biệt trong
trường hợp chảy máu nặng, tốt nhất là truyền máu tươi liều nhỏ (100ml) nhiều lần.
- Corticoid: nếu không có chống chỉ định dùng corticoid, phần lớn các tác giả đều cho rằng sử
dụng corticoid trong chảy máu là cần thiết, thường dùng tiêm tĩnh mạch như depersolone.
- Kháng sinh: đề phòng xuất tiết ứ đ ng s ọ
ẽ gây viêm nhiễm ở mũi và các b ph ộ ận kế cận
- Thuốc đông máu: làm tăng vững bền thành mạch, giảm t ờ
h i gian chảy máu như Adrenoxyl,
Premarin... hoặc trực tiếp làm đông máu như Vitamin K, Sulfate de protamine.
6.2.Điều trị tại chổ. Cầm máu ạ
t i chổ được thực hiện từ đơn giản đến phức tạp theo các bước sau:
6.2.1.Đè ép cánh mũi vào vách mũi: dùng hai ngón tay bóp nhẹ cánh mũi ép vào vách ngăn tương ng ứ
điểm mạch Kisselbach trong vài phút, áp dụng trong trường hợp chảy máu ít, chảy
máu ở điểm mạch Kisselbach.
6.2.2. Dung dịch cầm máu: dùng bông có tẩm dung dịch cầm máu như oxy già 12 thể tích,
éphedrin 1%-3% đè lên chổ chảy.
6.2.3. Hạt trai Nitrat Bạc (AgNO3): dùng một que trâm đầu tù nướng đỏ ở đầu, chấm vào
dung dịch AgNO3 đậm độ 5%, muối bạc sẽ chảy ra và đọng lại thành một hạt nhỏ óng ánh ở
đầu que trâm, dí hạt trai vào chổ đang chảy máu.
6.2.4. Nhét mechè mũi trước: sau khi gây tê hốc mũi, dùng cuộn mechè có bề rộng 1-1,5cm,
bề dài 50cm tẩm mở kháng sinh hoặc dầu parafin nhét vào mũi, chú ý nhét có hình đáy võng
để mechè không bị tụt xuống thành sau ọ
h ng, nhét chặt từ sau ra trước cho tới khi đầy ra tận
cửa mũi trước. Dùng đè lưỡi kiểm tra xem máu có chảy xuống thành sau họng hay không, nếu không thấy chảy xu n ố g là tốt. 42
Thời gian lưu mechè: 24 - 48 giờ.
Những trường hợp chảy máu nhiều do chấn thương, cao huyết áp…nếu nhét mechè mũi trước
không thành công, cần phải nhét mechè mũi sau
6.2.5. Nhét mechè mũi sau: dùng cục gạc bịt kín cửa mũi sau để ngăn không cho máu chảy
xuống thành sau họng. Vì vậy phải sử dụng cục gạc to tương ứng với vòm mũi họng, đường
kính cục gạc khoảng 2-2,5cm, chiều cao 2,5cm có buột dây ở giữa, mỗi đầu dài 30cm. Sau khi
bịt kín được cửa mũi sau, ta tiếp tục nhét mechè mũi trước.
Mechè mũi sau lưu lại khoảng 48-72 g ờ i , trong t ờ h i gian này p ả
h i điều trị kháng sinh.
Những trường hợp chảy máu mao mạch, nhất là ở trẻ em, có thể dùng các loại protein tự tiêu
có tác dụng cầm máu như spongel (gélaspon). Hiện nay ở nhiều nư c
ớ , người ta dùng Merocel
là một loại bọt sốp có hình hố mũi. Khi cho vào mũi, tưới nước, nó nở căng to ôm khít lòng
hố mũi, máu cầm ngay mà bệnh nhân không đau. Hoặc làm bong bóng cao su cho vào mũi rồi
bơm căng, lúc lấy ra chỉ cần xì hơi, rất tiện.
Hình 22. Nhét mèche mũi trước, nhét mèche mũi sau 6.2.6. Thắt động mạch:
Nếu các cách cầm máu trên không làm máu ngừng chảy, ta có thể thắt các động mạch sau:
động mạch cảnh ngoài, động mạch hàm trong, động mạch sàng trước, động mạch sàng sau.
Ngày nay dùng đông điện dưới sự hướng dẫn của nội soi để cầm máu đã được áp dụng rộng
rãi. Các động mạch có thể được gây tắc mạch qua thông mạch ch n l ọ ọc e đ m lại kết quả tốt.
6.3.Điều trị nguyên nhân: sau khi đã cầm máu tại chổ, cần tìm nguyên nhân để điều trị. 43 Bài 8 VIÊM MŨI XOANG CẤP TÍNH 1. Đại cương
Mũi là cửa ngõ của đường hô hấp, có chức năng sinh lý rất quan trọng là làm ấm, làm ẩm và
lọc sạch không khí để thở. Ngoài ra mũi còn đảm nhận chức năng khứu giác và đóng vai trò
như một hòm cộng minh, cộng hưởng trong phát âm. Như vậy, khi mũi bị viêm, tất cả các
chức năng sinh lý này ít nhiều bị ảnh hưởng không có lợi cho sức khoẻ con người.
Viêm xoang thường đi kèm với viêm mũi, là bệnh ế
h t sức phổ biến. Bệnh không những gặp ở
người lớn mà còn gặp ở cả trẻ em với nhiều thể lâm sàng khác nhau và có thể gây nhiều biến chứng tới nhữ ộ ng b phận xung quanh.
Viêm mũi xoang hay gặp mùa lạnh khi thời tiết thay i đổ .
2. Nhắc lại sơ lược giải phẫu và sinh lý mũi xoang 2.1. Giải phẩu mũi xoang 2.1.1. Mũi
Tháp mũi có khung là xương chính mũi, hai xương chính mũi hình chữ nhật nằm ở hai bên rễ
mũi và hình thành vòm hố mũi. Sụn tam giác tiếp nối xương chính mũi và sụn cánh mũi cuốn
quanh cửa mũi. Tháp mũi được bao phủ bên ngoài bởi lớp da và cơ cánh mũi.
Hố mũi là hai ống dẹt nằm song song với nhau ở giữa mặt. Hai ống cách nhau bởi vách n ă g n.
Lỗ trước hình tam giác gọi là cửa mũi trước, lỗ sau có hình trái soan gọi là cửa mũi sau.
Trong hố mũi có các cuốn mũi: cuốn trên, cuốn giữa và cuốn dưới. Các cuốn tạo với thành
ngoài hố mũi các khe: khe trên có lỗ thông với xoang sau, khe giữa có lỗ thông với nhóm
xoang trước, khe dưới có ống lệ tỵ. Toàn bộ hố mũi được lót bởi một lớp niêm mạc đặc biệt,
liên tiếp với niêm mạc xoang, trong đó có tế bào lông chuyển.
Phần trước của hố mũi sát cạnh cửa mũi trước gọi là tiền đình ũ
m i, ở đây không có niêm mạc
mà chỉ có da và lông mũi. 2.1.2. Xoang
Là những hốc rỗng nằm ở chung quanh mũi và ăn thông với hố mũi. ở người trưởng thành có
5 đôi xoang chia làm hai nhóm:
Nhóm xoang trước: xoang trán, xoang hàm và xoang sàng trước
Nhóm xoang sau: xoang sàng sau và xoang bướm 2.2. Sinh lý mũi xoang
2.2.1. Mũi có chức năng thở, ngửi và phát âm
Thở: mũi được coi là cửa ngõ của đường thở. Nhờ cuốn dưới, hệ thống mạch máu, các tuyến
và tế bào lông chuyển nên không khí qua mũi được sưởi ấm, làm ẩm và lọc sạch trước khi vào
phổi. Cuốn dưới có tính chất cương nên điều chỉnh được luồng không khí cần thiết.
Ngửi: do các tế bào thần kinh ở phần trên của hố mũi, các dây thần kinh ẽ s qua mảnh thủng
xương sàng để tới não.
Phát âm: mũi còn đóng vai trò phát âm ( giọng mũi) tạo ra âm sắc và độ vang ủ c a tiếng nói.
2.2.2. Xoang: được xem như là các hốc hỗ trợ cho mũi, tăng thêm độ ấm, độ ẩm và điều hoà
luồng không khí khi hô hấp và phát âm. Sinh lý c a
ủ xoang dựa vào sự lưu thông không khí và dẫn l u
ư nhờ các lỗ thông. Nếu lỗ thông
tắc, xoang lâm vào tình trạng bệnh lý.
Sự vận chuyển niêm dịch của mũi xoang bao gồm hai quá trình: trong xoang và ngoài xoang.
Tất cả các niêm dịch của mũi xoang đều được vận chuyển tới cửa mũi sau, rồi xuố ọ ng h ng. 44
Hình 23. Hình ảnh các xoang
Theo Oto-rhinolaryngologie - Michel Portmann et Didier Portmann 3. Nguyên nhân
3.1. Nhiễm khuẩn: chủ yếu do virut h ặ
o c thứ phát sau các bệnh nhiễm khuẩn đường hô hấp
trên như cúm, sởi, thuỷ đậu, bạch hầu…hoặc sau các bệnh như viêm Amiđan, viêm VA, viêm lợi, viêm răng.
3.2. Dị ứng: do niêm mạc mũi xoang quá mẫn cảm với các yếu tố kích thích, hơn nữa mũi
xoang là cửa ngõ của đường hô hấp. Dị ứng và nhiễm khuẩn có liên quan mật thiết với nhau
(vi khuẩn có thể là một kháng nguyên hay ngược lại, sau dị ứng là sự bội nhiễm ủ c a vi khuẩn).
3.3. Chấn thương: các chấn thương cơ học, do hoả khí làm vỡ xoang hay tụ máu trong xoang
đều có thể gây viêm xoang. Ngoài ra, các chấn thương về áp lực có thể xuất huyết, phù nề
niêm mạc rồi gây ra viêm xoang.
Ngoài các nguyên nhân cơ bản trên, người ta còn thấy các yếu tố thuận lợi sau:
Yếu tố lý hoá học: do tiếp xúc với các loại bụi, hoá chất, hơi độc.
Yếu tố tại chổ: những cấu tạo bất thường của mũi xoang như xoang quá rộng, quá ẹ h p, vẹo
vách ngăn, gai mũi, cuốn mũi quá phát, các khối u trong xoang và hốc mũi hoặc nhét mechè
mũi lâu ngày…làm cản trở sự dẫn lưu và thông khí của xoang.
Yếu tố toàn thân: ở nh ng ữ
người bị suy nhược toàn thân, rối loạn nội tiết như tiểu đường, rối
loạn vận mạch, rối loạn về nước và điện giải, những người có bệnh mạn tính như lao, viêm
phế quản…dễ bị viêm xoang. 4. Triệu chứng lâm sàn g
Viêm mũi xoang cấp tính là viêm niêm mạc mũi xoang lần đầu mà trước đó niêm mạc mũi
xoang hoàn toàn bình thường. Nhóm xoang trước thường hay gặp trong đó xoang hàm hay
gặp nhất vì nó tiếp xúc đầu tiên với các tác nhân gây bệnh. Các xoang sau ít gặp hơn. Có thể
viêm một xoang đơn độc: viêm xoang hàm cấp do răng. Nhưng thư ng ờ gặp là viêm nhiều
xoang vì các xoang đều thông với nhau qua hốc mũi.
4.1. Triệu chứng toàn thân
Thường biểu hiện một thể trạng nhiễm trùng: Sốt 38-39 độ C, mệt mỏi, kém ăn, suy nhược.
Ơ trẻ em thường có biểu hiện một hội chứng nhiễm trùng rõ rệt và s t ố cao. 45
4.2. Triệu chứng cơ năng
- Đau dữ dội ở trán, má hoặc thái dương, đau lan xuống răng toả ra nửa đầu. Đau có giờ nhất định, thường đau về ổ
bu i sáng từ 8 giờ đến 11 g ờ
i do ban đêm dịch tiết và mủ bị ứ đọng
(những cơn đau có giờ rõ rệt thường là viêm xoang trán, ngoài cơn đau bệnh nhân chỉ thấy
nặng đầu, nhức đầu nhiều ở vùng chẩm phải nghĩ đến viêm xoang sau).
- Chảy mũi: một hoặc hai bên, lúc đầu trong sau đục vàng, xanh mùi tanh, thối đôi khi có lẫn
máu, chảy nhiều bên viêm xoang
- Nghẹt mũi: hai bên, nghẹt nhiều bên viêm, đặc biệt khi nằm và ban đêm.
- Giảm hoặc mất khứu giác.
4.3.Triệu chứng thực thể
- Nhìn ngoài có thể thấy dấu hiệu sưng nề vùng má hai bên hoặc sưng nề ử n a mặt.
- Ấn các điểm xoang đau:
+ Điểm hố nanh đối với xoang hàm
+ Điểm Grưnwald ở bờ trong và trên hố mắt đối với xoang sàng
+ Điểm Ewing ở mặt trước xoang trán i đố với xoang trán.
Hình 24. Cách vị trí đau nhức đặc trưng của viêm xoang - Soi mũi trước:
+ Toàn bộ niêm mạc hốc mũi nề và đỏ
+ Các cuốn mũi, rõ nhất là cuốn dưới nề, đỏ và sưng to, đặt thuốc co mạch co hồi tốt.
+ Khe giữa hai bên: có tiết nhầy hoặc mủ, đây là triệu chứng rất có giá trị trong chẩn đoán viêm xoang trước cấp.
Có thể thấy dị hình ở vách ngăn, khe giữa và cuốn giữa hai bên
- Soi mũi sau: Tiết nhầy hoặc mủ từ khe trên chảy xuống cửa mũi, hoặc cửa mũi sau có đọng
mủ hoặc tiết nhầy bám. Đuôi cuốn mũi c ng n ũ ề đỏ và sưng to 5. Thể lâm sàng 5.1. Theo vị trí
- Hệ thống xoang trước: đau về phía trước của mặt, đau vùng tương ứng với các xoang, mủ
chảy qua khe giữa ra cửa mũi trước.
- Hệ thống xoang sau: đau trong sâu về phía sau, a
đ u sâu trong hốc mắt, vùng gáy chẩm, mủ
qua khe trên ra cửa mũi sau. 5.2. Theo hình thái
5.2.1. Viêm xoang hàm do răng 46
Xoang hàm có liên hệ chặt chẽ với răng hàm trên số 5, 6 và 7 cho nên những người có thương
tổn ở những răng đó như sâu răng, thường hay bị viêm xoang hàm. Đặc i đ ểm của loại bệnh
này là viêm xoang hàm chỉ khu trú ở một bên, mủ rất thối, khi gõ vào răng bệnh thì bệnh nhân sẽ kêu a
đ u nhói lên mặt. Vi trùng trong viêm xoang do răng thường là vi trùng kỵ khí.
Hình 25. Hình ảnh X quang viêm xoang hàm do răng
Theo Manuel pratique d’ORL- F.Legent
5.2.2. Viêm xoang tắc do rối loạn ở lỗ ostium, thường khu trú ngang mức xoang trán, đau rất
nhiều nhưng không tương ứng với triệu chứng nghèo nàn tại ch .
ổ Cơn đau này giảm ngay khi
đặt bông có tẩm Cocain adrenalin ở phần trước của cuốn giữa ngay với lỗ ostium của xoang trán.
5.2.3. Viêm xoang thể túi mủ: mổ ra mới biết, mủ chảy ra ít, thối, đau nhiều.
5.2.4. Viêm xoang thể tiến triển nhanh: bệnh tiến triển rất nhanh có thể trở thành mãn tính,
hoặc gây những biến chứng toàn thân như nhiễm trùng máu hoặc tại chổ như viêm ố h c mắt, viêm màng não.
5.2.5. Viêm mũi xoang dị ứng: niêm mạc mũi là xuất phát điểm của một loạt phản xạ như hắt
hơi, chảy nước mũi, giãn mao mạch…có nhiệm vụ bảo vệ đường hô hấp trên. Ơ những người
bị dị ứng, sự điều chỉnh các phản xạ này bị rối loạn và gây ra những phản ứng quá mức đưa
cơ thể vào tình trạng bệnh lý.
Bệnh nhân có triệu chứng ngứa mũi, cay mắt khó chịu, hắt ơ
h i hàng tràng, chảy nước mắt,
nước mũi trong vài ngày sau đó nước mũi đục do bội nhiễm, nghẹt mũi cả hai bên, phải thở
bằng miệng, nhức đầu mệt mỏi. 6. Chẩ đ n oán
6.1. Chẩn đoán xác định viêm mũi xoang xấp dựa vào các tiêu chuẩn sau đây:
6.1.1. Triệu chứng lâm sàng: là tiêu chuẩn chính, trong đó những tổn thương thực thể ở khe
giữa có vai trò quyết định.
6.1.2. Triệu chứng X quang
- Phim tiêu chuẩn: Blondeau và Hirtz. Chụp Blondeau có giá trị chẩn đoán viêm xoang trước,
Hirtz có giá trị chẩn đoán viêm xoang sau.
- CT Scan xoang: rất có giá trị trong chẩn đoán khu trú và trong điều trị viêm xoang. CT Scan
xoang thường được thực hiện theo hai chiều: cắt dọc (coronal) và cắt ngang (axial) với t ng ừ
“lát” cắt mỏng cách nhau vài li, đi ngang qua tất cả các xoang. Đọc phim CT xoang, chúng ta
phải chú ý đến niêm mạc và thành xương của xoang cũng như xem các lỗ ostium có bị nghẽn hay không
Cần nhớ: Triệu chứng X quang chỉ có giá trị bổ sung cho chẩn đoán mà không giữ vai trò
quyết định trong chẩn đoán viêm mũi xoang, vì nhiều trường hợp xoang rất mờ trên phim
nhưng bệnh tích trong xoang lại rất nghèo nàn và ngược lại. 47
6.1.3.Nội soi chẩn đoán: đây là biện pháp rất có giá trị trong chẩn đoán viêm mũi xoang hiện
nay, nó cho phép chẩn đoán chính xác các tổn thư ng ơ ở khe gi a
ữ , khe trên mà bằng phương
pháp khám thông thường không thể thấy được. Trong nội soi mũi xoang, người ta dùng dụng
cụ nội soi rất sáng và nhỏ đưa thẳng vào các vùng muốn quan sát như phức hệ lỗ ngách xem
có mủ chảy hay không, niêm mạc xoang có lành mạnh hay thoái hoá polype…
6.2. Chẩn đoán phân biệt: cần phân biệt với các bệnh sau
- Sưng vùng hố nanh do răng: khám răng và X quang cho phép phân loại hai bệnh này.
- Viêm túi lệ: dễ nhầm với viêm xoang sàng cấp xuất ngoại. Trong viêm túi lệ, nặn túi lệ có mủ trào ra.
- Đau dây thần kinh hoặc vẹo vách ngăn: bệnh nhân cũng có triệu chứng nhức đầu, nghẹt tắc
mũi, chụp X quang giúp ta phân biệt bệnh.
7. Tiến triển và biến chứng 7.1.Tiến triển
Viêm mũi xoang cấp có thể điều trị khỏi nếu được loại trừ nguyên nhân và dẫn lưu xoang ố t t,
tránh ứ đọng trong xoang. Bệnh cũng có thể chuyển thành viêm mũi xoang mạn tính và hay
tái phát nếu không được điều trị tốt.
Viêm mũi xoang nếu không được điều trị tốt có khả năng dẫn đến các biến chứng tới các cơ
quan lân cận, đôi khi gây ra những biến ch ng nguy hi ứ ểm. 7.2.Biến chứng
- Viêm thần kinh thị giác hậu nhãn cầu: trong viêm mũi xoang cấp, sau vài cơn nhức đầu, thị
lực sụt rất nhanh và bất thình lình, có khi chỉ sau vài ngày chỉ còn thấy ánh sáng ở chu vi thị trường.
- Viêm tấy ổ mắt, viêm mi mắt, viêm túi lệ
- Viêm màng não, áp xe não
- Viêm tắc xoang tĩnh mạch hang - Nhiễm trùng huyết
- Ơ trẻ em có thể gặp những biến chứng xương như cốt tuỷ viêm xương hàm trên, xương thái dương 8. Điều trị
8.1. Nguyên tắc chung: đảm bảo dẫn lưu và thông khí xoang tốt
8.2. Điều trị viêm mũi xoang cấp tính: ch y ủ ếu là điều trị ộ n i khoa
8.2.1. Điều trị tại chổ
- Làm sạch và thông thoáng hốc mũi: xì mũi, rửa mũi, hút dịch và ủ
m , đặt thuốc co mạch…
- Nhỏ thuốc: cần phối hợp các loại thuốc co mạch, sát khuẩn và chống phù nề, liệu pháp
corticoid tại chổ kéo dài rất có tác dụng.
- Xông hơi nước nóng: các loại thuốc có tinh dầu, bay hơi được - Khí dung mũi xoang: thu c
ố kháng sinh kết hợp với corticoid.
8.2.2.Điều trị toàn thân
- Kháng sinh: liệu pháp kháng sinh trong 2 tuần có hiệu quả tốt đối với viêm mũi xoang cấp,
nên lựa chọn kháng sinh dựa trên kháng sinh đồ.
- Thuốc chống viêm và giảm phù nề - Thuốc kháng histamin
- Thuốc giảm đau và hạ sốt
- Thuốc nâng cao thể trạng như các loại vitamin… 48 9. Phòng bệnh
- Đeo khẩu trang khi tiếp xúc với lạnh, bụi, hoá chất độc hại
- Điều trị tốt các ổ viêm nhiễm ở mũi họng, răng miệng
-Nâng cao thể trạng, tăng cường sức ch ng ố
đỡ của niêm mạc mũi xoang. 49 Bài 9 VIÊM MŨI XOANG MẠN TÍNH 1. Đại cương
Xoang là những hốc xương r ng ỗ nằm trong khối xư ng ơ
sọ mặt, ở xung quanh hốc ũ m i và
thông với hốc mũi. Các h c
ố xương này được lót bởi lớp niêm mạc giống như hốc mũi, đó là
niêm mạc đường hô hấp. Ơ người trưởng thành có năm đôI xoang chia làm hai nhóm. Nhóm
xoang trước gồm có xoang hàm, xoang trán và xoang sàng trước, được dẫn lưu qua khe giữa của h c
ố mũi. Nhóm xoang sau gồm có xoang sàng sau và xoang bướm được dẫn lưu qua khe trên.
Xoang sàng có cấu trúc giải phẩu phức tạp nhất, bao gồm tế bào sàng có kích thước không
đều nhau, nằm ở hai khối bên xương sàng, được ngăn cách nhau bởi các vách ngăn. Mặt khác,
sự dẫn lưu của các tế bào sàng cũng ạ
h n chế và khác nhau. Vì ậ
v y, mỗi khi xoang sàng bị
viêm nó là một ổ chứa vi trùng và mủ ít khi được dẫn lưu ra ngoài.
2. Dịch tể học viêm mũi xoang
Viêm mũi xoang là một bệnh rất thường ặ
g p ở nước ta, chiếm tỷ lệ khoảng 2-5% dân số.
Bệnh có thể gặp ở mọi lứa tuổi, người lớn và trẻ em đều có thể bị bệnh, không phân b ệ i t về giới.
Xoang bị viêm sớm nhất là xoang sàng. Xoang hàm thường bị viêm từ lúc 4-5 tuổi. Các
xoang khác thường bị viêm muộn hơn. Xoang trán bản chất là một tế bào sàng đã nhô lên trên
và len lõi giữa hai lớp vỏ xương trán. Vào khoảng 9 tuổi thì người ta bắt đầu thấy nó trên
phim, nó tiếp tục phát triển đến gần 20 tuổi. Xoang bướm tuy đã có từ lúc nhỏ nhưng mãI đến
12 tuổi mới phát hiện được trên phim và đến 20 tu i
ổ mới hoàn thành sự phát triển. Các yếu t
ố nguy cơ gây bệnh viêm mũi xoang là: môi trường ô nhiễm, thời tiết thay đổi, điều
kiện ăn ở, nơi làm việc thiếu vệ sinh, thường xuyên tiếp xúc với khói bụi và hoá chất độc hại. 3. Nguyên nhân
3.1. Nguyên nhân tại chổ
- Thứ phát sau viêm mũi xoang cấp
- Nhiễm trùng ở răng không được biết, trong viêm xoang mạn tính vi trùng kỵ khí đóng vai trò quan trọng. - Dị ứng mũi xoang
- Vẹo vách ngăn, cuốn mũi quá phát ảnh hư ng ở
đến dẫn lưu và gây nên viêm mũi xoang.
3.2. Nguyên nhân toàn thân
- Cơ thể suy nhược sức chịu đựng kém
- Rối loạn chuyển hoá can xi, photpho
- Rối loạn chuyển hoá nước
- Rối loạn vận mạch, nội tiết
- Bệnh mãn tính như lao, đáI đường, viêm phế quản mạn, viêm thận
- Hội chứng trào ngược dạ dày - thực quản( GERD: Gastro Esophageal Reflux Disease): do
dịch vị axit ở dạ dày trào ngược lên thực quản, họng, thanh q ả
u n gây ra viêm nhiễm vùng mũi
họng trong đó có viêm xoang.
3.3. Nguyên nhân khác: chấn thương, khối u, bệnh viêm m i
ũ xoang nghề nghiệp do hít các
hơi bụi, axit bazơ lâu ngày… 50
Hình 26. Tầm quan trọng của khe giữa trong viêm xoang 1. L d ỗ ẫn l u c ư ủa xoang trán; 2. L d
ỗ ẫn lưu của xoang hàm; 3. Cu n gi ố ữa (đầu bị cắt);
4 Xoang bướm; 5. Vòm mũi họng; 6 Lỗ vòi; 7. Khe dưới; 8 Lỗ ố ng lệ mũi
Hình 27: Hai phương thức chính của viêm xoang A. Do mũi; B. Do răng
Theo Manuel pratique d’ORL- F.Legent 4. Triệu chứng lâm sàng
4.1. Triệu chứng viêm mũi mạn tính: lúc đầu là nghẹt m i
ũ một bên, sau đó là nghẹt liên tục
dữ dội cả hai bên, xuất tiết ít, nhầy dai dính không màu, ít khi có mủ, có xu hướng phát triển
phía mũi sau xuống họng, viêm họng thứ phát, bệnh nhân hay đằng hắng, nói giọng mũi kín,
chảy nước mắt, có thể có viêm túi lệ ứ
, nh c đầu mất ngủ. Lâm sàng có 3 giai đ ạ o n
4.1.1. Giai đoạn sung huyết đơn thuần: nghẹt mũi liên tục cả ngày lẫn đêm, xuất tiết ít, niêm
mạc cuốn mũi to, đỏ, đôi khi tím bầm như đặ
ng t thuốc co mạch còn co hồi ố t t.
4.1.2. Giai đoạn xuất tiết: chảy mũi là dấu hiệu cơ bản, nhầy hoặc mủ, chảy hàng tháng, nghẹt
mũi thường xuyên, giảm hoặc mất khứu giác. Niêm mạc mũi phù nề nhợt nhạt, cuốn ũ m i nề
mọng, đặt thuốc co mạch còn có tác dụng nhưng chậm và tái sưng nề nhanh. Sàn mũi và các
khe có chất xuất tiết ứ đ ng. ọ
4.1.3. Giai đoạn quá phát: là hậu quả của một quá trình quá sản niêm mạc cuốn dưới. Nghẹt
mũi liên tục, ngày càng tăng, đặt các loại thuốc co mạch không còn tác dụng, nói giọng mũi
kín, thở miệng nên viêm họng mạn tính, giảm hoặc mất khứu giác, xuất tiết ít dần. Khám cuốn
dưới quá phát gần sát vách ngăn, cứng sần sùi, màu xám nhạt, đôi khi phát triển phía đuôi
cuốn, chỉ soi mũi sau mới thấy.
4.2. Triệu chứng viêm xoang mạn tính 51
Viêm xoang mạn tính thường gặp ở nhóm xoang sau hơn là nhóm xoang trước, ít khi gặp một
xoang đơn thuần mà thường là viêm nhiều xoang một lúc, gọi là viêm đa xoang.
4.2.1. Triệu chứng toàn thân
Viêm xoang mạn tính ít ảnh hư ng ở
đến toàn trạng, không có biểu hiện nhiễm trùng, tr nh ừ ững
đợt hồi viêm. Triệu chứng toàn thân nghèo nàn, chỉ biểu hiện: mệt mỏi, cơ thể suy nhược,
nhức đầu hoặc rối loạn ở đường hô hấp hay đường tiêu hoá do mủ xoang gây nên nếu viêm xoang kéo dài. 4.2.2. Triệu chứng cơ ă n ng
- Chảy mũi: là triệu chứng chính, thư ng ờ
xuyên có, chảy một bên hoặc hai bên, chảy mũi kéo
dài hàng tháng nhiều vào buổi sáng. Lúc đầu chảy mủ nhầy trắng, sau đặc xanh hoặc vàng,
mùi tanh hoặc thối do bội nhiễm. Mủ thư n ờ g chảy ra cửa m i
ũ sau xuống họng hoặc xì ra cửa mũi trước. - Nghẹt m i
ũ : tăng dần và ngày càng rõ rệt dẫn đến tắc mũi hoàn toàn do mủ ứ đọ ng, niêm mạc phù nề, cu n
ố giữa thoái hoá, cuốn dưới quá phát hoặc do polype. Thư ng ờ nghẹt mũi cả hai
bên, nhưng có thể một bên nếu viêm xoang do răng.
- Rối loạn về ngửi: ngửi kém từng lúc, tăng dần hoặc mất ngửi hoàn toàn.
- Nhức đầu: âm ỉ hay thành cơn ở vùng trán, hai bên má hoặc đau nhức xung quanh ổ mắt,
sâu trong ổ mắt, đau vùng chẩm phía sau nếu là viêm xoang sau.
Ngoài ra, bệnh nhân thường có biểu hiện viêm mũi họng mạn tính hay viêm đường hô hấp
như: ho khan, ngứa họng, đằng hắng hoặc khạc nhổ liên tục.
4.2.3. Triệu chứng thực thể
- Nhìn ngoài: thường không có biểu hiện s ng n ư ề
- ấn vùng xoang viêm: không có phản ứng đau - Soi mũi trước:
+ Niêm mạc hốc mũi nhạt màu, phù nề hoặc thoái hoá thành gờ Kaufmann ở khe giữa, polype
khe giữa do niêm mạc xoang hàm thoái hoá tạo thành hoặc do niêm mạc của mỏm móc, khe giữa thoái hoá.
+ Khe giữa hai bên: thường có mủ đặc ứ đọng hoặc chảy từ khe giữa qua lưng cuốn dưới tới
sàn mũi. Khe giữa có polype.
+ Cuốn mũi: cuốn dưới hai bên thường quá phát, nhạt màu, đặt thuốc co mạch co hồi kém.
Cuốn giữa hai bên thường thoái hoá, niêm mạc màu trắng hoặc mọng và trông giống polype.
+ Dị hình ở vách ngăn như mào vách ngăn, vẹo vách ngăn, gai vách ngăn…hoặc ở khe giữa
như mỏm móc quá phát, đảo chiều, xoang hơi ở cuốn giữa (concha bullosa). - Soi mũi sau: + Mủ đọ
ng ở cửa mũi sau hoặc chảy từ khe trên xuống c a ử mũi sau, xuống họng. + Các đuôi cuốn thư n
ờ g quá phát và đổi màu, niêm mạc vách ngăn cùng dày lên.
+ Polype che khuất cửa mũi sau. 5. Chẩ đ n oán
5.1. Chẩn đoán xác định viêm mũi xoang mạn tính dựa vào các tiêu chuẩn sau đây
5.1.1. Triệu chứng lâm sàng
5.1.2. Triệu chứng X quang
- Phim Blondeau - Hirtz: xoang viêm sẽ mờ đặc hơn độ sáng của hốc mắt và xoang bình thường. 52
- CT Scan xoang: rất cần thiết để xác định những hiện tượng bệnh lý mà không thể phát hiện
được qua khám lâm sàng, được sử dụng trong chẩ đ
n oán và điều trị viêm mũi xoang mạn tính,
đặc biệt khi tiến hành phẫu thuật nội soi chức năng mũi xoang. 5.1.3. Nội soi mũi xoang
Bằng ống nội soi quang học nguồn sáng lạnh, có thể thực hiện ngay tại phòng khám bệnh tai
mũi họng, bằng thuốc tê và không làm cho bệnh nhân khó chịu nhiều. Nội soi mũi xoang giúp
ta có thể thấy được các cuốn mũi, các khe, các lổ ostium.. xem có mủ chảy ra hoặc có polype
và có thể lấy thẳng m c
ủ ủa xoang để cấy vi trùng làm kháng sinh đồ. 5.1.4. Chọc dò xoang
Chỉ áp dụng với viêm xoang mạn tính, chống chỉ định với viêm xoang cấp hay đợt cấp của
viêm xoang mạn tính. Thường được áp d ng ụ
đối với xoang hàm và xoang trán. Nếu chọc dò có mủ chẩn o
đ án chắc chắn có viêm xoang. Nếu không có m ,
ủ chưa thể kết luận là không có viêm xoang. 5.1.5. Siêu âm xoang: Ở nước ta ít làm.
5.2. Chẩn đoán phân biệt
5.2.1. U nhú ( Papilloma) mũi
Phân biệt nhờ giải phẫu bệnh lý 5.2.2. Ung th s ư àng hàm:
Viêm mũi xoang mạn tính hay nhìm với ung thư sàng hàm giai đ ạ
o n đìu. Cần nhớ ở người
lớn tuổi viêm xoang một bên, chảy mũi lẫn máu, phải nghĩ ớ t i ung thư sàng hàm. 5.2.3. U nang do răng
Chụp X quang giúp cho chẩn đoán phân biệt 5.2.4. Bệnh polypose
Rất hay tái phát, chụp X quang và sinh thiết giúp cho chẩn đoán phân biệt
5.3. Chẩn đoán thể lâm sàng 5.3.1. Viêm xoang phù nề
Ở những cơ địa đặc biệt như dị ứng, suy gan, rối loạn nội t ế i t, tạng k ớ h p, viêm mũi xoang
mạn tính diễn biến không giống như người bình thường mà niêm mạc luôn luôn bị phù nề
nhiều và biến thành polype. Bệnh diễn biến chậm và bắt đầu bằng nghẹt mũi ngày càng tăng.
Bệnh nhân có cảm giác nặng đầu và thường hay mất khứu giác hoặc hắt hơI chảy nước mũi.
Những triệu chứng này hay thay đổi tuỳ theo thời tiết như trời lạnh thì bệnh nhân khó chịu nhiều.
5.3.2. Viêm xoang mạn tính và giãn phế ả
qu n (hội chứng Munier- Kuhn)
Bệnh này có thể gặp ở trẻ em hoặc ở người lớn. Bệnh nhân ho nhiều, khạc ra đờm mủ, đôi khi
ra máu. Thể trạng gầy xanh, ngón tay có thể biến dạng hình dùi trống. Chụp phim xoang và
chụp phế quãn có thể giúp chúng ta phát hiện hiện tượng trên.
5.3.3. Viêm liên xoang mạn tính
Là viêm cả hai nhóm xoang. Viêm liên xoang thường bắt đầu bằng một trận cảm nắng hoặc
cúm ở một bệnh nhân đã có tiền ử
s viêm xoang. Sau khi khói cúm, viêm xoang tiếp tục kéo
dài. Chẩn đoán dựa vào X quang và điều trị thử, phảI điều trị tất cả các xoang mới có kết quả.
5.3.4. Viêm xoang tiềm tàng
Đây là loại viêm xoang không có triệu chứng về xoang mà chỉ có triệu chứng ị những bĩ phịn
khác. Soi mũi trước và sau không thấy mủ. Chụp X quang thấy các xoang sáng gần như bình 53
thường. Nhưng xoang sau thường dễ bị viêm tiềm tàng. Viêm xoang tiềm tàng có thể gây ra
nhức đầu hoặc mí mắt do viêm thần kinh thị giác ậ h u nhãn cầu. 6. Biến chứng
- Biến chứng mũi họng: viêm mũi họng mạn tính - Biến chứng đư ng hô h ờ
ấp: viêm thanh quản, viêm phế quản
- Biến chứng mắt: viêm kết mạc, viêm bờ mi, viêm túi lệ, viêm màng tiếp hợp, viêm thị thần kinh hậu nhãn cầu
- Biến chứng tai: viêm tai giữa
- Biến chứng nội sọ: viêm tắc tĩnh mạch xoang hang, viêm màng não, áp xe não
- Viêm thận, viêm khớp, viêm nội tâm mạc bán cấp Osler 7. Điều trị
7.1. Nguyên tắc chung: đảm bảo dẫn lưu và thông khí xoang tốt.
7.2. Điều trị viêm mũi xoang mạn tính: kết hợp điều trị nội khoa và ngoại khoa
7.2.1. Điều trị nội khoa: thường điều trị trong các đợt hồi viêm, điều trị nội khoa được tiến
hành trước và sau khi phẫu thuật.
7.2.1.1. Điều trị tại chỗ:
- Xì sạch mũi, nhỏ mũi bằng thuốc co mạch, thuốc sát khuẩn
- Khí dung mũi bằng thuốc kháng sinh, kháng viêm
- Xông hơi nước nóng pha tinh dầu - Di chuyển
7.2.1.2. Điều trị toàn thân:
- Làm lỏng chất xuất tiết
- Điều trị cơ địa bằng các thuốc có iode, can xi, photpho, lưu huỳnh, vitamin A, D. Các thuốc
nâng cao thể trạng, tăng cường sức đề kháng.
- Corticoid và kháng histamin trong các thể viêm mũi xoang dị ng. ứ
7.2.2. Điều trị ngoại khoa:
Áp dụng trong trường hợp điều trị nội khoa tích cực không đỡ hoặc có biến chứng. Điều trị
ngoại khoa gồm các phương pháp sau
7.2.2.1. Chọc rửa xoang: thường áp dụng với viêm xoang hàm, viêm xoang trán mạn tính.
7.2.2.2. Phương pháp di chuyển (Proetz): thường áp dụng với viêm xoang sau mạn tính. 7.2.2.3. Phẫu thuật xoang
- Phẫu thuật tiệt căn xoang cổ điển: phẫu thuật mổ xoang hàm Caldwell-Luc, nạo sàng hàm,
nạo sàng qua mũi, mổ xoang trán, cắt polype…Mục đích của các phẫu thuật này là lấy niêm
mạc xoang và tạo đường dẫn lưu chất xuất tiết
- Phẫu thuật nội soi chức năng m i
ũ xoang hiện nay được áp dụng r n
ộ g rãi ở nước ta. Phương
pháp mổ mũi xoang bằng ống nội soi, thời gian hậu phẫu được rút ngắn và kết quả điều trị cao
hơn do các xoang được quan sát kỹ càng trong khi phẫu thuật, tránh được nhiều tai biến. 8. Phòng bệnh
- Giải quyết triệt để các ổ viêm nhiễm ở mũi họng, răng, miệng
- Bảo vệ đường thở bằng cách tích cực điều t ị
r các loại viêm mũi trong các bệnh nhiễm khuẩn
lây đường hô hấp, đeo khẩu trang khi tiếp xúc với lạnh và hoá chất
- Nâng cao thể trạng, tăng cư ng s ờ ức ch ng ố đỡ của niêm mạc.
- Tránh các tác nhân gây dị ứng. 54 Bài 10 CÁC ÁP XE QUANH HỌNG 1. Đại cươ ng
Các áp xe quanh họng có thể gặp ở trẻ em và người lớn. Nếu phát hiện ớ s m và điều trị kịp
thời có thể khỏi bệnh, ngược lại bệnh có thể gây các biến chứng nặng thậm chí tử vong. Aùp
xe quanh họng là cấp cứu trong Tai Mũi H ng. ọ
Các áp xe quanh họng có thể gặp là: - áp xe thành sau họng.
- Viêm tấy và áp xe quanh amidan. - Áp xe amidan - Áp xe thành bên họng
2. Sơ lược về giải phẫu h ng ọ
Họng là một ống cơ và màng, đi từ mỏm nền đến đốt sống cổ VI. Từ trong ra ngoài cấu trúc
họng gồm: niêm mạc, cân hầu trong, lớp cơ, cân hầu ngoài. Họng được chia ra ba phần: họng
mủi - họng miệng - họng thanh quản. Xung quanh họng có nhiều tổ chức lymphô tập trung
thành những amidan, gọi là vòng Waldeyer. ở xung quanh họng: phía sau và bên, có những
khoảng có thể bóc tách được gọi là những khoảng quanh họng hay bên họng. Có ba khoảng chính:
2.1. Khoảng I : Còn gọi là khoảng sau họng Hencké.
Trong khoảng I có hạch Gilette. Hạch này hình thành ngay sau khi trẻ sinh ra và bắt đầu thoái
triển khi trẻ lên 2 tuổi. Khi hạch này bị viêm và hóa mủ sẽ tạo thành áp xe thành sau họng.
2.2. Khoảng II: Còn gọi là khoảng dưới tuyến mang tai sau c a ủ Sébileau.
Trong khoảng II có các cơ quan chính sau: Động mạch cảnh trong, tĩnh mạch cảnh trong, các
dây thần kinh IX, X, XI, XII, hạch thần kinh giao cảm cổ, các hạch bạch huyết.
2.3. Khoảng III: Còn gọi là khoảng dưới tuyến mang tai trước của Sébileau.
Trong khoảng III có những cơ quan chủ yếu sau: Phần trên của tuyến nước bọt mang tai và động mạch cảnh ngoài.
Hình 29: Khoang quanh amidan và các khoang quanh họng (M. Portmann)
1. Amidan khẩu cái; 2. Trụ trước của màn hầu; 3. Trụ sau; 4. Cơ khít họng trên; 5. Khoang liên kết dễ
bọc tách quanh amiđan (vỏ amiđan); 6. Động mạch khẩu cái đi lên với nhánh động mạch amiđan;
7. Hạch Gillette nằm trong khoang l; 8. Động mạch cảnh trong; 9. Tĩnh mạch cảnh; 10. Động mạch 55
cảnh ngoài; 11. Hàng rào các cơ trâm (trâm họng trâm móng, trâm lưỡi, nhị thân);
12. Xương hàm dưới với các cơ nhai; 13. Tuyến mang tai; 14. Cơ ức đòn chùm
I. Khoang thành sau họng; II. Khoang dưới sau trâm; III. Khoang dưới trước trâm 3. Áp xe thành sau họ ng
Áp xe thành sau họng là sự viêm tấy mủ của hạch Gilette ở trước cổ trong khoảng sau ọ h ng Henké.
Bệnh hay gặp ở trẻ em (2 tuổi) (> 2 tuổi hạch Gilette thường teo dần ) 3.1. Nguyên nhân
Thường do biến chứng của viêm VA, viêm mũi, sau các bệnh nhiễm trùng lây như sởi-cúm-
ho gà..., hoặc do hóc xương.
Tùy vị trí của hạch Gilette mà áp xe có thể ở
cao hoặc thấp trong họng.
3.2. Triệu chứng lâm sàng
Trên cơ sở một bệnh nhi đang bị viêm mũi, viêm VA..., có các triệu chứng: 3.2.1. Toàn thân
- Sốt - quấy khóc - nhát ăn - gầy sút.
- Có thể sốt cao gây co giật. 3.2.2. Cơ năng
- Khó nuốt: Lúc đầu do đau họng, về sau khối áp xe to càng gây nu t ố khó khăn và a đ u. Bệnh
nhi đói, muốn ăn nhưng khi bú thì bị sặc hoặc không bú liên tục được, phải nhr vú luôn.
- Khó thở: Lúc đầu nhẹ sau thành nặng. Khó thở xuất hiện khi áp xe đã khá lớn, khó thở xuất
hiện sớm khi u nằm thấp. Có trư ng ờ
hợp gây co thắt thanh quản làm khó thở tăng lên, có thể
tử vong. Khó thở kiểu thanh quản: khó thở vào, có tiếng rít và co kéo.
- Tiếng khóc khàn: Tiếng khóc giọng mũi kín và khàn giọng. 3.2.3. Thực thể
- Hạch góc hàm: Thường sưng và đau
- Khám: Thành sau họng niêm mạc đỏ và căng phồng. Lúc đầu túi mủ nằm một bên, nhưng
dần dần lan vào giữa. Cần chú ý khi đè lưỡi khám họng cần làm nhẹ nhàng, tránh đè mạnh và
thô bạo có thể gây co thắt thanh quản làm ngừng thở đột ngột. Khi sờ nhẹ bằng ngón tay có cảm giác căng ph ng. ồ
- Chụp phim cổ nghiêng thấy cột s ng ố
cổ mất độ cong sinh lý, p ầ
h n mềm trước cột sống ổ c
dày, có thể có mức hơi nước.
- Chọc dò thường hút ra mủ. 3.3. Tiến triển
- Nếu không phát hiện được, túi mủ sẽ to dần lên, làm cho bệnh nhi suy kiệt vì không ăn uống
được, gây nhiễm trùng nặng. Nguy hiểm n ấ
h t là ổ áp xe tự vở, mủ tràn ngập khí phế quản gây ngạt thở và từ vong.
- Nếu phát hiện kịp thời, chích rạch dẫn l u m ư
ủ thì bệnh sẽ khỏi nhanh chóng. 3.4. Điều trị - Ch y ủ ếu là chích dẫn l u ư ổ áp xe qua đư ng mi ờ ệng.
- Nên thực hiện việc chích dẫn lưu ở phòng mổ hoặc nơi có điều kiện để xử trí khi có tình huống cấp cứu xảy ra.
- Cho trẻ nằm đầu thấp, giữ chặt hoặc quấn vào m t
ộ khăn to thật gọn, dùng dao lá lúa rạch túi
mủ ở đường giữa, sau rạch dốc ngược đầu bé xuống không cho mủ tràn vào đường thở gây
ngạt thở hoặc viêm phổi về sau. Cần banh rộng cho ủ m chảy ra. 56
- Những ngày sau cần khám lại theo dõi sự dẫn lưu, nếu cần có thể rach rộng thêm.
- Dùng kháng sinh toàn thân
- Khi khỏi bệnh nên nạo VA.
Hình 30: Áp xe thành sau họng (A.G. Likhachev)
Hình 31: Chích áp xe thành sau họng (A.G. Likhachev)
4. Viêm tấy và áp xe quanh amidan
Viêm tấy và áp xe quanh amidan là sự viêm tấy tổ ch c
ứ liên kết lỏng lẻo bên ngoài bọc
amidan. Khi đã thành mủ thì gọi là áp xe quanh amidan.
Bệnh hay gặp ở thiếu niên và người trẻ tuổi. Bệnh có nhiều thể lâm sàng: thể trước trên, thể
sau, thể dưới và thể ngoài. Thể điền hình hay gặp trên lâm sàng là thể trước trên. 4.1. Nguyên nhân
Thường do viêm A mạn tính đợt cấp, hoặc biến chứng của răng khôn hàm dưới.
Vi khuẩn hay gặp là liên cầu.
4.2. Triệu chứng lâm sàng 4.2.1. Toàn thân
Sốt cao 38-39 C, tình trạng nhiễm trùng: mệt mỏi và bơ ờ ph . 4.2.2. Cơ năng
- Đau họng: Thường đau một bên nhiều, đau nhói lên thấu tai nhất là khi nuốt nên người bệnh
thường để nhước bọt
ứ đọng trong miệng hoặc rệu ra ngoài. - Há miệng hạn chế
- Tiếng nói lúng búng và ngột ngạt như có dị vật to trong họng: “g ọ i ng ngậm ạ h t thị”, hơi thở hôi. 57 4.2.3. Thực thể
Thường gặp thể trước trên
- Họng mất cân xứng: lưỡi gà và màn hầu bị phù nề đẩy lệch sang một bên
- Trụ trước A sưng phồng, đỏ nhất là 1/3 trên. Amidan bị đầy vào trong, xuống dưới và ra
sau. Trụ sau bị che lấp. Bề mặt amidan chỉ hơi sung huyết, đôi lúc có ít xuất tiết .
- Hạch góc hàm có thể sưng to và đau.
- Chọc dò thấy có mủ (áp xe) hoặc chỉ có ít xuất tiết không có mủ (viêm tấy). 4.3. Tiến triển
- Nếu để tự nhiên, bệnh nhân phải chịu đựng đau kéo dài và mủ sẽ vở ở chổ phồng nhất và có
thể khỏi dần. Nếu chổ vở không đủ rộng để dẫn lưu, bệnh sẽ kéo dài và ễ d tái phát làm cho
bệnh nhân suy nhược mệt mỏi.
- Nếu được chích rạch và dẫn l u t
ư ốt, sẽ lành nhanh sau vài ngày dùng kháng sinh.
- Bệnh có thể gây các biến chứng phù nề thanh quản, viêm hạch dưới góc hàm, áp xe thành
bên họng, Đối với thể sau có thể gây nhiễm trùng huyết hoặc tổn thương động mạch cảnh trong. 4.4. Điều trị
- Giai đoạn viêm tấy: Dùng kháng sinh toàn thân liều cao, giảm viêm, giảm đau
- Giai đoạn có mủ: Phải chích rạch đủ rộng, kháng sinh toàn thân. Thường chích rạch ở vị trí
1/3 trước trên của trụ trước (chổ phồng nhất), sau đó mở ộ r ng để dẫn lưu mủ.
- Cắt amidan để tránh tái phát. 5. Áp xe amidan
Áp xe amidan là sự nung mủ ngay trong tổ chức amidan, thường gặp một bên. Bệnh gặp cả người lớn và trẻ em.
Trên cơ sở một viêm amidan mạn, các khe và các hốc bị bít ắ
t t lại, chất ứ đọng bị bội nhiễm
tạo thành túi mủ ngay trong nhu mô amidan. 5.1. Nguyên nhân
Thường do viêm amidan mạn đợt cấp. Sau khi viêm amidan, các triệu chứng tạm bớt rồi đau
trở lại, đau chỉ một bên.
5.2. Triệu chứng lâm sàng 5.2.1. Toàn thân
Có thể sốt nhẹ hay sỗt cao, người mệt mỏi 5.2.2. Cơ năng Nuốt đau, không ăn u ng ố
được. Có cảm giác như bị hóc xư ng. ơ 5.2.3. Thực thể
- Khi khám họng miệng thấy amidan sưng to, một phần hoặc toàn bộ amidan bị căng phồng
lên làm căng trụ trước.
- Các trụ không viêm, màn hầu có vẻ bình thường.
- Sờ vào amidan có cảm giác lùng nhùng, đau. C ọ h c dò có mủ.
- Hạch góc hàm có thể sưng hoặc không. 5.3. Tiến triển
- Nếu được dẫn lưu mủ và dùng kháng sinh toàn thân, bệnh sẽ khỏi nhanh.
- áp xe sẽ tự vỡ khoảng năm sáu ngày sau nhưng để lại một hốc. Chổ vở sẽ lành nhưng hay tái phát. 58 5.4. Điều trị
- Khi chọc dò có mủ nên xẻ ẫ
d n lưu, dùng kháng sinh toàn thân
- Nên cắt amidan để tránh tái phát. 6. Áp xe thành bên họ ng 6.1. Nguyên nhân
Thường do viêm nhiễm từ amidan khẩu cái lan ra ngoài theo đường tĩnh mạch hoặc do viêm
tấy và hóa mủ của các hạch khoảng bên họng.
Có thể do thủng thành họng vì chấn thương hay dị vật
6.2. Triệu chứng lâm sàng 6.2.1. Toàn thân
Sốt cao, mạch nhanh, tình trạng nhiễm trùng. Người mệt mỏi, bơ phờ. 6.2.2. Cơ năng
- Đau họng, đau tăng lên khi khi quay cổ, khi sờ vào chổ sưng và há miệng.
- Nuốt đau và khó nuốt, khi nuốt đau lan lên tai.
- Nước bọt chảy nhiều, tràn ra miệng, có thể gây ho khi chảy vào thanh quản.
- Giọng nói nặng và ồm ồm. 6.2.3. Thực thể
- Sưng cổ ở vùng máng cảnh, bờ dưới góc hàm hoặc vùng dưới hàm. Bờ trước cơ ức đòn
chũm có thể bị đẩy phồng lên.
- Sờ vào vùng cổ bị sưng gây đau, có mủ thì có cảm giác căng hoặc lùng nhùng.
- Hạch cổ sưng to và có hiện tượng viêm xung quanh hạch.
- Bệnh nhân thường ngoẹo c v ổ ề bên bệnh.
- Khám họng: A và các trụ bị đẩy vào trong. Màn hầu và lưỡi gà không bị phù nề. 6.3. Tiến triển
Túi mủ ngày một lớn, nếu không xử trí có thể vở ra ngoài cổ hoặc lan vào trong rồi vở vào
họng, đôi khi lan xuống thượng đòn rồi đi xuống trung thất nhưng rất hiếm. 6.4. Điều trị
- Khi chưa có mủ, cần dùng kháng sinh toàn thân, giảm viêm, giảm đau.
- Cần chích rạch sớm ngay khi bắt đầu có mủ. Có thể mổ cạnh cổ để dẫn lưu. Cần cho kháng
sinh liều cao và theo dõi cẩn thận sau khi chích rạch. 59 Bài 11 VIÊM TAI GIỮA CẤP TÍNH 1. Đại cương
- Viêm tai giữa (VTG) là bệnh rất hay ặ
g p ở trẻ em và hài nhi. Nguyên nhân chủ yếu do bệnh
ở mũi họng. Nếu được điều trị sớm và đúng cách, bệnh sẽ khỏi vã không có biến chứng.
- Tỷ lệ VTG : từ 5% đến 6% (tổng số dân)
- VTG có thể ảnh hưởng sức nghe. Bệnh có thể gây những biến chứng hiểm nghèo nguy hiểm tính mạng.
- VTG không lây lan, nhưng ARI (nhiễm khuẩn đư ng ờ
hô hấp trên), vấn đề dinh dư ng, ỡ vệ
sinh cá nhân, môi trường...có ảnh hư ng ớ đến bệnh.
- Bệnh có nhiều dạng lâm sàng khác nhau tuỳ: tuổi, thể trạng, nguyên nhân, tổn thương, tiến triển...
Hình 32: Tai giữa và xương chũm (A.G. Likhachev)
1: Vòi Eustache - 2: Hòm nhĩ - 3: Sào đạo - 4: Tế bào chũm.
2. Sơ lược giải phẫu và sinh lý tai 2.1. Giải phẫu
Tai chia ra 3 phần: tai ngoài- tai giữa- tai trong.
-Tai ngoài: gồm vành tai và ống tai
Một số nhà di truyền học cho rằng hình dáng tai ngoài có liên quan đến sự di truyền của từng dòng họ.
-Tai giữa: gồm hòm nhĩ, vòi Eustache và các tế bào chũm.
+ Mặt ngoai là màng nhĩ, ngăn với tai ngoài
+ Trong hòm nhĩ có: xương búa (malleus), xương đe (incus) và xương bàn đạp (stape), tương
ứng với các xương trên có cơ xương búa, cơ xương bàn đạp.
+ Vòi Eustache: là một ống dài độ 3,5cm nối thông thùng tai và vòm mũi họng, bình thường
vòi khép lại, chỉ mở ra khi ta nuốt.
+ Thành sau của hòm nhĩ là sào đạo thông với sào bào và các tế bào chũm.
+ Mặt trong liên quan với tai trong qua cửa sổ bầ ụ u d c và cửa s t ổ ròn.
- Tai trong: gồm tiền đình và ốc tai
+ Tiền đình: gồm 3 ống bán khuyên nằm theo 3 bình diện tronh không gian, phụ trách chức năng thăng bằng.
+ Ốc tai: hình như ốc sên, 2 vòng 1/2, có chức năng nghe có cơ quan Corti. 2.2. Sinh lý 60
- Tai ngoài: Vành tai hứng lấy và định hướng âm thanh. ống tai đưa sóng âm đến màng nhĩ
- Tai giữa: Dẫn truyền âm thanh, biến thế và bảo vệ tai trong. Màng nhĩ biến sóng âm thành
rung động cơ học, truyền cho các xương búa - đe - bàn đạp, rồi truyền t ế i p vào tai trong cho đến cơ quan Corti
- Tai trong: Chức năng nghe và giữa thăng bằng.
Hình 33: Màng nhĩ và các xương con (M. Portmann) 3. Viêm tai giữa cấp
3.1. Viêm tai giữa cấp xuất tiết 3.1.1. Nguyên nhân
- Do viêm mũi họng, viêm VA
- Do mất thăng bằng áp lực không khígiữa tai giữa và tai ngoài - Do cơ địa dị ứng
3.1.2. Triệu chứng lâm sàng
- Đau nhói trong tai hay tức ở tai như bị đút nút - Ù tai tiếng trầm
- Nghe kém nhẹ kiểu truyền âm - Nói có tiếng tự vang Khám:
+ Màng nhĩ lõm (mấu ngắn xương búa nhô lên cao, cán xương búa nằm ngang, mất tam giác
sáng), đôi khi có sung huyết dọc theo cán búa
+ Trường hợp dị ứng có thể thấy mức nước trong tai giữa
+ Nghiệm pháp Valsalva (- ) 3.1.3. Tiến triển
- Thường diển tiến nhẹ, sau vài ngày có thể tự khỏi, nhưng hay bị tái phát theo những đợt viêm mũi họng.
- Có thể thành viêm mạn tính gây sẹo và xơ dính màng nhĩ. 3.1.4. Điều trị
- Thông vòi nhĩ, nếu có dị ứng có thể bơm corticoide vào tai giữa
- Nếu có viêm mũi họng nên nhỏ mũi 61
3.2. Viêm tai giữa cấp mủ
Bệnh chỉ khu trú ở niêm mạc tai giữa, không có tổn thương xương. 3.2.1. Nguyên nhân
- Thường do viêm mũi họng, viêm amidan, viêm V.A., viêm xoang.
- Sau các bệnh nhiễm trùng lây: như cúm, sởi...
- Sau chấn thương: do áp lực, do hỏa khí gây thủng màng nhĩ...
- Nguyên nhân khác có thể gặp như: nhét bấc mũi sau để quá lâu, xì mũi không đúng cách, do
khối u ở vòm mũi họng, thoái hóa đuôi cuốn dưới làm tắc vòi Eust he
3.2.2. Triệu chứng lâm sàng Gồm hai giai đoạn: 3.2.2.1. Giai đoạn đầu
Triêu chứng chủ yếu là viêm mũi họ ố
ng: Có s t nhẹ hay cao, đau rát họng, chảy mũi, ngạt mũi,
ho, có thể đau tai nhiều hoặc ít, ù tai. Khám: màng nhĩ sung huyết.
3.2.2.2. Giai đoạn toàn phát
- Thời kỳ chưa vở mủ: + Toàn thân:
Sốt cao 39-400C, thể trạng mệt mỏi, nhiểm trùng, ở trẻ ỏ nh có thể có co giật.
Có thể có rối loạn tiêu hóa, nhất là ở hài nhi và trẻ nhỏ + Cơ năng: Đau dữ ộ
d i trong tai, đau bần bật theo nhịp mạch, đau lan nữa đầu. Nghe kém kiểu truyền âm
Có thể có ù tai tiếng trầm + Thực thể:
Ấn vùng nắp tai và sau tai có thể có p ả h ứ n đ ng au
Màng nhĩ dày hoặc đỏ rực lên, mất hết các mốc giải phẫu (tam giác sáng, cán búa), đôi lúc
màng nhĩ phồng và có chổ sáng bệch (mủ), có thể có hình vú bò. - Thời kỳ vở mủ:
Có thể do chích rạch hay tự vỡ mủ. Các triệu chứng giảm nhanh: hết sốt, hết ỉa chảy, đỡ đau
tai, bớt ù tai, có thể còn nghe kém nhẹ.
Khám thấy có mủ chảy ra ống tai ngoaì và thủng nhĩ Nếu lỗ thủng nh d
ỏ ẫn lưu kém triệu chứng có thể còn t n t
ồ ại, cần chích rộng thêm.
Hình 34: Hình ảnh ứ mủ và thủng nhĩ trong viêm tai giữa cấp (M. Portmann)
3.2.3. Tiến triển và biến chứng 62
Nếu được điều trị và theo dõi tốt, chích rạch kịp thời, bệnh có thể khỏi trong vòng 7 đến 10
ngày: mủ loãng dần và khô, màng nhĩ liền lại, không có di chứng.
Nếu không được điều trị và theo dõi tốt có thể đưa đến biến chứng: viêm tai giữa mạn tính
mủ, viêm tai xương chũm cấp, hoặc các biến ch ng ứ nội s
ọ như: viêm màng não, viêm tĩnh
mạch bên, áp xe đại hoặc tiểu não, liệt dây VII, nguy hiểm tính mạng. 3.2.4. Điều trị 3.2.4.1. Giai đoạn đầu
Chủ yếu điều trị viêm mũi họng: nhỏ mũi các thuốc sát trùng, súc họng bằng các dung dịch
kiềm, nếu có sốt cao và ảnh hưởng toàn thân có thể u ng ho ố ặc tiêm kháng sinh.
3.2.4.2. Giai đoạn toàn phát
- Phải chích rạch màng nhĩ kịp thời và đúng cách (kịp thời: khi có mũ ứ đọng và khi màng nhĩ
phồng, đúng cách: chích rạch ở 1/4 sau dưới), sau khi chích rạch cần đặt bấc dẫn lưu mũ và
theo dõi cho đến khi vết chích liền. - Nếu t v
ự ỡ mủ: nên làm thuốc tai, cần bảo đảm hai nguyên tắc: + Dẫn l u
ư tốt: nếu lồ thúng nhỏ quá phải chích thêm, nếu lỗ thủng liền sớm quá mà màng nhĩ
còn căng thì phải chích lại.
+ Rữa tai tốt: làm thuốc tai ướt và nhỏ thuốc điều trị tại chỗ.
Các kháng sinh thường được sử dụng trong viêm tai giữa cấp là: Amoxycilline, Augmentin
với liều lương 50mg/kg, Cefaclor, Roxythromycin kết hợp với các thuốc kháng viêm, giảm
đau, các thuốc nhỏ để làm thông ũ
m i và sát trùng vùng mũi họng...
Hình 35: Hình ảnh chích nhĩ (paracentèse) trong viêm tai giữa cấp ứ mủ (M. Portmann) 4. Viêm xương chũm ấ c p
Do viêm tai giữa cấp gây nên, thường sau một vài tuần bệnh không đỡ mà các triệu chứng lại nặng lên, biểu hiện 4.1. Toàn thân
Tình trạng nhiễm trùng, mệt mõi, sốt cao 4.2. Cơ năng
- Đau tai: đau tăng lên nhiều, đau lan ra vùng xương chủm và thái dương, có thể đau d ữ dội làm mất ngủ kém ăn
- Nghe kém: tăng lên rõ, kiểu truyền âm
- Có thể có ù tai và chóng mặt 4.3. Thực thể
- Da vùng chũm sau tai có thể hơi nề, , nóng đỏ
- Mủ tai đặc hơn, thối hơn, chảy nhiều hơn - Có thể có phản ng x ứ
ương chũm : ấn vùng sau tai đau 63
- Khám: Màng nhĩ thủng rộng, nề đỏ, có thể có dấu hiệu xóa góc sau trên (chute de la paroi) 5. Chẩ đ n oán
5.1. Chẩn đoán xác định
- Dựa vào các triệu chứng: có viêm nhiễm đường hô hấp trên, sốt, có đau tai, có rối loạn tiêu
hóa ở trẻ nhỏ, có ù tai và nghe kém ở trẻ lớn. - Khi khám tai:
+ Màng nhĩ lõm, có thể thấy mức nư c
ớ trong tai giữa, Valsalva (-): trong viêm tai giữa cấp xuất tiết dịch thấm
+ Màng nhĩ sung huyết rõ hoặc trắng bệch, phồng, mất hết các mốc giải phẫu bình thường
trong viêm tai giữa cấp mủ.
- Đối với viêm tai xương chũm cấp: Dựa vào tiền sử có viêm tai giữa cấp kéo dài, các triệu
chứng lại nặng hơn: sốt cao, thể trạng nhiễm trùng, đau tai tăng lên, có phản ng x ứ ương chũm,
mủ tai chảy đặc hơn, nhiều hơn và có mùi. Khi khám tai: Màng nhĩ thủng rộng, có thể có dấu hiệu xóa góc sau trên.
5.2. Chẩn đoán phân biệt
- Nhọt hoặc viêm ống tai ngoài: Không có tiền sử chảy tai, khi khám thấy có sưng tấy hoặc
thành nhọt ở ống tai ngoài, màng nhĩ bình thư n
ơ g. Kéo vành tai hoặc ấn vào bình tai bệnh nhân biểu hiện đau rõ.
- Viêm tai xương chũm mạn tính hồi viêm: Đau tai nhiều, sốt cao, nghe kém rõ. Có tiền sử
chảy tai đã lâu, mủ đặc, thối. Khi khám thường thấy màng nhĩ th ng ủ rộng, sát khung xương,
phản ứng đau xương chũm rõ, sập góc sau trên. Phim Schueller thấy xương chũm bị mờ
(không còn các thông bào) hoặc hình ảnh cholesteatome. 6. Phòng bệnh
- Nhỏ mũi trong các bệnh nhiễm trùng lây.
- Phát hiện và điều trị đúng cách các bệnh ở mũi họng sẽ phòng được viêm tai giữa cấp. Đặc
biệt là viêm VA ở trẻ em. Khi cần có thể chỉ địmh nạo VA
- Điều trị đúng và kịp thời, theo dõi tốt các VTG cấp, nhất là sau các bệnh nhiễm trùng lây,
không để trở thành mạn tính và gây các biến chứng.
- Hướng dẫn và tuyên truyền với các bà mẹ biết chăm sóc và vệ sinh tai- mũi họng cho trẻ.
Biết phát hiện sớm và điều trị đúng viêm tai giữa ở trẻ em. 64 Bài 12 VIÊM TAI GIỮA MẠN TÍNH 1. Đại cương
- Viêm tai giữa (VTG) mạn tính là một bệnh còn phổ biến ở V ệ i t Nam, ặ g p ở mọi lứa tuổi,
thể tiết dịch thường gặp chủ yếu ở trẻ em.
- Nếu không được điều trị đúng sẽ làm ảnh hưởng đến sức nghe và có thể đưa đến những biến
chứng nguy hiểm tính mạng.
- Có nhiều thể bệnh và cách sắp xếp khác nhau:
+ Theo tiến triển: Viêm tai giữa cấp tính và viêm tai giữa mạn tính
+ Theo nguyên nhân: VTG do chấn thương, VTG do nhiễm trùng,...
+ Theo cơ địa:VTG ở trẻ sơ sinh, ở người lớn, ở người già, ở người đái đư ng,... ờ
2. Tổn thương giải phẫu bệnh lý
2.1. Tổn thương niêm mạc
Có thể là phù nề, xuất tiết hay thoái hóa sùi. 2.2. Tổn thư ng x ơ ư ng ơ
- Viêm xương loãng: viêm từ trong ra làm tiêu các vách thông bào,tạo thành một hốc lớn: trên
x quang có hiện tương loãng xư ng, g ơ ặp trong viêm cấp.
- Viêm xương đặc: viêm từ ngoài vào, xương viem được thay thế bằng các tổ chức xơ và
canxi, rồi lấn dần tạo thành một khối đặc: trên x quang cản quang nhiều, xương chũm mất hết
các thông bào và tạo thành một khối đặc trắng.
- Viêm xương hoại tử: xư ng ho ơ
ại tử ngậm mủ và có xương chết. 2.3. Cholesteatome
Là một bệnh tích đặc biệt, phá hủy xương rất nhanh và rất mạnh. Kh i
ố bệnh tích này gồm hai
phần: vỏ bọc bên ngoài ọ
g i là màng mái (matrice) làm tiêu xương-bên trong là một chất lổn
nhổn có mùi thối, thả vào nước không tan và có váng óng ánh như mở có chứa cholesterine.
Cholesteatome thường đi kèm với viêm xương đặc, 2/3 trường hợp hồi viêm có bệnh tích này.
3. Sơ Lược giải phẫu và sinh lý tai
3.1. Giải phẫu (xem hình 32 )
Tai chia ra 3 phần: tai ngoài, tai giữa và tai trong. 3.1.1. Tai ngoài Gồm vành tai và ống tai
Một số nhà di truyền học cho rằng hình dáng tai ngoài có liên quan đến sự di truyền của từng dòng họ. 3.1.2. Tai giữa
Gồm hòm nhĩ , vòi Eustache và các tế bào chũm.
- Mặt ngoài là màng nhĩ, ngăn với tai ngoài
-Trong hòm nhĩ có: xương búa (malleus), xương đe (incus) và xương bàn đạp (stape), tương
ứng với các xương trên có cơ xương búa, cơ xương bàn đạp.
- Vòi Eustache: là một ống dài độ 3,5cm nối thông thùng tai và vòm mũi họng, bình thường
vòi khép lại, chỉ mở ra khi ta nuốt.
- Thành sau của hòm nhĩ là sào đạo thông với sào bào và các tế bào chũm.
- Mật trong liên quan với tai trong qua cửa sổ bầu dục và cửa sổ tròn. 3.1.3. Tai trong 65
Gồm tiền đình và ốc tai
- Tiền đình: gồm 3 ống bán khuyên nằm theo 3 bình diện tronh không gian, ph ụ trách chức năng thăng bằng.
- Ốc tai: hình như ốc sên, 2 vòng 1/2, phụ trách chức năng nghe có cơ quan Corti. 3.2. Sinh lý 3.2.1. Tai ngoài
- Vành tai hứng lấy và định hướng âm thanh
- Ống tai đưa sóng âm đến màng nhĩ 3.2.2. Tai giữa
- Dẫn truyền âm thanh, biến thế và bảo vệ tai trong
- Màng nhĩ biến sóng âm thành rung ng độ
cơ học, truyền cho các xương búa - đe - bàn đạp,
rồi truyền tiếp vào tai trong cho đến cơ quan Corti 3.2.3. Tai trong
- Chức năng nghe và giữa thăng bằng. 4. Nguyên nhân
- Do viêm tai giữa cấp không được điều trị và theo dõi tốt
- Viêm tai giữa sau các bệnh nhiễm trùng lây: như cúm , sởi.
- Viêm tai giữa do chấn thương áp lực
- Các yếu tố thuận lợi
+ Cấu trúc xương chũm: loại xư n
ơ g chũm có thông bào nhiều, có niêm mạc lót trong các
thông bào nhiều dễ bị hơn.
+ Độc tố cúa vi khuẩn: cần chú ý streptococcus hemolytique, pneumococcus mucosus
+ Thể trạng, cơ địa của bệnh nhân, bị suy nhược, sức đề kháng giảm dễ bị viêm tai giữa - xương chũm hơn. 5. Triệu chứng lâm sàn g
5.1. Viêm tai giữa (VTG) mạn tính
Gồm VTG mạn tính nhầy và VTG mạn tính mủ. Hai thể này khác nhau về nguyên nhân, tổn
thương giải phẫu bệnh, triệu chứng lâm sàng, biến chứng, điều trị và tiên lư ng ợ VTG mạn tính nhầy VTG mạn tính mủ Nguyên nhân
Thường do viêm V.A., viêm Do VTG cấp điều trị không úng, đ mũi họng
VTG sau sởi,VTG sau chấn thương, do vi khuẩn mạnh
Tổn thương giải Chỉ tổn thương niêm mạc Tổn thương cả niêm mạc và xư ng ơ phẫu bệnh
hòm nhĩ, không có tổ thương xương Triệu chứng
Chảy mủ tai từng đợt, ph
ụ Thường chảy mủ tai kéo dài, mủ lâm sàng
thuộc viêm V.A., mủ chảy ra đặc xanh thối, có thể có
nhầy-dính-không thối (nếu có cholesteatome, nghe kém truyền âm
mùi là do ứ đọng), ít khi ảnh ngày càng tăng, có thể đau âm ỉ hưởng sức nghe
trong đầu hay nặng đầu Lỗ thủng thường nh ,
ỏ sắc Lỗ thủng thường rộng, bờ nham
cạnh, ở 1/4 trước dưới nhỡ, sát xương Điều trị
Giải quyết nguyên nhân: ạ
n o Nếu điều trị nội không đỡ thì cần 66
V.A., viêm mũi họng, làm can thiệp ngoại khoa thuốc tai, theo dõi tốt Tiên lượng
Thường tốt, ít gây các biến ít khi bệnh tự khỏi, thường kéo dài chứng nguy hiểm
gây giảm sức nghe và có thể gây các
biến chứng nặng và nguy hiểm tính mạng.
5.2. Viêm tai xương chũm mạn tính
5.2.1. Viêm tai xương chũm mạn tính thường 5.2.1.1. Toàn thân Không có gì đặc biệt. 5.2.1.2. Cơ năng
- Thường chỉ có cảm giác nặng trong tai hay váng đầu. - Ch y
ủ ếu là nghe kém tăng dần, lúc đầu kiểu truyền âm sau thành h n h ổ ợp 5.2.2.3. Thực thể
- Mủ tai chảy kéo dài, đặc, thối, có thể có tổ chức cholesteatome (có váng óng ánh như mở,
thả vòa nước không tan)
- Màng nhĩ thủng rộng, bờ nham nhỡ, sát khung xương, đáy bẩn, có thể có polype ở hòm nhĩ ảnh hưở ẫ ng d n lưu.
Hình 36: Các loại lỗ thủng màng nhĩ (M. Portmann) 5.2.2.Viêm tai xư n
ơ g chũm mạn tính hồi viêm 5.2.2.1. Toàn thân
- Sốt co và kéo dài, thể trạng nhiểm trùng tương đối rõ: ăn ngủ kém, gầy, hốc hác, suy nhược.
- Đối với trẻ nhỏ có thể có sốt cao, co, giật, rối loạn tiêu hóa. 5.2.2.2. Cơ năng
- Nghe kém tăng lên rõ rệt vì tổn thương cả đường khí và đư ng x ờ ư ng ơ
- Đau tai rất dữ dội, đau thành từng đợt, đau sâu trong tai và lan ra phía sau vùng xương chũm
hay lan ra cả vùng thái dương gây nên tình trạng nhức đầu - ù tai và chóng mặt 5.2.2.3. Thực thể
- Chảy mủ tai: thường xuyên hơn, thối hơn, có thể lẫn máu hoặc cholesteatome. Có khi chảy
mủ ít, nhưng đau tai lại tăng lên và mùi thối bao giờ c ng t ũ ăng lên rõ rệt.
- Vùng chũm sau tai thường nề, đỏ, ấn có phản ứng a đ u rõ rệt
- Khám tai : thấy lổ thủng sát khung xương, có dấu hiệu sập góc sau trên rõ
5.2.3. Viêm tai xương chũm mạn tính hồi viêm xuất ngoại 67
Hình 37: Biến chứng của viêm tai xương chũm (M. Portmann)
Ia: Liệt dây thần kinh VII, Ib: Viêm mê nhĩ, IIa: Xuấtngoại ở mặt ngoài xương chũm,
IIb: Xuất ngoại ở mặt trong xương chũm, III: Biến chứng nội sọ
5.2.3.1. Xuất ngoại sau tai: Gặp trong 80% các trường hợp xuất ngoại.
- Vùng sau tai sưng nề, lùng nhùng, ấn đau. - Vành tai bị đẩ
y vểnh ra trước làm mất rãnh sau tai: Dấu hiệu Jacques (+)
5.2.3.2. Xuất ngoại thái dương-gò má: Thể Zygoma, hay gặp ở trẻ <12 tháng.
- Sưng tấy vùng trước trên tai.
5.2.3.3. Xuất ngoại ở mỏm chũm: Thể Bézold
- Sưng tấy vùng cổ bên và dưới chủm
- Bệnh nhân thường ngoẹo c v ổ ề bên bệnh
5.2.3.4. Xuất ngoại vào ống tai: Thể Gellé - Mủ chảy vào ống tai
- Dễ gây liệt mặt (liệt ngoại biên dây t ầ h n kinh VII)
5.2.3.5. Xuất ngoại nền chũm: Thể Mouret
- ít gặp, xuất ngoại ở sâu nên dấu hiệu không rõ
6. Tiến triển và biến chứ ng
Viêm tai giữa mạn tính, nhất là viêm tai giữa mạn tính mủ khó có thể tự khỏi, thường bệnh
kéo dài gây giảm sức nghe.
Trong những đợt hồi viêm, nhất là trường hợp có cholesteatome có thể gây các biến chứng
nguy hiểm tính mạng như: viêm màng não (hồi viêm và viêm màng não), áp xe đại - tiểu (hồi
viêm và tam chứng Bergmann), viêm tĩnh mạch bên (hồi viêm và sốt cao-rét run), liệt mặt
(hồi viêm và liệt dây thần kinh VII ngoại biên),.... Đây là những cấp cứu trong tai mũi họng. 7. Chẩ đ n oán 7.1. Chẩn đoán bệnh
- Có tiền sử cháy mủ tai kéo dài, nghe kém tăng dần
- Có các triệu chứng toàn thân, cơ năng, thực thể cúa viêm tai giữa mạn tính
- Phim Schueller: mất các tế bào chũm h ặ o c đặc ngà xương chũm
7.2. Chẩn đoán phân biệt
- Nhọt hay viêm óng tai ngoài (không có tiền sử chảy mủ tai, kéo vành tai-ấn bình tai đau,
phim Schueller bình thường) 68
- Viêm tấy hạch hoặc tổ chức liên kết sau tai (không có tiền sử chảy mủ tai, không nghe kém,
dấu hiệu Jacques (-), phim Schueller bình thường)
- Phản ứng xương chũm do viêm tai giữa cấp (mủ không thối, không nghe kém rõ, phim tai bình thường) 8. Hướng xử trí Cần chú ý:
- Không nên dùng kháng sinh không đúng vì sẽ làm lu mờ triệu chứng, khó chẩn đoán, hoặc
chuyển cấp thành mạn tính làm bệnh kéo dài khó phát hiện và dễ gây biến chứng.
- Nếu không có chuyên khoa, nên đề xuất chuyển bệnh nhân đến cơ sở tai mũi họng để được điều trị triệt để.
- Cần thuyết phục gia đình và bệnh nhân tuân theo phát đồ i
đ ều trị của chuyên khoa. Khi cần
nên chủ trương phẫu thuật sớm nhằm giải quyết bệnh tích và phục hồi chức năng nghe, tránh các biến chứng.
Đối với viêm tai xương chũm ấ
c p và viêm tai xương chũm mạn tính thường có thể phẫu thuật bảo t n. ồ
Đối với viêm tai xương chũm ạ
m n tính hồi viêm và xuất ngoại nên phẫu thuật t ệ i t căn 9. Phòng bệnh
- Phải tích cực điều trị các nguyên nhân gây viêm tai giữa cấp như viêm mũi họng, viêm VA...
- Khi đã bị viêm tai giữa cấp thì phải được điều trị và theo dõi chu đáo
- Nếu đã viêm tai giữa mạn bị thì phải chẩn đoán sớm để điều trị, theo dõi và phát hiện kịp thời các biến chứ để ng giải quyết .
- Tuyên truyền vấn đề phòng bệnh viêm tai giữa trong c ng ộ đ ng. ồ 69 Bài 13
BIẾN CHỨNG NỘI SỌ DO TAI 1. Đại cư ng ơ
- Biến chứng nội sọ do tai (BCNSDT) là một bệnh còn phổ biến ở Việt Nam. Gặp ở mọi lứa
tuổi, cả trẻ em và người lớn.
- BCNSDT là một cấp cứu, thường gặp, tỷ lệ tử vong còn cao. Do vậy cần gởi đến chuyên
khoa điều trị kịp thời. 1 2 3 4 5 7 6
Hình 38: Các biến chứng nội sọ do tai (Legent)
1. áp xe ngoài màng cứng; 2. áp xe não và tiểu não; 3. viêm màng não;
4. liệt dây thần kinh VII; 5. viêm mê nhĩ; 6. viêm tắc tĩnh mạch bên; 7. cholesteatome.
- Các biến chứng chính gồm:
+ Biến chứng nội sọ như viêm màng não, viêm tĩnh mạch bên, viêm não, áp xe đại và tiểu não
+ Biến chứng thần kinh: viêm mê nhĩ, liệt mặt ngoại biên (tổn thương dây VII)
Trong đó các biến chứng hay gặp là viêm màng não, viêm tĩnh mạch bên, áp xe đại và tiểu
não. ở Việt Nam, hơn 1/2 bệnh nhân thường có biến chứng phối hợp.
- Bệnh hay gặp ở thôn quê, nơi mức sống còn thấp, ý thức y tế kém, việc chăm sóc sức khỏe ban đầu chưa tốt.
- Thời gian hay gặp trong năm là lúc nóng bức, sức đề kháng của cơ thể kém.
- ở các nước phat triển và có trình độ y tế cao, biến chứng này rất hiếm, trên sách báo đôi lúc
có nói qua còn trong lâm sàng thường không gặp.
2. Sơ lược giải phẫu và sinh lý tai
Xem bài viêm tai giữa cấp tính
3. Nguyên nhân và cơ chế bệnh sinh 3.1. Nguyên nhân
Biến chứng nội sọ do tai có thể gặp do viêm tai giữa cấp, viêm tai xương chũm cấp hoặc
viêm tai xương chũm mạn tính hồi viêm, đặc biệt là viêm tai xương chũm mạn tính hồi viêm có cholesteatome.
Vi khuẩn gây bệnh thường cùng loại với vi khuẩn gây chảy tai. nhưng cũng có khi có nhiều vi
khuẩn bội nhiễm thêm vào. Vi khuẩn thường gặp là Pseudomonas, Staphylococcus, Protéus... 3.2. Cơ chế bệnh sinh
Viêm nhiễm có thể xâm nhập vào nội s b ọ ằng nhiều cách: 70
- Qua ổ viêm xương ở trần thượng nhĩ bằng cách ăn mòn xương (đặc biệt trường ợ h p có cholesteatome) - Qua ổ viêm mê nhĩ
- Qua ổ viêm ở tĩnh mạch bên - Qua ổ viêm ở não
- Do chấn thương phẫu thuật
4. Viêm màng não do tai (VMNDT)
Viêm màng não do tai là biến chứng thường gặp nhất, chiếm tỷ lệ khoảng 40% các b ế i n
chứng nội sọ. Viêm màng não do tai có nhiều thể lâm sàng rất đa dạng, làm cho chẩn đoán
gặp khó khăn và diễn biến phức tạp. Về giải phẫu bệnh lý: Khi viêm màng não khu trú thì
từng lớp màng não bị viêm, khi viêm màng não toả lan thì toàn bộ khoảng dưới màng nhện bị
viêm nhiễm xâm nhập gây sung huyết - phù nề hoặc thành m . ủ
4.1. Triệu chứng lâm sàng
4.1.1. Có triệu chứng của viêm tai xương chũm mạn tính hồi viêm 4.1.1.1. Toàn thân
Sốt cao và kéo dài, thể trạng nhiểm trùng tương đối rõ: ăn ng
ủ kém, gầy, hốc hác, suy nhược. Đối với t ẻ
r nhỏ có thể có sốt cao, co, giật, rối loạn tiêu hóa. 4.1.1.2. Cơ năng
- Nghe kém tăng lên rõ rệt vì tổn thương cả đường khí và đư ng x ờ ư ng ơ
- Đau tai rất dữ dội, đau thành từng đợt, đau sâu trong tai và lan ra phía sau vùng xương chũm
hay lan ra cả vùng thái dương gây nên tình trạng nhức đầu - Ù tai và chóng mặt 4.1.1.3. Thực thể
- Chảy mủ tai: thường xuyên hơn, thối hơn, có thể lẫn máu hoặc cholesteatome. Có khi chảy
mủ ít, nhưng đau tai lại tăng lên và mùi thối bao giờ c ng t ũ ăng lên rõ rệt.
- Vùng chũm sau tai thường nề, đỏ, ấn có phản ứng a đ u rõ rệt
- Khám tai: Lỗ thủng sát khung xương, bờ nham nhở, có dấu sập góc sau trên rõ.
4.1.2. Có hội chứng viêm màng não 4.1.2.1. Cơ năng Tam chứng màng não
- Nhức đầu: Có thể nhức khu trú vùng thái dư ng ơ hoặc n a
ữ đầu bênh bệnh, cũng có thể nhức đầ ữ u d ộ
d i, liên tục và toả lan.
- Nôn mữa: Có thể chỉ nôn khan hoặc nôn ra cả thức ăn, nôn nhiều lần, nôn khi thay đổi tư thế
- Táo bón hoặc ở trẻ nhỏ là rối loạn tiêu hóa 4.1.2.2. Thực thể
- Cổ cứng: Không cúi được đầu xuống thấp
- Kernig(+): BN nằm ngữa không đưa được hai chân lên thẳng góc với mặt giường
- Vạch màng não(+): Khi vạch nhẹ trên da bụng để lại các vệt đỏ, tồn tại lâu
- Chọc dò nước não tủy (NNT): áp lực tăng, chảy nhanh và thành tia, khi xét nghiêm thấy có
thay đổi về sinh hóa và tế bào. Khi soi và nuôi cấy, có thể thấy có vi khuẩ ặ n ho c không có.
- Khám về thần kinh: Rối loạn cảm giác, rối loạn phản xạ, r i ố loạn tinh thần.
4.2. Cần chú ý khi chẩn đoán 71
- Bệnh nhân thường đến với chúng ta vì hội chứng viêm màng não, nhưng cần phải khai thác
và khám cẩn thận để chẩn đoán viêm màng não do tai.
- Cần khai thác: Có tiền sử chảy mủ tai không và xem có dấu hiệu hồi viêm không (dấu hiệu
có giá trị là ấn vùng chũm đau và sập góc sau trên)
- Cần chẩn đoán phân biệt với viêm màng não do lao, VMN do não mô cầu.
4.3. Đặc điểm của viêm màng não do tai - Có nguyên nhân ở tai
- Thường viêm theo đường tiếp cận nên có thể khu trú hay tỏa lan (nếu khu trú thì triệu chứng ở tai che lấp tr ệ
i u chứng viêm màng não, nếu tỏa lan thì triệu chứng viêm màng não che lấp triệu chứng ở tai)
- Khi viêm màng não có triệu chứng rõ ràng và rầm rộ trên lâm sàng thì thường không phải là
viêm màng não đơn thuần mà có thể che lấp một áp xe não ở đằng sau (Định luật Boriès: Lâm
sàng thì xấu đi mà nước não tủy lại tốt lên)
- Viêm màng não do tai thường có nhiều thể : hữu trùng, vô trùng, sũ ư ng n ớc,...
- Là loại viêm màng não duy nhất phải điều trị ngoại khoa.
5. Viêm tĩnh mạch bên do tai
Viêm tĩnh mạch bên do tai cũng là một biến chứng hay gặp trong các biến chứng nội sọ do
tai, với tỷ lệ khoảng 35%. Viêm tĩnh mạch bên thường phối hợp với viêm màng não và dễ đưa đến áp xe t ể i u não, áp xe phổi.
Về giải phẫu bệnh lý, Trong viêm tĩnh mạch bên do tai có thể gặp: viêm quanh tĩnh mạch,
viêm thành tĩnh mạch, viêm trong tĩnh mạch hoặc viêm tắc tĩnh mạch.
5.1.Triệu chứng lâm sàng
5.1.1. Có triệu chứng của viêm tai xương chũm mạn tính hồi viêm
5.1.2. Có hội chứng nhiễm trùng huyết
- Sốt cao, rét run: số lần không cố định, đôi khi chỉ ớn lạnh và rùng mình.
- Tình trạng nhiễm trùng nhiễm độc: vẻ mặt bơ phờ, môi khô, lưỡi bẩn, nhịp thở nhanh và
nông, mạch thường nhẹ và không đều.
- Thường kèm theo các triệu chứng của viêm màng não hoặc áp xe não.
5.2. Cần chú ý khi chẩn đoán
- Bệnh nhân thường nhập viện với tình trạng nhiễm trùng, nhiễm độc, sốt cao, rét run, suy kiệt cơ thể.
- Xét nghiệm máu : Bạch cầu tăng cao, đa nhân trung tính cao
- Cần khai thác tiền sử chảy mủ tai. - Xem có triệu chứng h i
ồ viêm không (chú ý phản ứng vùng chũm và tiếng kêu Lawrance: ấn
vào bờ sau xương chũm, tương ứng với bờ trước tĩnh mạch bên: khi ấn bệnh nhân van đau)
- Khi viêm tắc TM bên cần làm nghiệm pháp Queckenstedt Stookey để chẩn đoán
- Ở Việt Nam, cần chẩn đoán phân biệt với sốt rét (không có triệu chứng hồi viêm ở tai, xét
nghiệm máu bạch cầu không tăng cao)
- Cần cảnh giác với các biến chứng phối hợp như viêm màng não, áp xe tiểu não. 6. Áp xe não do tai
Áp xe não do tai chiếm gần 25% các biến chứng nội sọ do tai và chiếm tỷ lệ cao trong các áp
xe não nói chung (>50%). Đây là một biến chứng nặng, dễ đưa đến tử vong, có thể gặp ở cả
người lớn và trẻ em với tỷ lệ áp xe tiểu não gần bằng với áp xe đại não. 72
Quá trình hình thành áp xe thường gồm 3 giai đoạn: giai o
đ ạn viêm não, giai đoạn hình thành
áp xe và giai đoạn nang hoá quanh đám mủ hình thành vỏ bọc của áp xe.
6.1. Triệu chứng lâm sàng
6.1.1. Có triệu chứng của viêm tai xương chũm mạn tính hồi viêm
6.1.2. Có tam chứng Bergmann, biểu hiện bằng 3 hội chứng
6.1.2.1. Hội chứng nhiễm trùng
Sốt vừa hoặc cao, gầy sút
Xét nghiệm máu thấy bạch cầu tăng và Neutrophile chiếm đa s . ố
6.1.2.2. Hội chứng tăng áp lực nội s ọ
Tinh thần trì trệ, nhứt đầu, nôn mữa, mạch chậm
Soi đáy mắt thấy có phù gai thị, chọc dò nư c
ớ não tủy thấy áp lực tăng.
6.1.2.3. Hội chứng thần kinh khu trú
- Với áp xe đại não: Liệt mặt, xuất hiện đối bên, sau đó là liệt nửa người đối bên. Đây là liệt
kiểu trung ương hay bó tháp: có tăng phản xạ gân xương, Babinski (+). Mất ngôn ng ữ kiểu
Vernicke (aphasie de Vernicke): (bệnh nhân nói được nhưng quên tên c a ủ những vật dụng
quen thuộc, mặc dù vẫn biết rõ vật đó dùng để làm gì và biết cách sử dụng). Cơn động kinh
Bravais-Jackson (động kinh cơn nhỏ). Bán manh cùng bên do phù nề thùy chẩm (hemianopsie homonyme)
- Với áp xe tiểu não: Chóng mặt (vertige), động mắt tự phát (nystagmus spontané). giảm
trương lực (hypotonie), qúa tầm (hypermétrie), mất liên động (adiadococinésie), mất đồng vận
(asynergie). Hiện tượng giữ nguyên tư thế (catalepsie cérébelleuse). 6.2. Chẩn đoán
6.2.1. Tiền sử chảy mủ tai kéo dài, có triệu ch ng h ứ ồi viêm, phim Schuller
6.2.2. Tam chứng Bergmann: đối với thể điển hình 6.2.3. Cần chú ý
- >50% các loại áp xe não là do tai. Vì vậy trước một bệnh nhân nghi ngờ áp xe não phải hỏi
tiền sử chảy mủ tai và khám TMH.
- Các triệu chứng của áp xe não do tai thường không điển hình hoặc không rõ rệt hoặc thoáng
qua. Vì vậy cần phải theo dõi lâm sàng cẩn thận và chu á
đ o, phải khám đi khám lại nhiều lần
mới bắt gặp được các triệu chứng.
6.2.4. Các xét nghiệm cận lâm sàng giúp cho chẩn đoán - Ch p
ụ động mạch não (AG: arteriographie) - Điện não đ (
ồ EEG:électroenéphalographie)
- Siêu âm não (Echo-encéphalographie)
- Chụp não thất có cản quang - Ch p
ụ động mạch đốt sống thân nền (arterioveterbrographie)
- CT Scanner (tomodensitométrie assistée par cordinateur, computerised tomography)
- Hình ảnh trở kháng từ (IRM: image résornance magnétique)
6.2.5. Cần chẩn đoán phân biệt: viêm màng não lao (củ lao), viêm não-màng não, u não...
6.3. Đặc điểm của áp xe não do tai - Có bệnh tích ở tai
- Tuân theo định luật Korner: bệnh tích đi theo đư n
ờ g tiếp cận, thường có một ổ áp xe và thường ở nông.
- Triệu chứng thường bị che lấp vì kèm theo viêm màng não. 73
- Điêù trị chủ yếu là dẫn lưu, hay để lại di chứng xơ
7. Tiến triển và biến chứ ng
Các biến chứng nội sọ do tai nếu không được phát hiện kịp thời và điều trị tốt, bệnh sẽ t ế i n triển đến giai o
đ ạn cuối cùng và gây tử vong vì nhiễm độc, nhiễm trùng, suy kiệt, hôn mê rồi
chết vì tụt kẹt hạnh nhân t ể i u não, ở v áp xe vào não t ấ
h t, vì các biến chứng ở xa như áp xe
phổi, áp xe dưới cơ hoành... 8. Hướng điều trị
- Phẫu thuật tiệt căn, bộc lộ rộng vùng có bệnh tích đến chổ lành, giải quyết các bệnh tích cụ
thể cho triệt để, dẫn lưu áp xe.
- Chống viêm nhiễm bằng kháng sinh liều cao và phối hợp, tiêm và truyền tĩnh mạch. Trong
quá trình điều trị, tùy diễn tiến bệnh để dùng kháng sinh đủ mạnh và đủ liều.
- Chống phù não: tiêm tĩnh mạch các loại chống phù não và truyền tĩnh mạch các dung dịch
ưu trương như glucose và manitol.
- Nâng cao thể trạng qua sonde dạ dày và đư ng t ờ ĩnh mạch. 9. Phòng bệnh
- Không nên nhét gì vào tai làm tắc dẫn lưu (viên thuốc nén, sáp, phèn chua,...)
- Khi chảy tai kéo dài và hôi, có cholesteatom nên đi mổ sớm.
- Khi có các triệu chứng nguy hiểm: chảy tai, hôi, sốt, nôn m a
ữ , cứng gáy, mệt mõi bơ phờ,
suy kiệt, co giật,...nên đến ngay cơ sở chuyên khoa khám để được điều trị sớm.
- Điều trị đúng và kịp thời viêm tai giữa là biện pháp phòng bệnh tốt nhất.
- Giải thích, tuyên truyền vấn đề phòng bệnh trong ộ c ng đồng. Phát h ệ i n bệnh sớm, khuyên
bệnh nhân điều trị đúng chuyên khoa, quản lý và theo dõi tốt. 10. Kết luận
Ở các nước phát triển đây là loại bệnh lý h ế i m ặ
g p, trái lại ở nước ta biến chứng nội sọ do tai
còn phổ biến. Mặc dù trong những năm gần â
đ y, dân trí và mức sống đã tăng lên nhiều nhưng
biến chứng nội sọ do tai vẫn còn nhiều. Đây là một biến chứng nặng, hay gặp ở tuổi trẻ, dù có
nhiều tiến bộ về kỹ thuật chẩn đoán và thuốc kháng sinh ớ
m i, mạnh... vẫn còn rất khó k ă h n, tỷ
lệ tử vong còn cao. Đây là điều còn đặt ra cho thầy thuốc và ngành TMH nhiều suy nghĩ, nhất
là trong vấn đề phòng bệnh và chăm sóc sức khỏe ban đầu. 74 Bài 14 VIÊM HỌNG 1. Đại cương
- Nói đến viêm họng chủ yếu là nói đến viêm ở họng miệng.
- Viêm họng cấp tính tức là viêm cấp tính của niêm mạc họng miệng kết hợp chủ yếu với
viêm amiđan (A) khẩu cái, một số ít trường hợp kết hợp ớ
v i viêm amiđan đáy lưỡi. Do đó,
hiện nay người ta có xu hướng nhập lại thành viêm họng - viêm amiđan cấp.
Trong lúc đó viêm họng mạn tính và viêm amiđan mạn tính vẫn là hai vấn đề riêng biệt.
2. Giải phẫu và sinh lý của họng 2.1. Giải phẫu họng
Họng là ngã tư giữa đư ng ờ
ăn và đường thở, là nơi rất thuận lợi cho các yếu t ngo ố ại lai, virus
và vi khuẩn xâm nhập vào cơ thể.
Họng là một ống cơ màng nối từ vòm h ng ọ
xuống miệng thực quản, tiếp giáp ở dưới với
thanh quản (ở trước), thực quản (ở sau-dưới) và được chia làm 3 phần: h ng ọ mũi, họng miệng và hạ h ng. ọ
Niêm mạc họng thuộc loại tế bào gai với biểu bì nh ề i u ầ
t ng, trong lớp đệm có nhiều tuyến
nhầy và nang lympho. Trong lớp dưới niêm mạc của vùng họng mũi và họng miệng, có những
vùng rất giàu các nang lympho có vai trò bảo vệ cơ thể; chúng tập trung thành những khối gọi
là vòng Waldeyer, bao gồm A vòm (còn gọi là VA), A vòi, A khẩu cái (thường gọi tắt là A), và A đáy lưỡi. Họng miệng
- Họng miệng có ranh giới từ bờ dưới màn hầu đến bờ trên xương móng.
- Kích thước của họng miệng: cao 5cm, ngang 5cm, và sâu 4cm ở người lớn.
- Mặt trước là eo họng có màn hầu, amiđan khẩu cái và đáy lưỡi.
- Hai mặt bên có hốc amiđan gồm các trụ (trụ trư c
ớ là cơ màn hầu - lưỡi, trụ sau là cơ màn
hầu - họng) và amiđan khẩu cái.
Tiếp giáp của họng miệng - Với vùng hàm dư i
ớ : Thành bên của họng miệng tiếp giáp với khoảng hàm họng và được
chia làm 2 khoảng nhỏ: khoảng trước trâm và khoảng sau trâm.
- Với vùng xương móng: Thành bên của họng miệng liên hệ với động mạch cảnh ngoài, các
động mạch giáp, lưỡi, mặt; động mạch cảnh trong và tĩnh mạch cảnh trong. 75
Hình 39: Họng và ngã tư đường ăn - đường thở
Theo Legent F., Fleury P., Narcy et al. “Oropharynx, hypopharynx, larynx”.
Hình 40: Hình ảnh sau-bên của hạ họng, thanh quản và đáy lưỡi
Theo Legent F., Fleury P., Narcy et al. “Oropharynx, hypopharynx, larynx”. 2.2. Sinh lý họng
Họng có các chức năng: nuốt, thở, phát âm, nghe và bảo vệ. Chức năng bảo vệ của họng có
được nhờ vòng bạch huyết Waldeyer: tạo ra miễn dịch tế bào n ờ
h vào các lymphocyte T, tạo
ra miễn dịch thể dịch nhờ vào các lymphocyte B gây chuyển dạng tương bào sản xuất ra các
globulin miễn dịch G.A.M.D.E.
3. Phân loại các thể bệnh ủ c a viêm họng 3.1. Viêm họng cấp tính 3.1.1. Viêm họ đỏ ng cấp và viêm họng c đỏ ấp có bựa trắng
Chiếm 90% các viêm họng cấp. 3.1.1.1. Do vi khuẩn Chiếm 20 - 40% gồm: 76
- Liên cầu ( tan huyết nhóm A, B, C, G. - Haemophilus influenzae. - Tụ cầu vàng. - Moraxella catarrhalis. - Vi khuẩn kị khí. 3.1.1.2. Do virus Chiếm 60 - 80% gồm: - Adénovirus. - Virus cúm. - Virus para - influenzae.
- Virus Coxsakie nhóm A hoặc B trong đó nhóm A gây viêm họng có bóng nước Herpangine.
- Virus Herpès gây viêm họng có bóng nước nhưng gây viêm miệng nhiều hơn ở họng.
- Virus Zona gây viêm họng có bóng nư c ớ Zona.
- Virus E.B.V gây bệnh bạch cầu đơn nhân nhiễm khuẩn có thể cho bệnh cảnh lâm sàng của mọi thể viêm họng. 3.1.2. Viêm họng lóet
Chiếm 5% và thường bị 1 bên. 3.1.2.1. Một bên - Viêm họng cấp Vincent. - Săng giang mai.
- Cần phân biệt với ung thư biểu mô amiđan. 3.1.2.2. Hai bên - Bệnh bạch cầu cấp.
- Bệnh mất bạch cầu hạt.
3.1.3. Viêm họng giả mạc
Chiếm 2 - 3% nhưng phải nghĩ đến viêm h ng b ọ ạch hầu. 3.2. Viêm họng mạn tính Gồm 4 thể như sau:
- Viêm họng mạn tính sung huyết đơn thuần.
- Viêm họng mạn tính xuất t ế i t.
- Viêm họng mạn tímh quá phát. - Viêm họng teo. 4. Viêm họng cấp tính Là bệnh rất thư ng ờ
gặp ở cả người lớn lẫn trẻ em, nhất là vào mùa đông khi thời tiết thay đổi.
Bệnh có thể xuất hiện riêng biệt hoặc đồng thời với viêm VA, viêm amiđan, viêm mũi, viêm
xoang v.v... hoặc trong các bệnh nhiễm khuẩn lây của đư ng hô h ờ
ấp trên như cúm, sởi...
Trong viêm họng cấp, chúng ta nghiên cứu chủ yếu là viêm họ đỏ
ng cấp, viêm họng bạch hầu
do tính chất thường gặp và các sự trầm trọng của các biến chứng của chúng. 4.1. Viêm họ đỏ ng cấp
Chiếm 90% viêm họng cấp. 77 4.1.1. Nguyên nhân
Nguyên nhân do virus là chủ yếu, chiếm 60-80%, gồm Adénovirus, virus cúm, virus para-
influenzae, virus Coxsakie, virus Herpès, virus Zona, EBV.
Nguyên nhân do vi khuẩn chiếm 20-40%, gồm liên cầu ( tan huyết nhóm A (còn các nhóm B,
C, G ít gặp), Haemophilus influenzae, tụ cầu vàng, Moraxella Catarrhalis, vi khuẩn kị khí.
Các vi khuẩn Neiseria, phế cầu, Mycoplasme rất hiếm gặp.
Nguyên nhân bệnh sinh của viêm họng như sau: Do thời tiết thay đổi, nhất là về mùa lạnh.
Viêm họng đỏ cấp thường bắt đầu bằng s
ự nhiễm virus. Sau đó do độc tố của virus, cấu trúc
giải phẫu của amiđan và sức đề kháng của cơ thể ã
đ gây nên sự bội nhiễm các tạp khuẩn khác,
thường là các vi khuẩn hội sinh có sẵn trong họng như liên cầu, phế cầu và đặc biệt nguy
hiểm là loại liên cầu khuẩn tan huyết ( nhóm A.
Bệnh lây lan bằng nước bọt, nước mũi.
4.1.2. Triệu chứng lâm sàng
Bệnh thường xảy ra đột ngột .
4.1.2.1. Triệu chứng toàn thân
Sốt vừa 38 - 390 hoặc sốt cao, ớn lạnh, nhức đầu, đau mình mẩy ệ , m t mỏi, kém ăn.
4.1.2.2. Triệu chứng cơ năng
- Đau họng nhất là khi nuốt, kể cả chất lỏng. Khi nuốt, ho, nói thì đau nhói lên tai.
- Có thể ho từng cơn, ho khan hoặc ho có đờm nhầy.
- Giọng nói mất trong và có thể khàn tiếng nhẹ.
- Thường có kèm theo chảy mũi nhầy và tắc mũi.
4.1.2.3. Triệu chứng thực thể
- Toàn bộ niêm mạc họng đỏ, xuất t ế
i t. Tổ chức bạch huyết ở thành sau họng đỏ mọng và có những mao mạch nổi rõ.
- Hai amiđan khẩu cái cũng sưng to đỏ, có khi có những chấm mủ trắng hoặc lớp bựa trắng (như ự
b a cháo trắng) phủ trên bề mặt A.
- Trụ trước và trụ sau cũ đỏ ng .
- Có hạch góc hàm sưng nhẹ và hơi đau.
- Khám mũi thấy niêm mạc sung huyết và hốc mũi đọng xuất tiết nhầy. 4.1.3. Tiến triển
Nếu là do virus, bệnh thường kéo dài 3-5 ngày thì tự khỏi, các triệu chứng giảm dần. Nếu là
do vi khuẩn bội nhiễm, đặc biệt là liên cầu, bệnh thường kéo dài ngày hơn và đòi hỏi một sự
điều trị kháng sinh có hệ thống để tránh các biến chứng. 4.1.4. Biến chứng
- Biến chứng tại chỗ: Viêm tấy hoặc áp xe quanh A. Viêm tấy hoặc áp xe các khoảng bên
họng. áp xe thành sau họng ở trẻ nhỏ 1-2 tuổi. Viêm tấy hoại thư vùng cổ rất hiếm ặ g p nhưng tiên lượng rất nặng.
- Biến chứng lân cận: Viêm thanh khí phế quản, viêm phổi. Viêm tai giữa cấp. Viêm mũi viêm xoang cấp.
- Biến chứng xa: Đặc biệt nếu là do liên cầu tan huyết có thể gây viêm thận, viêm khớp, viêm
tim, choáng nhiễm độc liên cầu hoặc cá biệt có thể nhiễm trùng huyết. 4.1.5. Hướng điều trị
Điều đáng nhấn mạnh ở đây là nh ề
i u tác giả đều thống nhất là mọi viêm họng đỏ cấp đơn
thuần hoặc có chấm mủ trắng hoặc bựa trắng trên bề mặt amiđan, xuất hiện ở bệnh nhân trên 78
3 tuổi đều phải được điều trị như một viêm họng đỏ cấp do liên cầu khi không có xét nghiệm
định loại virus hoặc vi khuẩn.
Do đó thái độ điều trị như sau:
4.1.5.1. Điều trị kháng sinh
a. Hoặc là điều trị bằng kháng sinh m t ộ cách hệ thống:
- Penicilline V uống: 50 - 100.000 UI/kg cho trẻ em và 3 triệu UI cho người lớn chia làm 3 - 4
lần trong ngày, kéo dài 10 ngày.
- Hoặc tiêm bắp thịt một liều duy n ấ
h t của Penicilline chậm loại Benzathine - Penicilline G
với liều 600.000 UI cho trẻ < 30kg; 1,2 triệu UI cho trẻ >30 kg và 2,4 triệu UI cho người lớn.
- Hoặc Céphalosporine thế hệ I, hoặc Penicilline A (ví dụ Amoxicilline) trong 10 ngày.
- Trường hợp dị ứng với PNC, thì có thể thay thế bằng nhóm Macrolide như Josacine,
Dynabac hoặc Rulid trong 10 ngày, hoặc Zithromax trong 5 ngày.
b. Hoặc xét nghiệm vi khuẩn ở họng:
Khi thấy các triệu chứng của viêm họng còn nhẹ và chưa có biến chứng, chúng ta có thể chưa
dùng kháng sinh ngay, nhưng phải làm xét nghiệm vi khuẩn ở họng. Kết quả xét nghiệm định
loại vi khuẩn sẽ có trong 3-4 ngày sau, lúc đó chúng ta sẽ hiệu chỉnh điều trị.
4.1.5.2. Điều trị triệu chứng bằng các thuốc hạ sốt, kháng viêm, giảm đau...
4.1.5.3. Điều trị tại chỗ bằng súc họng và nh m ỏ ũi.
Chú ý: Khi viêm họng đỏ cấp thể nặng hoặc đã có b ế
i n chứng cần chuyển đến chuyên khoa kịp thời. 4.2. Viêm h n ọ g có giả mạc
Chiếm 2-3% viêm họng cấp. Trước hết phải nghĩ đến viêm họng bạch hầu, là một bệnh truyền
nhiễm do vi khuẩn Klebs-Loefler gây nên, có đặc điểm là viêm họng cấp có giả mạc lan rộng,
có phản ứng hạch và toàn thân có hội chứng nhiễm độc. Bệnh hay gặp ở trẻ em từ 1-7 tuổi và có thể gây tử vong.
Vi khuẩn bạch hầu có 2 độc tố: ngoại độc tố tạo giả mạc, nội độc tố gây nhiễm độc cơ tim.
Bệnh có các thể lâm sàng khác nhau, gồm thể thông thường, thể phối hợp và thể ác tính. 4.2.1. Triệu chứng
4.2.1.1. Triệu chứng toàn thân
Thường thể hiện bằng 2 hội chứng lớn là nhiễm độc và nhiễm khuẩn. Bệnh chủ yếu gặ ở p trẻ
em, sốt vừa 38-380 5, người mệt mỏi, da xanh, biếng ăn, biếng chơi, có khi mệt lã, mạch yếu
có khi không đều, đái ít, nước tiểu đỏ, có thể có Albumin niệu. ở thể ác tính, trẻ sốt cao, vật
vã, xanh tái, dẫn tới mê sảng.
4.2.1.2. Triệu chứng cơ năng
Đau họng lúc đầu nhẹ sau tăng dần. C ả
h y nước mũi nhầy, có khi lẫn máu. Nếu giả mạc lan
xuống hạ họng hoặc thanh quản, em bé có ho, khàn tiếng, khó thở thanh quản nặng dần.
4.2.1.3. Triệu chứng thực thể
Khám họng thấy giả mạc mỏng hoặc dày, trắng hoặc xám, có khi xám đen phủ trên mặt
amiđan, lan đến các trụ, có khi đến tận lưỡi gà và thành sau họng. Giả mạc rất dính khó bóc,
dễ chảy máu và không tan trong nước, lấy đi giả mạc hình thành lại rất nhanh. Trước bệnh
nhân có giả mạc như vậy, nhất thiết phải quệt để soi tươi và nuôi cấy tìm vi khuẩn bạch hầu. 4.2.2. Tiến triển
Thường là nặng cần phải điều trị kịp thời. ở thể nhẹ, nếu điều trị có thể khỏi nhanh chóng. ở
thể nặng, có thể chết trong vài ngày do nhiễm độc. Dù được điều trị tích cực bạch hầu họng
cũng có thể lan xuống thanh quản làm bệnh nhân khó thở có thể tử vong. 79 4.2.3. Biến chứng
Viêm họng bạch hầu có thể gây ra nhiều biến chứng, nhất là ở thể nặng.
4.2.3.1. Biến chứng do lan rộng - Bạch hầu thanh quản. - Phế quản phế viêm. - Bạch hầu mũi.
- Bạch hầu tai, hiếm gặp.
4.2.3.2. Biến chứng do nhiễm độc - Viêm cơ tim. - Viêm thượng thận.
4.2.3.3. Biến chứng thần kinh
Độc tố bạch hầu gây liệt các dây thần kinh (viêm đa dây thần kinh). - Liệt màn hầu. - Liệt họng.
- Liệt các dây thần kinh vận nhãn.
- Liệt các chi, thường liệt cơ duỗi bàn chân. 4.2.4. Điều trị
- Giải độc tố: tiêm ngay 1/10ml dưới da, 3 ngày sau tiêm 1/2ml, rồi cách 5 ngày lại tiêm 1ml, rồi 2ml, 3ml.
- Tiêm ngay SAD (huyết thanh chống bạch hầu) 10.000 - 20.000U cho trẻ em, 30.000 -
50.000U cho người lớn theo phương pháp Besredka: nửa liều tiêm dưới da, nửa liều tiêm bắp
thịt. Trước khi tiêm cần thử phả ứ
n ng với 0,1ml dung dịch pha loãng 1/1000 tiêm trong da..
- Tiêm ngay Penicilline liều cao (nếu dị ứng thì thay bằng nhóm Macrolide).
Đồng thời phối hợp với tiêm Corticoide.
- Hồi sức tích cực bằng truyền dịch, i đ ện giải, thở oxy.
- Nghỉ ngơi tuyệt đối, đề phòng biến chứng tim bằng cách dùng Spartein hoặc vitamin B1, C. ở thể ặ
n ng có suy tim loạn nhịp, cần tiêm Uabain, Strychnin.
- Nếu có biến chứng xuống thanh quản gây khó thở cần phải mở khí quản kịp thời.
Chú ý: Đối với viêm họng bạch hầu, cần chuyển ngay đến chuyên khoa để điều trị. 5. Viêm họng mạn tính
Là một bệnh rất thường gặp, nam nhiều hơn nữ.
5.1. Nguyên nhân và yếu tố thuận lợi
- Do viêm mũi, viêm xoang gây tắc mũi phải thở miệng đồng thời mũi chảy xuống ở thành sau họng gây viêm họng.
- Do môi trường: Hít thở không khí bụi hữu cơ, vô cơ, nóng khô, hơi hóa chất.
- Do thói quen: hút thuốc, uống rượu. - Do bệnh dị ng, b ứ
ệnh goutte, trào ngược dạ dày thực quản, viêm đại tràng, viêm gan. 5.2. Triệu chứng
5.2.1. Triệu chứng toàn thân
Có thể rất nghèo nàn. Thường hay có những đợt tái phát viêm h ng ọ
cấp khi bị lạnh, cảm mạo,
cúm... thì lại xuất hiện sốt, mệt mỏi, đau rát họng. 80
5.2.2. Triệu chứng chức năng
Có cảm giác ngứa, vướng trong họng hoặc khô rát, nóng trong họng, thường phải khạc nhổ
luôn, ra ít đờm nhầy. Có khi có cảm giác như có dị vật ở trong họng, khi nuốt chạy lên, chạy
xuống hay như có khối u bất thường, hoặc như thở hụt hơi khó chịu (thường gọi là loạn cảm họng).
5.2.3. Triệu chứng thực thể
Theo giai đoạn tiến triển có thể chia làm 4 loại:
- Viêm họng mạn tính sung huyết đơn thuần: Niêm mạc họng đỏ, nổi nhiều tia mao mạch máu.
- Viêm họng mạn tính xuất tiết: Niêm mạc họ đỏ
ng bầm, nổi nhiều tia mao mạch máu. Thành
sau họng có tăng xuất tiết dịch nhầy bám vào niêm mạc.
- Viêm họng mạn tính quá phát: Niêm mạc họng đỏ bầm và dày lên. Thành sau họng có tổ
chức bạch huyết phát triển mạnh làm cho niêm mạc họng gồ lên thành từng đám xơ hóa to
nhỏ không đều, màu hồng hoặc đỏ. Tổ chức bạch huyết quá phát có khi tập trung thành một
dãi gồ lên ở phía sau và dọc theo trụ sau của amiđan trông như một trụ sau thứ hai, ọ g i là “trụ
giả”. Loại nầy còn gọi là viêm họng hạt.
- Viêm họng teo: Niêm mạc họng teo dần, những tu ế
y n nhầy dưới niêm mạc cũng teo đi làm
cho niêm mạc họng từ đỏ thẩm biến thành màu hồng rồi nhợt nhạt, khô và đọng những vảy
mỏng, vàng, khô bám vào từng chỗ. Niêm mạc họng trở thành mỏng, các trụ sau cũng teo nhỏ
lại làm cho họng trở nên rộng hơn. Viêm họng teo thường là viêm họng do nghề ngh ệ i p, hoặc
ở người già hoặc ở những người bị t ĩ r mũi. 5.3. Điều trị
Đòi hỏi kết hợp nhiều yếu tố sau:
5.3.1. Điều trị nguyên nhân Điều trị viêm ũ
m i, viêm xoang, viêm A, viêm VA, ... nếu có. Giảm bớt các kích thích hút
thuốc lá, uống rượu. ổ
T chức phòng hộ lao động tốt.
5.3.2. Điều trị tại chỗ
Nhỏ mũi. Rửa mũi. Khí dung họng. Thể viêm họng xuất tiết có thể chấm Glycerine Iode. T ể h
viêm họng quá phát: đốt các hạt quá phát bằng cautère điện hoặc bằng Nỉtrate bạc 10% hoặc
đốt lạnh bằng Nitơ lỏng. Thể viêm họng teo: bôi họng, súc họng bằng các thuốc kích thích
(loại có iốt loãng, thuốc dầu), hoặc bằng nước khoáng.
5.3.3. Điều trị toàn thân
- Thay đổi thể trạng: Điều trị nước suối, thay đổi điều kiện khí hậu, môi trường sinh hoạt, làm việc nếu có thể. - Uống vitamine C, A, D.
5.3.4. Điều trị triệu chứng
Thuốc làm lỏng chất nhầy, kháng viêm, ch ng d ố ị ng, gi ứ ảm ho... 6. Dự PHòNG VIÊM HọNG
- Nâng cao mức sống, tăng sức đề kháng của cơ thể, bảo vệ môi trường trong sạch.
- Phòng hộ lao động tốt. Bỏ thuốc lá và rượu. Vệ sinh răng miệng tốt. Tiêm chủng đầy đủ cho
trẻ em. Điều trị triệt để các bệnh viêm mũi, viêm xoang, viêm amiđan,...
- Khi bị viêm họng, phải điều trị sớm và triệt để để tránh các biến chứng.
- Theo dõi tốt và hạn chế các di chứng do các biến chứng của viêm họng gây ra. 81 Bài 15 VIÊM VA I. Đại cương
VA (Végétations Adénoides) là một khối lympho nằm ở nóc vòm, thuộc vòng bạch huyết
Waldeyer của họng, mà bình thường mọi em bé đều có. Lớp tân nang này dày độ 2 mm nằm
trong lớp dưới niêm mạc của nóc vòm và thành sau của vòm mũi h ng, ọ g m ồ nhiều nẹp nhỏ
chạy dài từ sau ra trước và hướng về một chỗ lõm ở giữa nóc vòm ọ g i là hố Toocvan
(Tornwaldt). Khi tổ chức này bị viêm và quá phát thì nó biến thành những khối to gọi là viêm
VA (hay còn gọi là viêm sùi vòm, viêm họng mũi, viêm amiđan vòm) có thể che lấp mũi sau.
2. Cấu tạo và chức năng của vòng Waldeyer 2.1. Cấu tạo
Trong lớp dưới niêm mạc của vùng họng mũi và vùng họng miệng có một hệ thống ổ t chức
bạch huyết rất phong phú, trong đó có những vùng mà tổ chức bạch huyết nầy tập trung thành
những khối theo 1 vòng tròn ở mặt trước của họng gọi là vòng bạch huyết Waldeyer, gồm:
- VA (végétations adénoides) nghĩa là sùi vòm, nằm ở thành sau trên của vòm và còn gọi là
amiđan vòm hay amiđan của Luschka.
- Amiđan vòi ở quanh lỗ vòi Eustache còn gọi là amiđan của Gerlach.
- Amiđan khẩu cái nằm ở thành bên của họng miệng còn gọi tắt là amiđan.
- Amiđan đáy lưỡi ở 1/3 sau của lưỡi, thuộc vùng họng miệng.
2.2. Chức năng miễn dịch của vòng Waldeyer
Vòng Waldeyer nói riêng và tổ chức lympho của vùng mũi họng nói chung có vai trò bảo vệ
cơ thể thông qua cơ chế miễn dịch: tạo ra miễn dịch tế bào nhờ các lympho T, tạo ra miễn
dịch thể dịch nhờ vào các lympho B gây chuyển dạng tương bào sản xuất ra các globulin miễn dịch G.A.M.D.E.
Trẻ lọt lòng, miễn dịch thể dịch của trẻ chỉ có IgG được hấp thu từ bà mẹ qua nhau thai trong
thời kỳ bào thai. Tỷ lệ IgG của trẻ sẽ giảm ầ
d n rồi mất hẳn sau 6 tháng tuổi. N ờ h vào quá
trình tiếp xúc với các kháng nguyên từ môi trường bên ngoài, từ tháng thứ 6 trở đi, cơ thể trẻ
tự sản xuất các Globulin miễn dịch, đầu tiên là IgM, kế ó
đ là IgG. Các tỉ lệ này sẽ đạt đến giá
trị bình thường ở 18 tháng tuổi nhưng phải đến 9 tuổi mới có được sự trưởng thành miễn dịch
như người lớn. Do đó, từ 6 tháng đến 9 tuổi còn được gọi là thời kỳ thiếu hụt miễn dịch sinh
lý, trẻ có nhiều đợt viêm nhiễm đường hô hấp trên trong đó có viêm VA và amiđan.
Chính sự đương đầu với các kháng nguyên không ng đồ
nhất đã giúp trẻ phát triển về hệ thống
đề kháng miễn dịch. N ữ
h ng vùng tổ chức giàu các tế bào có k ả
h năng miễn dịch lại nằm ở
đường tiêu hóa hoặc ở đường hô hấp trên nên chúng thường xuyên tiếp xúc ớ v i các yếu tố bên
ngoài. Đó là mảng Peyer của ruột và vòng Waldeyer của họng. Đơn vị mô học có chức năng
miễn dịch tương ứng với trung tâm mầm chứa các lympho B và một vài lympho T (bao quanh các lympho B).
Giữa sự miễn dịch niêm mạc và miễn dịch toàn thân có những mối quan hệ với nhau. Các
kháng nguyên virus hoặc vi khuẩn, một khi bị tóm bắt và được trình diện với các lymphocyte,
sẽ gây nên một sự chuyển dạng các tương bào và tổng hợp nên các globulin miễn dịch G, A,
M, D và E. Các tế bào có khả năng miễn dịch và các kháng thể khác nhau đều có khả năng di
trú trong toàn bộ cơ thể để phát huy hiệu quả của chúng.
Sự tấn công của các kháng nguyên mới (có khoảng gần 200 type huyết thanh virus khác nhau)
đã gây nên sự gia tăng thể tích của các cơ quan ạ
b ch huyết, tăng cường hiện tượng viêm và
nhiễm trùng gần như bắt buộc trong quá trình đạt đến sự trưởng thành miễn dịch ở lứa tuổi trẻ em. 82
Như vậy, viêm VA và viêm A không biến chứng ở trẻ em là quá trình có lợi cho cơ thể vì
giúp cho cơ thể hình thành sự miễn dịch cần thiết, chúng chỉ trở thành bệnh lý khi tái phát
thường xuyên hoặc có biến chứng. 3. Dịch tể học viêm VA
VA là tổ chức lympho bình thường của con người, lúc đẻ ra đã có, nó phát triển đến cao độ
vào khoảng 2-6 tuổi (lứa tuổi nhà trẻ và mẫu giáo). Nhưng trong một số trường hợp cá biệt
chúng ta có thể thấy sùi vòm quá phát to ở hài nhi hay người lớn.
Tỉ lệ viêm VA và viêm A ở nước ta khoảng 30%, ở Pháp 25%, Tiệp Khắc 12%, Đ c ứ 17%.
Viêm VA và viêm amiđan có thể gây nhiều biến chứng ảnh hưởng đến sức khỏe, lao động, học tập...
4. Nguyên nhân của viêm V A 4.1. Viêm nhiễm
- Do bị lạnh, các vi khuẩn và virus có sẵn ở mũi họng trở nên gây bệnh. Vi khuẩn bội nhiễm
thường là liên cầu, tụ cầu.
- Sau các bệnh nhiễm khuẩn lây của đường hô hấp trên như cúm, sởi, ho gà... Do đó những trẻ
sống tập thể (nhà trẻ, mẫu giáo dễ lây lan cho nhau).
- Giang mai bẩm sinh là một yếu tố thuận lợi cho sự quá phát c a ủ VA. 4.2. Tạng bạch huyết
Có một số trẻ có tổ chức bạch huyết phát triển rất mạnh. Nh ề i u hạch ở cổ ở , họng quá phát rất
dễ bị viêm nhiễm, tạo điều kiện thuận lợi cho viêm VA.
4.3. Do cấu trúc và vị trí của VA
VA có nhiều khe hốc, là nơi vi khuẩn dễ trú ẩn và phát triển. Hơn nữa VA nằm ở vòm mũi
họng, là cửa ngõ của đường thở ở trẻ em (trẻ em thường quen thở bằng mũi là chủ yếu), nên
vi khuẩn-virus dễ xâm nhập. 5. Viêm VA cấ p
Viêm VA cấp là viêm nhiễm cấp tính xuất tiết hoặc viêm mủ ở tổ chức bạch huyết ở nóc vòm. Ngay từ ỏ nh đ ã có thể gặp.
5.1. Triệu chứng toàn thân
Ở hài nhi bệnh bắt đầu đột ngột với sốt cao 39-400, thể trạng nh ễ
i m trùng. Thường kèm theo
những hiện tượng phản ứng dữ dội như co giật hoặc khó thở do co thắt thanh quản. Đôi khi có
phản ứng màng não như nôn mửa, rối loạn tiêu hóa, v.v...
5.2. Triệu chứng cơ năng
- Tắc mũi: là triệu chứng điển hình, có thể tắc hoàn toàn phải thở bằng m ệ
i ng. Đối với trẻ nhỏ
thường thở nhanh, nhịp thở không đ u, b ề bú ho ỏ
ặc bú ngắt quãng và quấy khóc nhiều. Đối với
trẻ lớn, tắc mũi thường không hoàn toàn nhưng thở ngáy.
- Chảy mũi: chảy mũi nhầy ra cả hai mũi, cả mũi trước và mũi sau.
- Ho: do phản xạ kích thích bởi dịch mũi từ vòm họng chảy xu ng thành sau h ố ng. ọ
- Viêm VA ở trẻ lớn: đêm ngủ thường ngáy, nói giọng mũi kín.
- Viêm VA ở người lớn: cảm giác mệt mỏi, thở khụt khịt, nhức đầu, khô rát vòm họng, có thể ù tai và nghe kém.
5.3. Triệu chứng thực thể
- Soi mũi trước: thấy h c
ố mũi đầy mủ nhầy, các cuốn mũi phù nề đỏ
và xuất tiết. ở trẻ lớn, sau
khi hút sạch mủ và đặt thuốc co mạch Ephédrin 1% hoặc Adrénaline có thể nhìn thấy tổ chức
VA màu đỏ mấp mé ở cửa mũi sau. 83
- Soi mũi sau gián tiếp bằng gư ng ơ hoặc dùng ng ố
nội soi: chỉ làm được với trẻ lớn và người
lớn. Thấy khối VA viêm đỏ và vòm có nhiều xuất tiết nhầy .
- Khám họng: thấy niêm mạc họng đỏ, có mủ nhầy phủ lên niêm mạc thành sau họng từ trên vòm họng chảy xu ng. ố
- Khám tai: thấy màng nhĩ thường có phản ứng, trở thành sung huyết đỏ và lõm. Đây là dấu
hiệu rất có giá trị để chẩn đoán viêm VA cấp. - Có thể sờ t ấ
h y hạch ở góc hàm, máng cảnh, có khi ở cả sau ơ c ức đòn chũm. ạ H ch sưng, ấn đau.
- Không nên sờ vòm trong giai đoạn viêm cấp. 6. Viêm VA mạn tính
Là viêm VA quá phát xơ hóa sau viêm cấp nhiều lần. Bệnh hay gặp ở trẻ từ 18 tháng đến 6 tuổi.
6.1. Triệu chứng toàn thân
Em bé thường ho và sốt từ đợ ng t gọi là s t
ố vặt. Chậm phát triển về thể chất và tinh thần, thiếu
oxy não kéo dài, da xanh xao, đêm ngủ hay giật mình và hay đái dầm.
6.2. Triệu chứng cơ năng - Tắc mũi liên tục. - Chảy mũi m
ủ nhầy xanh kéo dài hàng tháng, có khi gây lóet tiền đỉnh mũi gọi là thò lò mũi xanh.
- Thường xuyên há mồm để thở, nói giọng mũi kín.
- Tai nghe kém nhưng thường không đư c ợ chú ý.
- Đêm ngủ ngáy. Hay nghiến răng. Hay ho do phản xạ và khóc vặt.
6.3. Triệu chứng thực thể
- Soi mũi trước: thấy hốc mũi đầy mủ nhầy xanh, niêm mạc mũi phù nê,ử cuốn dưới to. ở trẻ
lớn, sau khi hút sạch mủ và đặt thuốc co mạch có thể nhìn qua hốc mũi trước thấy tổ chức VA
màu hồng nhạt mấp mé ở của mũi sau.
Hình 41: Hình ảnh viêm VA quá phát như búi dâu ở nóc vòm.
Theo Võ Tấn. Viêm VA. TMH thực hành. Tập 1.
- Soi mũi sau: chỉ làm được với trẻ lớn và người lớn. Thấy khối VA màu h ng ồ nhạt, quá phát,
chiếm vòm mũi họng, che lấp cửa m i
ũ sau và vòm có nhiều mủ nhầy xanh.
- Khám họng: thấy amiđan khẩu cái thường quá phát, thành sau họng có nhiều khối lympho to
bằng hạt đậu xanh. Thấy mủ nhầy chảy từ vòm xuống. Màn hầu hơi bị đẩy dồn ra trước, hàm ếch thường bị ẹ
h p theo chiều ngang và lõm sâu. Răng hay mọc lệch.
- Khám tai: thấy màng nhĩ mất bóng trở thành xám đục, hơi lõm do tắc vòi nhĩ, hoặc bị VTG mạn tính mủ nhầy.
- Sờ vòm: cảm giác có tổ chức VA như búi dâu, mềm. Vòm họng hẹp lại. 84
- Nếu bệnh để muộn, sẽ có di chứng là bộ mặt VA do còi xương nhẹ và do tắc mũi liên tục
phải thở bằng mồm gây nên h ệ i n tượng thiếu oxy ạ
m n tính, rối loạn sự phát triển khối xương
mặt và lồng ngực: miệng há hốc, răng vẩu, môi dày, cằm ẹ l m, n ự
g c lép. Bộ mặt ngớ ngẩn,
chậm chạp, tai nghễnh ngãng, hay ngủ gật. 7. Biến chứng ủ c a viêm VA
- Biến chứng gần: Viêm tai giữa (hay gặp nhất), viêm thanh khí phế quản, viêm mũi, viêm
xoang, viêm hạch cổ, áp xe thành sau họng, viêm kết mạc, viêm mi mắt, viêm hốc mắt.
- Biến chứng xa: Viêm thận, viêm khớp, viêm tim.
- Biến chứng toàn thân: Chậm phát triển thể chất và tinh thần. Rối loạn tiêu hóa.
- VA quá lớn gây ảnh hư ng ở
đến hô hấp và phát âm. 8. Điều trị 8.1. Viêm VA cấp
Điều trị như một viêm mũi họng cấp thông thường: N ỏ
h mũi và làm cho hốc mũi thông
thoáng. Kháng sinh nếu thấy nặng, đe dọa biến chứng. Điều trị triệu chứng. Nâng cao thể trạng. 8.2. Viêm VA mãn tính
Nạo VA. Nhỏ mũi. Nâng cao thể trạng.
Hình 42: Nạo VA bằng thìa La Force và bằng thìa Moure
Theo Võ Tấn. TMH thực hành. Tập 1. 9. Phòng bệnh
- Nâng cao thể trạng-sức đề kháng của cơ thể và cơ địa của bệnh nhân bằng rèn luyện thân
thể, dinh dưỡng hợp lý. Tránh bị nhiễm lạnh.
- Vệ sinh tốt mũi-họng-răng-miệng, chú ý khi có nh ng v ữ d
ụ ịch cúm, sởi, ho gà...
- Xử trí kịp thời và đúng cách nếu đã bị viêm VA để tránh các biến chứng. 85 Bài 16 VIÊM AMIĐAN 1. Đại cươ ng
Amiđan là một trong những khối bạch huyết thuộc vòng Waldeyer của vùng họng, chúng nằm ở ngã tư giữa đườ ă ng n và đường thở.
Trong lớp dưới niêm mạc của vùng họng mũi và vùng họng miệng có một hệ thống ổ t chức
bạch huyết rất phong phú, trong đó có những vùng mà tổ chức bạch huyết nầy tập trung thành
những khối theo một vòng tròn ở mặt trước của ọ
h ng gọi là vòng bạch huyết Waldeyer, gồm:
amiđan vòm hay còn gọi là VA, amiđan vòi, ami a
đ n khẩu cái, và amiđan đáy lưỡi.
VA và Amiđan lúc đẻ ra đã có và là tổ chức bình thư ng ờ
của con người, chúng phát triển ở
giai đoạn trẻ nhỏ và thiếu nhi rồi teo nh d ỏ ần ở người lớn.
Viêm VA thường gặp nhiều ở lứa tuổi từ 2 đến 6 tuổi (lứa tuổi nhà trẻ và mẫu giáo). Tuy
nhiên cũng có thể gặp viêm VA ở hài nhi hay người lớn.
Viêm A thường gặp nhiều ở lứa tuổi lớn hơn, c ủ
h yếu ở lứa tuổi 6 đến 18 t ổ u i (lứa t ổ u i học phổ thông).
Tỉ lệ viêm VA và viêm A ở nước ta khoảng 30%.
Viêm VA và viêm amiđan có thể gây nhiều biến chứng ảnh hưởng đến sức khỏe, lao động, học tập...
2. Sinh lý amiđan - vai trò của vòng Waldeyer
Vòng Waldeyer nói riêng và tổ chức lympho của vùng mũi họng nói chung có vai trò bảo vệ
cơ thể thông qua cơ chế miễn dịch: tạo ra miễn dịch tế bào nhờ các lympho T, tạo ra miễn
dịch thể dịch nhờ vào các lympho B gây chuyển dạng tương bào sản xuất ra các globulin miễn dịch G.A.M.D.E. Viêm ami a
đ n không biến chứng ở trẻ em là quá trình có lợi cho cơ thể vì giúp cho cơ thể hình
thành sự miễn dịch cần thiết, chúng chỉ trở thành bệnh lý khi tái phát thường xuyên hoặc có biến chứng. 86
Hình 43: Thiết đồ cắt ngang qua amiđan khẩu cái và khoảng hàm họng
Theo Legent F., Fleury P., Narcy et al. “Oropharynx, hypopharynx, larynx”. 3. Nguyên nhân viêm Ami an đ 3.1. Viêm nhiễm
- Do bị lạnh, các vi khuẩn và virus có sẵn ở mũi họng trở nên gây bệnh.
- Sau các bệnh nhiễm khuẩn lây của đường hô hấp trên như cúm, sởi, ho gà ...
Vi khuẩn bội nhiễm thường là liên cầu, t c
ụ ầu; đặc biệt nguy hiểm là liên cầu tan huyết (nhóm A). 3.2. Tạng bạch huyết
Có một số trẻ có tổ chức bạch huyết phát triển rất mạnh. Nh ề i u hạch ở cổ ở , họng quá phát rất
dễ bị viêm nhiễm, tạo điều kiện thuận lợi cho viêm amiđan.
3.3. Do cấu trúc và vị trí của amiđan
VA và A có nhiều khe hốc, là nơi vi khuẩn dễ trú ẩn và phát triển. Hơn nữa A nằm trên ngã t ư
đường ăn-đường thở là cửa ngõ cho vi khuẩn, virus xâm nhập vào. 4. Viêm Amiđan cấp
Viêm A cấp là viêm sung huyết và xuất tiết hoặc viêm mủ của Amiđan khẩu cái, thường do
virus hoặc vi khuẩn gây nên. Nếu do virus thường là nhẹ, nếu do vi khuẩn thì nặng hơn, đặc
biệt là do liên cầu tan huyết β nhóm A thì càng nặng.
Là bệnh rất hay gặp, đặc biệt ở trẻ em và thiếu niên.
4.1. Triệu chứng toàn thân
Bệnh bắt đầu đột ngột với cảm giác rét và gai rét rồi sốt 38 - 390. Toàn thân có hội chứng
nhiễm trùng. Người mệt mỏi, nhức đầu, chán ăn, nước tiểu . đỏ
4.2. Triệu chứng cơ năng
- Nuốt đau, nuốt vướng.
- Cảm giác khô rát và nóng ở trong họng, ở vị trí amiđan. Sau ít giờ biến thành đau họng, đau
nhói lên tai, đau tăng lên khi nuốt và khi ho. 87 - Thở khò khè, ngáy to.
- Viêm nhiễm có thể lan xuống thanh khí phế quản gây nên ho từng cơn có đờm nhầy, khàn
tiếng và đau tức ngực.
4.3. Triệu chứng thực thể
- Lưỡi trắng bẩn, miệng khô.
- Nếu là do virus thì toàn bộ niêm mạc họng đỏ rực và xuất tiết trong, amiđan sưng to và đỏ, các t
ổ chức bạch huyết thành sau họng cũng sưng to và đỏ. Có thể kèm theo các triệu chứng
khác như chảy mũi, ho, khàn tiếng, viêm kết mạc. Thường không có hạch ư d ới góc hàm.
- Nếu là do vi khuẩn thì thấy amiđan sưng to và đỏ, trên bề mặt A có những chấm ủ m trắng
hoặc mảng bựa trắng. Thường có hạch dưới góc hàm sưng đau. Cần phân biệt thể này với
hạch hầu và phải quệt giả mạc soi tươi, cấy vi khuẩn.
Sự phân biệt viêm amiđan do virus với một viêm amiđan do vi khuẩn bằng khám lâm sàng
chỉ có tính chất tương đối vì một viêm amiđan do virus có thể có những triệu chứng lâm sàng
của một viêm amiđan do vi khuẩn và ngược lại. 5. Viêm Amiđan mạn tính
Là hiện tượng viêm đi viêm lại của A. Là bệnh rất hay gặp ở tuổi thanh thiếu niên. Quá trình
viêm có thể có sự phản ứng của cơ thể làm A to ra, đó là thể quá phát. Ngư c ợ lại ở những
người lớn tuổi, viêm đi viêm lại sẽ làm A xơ teo đi, chính thể này mới cần lưu ý vì nó là nơi
chứa đựng vi khuẩn, từ đấy gây ra các biến chứng khác (lò viêm: focal infection)
5.1. Triệu chứng toàn thân
Thường nghèo nàn, có khi không có gì ngoài những đợt tái phát cấp tính. Người bệnh có thể
có tình trạng gầy yếu, da xanh hay sốt vặt.
5.2. Triệu chứng cơ năng
- Cảm giác ngứa vướng và rát trong họng, nuốt vướng, thỉnh thoảng phải khạc nhổ do xuất tiết.
- Hơi thở hôi do chất mủ chứa trong các hốc của A.
- Ho khan từng cơn nhất là về buổi sáng lúc mới ngủ dậy. Giọng nói mất trong, thỉnh th ả o ng khàn nhẹ.
- Nếu amiđan viêm mạn tính quá phát có thể thở khò khè, đêm ngủ ngáy to. Những trường
hợp A quá to có thể cản t ở
r ăn, uống, thở và đặc biệt có thể gây nên hội chứng ngưng thở khi ngủ ở trẻ nh . ỏ
5.3. Triệu chứng thực thể 5.3.1. Thể quá phát
Thường gặp ở trẻ em. Hai A to như hai hạt hạnh nhân ở hai bên thành h ng, ọ vượt qua hai trụ
trước và sau, có khi gần chạm vào nhau ở đường giữa. Niêm mạc họng đỏ nhẹ, trụ trước đỏ
sẫm. Trong các hốc có khi có ít mủ trắng. 5.3.2. Thể xơ teo
Thường gặp ở người lớn. Hai A nh ,
ỏ bề mặt không nhẵn mà gồ ghề, lỗ chổ, chằng chịt những
xơ trắng, biểu hiện của viêm đi viêm lại nhiều lần. Nhiều khi bề mặt A có những c ấ h m mủ
nhỏ. Trụ trước, trụ sau dày và đỏ sẫm. Amiđan thường rất rắn, mất tính mềm mại. ấn vào A có
thể thấy mủ phòi ra từ các hốc. 6. Biến chứng
Viêm Amiđan có thể gây ra rất nhiều biến chứng.
- Biến chứng tại chỗ: áp xe A, viêm tấy quanh A, áp xe quanh A. 88 - Biến ch ng ứ
gần: Viêm thanh khí phế quản, viêm mũi, viêm xoang, viêm tai giữa, viêm tấy
hạch dưới hàm, viêm tấy hoặc áp xe thành bên họng.
- Biến chứng xa: Viêm thận, viêm khớp, viêm tim, cá biệt có thể nhiễm trùng huyết.
- Biến chứng toàn thân: Hội ch ng ng ứ ưng thở khi ngủ ở t ẻ r nhỏ.
-Amiđan quá lớn gây ảnh hưởng đến nuốt, hô hấp và phát âm. Lưỡi gà phù nề Vị trí chọc dò
Đường rạch dẫn lưu mủ
Hình 44: áp xe quanh amiđan bên phải
Theo Legent F., Fleury P., Narcy et al. “Suppurations intra et péripharyngées”.
Ngành lên xương hàm dưới Cơ cắn Cơ chân bướm Amiđan Lớp cân họng ĐM cảnh ngoài Tuyến mang tai
Cơ mỏn trâm và cơ nhị thân
Hình 45: Các áp xe quanh họng
Theo Võ Tấn. TMH thực hành. 7. Điều trị 7.1. Viêm amiđan cấp
Điều trị như một viêm họng đỏ cấp. Kháng sinh theo nguyên tắc (bắt buộc) như đối với một
viêm họng đỏ cấp. Điều trị tr ệ
i u chứng bằng các thuốc kháng viêm, giảm đau, hạ sốt, thuốc
làm lỏng chất nhầy, giảm ho. Điều trị tại chỗ bằng nhỏ mũi, súc họng nước muối ấm hoặc các
dung dịch sát khuẩn. Nằm nghỉ, ăn nhẹ và giàu dinh dư ng, u ỡ ng n ố ước đầy . đủ
7.2. Viêm amiđan mạn tính Điều trị bằng ắ c t amiđan. 89 8. Phòng bệnh
- Nâng cao thể trạng-sức đề kháng của cơ thể và cơ địa của bệnh nhân bằng rèn luyện thân
thể, dinh dưỡng hợp lý. Tránh bị nhiễm lạnh.
- Vệ sinh tốt mũi-họng-răng-miệng, chú ý khi có nh ng v ữ d
ụ ịch cúm, sởi, ho gà...
- Xử trí kịp thời và đúng cách nếu đã bị viêm amiđan để tránh các biến chứng. 90 Bài 17 UNG THƯ VÒM MŨI HỌNG 1. Đại cương
Ung thư vòm mũi họng, còn gọi là ung thư vòm họng (UTVH), là khối u ác tính phát sinh từ
biểu mô vùng họng mũi. UTVH có 3 đặc điểm là chẩn đoán muộn; triệu chứng mượn của các
cơ quan lân cận; tiến triển âm thầm, kín đáo. Cho nên trong các loại ung thư đường hô hấp
trên, UTVH là loại đáng nghi ngại nhất. 2. Giải phẫu vòm ũ m i họng
Hình 46: Thành bên và nóc vòm
1.Nếp vòi -họng; 2. Màn hầu; 3. Nếp cơ nâng màn hầu; 4. Nếp vòi-khẩu cái; 5. Nếp vòi mũi;
6. Củ vòi; 7. Xoang bướm; 8. Mảnh nền; 9. Hố trên vòi; 10. V.A; 11. Miệng vòi; 12. Hố Rosenmuller;
13. Dây chằng chẩm- đội; 14. Giới hạn dưới của vòm; 15. Cung trước của đốt đội; 16. Mỏm nha
Theo Nguyễn Đình Bảng. “Ung thư vòm”.
Vòm mũi họng là một khoang rỗng hình hộp chữ nhật, có kích thước trung bình 6 ( 4 ( 2 cm,
nằm ngay dưới mảnh nền xương chẫm, trước các đốt sống cổ 1-2, ở phần trên của họng
miệng, sau cửa mũi sau, và gồm có 6 thành: thành trên và thành sau liên tiếp với nhau còn
được gọi là nóc vòm, thành trước liên quan với cửa mũi sau, thành dưới ngang qua mặt sau
màn hầu và 2 thành bên (thành bên có hố Rosenmuller, thư n
ờ g là nơi khởi phát của UTVH). 3. Giải phẫu bệnh
3.1. Giải phẫu bệnh đại thể
- Hình thái: Thể sùi 82%. Thâm nhiễm 10%. Loét 2%. Thể phối hợp 6%.
- Vị trí: Thành bên 50%. Thành trên sau 40%. Thành dưới 10%. Riêng ung thư ở thành trước
của vòm được xếp vào K mũi.
3.2. Giải phẫu bệnh lý vi thể (mô bệnh học) Về phư ng di ơ
ện mô bệnh học, người ta chia UTVH thành 2 thể như sau:
- K biểu mô (carcinome): chiếm 90-95%, gồm 2 loại: 91
+ Loại 1: K biểu mô tế bào gai biệt hóa còn gọi là CS (Carcinome spinocellulaire), chiếm 10%.
+ Loại 2: K biểu mô không biệt hóa (chiếm đa s )
ố và kém biệt hóa còn được gọi chung là
UCNT (Undifferentiated Carcinome of Nasopharyngeal Type), chiếm 90%. Trong loại nầy
còn có u lai căng lympho-epithelioma, rất hiếm gặp.
- K liên kết (sarcome): chỉ chiếm có 5-10% và nay lại được xếp vào loại bệnh hệ th ng. ố Điều nầy giải thích:
- K vòm thường được gọi là K biểu mô của vòm (NPC: naso-pharyngeal carcinoma).
- K vòm có tiên lượng khả quan vì K biểu mô không hoặc kém biệt hóa rất đáp ứng với xạ trị
và hóa trị nếu được phát hiện sớm và điều trị đúng.
- VN cần phát triển tuyến y tế cơ sở và tuyến điều trị chuyên sâu về K vòm. 4. Dịch tể học
4.1. Sự phân bố theo tuổi
Gặp từ 3 - 84 tuổi, trong đó 40 - 60 tuổi chiếm trên 50%.
4.2. Sự phân bố theo giới
Nam gặp nhiều hơn nữ với tỉ suất là 3/1.
4.3. Sự phân bố theo địa dư và chủng tộc 4.3.1. Trên thế giới
Ở Châu Âu, UTVH rất hiếm ặ g p (ở người bản ứ
x ), chiếm tỷ lệ khoảng 1% ổ t ng số các l ạ o i
ung thư toàn thân và khoảng 2% ung thư đường hô hấp và tiêu hóa trên.
Theo Hiệp Hội Quốc Tế Chống Ung Thư (UICC), UTVH chiếm 10/00 dân số thế giới và hiện
nay trên thế giới đã hình thành rõ ràng 3 khu vực địa lý khác nhau có tỷ lệ mắc bệnh UTVH hoàn toàn khác nhau.
- Vùng có nguy cơ cao nhất là miền Nam Trung Quốc và phần lớn các nước Đông Nam á với
tỉ lệ 20 - 30/100.000 dân, tương ng v ứ ới dân da vàng.
- Vùng có nguy cơ trung bình ở quanh bờ biển Địa Trung Hải, ở Bắc Phi, Đông Phi với tỉ lệ 5
- 9/100.000 dân, tương ứng với dân da đen.
- Vùng có nguy cơ thấp nhất là Châu Âu, Châu M
ỹ và ở các nước công nghiệp phát triển
(Châu Âu, Bắc Mỹ, Nhật, úc) với tỉ lệ 0,1- 0,5/100.000 dân, tư ng ơ ng v ứ ới dân da trắng. 4.3.2. Ở Việt Nam Ở Việt Nam, UTVH ấ r t phổ biến, ch ế
i m tỷ lệ khoảng 10-12% tổng số các loại ung thư toàn
thân. UTVH đứng hàng đầu trong các ung thư tai mũi họng và đầu mặt cổ; đứng hàng thứ 4-5
trong nhóm 6 loại ung thư hay gặp nhất ở VN (dạ dày, gan, vú, phổi, vòm h ng, t ọ ử cung).
- UTVH có tỷ lệ giảm dần t ừ ng b đồ ằng Bắc B d
ộ ọc theo miền biển vào miền Trung.
- Sự phân bố theo nghề nghiệp: Người mắc bệnh đa số là làm ruộng, nông thôn (53%), cán bộ 36%, thành thị 8%.
5. Giả thuyết về nguyên nhâ n
Nguyên nhân chưa rõ, chỉ có những giả thuyết về nguyên nhân như sau: 5.1. Yếu tố di truyền
Người ta cho rằng K vòm có sự liên quan đế ế
n y u tố kháng nguyên bạch cầu người (HLA).
5.2. Virus hướng lymphô Epstein Barr
Gần đây người ta nhận thấy EBV có mặt thường xuyên (100%) ở bệnh tích UTVH, nên nhiều
tác giả cho rằng cho đến hiện nay UTVH là loại K duy nhất có nguồ ố n g c vi rút. 92 5.3. Yếu tố thuận lợi
- Môi trường: Tiếp xúc với hơi các hóa chất độc, thuốc trừ sâu, phóng xạ ...
- Điều kiện sống thấp.
- Tập quán: Hút thuốc lá, uống rượu. Ăn các thức ăn làm dưa, làm mắm hư mục; chiên
nướng, thức ăn có thầu dầu, thức ăn ẩm mốc ... Thắp nhiều hương khói. 6. Triệu chứng
6.1. Các hội chứng chính của bệnh
6.1.1. Các dấu hiệu về mũi
- Chảy máu mũi tái diễn ra mũi trước hoặc khịt khạc ra miệng.
- Tắc mũi từ từ và tăng dần.
6.1.2. Các dấu hiệu về tai
ù tai, nghe kém ở 1 bên, tăng dần, và thư n
ờ g nghe kém tiếng trầm. 6.1.3. Nhức đầu
Đây là đấu hiệu hay gặp nhất, thường n ứ
h c nửa đầu, âm ỉ suốt ngày. 6.1.4. Hạch cổ to
Là một dấu hiệu thường gặp, nhiều khi hạch c
ổ xuất hiện rất sớm. Đầu tiên, xuất hiện hạch ở
dãy cảnh trên (hạch Kuttner) cùng bên với khối u hoặc hạch dưới bụng sau cơ nhị thân. Về
sau, khi muộn mới lan sang bên đối diện hay nhiều dãy cùng một bên. Khi hạch đã xuống 1/3
dưới máng cảnh hay ở dãy cổ ngang thì thường đã có di căn xa.
6.1.5. Liệt các dây thần kinh sọ
Có khi khá sớm và chỉ liệt một bên.
- Liệt dây V thường bị đầu tiên.
- Liệt dây VI thường bị thứ hai.
- Liệt dây III, IV, VI, và V1 là hội chứng khe bướm.
- Liệt dây IX, X, XI là hội chứng lỗ rách sau (hội chứngVernet).
- Liệt dây IX, X, XI, XII là hội chứng lồi cầu - lỗ rách sau (Collet et Sicard)
- Liệt dây IX, X, XI, XII và hạch giao cảm cổ trên (Vilaret).
- Liệt cả 12 dây thần kinh sọ một bên (Garcin). Khoảng xoang hang Khối ung thư vòm Đuôi cuốn dưới Hốc mũi Mặt lưng màn hầu
Hình 47: Liên quan của vòm họng với các DTK vận nhãn và với DTK số V trong hố não giữa
Theo Legent F., Fleury P., Narcy et al. “Cancers du cavum”. 93
6.2. Triệu chứng toàn thân
Giai đoạn đầu, tổng trạng chung gần như bình thường, chỉ có hơi mất ngủ vì nhức đầu. Về
sau, khi u đã lan rộng, xâm lấn các cơ quan lân cận toàn trạng suy sụp, da vàng rơm, nhức đầu
nhiều, bội nhiễm ở xoang, tai, phổi... 6.3. Khám thực thể
UTVH thường biểu hiện sớm bằng các triệu chứng mư n
ợ của các cơ quan lân cận, cho nên
phải khám kỹ các cơ quan đó.
- Soi mũi trước: Để đánh giá sự lan tràn của u vào hốc mũi.
- Soi mũi sau bằng gương: Đánh giá khối u về kích thước, vị trí, màu sắc, hình thái đại thể,
sự lan tràn. Đánh giá sự biến dạng của các thành của vòm.
- Khám tai: Khám màng nhĩ, đo thính lực, o nh đ ĩ lư ng. ợ
- Khám mắt: Đo thị lực. Khám vận nhãn. Soi đáy mắt.
- Khám hạch: Các hạch vùng cổ nằm ở trên hố trên xương đòn trở lên gọi là hạch di căn vùng (Node). Các hạch ở h
ố dưới đòn trở xuống (nách, bẹn) ọ g i là hạch di ă c n xa (Metastasis). Các
hạch ở 1/3 dưới dãy cảnh hoặc ở dãy cổ ngang thường nghi ngờ di căn xa.
- Khám 12 đôi dây thần kinh sọ não.
- Soi họng miệng: đôi khi thấy u lan xuống họng miệng.
- Sờ vòm: Để đánh giá mật độ ố
kh i u và tính chất dễ chảy máu của nó...
- Nội soi vòm: bằng ống soi quang học luồn qua ũ m i tới vòm. 7. Cận lâm sàng 7.1. Về khối u
Sinh thiết u là có giá trị nhất. Có thể làm tế bào bong khối u ở vòm. 7.2. Về hạch
Chọc hạch làm hạch đồ. Mổ bóc toàn bộ hạch để sinh thiết.
7.3. Chẩn đoán hình ảnh
- Chụp CT scan là phương pháp chính xác nhất để đánh giá sự xâm lấn của khối u, qua đó xác
định trường chiếu xạ hợp lý.
- Có thể chụp phim X quang Blondeau, Hirtz, Sọ nghiêng để đánh giá sự lan tràn của khối u
vào các xoang, hốc mắt, hố chân bướm hàm, nền s , c ọ ột sống c ... ổ
7.4. Các xét nghiệm miễn dịch học
- Tỉ giá IgA/VCA dương tính ở nồng độ 1/10-1/40 dùng để chẩn đoán sàng lọc phát hiện
trong điều tra hàng loạt.
- Tỉ giá IgA/EA dương tính ở n ng ồ
độ 1/5 dùng để chẩn đoán sàng lọc. - Xác định type HLA. 8. Chẩ đ n oán
8.1. Chẩn đoán sàng lọc trong cộng đ ng ồ
Để phát hiện bệnh sớm trong cộng đồng, ở các trung tâm y học lớn, người ta thường dùng 2
xét nghiệm về miễn dịch học là: tỉ giá IgA/VCA và tỉ giá IgA/EA.
ở các nơi chưa có điều kiện trang thiết bị, có thể dùng phương pháp tế bào bong để phát hiện sớm.
8.2. Chẩn đoán xác định: Dựa vào
- Hỏi bệnh về các triệu chứng lâm sàng. 94
- Khám lâm sàng: đặc biệt là soi mũi sau và sờ ạ h ch cổ.
- Khám cận lâm sàng: Sinh thiết u để xét nghiệm giải phẫu bệnh là xét nghiệm chắc chắn nhất để khẳ đị ng nh bệnh.
8.3. Chẩn đoán sự di căn vào hạch: bằng hạch ho đồ ặc m bóc h ổ ạch sinh thiết.
8.4. Chẩn đoán độ lan rộng: bằng chụp CT scan là XN đáng tin cậy nhất hiện nay.
8.5. Chẩn đoán giai đoạn theo TNM Giai đoạn I : T1 N0 M0 Giai đoạn II : T2 N0 M0 T1, T2 N1 M0 Giai đoạn III : T1, T2 N2 M0 T3 N0 M0 Giai đoạn IV : T4 N bất kỳ M0 T bất kỳ N3 M0 T bất kỳ N bất kỳ M1 T = Khối u ở vòm
T1: Khối u ở 1 vị trí giải phẫu của vòm.
T2: Khối u ở 2 vị trí giải phẫu của của vòm.
T3: Khối u lan vào hốc mũi hoặc xuố ọ ng h ng miệng.
T4: Khối u đã xâm lấn vào nền sọ hoặc thư ng t ơ n các dây th ổ ần kinh sọ não. N = Hạ ổ ch c di căn
NX: Khám không thấy hạch cổ.
N0: Không có di căn hạch c . ổ N1: Hạch c d ổ i căn kích thư c
ớ nhỏ hơn hoặc bằng 3 cm. N2: Hạch c d
ổ i căn kích thước trên 3 cm và nhỏ hơn 6 cm.
N2a: di căn một hạch cùng bên.
N2b: di căn nhiều hạch cùng bên.
N2c: di căn hạch hai bên hay bên đối diện. N3: Hạch c d
ổ i căn kích thước lớn nhất trên 6 cm. M = Di căn xa.
M0: không có di căn xa; M1: có di căn xa.
8.6. Chẩn đoán phân biệt: với VA, u xơ vòm mũi họng, K sàng hàm, polype mũi sau.
9. Tiến triển và biến chứng
80% đến khám bệnh muộn khi đã ở vào giai đoạn III hoặc IV, khối K lan tràn rộng vào đáy
sọ. Sau đó liệt nhiều dây thần kinh sọ, đau nhức đầu dữ dội, bị nhiễm độc bởi ung thư và cuối
cùng sẽ tử vong do suy kiệt, do di căn xa vào gan, xương, não, phổi ...
10. Nguyên tắc điều trị 10.1. Xạ trị
Là phương pháp chủ yếu để điều trị khối u và hạch cổ. Dùng tia Cobalt 60 với l ề i u lượng 70
Gy cho khối u và 70 Gy cho hạch cổ. 10.2. Hóa chất
Đối với loại UCNT hóa trị phối hợp ớ v i xạ trị cho ế
k t quả rất tốt. Hai hoá chất thường dùng là
Cisplatine và 5 Fluoro-uracyl chuyền TM, 4-6 ngày / tuần / 3 tuần. 95 10.3. Phẫu thuật
Không áp dụng phẫu thuật bóc bỏ u nguyên phát vì ít có kết quả. Chỉ áp dụng phẫu thuật nạo
vét hạch cổ nếu 6 tuần sau khi chiếu tia đủ liều mà hạch cổ vẫn chưa tan (còn sờ thấy được). 10.4. Miễn dịch
Hiện nay chỉ mới áp dụng miễn dịch không đặc h ệ i u, nhằm làm ă
t ng sức đề kháng của cơ thể
nói chung như tiêm BCG, Interferon... 11.Tiên lượng Phụ thuộc vào:
- Giải phẫu bệnh: UCNT tiên lượng khả quan nhất. CS xấu vừa. Sarcome xấu nhiều.
- Giai đoạn bệnh: K vòm để càng muộn tiên lượng càng xấu. Tiên lượng của K vòm là khả
quan vì phần lớn là UCNT rất nhạy cảm với tia xạ và hóa chất, do đó tỉ lệ sống trên 5 năm cao
hơn nhiều loại K khác. Nói chung tỉ lệ sống trên 5 năm sau điều trị là 30%, trong đó ở nước
ngoài là 15-40%, nhưng ở Việt Nam chỉ là 5 - 10%. 12. Phòng bệnh
- Xây dựng nền kinh tế đất nước ngày càng giàu mạnh, bảo vệ môi trường trong sạch.
- Rèn luyện thể lực, dinh dưỡng hợp lý. Tuyên truyền giáo ụ
d c sức khỏe và phổ biến kiến
thức cho nhân dân về bệnh K vòm. Bỏ rượu và thuốc lá. Phòng hộ lao động tốt.
- Quan trọng nhất hiện nay vẫn là phát hiện bệnh sớm và chữa trị kịp thời.
- Theo dõi tốt các bệnh nhân đã điều trị K vòm để tránh tái phát, hạn chế các di chứng. 96 Bài 18
UNG THƯ THANH QUẢN - HẠ HỌNG
Trong bài này, đầu tiên chúng tôi đề cập đến nh ng ữ
vấn đề chung của ung thư thanh quản và
hạ họng như giải phẫu, sinh lý, ị
d ch tễ, bệnh sinh, khám lâm sàng, khám cận lâm sàng, chẩn
đoán, các nguyên tắc điều trị chung. Sau đó chúng tôi đề cập riêng từng loại ung thư với
những đặc điểm của chúng. 1. Đại cương Ung th
ư thanh quản và ung thư hạ họng là những loại ung thư rất phổ biến trong TMH, bệnh
không những ảnh hưởng trầm trọng đến các chức năng thở, nuốt và nói mà còn có thể nguy
hại đến tính mạng. Nếu được phát hiện sớm và điều trị kịp thời có thể hạ thấp tỉ lệ tử vong một cách đáng kể.
1.1. Giải phẫu vùng hạ họng - thanh quản - c ổ 1.1.1. Hạ h ng ọ
Họng là ngã tư giữa đường ăn và đường thở, gồm có 3 phần: h ng ọ mũi, h ng ọ miệng và hạ họng.
Hạ họng có ranh giới như sau: Phía trên là đỉnh của thanh thiệt, thông với họng miệng. Phía
dưới thông với thực quản. Thành trước liên quan với thanh thiệt và thanh quản. Thành sau
tương ứng với đốt sống cổ C4, C5, C6. Hai bên liên quan với các phần mềm ở cổ: cơ, mạch máu, thần kinh. Cấu tạo của hạ h ng t ọ trong ra ngoài, g ừ m 4 l ồ ớp:
- Lớp niêm mạc và lớp dưới niêm mạc ở trong cùng, có chứa một số lượng lớn tuyến nhầy và nang lympho. - Lớp cân hầu trong. - Lớp cơ khít hầu.
- Lớp cân hầu ngoài ở ngoài cùng. 1.1.2. Thanh quản
Thanh quản là một phần của đư ng hô h ờ ấp và là b ph ộ ận ch y
ủ ếu của sự phát âm.
Thanh quản nằm ở giữa và phía trước của vùng c ,
ổ dưới xương móng, trên khí quản. ở người
lớn, bờ dưới thanh quản tương ng v ứ
ới bờ dưới đốt sống cổ thứ 6.
Cấu tạo của thanh quản gồm có: - Khung sụn.
- Các khớp và dây chằng.
- Các cơ của thanh quản. - Niêm mạc. 1.1.3. Cổ
Cổ được phân chia khái quát thành 2 phần: phần cổ trước và phần cổ sau.
Phần cổ sau còn gọi là gáy, gồm các đốt s ng c ố ổ và các cơ liên quan. 97
Hình 48: Các tam giác vùng cổ
Theo Nguyễn Đình Bảng. “Ung thư vòm”.
Phần cổ trước còn gọi là khoang cổ, chính phần này mới liên quan đến TMH.
Phần cổ trước được phân chia thành 2 tam giác cổ bởi các cơ vùng c , ổ xương hàm dưới và
xương đòn: tam giác cổ trước và tam giác cổ sau. - Tam giác cổ trư c
ớ : gồm tam giác dưới hàm, tam giác cảnh và tam giác cơ.
- Tam giác cổ sau: gồm tam giác chẩm và tam giác vai đòn.
1.2. Sinh lý vùng hạ họng - thanh quản
1.2.1. Hạ họng: có các chức năng nuốt, thở, phát âm.
1.2.2. Thanh quản: có các chức năng thở, phát âm và bảo vệ.
1.3. Giải phẫu bệnh học
- Trên 95% là ung thư biểu mô dạng biểu bì (carcinome épidermoide).
- Khoảng 5% còn lại bao gồm: u lympo ác tính không hodgkin, ung thư biểu mô tuyến. 2. Dịch tể học 2.1. Ở Việt Nam
Cũng như ở các nước Âu Mỹ, ở Việt Nam ung thư thanh quản gặp nhiều hơn ung thư hạ họng
với tỷ lệ xấp xỉ 3/1. Ung thư thanh quản - hạ họng đứng hàng thứ 2 sau ung thư vòm và chiếm
tỉ lệ khoảng 20% trong các ung thư đường tiêu hóa-hô hấp trên. Riêng ung thư thanh q ả u n
chiếm 4% trong các loại ung thư. Tuổi hay gặp n ấ
h t từ 45 - 65 tuổi. Nam gặp nhiều hơn nữ
với tỉ suất là 5/1. Nghề nghiệp làm ruộng bị mắc bệnh cao, chiếm tỉ lệ đến 95%. Nông thôn
gặp nhiều hơn ở thành thị. 2.2. Ở Pháp
Ung thư thanh quản: Chiếm 25% ung thư đư n
ờ g tiêu hóa-hô hấp trên, chiếm 2% tất cả các
loại ung thư, chiếm 5% ở nam giới. Nam giới chiếm 93% K thanh quản. Ung thư hạ họ ế
ng: Chi m 12% ung thư tiêu hóa-hô hấp trên. 3. Các yếu t nguy c ố ơ
Ngoài các giả thuyết chung về ung thư, K thanh quản và hạ h n ọ g có các yếu t nguy c ố ơ sau: - Thuốc lá. - Rượu. - Loạn sản niêm mạc. 98
- Có tiền sử tia xạ vùng c . ổ
- Các yếu tố khác: vệ sinh răng miệng kém, dinh dưỡng kém, virus, di truyền, nghề nghiệp có
tiếp xúc với các chất độc hại. 4. Chẩ đ n oán
4.1. Tình huống phát hiện
Các dấu hiệu chung giúp phát hiện ung thư thanh quản, hạ họng tùy thuộc vào vị trí và sự lan tràn của kh i ố u, bao gồm:
- Đối với ung thư thanh quản: Khàn tiếng kéo dài là dấu hiệu quan trọng nhất. Khó thở khi
khối u đã to. Nếu khối u lan vào hạ họng sẽ có thêm các triệu chứng của ung t ư h hạ họng và
được gọi là ung thư thanh quản - hạ ọ h ng.
- Đối với ung thư hạ họng: nuốt khó, nuốt đau, đau tai phản xạ. Nếu khối u lan vào thanh
quản sẽ có thêm các triệu chứng của ung thư thanh quản và được gọi là ung thư hạ họng - thanh quản.
- Chung cho 2 loại ung thư: hạch cổ, thể trạng gầy sút.
Nhất là khi các dấu hiệu trên xuất hiện ở người lớn tuổi (nhất là nam giới), nghiện thuốc lá-
rượu, không đáp ứng với các điều trị thông thường. 4.2. Khám lâm sàng
Trước hết cần khám tổng quát, khám mũi, khám tai, khám vòm mũi họng, khám răng; sau đó
khám hạch cổ và khám họng-thanh quản. 4.2.1. Khám hạch cổ
Mô tả chi tiết vị trí, kích thước, mật độ, tính nhạy cảm, tính chất di động của hạch cổ. Các dãy
hạch cổ cần khám kỹ gồm: dãy cảnh, dãy dưới hàm và ư
d ới cằm, dãy gai, dãy cổ ngang, các
hạch giữa trước thanh-khí quản. Sau đó phân loại hạch cổ theo TNM.
Thanh quản, nhất là tầng thanh môn, có mạng lưới bạch huyết nghèo nàn. Do đó, trong ung
thư thanh quản, hạch cổ thường bị di căn muộn, tiên lượng khá hơn.
Hạ họng có mạng lưới bạch huyết phong phú. Khi ung thư, hạch cổ thường bị di căn sớm nên tiên lượng xấu. Chú ý:
+ Một hạch > 3 cm luôn luôn vỡ bao về mặt mô học.
+ Cần khám tuyến giáp khi khám cổ.
4.2.2. Khám họng-thanh quản
- Soi thanh quản-hạ họng gián tiếp.
- Một số trường hợp đặc biệt, cần dùng đế ố
n ng soi mềm đặt qua mũi.
Khi soi cần quan sát kỹ mọi bất thường của niêm mạc để phát hiện khối u, sự di ng độ của đáy
lưỡi, sự di động của dây thanh và sụn phễu.
- Chú ý khám ngăn giáp-móng-thanh thiệt và đánh giá tình trạng răng miệng. 4.3. Khám cận lâm sàng 4.3.1. Nội soi toàn b ộ
Dùng ống soi cứng với gây mê để nội soi toàn bộ gồm: hạ họng, thanh quản, thực quản, phế
quản, vòm mũi họng; qua đó tiến hành sinh thiết u.
Chú ý phát hiện khối ung thư thứ hai, nhất là ở thực quản và phế ả qu n. 4.3.2. Sinh thiết
Chẩn đoán xác định ung thư phải dựa vào sinh thiết để xét nghiệm giải phẫu bệnh. 99 4.3.3. Chọc hạch cổ
Chọc hạch cổ xét nghiệm tế bào để xác định sự di căn c a ủ khối u vào hạch.
4.3.4. Chẩn đoán hình ảnh - Ch p
ụ CT scan vùng cổ là xét nghiệm rất có giá trị để đánh giá khối u và sự xâm lấn đến các
tổ chức ở sâu (sụn giáp, khoang giáp-móng-thanh thiệt), đồng thời có thể phát hiện được các hạch nhỏ ở vùng cổ.
- Chụp phim phổi để phát hiện di căn phổi.
- Chụp phim răng toàn cảnh để đánh giá tình trạng răng.
- Phim X quang vùng cổ ít có giá trị.
4.4. Chấn đoán phân biệt
Cần phân biệt ung thư thanh quản với u nhú , lao hoặc giang mai ở thanh quản và hạ họng.
5. Nguyên tắc điều trị
Có sự phối hợp của 4 phương pháp điều trị: phẫu thuật, tia xạ, hóa chất và miễn dịch. 5.1. Phẫu thuật
- Đối với khối u: Ưu tiên hàng đầu là cắt bỏ rộng k ố
h i u cả khối, tôn trọng ranh giới an toàn,
kế đến là bảo tồn hoặc phục hồi tái tạo chức năng của vùng họng-thanh quản.
Trường hợp đặc biệt: ung thư 1/3 giữa ở một dây thanh còn di động tốt, không có hạch cổ.
Điều trị: Cắt dây thanh đơn thuần hoặc xạ trị ớ
v i 70 Gy, kết quả khoảng 90% sống trên 5 năm.
- Đối với hạch cổ: Phẫu thuật nạo vét hạch cổ cùng một thì với cắt bỏ ố kh i u. 5.2. Tia xạ
Xạ trị từ xa với 70 Gy ở liều điều trị và 50 Gy ở liều bổ sung. 5.3. Hóa chất
Hiệu quả của hóa chất trong điều trị ung thư thanh quản - hạ h ng ọ
vẫn còn đang tranh cãi. Hai
hóa chất thường được dùng là Cisplatine và 5 Fluoro-uracyl, chuyền TM, liều lượng 4-6 ngày / tuần / 3 tuần.
5.4. Miễn dịch trị liệu
Hiện nay chưa có phương pháp điều trị miễn dịch đặc hiệu đối với 2 loại ung th n ư ày.
Điều trị miễn dịch không đặc hiệu n ằ h m làm ă
t ng sức đề kháng chung ủ c a bệnh nhân.
6. Một số đặc điểm ủ c a ung thư thanh q ả u n 6.1. Yếu tố nguy cơ
Ngoài thuốc lá và rượu, cũng như các yếu tố nguy cơ đã nêu ở phần chung, cần chú ý các
thương tổn sau: các bệnh lý thanh quản mạn tính, bạch sản hoặc sừng hóa thanh quản, u nhú
thanh quản, polype dây thanh ở người già.
6.2. Triệu chứng cơ năng
Khàn tiếng kéo dài là dấu hiệu quan trọng nhất. Khó thở thanh quản chỉ xuất hiện khi u đã to.
Khó nuốt chỉ xuất hiện khi khối u đã lan ra hạ họng.
6.3. Triệu chứng thực thể
- Soi TQ gián tiếp, nội soi TQ bằng ống soi mềm hoặc cứng: nhằm đánh giá sự lan rộng của
khối u, sự di động của 2 dây thanh và 2 sụn phễu.
- Hạch cổ chỉ thấy ở giai đoạn muộn, thường ở dãy cảnh giữa cùng bên với tổn thương.
6.4. Triệu chứng toàn thân
Khó thở tăng dần làm bệnh nhân gầy sút, thiếu oxy, nhiễm độc. 100
6.5. Các thể lâm sàng theo vị trí
Thanh quản được chia thành 3 tầng: Trên thanh môn, thanh môn và hạ thanh môn.
Sự phân bố của ung thư theo vị trí: Trên thanh môn 45%, thanh môn 45%, hạ thanh môn 5%,
phối hợp nhiều tầng 5%. Thanh thiệt Sụn giáp Tầng thượng thanh môn Vùng thanh môn
Băng thanh thất và thanh thất Vùng hạ thanh môn
Dây thanh và cơ nội thanh quản Sụn nhẫn Khí quản
Hình 49: Sự phân chia các tầng của thanh quản
Theo Gallas D. Tumeurs malignes de lÒ oropharynx, de lổ hypopharynx, et du larynx: épidémiologie,
diagnostic, principle du traitement.
7. Một số đặc điểm ủ c a ung thư hạ họng
7.1. Triệu chứng cơ năng
Bệnh bắt đầu bằng nuốt khó, nuốt đau. Khàn tiếng và khó thở khi khối u lan r ng ộ vào thanh quản.
7.2. Triệu chứng thực thể
- Soi TQ gián tiếp, trực tiếp: giai đoạn đầu thấy xoang lê ứ đọng nư c ớ bọt và có t ổ chức K.
Giai đoạn muộn u lan rộng ra toàn bộ xoang lê, hạ họng và lan vào thanh quản.
- Khối u cũng có thể lan rộng, ngoài thâm nhiễm vào cánh sụn giáp và da vùng cổ.
- Hạch cổ thường xuất hiện sớm ngay t
ừ giai đoạn đầu của bệnh, thường ở vị trí dãy cảnh
giữa ngang tầm xương móng.
7.3. Triệu chứng toàn thân
Thể trạng suy kiệt dần do ăn uống kém, do thiếu oxy, do nhiễm độc bởi ung th . ư
7.4. Các thể lâm sàng theo vị trí Hạ h ng ọ
được chia thành 3 vùng: Xoang lê, vùng sau nhẫn-phễu, thành sau.
Sự phân bố của ung thư theo vị trí: Xoang lê 85%, vùng sau nhẫn-phễu 1-2% (thường xâm
lấn đến miệng thực quản), thành sau 5-10%. 8. Tiên lượng
Nếu ung thư còn khu trú thì tiên lượng tốt. Ung thư thanh quản có tỉ lệ sống > 5 năm ừ t 60- 85%. Ung thư hạ ọ
h ng có tiên lượng xấu hơn ung thư thanh quản 3-4 lần. 9. Phòng bệnh
Ngoài các biện pháp dự phòng nói chung như đối với ung thư vòm, cần chú ý i đố với những
người trên 40 tuổi bị khàn tiếng, nuốt vướng và n ố
u t đau kéo dài trên 3 tuần, không có triệu
chứng viêm nhiễm hoặc đã điều trị 1 đợt kháng sinh không đỡ thì phải cảnh giác một ung thư
thanh quản hoặc ung thư hạ họng. Ngoài ra,cần hạn chế thuốc lá và rư u. ợ TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Bộ môn TMH - ĐHYK Hà Nội (1996). Bài giảng Tai Mũi Họng, NXB Y học Hà Nội.
2. Bộ môn TMH, Đại Học Y Dược TP.HCM (1998). Bài giảng Tai Mũi Họng, NXB Y học Chi nhánh TP. HCM.
3. Phạm Khánh Hoà (2002). Cấp cứu trong Tai Mũi Họng, NXB Y Học Hà Nội.
4. Đỗ Xuân Hợp (1971). Giải phẫu đại cương, giải phẫu đầu mặt cổ, NXB Y Học Hà Nội
5. Ngô Ngọc Liễn (2001). Giản yếu Tai Mũi Họng Tập I, II, III, NXB Y học Hà Nội.
6. Nguyễn Quang Quyền (1995): Giải phẫu học, NXB Y học Chi nhánh TP. HCM.
7. Võ Tấn (1998). Tai Mũi Họng Thực hành tập I, II, III, NXB Y học Chi nhánh TP. HCM.
8. Becker W., Hans Heinz Naumann, Carl Rudolf Plaltz (1994). Ear,Nose,and Throat
Diseases. Georg Thieme Verlag Stuttgart New York.
9. Legent F., Fleury P., Narcy et al. (1996). ORL Pathologie Cervico-faciale. Masson. Paris.
10. Narcy P., Ployer M-J., Andrieu-Guitrancourt et al (1991). Les angines. ORL
Pédiatrique. Doin éditeurs-Paris.
11. Naumann H. H. (1993). Differential Diagnosis in Otorhino-laryngology Georg Thieme Verlag Stuttgart New York.
12. Netter F. H. (1997). Atlas giải phẫu người, NXB Y học Hà Nội.
13. Tran Ba Huy P. (1996). ORL. Ellipses. Paris.

Giáo trình tai mũi họng - Tai Mũi Họng | Học viện Quân Y

Thông tin :

Tài liệu liên quan:

Phản ứng có hại của thuốc - Tai Mũi Họng | Học viện Quân Y

Giáo trình bộ môn Tai mũi họng

Bệnh viêm họng

Bệnh viêm tai giữa