14 trang 2 lượt tải

I Petrov - Acute myocardial infarctionarterial thrombosis and thrombophilia in young patients [202

Tài liệu nghiên cứu

Môn: Quản trị tài chính doanh nghiệp 307 tài liệu

Trường: Trường Đại học Kinh Tế Quốc Dân 8.7 K tài liệu

Tác giả:

Sáng Nguyễn

13 giờ trước

Tải xuống Báo cáo

Danh sách Quiz

Б 

том ХXVI, 2020, № 4

ДРУЖЕСТВО

НА КАРДИОЛОЗИТЕ

В БЪЛГАРИЯ

АВТОРСКИ СТАТИИ

ORIGINAL ARTICLES

ОСТЪР МИОКАРДЕН ИНФАРКТ, АРТЕРИАЛНА ТРОМБОЗА И ТРОМБОФИЛИЯ

ПРИ МЛАДИ ПАЦИЕНТИ

И. Петров

, Н. Златарева-Гронкова

, Т. Кундурджиев

, В. Димитрова

Аджибадем Сити Клиник, Сърдечно-съдов център – София

Катедра „Трудова медицина“, Факултет по обществено здраве, Медицински университет – София

ACUTE MYOCARDIAL INFARCTION, ARTERIAL THROMBOSIS AND

THROMBOPHILIA IN YOUNG PATIENTS

I. Petrov

, N. Zlatareva-Gronkova

, Т. Kundurdjiev

, V. Dimitrova

Acibadem City Clinic, Cardiovascular Centre Soﬁ a

Medical university – Soﬁ a

Резюме.

Острите коронарни синдроми (ОКС) са спешни състояния в отделенията за интензивна кардиологична помощ, кои-

то изискват незабавно и специфично лечение. Особен интерес за кардиолозите представлява острият миокарден

инфаркт (ОМИ) при младите пациенти. Снемането на подробна фамилна анамнеза за преждевременна коронарна

артериална болест (КАБ) и установяването на генетичните фактори, отговорни за процесите

на кръвосъсирване, са

от съществено значение при тази група пациенти. Златен стандарт при поставянето на диагнозата ОМИ е провежда-

нето на селективна коронарна ангиография (КА), която обикновено е мост към ендоваскуларно лечение (ЕВЛ) след

поставяне на диагнозата. Ако при млади пациенти се установи интракоронарна тромботична формация, могат да

бъдат разгледани

различни диагностични възможности. Тромбофилията (ТФ) представлява нарушение в коагулаци-

ята, водещо до повишен риск от тромбози. Последната може да засегне различни компоненти на сърдечно-съдовата

система, най-често венозни, но също така и артериални. Поставянето на диагнозата може да се осъществи чрез

лабораторни генетични изследвания. В нашия сърдечно-съдов център бяха

изследвани 41 млади пациенти с първа

изява на ОКС преди 55-годишна възраст за период от 5 години. При всички пациенти бяха проведени селективна КА и

ЕВЛ. В зависимост от тромботичния риск ние дефинирахме високорискова група, при която към стандартната двойна

антиагрегантна терапия (ДААТ) се провежда допълнително антикоагулантно (АК) лечение. Пациентите са изследвани

за най-честите генетични мутации, водещи до изява на ТФ сред българската популация. Съществуват противоречиви

данни по този въпрос при различните етнически групи. Основните цели на проведеното проучване бяха: да се уста-

нови вероятна връзка между ТФ и артериалните тромбози при млади пациенти с ОКС, да се определят специфични

терапевтични стратегии

с оглед подобряване на прогнозата при пациентите.

Ключови думи:

остър миокарден инфаркт, коронарна артериална болест, тромбофилия, генетичен скрининг

Адрес

за кореспонденция:

Д-р В. С. Димитрова, Аджибадем Сити Клиник, Сърдечно-съдов център София, ул. Околовръстен път № 127,

1407 София, България, тел. +359887498377, e-mail: viktoria.sh.dimitrova@gmail.com

Abstract.

Acute coronary syndrome (ACS) represent emergency state in an intensive cardiovascular care unit, which implies immediate

and speciﬁ c treatment. Of peculiar interest for cardiologists are young patients with acute myocardial infarction (AMI). The

family history taking for premature coronary artery disease (CAD) and establishment of genetic factors, responsible for

coagulation, both are on target for this group of patients. Gold standard for AMI diagnosis is coronary angiography (CA),

which usually implies endovascular treatment (EVT). When coronary thrombus formation is found in young patients, different

diagnostic opportunities are possible. Thrombophilia (TF) represents blood coagulation abnormality resulting in an increased

risk of thrombosis. It could affect different sections of the cardiovascular system, most commonly venous, but also arterial. This

clinical condition could be conﬁ rmed by performing laboratory genetic tests. We studied a group of forty-one young patients

with ﬁ rst appearance of ACS ≤ 55 years old included for a ﬁ ve-year period. All of them were evaluated with CA and received

EVT. According to the thrombotic risk, we deﬁ ned a high-risk group, treated with anticoagulant (AC) on top of dual antiplatelet

therapy (DAPT). The patients were followed-up for recurrent ischemic and bleeding events. We performed laboratory tests

for the most frequent TF gene mutations in Bulgarian population. There is a conﬂ icting data about this issue in different ethnic

origins. The aim of our study is to estimate the possible relationship between the TF and the arterial thrombosis in young ACS

patients, to deﬁ ne speciﬁ c treatment strategies, improving the prognosis of the patients.

Key words:

acute myocardial infarction, coronary artery disease, thrombophilia, genetic screening

Address

for correspondence:

V. Dimitrova, MD, Acibadem City Clinic, Cardiovascular centre Soﬁ a, 127, Okolovrasten Pat Str., Bg – 1407 Soﬁ a,

tel.: +359887498377, e-mail: viktoria.sh.dimitrova@gmail.com

doi: 10.3897/bgcardio.26.e58770

Остър миокарден инфаркт, артериална тромбоза...

В

Сърдечно-съдовите и туморните заболявания

са причина за около 4/5 от всички смъртни случаи

в България. Въпреки редукцията на смъртността

от сърдечно-съдови заболявания (ССЗ) от 2000 до

2018 г., те все още са водеща причина за смърт,

независимо от пола. През 2014 г. базата данни Ев-

ростат установява, че 71% от всички причини за

смърт при жените и 62% при мъжете се дължат на

ССЗ. Те заемат трето място сред водещите причини

за смърт през 2014 г. в сравнение с 2000 г., когато са

били на втора позиция [1]. В Обединеното кралство

делът на коронарната болест на сърцето е устано-

вен 0.5% и 0.18%, съответно при мъже и жени на

възраст между 35 и 44 г., с нарастване на честотата

след 60-годишна възраст до 20.5% и 17.1%, съот-

ветно за двата пола [2]. ОМИ е спешно състояние

в интензивните кардиологични звена, изискващо

незабавно и специфично лечение. Исхемичната бо-

лест на сърцето (ИБС) е водеща причина за смърт-

ност и болестност в света, като повече от 80% от

смъртните случаи се наблюдават в слабо до слабо

към умерено икономически развитите страни [3]. До

2020 г. се очакваше ИБС да се превърне в основна

причина за нетрудоспособност сред населението

[4]. Напоследък особен интерес за кардиолозите

представляват младите пациенти, представящи се

с ОМИ. Към този момент не съществува точно опре-

деление за „млад“ и възрастовата граница варира от

≤ 30 до ≤ 55 [11, 12, 21, 22, 29]. Независимо от това,

че ОМИ е рядка диагноза в тези възрастови групи,

ранната диагностика и лечението са изключително

важни фактори, ограничаващи заболяемостта, пси-

хологичните ефекти и финансовите аспекти в жи-

вота на пациента и неговото семейство. Протектив-

ната роля на младата възраст е компенсирана от

повишената честота на рисковите фактори за ССЗ

сред младите хора като тютюнопушене, затлъстя-

ване и заседнал начин на живот [5]. Други рискови

фактори при млади пациенти с ОМИ включват инсу-

линова резистентност, метаболитен синдром и зло-

употреба с кокаин. В Обединеното кралство 45% от

младите хора са използвали наркотични вещества,

включително кокаин, поне веднъж в живота си [6].

Снемането на фамилна анамнеза за ранна изява

на КАБ и установяването на генетичните фактори

на коагулацията имат прицелна роля за тази група

пациенти в наши дни.

ТФ представлява вродено или придобито състоя-

ние, водещо до повишен риск от тромбози в резултат

на нарушения в коагулацията. Тя може да засегне

различни компоненти на сърдечно-съдовата система,

най-често венозни. Артериалните тромбози са редки,

но водят до нарушение в кръвотока и съответно до

I

In 2014 Eurostat database consisted that 71% of

all deaths in women and 62% in men are due to car-

diovascular disease (CVD). They took third position

among leading causes of death in 2014, as opposed

to 2000, when they ranked second [1]. The actual

prevalence of the coronary heart disease in UK was

found to be 0.5% in men and 0.18% in women be-

tween 35 and 44 years, 20.5% in men, and 17.1% in

women over the age of 60 years [2]. In Bulgaria CVD

and cancer bring about over four-ﬁ fths of all deaths.

Although reduction of cardiovascular deaths from

2000 until 2018, CVD is still leading cause for mortal-

ity as for women and men.

AMI is an emergency state in an intensive cardio-

vascular care unit, which implies immediate and spe-

ciﬁ c treatment. Ischemic heart disease (IHD) is the

most common causes of death and morbidity world-

wide, and more than 80% of deaths occur in low- and

lower-middle-income countries [3]. Until 2020 IHD

was expected to be the main cause for disability of the

population. [4] Recently a peculiar interest for cardiol-

ogists is focused on young patients with AMI. There is

no universal deﬁ nition for “young” and the age cut-oﬀ

varies from ≤ 30 to ≤ 55 [11, 12, 21, 22, 29]. Although

AMI is rare in this group of patients, the early diagnos-

ing and treatment is essential to limit the morbidity,

psychological eﬀ ects and ﬁ nancial constraints for the

person and its family. The protective role of young age

is oﬀ set by the increased prevalence of risk factors for

IHD in adolescents such as smoking, obesity and lack

of physical activity.[5] Other risk factors among young

patients with AMI include insulin resistance, metabol-

ic syndrome and cocaine abuse. In the UK, 45% of

young adults have admitted use of recreational drugs,

including cocaine, at least once [6]. The family histo-

ry taking for early CAD and genetic factors establish-

ment responsible for coagulation are also on target for

this group of patients.

TF represents congenital or acquired condition,

increasing the risk of thrombosis as a result of blood

coagulation abnormality. It could aﬀ ect diﬀ erent sec-

tions of the cardiovascular system, most commonly

venous. Arterial thrombosis is rare, but it leads to a

decrease in blood supply, resulting in target organ

dysfunction. One of the criteria for AMI (types 1, 2

and 3), according to the Fourth Universal Deﬁ nition

of Myocardial Infarction 2018 is association between

rise and/or fall of c troponin (cTn) values, which tes-

И. Петров, Н. Златарева-Гронкова, Т. Кундурджиев и др.

увреждане на таргетния орган. Един от критериите за

ОМИ (тип 1, 2 и 3), съгласно последното Европейско

ръководство от 2018 г., гласи: „съчетание между пови-

шение и/или понижение в нивата на тропонин С, което

свидетелства за остра миокардна исхемия, и устано-

вяване чрез ангиография или аутопсия на коронарен

тромб, водещ до остра миокардна увреда“ [7].

Целите на проведеното проучване сред млади

пациенти с ОКС включват установяване на веро-

ятна връзка между ТФ и артериалните тромбози,

както и определяне на специфични терапевтични

стратегии за подобряване на прогнозата при паци-

ентите. Акцент на тези стратегии е оценката на не-

обходимостта от лечение с АК при високорискови

за тромбози пациенти в допълнение към стандарт-

ната ДААТ за редукция на рецидивите при опреде-

лен риск от хеморагични инциденти.

М  

Статистическа извадка

В изследваната група са включени 41 млади па-

циенти (7 жени и 34 мъже) с първа изява на ОКС ≤

55-годишна възраст, проследени за период от пет

години. Снета е подробна фамилна анамнеза за не-

желани сърдечно-съдови събития.

Диагностична стратегия

Чрез електрокардиография (ЕКГ) е установена

зоната на исхемия в миокарда. Оценката на левока-

мерната систолна функция е извършена чрез транс-

торакална ехокардиография (ТТЕ). При всички па-

циенти са проведени селективна КА и ЕВЛ. Методът

на генетичен анализ включва солево ДНК изолиране

чрез полимеразна верижна реакция. Използва ният

материал е венозна кръв с антикоагулант EDTA.

Скринингът обхваща най-честите генни мутации за

ТФ, определени от Национална генетична лабора-

тория, като показания за генетично изследване при

тромбози сред българската популация (фактор V

Лайден мутация, PAI-1 4G/5G, протромбин G20210A,

MTHFR – C677T, MTHFR А 1298C).

Критерии за подбор

С цел да оптимизираме антиисхемичната те-

рапия, дефинирахме група с висок исхемичен риск

– млади пациенти с ОКС, ТФ(+) от генетичния скри-

нинг с две или повече от следните: 1) рецидивиращи

исхемични епизоди; 2) ФИЛК ≤ 40%/интракавитар-

на тромбоза на ЛК; 3) ≥ 2 протромботични рискови

фактора (затлъстяване, метаболитен синдром, заха-

рен диабет); 4) есенциална тромбоцитемия. Всички

ТФ(+) пациенти са подложени на ЕВЛ с назначена

конвенционална антиисхемична терапия. Според

резултатите от генетичния скрининг за ТФ и наличие-

tify to acute myocardial ischemia, and identiﬁ cation

of a coronary thrombus by angiography or autopsy,

leading to acute myocardial injury [7]. The goals of

our study in young ACS patients are to estimate the

possible relationship between the TF and the arterial

thrombosis, as to deﬁ ne speciﬁ c treatment strategies

to improve the prognosis of the patients. Assessing

the need of anticoagulant (AC) on top of conven-

tional DAAT is essential, when a high prothrombotic

risk is present, preventing the subsequent recurrent

thrombosis without increasing the risk of hemorrhag-

ic events.

M  M

Statistical sampling

We present 41 young patients (seven women

and thirty-four men) with the first appearance of

ACS ≤ 55 years old, included for a five-year period.

Complete family history for cardiovascular events

was taken.

Diagnostic strategy

The electrocardiography (ECG) was used to pre-

cise the ischemic myocardial zone. The left ventricle

systolic function was accomplished by transthoracic

2D echocardiography (2D-echoCG). The patients were

evaluated with CA and received EVT. The genetic test-

ing was performed by PCR ampliﬁ cation of genomic

DNA (extracted from leukocytes by salting-out). The

material used was a venous blood with anticoagulant

EDTA. The genеting screening comprise the most fre-

quent TF gene mutation, determined by National ge-

netic laboratory as an indication for genetic testing in

case of thrombosis among Bulgarian population (factor

V Leiden, PAI -1 4G/5G, prothrombin G20210A, MTH-

FR - C677T, MTHFR А 1298C).

Selection criteria

In order to optimize the anti-ischemic therapy, we

deﬁ ned a high-ischemic-risk group – young ACS pa-

tients with TF(+) genetic testing and two of the follow-

ing: 1) suﬀ ered recurrent ischemic episodes; 2) with

LVEF ≤ 40%/intracavitary thrombosis of left ventricle;

3) ≥ 2 prothrombotic risk factors (obesity, metabolic

syndrome, diabetes), and 4) essential thrombocythe-

mia. All TF(+) patients received EVT and convention-

al anti-ischemic therapy. According to the results of

genetic screening for TF and clinical thrombotic risk,

the patients were divided in four groups – TF(+) high

Остър миокарден инфаркт, артериална тромбоза...

то на висок тромботичен риск, пациентите се разпре-

делят в 4 групи: ТФ(+) пациенти с висок риск, ТФ(+)

с нисък риск, ТФ(-) с висок риск, ТФ(-) с нисък риск.

Терапевтична стратегия

Осем (22%) от високорисковите ТФ(+) пациенти

са лекувани с ДААТ и АК. Сред тях непосредстве-

но след индексния ОКС, 7 са лекувани с редуцира-

ни дози директен орален АК (ДОАК), а един паци-

ент е стартирал лечение с нискомолекулен хепарин

(НМХ). При един високорисков ТФ(-) пациент е про-

ведено лечение с ДОАК (ривароксабан). Рецидиви-

ращи тромботични инциденти на фона на АК при

двама пациенти налагат преминаване от ДОАК към

аценокумарол при стриктно проследяване на INR и

при един пациент се преминава от НМХ към ДОАК.

От групата с ДОАК при 5 пациенти е назначена АК те-

рапия с директни фактор Xa инхибитори (апиксабан

– 2-ма, и ривароксабан – 3-ма), докато 2-ма са леку-

вани с директен тромбинов инхибитор (дабигатран).

Останалите 6 ТФ(+) високорискови пациенти (1 е ле-

куван в друго лечебно заведение, 5 са отказали ан-

тикоагулантно лечение) заедно с невисокорисковите

пациенти са провели антиисхемично медикаментоз-

но лечение с ДААТ (32, 78%). При проследяването

на пациентите на първата година, ДААТ + АК е заме-

нена с моноантиагрегантна терапия (МААТ) + АК при

първата група, докато ДААТ е продължена с МААТ

при втората лекувана група пациенти.

Статистически методи

Количествените променливи са представени

чрез средните стойности и стандартни отклоне-

ния [Mean (SD)], а категорийните – чрез абсолют-

ни (n) и относителни (%) честоти. Сравнителните

анализи при две независими групи са извършени

с Mann-Whitney test, а при повече от две групи с

Kruskal-Wallis test. Връзката между две категорийни

променливи е изследвана с Fisher’s exact test. Ста-

тистическа значимост се приема при стойности на p

по-малки от 0,05. За обработка на данните от проуч-

ването е използван статистическия пакет Statistical

Package for the Social Sciences (SPSS) версия 16.0.

Р

Всички пациенти от изследваната група са из-

следвани за ТФ, като 37 (90,2%) от тях дават пози-

тивни резултати. От демографските показатели пре-

обладаващ е мъжкият пол – 32-ма пациенти (78%).

Средната възраст на изследваната популация е

45,12 ± 7,17, като най-младите пациенти са мъж на

28 години и жена на 37 години. Обичайните риско-

ви фактори като тютюнопушене (25, 61,0%), арте-

риална хипертония (26, 63.4%), дислипидемия (35,

85.4%) и захарен диабет (2, 4.9%) се откриват също

and non-high thrombotic risk, TF(-) high and non-high

thrombotic risk groups.

Therapeutic strategy

Eight (22%) of the high-risk TF(+) patients were

treated with DAPT and AC. Among them immediate-

ly after the index ACS, seven patients were treat-

ed with reduced dose of direct oral AC (DOAC), as

one of them was initially treated with low-molecu-

lar-weight heparin (LMWH). One patient of the high-

risk TF(-) group was treated with DOAC (rivarox-

aban). Recurrent thrombotic events in AC treated

group impose switch from DOAC to acenocoumarol

on strict INR control for two patients and LMWH to

DOAC for one patient. The DOAC group includes 5

patients treated with factor Xa inhibitors (apixaban

– 2, rivaroxaban – 3) and 2 patients on direct throm-

bin inhibitor (dabigatran). The rest of the high-risk

group (one  treated previously in other hospital

and 5  refusing AC treatment) plus non-high-risk

patients were treated with DAPT (32, 78%). On the

first-year follow-up, DAPT + AC were continued as

single dual antiplatelet therapy (SAPT) and AC in

the first treated group, as DAPT was continued with

SAPT in the second group.

Statistical methods

Quantitative variables are represented by mean

values and standard deviations (SD), and category

variables by absolute (n) and relative (%) frequen-

cies. Comparative analyzes in two independent

groups were performed with the Mann-Whitney test,

and in more than two groups with the Kruskal-Wal-

lis test. The relationship between two category vari-

ables was examined with Fisher’s exact test. Statis-

tical significance is assumed at p values less than

0.05. The Statistical Package for the Social Scienc-

es (SPSS) 16.0 version was used to process the

survey data.

R

In the investigated group all patients were tested

for TF, as 37 с (90,2%) were positive. Male sex was

dominant – 32 patients (78%). The mean age in all

population was 45,12 ± 7,17 SD, as the youngest pa-

tients were 28 years old man and 37 years old woman.

Traditional risk factors such as smoking (25, 61,0%),

arterial hypertension (26, 63.4%), dyslipidemia (35,

85.4%) and diabetes (2, 4.9%) were also presented in

our group of patients. All patients were evaluated by us-

И. Петров, Н. Златарева-Гронкова, Т. Кундурджиев и др.

в изследваната група пациенти. При всички пациен-

ти са проследени Dutch критериите за фамилна хи-

перхолестеролемия (ФХ) съгласно Dutch Lipid Clinic

Network Score, като пациентите попадат в групата

без вероятна ФХ (˂ 3 точки). Отсъстват данни за зло-

употреба с наркотични вещества. Фамилна анамне-

за за ИБС имат 23-ма (56.1%) от изследваните. ЕКГ

обективизира 32-ма (78%) със STEMI, 4-ма (9,8%)

пациенти с нетрансмурален ОМИ и 5-ма (12,2%) с

нестабилна ангина пекторис. Конвенционалната

ТТЕ допринесе за прецизиране на засегнатия от

исхемия миокарден регион. 11 пациенти (43,9%) се

представиха с преден МИ, 2-ма (4,9%) – латерален,

7 (17,1%) – с долен, 1 (2,4%) – с преднолатерален,

1 (2,4%) – с предносептален, и 3-ма (7,3%) – долно-

латерален МИ. Фракцията на изтласкване на лявата

камера (ФИЛК) от конвенционалната ТТЕ е изчисле-

на 41-50% при 14 (34,1%) от пациентите.

Най-честата ангиографска находка е едно-

клонова коронарна болест (ЕКБ) при 20 пациенти

(48,8%), а засегнатата от МИ коронарна артерия

е лява предна десцендентна (LAD) коронарна ар-

терия при 26 пациенти (63,4%). Рецидив на остър

коронарен синдром (ОКС) се наблюдава при 12 па-

циенти (32,4% от ТФ(+) пациенти), като от тях при 7

(18,9% от ТФ(+) пациенти) рецидивите са след при-

ложено лечение. Рецидиви в ДОАК групата се на-

блюдават при 2-ма пациенти, лекувани с директни

фактор Xa инхибитори (1 с апиксабан и 1 с риваро-

ксабан). Впечатление прави 29,2% по-ниска често-

та на рецидивите след приложено АК лечение във

високорисковата група спрямо тази без АК лечение,

а също така преобладаващият относителен дял на

пациентите с рецидиви преди и след приложено ле-

чение сред високорисковите ТФ(+) групи, независи-

мо от АК лечение (съответно 66,7% и 75%) (фиг. 1).

ing Dutch criteria for familial hypercholesterolemia (FH)

according to Dutch Lipid Clinic Network Score, as the

diagnose FH is unlikely (˂ 3 points). Drug abuse was

not detected. Family history for IHD had 23 (56.1%) of

patients.

The ECG ﬁ ndings demonstrate 32 (78%) STEMI,

4 (9,8%) NSTEMI and 5 (12,2%) unstable angina pec-

toris patients. Conventional 2D-echoCG established

the aﬀ ected myocardial region. Eighteen patients

(43,9%) had anterior STEMI, two (4,9%) – lateral, sev-

en (17,1%) – inferior, one anterolateral (2,4%), one

anteroseptal (2,4%) and three inferolateral (7,3%). Left

ventricle ejection fraction (LVEF) was calculated 41-

50% in 14 patents (34,1%).

The most common angiographic ﬁ ndings were

single vessel disease (SVD) in 20 patients (48,8%)

and MI-related artery  left anterior descending artery

(LAD) in 26 patients (63,4 %). The recurrence of the

ACS was observed in 12 patients (32,4% of TF(+) pa-

tients), as seven of them (18,9% of TF(+) patients) it

was evident after the initiation of anti-ischemic treat-

ment. The recurrence of ischemic events in DOAC

group was seen in two patients on factor Xa inhibitors

(one on apixaban and one on rivaroxaban). A reduc-

tion of the recurrence frequency with 29,2% in high-risk

group on AC treatment vs high-risk group without AC

therapy and also the dominance of the patients with

established recurrent ischemic event among high-risk

TF(+) groups regardless of AC treatment (respectively

66,7% and 75%) (Figure 1). One men patient (2,4%)

had a stroke in his medical history. The most frequent

TF gene mutations were PAI-1 4G/5G – 17 homozy-

gous (41,5%), MTHFR  C677T – 16 heterozygous

patients (39,0%), and MTHFR А 1298C – 17 heterozy-

gous patients (41,5%) (Figure 2).

Фиг. 1. Извадка на високорисковите ТФ(+) пациенти с рецидиви според наличието на АК в терапията

Fig. 1. Statistical sample of high-risk TF(+) patients with recurrent ischaemic events according to diﬀ erent therapeutic approaches

Остър миокарден инфаркт, артериална тромбоза...

Само един случай (2,4%) на инсулт е регистри-

ран в наблюдаваната група. PAI-1 4G/5G хомозигот-

на форма (17, 41,5%), MTHFR – C677T хетерозигот-

на форма (16, 39,0%), и MTHFR А 1298C хетеро-

зиготна форма (17, 41,5%) са най-често срещаните

мутации сред изследваната група (фиг. 2). Комби-

нация от 2 и повече генни мутации установихме

при 2/3 от ТФ позитивните пациенти – 27 (65,9%),

честотата при мъжете е 23 (67,6%), а при жените

– 4 (57,1%). Наблюдаваната разлика в честотите

на двата пола не е статистически значима (Fisher‘s

Exact Test, p = 0,214). Средната възраст на пациен-

тите с < 2 мутации е 42,3 (SD = 7,87), средната въз-

раст при ≥ 2 мутации е 45,96 (SD = 6,74), а най-ви-

сока е средната възраст на пациентите, негативни

за ТФ – 46,5 (SD = 8,35). Анализът показва, че не се

наблюдава значима разлика във възрастта между

тези три групи (Kruskal-Wallis test, p = 0,433). Неза-

висимо от изявата на ОКС (STEMI, NSTEMI, НАП),

преобладаващата част от пациентите и в трите гру-

пи се представя с 2 и повече мутации (фиг. 2).

Наблюдава се още превалиране на изявата на

STEMI (21; 77,8%), интракавитарна ЛК тромбоза (2;

7,4%), инсулти (1; 3,7%) и рецидиви след приложено

лечение (5;18,5%) при ТФ(+) пациенти с ≥ 2 мутации

спрямо същите при ТФ(+) пациенти с < 2 мутации съ-

ответно: STEMI (9; 90%), интракавитарна ЛК тромбо-

за (0; 0,0%), инсулти (0; 0,0%) и рецидиви след при-

ложено лечение (2; 20,0%). Протромбин G20210A

A combination of 2 or more gene mutations was

found in 2/3 of the TF positive (TF(+)) patients – 27

(65.9%), the frequency in men was 23 (67.6%), and

in women  4 (57,1%). The observed diﬀ erence in the

frequencies of the two sexes was not statistically sig-

niﬁ cant (Fisher‘s Exact Test, p = 0.214). The mean

age of patients with < 2 mutations was 42.3 (SD =

7.87), the mean age of ≥ 2 mutations was 45.96 (SD

= 6.74), and the highest mean age of patients neg-

ative for TF (TF(-)) – 46.5 (SD = 8.35). The analy-

sis showed that there was no signiﬁ cant diﬀ erence in

age between these three groups (Kruskal-Wallis Test,

p = 0.433). Regardless of the manifestation of ACS

(STEMI, NSTEMI, UAP), the majority of patients in

all three groups presented with 2 or more mutations.

(Figure 2).

It is evident dominance in STEMI manifestation (21;

77,8%), intracavitary LV thrombosis (2; 7,4%), stroke

(1, 3.7%) and recurrent ACS after treatment initiation

(5;18,5%) in TF(+) patients with ≥ 2 mutations, accord-

ing to TF(+) patients with < 2 mutations: STEMI (9; 90%),

intracavitary LV thrombosis (0; 0,0%), stroke (0; 0,0%)

and recurrent ACS after treatment initiation (2; 20,0%).

Prothrombin G20210A heterozygous mutations

occurred in two patients (4.9%), and only 5 patients

(12.5%) had a factor V Leiden heterozygous muta-

Фиг. 2. Честота на генетични мутации за ТФ според изявата на ОКС

Fig. 2. Frequency of TF gene mutations according to acs presentation

И. Петров, Н. Златарева-Гронкова, Т. Кундурджиев и др.

хетерозиготни мутации се срещат при 2-ма пациенти

(4,9%), а фактор V Лайден хетерозиготна мутация

притежават само 5 (12,5%). Хомозиготни протром-

бин G20210A и фактор V Лайден не са установени.

Рецидивиращи коронарни тромбози са намере-

ни при 37,5% – 3-ма от 8 високорискови ТФ(+) ан-

тикоагулирани пациенти, и при 66,7% – 4 от 6 висо-

корискови ТФ(+) неантикоагулирани пациенти, или

съответно 43% и 57% от всички рецидиви след при-

ложено лечение. Ангиографската характеристика на

регистрираните рецидиви след приложено лечение

включва: остра инстент тромбоза (2, 29%) и късна ин-

стент тромбоза (1, 14%) при високорисковата ТФ(+)

група с АК лечение, подостра инстент тромбоза (1,

14%), инстент рестеноза до 1 г. (1, 14%) и инстент

рестеноза над 1 г. (2, 29%) при високорисковата гру-

па ТФ(+) пациенти без АК лечение. Преживяемостта

в изследваната група е 100%. Не са установени хе-

морагични инциденти в лекуваните групи.

Сред изследваната популация значително пре-

обладават мъжкият пол, предният STEMI, ЕКБ и

LAD като съд, отговорен за острия коронарен инци-

дент. Най-висока е честотата на генните мутации:

PAI-1 4G/5G хомозиготи, MTHFR-C677T хетерозиго-

ти и MTHFR А 1298C хетерозиготи. Основните из-

ходни характеристики при пациентите с тромбофи-

лия и при тези без тромбофилия са представени

нагледно в табличен вид (табл. 1).

В резултат на проведеното ЕВЛ и антиисхемич-

на медикаментозна терапия при ТФ(+) група с висок

исхемичен риск се постига почти двойна редукция

на честотата на рецидивите на исхемични инциден-

ти при антикоагулираните пациенти при не по-висок

риск от кървене и сравнима преживяемост.

О

Преобладаващата част от литературата назо-

вава като „млади“ пациентите на възраст под 45

г. В проучването GRACE (Global Registry of Acute

tion. Homozygous prothrombin G20210A and factor V

Leiden have not been established.

Recurrent coronary thrombosis was seen in 37,5%

 3 of 8 TF(+) high-risk anticoagulated patients and in

66,7%  4 of 6 TF(+) high-risk not-anticoagulated pa-

tients or respectively 43% and 57% of recurrent epi-

sodes after treatment initiation. Angiographic proﬁ le of

the recurrent events includes: acute in-stent thrombo-

sis (IST) (2, 29%) and late IST (1, 14%) in high-risk

TF(+) group on AC treatment, sub-acute IST (1, 14%),

in-stent restenosis (ISR) on the ﬁ rst year (1, 14%) and

ISR after the ﬁ rst year (2, 29%) in the high-risk TF(+)

group without AC therapy. The survival in the investi-

gated group was 100%. There was not detected bleed-

ing event in the treated groups.

Prevalent in the studied group was male sex, an-

terior STEMI, SVD and LAD-related myocardial inju-

ry. The common gene mutation aﬀ ected PAI-1 4G/5G

homozygous, MTHFR – C677T heterozygous and

MTHFR А 1298C heterozygous. The baseline charac-

teristics of the TF(+) and TF(-) patients are presented

in Table 1.

The result of endovascular and anti-ischemic med-

ical treatment of the high-risk TF(+) group was almost

double reduced the frequency of recurrent ischemic

events in anticoagulated patients with a non-higher risk

of bleeding and the same rate of survival.

D

Predominant of the studies and registries deter-

mine young adults with AMI before 45 years old. In

Фиг. 3. Брой мутации според изявата на ОКС

Fig. 3. Absolute count of gene mutations according to acs manifestation

Остър миокарден инфаркт, артериална тромбоза...

Coronary Events) младите пациенти съставляват

6.3% [8] от групата на острите коронарни инциден-

ти, в регистъра Thigh ACS – 5.8% [9], докато в Ис-

панския регистър те достигат 7% [10]. Честотата на

заболяването е по-висока над 45-годишна възраст

в западните страни, за разлика от някои индийски

регистри, отразяващи по-ранната му изява.

Bhardwaj и сътр. [11] изследват рисковите факто-

ри и ангиографския профил на такава група пациен-

ти. Те проследяват 124 пациенти и установяват, че

при МИ в групата под 40-годишна възраст домини-

рат изключително мъжкият пол, увредата на предна

стена на лявата камера, ЕКБ и основните рискови

GRACE study (Global Registry of Acute Coronary

Events), young patients present 6.3% [8], from ACS

patients, until in Thigh ACS registry – 5.8% [9] and in

Spain registry – 7% [10]. The frequency of this disease

is higher in older than 45 years old patients in West-

ern countries, but some Indian registries demonstrate

younger age appearance.

Bhardwaj et al. [11] examine risk factors and angio-

graphic proﬁ le of this patient group. They followed-up

124 patients and conclude that MI in less than 40 yrs.

of age is almost exclusively seen in male more com-

mon with the anterior wall MI, SVD and the major risk

Таблица 1. Основни изходни характеристики на пациентите / Table 1. Main initial characteristics of patients

Показател / Indicator

Без тромбофилия

Whitout thombophilia TF/-/

С тромбофилия

Whit thombophilia ТF/+/

Общо p

N%N%N%

Пол / Gender Мъже / Male 2 50,0 32 86,5 34 82,9 0,128

Жени / Female 2 50,0 5 13,5 7 17,1

Възраст/ Age, Mean (SD) 46,50 (8,25) 44,97 (7,14) 45,12 (7,17) 0,660

Вид ОКС / ACS NSTEMI 1 25,0 3 8,1 4 9,8 0,652

Долен / Inferior 1 25,0 6 16,2 7 17,1

Долнолатерален

Infero-lateral

0 0,0 3 8,1 3 7,3

Латерален / Lateral 0 0,0 2 5,4 2 4,9

НАП / UAP 1 25,0 4 10,8 5 12,2

Преден/ Anterior 1 25,0 17 45,9 18 43,9

Преднолатерален

Antero-lateral

0 0,0 1 2,7 1 2,4

Предносептален

Antero-septal

0 0,0 1 2,7 1 2,4

Виновен за ОКС коронарен

съд / ACS target vessel

LAD 2 50,0 24 64,9 26 63,4 0,377

LCx 0 0,0 6 16,2 6 14,6

LM, LAD 0 0,0 2 5,4 2 4,9

RCA 2 50,0 4 10,8 6 14,6

RIM, LCx 0 0,0 1 2,7 1 2,4

Коронарно засягане (бр.) /

Number of vessel disease (count)

1 2 50,0 18 48,6 20 48,8 1,000

2 2 50,0 14 37,8 16 39,0

3 0 0,0 5 13,5 5 12,2

Инсулт / Stroke 0 0,0 1 2,7 1 2,4 1,000

Артериална хипертония /

Arterial hypertension

2 50,0 24 64,9 26 63,4 0,615

Дислипидемия / Dyslipidemia 4 100,0 31 83,8 35 85,4 1,000

Тютюнопушене / Tobacco abuse 4 100,0 21 56,8 25 61,0 0,143

Захарен диабет /

Diabetes mellitus

0 0,0 2 5,4 2 4,9 1,000

Фамилна обремененост за ИБС

/ Family history of CAD

3 75,0 20 54,1 23 56,1 0,618

Рецидиви след проведено ле-

чение / Ischemic recurrence after

treatment initiation

0 0,0 7 18,9 7 17,1 1,000

И. Петров, Н. Златарева-Гронкова, Т. Кундурджиев и др.

фактори – тютюнопушене, артериална хипертония,

високи триглицериди, нисък HDL и завишен Lpa. По-

следният е завишен при 45.16% от пациентите. Над-

нормени стойности на хомоцистеин се наблюдават

при 26.6%. Коронарна тромбоза без стеноза е уста-

новена при 3-ма пациенти, като не е открита причина

за протромботичното състояние при тях.

Друго проспективно, едноцентрово индийско про-

учване (North India-AMIYA Study) [12] обхваща ран-

ната изява на ОМИ със ST-елевация при 1116 паци-

енти под 30 год. по отношение на клинична картина,

рискови фактори, индекс на болничните резултати и

техните ангиографски характеристики. Авторите уста-

новяват, че най-честата изява на STEMI сред индий-

ско население под 30-годишна възраст е оклузия на

LAD, водеща до МИ на предна стена на лявата ка-

мера в резултат на рискови фактори като тютюнопу-

шене, фамилна анамнеза за преждевременна КАБ,

захарен диабет, хиперхомоцистеинемия и обезитет.

Усложнения от ОКС по време на острата фаза на МИ

(персистираща гръдна болка, перикардит и сърдеч-

на недостатъчност) са най-често срещани при жени

и диабетици, което може да се обясни с нетипичната

изява, както и с подлежащата триклонова коронарна

болест или със стволово засягане на лявата коронар-

на артерия. Значително по-висока вътреболнична

смъртност се регистрира сред пациентите с диабет

и многоклонова коронарна болест. Малък дял от па-

циентите получава първична перкутанна коронарна

интервенция (ПКИ) в резултат на няколко фактора –

от една страна, е високата финансова стойност, а от

друга – нефункциониращите през нощта ангиограф-

ски зали, а в същото време много от пациентите са

хоспитализирани именно през нощните часове. Това

е и причината преобладаващата част от тях да полу-

чат комбинирано фармако-инвазивно лечение. Друга

интересна находка са аномалният произход на ко-

ронарните артерии от противоположния коронарен

синус (2.8%), както и наличието на самостоятелен

коронарен съд при четири случая, което се среща из-

ключително рядко. В нашия сърдечно-съдов център

са проследени 5 клинични случая на самостоятелни

коронарни артерии за период от 3 години с подобна

клинична изява (левокамерна систолна дисфункция

и надкамерна систолна аритмия) и различни анато-

мични данни, засягащи както лявата, така и дясната

коронарна система. Значими стенози на коронарните

артерии се наблюдават при 3-ма от пациентите.

M. Egred и сътр. [13] разглеждат причините за

ОМИ при пациенти под 45 год. в четири групи: 1)

атероматозна КАБ; 2) неатероматозна КАБ; 3) хи-

перкоагуабилни състояния; 4) МИ в резултат на

злоупотреба с наркотични вещества, като се ус-

тановява и припокриване между отделните групи.

Преждевременна атероматозна КАБ се наблюдава

при пациенти с вродени рискови фактори, включва-

щи нарушения в липидния профил, особено хипер-

factors for IHD-smoking, arterial hypertension, high

triglycerides, low HDL cholesterol levels and raised

lipoprotein a (Lpa) levels. Latter is high in 45.16% of

patients. Raised homocysteine had 26.6% patients.

Three patients had coronary thrombosis with no steno-

sis. They could not ﬁ nd any cause for the prothrombotic

state in these patients.

Other prospective, single-centre Indian study

(North India-AMIYA Study) [12] view early presen-

tation of AMI with STEMI in 1,116 patients below

30 years old according to clinical presentation, risk

factors, hospital outcome index and their angio-

graphic characteristics. It concludes that the most

common presentation of STEMI among the Indian

population < 30 years is occlusion of LAD leading

to the anterior wall MI and due to smoking, family

history of premature CAD, diabetes, hyperhomo-

cysteinemia and obesity. Complications of ACS

during the acute MI phase (persistent chest pain,

pericarditis and heart failure) are more common to

women and in patients with diabetes, due to late

and atypical presentation, and also the underly-

ing triple vessel disease or left main involvement.

Significantly higher is also in-hospital mortality

among diabetes and multivessel disease patients.

Only a small fraction of patients received primary

percutaneous coronary intervention (PCI), due to

several factors: it was more expensive, and cath-

lab is non-operational at night, but many patients

were admitted during night-time. Another interest-

ing finding in this study is 23 patients (2.8%) with

anomalous coronary arteries, where a single origin

of the coronary arteries is detected in four cases

(17.4% of the anomalies and 0.4% of the studied

population), which in itself is exceedingly rare. In

our cardiovascular unit for a three-year period we

followed-up five clinical cases (0.06% of the studied

population) of a single coronary artery with similar

clinical manifestations (left ventricle systolic dys-

function and supraventricular cardiac arrhythmias)

and different anatomic findings, affecting both left

and right coronary system. A significantly stenotic

coronary artery had three of them.

M. Egred et al. [13] divide the causes of MI

among patients aged less than 45 into four groups:

1. Atheromatous CAD; 2. Non-atheromatous CAD;

3. Hyper-coagulable states; 4. MI related to sub-

stance misuse and consistent overlap between all

the groups. Premature atheromatous CAD is ob-

served in patients with conventional risk factors,

Остър миокарден инфаркт, артериална тромбоза...

триглицеридемия и ниски нива на HDL холестерол,

захарен диабет и нарушен глюкозен толеранс [14],

но също и при новооткрити рискови фактори за ССЗ

като хиперхомоцистеинемия и повишени нива на

липопротеин А (Lpa) [15, 16]. Тези данни са подкре-

пени от трудовете на Bhardwaj и сътр. [11], както и

от резултатите от North India-AMIYA Study [12]. Тю-

тюнопушенето сред младите пациенти, паралелно

с наличен атероматозен процес, се установява с

висока честота до 92% при изследваните групи [17].

Децата на пациенти с преждевременна КАБ показ-

ват повишена склонност към нарушения в липид-

ната обмяна, инсулинова резистентност и затлъс-

тяване [18]. Специфични ангиографски находки са

открити от проучването CASS при пациенти под 45

г. с преобладаващи нормални коронарни артерии и

дискретни аномалии на коронарните артерии, как-

то и висока честота на ЕКБ [17]. Неатероматозната

КАБ е представена от вродени и придобити анома-

лии на коронарните артерии. Хиперкоагуабилните

състояния при млади пациенти с МИ са свързани

с антифосфолипиден синдром, фактор V Лайден

генни мутации и антитромбин III недостатъчност.

Наркозависими от кокаин пациенти са още по-ри-

скови за настъпване на МИ, тъй като ефектите на

кокаина са налице до 76 часа след употребата му и

се засилват при тютюнопушене [13].

Рандомизирани плацебо-контролирани фаза 3

клинични проучвания (APPRAISE-2 и ATLAS ACS-2

TIMI 51) при пациенти с ОКС са проведени незави-

симо едно от друго с два от ДОАК (апиксабан и ри-

вароксабан) при неизвестен генетичен профил на

пациентите за ТФ [19, 20]. Приложението на рива-

роксабан в дози от 2,5 или 5 mg двукратно дневно

в допълнение към ДААТ (ацетилсалицилова кисе-

лина и клопидогрел) редуцира големите нежелани

сърдечно-съдови събития (HR, 0.84; 95% CI, 0.74-

0.96) и стент тромбозите (HR, 0.69; 95% CI, 0.51-

0.93) в сравнение с плацебо, но за сметка на по-ви-

соката честота на значимо кървене (HR, 3.96; 95%

CI, 2.46-6.38). По-ниската доза в двукратен дневен

прием редуцира сърдечно-съдовата смъртност

(HR, 0.66; 95% CI, 0.51-0.86) и смъртността по други

причини (HR, 0.68; 95% CI, 0.53-0.87) спрямо плаце-

бо, като това дозово ниво е одобрено в Европа за

вторична превенция при стабилни пациенти с ОКС

и завишени сърдечни биомаркери [20].

Lichtman и сътр. [21] изследват половите раз-

личия в клиничната изява и възприятията на симп-

томите сред млади пациенти с МИ въз основа на

проучването VIRGO (Variation in Recovery: Role of

Gender on Outcomes of Young AMI Patients). Про-

следени са 2985 пациенти (2009 жени и 976 мъже)

на възраст между 18 и 55 години, хоспитализира-

ни за ОМИ в 103 болници в САЩ. Те установяват,

че повечето от жените и мъжете са с гръдна болка

(дефинирана като болка, натиск, стягане и диском-

including lipid abnormalities especially hypertri-

glyceridemia and low HDL cholesterol levels, di-

abetes and impaired glucose tolerance [14], but

also novel risk factors for IHD like hyperhomocys-

teinemia and increased Lpa levels [15, 16]. With

respect to latter Bhardwaj et al. [11] and North In-

dia-AMIYA Study [12] has similar results. The ciga-

rette smoking among young patients with a report-

ed atheromatous process, was found to be com-

mon in up to 92%. [17] Children born of parents

with premature IHD tend to have more prevalence

of lipid abnormalities, insulin resistance and obesi-

ty [18]. Peculiar angiographic findings were found

in the CASS study in patients less than 45 years

with increased prevalence of normal coronary ar-

teries and minor coronary artery abnormalities and

high frequency on SVD [17]. Non-atheromatous

CAD is presented by congenital and acquired cor-

onary artery anomalies. Hyper-coagulable states

in young MI patients are presented by antiphos-

pholipid syndrome, factor V Leiden gene mutation

and antithrombin III insufficiency. Cocaine abusers

are even more vulnerable for MI, because cocaine

effects can present up to 76 hours after its use and

amplifies with smoking [13].

Randomized placebo-controlled phase 3 clinical

trials (APPRAISE-2 and ATLAS ACS-2 TIMI 51) in

ACS patients were separately performed with two of

DOACs (apixaban and rivaroxaban) at an unknown

TF genetic proﬁ le [19, 20]. Rivaroxaban at dos-

es of 2.5 or 5 mg twice daily in addition to DAAT

(acetylsalicylic acid plus clopidogrel) reduced major

adverse cardiovascular events (HR, 0.84; 95% CI,

0.74-0.96) and stent thrombosis (HR, 0.69; 95% CI,

0.51-0.93) compared with placebo, but at the cost

of a higher incidence of TIMI major bleeding (HR,

3.96; 95% CI, 2.46-6.38). The lower dose twice daily

reduced cardiovascular mortality (HR, 0.66; 95% CI,

0.51-0.86) and all-cause mortality (HR, 0.68; 95%

CI, 0.53-0.87) compared to placebo. This dose level

has been approved in Europe for secondary preven-

tion in stable patients with ACS and elevated cardiac

biomarkers [20].

Lichtman et al. [21] explored sex differences

in the presentation and perception of symptoms

among young patients with MI, based on of VIR-

GO study (Variation in Recovery: Role of Gender on

Outcomes of Young AMI Patients). It is performed

in follow-up of 2985 (2009 women and 976 men)

И. Петров, Н. Златарева-Гронкова, Т. Кундурджиев и др.

форт). При жените по-често се наблюдава съчета-

ние от над 3 свързани симптом спрямо мъжете (в

т.ч. епигастрални симптоми, прескачания, болка

или дискомфорт в долна челюст, шия, рамене или

между лопатките (61.9% при жените спрямо 54.8%

при мъжете, P < 0.001). Проучването заключава, че

симптомите на ОМИ са подобни при младите мъже

и жени с преобладаващ симптом гръдна болка, не-

зависимо от пола, като при жените се наблюдават

по-голям брой допълнителни симптоми, различни

от гръдна болка, спрямо мъжете. При жените в ми-

налата анамнеза се наблюдават по-често застойна

сърдечна недостатъчност, захарен диабет, затлъс-

тяване, инсулт или транзиторна исхемична атака,

хронична бъбречна недостатъчност и хронични бе-

лодробни заболявания, докато преобладаващи при

мъжете са хиперхолестеролемия, STEMI и стесне-

ния на съдовете над 50%.

През 2018 г. Chandrasekhar и сътр. [22] изследват

ОМИ при млади жени под 55 г. Често за разлика от

типичния за мъжете образ, при жените това заболя-

ване е неоптимално диагностицирано и лекувано,

поради атипичното клинично представяне и забавя-

не на доболничната диагностика, срещано в литера-

турата като Yentl синдром [23, 34]. ОМИ при млади

жени се причинява от атеросклероза, микросъдова

дисфункция, вазоспазъм или спонтанна коронарна

дисекация. Спрямо мъжете при жените се регистри-

ра по-голяма вътреболнична, ранна и късна смърт-

ност в резултат на придружаващите заболявания

при тях. Малко са значимите проучвания, предназ-

начени за оценка на специфичните рискови фактори

и резултати от лечението на ИБС при жените (про-

учванията WISE, VIRGO и GENESIS PRAXY). Смята

се, че преди менопаузата при жените има по-нисък

сърдечно-съдов риск благодарение на протектив-

ните свойства на естрогените в това отношение, но

високата честота на обичайните сърдечно-съдови

рискови фактори компенсира тези ефекти. Повечето

от ОМИ при тях настъпват в резултат на руптура на

атеросклеротична плака, но в 1/3 от случаите се на-

блюдава тромб върху интактна фиброзна шапка [25].

В проучването WISE при 80% от пациентите с анги-

ографски нормални коронарни артерии от вътре-

съдовото ултразвуково изследване се установяват

плаки [26]. Следователно неоптималната диагности-

ка и лечение на ОМИ при млади жени биха могли да

бъдат в основата на лошите близки и далечни резул-

тати в тази група пациенти [22, 27].

Nikolopoulos и сътр. [28] предполагат, че полимор-

физмът PAI-1 4G/5G, повишените нива на холестерол

и триглицериди увеличават риска от МИ въз основа

на Менделовия рандомизационен метаанализ.

Египетско проучване [29] проследява асоциа-

цията между хемостазния генен полиморфизъм и

ранното начало на ИБС преди 40-годишна възраст,

включително ОМИ (31 пациенти). Alkhiary и сътр.

patients between 18 and 55 years of age admitted

for AMI in 103 hospitals in the USA. They consist

that AMI symptoms were similar for young women

and men, with chest pain as the predominant symp-

tom for both sexes, but women presented with a

greater number of additional non-chest pain symp-

toms (61.9% for women versus 54.8% for men, P <

0.001). Women were more likely to have a history of

congestive heart failure, diabetes mellitus, obesity,

stroke or transient ischemic attack, chronic kidney

disease and chronic lung disease, while men were

more likely to have hypercholesterolemia, STEMI,

and stenosis > 50%.

In 2018 Chandrasekhar et al. [22] explored AMI

in young women less than 55 years of age. Fre-

quently this disease last underdiagnosed and un-

dertreated due to atypical clinical presentation and

pre-hospital delays, unlike men-pattern known as

Yentl syndrome [23, 24]. AMI in young women is

caused by atherosclerosis, microvascular dys-

function, vasospasm or spontaneous coronary ar-

tery dissection. Compared with men, women have

greater in-hospital, early and late mortality, as a re-

sult of baseline comorbidities. A few important stud-

ies specifically designed to examine female-specif-

ic risk factors and outcomes in IHD (WISE Study,

VIRGO Study and GENESIS PRAXY Study). While

premenopausal women are thought to be of low risk

from a cardiovascular perspective, due to the pro-

tective effects of estrogen, the higher rates of tra-

ditional cardiovascular risk factors outweigh these

benefits. Majority of AMI occur in the context of

plaque rupture; however, in a third of cases, throm-

bus occurs with an intact fibrous cap. [25] From the

WISE trial, 80% of patients with normal coronaries

on CA were observed to have plaque in the cor-

onaries on intravascular ultrasound [26]. Thereby

underdiagnosis and undertreatment could explain

the worse outcomes in young female patients with

AMI [22, 27].

Nikolopoulos et al. [28] suggest that PAI-1 4G/5G

polymorphism, cholesterol and triglyceride levels in-

crease the risk for MI, based on the Mendelian ran-

domization meta-analysis.

An Egyptian study [29] explores association of hae-

mostatic gene polymorphisms with early-onset IHD be-

fore the age of 40 years, including AMI (31 patients).

Thus Alkhiary et al. consist that factor V Leiden and

prothrombin G20210A heterozygosity increase the risk

Остър миокарден инфаркт, артериална тромбоза...

установяват, че мутации на фактор V Лайден и хе-

терозиготно носителство на протромбин G20210A с

увеличават риска от ОМИ. Сред изследваната гру-

па не са включени пациентите със захарен диабет,

наркозависимите и тези с придобити причини за

тромбофилия (антифосфолипиден синдром, ско-

рошна хирургична процедура или травма, злока-

чествени заболявания).

През 2006 г. Zheng Ye и сътр. [30] публикуват

данни от метаанализ на 191 проучвания, свързани

с 1691A вариант на фактор V Лайден, фактор VII

G10976A, протромбин G20210A, PAI-1 4G/5G и три

варианта на тромбоцитен гликопротеин (GP) рецеп-

торни варианти (GPIa C807T, GPIb T[–5]C, GPIIIa

C1565T), обхващащи общо 66155 случая на КАБ и

91 307 контроли. Резултатите демонстрират пови-

шени нива на циркулираща тромбинова генерация

в резултат на 1691A вариант на фактор V Лайден и

протромбин G20210A, като всеки от тях би довел до

умерено увеличаване на риска от КАБ.

Различни изследователи [11, 12] откриват поло-

ва предилекция в полза на мъжкия пол, преобла-

даване на ЕКБ, както и на LAD като виновна за ин-

фаркта артерия при млади пациенти с ОМИ. Оби-

чайните рискови фактори [11-13, 21] като фамилна

обремененост за КАБ, тютюнопушене, артериална

хипертония, дислипидемия и захарен диабет също

са застъпени при тази група пациенти, както и до-

пълнителни рискови фактори, вкл. хиперхомоцисте-

инемия [11-13, 15, 16]. Установяването на взаимо-

връзка между няколко протромботични състояния

(антифосфолипиден синдром, генна мутация на

фактор V Лайден, антитромбин III недостатъчност,

PAI-1 4G/5G полиморфизъм) и ОМИ при млади па-

циенти [13, 28, 29], както и тази между вариант на

фактор V Лайден и протромбин G20210A и КАБ [30],

изисква допълнителни проучвания.

Голяма част от научните трудове са насочени към

изследване на клиничния профил на младите паци-

енти с ОКС и ТФ, в т.ч. демографска характеристи-

ка, рискови фактори, придружаващи заболявания,

особености в лабораторните показатели и генетичен

профил за протромботични състояния. Крайно недос-

татъчни обаче са препоръките по отношение на тера-

певтични алгоритми за медикаментозно лечение при

тази група пациенти. ДОАК са доказали ефективност-

та си при лечението на общата популация с дълбо-

ката венозна тромбоза, но при подгрупата с вродена

ТФ все още са необходими големи рандомизирани

проучвания. Още по-осезаема е липсата на научни

данни относно ефективността на ДОАК при пациенти

с ТФ и остри коронарни артериални тромбози. Обща-

та популация с ОКС по препоръки от световни ръко-

водства подлежи на медикаментозно лечение с ДААТ.

Преждевременната КАБ (≤ 55 г. при мъжете и ≤ 65 г.

of AMI. Among this group of patients are not included

those with diabetes, drug abuse and acquired causes

of TF (antiphospholipid antibody syndrome, recent sur-

gery procedure or trauma, and malignancy).

In 2006 Zheng Ye et al. [30] published a data of me-

ta-analyses of 191 studies in relation to a 1691A vari-

ant of factor V Leiden, factor VII G10976A, prothrombin

G20210A, PAI-1 4G/5G, and three platelet glycopro-

tein (GP) receptor variants (GPIa C807T, GPIb T (-5)C,

GPIIIa C1565T), involving a total of 66155 CAD cases

and 91 307 controls. The results were an increased cir-

culating thrombin generation, due to a 1691A variant

of the factor V gene and the 20210A variant of the pro-

thrombin gene, as each of them might be moderately

associated with the risk of CAD.

Diﬀ erent researchers [11,12] established sex diﬀ er-

ences in favour of man, predominance of single CAD

and LAD-related ACS in young AMI patients. Tradi-

tional risk factors [11-13, 21] such as family history for

CAD, smoking, arterial hypertension, dyslipidemia and

diabetes were also presented in this group of patients,

as also a novel risk factors for IHD, like hyperhomo-

cysteinemia [11-13, 15, 16]. Association between sev-

eral prothrombotic states, (antiphospholipid syndrome,

factor V Leiden gene mutation, antithrombin III insuﬃ -

ciency, PAI-1 4G/5G polymorphism) and AMI in young

patients, consisted by diﬀ erent researchers [13, 28, 29]

and both of 1691A variant of factor V Leiden and pro-

thrombin, and CAD [30], needs additional investigation

to improve.

Most of the scientific data is focused on the study

of the clinical profile of young patients with ACS and

TF, including demographic characteristics, risk fac-

tors, concomitant diseases, features of laboratory

tests and genetic thrombogenic profile. Extreme-

ly insufficiently recommendations are available in

terms of therapeutic algorithms for drug treatment

in this group of patients. DOAC has demonstrated

the efficacy of treatment in the general population

with deep vein thrombosis, but in the subgroup with

congenital TF there is even more need for large ran-

domized clinical trials. An even greater interaction

is the lack of scientific data on the effectiveness of

DOAC in patients with TF and acute thrombosis of

the coronary artery. According to the existing guide-

lines, the general population with ACS is a subject

to drug treatment with DAPT. Premature CAD (≤ 55

years for men and ≤ 65 years for women), as a high-

risk factor, adds additional etiological clarification.

И. Петров, Н. Златарева-Гронкова, Т. Кундурджиев и др.

при жените), като фактор, обуславящ висок риск, нала-

га допълнително етиологично уточняване. За тази цел

ние използваме резултатите от лабораторни генетични

изследвания, които в комбинация с други протромбо-

тични рискови фактори допринасят за обособяване на

група пациенти с висок тромбогенен риск. Лечението

на тази група е предизвикателство поради голямата

честота на рецидивиращи тромботични инциденти. В

таргетната високорискова група установяваме редуци-

ране на честотата на рецидивите на ОКС при пациен-

тите на допълнително АК лечение през първата година

след ОКС, спрямо лекуваните единствено с ДААТ, при

еднакъв хеморагичен риск.

З

При млади пациенти с преждевременна изява

на ОМИ е от съществено значение установяването

на етиологията на заболяването. Детайлното сне-

мане на лична и фамилна анамнеза е крайъгълен

камък в диагностичната стратегия, което подпомага

оценката за необходимост от провеждане на гене-

тични изследвания при подбрани пациенти. Също

така клиничният профил на пациента заслужава

допълнително внимание. Независимо от висока-

та честота сред изследваната популация, взаимо-

връзката между полиморфизма PAI-1 4G/5G и/или

MTHFR мутациите и ОМИ при млади пациенти се

нуждае от допълнителни доказателства, но пара-

лелно с това поставя и въпроса за значимостта на

бъдещо изследване ролята на хиперхомоцистеине-

мията в настъпването на ОКС сред младото бъл-

гарско население. Резултатите от скрининга за ТФ

в допълнение към останалите протромботични ри-

скови фактори и/или условия са от съществено зна-

чение за определяне на високорисковите пациенти.

Последните се нуждаят от подходящо противоре-

цидивно антитромботично лечение за подобряване

както на близката, така и на далечната прогноза.

Добавянето на АК към стандартната антиисхемич-

на терапия при млади пациенти с ОКС и ТФ през

първата година след индексния ОКС подобрява

близката прогноза в изследваната група. Допълни-

телни рандомизирани клинични изследвания са не-

обходими за установяване на такава зависимост в

популацията, както и продължително проследяване

на пациентите за оценка на далечните ефекти от

приложеното лечение.

Библиография/References

1. OECD/European Observatory on Health Systems and

Policies (2017), Bulgaria: State of National Health in 2017,

State of Health in the EU, OECD Publishing, Paris/European

Observatory on Health Systems and Policies, Brussels. http://dx.doi.

org/10.1787/9789264285071-bg;

Thus, we use the results of laboratory genetic test-

ing, which, combined with other prothrombotic risk

factors, contribute to the identification of a group of

users with a high thrombogenic risk. Treatment of

this group is being developed due to the high fre-

quency of recurrent thrombotic events. In this high-

risk group, a reduction in the incidence of ACS re-

currence was found in patients receiving additional

AC treatment in the first year after ACS, depending

on those treated with DAPT alone, at a similar hae-

morrhagic risk.

C

In young adults with premature appearance of

AMI is important to investigate the etiology of the

disease. Taking the family and personal history is

the cornerstone of diagnosing strategy, assessing

the need of a laboratory genetic testing in the se-

lected patients. Similarly, personal clinical profile

of the index patient deserves additional regard.

Although the high frequency among the studied

population, the association between PAI 1 4G/5G

and/or MTHFR mutations and AMI in young male

patients needs additional investigation to improve,

but also the impose the question for the significance

of future research, concerning the role of hyperho-

mocysteinaemia in ACS occurrence among young

Bulgarian population. Results of TF screening in

addition to the other pro-thrombotic risk factors

and/or conditi ons is substantially to define a high-

risk profile. The latter need appropriate antirelapse

antithrombotic treatment to improve both short-

term and long-term prognosis. The addition of AC

to standard antiischemic therapy in young patients

with ACS and TF in the first year after index ACS im-

proved the short-term prognosis in the study group.

Additional randomized clinical trials are needed to

establish such dependence in the population, as

well as long-term follow-up of patients to assess the

long-term effects of treatment.

2. Oﬃ ce of National Statistics. Key health statistics from the

General Oﬃ ce, 2000. http://www.statistics.gov.uk/health and care.

3. Roth GA, Johnson C, Abajobir A, et al. Global, regional, and

national cardiovascular disease prevalence, mortality, and disability-

adjusted life-years for 10 causes of cardiovascular mortality, 1990 to

2015: a systematic analysis for the global burden of disease study. J

Am Coll Cardiol. 2017;70:1-25.

No conﬂ ict of interest was declared

Не е деклариран конфликт на интереси

Остър миокарден инфаркт, артериална тромбоза...

4. Murray CJ, Lopez AD. Mortality by cause for eight re-

gions of the world: Global Burden of Disease Study. Lan-

cet. 1997;349(9061):1269-76.

5. Sinha R. Fisch G, Teague B, et al. Prevalence of impaired

glucose tolerance among children and adolescents with marked obe-

sity. N Engl J Med 2002; 346:802-10.

6. Oﬃ ce of National statistics. Drug abuse, misuse of alcohol

and smoking. http://www.statistics.gov.uk/cci.

7. Thygesen K, Alpert JS, Jaﬀ e AS, et al. the Executive Group

on behalf of the Joint European Society of Cardiology (ESC)/Ameri-

can College of Cardiology (ACC)/ American Heart Association (AHA)/

World Heart Federation (WHF) Task Force for the Universal Deﬁ ni-

tion of Myocardial Infarction Fourth universal deﬁ nition of myocardial

infarction (2018) Eur Heart J, 2019,40, 237-269.

8. Avezum A, Makdisse M, Spencer F, et al. Impact of age on

management and outcome of acute coronary syndrome: Observa-

tions from the Global Registry of Acute Coronary Events (GRACE).

Am Heart J 2005; 149:67-73.

9. Tungsubutra W, Tresukosol D, Buddhari W, et al. Acute coro-

nary syndrome in young adults: The Thai ACS Registry. J Med Assoc

Thai 2007; 90:81-90.

10. Morillas P, Bertomeu V, Pabón P, et al. Characteristics and

outcome of acute myocardial infarction in young patients. The PRI-

AMHO II study. Cardiology 2007; 107:217-25.

11. Bhardwaj R, Kandoria A, Sharma R. Myocardial infarction in

young adults-risk factors and pattern of coronary artery involvement.

Niger Med J 2014; 55:44-7.

12. Sinha SK, Krishna V, Thakur R, et al. Acute myocardial in-

farction in very young adults: A clinical presentation, risk factors, hos-

pital outcome index, and their angiographic characteristics in North

India – AMIYA Study. ARYA Atheroscler 2017; 13(2): 1-9.

13. Egred M, Viswanathan G and Davis GK. Myocardial infarc-

tion in young adults Postgrad Med J 2005 81: 741-745.

14. Malmberg K, Barenholm P, Hamsten A. Clinical and bio-

chemical factors associated with prognosis after myocardial infarc-

tion at a younger age. J Am Coll Cardiol 1994; 24:592-4.

15. Foody JM, Milberg JA, Robinson K, et al. Homocysteine and

lipoprotein (a) interact to increase coronary artery disease risk in young

men and women. Arteriosclerosis Throm Vasc Biol 2000; 20:493-9.

16. Issar HS, Puri VK, Narain VS, et al. Lipoprotein (a) and

lipid levels in young patients with myocardial infarction and in their

ﬁ rst-degree relatives. Indian Heart J 2001; 53:463-6.

17. Zimmerman FH, Cameron A, Fisher LD, et al. Myocardial

infarction in young adults: Angiographic characteristics, risk factors

and prognosis, coronary artery surgery study register (CASS). J Am

Coll Cardiol 1995; 26:654.

18. Berenson GS, Srinivasan SR, Bao W, et al. Association

between multiple cardiovascular risk factors and atherosclerosis in

children and young adults: the Bogalusa heart study. N Engl J Med

1998; 338:1650-6.

19. Alexander JH, Lopes RD, James S, et al. APPRAISE-2 In-

vestigators. Apixaban with antiplatelet therapy after acute coronary

syndrome.N Engl J Med. 2011; 365:699-708. doi: 10.1056/NEJ-

Moa1105819;

20. Mega JL, Braunwald E, Wiviott SD, et al. ATLAS ACS 2–

TIMI 51 Investigators. Rivaroxaban in patients with a recent acute

coronary syndrome.N Engl J Med. 2012; 366:9-19. doi: 10.1056/NE-

JMoa1112277;

21. Lichtman JH, Leifheit EC, Safdar B, et al. Sex Diﬀ erences

in the Presentation and Perception of Symptoms Among Young Pa-

tients With Myocardial Infarction, Evidence from the VIRGO Study

(Variation in Recovery: Role of Gender on Outcomes of Young AMI

Patients); Circulation. 2018; 137:781-790.

22. Chandrasekhar J, Gill A, Mehran R. Acute myocardial infarc-

tion in young women: current perspectives; International Journal of

Women’s Health 2018:10 267-284.

23. Herrington DM, Reboussin DM, Brosnihan KB, et al. Eﬀ ects

of estrogen replacement on the progression of coronary-artery ath-

erosclerosis. N Engl J Med. 2000;343(8):522-529.

24. Healy B. The Yentl syndrome. N Engl J Med. 1991;325(4):274-

276.

25. Falk E, Nakano M, Bentzon JF, et al. Update on acute coronary

syndromes: the pathologists’ view. Eur Heart J. 2013;34(10):719-728.

26. Khuddus MA, Pepine CJ, Handberg EM, et al. An intravascu-

lar ultrasound analysis in women experiencing chest pain in the ab-

sence of obstructive coronary artery disease: a substudy from the Na-

tional Heart, Lung and Blood Institute-Sponsored Women’s Ischemia

Syndrome Evaluation (WISE). J Interv Cardiol. 2010;23(6):511-519.

27. Mehta LS, Beckie TM, DeVon HA, et al. American Heart

Association Cardiovascular Disease in Women and Special Popu-

lations Committee of the Council on Clinical Cardiology, Council on

Epidemiology and Prevention, Council on Cardiovascular and Stroke

Nursing, and Council on Quality of Care and Outcomes Research.

Acute myocardial infarction in women: a scientiﬁ c statement from the

American Heart Association. Circulation. 2016;133(9):916-947.

28. Nikolopoulos GK, Bagos PG, Tsangaris I, et al. The associ-

ation between plasminogen activator inhibitor type 1 (PAI-1) levels,

PAI-1 4G/5G polymorphism, and myocardial infarction: a Mende-

lian randomization meta-analysis. Clin Chem Lab Med 2014; 52(7):

937-950.

29. Alkhiary W, Azzam H, Abdo Yossof MM, et al. Association of

Hemostatic Gene Polymorphisms With Early-Onset Ischemic Heart

Disease. Clinical and Applied Thrombosis/Hemostasis 2015; 1-8.

30. Ye Z, Liu EH, Higgins JP, et al. Seven haemostatic gene

polymorphisms in coronary disease: meta-analysis of 66 155 cases

and 91 307 controls. The Lancet, 2006;367(9511), 651-658.

Bấm Tải xuống để xem toàn bộ.

Preview text:

Б
АВТОРСКИ СТАТИИ ДРУЖЕСТВО
НА КАРДИОЛОЗИТЕ том ХXVI, 2020, № 4 ORIGINAL ARTICLES В БЪЛГАРИЯ
doi: 10.3897/bgcardio.26.e58770 ОС ОСТЪР ТЪР МИОКАРД МИОКАР ЕН ДЕН ИНФ ИНФАРК АРКТ, Т ,АРТЕРИА ТЕРИАЛНА ЛНА ТРОМБОЗ ОМБОЗА И Т
А И ТРОМБОФИЛИЯ ОМБОФИЛИЯ ПРИ ПРИ МЛА МЛАДИ ДИ ПАЦИЕНТИ ПАЦИЕНТИ
И. Петров1, Н. Златарева-Гронкова1, Т. Кундурджиев2, В. Димитрова1
1Аджибадем Сити Клиник, Сърдечно-съдов център – София
2Катедра „Трудова медицина“, Факултет по обществено здраве, Медицински университет – София ACUTE ACUTE MYOCARDIAL MYOCARDIAL INFA INF RCTION ARCTION, ,A RTERIAL ARTERIAL THROMBOSIS THROMBOSIS A ND AND THROMBOPHILIA THROMBOPHILIA IN Y OUNG YOUNG PA P T A IENTS TIENTS
I. Petrov1, N. Zlatareva-Gronkova1, Т. Kundurdjiev2, V. Dimitrova1
1Acibadem City Clinic, Cardiovascular Centre Sofi a
2Medical university – Sofi a Резюме.
Острите коронарни синдроми (ОКС) са спешни състояния в отделенията за интензивна кардиологична помощ, кои-
то изискват незабавно и специфично лечение. Особен интерес за кардиолозите представлява острият миокарден
инфаркт (ОМИ) при младите пациенти. Снемането на подробна фамилна анамнеза за преждевременна коронарна
артериална болест (КАБ) и установяването на генетичните фактори, отговорни за процесите на кръвосъсирване, са
от съществено значение при тази група пациенти. Златен стандарт при поставянето на диагнозата ОМИ е провежда-
нето на селективна коронарна ангиография (КА), която обикновено е мост към ендоваскуларно лечение (ЕВЛ) след
поставяне на диагнозата. Ако при млади пациенти се установи интракоронарна тромботична формация, могат да
бъдат разгледани различни диагностични възможности. Тромбофилията (ТФ) представлява нарушение в коагулаци-
ята, водещо до повишен риск от тромбози. Последната може да засегне различни компоненти на сърдечно-съдовата
система, най-често венозни, но също така и артериални. Поставянето на диагнозата може да се осъществи чрез
лабораторни генетични изследвания. В нашия сърдечно-съдов център бяха изследвани 41 млади пациенти с първа
изява на ОКС преди 55-годишна възраст за период от 5 години. При всички пациенти бяха проведени селективна КА и
ЕВЛ. В зависимост от тромботичния риск ние дефинирахме високорискова група, при която към стандартната двойна
антиагрегантна терапия (ДААТ) се провежда допълнително антикоагулантно (АК) лечение. Пациентите са изследвани
за най-честите генетични мутации, водещи до изява на ТФ сред българската популация. Съществуват противоречиви
данни по този въпрос при различните етнически групи. Основните цели на проведеното проучване бяха: да се уста-
нови вероятна връзка между ТФ и артериалните тромбози при млади пациенти с ОКС, да се определят специфични
терапевтични стратегии с оглед подобряване на прогнозата при пациентите.
Ключови думи:
остър миокарден инфаркт, коронарна артериална болест, тромбофилия, генетичен скрининг Адрес
Д-р В. С. Димитрова, Аджибадем Сити Клиник, Сърдечно-съдов център София, ул. Околовръстен път № 127,
за кореспонденция: 1407 София, България, тел. +359887498377, e-mail: viktoria.sh.dimitrova@gmail.com Abstract.
Acute coronary syndrome (ACS) represent emergency state in an intensive cardiovascular care unit, which implies immediate
and specifi c treatment. Of peculiar interest for cardiologists are young patients with acute myocardial infarction (AMI). The
family history taking for premature coronary artery disease (CAD) and establishment of genetic factors, responsible for
coagulation, both are on target for this group of patients. Gold standard for AMI diagnosis is coronary angiography (CA),
which usually implies endovascular treatment (EVT). When coronary thrombus formation is found in young patients, different
diagnostic opportunities are possible. Thrombophilia (TF) represents blood coagulation abnormality resulting in an increased
risk of thrombosis. It could affect different sections of the cardiovascular system, most commonly venous, but also arterial. This
clinical condition could be confi rmed by performing laboratory genetic tests. We studied a group of forty-one young patients
with fi rst appearance of ACS ≤ 55 years old included for a fi ve-year period. All of them were evaluated with CA and received
EVT. According to the thrombotic risk, we defi ned a high-risk group, treated with anticoagulant (AC) on top of dual antiplatelet
therapy (DAPT). The patients were followed-up for recurrent ischemic and bleeding events. We performed laboratory tests
for the most frequent TF gene mutations in Bulgarian population. There is a confl icting data about this issue in different ethnic
origins. The aim of our study is to estimate the possible relationship between the TF and the arterial thrombosis in young ACS
patients, to defi ne specifi c treatment strategies, improving the prognosis of the patients. Key words:
acute myocardial infarction, coronary artery disease, thrombophilia, genetic screening Address
V. Dimitrova, MD, Acibadem City Clinic, Cardiovascular centre Sofi a, 127, Okolovrasten Pat Str., Bg – 1407 Sofi a, for correspondence:
tel.: +359887498377, e-mail: viktoria.sh.dimitrova@gmail.com
Остър миокарден инфаркт, артериална тромбоза... 27 В I
Сърдечно-съдовите и туморните заболявания
In 2014 Eurostat database consisted that 71% of
са причина за около 4/5 от всички смъртни случаи
all deaths in women and 62% in men are due to car-
в България. Въпреки редукцията на смъртността
diovascular disease (CVD). They took third position
от сърдечно-съдови заболявания (ССЗ) от 2000 до
among leading causes of death in 2014, as opposed
2018 г., те все още са водеща причина за смърт,
независимо от пола. През 2014 г. базата данни Ев-
to 2000, when they ranked second [1]. The actual
ростат установява, че 71% от всички причини за
prevalence of the coronary heart disease in UK was
смърт при жените и 62% при мъжете се дължат на
found to be 0.5% in men and 0.18% in women be-
ССЗ. Те заемат трето място сред водещите причини
tween 35 and 44 years, 20.5% in men, and 17.1% in
за смърт през 2014 г. в сравнение с 2000 г., когато са
women over the age of 60 years [2]. In Bulgaria CVD
били на втора позиция [1]. В Обединеното кралство
and cancer bring about over four-ﬁ fths of all deaths.
делът на коронарната болест на сърцето е устано-
Although reduction of cardiovascular deaths from
вен 0.5% и 0.18%, съответно при мъже и жени на
2000 until 2018, CVD is still leading cause for mortal-
възраст между 35 и 44 г., с нарастване на честотата
след 60-годишна възраст до 20.5% и 17.1%, съот- ity as for women and men.
ветно за двата пола [2]. ОМИ е спешно състояние
AMI is an emergency state in an intensive cardio-
в интензивните кардиологични звена, изискващо
vascular care unit, which implies immediate and spe-
незабавно и специфично лечение. Исхемичната бо-
ciﬁ c treatment. Ischemic heart disease (IHD) is the
лест на сърцето (ИБС) е водеща причина за смърт-
most common causes of death and morbidity world-
ност и болестност в света, като повече от 80% от
wide, and more than 80% of deaths occur in low- and
смъртните случаи се наблюдават в слабо до слабо
lower-middle-income countries [3]. Until 2020 IHD
към умерено икономически развитите страни [3]. До
was expected to be the main cause for disability of the
2020 г. се очакваше ИБС да се превърне в основна
population. [4] Recently a peculiar interest for cardiol-
причина за нетрудоспособност сред населението
[4]. Напоследък особен интерес за кардиолозите
ogists is focused on young patients with AMI. There is
представляват младите пациенти, представящи се
no universal deﬁ nition for “young” and the age cut-oﬀ
с ОМИ. Към този момент не съществува точно опре-
varies from ≤ 30 to ≤ 55 [11, 12, 21, 22, 29]. Although
деление за „млад“ и възрастовата граница варира от
AMI is rare in this group of patients, the early diagnos-
≤ 30 до ≤ 55 [11, 12, 21, 22, 29]. Независимо от това,
ing and treatment is essential to limit the morbidity,
че ОМИ е рядка диагноза в тези възрастови групи,
psychological eﬀ ects and ﬁ nancial constraints for the
ранната диагностика и лечението са изключително
person and its family. The protective role of young age
важни фактори, ограничаващи заболяемостта, пси-
is oﬀ set by the increased prevalence of risk factors for
хологичните ефекти и финансовите аспекти в жи-
вота на пациента и неговото семейство. Протектив-
IHD in adolescents such as smoking, obesity and lack
ната роля на младата възраст е компенсирана от
of physical activity.[5] Other risk factors among young
повишената честота на рисковите фактори за ССЗ
patients with AMI include insulin resistance, metabol-
сред младите хора като тютюнопушене, затлъстя-
ic syndrome and cocaine abuse. In the UK, 45% of
ване и заседнал начин на живот [5]. Други рискови
young adults have admitted use of recreational drugs,
фактори при млади пациенти с ОМИ включват инсу-
including cocaine, at least once [6]. The family histo-
линова резистентност, метаболитен синдром и зло-
ry taking for early CAD and genetic factors establish-
употреба с кокаин. В Обединеното кралство 45% от
ment responsible for coagulation are also on target for
младите хора са използвали наркотични вещества,
включително кокаин, поне веднъж в живота си [6]. this group of patients.
Снемането на фамилна анамнеза за ранна изява
TF represents congenital or acquired condition,
на КАБ и установяването на генетичните фактори
increasing the risk of thrombosis as a result of blood
на коагулацията имат прицелна роля за тази група
coagulation abnormality. It could aﬀ ect diﬀ erent sec-
пациенти в наши дни.
tions of the cardiovascular system, most commonly
ТФ представлява вродено или придобито състоя-
venous. Arterial thrombosis is rare, but it leads to a
ние, водещо до повишен риск от тромбози в резултат
decrease in blood supply, resulting in target organ
на нарушения в коагулацията. Тя може да засегне
dysfunction. One of the criteria for AMI (types 1, 2
различни компоненти на сърдечно-съдовата система,
and 3), according to the Fourth Universal Deﬁ nition
най-често венозни. Артериалните тромбози са редки,
of Myocardial Infarction 2018 is association between
но водят до нарушение в кръвотока и съответно до
rise and/or fall of c troponin (cTn) values, which tes- 28
И. Петров, Н. Златарева-Гронкова, Т. Кундурджиев и др.
увреждане на таргетния орган. Един от критериите за
tify to acute myocardial ischemia, and identiﬁ cation
ОМИ (тип 1, 2 и 3), съгласно последното Европейско
of a coronary thrombus by angiography or autopsy,
ръководство от 2018 г., гласи: „съчетание между пови-
leading to acute myocardial injury [7]. The goals of
шение и/или понижение в нивата на тропонин С, което
our study in young ACS patients are to estimate the
свидетелства за остра миокардна исхемия, и устано-
possible relationship between the TF and the arterial
вяване чрез ангиография или аутопсия на коронарен
тромб, водещ до остра миокардна увреда“ [7].
thrombosis, as to deﬁ ne speciﬁ c treatment strategies
Целите на проведеното проучване сред млади
to improve the prognosis of the patients. Assessing
пациенти с ОКС включват установяване на веро-
the need of anticoagulant (AC) on top of conven-
ятна връзка между ТФ и артериалните тромбози,
tional DAAT is essential, when a high prothrombotic
както и определяне на специфични терапевтични
risk is present, preventing the subsequent recurrent
стратегии за подобряване на прогнозата при паци-
thrombosis without increasing the risk of hemorrhag-
ентите. Акцент на тези стратегии е оценката на не- ic events.
обходимостта от лечение с АК при високорискови
за тромбози пациенти в допълнение към стандарт-
ната ДААТ за редукция на рецидивите при опреде- M M
лен риск от хеморагични инциденти. Statistical sampling М
We present 41 young patients (seven women
and thirty-four men) with the first appearance of
Статистическа извадка
ACS ≤ 55 years old, included for a five-year period.
В изследваната група са включени 41 млади па-
Complete family history for cardiovascular events
циенти (7 жени и 34 мъже) с първа изява на ОКС ≤ was taken.
55-годишна възраст, проследени за период от пет Diagnostic strategy
години. Снета е подробна фамилна анамнеза за не-
желани сърдечно-съдови събития.
The electrocardiography (ECG) was used to pre-
cise the ischemic myocardial zone. The left ventricle
Диагностична стратегия
systolic function was accomplished by transthoracic
Чрез електрокардиография (ЕКГ) е установена
2D echocardiography (2D-echoCG). The patients were
зоната на исхемия в миокарда. Оценката на левока-
evaluated with CA and received EVT. The genetic test-
мерната систолна функция е извършена чрез транс-
торакална ехокардиография (ТТЕ). При всички па-
ing was performed by PCR ampliﬁ cation of genomic
циенти са проведени селективна КА и ЕВЛ. Методът
DNA (extracted from leukocytes by salting-out). The
на генетичен анализ включва солево ДНК изолиране
material used was a venous blood with anticoagulant
чрез полимеразна верижна реакция. Използва ният
EDTA. The genеting screening comprise the most fre-
материал е венозна кръв с антикоагулант EDTA.
quent TF gene mutation, determined by National ge-
Скринингът обхваща най-честите генни мутации за
netic laboratory as an indication for genetic testing in
ТФ, определени от Национална генетична лабора-
case of thrombosis among Bulgarian population (factor
тория, като показания за генетично изследване при
V Leiden, PAI -1 4G/5G, prothrombin G20210A, MTH-
тромбози сред българската популация (фактор V
Лайден мутация, PAI-1 4G/5G, протромбин G20210A, FR - C677T, MTHFR А 1298C).
MTHFR – C677T, MTHFR А 1298C). Selection criteria
Критерии за подбор
In order to optimize the anti-ischemic therapy, we
С цел да оптимизираме антиисхемичната те-
deﬁ ned a high-ischemic-risk group – young ACS pa-
рапия, дефинирахме група с висок исхемичен риск
tients with TF(+) genetic testing and two of the follow-
– млади пациенти с ОКС, ТФ(+) от генетичния скри-
ing: 1) suﬀ ered recurrent ischemic episodes; 2) with
нинг с две или повече от следните: 1) рецидивиращи
LVEF ≤ 40%/intracavitary thrombosis of left ventricle;
исхемични епизоди; 2) ФИЛК ≤ 40%/интракавитар-
3) ≥ 2 prothrombotic risk factors (obesity, metabolic
на тромбоза на ЛК; 3) ≥ 2 протромботични рискови
syndrome, diabetes), and 4) essential thrombocythe-
фактора (затлъстяване, метаболитен синдром, заха-
рен диабет); 4) есенциална тромбоцитемия. Всички
mia. All TF(+) patients received EVT and convention-
ТФ(+) пациенти са подложени на ЕВЛ с назначена
al anti-ischemic therapy. According to the results of
конвенционална антиисхемична терапия. Според
genetic screening for TF and clinical thrombotic risk,
резултатите от генетичния скрининг за ТФ и наличие-
the patients were divided in four groups – TF(+) high
Остър миокарден инфаркт, артериална тромбоза... 29
то на висок тромботичен риск, пациентите се разпре-
and non-high thrombotic risk, TF(-) high and non-high
делят в 4 групи: ТФ(+) пациенти с висок риск, ТФ(+) thrombotic risk groups.
с нисък риск, ТФ(-) с висок риск, ТФ(-) с нисък риск. Therapeutic strategy
Терапевтична стратегия
Eight (22%) of the high-risk TF(+) patients were
Осем (22%) от високорисковите ТФ(+) пациенти
treated with DAPT and AC. Among them immediate-
са лекувани с ДААТ и АК. Сред тях непосредстве-
ly after the index ACS, seven patients were treat-
но след индексния ОКС, 7 са лекувани с редуцира-
ни дози директен орален АК (ДОАК), а един паци-
ed with reduced dose of direct oral AC (DOAC), as
ент е стартирал лечение с нискомолекулен хепарин
one of them was initially treated with low-molecu-
(НМХ). При един високорисков ТФ(-) пациент е про-
lar-weight heparin (LMWH). One patient of the high-
ведено лечение с ДОАК (ривароксабан). Рецидиви-
risk TF(-) group was treated with DOAC (rivarox-
ращи тромботични инциденти на фона на АК при
aban). Recurrent thrombotic events in AC treated
двама пациенти налагат преминаване от ДОАК към
group impose switch from DOAC to acenocoumarol
аценокумарол при стриктно проследяване на INR и
on strict INR control for two patients and LMWH to
при един пациент се преминава от НМХ към ДОАК.
DOAC for one patient. The DOAC group includes 5
От групата с ДОАК при 5 пациенти е назначена АК те-
рапия с директни фактор Xa инхибитори (апиксабан
patients treated with factor Xa inhibitors (apixaban
– 2-ма, и ривароксабан – 3-ма), докато 2-ма са леку-
– 2, rivaroxaban – 3) and 2 patients on direct throm-
вани с директен тромбинов инхибитор (дабигатран).
bin inhibitor (dabigatran). The rest of the high-risk
Останалите 6 ТФ(+) високорискови пациенти (1 е ле-
group (one  treated previously in other hospital
куван в друго лечебно заведение, 5 са отказали ан-
and 5  refusing AC treatment) plus non-high-risk
тикоагулантно лечение) заедно с невисокорисковите
patients were treated with DAPT (32, 78%). On the
пациенти са провели антиисхемично медикаментоз-
first-year follow-up, DAPT + AC were continued as
но лечение с ДААТ (32, 78%). При проследяването
single dual antiplatelet therapy (SAPT) and AC in
на пациентите на първата година, ДААТ + АК е заме-
the first treated group, as DAPT was continued with
нена с моноантиагрегантна терапия (МААТ) + АК при
първата група, докато ДААТ е продължена с МААТ SAPT in the second group.
при втората лекувана група пациенти. Statistical methods
Статистически методи
Quantitative variables are represented by mean
Количествените променливи са представени
values and standard deviations (SD), and category
чрез средните стойности и стандартни отклоне-
variables by absolute (n) and relative (%) frequen-
ния [Mean (SD)], а категорийните – чрез абсолют-
cies. Comparative analyzes in two independent
ни (n) и относителни (%) честоти. Сравнителните
groups were performed with the Mann-Whitney test,
анализи при две независими групи са извършени
and in more than two groups with the Kruskal-Wal-
с Mann-Whitney test, а при повече от две групи с
lis test. The relationship between two category vari-
Kruskal-Wallis test. Връзката между две категорийни
променливи е изследвана с Fisher’s exact test. Ста-
ables was examined with Fisher’s exact test. Statis-
тистическа значимост се приема при стойности на p
tical significance is assumed at p values less than
по-малки от 0,05. За обработка на данните от проуч-
0.05. The Statistical Package for the Social Scienc-
ването е използван статистическия пакет Statistical
es (SPSS) 16.0 version was used to process the
Package for the Social Sciences (SPSS) версия 16.0. survey data. Р R
Всички пациенти от изследваната група са из-
In the investigated group all patients were tested
следвани за ТФ, като 37 (90,2%) от тях дават пози-
for TF, as 37 с (90,2%) were positive. Male sex was
тивни резултати. От демографските показатели пре-
dominant – 32 patients (78%). The mean age in all
обладаващ е мъжкият пол – 32-ма пациенти (78%).
population was 45,12 ± 7,17 SD, as the youngest pa-
Средната възраст на изследваната популация е
tients were 28 years old man and 37 years old woman.
45,12 ± 7,17, като най-младите пациенти са мъж на
28 години и жена на 37 години. Обичайните риско-
Traditional risk factors such as smoking (25, 61,0%),
ви фактори като тютюнопушене (25, 61,0%), арте-
arterial hypertension (26, 63.4%), dyslipidemia (35,
риална хипертония (26, 63.4%), дислипидемия (35,
85.4%) and diabetes (2, 4.9%) were also presented in
85.4%) и захарен диабет (2, 4.9%) се откриват също
our group of patients. All patients were evaluated by us- 30
И. Петров, Н. Златарева-Гронкова, Т. Кундурджиев и др.
в изследваната група пациенти. При всички пациен-
ing Dutch criteria for familial hypercholesterolemia (FH)
ти са проследени Dutch критериите за фамилна хи-
according to Dutch Lipid Clinic Network Score, as the
перхолестеролемия (ФХ) съгласно Dutch Lipid Clinic
diagnose FH is unlikely (˂ 3 points). Drug abuse was
Network Score, като пациентите попадат в групата
not detected. Family history for IHD had 23 (56.1%) of
без вероятна ФХ (˂ 3 точки). Отсъстват данни за зло- patients.
употреба с наркотични вещества. Фамилна анамне-
The ECG ﬁ ndings demonstrate 32 (78%) STEMI,
за за ИБС имат 23-ма (56.1%) от изследваните. ЕКГ
4 (9,8%) NSTEMI and 5 (12,2%) unstable angina pec-
обективизира 32-ма (78%) със STEMI, 4-ма (9,8%)
toris patients. Conventional 2D-echoCG established
пациенти с нетрансмурален ОМИ и 5-ма (12,2%) с
the aﬀ ected myocardial region. Eighteen patients
нестабилна ангина пекторис. Конвенционалната
(43,9%) had anterior STEMI, two (4,9%) – lateral, sev-
ТТЕ допринесе за прецизиране на засегнатия от
en (17,1%) – inferior, one anterolateral (2,4%), one
исхемия миокарден регион. 11 пациенти (43,9%) се
anteroseptal (2,4%) and three inferolateral (7,3%). Left
представиха с преден МИ, 2-ма (4,9%) – латерален,
ventricle ejection fraction (LVEF) was calculated 41-
7 (17,1%) – с долен, 1 (2,4%) – с преднолатерален, 50% in 14 patents (34,1%).
1 (2,4%) – с предносептален, и 3-ма (7,3%) – долно-
The most common angiographic ﬁ ndings were
латерален МИ. Фракцията на изтласкване на лявата
single vessel disease (SVD) in 20 patients (48,8%)
камера (ФИЛК) от конвенционалната ТТЕ е изчисле-
and MI-related artery  left anterior descending artery
на 41-50% при 14 (34,1%) от пациентите.
(LAD) in 26 patients (63,4 %). The recurrence of the
Най-честата ангиографска находка е едно-
клонова коронарна болест (ЕКБ) при 20 пациенти
ACS was observed in 12 patients (32,4% of TF(+) pa-
(48,8%), а засегнатата от МИ коронарна артерия
tients), as seven of them (18,9% of TF(+) patients) it
е лява предна десцендентна (LAD) коронарна ар-
was evident after the initiation of anti-ischemic treat-
терия при 26 пациенти (63,4%). Рецидив на остър
ment. The recurrence of ischemic events in DOAC
коронарен синдром (ОКС) се наблюдава при 12 па-
group was seen in two patients on factor Xa inhibitors
циенти (32,4% от ТФ(+) пациенти), като от тях при 7
(one on apixaban and one on rivaroxaban). A reduc-
(18,9% от ТФ(+) пациенти) рецидивите са след при-
tion of the recurrence frequency with 29,2% in high-risk
ложено лечение. Рецидиви в ДОАК групата се на-
group on AC treatment vs high-risk group without AC
блюдават при 2-ма пациенти, лекувани с директни
therapy and also the dominance of the patients with
фактор Xa инхибитори (1 с апиксабан и 1 с риваро-
established recurrent ischemic event among high-risk
ксабан). Впечатление прави 29,2% по-ниска често-
TF(+) groups regardless of AC treatment (respectively
та на рецидивите след приложено АК лечение във
66,7% and 75%) (Figure 1). One men patient (2,4%)
високорисковата група спрямо тази без АК лечение,
had a stroke in his medical history. The most frequent
а също така преобладаващият относителен дял на
TF gene mutations were PAI-1 4G/5G – 17 homozy-
пациентите с рецидиви преди и след приложено ле-
gous (41,5%), MTHFR  C677T – 16 heterozygous
чение сред високорисковите ТФ(+) групи, независи-
patients (39,0%), and MTHFR А 1298C – 17 heterozy-
мо от АК лечение (съответно 66,7% и 75%) (фиг. 1).
gous patients (41,5%) (Figure 2).
Фиг. 1. Извадка на високорисковите ТФ(+) пациенти с рецидиви според наличието на АК в терапията
Fig. 1. Statistical sample of high-risk TF(+) patients with recurrent ischaemic events according to diﬀ erent therapeutic approaches
Остър миокарден инфаркт, артериална тромбоза... 31
Само един случай (2,4%) на инсулт е регистри-
A combination of 2 or more gene mutations was
ран в наблюдаваната група. PAI-1 4G/5G хомозигот-
found in 2/3 of the TF positive (TF(+)) patients – 27
на форма (17, 41,5%), MTHFR – C677T хетерозигот-
(65.9%), the frequency in men was 23 (67.6%), and
на форма (16, 39,0%), и MTHFR А 1298C хетеро-
in women  4 (57,1%). The observed diﬀ erence in the
зиготна форма (17, 41,5%) са най-често срещаните
frequencies of the two sexes was not statistically sig-
мутации сред изследваната група (фиг. 2). Комби-
нация от 2 и повече генни мутации установихме
niﬁ cant (Fisher‘s Exact Test, p = 0.214). The mean
при 2/3 от ТФ позитивните пациенти – 27 (65,9%),
age of patients with < 2 mutations was 42.3 (SD =
честотата при мъжете е 23 (67,6%), а при жените
7.87), the mean age of ≥ 2 mutations was 45.96 (SD
– 4 (57,1%). Наблюдаваната разлика в честотите
= 6.74), and the highest mean age of patients neg-
на двата пола не е статистически значима (Fisher‘s
ative for TF (TF(-)) – 46.5 (SD = 8.35). The analy-
Exact Test, p = 0,214). Средната възраст на пациен-
sis showed that there was no signiﬁ cant diﬀ erence in
тите с < 2 мутации е 42,3 (SD = 7,87), средната въз-
age between these three groups (Kruskal-Wallis Test,
раст при ≥ 2 мутации е 45,96 (SD = 6,74), а най-ви-
p = 0.433). Regardless of the manifestation of ACS
сока е средната възраст на пациентите, негативни
за ТФ – 46,5 (SD = 8,35). Анализът показва, че не се
(STEMI, NSTEMI, UAP), the majority of patients in
наблюдава значима разлика във възрастта между
all three groups presented with 2 or more mutations.
тези три групи (Kruskal-Wallis test, p = 0,433). Неза- (Figure 2).
висимо от изявата на ОКС (STEMI, NSTEMI, НАП),
It is evident dominance in STEMI manifestation (21;
преобладаващата част от пациентите и в трите гру-
77,8%), intracavitary LV thrombosis (2; 7,4%), stroke
пи се представя с 2 и повече мутации (фиг. 2).
(1, 3.7%) and recurrent ACS after treatment initiation
Наблюдава се още превалиране на изявата на
(5;18,5%) in TF(+) patients with ≥ 2 mutations, accord-
STEMI (21; 77,8%), интракавитарна ЛК тромбоза (2;
ing to TF(+) patients with < 2 mutations: STEMI (9; 90%),
7,4%), инсулти (1; 3,7%) и рецидиви след приложено
intracavitary LV thrombosis (0; 0,0%), stroke (0; 0,0%)
лечение (5;18,5%) при ТФ(+) пациенти с ≥ 2 мутации
спрямо същите при ТФ(+) пациенти с < 2 мутации съ-
and recurrent ACS after treatment initiation (2; 20,0%).
ответно: STEMI (9; 90%), интракавитарна ЛК тромбо-
Prothrombin G20210A heterozygous mutations
за (0; 0,0%), инсулти (0; 0,0%) и рецидиви след при-
occurred in two patients (4.9%), and only 5 patients
ложено лечение (2; 20,0%). Протромбин G20210A
(12.5%) had a factor V Leiden heterozygous muta-
Фиг. 2. Честота на генетични мутации за ТФ според изявата на ОКС
Fig. 2. Frequency of TF gene mutations according to acs presentation 32
И. Петров, Н. Златарева-Гронкова, Т. Кундурджиев и др.
Фиг. 3. Брой мутации според изявата на ОКС
Fig. 3. Absolute count of gene mutations according to acs manifestation
хетерозиготни мутации се срещат при 2-ма пациенти
tion. Homozygous prothrombin G20210A and factor V
(4,9%), а фактор V Лайден хетерозиготна мутация
Leiden have not been established.
притежават само 5 (12,5%). Хомозиготни протром-
Recurrent coronary thrombosis was seen in 37,5%
бин G20210A и фактор V Лайден не са установени.
Рецидивиращи коронарни тромбози са намере-
 3 of 8 TF(+) high-risk anticoagulated patients and in
ни при 37,5% – 3-ма от 8 високорискови ТФ(+) ан-
66,7%  4 of 6 TF(+) high-risk not-anticoagulated pa-
тикоагулирани пациенти, и при 66,7% – 4 от 6 висо-
tients or respectively 43% and 57% of recurrent epi-
корискови ТФ(+) неантикоагулирани пациенти, или
съответно 43% и 57% от всички рецидиви след при-
sodes after treatment initiation. Angiographic proﬁ le of
ложено лечение. Ангиографската характеристика на
the recurrent events includes: acute in-stent thrombo-
регистрираните рецидиви след приложено лечение
sis (IST) (2, 29%) and late IST (1, 14%) in high-risk
включва: остра инстент тромбоза (2, 29%) и късна ин-
TF(+) group on AC treatment, sub-acute IST (1, 14%),
стент тромбоза (1, 14%) при високорисковата ТФ(+)
група с АК лечение, подостра инстент тромбоза (1,
in-stent restenosis (ISR) on the ﬁ rst year (1, 14%) and
14%), инстент рестеноза до 1 г. (1, 14%) и инстент
ISR after the ﬁ rst year (2, 29%) in the high-risk TF(+)
рестеноза над 1 г. (2, 29%) при високорисковата гру-
group without AC therapy. The survival in the investi-
па ТФ(+) пациенти без АК лечение. Преживяемостта
в изследваната група е 100%. Не са установени хе-
gated group was 100%. There was not detected bleed-
морагични инциденти в лекуваните групи.
ing event in the treated groups.
Сред изследваната популация значително пре-
Prevalent in the studied group was male sex, an-
обладават мъжкият пол, предният STEMI, ЕКБ и
LAD като съд, отговорен за острия коронарен инци-
terior STEMI, SVD and LAD-related myocardial inju-
дент. Най-висока е честотата на генните мутации:
ry. The common gene mutation aﬀ ected PAI-1 4G/5G
PAI-1 4G/5G хомозиготи, MTHFR-C677T хетерозиго-
homozygous, MTHFR – C677T heterozygous and
ти и MTHFR А 1298C хетерозиготи. Основните из-
MTHFR А 1298C heterozygous. The baseline charac-
ходни характеристики при пациентите с тромбофи-
лия и при тези без тромбофилия са представени
teristics of the TF(+) and TF(-) patients are presented
нагледно в табличен вид (табл. 1). in Table 1.
В резултат на проведеното ЕВЛ и антиисхемич-
The result of endovascular and anti-ischemic med-
на медикаментозна терапия при ТФ(+) група с висок
исхемичен риск се постига почти двойна редукция
ical treatment of the high-risk TF(+) group was almost
на честотата на рецидивите на исхемични инциден-
double reduced the frequency of recurrent ischemic
ти при антикоагулираните пациенти при не по-висок
events in anticoagulated patients with a non-higher risk
риск от кървене и сравнима преживяемост.
of bleeding and the same rate of survival. О D
Преобладаващата част от литературата назо-
вава като „млади“ пациентите на възраст под 45
Predominant of the studies and registries deter-
г. В проучването GRACE (Global Registry of Acute
mine young adults with AMI before 45 years old. In
Остър миокарден инфаркт, артериална тромбоза... 33
Таблица 1. Основни изходни характеристики на пациентите / Table 1. Main initial characteristics of patients
Без тромбофилия
С тромбофилия
Показател / Indicator Общо p
Whitout thombophilia TF/-/ Whit thombophilia ТF/+/ N % N % N % Пол / Gender Мъже / Male 2 50,0 32 86,5 34 82,9 0,128 Жени / Female 2 50,0 5 13,5 7 17,1 Възраст/ Age, Mean (SD) 46,50 (8,25) 44,97 (7,14) 45,12 (7,17) 0,660 Вид ОКС / ACS NSTEMI 1 25,0 3 8,1 4 9,8 0,652 Долен / Inferior 1 25,0 6 16,2 7 17,1 Долнолатерален 0 0,0 3 8,1 3 7,3 Infero-lateral Латерален / Lateral 0 0,0 2 5,4 2 4,9 НАП / UAP 1 25,0 4 10,8 5 12,2 Преден/ Anterior 1 25,0 17 45,9 18 43,9 Преднолатерален 0 0,0 1 2,7 1 2,4 Antero-lateral Предносептален 0 0,0 1 2,7 1 2,4 Antero-septal
Виновен за ОКС коронарен LAD 2 50,0 24 64,9 26 63,4 0,377 съд / ACS target vessel LCx 0 0,0 6 16,2 6 14,6 LM, LAD 0 0,0 2 5,4 2 4,9 RCA 2 50,0 4 10,8 6 14,6 RIM, LCx 0 0,0 1 2,7 1 2,4
Коронарно засягане (бр.) / 1 2 50,0 18 48,6 20 48,8 1,000
Number of vessel disease (count) 2 2 50,0 14 37,8 16 39,0 3 0 0,0 5 13,5 5 12,2 Инсулт / Stroke 0 0,0 1 2,7 1 2,4 1,000
Артериална хипертония / 2 50,0 24 64,9 26 63,4 0,615 Arterial hypertension
Дислипидемия / Dyslipidemia 4 100,0 31 83,8 35 85,4 1,000
Тютюнопушене / Tobacco abuse 4 100,0 21 56,8 25 61,0 0,143 Захарен диабет / 0 0,0 2 5,4 2 4,9 1,000 Diabetes mellitus
Фамилна обремененост за ИБС 3 75,0 20 54,1 23 56,1 0,618 / Family history of CAD
Рецидиви след проведено ле-
чение / Ischemic recurrence after 0 0,0 7 18,9 7 17,1 1,000 treatment initiation
Coronary Events) младите пациенти съставляват
GRACE study (Global Registry of Acute Coronary
6.3% [8] от групата на острите коронарни инциден-
Events), young patients present 6.3% [8], from ACS
ти, в регистъра Thigh ACS – 5.8% [9], докато в Ис-
patients, until in Thigh ACS registry – 5.8% [9] and in
панския регистър те достигат 7% [10]. Честотата на
Spain registry – 7% [10]. The frequency of this disease
заболяването е по-висока над 45-годишна възраст
в западните страни, за разлика от някои индийски
is higher in older than 45 years old patients in West-
регистри, отразяващи по-ранната му изява.
ern countries, but some Indian registries demonstrate
Bhardwaj и сътр. [11] изследват рисковите факто- younger age appearance.
ри и ангиографския профил на такава група пациен-
Bhardwaj et al. [11] examine risk factors and angio-
ти. Те проследяват 124 пациенти и установяват, че
graphic proﬁ le of this patient group. They followed-up
при МИ в групата под 40-годишна възраст домини-
124 patients and conclude that MI in less than 40 yrs.
рат изключително мъжкият пол, увредата на предна
of age is almost exclusively seen in male more com-
стена на лявата камера, ЕКБ и основните рискови
mon with the anterior wall MI, SVD and the major risk 34
И. Петров, Н. Златарева-Гронкова, Т. Кундурджиев и др.
фактори – тютюнопушене, артериална хипертония,
factors for IHD-smoking, arterial hypertension, high
високи триглицериди, нисък HDL и завишен Lpa. По-
triglycerides, low HDL cholesterol levels and raised
следният е завишен при 45.16% от пациентите. Над-
lipoprotein a (Lpa) levels. Latter is high in 45.16% of
нормени стойности на хомоцистеин се наблюдават
patients. Raised homocysteine had 26.6% patients.
при 26.6%. Коронарна тромбоза без стеноза е уста-
Three patients had coronary thrombosis with no steno-
новена при 3-ма пациенти, като не е открита причина
sis. They could not ﬁ nd any cause for the prothrombotic
за протромботичното състояние при тях. state in these patients.
Друго проспективно, едноцентрово индийско про-
Other prospective, single-centre Indian study
учване (North India-AMIYA Study) [12] обхваща ран-
ната изява на ОМИ със ST-елевация при 1116 паци-
(North India-AMIYA Study) [12] view early presen-
енти под 30 год. по отношение на клинична картина,
tation of AMI with STEMI in 1,116 patients below
рискови фактори, индекс на болничните резултати и
30 years old according to clinical presentation, risk
техните ангиографски характеристики. Авторите уста-
factors, hospital outcome index and their angio-
новяват, че най-честата изява на STEMI сред индий-
graphic characteristics. It concludes that the most
ско население под 30-годишна възраст е оклузия на
common presentation of STEMI among the Indian
LAD, водеща до МИ на предна стена на лявата ка-
мера в резултат на рискови фактори като тютюнопу-
population < 30 years is occlusion of LAD leading
шене, фамилна анамнеза за преждевременна КАБ,
to the anterior wall MI and due to smoking, family
захарен диабет, хиперхомоцистеинемия и обезитет.
history of premature CAD, diabetes, hyperhomo-
Усложнения от ОКС по време на острата фаза на МИ
cysteinemia and obesity. Complications of ACS
(персистираща гръдна болка, перикардит и сърдеч-
during the acute MI phase (persistent chest pain,
на недостатъчност) са най-често срещани при жени
pericarditis and heart failure) are more common to
и диабетици, което може да се обясни с нетипичната
изява, както и с подлежащата триклонова коронарна
women and in patients with diabetes, due to late
болест или със стволово засягане на лявата коронар-
and atypical presentation, and also the underly-
на артерия. Значително по-висока вътреболнична
ing triple vessel disease or left main involvement.
смъртност се регистрира сред пациентите с диабет
Significantly higher is also in-hospital mortality
и многоклонова коронарна болест. Малък дял от па-
among diabetes and multivessel disease patients.
циентите получава първична перкутанна коронарна
Only a small fraction of patients received primary
интервенция (ПКИ) в резултат на няколко фактора –
от една страна, е високата финансова стойност, а от
percutaneous coronary intervention (PCI), due to
друга – нефункциониращите през нощта ангиограф-
several factors: it was more expensive, and cath-
ски зали, а в същото време много от пациентите са
lab is non-operational at night, but many patients
хоспитализирани именно през нощните часове. Това
were admitted during night-time. Another interest-
е и причината преобладаващата част от тях да полу-
ing finding in this study is 23 patients (2.8%) with
чат комбинирано фармако-инвазивно лечение. Друга
anomalous coronary arteries, where a single origin
интересна находка са аномалният произход на ко-
ронарните артерии от противоположния коронарен
of the coronary arteries is detected in four cases
синус (2.8%), както и наличието на самостоятелен
(17.4% of the anomalies and 0.4% of the studied
коронарен съд при четири случая, което се среща из-
population), which in itself is exceedingly rare. In
ключително рядко. В нашия сърдечно-съдов център
our cardiovascular unit for a three-year period we
са проследени 5 клинични случая на самостоятелни
followed-up five clinical cases (0.06% of the studied
коронарни артерии за период от 3 години с подобна
population) of a single coronary artery with similar
клинична изява (левокамерна систолна дисфункция
и надкамерна систолна аритмия) и различни анато-
clinical manifestations (left ventricle systolic dys-
мични данни, засягащи както лявата, така и дясната
function and supraventricular cardiac arrhythmias)
коронарна система. Значими стенози на коронарните
and different anatomic findings, affecting both left
артерии се наблюдават при 3-ма от пациентите.
and right coronary system. A significantly stenotic
M. Egred и сътр. [13] разглеждат причините за
coronary artery had three of them.
ОМИ при пациенти под 45 год. в четири групи: 1)
M. Egred et al. [13] divide the causes of MI
атероматозна КАБ; 2) неатероматозна КАБ; 3) хи-
among patients aged less than 45 into four groups:
перкоагуабилни състояния; 4) МИ в резултат на
злоупотреба с наркотични вещества, като се ус-
1. Atheromatous CAD; 2. Non-atheromatous CAD;
тановява и припокриване между отделните групи.
3. Hyper-coagulable states; 4. MI related to sub-
Преждевременна атероматозна КАБ се наблюдава
stance misuse and consistent overlap between all
при пациенти с вродени рискови фактори, включва-
the groups. Premature atheromatous CAD is ob-
щи нарушения в липидния профил, особено хипер-
served in patients with conventional risk factors,
Остър миокарден инфаркт, артериална тромбоза... 35
триглицеридемия и ниски нива на HDL холестерол,
including lipid abnormalities especially hypertri-
захарен диабет и нарушен глюкозен толеранс [14],
glyceridemia and low HDL cholesterol levels, di-
но също и при новооткрити рискови фактори за ССЗ
abetes and impaired glucose tolerance [14], but
като хиперхомоцистеинемия и повишени нива на
also novel risk factors for IHD like hyperhomocys-
липопротеин А (Lpa) [15, 16]. Тези данни са подкре-
пени от трудовете на Bhardwaj и сътр. [11], както и
teinemia and increased Lpa levels [15, 16]. With
от резултатите от North India-AMIYA Study [12]. Тю-
respect to latter Bhardwaj et al. [11] and North In-
тюнопушенето сред младите пациенти, паралелно
dia-AMIYA Study [12] has similar results. The ciga-
с наличен атероматозен процес, се установява с
rette smoking among young patients with a report-
висока честота до 92% при изследваните групи [17].
ed atheromatous process, was found to be com-
Децата на пациенти с преждевременна КАБ показ-
mon in up to 92%. [17] Children born of parents
ват повишена склонност към нарушения в липид-
ната обмяна, инсулинова резистентност и затлъс-
with premature IHD tend to have more prevalence
тяване [18]. Специфични ангиографски находки са
of lipid abnormalities, insulin resistance and obesi-
открити от проучването CASS при пациенти под 45
ty [18]. Peculiar angiographic findings were found
г. с преобладаващи нормални коронарни артерии и
in the CASS study in patients less than 45 years
дискретни аномалии на коронарните артерии, как-
with increased prevalence of normal coronary ar-
то и висока честота на ЕКБ [17]. Неатероматозната
teries and minor coronary artery abnormalities and
КАБ е представена от вродени и придобити анома-
лии на коронарните артерии. Хиперкоагуабилните
high frequency on SVD [17]. Non-atheromatous
състояния при млади пациенти с МИ са свързани
CAD is presented by congenital and acquired cor-
с антифосфолипиден синдром, фактор V Лайден
onary artery anomalies. Hyper-coagulable states
генни мутации и антитромбин III недостатъчност.
in young MI patients are presented by antiphos-
Наркозависими от кокаин пациенти са още по-ри-
pholipid syndrome, factor V Leiden gene mutation
скови за настъпване на МИ, тъй като ефектите на
and antithrombin III insufficiency. Cocaine abusers
кокаина са налице до 76 часа след употребата му и
се засилват при тютюнопушене [13].
are even more vulnerable for MI, because cocaine
Рандомизирани плацебо-контролирани фаза 3
effects can present up to 76 hours after its use and
клинични проучвания (APPRAISE-2 и ATLAS ACS-2 amplifies with smoking [13].
TIMI 51) при пациенти с ОКС са проведени незави-
Randomized placebo-controlled phase 3 clinical
симо едно от друго с два от ДОАК (апиксабан и ри-
trials (APPRAISE-2 and ATLAS ACS-2 TIMI 51) in
вароксабан) при неизвестен генетичен профил на
ACS patients were separately performed with two of
пациентите за ТФ [19, 20]. Приложението на рива-
роксабан в дози от 2,5 или 5 mg двукратно дневно
DOACs (apixaban and rivaroxaban) at an unknown
в допълнение към ДААТ (ацетилсалицилова кисе-
TF genetic proﬁ le [19, 20]. Rivaroxaban at dos-
лина и клопидогрел) редуцира големите нежелани
es of 2.5 or 5 mg twice daily in addition to DAAT
сърдечно-съдови събития (HR, 0.84; 95% CI, 0.74-
(acetylsalicylic acid plus clopidogrel) reduced major
0.96) и стент тромбозите (HR, 0.69; 95% CI, 0.51-
adverse cardiovascular events (HR, 0.84; 95% CI,
0.93) в сравнение с плацебо, но за сметка на по-ви-
0.74-0.96) and stent thrombosis (HR, 0.69; 95% CI,
соката честота на значимо кървене (HR, 3.96; 95%
CI, 2.46-6.38). По-ниската доза в двукратен дневен
0.51-0.93) compared with placebo, but at the cost
прием редуцира сърдечно-съдовата смъртност
of a higher incidence of TIMI major bleeding (HR,
(HR, 0.66; 95% CI, 0.51-0.86) и смъртността по други
3.96; 95% CI, 2.46-6.38). The lower dose twice daily
причини (HR, 0.68; 95% CI, 0.53-0.87) спрямо плаце-
reduced cardiovascular mortality (HR, 0.66; 95% CI,
бо, като това дозово ниво е одобрено в Европа за
0.51-0.86) and all-cause mortality (HR, 0.68; 95%
вторична превенция при стабилни пациенти с ОКС
CI, 0.53-0.87) compared to placebo. This dose level
и завишени сърдечни биомаркери [20].
Lichtman и сътр. [21] изследват половите раз-
has been approved in Europe for secondary preven-
личия в клиничната изява и възприятията на симп-
tion in stable patients with ACS and elevated cardiac
томите сред млади пациенти с МИ въз основа на biomarkers [20].
проучването VIRGO (Variation in Recovery: Role of
Lichtman et al. [21] explored sex differences
Gender on Outcomes of Young AMI Patients). Про-
in the presentation and perception of symptoms
следени са 2985 пациенти (2009 жени и 976 мъже)
among young patients with MI, based on of VIR-
на възраст между 18 и 55 години, хоспитализира-
ни за ОМИ в 103 болници в САЩ. Те установяват,
GO study (Variation in Recovery: Role of Gender on
че повечето от жените и мъжете са с гръдна болка
Outcomes of Young AMI Patients). It is performed
(дефинирана като болка, натиск, стягане и диском-
in follow-up of 2985 (2009 women and 976 men) 36
И. Петров, Н. Златарева-Гронкова, Т. Кундурджиев и др.
форт). При жените по-често се наблюдава съчета-
patients between 18 and 55 years of age admitted
ние от над 3 свързани симптом спрямо мъжете (в
for AMI in 103 hospitals in the USA. They consist
т.ч. епигастрални симптоми, прескачания, болка
that AMI symptoms were similar for young women
или дискомфорт в долна челюст, шия, рамене или
and men, with chest pain as the predominant symp-
между лопатките (61.9% при жените спрямо 54.8%
при мъжете, P < 0.001). Проучването заключава, че
tom for both sexes, but women presented with a
симптомите на ОМИ са подобни при младите мъже
greater number of additional non-chest pain symp-
и жени с преобладаващ симптом гръдна болка, не-
toms (61.9% for women versus 54.8% for men, P <
зависимо от пола, като при жените се наблюдават
0.001). Women were more likely to have a history of
по-голям брой допълнителни симптоми, различни
congestive heart failure, diabetes mellitus, obesity,
от гръдна болка, спрямо мъжете. При жените в ми-
stroke or transient ischemic attack, chronic kidney
налата анамнеза се наблюдават по-често застойна
сърдечна недостатъчност, захарен диабет, затлъс-
disease and chronic lung disease, while men were
тяване, инсулт или транзиторна исхемична атака,
more likely to have hypercholesterolemia, STEMI,
хронична бъбречна недостатъчност и хронични бе- and stenosis > 50%.
лодробни заболявания, докато преобладаващи при
In 2018 Chandrasekhar et al. [22] explored AMI
мъжете са хиперхолестеролемия, STEMI и стесне-
in young women less than 55 years of age. Fre-
ния на съдовете над 50%.
quently this disease last underdiagnosed and un-
През 2018 г. Chandrasekhar и сътр. [22] изследват
ОМИ при млади жени под 55 г. Често за разлика от
dertreated due to atypical clinical presentation and
типичния за мъжете образ, при жените това заболя-
pre-hospital delays, unlike men-pattern known as
ване е неоптимално диагностицирано и лекувано,
Yentl syndrome [23, 24]. AMI in young women is
поради атипичното клинично представяне и забавя-
caused by atherosclerosis, microvascular dys-
не на доболничната диагностика, срещано в литера-
function, vasospasm or spontaneous coronary ar-
турата като Yentl синдром [23, 34]. ОМИ при млади
tery dissection. Compared with men, women have
жени се причинява от атеросклероза, микросъдова
дисфункция, вазоспазъм или спонтанна коронарна
greater in-hospital, early and late mortality, as a re-
дисекация. Спрямо мъжете при жените се регистри-
sult of baseline comorbidities. A few important stud-
ра по-голяма вътреболнична, ранна и късна смърт-
ies specifically designed to examine female-specif-
ност в резултат на придружаващите заболявания
ic risk factors and outcomes in IHD (WISE Study,
при тях. Малко са значимите проучвания, предназ-
VIRGO Study and GENESIS PRAXY Study). While
начени за оценка на специфичните рискови фактори
premenopausal women are thought to be of low risk
и резултати от лечението на ИБС при жените (про-
учванията WISE, VIRGO и GENESIS PRAXY). Смята
from a cardiovascular perspective, due to the pro-
се, че преди менопаузата при жените има по-нисък
tective effects of estrogen, the higher rates of tra-
сърдечно-съдов риск благодарение на протектив-
ditional cardiovascular risk factors outweigh these
ните свойства на естрогените в това отношение, но
benefits. Majority of AMI occur in the context of
високата честота на обичайните сърдечно-съдови
plaque rupture; however, in a third of cases, throm-
рискови фактори компенсира тези ефекти. Повечето
bus occurs with an intact fibrous cap. [25] From the
от ОМИ при тях настъпват в резултат на руптура на
атеросклеротична плака, но в 1/3 от случаите се на-
WISE trial, 80% of patients with normal coronaries
блюдава тромб върху интактна фиброзна шапка [25].
on CA were observed to have plaque in the cor-
В проучването WISE при 80% от пациентите с анги-
onaries on intravascular ultrasound [26]. Thereby
ографски нормални коронарни артерии от вътре-
underdiagnosis and undertreatment could explain
съдовото ултразвуково изследване се установяват
the worse outcomes in young female patients with
плаки [26]. Следователно неоптималната диагности-
ка и лечение на ОМИ при млади жени биха могли да AMI [22, 27].
бъдат в основата на лошите близки и далечни резул-
Nikolopoulos et al. [28] suggest that PAI-1 4G/5G
тати в тази група пациенти [22, 27].
polymorphism, cholesterol and triglyceride levels in-
Nikolopoulos и сътр. [28] предполагат, че полимор-
crease the risk for MI, based on the Mendelian ran-
физмът PAI-1 4G/5G, повишените нива на холестерол domization meta-analysis.
и триглицериди увеличават риска от МИ въз основа
An Egyptian study [29] explores association of hae-
на Менделовия рандомизационен метаанализ.
Египетско проучване [29] проследява асоциа-
mostatic gene polymorphisms with early-onset IHD be-
цията между хемостазния генен полиморфизъм и
fore the age of 40 years, including AMI (31 patients).
ранното начало на ИБС преди 40-годишна възраст,
Thus Alkhiary et al. consist that factor V Leiden and
включително ОМИ (31 пациенти). Alkhiary и сътр.
prothrombin G20210A heterozygosity increase the risk
Остър миокарден инфаркт, артериална тромбоза... 37
установяват, че мутации на фактор V Лайден и хе-
of AMI. Among this group of patients are not included
терозиготно носителство на протромбин G20210A с
those with diabetes, drug abuse and acquired causes
увеличават риска от ОМИ. Сред изследваната гру-
of TF (antiphospholipid antibody syndrome, recent sur-
па не са включени пациентите със захарен диабет,
gery procedure or trauma, and malignancy).
наркозависимите и тези с придобити причини за
In 2006 Zheng Ye et al. [30] published a data of me-
тромбофилия (антифосфолипиден синдром, ско-
рошна хирургична процедура или травма, злока-
ta-analyses of 191 studies in relation to a 1691A vari-
чествени заболявания).
ant of factor V Leiden, factor VII G10976A, prothrombin
През 2006 г. Zheng Ye и сътр. [30] публикуват
G20210A, PAI-1 4G/5G, and three platelet glycopro-
данни от метаанализ на 191 проучвания, свързани
tein (GP) receptor variants (GPIa C807T, GPIb T (-5)C,
с 1691A вариант на фактор V Лайден, фактор VII
GPIIIa C1565T), involving a total of 66155 CAD cases
G10976A, протромбин G20210A, PAI-1 4G/5G и три
and 91 307 controls. The results were an increased cir-
варианта на тромбоцитен гликопротеин (GP) рецеп-
culating thrombin generation, due to a 1691A variant
торни варианти (GPIa C807T, GPIb T[–5]C, GPIIIa
of the factor V gene and the 20210A variant of the pro-
C1565T), обхващащи общо 66155 случая на КАБ и
91 307 контроли. Резултатите демонстрират пови-
thrombin gene, as each of them might be moderately
шени нива на циркулираща тромбинова генерация
associated with the risk of CAD.
в резултат на 1691A вариант на фактор V Лайден и
Diﬀ erent researchers [11,12] established sex diﬀ er-
протромбин G20210A, като всеки от тях би довел до
ences in favour of man, predominance of single CAD
умерено увеличаване на риска от КАБ.
and LAD-related ACS in young AMI patients. Tradi-
Различни изследователи [11, 12] откриват поло-
tional risk factors [11-13, 21] such as family history for
ва предилекция в полза на мъжкия пол, преобла-
CAD, smoking, arterial hypertension, dyslipidemia and
даване на ЕКБ, както и на LAD като виновна за ин-
diabetes were also presented in this group of patients,
фаркта артерия при млади пациенти с ОМИ. Оби-
as also a novel risk factors for IHD, like hyperhomo-
чайните рискови фактори [11-13, 21] като фамилна
обремененост за КАБ, тютюнопушене, артериална
cysteinemia [11-13, 15, 16]. Association between sev-
хипертония, дислипидемия и захарен диабет също
eral prothrombotic states, (antiphospholipid syndrome,
са застъпени при тази група пациенти, както и до-
factor V Leiden gene mutation, antithrombin III insuﬃ -
пълнителни рискови фактори, вкл. хиперхомоцисте-
ciency, PAI-1 4G/5G polymorphism) and AMI in young
инемия [11-13, 15, 16]. Установяването на взаимо-
patients, consisted by diﬀ erent researchers [13, 28, 29]
връзка между няколко протромботични състояния
and both of 1691A variant of factor V Leiden and pro-
(антифосфолипиден синдром, генна мутация на
thrombin, and CAD [30], needs additional investigation
фактор V Лайден, антитромбин III недостатъчност, to improve.
PAI-1 4G/5G полиморфизъм) и ОМИ при млади па-
циенти [13, 28, 29], както и тази между вариант на
Most of the scientific data is focused on the study
фактор V Лайден и протромбин G20210A и КАБ [30],
of the clinical profile of young patients with ACS and
изисква допълнителни проучвания.
TF, including demographic characteristics, risk fac-
Голяма част от научните трудове са насочени към
tors, concomitant diseases, features of laboratory
изследване на клиничния профил на младите паци-
tests and genetic thrombogenic profile. Extreme-
енти с ОКС и ТФ, в т.ч. демографска характеристи-
ly insufficiently recommendations are available in
ка, рискови фактори, придружаващи заболявания,
terms of therapeutic algorithms for drug treatment
особености в лабораторните показатели и генетичен
in this group of patients. DOAC has demonstrated
профил за протромботични състояния. Крайно недос-
татъчни обаче са препоръките по отношение на тера-
the efficacy of treatment in the general population
певтични алгоритми за медикаментозно лечение при
with deep vein thrombosis, but in the subgroup with
тази група пациенти. ДОАК са доказали ефективност-
congenital TF there is even more need for large ran-
та си при лечението на общата популация с дълбо-
domized clinical trials. An even greater interaction
ката венозна тромбоза, но при подгрупата с вродена
is the lack of scientific data on the effectiveness of
ТФ все още са необходими големи рандомизирани
DOAC in patients with TF and acute thrombosis of
проучвания. Още по-осезаема е липсата на научни
the coronary artery. According to the existing guide-
данни относно ефективността на ДОАК при пациенти
lines, the general population with ACS is a subject
с ТФ и остри коронарни артериални тромбози. Обща-
та популация с ОКС по препоръки от световни ръко-
to drug treatment with DAPT. Premature CAD (≤ 55
водства подлежи на медикаментозно лечение с ДААТ.
years for men and ≤ 65 years for women), as a high-
Преждевременната КАБ (≤ 55 г. при мъжете и ≤ 65 г.
risk factor, adds additional etiological clarification. 38
И. Петров, Н. Златарева-Гронкова, Т. Кундурджиев и др.
при жените), като фактор, обуславящ висок риск, нала-
Thus, we use the results of laboratory genetic test-
га допълнително етиологично уточняване. За тази цел
ing, which, combined with other prothrombotic risk
ние използваме резултатите от лабораторни генетични
factors, contribute to the identification of a group of
изследвания, които в комбинация с други протромбо-
users with a high thrombogenic risk. Treatment of
тични рискови фактори допринасят за обособяване на
this group is being developed due to the high fre-
група пациенти с висок тромбогенен риск. Лечението
на тази група е предизвикателство поради голямата
quency of recurrent thrombotic events. In this high-
честота на рецидивиращи тромботични инциденти. В
risk group, a reduction in the incidence of ACS re-
таргетната високорискова група установяваме редуци-
currence was found in patients receiving additional
ране на честотата на рецидивите на ОКС при пациен-
AC treatment in the first year after ACS, depending
тите на допълнително АК лечение през първата година
on those treated with DAPT alone, at a similar hae-
след ОКС, спрямо лекуваните единствено с ДААТ, при morrhagic risk.
еднакъв хеморагичен риск. C З
In young adults with premature appearance of
При млади пациенти с преждевременна изява
на ОМИ е от съществено значение установяването
AMI is important to investigate the etiology of the
на етиологията на заболяването. Детайлното сне-
disease. Taking the family and personal history is
мане на лична и фамилна анамнеза е крайъгълен
the cornerstone of diagnosing strategy, assessing
камък в диагностичната стратегия, което подпомага
the need of a laboratory genetic testing in the se-
оценката за необходимост от провеждане на гене-
lected patients. Similarly, personal clinical profile
тични изследвания при подбрани пациенти. Също
така клиничният профил на пациента заслужава
of the index patient deserves additional regard.
допълнително внимание. Независимо от висока-
Although the high frequency among the studied
та честота сред изследваната популация, взаимо-
population, the association between PAI 1 4G/5G
връзката между полиморфизма PAI-1 4G/5G и/или
and/or MTHFR mutations and AMI in young male
MTHFR мутациите и ОМИ при млади пациенти се
нуждае от допълнителни доказателства, но пара-
patients needs additional investigation to improve,
лелно с това поставя и въпроса за значимостта на
but also the impose the question for the significance
бъдещо изследване ролята на хиперхомоцистеине-
of future research, concerning the role of hyperho-
мията в настъпването на ОКС сред младото бъл-
mocysteinaemia in ACS occurrence among young
гарско население. Резултатите от скрининга за ТФ
Bulgarian population. Results of TF screening in
в допълнение към останалите протромботични ри-
скови фактори и/или условия са от съществено зна-
addition to the other pro-thrombotic risk factors
чение за определяне на високорисковите пациенти.
and/or conditi ons is substantially to define a high-
Последните се нуждаят от подходящо противоре-
risk profile. The latter need appropriate antirelapse
цидивно антитромботично лечение за подобряване
antithrombotic treatment to improve both short-
както на близката, така и на далечната прогноза.
term and long-term prognosis. The addition of AC
Добавянето на АК към стандартната антиисхемич-
на терапия при млади пациенти с ОКС и ТФ през
to standard antiischemic therapy in young patients
първата година след индексния ОКС подобрява
with ACS and TF in the first year after index ACS im-
близката прогноза в изследваната група. Допълни-
proved the short-term prognosis in the study group.
телни рандомизирани клинични изследвания са не-
Additional randomized clinical trials are needed to
обходими за установяване на такава зависимост в
популацията, както и продължително проследяване
establish such dependence in the population, as
на пациентите за оценка на далечните ефекти от
well as long-term follow-up of patients to assess the
приложеното лечение.
long-term effects of treatment.
Не е деклариран конфликт на интереси
No confl ict of interest was declared
Библиография/References
2. Oﬃ ce of National Statistics. Key health statistics from the
General Oﬃ ce, 2000. http://www.statistics.gov.uk/health and care.
1. OECD/European Observatory on Health Systems and
3. Roth GA, Johnson C, Abajobir A, et al. Global, regional, and
Policies (2017), Bulgaria: State of National Health in 2017,
national cardiovascular disease prevalence, mortality, and disability-
State of Health in the EU, OECD Publishing, Paris/European
adjusted life-years for 10 causes of cardiovascular mortality, 1990 to
Observatory on Health Systems and Policies, Brussels. http://dx.doi.
2015: a systematic analysis for the global burden of disease study. J org/10.1787/9789264285071-bg; Am Coll Cardiol. 2017;70:1-25.
Остър миокарден инфаркт, артериална тромбоза... 39
4. Murray CJ, Lopez AD. Mortality by cause for eight re-
children and young adults: the Bogalusa heart study. N Engl J Med
gions of the world: Global Burden of Disease Study. Lan- 1998; 338:1650-6. cet. 1997;349(9061):1269-76.
19. Alexander JH, Lopes RD, James S, et al. APPRAISE-2 In-
5. Sinha R. Fisch G, Teague B, et al. Prevalence of impaired
vestigators. Apixaban with antiplatelet therapy after acute coronary
glucose tolerance among children and adolescents with marked obe-
syndrome.N Engl J Med. 2011; 365:699-708. doi: 10.1056/NEJ-
sity. N Engl J Med 2002; 346:802-10. Moa1105819;
6. Oﬃ ce of National statistics. Drug abuse, misuse of alcohol
20. Mega JL, Braunwald E, Wiviott SD, et al. ATLAS ACS 2–
and smoking. http://www.statistics.gov.uk/cci.
TIMI 51 Investigators. Rivaroxaban in patients with a recent acute
7. Thygesen K, Alpert JS, Jaﬀ e AS, et al. the Executive Group
coronary syndrome.N Engl J Med. 2012; 366:9-19. doi: 10.1056/NE-
on behalf of the Joint European Society of Cardiology (ESC)/Ameri- JMoa1112277;
can College of Cardiology (ACC)/ American Heart Association (AHA)/
21. Lichtman JH, Leifheit EC, Safdar B, et al. Sex Diﬀ erences
World Heart Federation (WHF) Task Force for the Universal Deﬁ ni-
in the Presentation and Perception of Symptoms Among Young Pa-
tion of Myocardial Infarction Fourth universal deﬁ nition of myocardial
tients With Myocardial Infarction, Evidence from the VIRGO Study
infarction (2018) Eur Heart J, 2019,40, 237-269.
(Variation in Recovery: Role of Gender on Outcomes of Young AMI
8. Avezum A, Makdisse M, Spencer F, et al. Impact of age on
Patients); Circulation. 2018; 137:781-790.
management and outcome of acute coronary syndrome: Observa-
22. Chandrasekhar J, Gill A, Mehran R. Acute myocardial infarc-
tions from the Global Registry of Acute Coronary Events (GRACE).
tion in young women: current perspectives; International Journal of Am Heart J 2005; 149:67-73.
Women’s Health 2018:10 267-284.
9. Tungsubutra W, Tresukosol D, Buddhari W, et al. Acute coro-
23. Herrington DM, Reboussin DM, Brosnihan KB, et al. Eﬀ ects
nary syndrome in young adults: The Thai ACS Registry. J Med Assoc
of estrogen replacement on the progression of coronary-artery ath- Thai 2007; 90:81-90.
erosclerosis. N Engl J Med. 2000;343(8):522-529.
10. Morillas P, Bertomeu V, Pabón P, et al. Characteristics and
24. Healy B. The Yentl syndrome. N Engl J Med. 1991;325(4):274-
outcome of acute myocardial infarction in young patients. The PRI- 276.
AMHO II study. Cardiology 2007; 107:217-25.
25. Falk E, Nakano M, Bentzon JF, et al. Update on acute coronary
11. Bhardwaj R, Kandoria A, Sharma R. Myocardial infarction in
syndromes: the pathologists’ view. Eur Heart J. 2013;34(10):719-728.
young adults-risk factors and pattern of coronary artery involvement.
26. Khuddus MA, Pepine CJ, Handberg EM, et al. An intravascu- Niger Med J 2014; 55:44-7.
lar ultrasound analysis in women experiencing chest pain in the ab-
12. Sinha SK, Krishna V, Thakur R, et al. Acute myocardial in-
sence of obstructive coronary artery disease: a substudy from the Na-
farction in very young adults: A clinical presentation, risk factors, hos-
tional Heart, Lung and Blood Institute-Sponsored Women’s Ischemia
pital outcome index, and their angiographic characteristics in North
Syndrome Evaluation (WISE). J Interv Cardiol. 2010;23(6):511-519.
India – AMIYA Study. ARYA Atheroscler 2017; 13(2): 1-9.
27. Mehta LS, Beckie TM, DeVon HA, et al. American Heart
13. Egred M, Viswanathan G and Davis GK. Myocardial infarc-
Association Cardiovascular Disease in Women and Special Popu-
tion in young adults Postgrad Med J 2005 81: 741-745.
lations Committee of the Council on Clinical Cardiology, Council on
14. Malmberg K, Barenholm P, Hamsten A. Clinical and bio-
Epidemiology and Prevention, Council on Cardiovascular and Stroke
chemical factors associated with prognosis after myocardial infarc-
Nursing, and Council on Quality of Care and Outcomes Research.
tion at a younger age. J Am Coll Cardiol 1994; 24:592-4.
Acute myocardial infarction in women: a scientiﬁ c statement from the
15. Foody JM, Milberg JA, Robinson K, et al. Homocysteine and
American Heart Association. Circulation. 2016;133(9):916-947.
lipoprotein (a) interact to increase coronary artery disease risk in young
28. Nikolopoulos GK, Bagos PG, Tsangaris I, et al. The associ-
men and women. Arteriosclerosis Throm Vasc Biol 2000; 20:493-9.
ation between plasminogen activator inhibitor type 1 (PAI-1) levels,
16. Issar HS, Puri VK, Narain VS, et al. Lipoprotein (a) and
PAI-1 4G/5G polymorphism, and myocardial infarction: a Mende-
lipid levels in young patients with myocardial infarction and in their
lian randomization meta-analysis. Clin Chem Lab Med 2014; 52(7):
ﬁ rst-degree relatives. Indian Heart J 2001; 53:463-6. 937-950.
17. Zimmerman FH, Cameron A, Fisher LD, et al. Myocardial
29. Alkhiary W, Azzam H, Abdo Yossof MM, et al. Association of
infarction in young adults: Angiographic characteristics, risk factors
Hemostatic Gene Polymorphisms With Early-Onset Ischemic Heart
and prognosis, coronary artery surgery study register (CASS). J Am
Disease. Clinical and Applied Thrombosis/Hemostasis 2015; 1-8. Coll Cardiol 1995; 26:654.
30. Ye Z, Liu EH, Higgins JP, et al. Seven haemostatic gene
18. Berenson GS, Srinivasan SR, Bao W, et al. Association
polymorphisms in coronary disease: meta-analysis of 66 155 cases
between multiple cardiovascular risk factors and atherosclerosis in
and 91 307 controls. The Lancet, 2006;367(9511), 651-658.

I Petrov - Acute myocardial infarctionarterial thrombosis and thrombophilia in young patients [202

Tài liệu liên quan:

Bài giảng về toán học lớp 12 - Chương 1 Đại số và giải tích

Toán cao 3454567788888888888887

bài giảng về bài giảng về bài giảng về

chuong 1 mon kinh te vi mo do luong san pham quoc gia