B Ộ Y TẾ C N Ộ G HÒA XÃ H I Ộ CH Ủ NGHĨA VI T Ệ NAM TR N ƯỜ G ĐH Y T Ế CÔNG C N Ộ G Đ c ộ l p ậ – T ự do – Hạnh phúc BỘ MÔN PH C Ụ H I Ồ CH C Ứ NĂNG K Ế HO C Ạ H PH C Ụ H I Ồ CHỨC NĂNG
I. THỦ TỤC HÀNH CHÍNH H
ọ tên BN: .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Tuổi. . . . . . . Nam, n ữ . . . . . . . . . . . Dân t c
ộ : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Ngh ề nghi p
ệ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Địa chỉ. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Khi c n
ầ báo tin cho: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Điện thoại: . . . . . . . . . . . . . . .
Ngày vào viện: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Lý do vào viện: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Ch n
ẩ đoán y khoa: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . II. H I Ỏ B N Ệ H 1. Quá trình b n ệ h lý (kh i ở phát, di n ễ bi n ế , các ph n ươ g pháp đã đi u ề tr ,ị ti n ế tri n ể )
………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………. . . . . . . . . .
……………………………………………………………………………. . . . . . . .
……………………………………………………………………………. . . . . . . .
…………………………………………………………………………. . . . . . . . . .
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………… 2. Ti n ề s ử b n
ệ h (chú ý các y u
ế tố bệnh lý liên quan đ n ế v n ấ đ ề hi n ệ t i ạ c a ủ b n ệ h nhân): 1
+ Bn thân………………………………………………………. . . . . . . . . . . . . . . . . .
……………………………………………………………………………. . . . . . . . . . .
+ Gia đ*nh………………………………………………………………. . . . . . . . . . . . .
………………………………………………………………………………………. . . 3. Yếu t ố cá nhân Y u ế t ố cá nhân N i ộ dung Ghi chú (mức đ … ộ ) C m ả xúc Tinh th n ầ Hoàn c n ả h cá nhân Kinh t ế cá nhân Y u ế t ố th ể ch t ấ Hi u ể biết v ề b n ệ h S ự kỳ v n ọ g v ề b n ệ h Thói quen/L i ố s n ố g 4. Yếu t ố môi tr n ư g Môi tr n ư g xung quanh, nhà ở S ự hỗ tr ợ c a ủ gia đình S ự h ỗ tr ợ c a ủ nh n ữ g ng i ư khác Y u ế t
ố xã hội (kỳ thị, tr ợ cấp…) Các y u ế t ố khác 2 III. CH N ƯƠ G TRÌNH V T Ậ LÝ TR Ị LI U Ệ /PH C Ụ H I Ồ CH C Ứ NĂNG Ngày th c ự hi n
ệ : ................................................................. A. THĂM KHÁM VÀ L N ƯỢ G GIÁ Mạch: ……l n ầ /ph 1. Toàn thân ệ ộ o Nhi t đ :……. C (ý th c ứ , d u ấ hi u ệ sinh t n ồ ) Huy t ế áp: …./. . mHg
…………………………………………………. . . . . . . . . . Nhịp th … ở . .l n ầ /ph
…………………………………………………………. . . . Cân nặng… . . kg Chiều cao……cm
……………………………………………………. . . . . . . . Chỉ s ố BMI……
………………………………………………………. . . . . .
……………………………………………………. . . . . . . .
………………………………………………………. . . . . . 2. Các cơ quan 2.1. C ơ x n ươ g kh p ớ
………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………. . . . . . . . . .
……………………………………………………………………………. . . . . . . .
……………………………………………………………………………. . . . . . . .
…………………………………………………………………………. . . . . . . . . .
……………………………………………………………………………………… 2.2. Th n ầ kinh
………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………. . . . . . . . . .
……………………………………………………………………………. . . . . . . .
……………………………………………………………………………. . . . . . . .
…………………………………………………………………………. . . . . . . . . .
……………………………………………………………………………………… 2.2. Tim mạch
………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………. . . . . . . . . . 3
……………………………………………………………………………. . . . . . . .
……………………………………………………………………………. . . . . . . . 2.2. Hô h p ấ
………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………. . . . . . . . . .
……………………………………………………………………………. . . . . . . .
……………………………………………………………………………. . . . . . . . 2.2. Tiêu hóa
………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………. . . . . . . . . .
……………………………………………………………………………. . . . . . . .
……………………………………………………………………………. . . . . . . . 2.2. Ti t ế ni u ệ
………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………. . . . . . . . . .
……………………………………………………………………………. . . . . . . .
……………………………………………………………………………. . . . . . . . 2.2. Các cơ quan khác
………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………. . . . . . . . . .
……………………………………………………………………………. . . . . . . .
……………………………………………………………………………. . . . . . . . 4. M t ộ s ố nghi m
ệ pháp và test đ c ặ hi u ệ
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………… 4. 5. L n ượ g giá ho t ạ đ n ộ g và sự tham gia Ho t ạ đ n ộ g S ự tham gia 4 Có th ể th c ự hi n ệ Không th ể th c ự hi n ệ Tránh né (làm được nh n ư g gây đau ho c ặ khó chịu nên b n ệ h nhân không làm) IV. TÓM T T Ắ V N Ấ Đ Ề C A Ủ B N Ệ H NHÂN
(Diễn% giải và mô tả m i ố liên h ệ gi a ữ r i ố lo n ạ ch c ứ năng, c ơ ch ế m , ổ c ơ ch ế đau, các% y u ế tố%v ề môi tr n ườ g%và y u ế t ố cá nhân trong h n ạ chế%ho t ạ đ n ộ g và h n ạ ch ế sự tham gia của b n ệ h nhân)
……………………………………………………………………………………. . . . .
……………………………………………………………………………………. . . . .
……………………………………………………………………………………. . . . .
……………………………………………………………………………………. . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
……………………………………………………………………………………. . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
B. CHƯƠNG TRÌNH VLTL/PHCN 1. Mục tiêu ngắn hạn
……………………………………………………………………………………. . . . .
……………………………………………………………………………………. . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5 2. Mục tiêu dài hạn
……………………………………………………………………………………. . . . .
……………………………………………………………………………………. . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
……………………………………………………………………………………. . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6
1. Chương trình Vật lý trị liệu/Phục hồi chức năng STT V n ấ đ ề c n ầ M c ụ tiêu Phương pháp Kế ho ch ạ VLTL/PHCN 7
 Các biện pháp an toàn (ho c ặ đ ề phòng y h c ọ ) trong đi u ề tr :ị
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .  H n ướ g d n ẫ , t ư v n ấ ng i ườ nhà phù h p ợ v i ớ m c ụ tiêu can thi p ệ :
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8 9