Kỹ Năng Hỏi Khám & Làm Bệnh Án Tâm Thần | Đại học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh

lOMoAR cPSD| 45470709
Trường Đại học Y Hà Nội. Ban Đổi mới CTĐTBSYK
Mẫu B. Tài liệu dành cho sinh viên 6/8/2020
KỸ NĂNG HỎI, KHÁM, LÀM BỆNH ÁN TÂM THẦN
MÃ BÀI GIẢNG: SKL5
Tên bài: KỸ NĂNG HỎI, KHÁM, LÀM BỆNH ÁN TÂM THẦN
1. Thông tin về bài giảng
- Tên module: S2.8 Khoa học thần kinh và hành vi - Tên bài: SKL5
- Đối tượng học tập: Sinh viên năm thứ 3, Bác sĩ y khoa
- Thời lượng: 4 tiết (200 phút)
- Giảng viên biên soạn: Nguyễn Hoàng Yến (Nguyenhoangyen@hmu.edu.vn)
- Giảng viên giảng dạy: PGS.TS Nguyễn Văn Tuấn, TS. Lê Thị Thu Hà, Ths. Lê Công
Thiện, Ts. Dương Minh Tâm, TS. Trần Nguyễn Ngọc, Ths. Đoàn Thị Huệ, Ths. Nguyễn
Hoàng Yến, Ths. Bùi Văn San, Ths. Nguyễn Văn Phi, Ths. Trần Thị Thu Hà, Ths. Nguyễn
Thị Hoa, Ths. Nguyễn Thành Long,
- Địa điểm giảng: LAB-SKL – Y Hà Nội
2. Mục tiêu học tập Kiến thức
1. Trình bày được các phần của bệnh án tâm thần
2. Trình bày được các bước hỏi bệnh và quan sát người bệnh tâm thần
Kỹ năng
1. Khai thác được các phần hành chính, lý do vào viện, tiền sử, bệnh sử của người bệnh
2. Thăm khám được các triệu chứng tâm thần bằng quan sát.
3. Làm được bệnh án tâm thần đầy đủ các phần.
Thái độ
1. Thể hiện tính chuyên nghiệp, tôn trọng người bệnh qua giao tiếp và quan sát
3. Các bước thực hiện kỹ năng
3.1. Chào hỏi, khai thác thông tin hành chính
• Chào và hỏi tên người bệnh; giới thiệu tên bác sĩ. Tư thế, phong thái đĩnh đạc,
tự tin, tránh cảm giác xa cách nhưng tránh quá gần gũi, thân mật. lOMoAR cPSD| 45470709
Trường Đại học Y Hà Nội. Ban Đổi mới CTĐTBSYK
Mẫu B. Tài liệu dành cho sinh viên 6/8/2020
• Chú ý đến vị trí của mình so với người bệnh: khoảng cách vừa đủ, đảm bảo việc
hỏi bệnh thuận lợi nhưng có thể đáp ứng nhanh với các trường hợp bất ngờ có
thể xảy ra khi người bệnh có các vấn đề về rối loạn cảm xúc và/ hoặc hành vi.
• Hỏi thông tin nhân khẩu xã hội: tuổi, giới, dân tộc, quốc tịch, nghề nghiệp, tình trạng hôn nhân.
• Hỏi thông tin từ người bệnh và người nhà (nếu có) đánh giá độ tin cậy của thông tin
• Hỏi thông tin về số lần điều trị của người bệnh (tính số lần người bệnh nằm viện chuyên khoa tâm thần)
3.2. Kỹ năng hỏi bệnh lý do vào viện, bệnh sử, tiền sử:
- Lý do vào viện: hỏi than phiền, vấn đề chính của người bệnh đến gặp bác sĩ tâm thần, nên
là thông tin từ chính người bệnh nói ra. Nếu không lấy được thông tin từ người bệnh, sẽ
khai thác từ người cung cấp thông tin. - Bệnh sử:
• Trong khai thác bệnh sử bệnh án tâm thần chú ý khai thác các triệu chứng của người bệnh
trong bối cảnh xã hội, gia đình, nhân cách, các mốc phát triển tâm thần của người bệnh.
Hỏi bệnh sử cần lưu ý các mốc thời gian của bệnh lý.
• Với diễn biến bệnh cần lưu ý các hoàn cảnh tại thời điểm bắt đầu bệnh, các yếu tố môi
trường, nhân cách ảnh hưởng đến triệu chứng và sự ảnh hưởng của triệu chứng đến các
hoạt động cuộc sống và quan hệ cá nhân của người bệnh như thế nào? Sự thay đổi trong
nhân cách, cảm xúc, thái độ, sở thích, thói quen, phong cách. Sự diễn
biến các triệu chứng, quá trình điều trị, đáp ứng điều trị, tuân thủ điều trị
• Trong khai thác bệnh sử cần lưu ý sức khoẻ về mặt cơ thể có liên quan trong sự diễn biến
các triệu chứng tâm thần - Tiền sử: • Tiền sử cá nhân:
+ Tiền sử tiền sản và thời kỳ mang thai và sinh đẻ của người mẹ: thời gian mẹ mang thai, cuộc
đẻ, tai biến sản khoa, sự kỳ vọng khi mang thai, stress của người mẹ trong quá trình mang thai, dị tật bẩm sinh
+ Quá trình nuôi dưỡng, chăm sóc của mẹ hoặc người chăm sóc: sự quan tâm chăm sóc của
mẹ, các vấn đề về hành vi thời thơ ấu: ngậm ngón tay, hoảng sợ ban đêm, đái dầm, ỉa bậy…
+ Quá trình phát triển vận động (các mốc phát triển vận động); phát triển ngôn ngữ mẹ đẻ. lOMoAR cPSD| 45470709
Trường Đại học Y Hà Nội. Ban Đổi mới CTĐTBSYK
Mẫu B. Tài liệu dành cho sinh viên 6/8/2020
+ Thời kỳ học đường, trẻ bắt đầu đi học, chơi với bạn bè, phát triển các mối quan hệ, phát triển
sự cảm thông, thái độ với các anh chị em và bạn cùng chơi.
+ Đến giai đoạn tuổi thanh thiếu niên: sự phát triển các mối quan hệ bạn bè cùng trang lứa, số
lượng các mối quan hệ, sự gần gũi, sự tham gia trong các nhóm bạn, vai trò trong nhóm
bạn (thụ động hay chủ động, đầu trò). Quá trình nhận thức, năng lực học tập, giải quyết vấn
đề. Xu hướng tình dục (sự tò mò, tìm hiểu kiến thức tình dục, hoạt động tình dục thủ dâm,
quan hệ tình dục, cảm xúc về nó)
+ Tiền sử bệnh lý nội khoa thần kinh, nội tiết…
+ Tiền sử sử dụng chất tác động tâm thần
• Tiền sử gia đình: các bệnh lý tâm thần trong họ hàng gần của người bệnh
Kỹ thuật đặt câu hỏi :
- Khi khai thác các triệu chứng tâm thần, nên bắt đầu bằng các câu hỏi “an toàn” . Sau khi
giới thiệu bản thân thì có thể hỏi các câu hỏi về thông tin nhân khẩu xã hội cá nhân của
người bệnh (tên tuổi, địa chỉ, tình trạng hôn nhân, nghề nghiệp…). Người bệnh sẽ cảm thấy
thoải mái, an tâm khi chia sẻ.
- Khi khai thác thông tin về lý do vào viện người bệnh có thể mô tả luôn một trạng thái của
bệnh của tâm thần ví dụ như “ tôi đi khám vì cảm thấy mình bị trầm cảm” nhưng cần lưu ý
rằng có thể sự khó chịu của người bệnh có thể do nhiều nguyên nhân cả bệnh lý tâm thần
hoặc cơ thể. Thường gặp hơn là người bệnh sẽ mô tả “ tôi cảm thấy mệt cả ngày”, thì có
nhiều bệnh lý có thể tiếp cận triệu chứng này như bệnh suy giáp nên ít khi khám tâm thần
chỉ khai thác chỉ các triệu chứng tâm thần.
- Khi khai thác bệnh sử, bác sĩ muốn người bệnh tự họ kể các vấn đề của họ bằng ngôn ngữ
của họ. Theo cách này, người bệnh sẽ báo cáo được các mặt quan trọng trong các vấn đề
của mình. Bác sĩ hỏi bệnh có thể sử dụng câu hỏi mở và câu hỏi đóng trong việc hỏi bệnh.
Câu hỏi mở là cách giúp người bệnh có thể kể về các vấn đề của mình rộng rãi hơn chỉ là
đơn thuần trả lời ý của câu hỏi. Câu hỏi đóng thường người bệnh có xu hướng trả lời “có
“, “ không”. Câu hỏi đóng giúp tìm hiểu vấn đề chi tiết, sâu sắc hơn vấn đề củ thể của người
bệnh. Cần sử dụng linh hoạt các câu hỏi đóng và mở trong hỏi bệnh.
3.3. Khám các hoạt động tâm thần: kỹ thuật hỏi bệnh và quan sát lOMoAR cPSD| 45470709
Trường Đại học Y Hà Nội. Ban Đổi mới CTĐTBSYK
Mẫu B. Tài liệu dành cho sinh viên 6/8/2020 a.
Biểu hiện chung: mô tả chung tư thế, trang phục gọn gàng, chải chuốt hay lôi thôi. Biểu
hiện chung của người bệnh trong buổi khám bệnh: người bệnh thờ ơ, khinh thường, lúng túng hay
dễ chịu, sẵn sàng, hợp tác, các biểu hiện của lo lắng như bồn chồn, căng thẳng, giọng nói căng thẳng… b.
Ý thức: khám các năng lực định hướng: không gian, thời gian, xung quanh, bản thân mục
đích đánh giá khả năng tự xác định bản thân họ trong không gian, thời gian, môi trường xung
quanh họ tại thời điểm khám. c. Cảm giác – tri giác:
- Cảm giác: tăng cảm giác: người bệnh mô tả cảm giác quá mạnh, không chịu được trước những
kích thích trung bình, nhẹ ví dụ cảm giác chói mắt với ánh sáng đèn ngủ…
Giảm cảm giác: người bệnh mô tả không tri giác được các kích thích xung quanh như phủ sương mù, …
Loạn cảm giác bản thể: người bệnh mô tả cảm giác đau nhức, khó chịu, lạ lùng trong cơ thể, mở
hồ không rõ ràng. Ví dụ như cảm giác nóng bỏng trong dạ dày…
-Ảo tưởng: tri giác sai về một sự vật, hiện tượng có thật -Ảo
giác: mô tả các loại ảo giác d. Tư duy -
Hình thức: khám nhịp của ngôn ngữ: nhịp nhanh, nhịp chậm, rối loạn phát ngôn như
nói một mình, nói tay đôi tưởng tượng…, các rối loạn kết cấu ngôn ngữ như nói hổ lốn, chơi
chữ các rối loạn theo ý nghĩa của ngôn ngữ như suy luận bệnh lý, tư duy hai chiều… -
Nội dung của tư duy: định kiến, hoang tưởng, ám ảnh, các ý tưởng không phù hợp… e. Cảm xúc – khí sắc -
Người bệnh mô tả họ cảm thấy như thế nào: chiều sâu, cường độ, thời gian, sự biến động của cảm xúc. -
Quan sát khí sắc biểu lộ qua nét mặt, khí chất để đánh giá khí sắc tăng hay giảm - Quan
sát biểu hiện của lo lắng, sợ hãi…
f. Hoạt động có ý chí và bản năng:
- Hoạt động có ý chí: hoạt động chức năng, hoạt động học tập, công việc, giao tiếp, giải trí, vui chới….
- Hoạt động bản năng: hỏi bệnh về biểu hiện ăn uống, tình dục… g. chú ý
- Đánh giá chú ý qua các thuộc tính: tập trung, phân phối, tính ổn định, di chuyển chú ý qua quá
trình hỏi bệnh người bệnh có bộc lộ sự lơ là, thiếu tập trung lOMoAR cPSD| 45470709
Trường Đại học Y Hà Nội. Ban Đổi mới CTĐTBSYK
Mẫu B. Tài liệu dành cho sinh viên 6/8/2020
- Hiện nghiệm pháp 100-7: yêu cầu người bệnh làm phép tính 100-7 được kết quả tiếp tục trừ 7,
liên tục 5 lần. Nếu người bệnh khó thực hiện có thể thực hiện phép tính dễ dàng hơn như 9-5; 5- 4 h. Trí nhớ
- Đánh giá trí nhớ xa: những sự việc, sự kiện đã xảy ra thời gian lâu dài (nhiều năm)
- Đánh giá trí nhớ gần: những việc xảy ra vài ngày, như ngày qua người bệnh làm gì, người bệnh
ăn gì cho bữa sáng, trưa, tối…
- Trí nhớ tức thì lưu giữ và tái hiện: có thể sử dụng nghiệm pháp tâm lý như nêu 3 từ sau đó yêu
cầu lặp lại ngay hoặc lặp lại sau 5-10 phút… i. Trí tuệ
Tuỳ trình độ văn hoá, nghề nghiệp của người bệnh để hỏi các câu hỏi kiến thức tương ứng
như yêu cầu làm phép tính, yêu cầu tìm sự giống và khác nhau, nêu ý nghĩa một số câu thành ngữ
hoặc nêu một tình huống và hỏi cách giải quyết.
k. Thấu hiểu: Mức độ nhận thức cá nhân và sự hiểu biết về bệnh tật
- Hoàn toàn từ chối bệnh tật
- Nhận thức được ít về bệnh tật và cần giúp đỡ nhưng sau đó lại tự chối
- Nhận thức bị bệnh nhưng đổ lỗi cho người khác, về các yếu tố bên ngoài, về các yếu tố về
y tế hoặc chưa biết
- Hiểu biết sâu sắc: Nhập viện và nhận thức rằng các triệu chứng hoặc thất bại trong điều
chỉnh xã hội là do cảm xúc hoặc rối loạn không hợp lý.
Kỹ năng hỏi bệnh:
- Sử dụng ngôn ngữ giản dị, từ ngữ dễ hiểu, thông dụng, nên hạn chế hoặc tránh sử dụng các thuật ngữ chuyên môn.
- Nên kết hợp những câu hỏi về vấn đề bệnh và những câu hỏi về đời sống, gia đình, công
việc… để tạo cảm giác thoải mái, tin tưởng của người bệnh, tránh người bệnh cảm giác như đang bị hỏi cung.
- Tránh cách hỏi gợi ý, ám thị người bệnh.
- Trong kỹ thuật hỏi người bệnh tâm thần cần kết hợp cả hỏi bệnh người bệnh và người nhà.
Khi hỏi người nhà, cần chú ý đến trình độ văn hoá, tín ngưỡng, mức độ gần gũi với người
bệnh để đánh giá độ tin cậy của thông tin
Kỹ năng quan sát :
- Quan sát các biểu hiện của người bệnh qua hỏi bệnh sự sự tác động của môi trường xung
quanh. Kỹ năng quan sát cần tỉ mỉ qua điệu bộ, cử chỉ, nét mặt, hành vi của người bệnh đáp
ứng với các kích thích từ môi trường bên ngoài và bên trong của người bệnh lOMoAR cPSD| 45470709
Trường Đại học Y Hà Nội. Ban Đổi mới CTĐTBSYK
Mẫu B. Tài liệu dành cho sinh viên 6/8/2020
- Cần sự kết hợp chặt chẽ giữa những thông tin từ hỏi người bệnh và quan sát khách quan
trên người bệnh để đánh giá tính chính xác, mức độ của các triệu chứng.
Kỹ năng phản hồi
- Trong quá trính khám bệnh cần chú ý đến sự phản hồi cho người bệnh
- Sự phản hồi có thể thể hiện qua lời nói: như thể hiện sự đồng ý, tóm tắt đơn giản lại ý của
người bệnh… hoặc qua những ngôn ngữ không lời như ánh mắt, gật đầu, dáng ngồi…
- Mực đích là thể hiện sự quan tâm, sẵn sàng thấu hiểu, giúp đỡ của bác sĩ với người bệnh,
nâng cao niềm tin của người bệnh với bác sĩ
3.5 Kỹ năng tóm tắt bệnh án
Qua quá trình hỏi bệnh và khám bệnh có thể tóm tắt bệnh cảnh người bệnh vào các khía cạnh chính như sau:
a. Các triệu chứng, hội chứng chính
b. Các vấn đề vế chậm phát triển tâm thần, rối loạn nhân cách
c. Các bệnh lý cơ thể đồng mắc
d. Các vấn đề stress và yếu tố môi trường
e. Đánh giá toàn diện các chức năng
4. Mô hình, dụng cụ… cần chuẩn bị tại phòng SKL
Tên mô hình, dụng cụ Số lượng Ghi chú Bàn khám 1 cái
Ghế bác sỹ + người bệnh, người nhà 3 cái Giấy và bút 1 bộ Bệnh án tâm thần 1 bộ Quần áo người bệnh 1 bộ
5. Bảng chỉ tiêu thực hành STT
Tên kỹ năng Chỉ tiêu Thực hành có Quan sát hướng dẫn
Làm đúng Làm thành thạ của GV 1
Kỹ năng giao tiếp, chào hỏi, hỏi 1 1 0 0 phần hành chính lOMoAR cPSD| 45470709
Trường Đại học Y Hà Nội. Ban Đổi mới CTĐTBSYK
Mẫu B. Tài liệu dành cho sinh viên 6/8/2020 2
Kỹ năng hỏi bệnh:lý do vào 1 1 0 0
viện, bệnh sử, tiền sử, 3
Quan sát khám các hoạt động tâm 1 1 0 0 thần 4
Kỹ năng tóm tắt bệnh án 1 1 0 5
Kỹ năng làm bệnh án tâm thần 1 1 0
6. Bảng kiểm dạy-học kỹ năng STT
Các bước thực
Ý nghĩa của từng bước
Tiêu chuẩn phải đạt hiện 1
Chào hỏi, tiếp Sinh viên giới thiệu được bản Người bệnh, người nhà đồng ý
xúc với người thân, mục đích khám bệnh 2 Hỏi lý do vào
Có được triệu chứng cơ năng Xác định được nhiều nhất 3 triệu viện
mà người bệnh hoặc người chứng cơ năng chính nhà đưa bn vào viện
Khai thác bệnh Có các thông tin quá trình bị Xác định được các triệu chứng sử bệnh của người bệnh
khởi phát, quá trình bị bệnh, điều
trị và hiệu quả điều trị. các triệu
chứng và diễn biến các triệu chứng hiện tại.
Các yếu tố liên quan đến bệnh như nhân cách, môi trường
Khai thác tiền sử Có được các thông tin tiền sử Xác định được tiến sử cá nhân và
của người bệnh và gia đình tiền sử gia đình 3
Quan sát khám Biết được 9 mục khám tâm Biết được 9 mục khám tâm thần: tâm thần thần
biểu hiện chung, định hướng,
cảm giác và tri giác, tư duy, cảm
xúc, hoạt động, chú ý, trí nhớ, trí tuệ lOMoAR cPSD| 45470709
Trường Đại học Y Hà Nội. Ban Đổi mới CTĐTBSYK
Mẫu B. Tài liệu dành cho sinh viên 6/8/2020 4
Tóm tắt bệnh án Sinh viên biết cách tóm tắt Biết cách tóm tắt bệnh án: bệnh án
- Triệu chứng, hội chứng lâm sàng chính
- Các vấn đề nhân cách, chậm phát triển tâm thần - Các bệnh lý cơ thể
- Các yếu tố sang chấn tâm lý, môi trường
- Đánh giá các chức năng xã
hội, nghề nghiệp, học tập 5 Hoàn
thiện Sinh viên hoàn thành được Hoàn thành đầy đủ các phần bệnh bệnh án các phần của bệnh án án
7. Bảng kiểm lượng giá kỹ năng STT
Các bước thực hiện Thang điểm 0 1 2 3 (Không (Làm (Làm (Làm thành làm) sai) đúng) thạo)
1. Chào hỏi, tiếp xúc với người bệnh 2. Hỏi lý do vào viện Khai thác bệnh sử Khai thác tiền sử
3. Quan sát khám tâm thần 4. Tóm tắt bệnh án 5. Hoàn thiện bệnh án
Tổng điểm tối đa của bảng kiểm là: 21 Quy định: Không làm = 0 điểm
Làm được nhưng chưa thành thạo = 2 điểm
Làm sai, làm không đầy đủ = 1 điểm
Làm tốt, thành thạo = 3 điểm
Quy đổi sang điểm 10: 0-2 điểm =1, 3-5 điểm =2, 6-7 điểm =3, 8-9 điểm=4, 9-10 điểm=5,
11-12 điểm=6, 12-13 điểm=7, 14-16 điểm=8, 17-19 điểm=9, 20-21 điểm=10 lOMoAR cPSD| 45470709
Trường Đại học Y Hà Nội. Ban Đổi mới CTĐTBSYK
Mẫu B. Tài liệu dành cho sinh viên 6/8/2020
8. Tài liệu học tập
a. Giáo trình bệnh học Tâm thần, Nhà xuất bản Y học, năm 2016.
b. Tài liệu Tâm thần học, chủ biên GS Nguyễn Việt, 1984
9. Tài liệu tham khảo
Sadock, Benjamin Jame (2007), Kaplan & Sadock's Synopsis of Psychiatry: Behavioral
Sciences/Clinical Psychiatry, 10th edition, Lippincott Williams & Wilkins