BỆNH ÁN K GAN I. HÀNH CHÍNH Họ và tên: Lê Văn K. Giới tính Nam Tuổi: 69 Nghề nghiệp: Địa chỉ: Long An
Ngày nhập viện: 09/07/2022
Phòng 6A, Giường 04, lầu 10 khoa Ngoại Gan Mật Tuỵ, BV ĐHYD
II. LÝ DO NHẬP VIỆN: Da vàng III. BỆNH SỬ:
Cách nhập viện 1 tuần, BN da vàng, mắt vàng tăng dần, kèm tiêu phân bạc màu, tiểu vàng sậm và ngứa.
BN đau bụng âm ỉ liên tục mức độ nhẹ vùng hạ sườn 2 bên, không lan, tăng khi nằm nghiêng người, giảm khi nằm ngửa.
BN sụt 4kg/2 tháng (78->74kg), không sốt, không phù, không bụng to, không nôn ra máu, không đau
đầu, không đau ngực, không khó thở. IV. TIỀN CĂN 1. Bản thân:
- Chưa ghi nhận đau bụng, da vàng, nôn ra máu, tiêu phân máu, báng bụng trước đây.
- Cách nhập viện 10 năm, bệnh nhân phát hiện viêm gan B, 4 năm nay BN tái khám và điều trị VGSV B mạn tại BV ĐHYD.
- Cách 2 năm được chẩn đoán xơ gan
- Chưa ghi nhận tiền căn sỏi đường mật, túi mật, ung thư trước đây.
- Suy thận mạn giai đoạn 3, tái khám thường xuyên tại DHYD
- Chưa ghi nhận tiền căn tăng huyết áp, bệnh tim mạch, bệnh phổi.
- Chưa ghi nhận tiền căn phẫu thuật
- Rượu bia, hút thuốc lá: ít
- Chưa ghi nhận tiền căn sử dụng thuốc khác ngoài toa của BV gần đây
- Chưa từng ghi nhận dị ứng thuốc, thức ăn trước đây 2. Gia đình: -
Chưa ghi nhận tiền căn viêm gan B, C, xơ gan, ung thư gan, ung thư và các bệnh lý nội ngoại khoa khác trong gia đình. V.
LƯỢC QUA CÁC CƠ QUAN -
Tim mạch: không đau ngực, không hồi hộp, không đánh trống ngực -
Hô hấp: không ho, không khó thở -
Tiêu hoá: không đau bụng, tiêu phân bạc màu, không nôn ói -
Tiết niệu – sinh dục: nước tiểu
vàng sậm, không gắt buốt. VI. KHÁM (ngày thứ 2 sau NV)
1. Khám tổng quát:
- BN tỉnh, tiếp xúc tốt
- Sinh hiệu: M 72 lần/phút, HA 120/70 mmHg, NĐ: 37oC, NT: 18 lần/phút - Da niêm vàng sậm
- Không phù, không dấu sao mạch, không lòng bàn tay son, không tuần hoàn bàng hệ
- Nhiều vết cào gãi toàn thân, mảng bầm máu tay T do tiêm chích
- CC: 165 cm, CN: 74 kg, BMI 27 2. Khám từng vùng a. Đầu mặt cổ: - Cân đối
- Tuyến giáp không to
- Khí quản không lệch
- Hạch cổ, thượng đòn không sờ chạm b. Ngực:
- Lồng ngực: cân đối, di động theo nhịp thở, không co kéo cơ hô hấp phụ, không sao mạch, không
tuần hoàn bàng hệ, không u sẹo
- Tim: mỏm tim ở khoang liên sườn V đường trung đòn T, diện đập 1x1 cm2, T1, T2, đều rõ,
không âm thổi, không tiếng tim bất thường.
- Phổi: âm phế bào êm dịu đều 2 bên phế trường, không rale. c. Bụng:
- Cân đối, không to, không sẹo mổ, không u, không tuần hoàn bàng hệ. - NĐR 4-5 lần/phút
- Gõ trong khắp bụng
- Bụng mềm, ấn không đau; không sờ thấy khối u; gan, túi mật, lách, thận không sờ chạm, chiều cao gan 8cm
d. Tứ chi - Cột sống:
- Không biến dạng, không giới hạn vận động, không sưng đỏ các khớp
- Cổ mềm, không dấu thần kinh định vị VII. TÓM TẮT BỆNH ÁN
BN nam 69 tuổi, NV vì vàng da, bệnh 1 tuần. Qua hỏi bệnh và thăm khám ghi nhận: - TCCN:
+ Da vàng, niêm mạc mắt vàng + Phân bạc màu + Tiểu vàng sậm + Ngứa
+ Đau bụng âm ỉ vùng hạ sườn 2 bên + Không sốt + Sụt 4 kg/2 tháng
+ Không đau đầu, không đau ngực, không khó thở, không tiêu chảy, không táo bón. - TCTT: + Da niêm vàng sậm + Vết cào gãi toàn thân + Túi mật không to
+ Bụng mềm, ấn không đau, không THBH, gan, lách không sờ chạm, không báng bụng, không
sao mạch, không lòng bàn tay son, không phù. + BMI=27
- Tiền căn: Viêm gan B mạn, xơ gan, suy thận mạn giai đoạn 3 VIII. ĐẶT VẤN ĐỀ 1. HC vàng da tắc mật
2. Tiền căn: Viêm gan B mạn, Xơ gan, Suy thận mạn giai đoạn 3 IX. CHẨN ĐOÁN
1. CĐSB: Tắc mật do ung thư tế bào gan – Xơ gan do VGSV B mạn – Suy thận mạn giai đoạn 3 – Béo phì
2. CĐPB: Tắc mật do u Klatskin – Xơ gan do VGSV B mạn – Suy thận mạn giai đoạn 3 – Béo phì
Tắc mật do ung thư tế bào ống mật
Phân biệt thêm: ung thư di căn hạch rốn gan, di căn gan X. BIỆN LUẬN:
- BN có da niêm vàng sậm, ngứa, tiêu phân bạc màu BN có HC vàng da tắc mật.
- BN có HC vàng da tắc mật + khám thấy túi mật không to vị trí tắc nằm trên chỗ đổ của ống túi
mật vào ống mật chủ. Các nguyên nhân thường gặp là:
+ Ung thư gan chèn ép rốn gan: BN 69 tuổi, tiền căn viêm gan B mạn, xơ gan
+ Ung thư tế bào ống mật: không loại trừ
+ Ung thư di căn hạch rốn gan XI.
ĐỀ NGHỊ CẬN LÂM SÀNG - Bilirubin TP, TT
- Siêu âm bụng, CT bụng cản quang
- Marker ung thư: AFP, PIVKA-II, AFP-L3, CA19.9, CEA
- Chức năng gan: Bilirubin TP, Bilirubin TT; Albumin; đông máu toàn bộ, nội soi TQ-DD, PLT -
CTM, ion đồ, đường huyết, BUN, Creatinin, AST, ALT, TPTNT, ECG, XQ ngực thẳng XII. KẾT QUẢ CLS:
1. Bilirubin: TP=36 mg/dl TT=18.5 mg/dl 2. Siêu âm:
GAN :Cấu trúc thô, bờ kém đều. Rải rác trong gan có vài nốt phản âm kém d≤ 20mm và vài nốt phản âm dày d≤ 12mm.
Huyết khối một phần tĩnh mạch cửa phải và thân chung tĩnh mạch cửa.
ĐƯỜNG MẬT :Giãn nhẹ đường mật trong gan hai bên. Ống mật chủ khảo sát giới hạn. TÚI MẬT :Xẹp.
LÁCH :Không to, đồng nhất.
TỤY :Không to, đồng nhất.
3. CT Scan bụng chậu có cản quang:
- Gan bờ không đều, không to
- Dãn đường mật trong gan 2 bên - Lách không to
- Tổn thương ở hạ phân thùy VIII nghĩ nốt loạn sản nặng, HCC không điển hình. (d#24mm) - Tổn
thương vùng rốn gan nghĩ ICC, HCC không điển hình, gây giãn đường mật trong gan hai bên, xâm
lấn/ chèn ép thân chung tĩnh mạch cửa. (32 x 30 mm)
- Nhiều nốt đậm độ thấp rải rác trong gan, bắt thuốc kém qua các thì, d≤ 17mm Do ICC di căn gan
- Nhiều hạch dọc bó mạch lách, chủ bụng, rốn gan nghĩ hạch di căn.
- Huyết khối một phần tĩnh mạch cửa nhánh phải và tĩnh mạch lách.
2. Marker ung thư: AFP, PIVKA-II, AFP L3, CEA, CA19.9 (không làm) 3. Chức năng gan:
+ Bilirubin TP: 36 mg%; Bilirubin TT: 18.5 mg% + Albumin: 35.4 g/L + INR: 1,17 + Báng bụng (-) + Bệnh não gan (-) + PLT=123
+ Nội soi TQ-DD-TT: không làm Child-Pugh: 7 Child B 5. CLS khác:
CTM: WBC 8,02 K/uL ; Hb 14,6 g/dL; Hct 41,7%;
Gan, thận: + AST 43 U/L; ALT 40 U/L + Creatinin 1.37 + eGRF 52 ml/phút/1,73m2 da
Ion đồ: Na, K, Cl: bình thường
XII. CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH: Ca này chưa thể có chẩn đoán xác định, cần làm thêm XN
Tắc mật do ung thư tế bào gan chèn ép đường mật – BCLC C – Xơ gan Child B do viêm gan siêu vi B
mạn – Suy thận mạn giai đoạn 3 – Béo phì
Tắc mật do ung thư đường mật di căn gan–Xơ gan Child B do viêm gan siêu vi B mạn – Suy thận mạn giai đoạn 3 – Béo phì
XIII. ĐIỀU TRỊ: Nếu là HCC thì: + Tắc mật: PTBD
+ Điều trị khối u HCC: liệu pháp toàn thân
+ Điều trị yếu tố nguy cơ: Viêm gan B mạn
+ Tầm soát bệnh lý gan cho gai đình XIV. TIÊN LƯỢNG
1. Tiên lượng sống còn: tiên lượng sống 6 tháng khoảng 50% (Theo BCLC)