Nghiên cứu về vụ tai nạn máy bay môn Bảo hiểm hàng không | Học viện Hàng Không Việt Nam

I-GIỚI THIỆU TỔNG QUAN VỤ TAI NẠN
1.1. Thời gian, hành trình bay
Vào chủ nhật ngày 31 tháng 5 năm 2009, chiếc Airbus A330-203 đã đăng ký F-GZCP
do Air vận chuyển khách quốc tế xuất phát từ Sân bay quốc tế Rio de Janeiro-Galeão ở thành
phố Rio de Janeiro, Brasil đến Sân bay Paris-Charles de Gaulle tại Paris, Pháp. Chuyến bay khởi
hành đã được lên kế hoạch vào lúc 22h00. Khoảng 22h10, tổ lái chuẩn bị để khởi động động cơ
và rời khỏi sân bay. Máy bay cất cánh lúc 22h29.
( Hình ảnh về đường bay của AF- 447, nguồn: Wikimedia Commons)
1.2. Số lượng hành khách và phi hành đoàn
Gồm có 12 thành viên phi hành đoàn ( 3 thành viên tổ lái và 9 tiếp viên hàng không ) và 216 hành khách.
1.3. Mô tả sơ lược về thông tin tàu bay
Air France đã sở hữu chiếc máy bay này từ tháng 4 năm 2005. Chiếc máy bay này đã
được giao trong tình trạng hoàn toàn mới. 1.3.1. Khung máy bay Nhà sản xuất Airbus Loại A330-203 Số sê-ri 0660 Đăng ký F-GZCP Đưa vào sử dụng Tháng 4 năm 2005
Giấy chứng nhận đủ điều kiện bay
Số 122424/1 do DGAC cấp ngày 18
(Certificate of Airworthiness) tháng 4 năm 2005
Giấy chứng nhân kiểm tra khả năng
2009/122424/1 có hiệu lực đến ngày
bay (Airworthiness examination 17/4/2010 Certificate)
Sử dụng tính đến ngày 31 tháng 5
18.870 giờ bay và đã bay 2.644 vòng năm 2009
( Hình ảnh máy bay Airbus A330-203)
1.3.2. Trọng lượng và sự cân bằng
Máy bay rời vị trí đỗ với trọng lượng tính toán là 233.257 kg. ước tính trọng lượng cất
cánh là 232.757 kg với trọng lượng cất cánh tối đa được phép là 233 tấn.
Trọng lượng cất cánh được chia nhỏ như sau:
Trọng lượng vận hành rỗng 126.010 kg.
Trọng lượng hành khách 17.615 kg (126 nam, 82 nữ, 7 trẻ em và 1 em bé).
Trọng lượng giữ (hàng hóa và hành lý) là 18.732 kg.
Trọng lượng nhiên liệu 70.400 kg.
Trọng lượng nhiên liệu trên tàu tương ứng với lượng nhiên liệu chuyến đi theo kế hoạch
là 63.900 kg, dự trữ dự phòng 1.460 kg, dự trữ cuối cùng 2.200 kg, dự trữ nhiên liệu thay thế
1.900 kg và 940 kg nhiên liệu bổ sung. LMC (thay đổi vào phút cuối) đã sửa lỗi trọng lượng cuối
cùng để tính đến sự vắng mặt của một hành khách.
Số dư tương ứng với trọng lượng cất cánh của máy bay và được thể hiện trên bảng cân
đối cuối cùng bảng tải trọng (sau LMC) là 23,3% MAC (dây khí động học trung bình), tức là trong giới hạn.
Dữ liệu được ghi lại cho thấy tại thời điểm xảy ra sự việc, trọng lượng của máy bay là
205,5 tấn và tỷ lệ còn lại là 28,7%, nằm trong giới hạn. 1.3.3. Động cơ
Nhà sản xuất: General Electric Loại: CF6-80-E1A3 Động cơ số 1 (N°1) Động cơ số 2 (N°2) Số sê-ri 811296 811297 Ngày lắp 1/10/2004 1/10/2004 đặt Tổng thời gian 18.870 giờ và 18.870 giờ và chạy 2.644 vòng 2.644 vòng
Các động cơ phải chịu sự giám sát thời gian thực khuôn khổ động cơ chương trình trong
tình trạng giám sát . Kiểm tra các dữ liệu được ghi lại, bao gồm dữ liệu được truyền vào ngày
xảy ra tai nạn cho thấy cả hai động cơ đều hoạt động bình thường.
1.3.4. Tình trạng máy bay trước khi khởi hành
Khi máy bay đến Rio de Janeiro một ngày trước vụ tai nạn, Cơ trưởng đã báo cáo sự cố
với phím chọn VHF1 trên bảng quản lý radio (RMP1). Máy bay được trang bị ba RMP: RMP1 ở
phía bên trái, RMP2 ở phía bên phải và RMP3 ở bảng điều khiển phía trên. Kỹ sư mặt đất đã
chuyển vòng RMP1 và RMP3 để cho phép máy bay cất cánh, tuân thủ với các quy định (khởi
hành được bảo hiểm bởi MEL). MEL này không có bất kỳ hậu quả trong hoạt động.
1.4. Tóm tắt sự cố
Vào ngày 31 tháng 5 năm 2009, chuyến bay AF 447 của Air France, sử dụng máy bay
Airbus A330-203 (F-GZCP), đã khởi hành từ Rio de Janeiro đến Paris với 12 thành viên phi
hành đoàn và 216 hành khách. Sau khi cất cánh lúc 22h29, máy bay đã bay ổn định ở độ cao
35.000 feet với hệ thống điều khiển tự động. Vào khoảng 1h35, phi hành đoàn chuyển sang giao
tiếp với trung tâm kiểm soát không lưu Atlantico và gặp khó khăn trong việc thiết lập kết nối ADS-C.
Khi vào khu vực có bão vào lúc 1h45, họ đã điều chỉnh tốc độ và kích hoạt hệ thống
chống đông. Tuy nhiên, vào lúc 2h10, hệ thống tự động ngắt, máy bay bắt đầu lật sang phải và
phi công mất kiểm soát, dẫn đến việc kích hoạt cảnh báo mất lực nâng.
Dù phi hành đoàn đã nỗ lực điều chỉnh, tình hình trở nên nghiêm trọng, với các cảnh
báo “tốc độ rơi” và “kéo lên” vang lên vào lúc 2h12. Ghi âm ngừng lại vào lúc 2h14, khi máy
bay ở độ cao khoảng 35.000 feet với tốc độ rơi lớn. Wreckage của máy bay sau đó được tìm thấy
dưới đáy biển vào tháng 4 năm 2011. II- NGUYÊN NHÂN
2.1. Điều kiện thời tiết
Vùng đối lưu: Phi hành đoàn đã nhận thông tin về sự hiện diện của vùng đối lưu liên
quan đến đường hội tụ nội chí tuyến (ITCZ). Những vùng này thường có thời tiết không ổn định,
có thể tạo ra mưa lớn, gió mạnh và nhiễu động.
Nhiễu động tăng: Khi máy bay tiếp cận SALPU, phi hành đoàn đã ghi nhận sự gia tăng
của độ nhiễu động. Điều này có thể làm khó khăn cho việc điều khiển máy bay và làm tăng nguy cơ mất kiểm soát.
Vào lớp mây: Phi hành đoàn đã nhận thấy rằng họ đang "vào lớp mây". Điều này có thể
gây khó khăn cho việc quan sát và nhận diện môi trường xung quanh, cũng như làm giảm khả năng kiểm soát máy bay.
Không thể tăng độ cao: Do nhiệt độ cao trong khu vực, phi hành đoàn không thể tăng độ
cao lên mức 370. Điều này đã giới hạn khả năng của máy bay trong việc tránh vùng thời tiết xấu.
2.2. Lỗi kỹ thuật
Tắc nghẽn Pitot bởi tinh thể băng: Sự tắc nghẽn này dẫn đến việc mất thông tin tốc độ
không khí. Điều này là một hiện tượng đã được biết đến nhưng chưa được hiểu đúng trong cộng
đồng hàng không vào thời điểm xảy ra tai nạn.
Mất thông tin tốc độ: Việc này gây ra sự ngắt kết nối của chế độ tự động lái và chuyển
sang chế độ điều khiển thay thế (alternate law), làm giảm khả năng kiểm soát của phi công.
Thiết kế và ergonomics của các cảnh báo: Cảnh báo rơi (stall warning) và các tín hiệu
liên quan không được thiết kế một cách tối ưu, dẫn đến sự nhầm lẫn và không phản ứng thích hợp từ phi hành đoàn.
Thay đổi chế độ điều khiển: Việc chuyển đổi từ chế độ tự động sang chế độ điều khiển
thủ công mà không có bảo vệ góc tấn có thể dẫn đến những khó khăn trong việc duy trì ổn định máy bay.
Thông tin hiển thị không đầy đủ: Thiếu hiển thị rõ ràng về các bất thường trong tốc độ
không khí đã làm cho phi hành đoàn không nhận ra tình huống nguy hiểm.
Không đủ độ tin cậy của hệ thống: Hệ thống ECAM (Electronic Centralized Aircraft
Monitoring) đã không cung cấp thông tin đầy đủ và kịp thời để giúp phi hành đoàn chẩn đoán và
xử lý tình huống. Trong khoảng thời gian từ 2h10 đến 2h10 phút 25, phi hành đoàn đã đọc các
thông báo từ hệ thống ECAM một cách không có tổ chức, cho thấy sự hỗn loạn trong phản ứng
với tình huống kỹ thuật khẩn cấp.
2.3. Yếu tố con người
Xác định muộn sự sai lệch quỹ đạo: Sự phát hiện muộn của một phi công về sự sai lệch
và việc điều chỉnh không đủ từ phi công chính đã dẫn đến tình huống nguy hiểm.
Thảo luận giữa phi hành đoàn: Tại nhiều thời điểm, phi hành đoàn đã thảo luận về tình
trạng thời tiết và các thông số bay, cho thấy sự giao tiếp nhưng cũng chỉ ra một số sự thiếu quyết
đoán hoặc không rõ ràng trong các quyết định.
Phản ứng không tổ chức: Khi các hệ thống tự động ngắt kết nối, các phi công đã có
phản ứng không có tổ chức, thể hiện qua việc đọc các thông báo từ hệ thống ECAM một cách lộn xộn.
Quản lý tình huống khẩn cấp: Sự hoang mang trong hành động của phi hành đoàn khi
xử lý các cảnh báo như tình trạng rơi và mất tốc độ cho thấy họ đã không thể ứng phó hiệu quả
với tình huống khẩn cấp.
Giao tiếp và chuyển giao quyền điều khiển: Tại 2h11 phút 37, có sự chuyển giao quyền
điều khiển giữa phi công và đồng nghiệp mà không có thông báo rõ ràng, cho thấy sự thiếu giao
tiếp trong khoảnh khắc quan trọng.
Kinh nghiệm và đào tạo: Mặc dù không được nêu trực tiếp, sự thiếu kinh nghiệm trong
việc xử lý tình huống khẩn cấp và hệ thống tự động của máy bay có thể đã góp phần vào sự thiếu
hiệu quả trong các phản ứng của phi hành đoàn.
2.4. Phân tích dữ liệu từ hộp đen
Mất thông tin tốc độ: Dữ liệu từ hộp đen cho thấy sự mất thông tin tốc độ không khí do
các ống Pitot bị tắc nghẽn bởi tinh thể băng. Sự cố này dẫn đến việc tự động lái ngừng hoạt động
và máy bay chuyển sang chế độ lái phụ.
Thay đổi động lực bay: Sau khi mất thông tin tốc độ, máy bay đã trải qua các thay đổi
lớn trong động lực bay, bao gồm gia tăng độ cao và góc nâng. Dữ liệu ghi lại cho thấy phi hành
đoàn đã thực hiện các thao tác điều khiển không phù hợp, dẫn đến mất kiểm soát.
Thời gian mất điều khiển: Phân tích dữ liệu cho thấy trong vòng một phút sau khi ngắt
kết nối tự động lái, phi hành đoàn không thể phục hồi tình trạng bay. Điều này cho thấy sự không
đồng nhất trong quyết định và hành động giữa các phi công.
Thời điểm và cường độ cảnh báo: Dữ liệu từ hộp đen cũng ghi lại các cảnh báo về tình
trạng gần như rơi (stall) mà phi hành đoàn không nhận thức và không thực hiện các biện pháp khắc phục.
Tình trạng hỗn loạn trong cockpit: Ghi chép cho thấy sự lộn xộn trong cockpit, khi các
phi công không thể tập trung và thực hiện các thao tác cần thiết. Việc không đọc và xử lý các
thông báo từ hệ thống ECAM một cách có tổ chức đã làm gia tăng tình trạng khủng hoảng.
Sự mất kết nối giữa thông tin và hành động: Dữ liệu cho thấy phi hành đoàn đã không
thể liên kết giữa việc mất tốc độ hiển thị và các quy trình ứng phó phù hợp, dẫn đến tình trạng
không thể kiểm soát máy bay.
( Hình ảnh hộp đen được tìm thấy)
Nguồn bài: Bureau d’Enquêtes et d’Analyses pour la sécurité de l’aviation civile Final Report
On the accident on 1st June 2009 to the Airbus A330-203 registered F-GZCP operated by Air France flight
AF 447 Rio de Janeiro – Paris.