4 trang 4 lượt tải

Nhiễm trùng hậu sản - Tóm tắt bệnh án & điều trị Hậu sản | Đại học y dược thành phố Hồ Chí Minh

8

Hậu sản ngày thứ 2: BN không sốt, vết may TSM tấy đỏ. Ít sản dịch, màu đỏ thẫm. Tử cung gò tốt, da niêm nhạt. Xử trí: truyền máu 2 đơn vị máu toàn phần. Hậu sản ngày 3,4: BN không sốt ,TSM hở, , ít sản dịch, màu đỏ thẫm. Da niêm hồng, tử cung gò tốt. Xử trí: tiếp tục sử dụng Augbidil, thêm Gentamycin. Tài liệu giúp bạn tham khảo, ôn tập và đạt kết quả cao. Mời đọc đón xem!

Môn: Nhiễm trùng - truyền nhiễm 10 tài liệu

Trường: Đại học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh 322 tài liệu

Tác giả:

Profile

Mỹ Châu

4 ngày trước
Danh sách Quiz
/4
lOMoARcPSD| 45469857
BỆNH ÁN HẬU SẢN
Ngày giờ làm bệnh án: 18g00 03/04/2018
I. HÀNH CHÍNH
Họ và tên BN: TRẦN THỊ ANH T. Tuổi: 19 (sinh năm 1999) PARA: 1001
Nghề nghiệp: buôn bán
Địa chỉ: Phan Thiết, Bình Thuận
Ngày giờ nhập viện: 06h35 ngày 29/03/2018
II. LÝ DO NHẬP VIỆN: Hậu sản ngảy thứ 05 sanh giác hút
III. BỆNH SỬ
1. Tóm tắt quá trình mang thai
- Ngày dự sanh 02/04/2018 (theo theo KKC: 26/06/2017)
- Khám định kỳ đầy đủ ở phòng khám tư, có chích ngừa VAT, Double test nguy cơ thấp, siêu
âm 4D bình thường không phát hiện thai kỳ bệnh lý
- Tổng tăng cân 10 kg
2. Tóm tắt diễn tiến chuyển dạ
- Thai 38 tuần 03 ngày sản phụ nhập BV Hùng Vương vì đau bụng, được chẩn đoán Con so, 38
tuần 03 ngày, ngôi đầu, chuyển dạ tiềm thời
- Chuyển phòng sanh
3. Tường trình phẫu thuật
- Ngày giờ sanh: 13h55 29/03/2018
- Cách sanh: sanh giác hút. Con trai, nặng 3600g, Apgar: 1 phút: 7đ. 5 phút: 8đ
- Cắt may tầng sinh môn hướng 7h rách mức độ II,
- Sổ nhau tự nhiên đủ, sổ nhau kiểu Baudelocque, không soát lòng tử cung - Lượng máu
mất khoảng 600ml, xử trí thuốc co hồi tử cung.
- Dây rốn quấn cổ 1 vòng.
4. Diễn tiến hậu sản
- Sản phụ tỉnh, tiếp xúc tốt.
- Tử cung co hồi tốt. Tiêu tiểu bình thường - Sản dịch ra lượng vừa, sậm màu.
- Hậu sản ngày thứ 1:BN không sốt, hở vết may, vết may TSM nề, có máu cục. Ít sản dịch màu
đỏ thẫm. Tử cung gò tốt, da niêm nhạt, tiêu tiểu bình thường. Bé ổn. Xử trí: Augbidil,
Bidiferon,Vitamin A
- Hậu sản ngày thứ 2: BN không sốt, vết may TSM tấy đỏ. Ít sản dịch, màu đỏ thẫm. Tử cung
gò tốt, da niêm nhạt. Xử trí: truyền máu 2 đơn vị máu toàn phần.
- Hậu sản ngày 3,4: BN không sốt ,TSM hở, , ít sản dịch, màu đỏ thẫm. Da niêm hồng, tử cung
gò tốt. Xử trí: tiếp tục sử dụng Augbidil, thêm Gentamycin.
5. Hiện tại
- Hậu sản ngày 05, không sốt, không ho, không đau bụng. Sản dịch ít, không hôi,tiêu tiểu được
. Xử trí: tiếp tục sử dụng kháng sinh, kháng viêm.
lOMoARcPSD| 45469857
IV. TIỀN CĂN
IV.1. Tiền căn gia đình: Chưa ghi nhận bất thường
IV.2. Tiền căn bản thân
- Nội khoa: không ghi nhận các bệnh lý tim mạch, tuyến giáp, hen suyễn, VGSVB, giang mai,
…
- Ngoại khoa: không ghi nhận tiền căn chấn thương chậu, sốt bại liệt lúc nhỏ, chưa từng phẫu
thuật
- Sản khoa: BN lập gia đình lúc 18 tuổi. PARA 1001 - Phụ khoa:
Kinh nguyệt lần đầu lúc 14 tuổi, đều, chu kì 28 ngày, số ngày hành kinh từ 3-4 ngày, lượng
kinh vừa, ra máu đỏ sẫm, lẫn ít máu cục, đau bụng trước ngày hành kinh.
Kế hoạch hóa gia đình: không ghi nhận nạo, phá thai, không sử dụng các BPTT từ khi lập
gia đình đến nay.
V. KHÁM LÂM SÀNG
V.1. Khám tổng quát
- BN tỉnh, tiếp xúc tốt, da niêm hồng nhạt
- Tổng trạng trung bình ( CN 62kg, CC 1m52BMI 26.2) - Sinh hiệu:
HA: 110/70 mmHg Nhịp thở: 20 l/ph
Mạch: 92 l/ph Nhiệt độ: 37
o
C
- Không phù. PXGX (+). Hạch ngoại vi không sờ chạm
- Tuyến giáp không to, đối xứng, không u cục bất thường
- Tim đều 96 l/ph, T1T2 rõ, không âm thổi
- Phổi trong, rì rào phế nang 2 bên êm dịu, không rale
- Cơ xương khớp: không ghi nhận dị tật khung chậu, cột sống
- Các cơ quan khác: không ghi nhận bất thường
V.2. Khám chuyên khoa
- Khám vú : vú đối xứng, không căng, không sẹo. Da quanh vú không nóng đỏ. Núm vú 2 bên
lồi, không lở loét, chảy dịch bất thường. Mật độ vú săn chắc, không ghi nhận khối bất thường
- Khám bụng : Bụng cân đối, không trướng, không báng,
Bụng mềm , ấn không đau hố chậu, không sờ được đáy tử cung . Gõ trong Khám
âm hộ: niêm mạc hồng, trơn láng, không sung, viêm, không chảy máu.
- Khám âm đạo:
• Thành âm đạo: niêm mạc hồng trơn láng, không có vách ngăn, không chảy dịch, không u
cục bất thường
• Cổ tử cung: đóng, di động CTC không đau
• Thân tử cung: ngả trước, mật độ chắc, di động
• Túi cùng không đau
• Hai phần phụ: không sờ chạm
• Vết may tầng sinh môn sưng, tấy đỏ, không máu cục, không dịch mủ, ấn đau
lOMoARcPSD| 45469857
VI. CẬN LÂM SÀNG ĐÃ CÓ
- CTM (31/03) WBC: 15,9 K/ul
Neu: 77,3% (12,3 K/ul)
Hgb: 70,5 g/l ()
Hct: 21,7% ()
MCV: 83,4 fL PLT:
286 K/ul
MCH: 27,1 pg ()
(01/04) WBC 12,6 K/uL.
Neu 68% (8,6 K/uL)
Hgb: 85,1 g/l ()
Hct 27,1%
MCV 86.7 fL.
MCH: 27,1 pg
PLT: 289 K/ul
- HBsAg (-), RPR (-), test HIV (-)
(29/03) - Chức năng đông máu (29/03):
PT: 12,3s
o APTT: 30,8s
o Fibrinogen: 4,05 g/l o Nhóm máu O
+
VII. TÓM TẮT BỆNH ÁN
- Sản phụ 19 tuổi, hậu sản sanh giác hút ngày
05: - Hiện tại: Không đau bụng, không sốt.
Không tiểu lắt nhắt, gắt buốt
Vết may tầng sinh môn sưng, tấy đỏ, không máu cục, không dịch mủ, ấn đau
CTC đóng, ấn không đau
BC: 15,9 K/uL, Hct: 21,7%, Hgb: 70,5 g/L, HC: 2,6 M/ul, MCV: 83,4 fL, MCH:
27,1 pg, TC: 286 K/uL. (31/03/2018)
VIII. CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH
- Băng huyết sau sanh nghi do đờ tử cung, mức độ bù trừ, hiện ổn/Nhiễm trùng vết may
tầng sinh môn/ hậu sản sanh giác hút N05 cắt may tầng sinh môn rách độ II.
IX. BIỆN LUẬN
- Sản phụ 19 tuổi, hậu sản ngày 05: sản phụ da niêm nhạt, trong cuộc sanh mất 600ml máu, CTM
cho thấy thiếu máu đẳng sắc đẳng bào (Hgb: 70,5 g/L) => Băng huyết sau sanh, có thể do các
nguyên nhân sau:
+ Đờ tử cung: nghĩ nhiều nhất, sản phụ rặn yếu, sử dụng giác hút hỗ trợ.
+Sót nhau: ít nghĩ vì sản phụ sổ nhau kiểu Baudelocque, sản phụ không đau bụng, không sốt, sản
dịch không mùi hôi.
+ Tổn thương đường sinh dục: ít nghĩ vì chưa ghi nhận bất thường tử cung, âm đạo.
+ Rối loạn đông máu: ít nghĩ vì sản phụ không có tiền sản giật, tiền căn không ghi nhận các bệnh
lý đông máu và trong lúc mang thai, không dùng thuốc kháng đông.
lOMoARcPSD| 45469857
- Lâm sàng khám ghi nhận vết may TSM sưng, tấy đỏ, ấn đau, CTM có BC đa nhân tăng, =>
nghĩ nhiễm trùng vết may TSM.
Lâm sàng BN không sốt ,không đau bụng, tiếp tục điều trị với kháng sinh và theo dõi, làm lại các
cls nếu cần thiết.
X. XỬ TRÍ
- Kháng sinh
- Chăm sóc vết thương, cắt chỉ và mở rộng vết thương (nếu có mủ, bục chỉ).
- Nghỉ ngơi, tập đi lại thường xuyên để sản dịch ra hết, tránh ứ đọng dịch mủ gây NT kéo dài -
Tránh làm việc nặng, vận động, tập thể dục quá mức - Tư vấn dinh dưỡng, bổ sung
sắt, acid folic.
- Tư vấn tâm lý, BN cần được chồng, người thân an ủi, động viên
- Kiêng giao hợp trong 5-6 tuần để tránh bội nhiễm
- Sử dụng BPTT, nên tư vấn bác sĩ khi muốn có thai lần tiếp theo, tốt nhất là sau 3-6 tháng khi
cơ thể BN hồi phục hoàn toàn
- BN cần khai với bác sĩ tình trạng thận độc nhất của mình trong những lần khám chữa bệnh tiếp
theo để lựa chọn thuốc, phương pháp thích hợp. Theo dõi chức năng thận
XI. TIÊN LƯỢNG
- BN được xuất viện nếu đáp ứng tốt điều trị kháng sinh vết may lành tốt.
- Điều trị không dứt điểm, NT có thể lan rộng ra hai phần phụ, VPM chậu,….

Tài liệu khác của Đại học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh

Preview text:

lOMoAR cPSD| 45469857 BỆNH ÁN HẬU SẢN
Ngày giờ làm bệnh án: 18g00 03/04/2018 I. HÀNH CHÍNH
Họ và tên BN: TRẦN THỊ ANH T. Tuổi: 19 (sinh năm 1999) PARA: 1001 Nghề nghiệp: buôn bán
Địa chỉ: Phan Thiết, Bình Thuận
Ngày giờ nhập viện: 06h35 ngày 29/03/2018
II. LÝ DO NHẬP VIỆN: Hậu sản ngảy thứ 05 sanh giác hút III. BỆNH SỬ
1. Tóm tắt quá trình mang thai
- Ngày dự sanh 02/04/2018 (theo theo KKC: 26/06/2017)
- Khám định kỳ đầy đủ ở phòng khám tư, có chích ngừa VAT, Double test nguy cơ thấp, siêu
âm 4D bình thường không phát hiện thai kỳ bệnh lý - Tổng tăng cân 10 kg
2. Tóm tắt diễn tiến chuyển dạ
- Thai 38 tuần 03 ngày sản phụ nhập BV Hùng Vương vì đau bụng, được chẩn đoán Con so, 38
tuần 03 ngày, ngôi đầu, chuyển dạ tiềm thời - Chuyển phòng sanh
3. Tường trình phẫu thuật
- Ngày giờ sanh: 13h55 29/03/2018
- Cách sanh: sanh giác hút. Con trai, nặng 3600g, Apgar: 1 phút: 7đ. 5 phút: 8đ
- Cắt may tầng sinh môn hướng 7h rách mức độ II,
- Sổ nhau tự nhiên đủ, sổ nhau kiểu Baudelocque, không soát lòng tử cung - Lượng máu
mất khoảng 600ml, xử trí thuốc co hồi tử cung.
- Dây rốn quấn cổ 1 vòng.
4. Diễn tiến hậu sản
- Sản phụ tỉnh, tiếp xúc tốt.
- Tử cung co hồi tốt. Tiêu tiểu bình thường -
Sản dịch ra lượng vừa, sậm màu.
- Hậu sản ngày thứ 1:BN không sốt, hở vết may, vết may TSM nề, có máu cục. Ít sản dịch màu
đỏ thẫm. Tử cung gò tốt, da niêm nhạt, tiêu tiểu bình thường. Bé ổn. Xử trí: Augbidil, Bidiferon,Vitamin A
- Hậu sản ngày thứ 2: BN không sốt, vết may TSM tấy đỏ. Ít sản dịch, màu đỏ thẫm. Tử cung
gò tốt, da niêm nhạt. Xử trí: truyền máu 2 đơn vị máu toàn phần.
- Hậu sản ngày 3,4: BN không sốt ,TSM hở, , ít sản dịch, màu đỏ thẫm. Da niêm hồng, tử cung
gò tốt. Xử trí: tiếp tục sử dụng Augbidil, thêm Gentamycin. 5. Hiện tại
- Hậu sản ngày 05, không sốt, không ho, không đau bụng. Sản dịch ít, không hôi,tiêu tiểu được
. Xử trí: tiếp tục sử dụng kháng sinh, kháng viêm. lOMoAR cPSD| 45469857 IV. TIỀN CĂN
IV.1. Tiền căn gia đình: Chưa ghi nhận bất thường IV.2. Tiền căn bản thân
- Nội khoa: không ghi nhận các bệnh lý tim mạch, tuyến giáp, hen suyễn, VGSVB, giang mai, …
- Ngoại khoa: không ghi nhận tiền căn chấn thương chậu, sốt bại liệt lúc nhỏ, chưa từng phẫu thuật
- Sản khoa: BN lập gia đình lúc 18 tuổi. PARA 1001 - Phụ khoa:
 Kinh nguyệt lần đầu lúc 14 tuổi, đều, chu kì 28 ngày, số ngày hành kinh từ 3-4 ngày, lượng
kinh vừa, ra máu đỏ sẫm, lẫn ít máu cục, đau bụng trước ngày hành kinh.
 Kế hoạch hóa gia đình: không ghi nhận nạo, phá thai, không sử dụng các BPTT từ khi lập gia đình đến nay. V. KHÁM LÂM SÀNG V.1.
Khám tổng quát
- BN tỉnh, tiếp xúc tốt, da niêm hồng nhạt
- Tổng trạng trung bình ( CN 62kg, CC 1m52BMI 26.2) - Sinh hiệu:  HA: 110/70 mmHg  Nhịp thở: 20 l/ph
 Mạch: 92 l/ph  Nhiệt độ: 37oC
- Không phù. PXGX (+). Hạch ngoại vi không sờ chạm
- Tuyến giáp không to, đối xứng, không u cục bất thường
- Tim đều 96 l/ph, T1T2 rõ, không âm thổi
- Phổi trong, rì rào phế nang 2 bên êm dịu, không rale
- Cơ xương khớp: không ghi nhận dị tật khung chậu, cột sống
- Các cơ quan khác: không ghi nhận bất thường V.2.
Khám chuyên khoa
- Khám vú : vú đối xứng, không căng, không sẹo. Da quanh vú không nóng đỏ. Núm vú 2 bên
lồi, không lở loét, chảy dịch bất thường. Mật độ vú săn chắc, không ghi nhận khối bất thường
- Khám bụng : Bụng cân đối, không trướng, không báng,
Bụng mềm , ấn không đau hố chậu, không sờ được đáy tử cung . Gõ trong Khám
âm hộ: niêm mạc hồng, trơn láng, không sung, viêm, không chảy máu. - Khám âm đạo:
• Thành âm đạo: niêm mạc hồng trơn láng, không có vách ngăn, không chảy dịch, không u cục bất thường
• Cổ tử cung: đóng, di động CTC không đau
• Thân tử cung: ngả trước, mật độ chắc, di động • Túi cùng không đau
• Hai phần phụ: không sờ chạm
• Vết may tầng sinh môn sưng, tấy đỏ, không máu cục, không dịch mủ, ấn đau lOMoAR cPSD| 45469857 VI.
CẬN LÂM SÀNG ĐÃ CÓ
- CTM (31/03) WBC: 15,9 K/ul Neu: 77,3% (12,3 K/ul)
Hgb: 70,5 g/l ()
Hct: 21,7% () MCV: 83,4 fL PLT:
MCH: 27,1 pg () 286 K/ul (01/04) WBC 12,6 K/uL. Neu 68% (8,6 K/uL)
Hgb: 85,1 g/l () Hct 27,1% MCV 86.7 fL. MCH: 27,1 pg PLT: 289 K/ul -
HBsAg (-), RPR (-), test HIV (-) (29/03) -
Chức năng đông máu (29/03): PT: 12,3s o APTT: 30,8s
o Fibrinogen: 4,05 g/l o Nhóm máu O+ VII. TÓM TẮT BỆNH ÁN -
Sản phụ 19 tuổi, hậu sản sanh giác hút ngày
05: - Hiện tại: Không đau bụng, không sốt.
Không tiểu lắt nhắt, gắt buốt
Vết may tầng sinh môn sưng, tấy đỏ, không máu cục, không dịch mủ, ấn đau CTC đóng, ấn không đau
BC: 15,9 K/uL, Hct: 21,7%, Hgb: 70,5 g/L, HC: 2,6 M/ul, MCV: 83,4 fL, MCH:
27,1 pg, TC: 286 K/uL. (31/03/2018)
VIII. CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH
- Băng huyết sau sanh nghi do đờ tử cung, mức độ bù trừ, hiện ổn/Nhiễm trùng vết may
tầng sinh môn/ hậu sản sanh giác hút N05 cắt may tầng sinh môn rách độ II. IX. BIỆN LUẬN
- Sản phụ 19 tuổi, hậu sản ngày 05: sản phụ da niêm nhạt, trong cuộc sanh mất 600ml máu, CTM
cho thấy thiếu máu đẳng sắc đẳng bào (Hgb: 70,5 g/L) => Băng huyết sau sanh, có thể do các nguyên nhân sau:
+ Đờ tử cung: nghĩ nhiều nhất, sản phụ rặn yếu, sử dụng giác hút hỗ trợ.
+Sót nhau: ít nghĩ vì sản phụ sổ nhau kiểu Baudelocque, sản phụ không đau bụng, không sốt, sản dịch không mùi hôi.
+ Tổn thương đường sinh dục: ít nghĩ vì chưa ghi nhận bất thường tử cung, âm đạo.
+ Rối loạn đông máu: ít nghĩ vì sản phụ không có tiền sản giật, tiền căn không ghi nhận các bệnh
lý đông máu và trong lúc mang thai, không dùng thuốc kháng đông. lOMoAR cPSD| 45469857
- Lâm sàng khám ghi nhận vết may TSM sưng, tấy đỏ, ấn đau, CTM có BC đa nhân tăng, =>
nghĩ nhiễm trùng vết may TSM.
Lâm sàng BN không sốt ,không đau bụng, tiếp tục điều trị với kháng sinh và theo dõi, làm lại các cls nếu cần thiết. X. XỬ TRÍ - Kháng sinh
- Chăm sóc vết thương, cắt chỉ và mở rộng vết thương (nếu có mủ, bục chỉ).
- Nghỉ ngơi, tập đi lại thường xuyên để sản dịch ra hết, tránh ứ đọng dịch mủ gây NT kéo dài -
Tránh làm việc nặng, vận động, tập thể dục quá mức -
Tư vấn dinh dưỡng, bổ sung sắt, acid folic.
- Tư vấn tâm lý, BN cần được chồng, người thân an ủi, động viên
- Kiêng giao hợp trong 5-6 tuần để tránh bội nhiễm
- Sử dụng BPTT, nên tư vấn bác sĩ khi muốn có thai lần tiếp theo, tốt nhất là sau 3-6 tháng khi
cơ thể BN hồi phục hoàn toàn
- BN cần khai với bác sĩ tình trạng thận độc nhất của mình trong những lần khám chữa bệnh tiếp
theo để lựa chọn thuốc, phương pháp thích hợp. Theo dõi chức năng thận XI. TIÊN LƯỢNG
- BN được xuất viện nếu đáp ứng tốt điều trị kháng sinh vết may lành tốt.
- Điều trị không dứt điểm, NT có thể lan rộng ra hai phần phụ, VPM chậu,….

Tài liệu liên quan: