QUY TRÌNH ĐIỀU TRỊ CHẤN THƯƠNG
GỐI TỔN THƯƠNG ĐỘNG MẠCH KHOEO
Thực hiện: BS.CKII NGUYỄN VẠN CHƯỞNG
BS.CKII KHƯƠNG THIỆN NHƠN
KHOA KHÁM CHUYÊN KHOA BV CTCH-TPHCM NĂM 2018 1 MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU TỔNG QUAN TÀI LIỆU PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN KẾT LUẬN BỆNH ÁN MINH HỌA 2
! Chấn thương vùng gối, tổn thương động mạch
khoeo ngày nay càng gia tăng
! Đến trễ sau 6-8 giờ tỷ lệ cắt cụt chi >86% nếu
không can thiệp phục hồi mạch máu
! Sử dụng tĩnh mạch hiển lớn tự thân nối ghép
động mạch khoeo tổn thương
! Ứng dụng kỹ thuật vi phẫu trong quá trình nối ghép mạch máu 3
1. Phát hiện sớm tổn thương ĐỘNG MẠCH KHOEO.
2. Quy trình điều trị tổn thương ĐỘNG MẠCH KHOEO 4 TỔNG QUAN TÀI LIỆU Giải phẫu học:
Khớp gối là một khớp trung gian của chi
dưới: xương đùi và cẳng chân Đặc điểm khớp:
! Lồi cầu trong và mâm chày
! Lồi cầu ngoài và mâm chày ! Xương bánh chè 5
TỔNG QUAN TÀI LIỆU Giải phẫu học
Khớp gối chia làm 4 ngăn: ! Ngăn trước
! Ngăn sau: hố khoeo có động mạch khoeo, tĩnh
mạch khoeo, thần kinh chày và thần kinh mác chung ! Ngăn trong ! Ngăn ngoài 6 ĐM chi dưới 7
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
Mạng mạch khớp gối
! Các động mạch khớp gối sau đó nối với nhau:
động mạch gối xuống của động mạch đùi
! Nhánh xuống của động mạch mũ đùi ngoài
! Động mạch quặt ngược chày thuộc động mạch chày trước
! Nhánh mũ mác của động mạch chày sau 8
TỔNG QUAN TÀI LIỆU 9
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
Cấu trúc động mạch ! Lớp áo trong ! Lớp áo giữa ! Lớp áo ngoài 10
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
Chức năng của hệ thống tĩnh mạch chi dưới
! Máu tĩnh mạch trở về theo 2 hệ thống chính § 90% theo tĩnh mạch sâu § 10% theo tĩnh mạch nông
! Tĩnh mạch hiển lớn còn là vật liệu ghép trong phẫu thuật tim mạch 11
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
Tĩnh mạch hiển lớn
! Tĩnh mạch hiển lớn xuất phát từ trước mắt cá trong
! Đi thẳng lên trên qua phía sau lồi cầu trong đùi
! Đi theo mặt trong đùi đến nếp bẹn
! Đổ vào TM đùi chung vị trí 2- 3cm dưới nếp bẹn
! Đường kính trung bình 3-5mm 12
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
Ứng dụng siêu âm Doppler để tìm tĩnh mạch
hiển lớn làm vật liệu ghép mạch máu
Đường kính trung bình của tĩnh mạch hiển lớn * Ở cổ chân: 1 – 3mm * Ở vùng khoeo: 2 – 4mm * Ở vùng bẹn: 3 – 5mm 13
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
Tìm đường đi TM hiển lớn 14
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
Vật liệu nối ghép mạch máu
! Ống ghép tĩnh mạch tự thân (autograft)
! Ống ghép tĩnh mạch cùng giống (homograft)
! Ống ghép nhân tạo (PTFE) 15
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
Các hình thái tổn thương động mạch 1. Rách ĐM đơn thuần
2. Vết rách mất, phần vách ĐM 3. Đứt rời ĐM 4. Đụng dập đơn giản
5. Đụng dập áo trong và huyết khối
6. Đụng dập với phình mạch
7. Đụng dập với co thắt
8. Đụng dập huyết khối 9. Giả phình mạch
10. Rò động – tĩnh mạch 11. Chèn ép bên ngoài ĐM 16
THÁM SÁT ĐỘNG MẠCH KHOEO ĐỘNG MẠCH KHOEO
Tổn thương dập tắc 5cm 17 Trật khớp gối 18
TỔN THƯƠNG NỘI MẠC ĐỘNG MẠCH 19 20 Tổn thương nội mạc
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
Cơ chế chấn thương
Cơ chế chấn thương từ ngoài vào trong:
! Chấn thương trực tiếp
! Chấn thương do gia tốc lớn
! Chấn thương do kéo giãn
! Tổn thương do hỏa khí tổn thương do sắc nhọn
Chấn thương từ trong lòng mạch ra ngoài:
! Hiếm gặp, thông thường do thầy thuốc gây ra 21
CƠ CHẾ CHẤN THƯƠNG TRỰC TIẾP 22
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
Xuất độ chấn thương vùng gối tổn thương động mạch khoeo
! Gãy đầu dưới xương đùi, gãy liên lồi cầu đùi tổn
thương động mạch thần kinh từ 10-40%
! Gãy mâm chày, độ di lệch Schatzker IV, V, VI tổn
thương ĐM khoeo khoảng 40%
! Trật khớp gối tổn thương ĐM khoeo từ 0-40% 23
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
Đường vào ĐM khoeo mặt trong gối Đường vào ĐM khoeo mặt trong gối 24
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
Đường vào ĐM khoeo phía sau
Rạch da hình Z Plasty, mở rộng lên trên xuống dưới 25
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
Chấn thương vùng gối
! Gãy đầu dưới xương đùi (lồi cầu x đùi) ! Gãy mâm chày
! Gãy 1/3 trên 2 xương cẳng chân ! Trật khớp gối
! Chấn thương gối tổn thương dây chằng
Khi bệnh nhân chấn thương vùng gối phải nghĩ đến tổn thương động mạch khoeo cho đến khi có bằng chứng
ngược lại không tổn thương mạch máu mới loại trừ 26 Gãy mâm chày tổn thương ĐM KHOEO 27 Gãy mâm chày
Biến dạng gối sau chấn thương 28
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
Các nghiên cứu liên quan
! Tác giả M. Subasi nghiên cứu 41 trường hợp tổn
thương ĐM khoeo thực hiện điều trị mảnh ghép
tĩnh mạch hiển lớn tự thân 71%
! Tác giả Dương Hồng Nam nghiên cứu 40 trường
hợp tổn thương ĐM khoeo thực hiện điều trị
mảnh ghép tĩnh mạch hiển lớn tự thân 47,5%
! Tác giả Lê Minh Hoàng nghiên cứu 67 trường
hợp tổn thương ĐM khoeo thực hiện điều trị
mảnh ghép tĩnh mạch hiển lớn tự thân 37,3% 29
PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 30
PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Đối tượng nghiên cứu
! Tất cả bệnh nhân chấn thương vùng gối có tổn
thương động mạch khoeo tại khoa Cấp cứu BV.
Chấn thương Chỉnh hình TP.HCM
! Từ tháng 01/2011 đến 04/2015 31
PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Tiêu chuẩn chọn bệnh
! Tổn thương động mạch khoeo kín hoặc hở
! Có chấn thương vùng gối 32
PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Cỡ mẫu
• Được tính theo công thức: • Trong đó:
− Z: trị số phân phối chuẩn (Z=1.9 ) 6
− α: xác suất sai lầm loại I (α=0.0 ) 5
− P: trị số mong muốn (P ≥ 90%...) theo công trình của tác giả Kenedy với
kết quả thành công là 68,2%
− d: độ chính xác (d=0.0 ) 9 − n ≥ 30 33
PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Phương pháp nghiên cứu
! Tiêu chuẩn chẩn đoán sớm:
- Có chấn thương vùng gối
- Mất mạch ngoại biên
- Bàn chân lạnh, vận động yếu, tê bì cẳng chân
- Siêu âm có tắc mạch khoeo 34
Kiểm tra mach mu chân
Kiểm tra mạch mắt cá trong
Kiểm tra mạch máu ngoại biên 35
Thiếu máu ngoại biên cấp 36
PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Chẩn đoán sớm
Những trường hợp nghikhoeo, cầnA.B.I (Ankle – Brachial – Index)
! Nếu A.B.I ≥ 0,9: theo dõi tiếp tục tổn thương động
mạch khoeo siêu âm mạch máu, chụp động mạch MSCT hoặc DSA
! Nếu A.B.I < 0,9: Can thiệp phẫu thuật ĐM KHOEO 37
PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU A.B.I (Ankle – Brachial – Index) A÷B ≥ 0,9 A÷B < 0,9 38
PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Kế hoạch điều trị ban đầu
! Xem xét và bổ sung những xét nghiệm cần thiết:
▬ Không làm ảnh hưởng thời gian vàng 6-8giờ, đối với
trường hợp thiếu máu ngoại biên nặng cấp tính
▬ Chấn thương gối tổn thương động mạch khoeo là
một cấp cứu ngoại khoa 39
PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Kế hoạch điều trị ban đầu
! Các điều kiện sửa chữa mạch máu:
▬ Khâu nối mạch máu được tiến hành trên mô khỏe
▬ Tổn thương động mạch dập ≥ 2cm có chỉ định nối ghép mạch máu
▬ Tĩnh mạch hiển lớn là vật liệu lựa chọn ưu tiên quan trọng cho nối ghép
▬ Dùng Sonde Fogarty để lấy huyết khối trước khi tiến hành nối ghép 40
Dùng Sonde Fogarty lấy huyết khối lòng động mạch 41
Huyết khối trong lòng ĐM đùi được lấy ra bằng sonde Fogarty 42
PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Kế hoạch điều trị ban đầu
! Trình tự xử lý tổn thương liên quan
▬ Cần có sự hỗ trợ giữa bác sĩ chuyên khoa chỉnh hình
và bác sĩ phẫu thuật mạch máu
▬ Việc ổn định xương khớp tổn thương đầu tiên là cần
thiết trước khi tiến hành sửa chữa nối ghép mạch máu 43
PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Ứng dụng kỹ thuật vi phẫu khâu nối mạch máu 44
PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Kỹ thuật khâu nối mạch máu
Khâu nối tận tận: Phương pháp Carrel Phương pháp Blablock 45
PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Kỹ thuật khâu nối mạch máu Ghép mạch máu: Mất đoạn động mạch
≥ 2cm có chỉ định nối ghép mạch máu 46
PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đánh giá kết quả
Đánh giá kết quả sớm (≤ 2tuần) 1. Ấm lại của chi 2. Mạch máu ngoại biên
3. Cử động các ngón chân 4. Cảm giác
5. SpO2 ngón chân (oxy ngoại biên)
6. Siêu âm Doppler mạch máu
7. DSA hoặc MSCT (nếu cần thiết) 47
PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đánh giá kết quả
Đánh giá kết quả muộn (sau 3 tháng)
1. Mạch máu ngoại biên 2. Cơ 3. Thần kinh
4. Khớp gối, khớp cổ chân
5. Hội chứng Volkmann chi dưới
6. Siêu âm Doppler mạch máu
7. DSA hoặc MSCT (nếu cần thiết) 48
ĐÁNH GIÁ PHỤC HỒI LƯU THÔNG MÁU SAU NỐI-GHÉP MẠCH MÁU
(Lê Minh Hoàng)
TỐT : Mạch mu chân, mạch mắt cá trong bắt rõ, bàn chân ngón chân hồng ấm. KHÁ:
Mạch mu chân bắt rõ, bàn chân sưng nề
TRUNG BÌNH: Mạch mu chân, mạch mắt cá trong đập yếu hoặc không sờ thấy,
bàn chân sưng nề, nhợt nhạt, cảm giác giảm, hoại tử một phần da ,cơ.
KÉM: Bàn chân lạnh, tím và có mảng tím hoại tử phải cắt cụt thì hai 49 50
KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN 60.0 Nam 60 Nữ 50 46% 40 30 22.9 20 54% 8.6 8.6 10 0 < 20 tuổi 21-40 tuổi 41-50 tuổi > 50 tuổi 68.6 70 60 Ø Nam/nữ là 54,3% 4 / 5,7% 50
Ø Tuổi trung bình là 36,0911,28 40 22.9 30
Ø Lao động phổ thông có tỷ lệ cao 20 8.6 nhất 10 0 Lao động Văn phòng Nội trợ 51
KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN
Nguyên nhân chấn thương
Cơ chế chấn thương Nguyên nhân Tỷ lệ Cơ chế Tỷ lệ N N chấn thương (%) chấn thương (%) Tai nạn giao thông 29 82,9
Chấn thương năng 32 91,4 Tai nạn sinh hoạt 3 8,6 lượng cao Tai nạn thể thao 1 2,9 Chấn thương năng 3 8,6 Tai nạn lao động 2 5,7 lượng thấp Tổng số 35 100 Tổng số 35 100 52
KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN Chỉ số MESS Chỉ số ABI Chỉ số MESS N Tỷ lệ (%) Chỉ số ABI N Tỷ lệ (%) 6-7 điểm 31 88,6 ABI ≥ 0,9 07 20 8 điểm 4 11,4 ABI < 0,9 28 80 ≥ 9 điểm 0 0 Tổng số 35 100 Tổng số 35 100 53
KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN
Vị trí tổn thương
Đánh giá tổn thương Tỷ lệ Đánh giá tổn
Vị trí tổn thương N N Tỷ lệ (%) (%) thương Chấn thương gối 2 5,7 Tổn thương kín 30 85,71
Gãy 1/3 dưới đùi → 1 2,9 Tổn thương hở 5 14,29 lồi cầu Gãy mâm chày → Tổng số 35 100 21 60,0 1/3 trên cẳng chân Trật khớp gối 10 28,6 Vết thương khoeo 1 2,9 Tổng số 35 100 54
KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN
Doppler mạch máu trước mổ Doppler mạch máu N Tỷ lệ (%) Doppler mạch máu (+) 0
Doppler mạch máu (+/-) 27 77,15 Doppler mạch máu (-) 08 22,85 Tổng số 35 100 55
KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN
Hình thái tổn thương mạch máu N Tỷ lệ (%) Đứt hoàn toàn 1 2,9 Dập rách 9 25,7 Rách đơn thuần 0 0
Đụng dập đơn giản 6 17,1
Đụng dập áo trong và huyết khối 04 11,4
Đụng dập huyết khối 15 42,9 Tổng số 35 100 56
KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN
Lấy tĩnh mạch hiển đối bên N Tỷ lệ (%)
Lấy tĩnh mạch hiển lớn đối 31 88,6
bên đoạn cẳng chân
Lấy tĩnh mạch hiển lớn đối 4 11,4 bên đoạn đùi Tổng số 35 100 57
KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN
Kích thước TM hiển lớn trung bình đối bên Đường kính Đường kính Đường kính Vị trí lớn nhất nhỏ nhất trung bình Đoạn cẳng chân 3,0 4,5 3,57 ± 1,65 Đoạn đùi 4,0 5,5 4,56 ± 1,53
Nối tĩnh mạch khoeo N Tỷ lệ (%)
Không nối tĩnh mạch khoeo 30 85,7
Nối tĩnh mạch khoeo tận- tận 4 11,4
Nối ghép tĩnh mạch khoeo 1 2,9 Tổng số 35 100 58
KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN
Rạch giải ép khoang N Tỷ lệ (%) Rạch CEK 32 91,4 Không rạch CEK 3 8,6 Tổng số 35 100 59
KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN
Đánh giá kết quả gần (02 tuần sau mổ)
Kết quả phục hồi lưu thông m ạch N Tỷ lệ (%) Rõ 34 97,1 Mạch mu chân Yếu 1 2,9 Không bắt được 0 0 Rõ 34 97,1 Mạch chày Yếu 1 2,9 sau Không bắt được 0 0 Hồng ấm 32 91,4 Màu sắc bàn Sưng nề hồng nhạt 3 8,6 chân
Sưng nề có mảnh hoại tử 0 0
Tím lạnh, có mảnh hoại tử 0 0 Rõ 26 74,3
Cảm giác bàn Giảm cảm giác 7 20,0 chân Mất cảm giác 1 phần 2 5,7 Mất hoàn toàn cảm giác 0 0 60
KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN
Kết quả chung 35 trường hợp Kết quả chung N Tỷ lệ (%) Tốt 8 22,9 Khá 26 74,3 Trung bình 1 2,9 Kém 0 0 Tổng số 35 100 61
KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN
Đánh giá kết quả xa (từ 06 tháng đến 01 năm)
Đánh giá đoạn chi thời điểm 6 tháng, 1 năm 6 tháng 1 năm N Tỷ lệ (%) N Tỷ lệ (%) Cắt cụt chi 0 0 0 0 Không cắt cụt chi 35 100 35 100 Tổng số 35 100 35 100 62
KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN
Đánh giá kết quả xa (từ 06 tháng đến 01 năm)
Đánh giá các biến chứng thời điểm 1 năm Biến chứng N Tỷ lệ (%)
Hạn chế biên độ vận động khớp cổ 5 14,3
chân (gập 0→50 và duỗi 0→20) Xương khớp Không lành xương 0 0 Chậm lành xương 1 2,9
Chênh lệch chiều dài chi 3 8,6 Nhiễm trùng 1 2,9
Phần mềm và Hội chứng Volkmann 3 8,6 chức năng
Liệt thần kinh mác chung 5 14,3 63
KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN
So sánh kết quả xử trí tổn thương ĐM khoeo Dương Hồng Lê Minh M.Subasi, Xử trí ĐM khoeo Chúng tôi Nam (2010)
Hoàng (2014) O.Cakir (2001) tổn thương (1) (2) (3) (4) Trường hợp 35 40 67 41 Nối ghép ĐM khoeo 100% 47,5% 37,3% 70,73%
p1-2 < 0,001; p1-3 < 0,001; p1-4 < 0,001
Nối tận tận ĐM khoeo 0% 47,5% 25,4% 12,2% 6% (ĐM chày Thắt (buộc) ĐM 0% 0% 0% trước) Mạch máu nhân tạo 0% 0% 0% 2,43% Đoạn chi thì 1 0% 5% 0% 19,5% Đoạn chi thì 2 0% 5% 11,3% 2,4% Kết quả chung 100% 90% 88,7% 78,1% 64
KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN
So sánh kết quả điều trị đạt được Dương Hồng Lê Minh
Kết quả điều trị Chúng tôi Nam Hoàng Tổng số trường hợp 35 40 67 Tốt 08 (22,9%) 18 (45%) 42 (62,68%) Khá 26 (74,3%) 12 (30%) 13 (19,40%) Trung bình 01 (2,9%) 06 (15%) 04 (5,97%) Kém 0 (0%) 04 (10%) 08 (11,94%) Kết quả thành công 100% 90% 88,7% 65
Đánh giá kết quả gần:
! Tai nạn giao thông ở gia tốc lớn - năng lượng cao (82,9%)
! Thiếu máu cục bộ ngoại biên và thời gian thiếu
máu 6 đến 8 giờ can thiệp máu sớm
! Kết quả: Tốt: 8 (22,9%), Khá: 26 (74,3%), Trung bình: 1 (2,9%), Ké : m 0%
! Ứng dụng kỹ thuật vi phẫu vào nối ghép mạch máu 66 Lưu đồ 67 Bệnh án minh họa
• Họ và tên: Nguyễn Thanh S.
• Giới tính: nam - sinh năm: 1970
• Nghề nghiệp: thợ hồ
• Địa chỉ: Gò Công, tỉnh Tiền Giang
• Số nhập viện: 1502VP/14
• Ngày nhập viện: 11/05/2014
• LDNV: tai nạn giao thông • Chẩn đoán:
- Gãy hở độ I mâm chày (P) Schatzker IV
- Dập tắc động mạch khoeo (P) + tổn thương thần kinh mác chung (P) 68 Khám lâm sàng
Chảy máu váng mở vùng mâm chày 69 Cận lâm sàng 70
Tổn thương dập tắt hoàn toàn Động mạch khoeo khoảng 5cm 71
Nối ghép ĐỘNG MẠCH KHOEO 72 Kết quả sau mổ 73 Kết quả sau mổ
Kết quả MSCT chân (P) nối ghép mạch máu lưu thông ngoại
Tổn thương thần kinh mác chung đã phục hồi
biên bình thường, lưu thông máu ngoại biên 2 chân cải thiện tốt 74 Trường hợp thứ 2
! Họ và tên : Đào Duy Tánh ; Sinh: 1976 (SNV 10/27786) ! Giới tính : Nam ! Nghề nghiệp : Buôn bán
! Đ/chỉ : 466/13/4 TKTQ – P. Sơn Kỳ - Q. Tân Phú – TP HCM
! Nhập viện : 4g50 ngày 23/10/2010 75 Bệnh sử ! Bệnh
nhân khai khoảng 03g sáng ngày
23/10/2010 đi xe máy bị cướp giật xô té trên
đường TKTQ, xe ngã đè vào chân (P) . Sau tai
nạn, đau vùng khoeo và cẳng chân (P) . Người nhà đưa đến BV CTCH 76 Cơ quan vận động - Sưng đau vùng khoeo (P)
- Xây sát da cẳng chân (P) - Test ngăn kéo (+/-)
- Mạch mu chân(P) không bắt được
- Mạch mắt cá trong (P) không bắt được
- Vận động các ngón chân được
- Bàn chân (P) lạnh so sánh với chân (T)
- Nhấp nháy móng (+) ≥ 2 giây. 77 Khám lâm sàng 78
Chấn thương gối tổn thương mạch máu 79 Khớp gối 80 Cẳng chân 81 Kết quả DSA Tổn thương dập tắc ĐỘNG MẠCH KHOEO 82 Mổ thám sát ĐM khoeo ĐỘNG MẠCH KHOEO
tổn thương dập tắc hoàn toàn 4cm 83 Kết quả điều trị Nối ghép ĐỘNG MẠCH KHOEO 84 Hậu phẫu sau1tuần Chờ ghép da 85 Kết quả sau điều trị Sau điều trị Nối ghép ĐM khoeo 86 Kiểm tra ĐM Kết quả ĐM KHOEO nối ghép thông thoáng 87
Chức năng gập duỗi cổ chân C
ảm ơn sự chú ý lắng nghe của qýu ịv 89