Sách Triệu chứng học nội khoa - Tập 1 | Trường Đại học Y Hà Nội
Sách Triệu chứng học nội khoa - Tập 1 | Trường Đại học Y Hà Nội. Tài liệu được sưu tầm giúp bạn tham khảo, ôn tập và đạt kết quả cao. Mời bạn đọc đón xem.
Môn: y tế - sức khỏe 27 tài liệu
Trường: Trường Đại học Y Hà Nội 157 tài liệu
Tác giả:
Preview text:
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI
Chủ biên: GS.TS. NGÔ QUÝ CHÂU Đồng chủ biên:
GS.TS. ĐỖ DOÃN LỢI - PGS.TS. NGUYỄN ĐẠT ANH - PGS.TS. ĐỖ GIA TUYỂN
PGS.TS. NGUYỄN VĨNH NGỌC - PGS.TS. PHAN THU PHƯƠNG
TRIỆU CHỨNG HỌC NỘI KHOA TẬP 1
NHÀ XUẤT BẢN THÔNG TIN
NHÀ XUẤT BẢN Y HỌC VÀ TRUYỀN THÔNG
TRIỆU CHỨNG HỌC NỘI KHOA - Tập I
TRIỆU CHỨNG HỌC NỘI KHOA TẬP 1
NHÀ XUẤT BẢN Y HỌC
Địa chỉ: Số 352 - Đội Cấn - Ba Đình - Hà Nội
Email: xuatbanyhoc@fpt.com.vn; xbyh@xuatbanyhoc.vn
Số điện thoại: 024.37625934 - Fax: 024.37625923
Chịu trách nhiệm về xuất bản
NHÀ XUẤT BẢN THÔNG TIN VÀ TRUYỀN THÔNG
GIÁM ĐỐC-TỔNG BIÊN TẬP TRẦN CHÍ ĐẠT
Chịu trách nhiệm về nội dung
NHÀ XUẤT BẢN Y HỌC TỔNG GIÁM ĐỐC CHU HÙNG CƯỜNG
Biên tập viên NXB Y học: BS. Nguyễn Tiến Dũng
Biên tập viên NXB Thông tin và Truyền thông:
Nguyễn Tiến Phát - Bùi Hữu Lộ
Tác giả: Trường Đại học Y Hà Nội
Trình bày bìa: Nguyệt Thu
NHÀ XUẤT BẢN THÔNG TIN VÀ TRUYỀN THÔNG
Địa chỉ: Tầng 6, tòa nhà 115 Trần Duy Hưng, Cầu Giấy, Hà Nội
ĐT: 024. 35772139/ Fax: 024.35579858 Email: nxb.tttt@mic.gov.vn;
Website: http://www.nxbthongtintruyenthong.vn
Số xác nhận đăng ký xuất bản: 4198-2018/CXBIPH/6-188/TTTT
Quyết định xuất bản số: 96/QĐ-NXB TTTT ngày 18 tháng 12 năm 2018
Mã số sách tiêu chuẩn quốc tế - ISBN: 978-604-80-3512-9
Nộp lưu chiểu quý IV 2018. 1 CH
NG 1. TI P C N BỆNH NHÂN NỘI KHOA VÀ NGUYÊN T C PHÒNG NG A,
KI M SOÁT NHI M KHU N TRONG TH C HÀNH KHÁM, CH A BỆNH Chủ biên: GS. TS. Ngô Quý Châu Đồng chủ biên: GS. TS. Doãn L i PGS. TS. Nguy n t Anh PGS. TS. Gia Tuy n PGS. TS. Nguy n V nh Ng c PGS. TS. Phan Thu Ph ng Tham gia biên soạn:
Ch ng 1. Ti p cận b nh nhân n i khoa và nguyên t c phòng ng a, ki m soát nhi m
khu n trong th c hành khám ch a b nh GS.TS. Nguy n Khánh Tr ch GS. TS. Ngô Quý Châu PGS. TS. V V n Giáp PGS. TS. Nguy n Vi t Hùng TS. Tr ng Anh Th
Ch ng 2. Tri u ch ng h c c p c u GS. V V n ính PGS. TS. Nguy n t Anh PGS. TS. ng Qu c Tu n PGS. TS. Hà Tr n H ng TS. Lê Th Di m Tuy t TS. Bùi Th H ng Giang PGS. TS. Hoàng Bùi H i TS. Nguy n Anh Tu n ThS. Ngô c Hùng ThS. V Vi t Hà ThS. Nguy n àm Chính 2
TRIỆU CHỨNG HỌC NỘI KHOA - Tập I
Ch ng 3. Tri u ch ng h c c quan hô h p GS. TS. Ngô Quý Châu PGS. TS. Phan Thu Ph ng PGS. TS. V V n Giáp ThS. Lê Hoàn ThS. Nguy n Thanh Th y ThS. V Th Thu Trang ThS. Lê Minh H ng ThS. inh Th Thanh H ng ThS. Hoàng Anh c ThS. Phan Thanh Th y ThS. Nguy n Ng c D
Ch ng 4. Tri u ch ng h c c quan tim m ch GS. TS. Ph m Gia Kh i GS. TS. Nguy n Lân Vi t GS. TS. Doãn L i PGS. TS. Ph m M nh Hùng PGS. TS. Nguy n Lân Hi u PGS. TS. inh Thu H ng PGS. TS. Tr ng Thanh H ng GS. TS. Nguy n Quang Tu n PGS. TS. Nguy n Ng c Quang TS. Phan ình Phong TS. Ph m Minh Tu n ThS. Tr n V n D ng ThS. Nguy n Tu n H i ThS. inh Hu nh Linh ThS. Phan Tu n t ThS. Nguy n Th Minh Lý
Ch ng 5. Tri u ch ng h c b máy vận ng GS. TS. Tr n Ng c Ân 3 CH
NG 1. TI P C N BỆNH NHÂN NỘI KHOA VÀ NGUYÊN T C PHÒNG NG A,
KI M SOÁT NHI M KHU N TRONG TH C HÀNH KHÁM, CH A BỆNH PGS. TS. Nguy n Th Ng c Lan PGS. TS. Nguy n V nh Ng c PGS. TS. Nguy n V n Hùng TS. Nguy n Th Ph ng Th y ThS. T Th H ng Trang TS. Ph m Hoài Thu ThS. Ph m Th Minh Nhâm ThS. Tr n Huy n Trang
Ch ng 6. Tri u ch ng h c c quan thận - ti t ni u PGS. TS. Gia Tuy n PGS. TS. Hà Phan H i An PGS. TS. V ng Tuy t Mai PGS. TS. ng Th Vi t Hà ThS. Nguy n V n Thanh ThS. Nguy n Th An Th y Thư ký biên soạn: PGS. TS. V V n Giáp ThS. Nguy n Tu n H i ThS. Ngô c Hùng ThS. Ph m Th Minh Nhâm ThS. Nguy n Thanh Th y ThS. Nguy n Th An Th y 4
TRIỆU CHỨNG HỌC NỘI KHOA - Tập I LỜI NÓI ĐẦU
Tri u ch ng h c n i khoa là môn h c c b n cho các môn y h c lâm sàng, giúp trang b ,
h ng d n cho sinh viên y khoa cách ti p xúc b nh nhân, khai thác các tri u ch ng c
n ng, th m khám lâm sàng, phát hi n các tri u ch ng th c th , hi u rõ c ch b nh sinh
c a các r i lo n b nh lý, n m v ng các th m dò xét nghi m cận lâm sàng ch nh và
nhận nh giá tr c a các k t qu , cu i cùng giúp phân tích và t ng h p các tri u ch ng phát hi n c ti n t i ch n oán.
N m 1965 cu n Tri u ch ng h c n i khoa ã c tập th cán b gi ng d y B môn N i c s
i h c Y Hà N i biên so n d i s ch trì c a Giáo sư Đ ng V n Chung. Sách
c s d ng trong nhi u n m và tái b n nhi u l n có s a ch a và b sung. Cu n sách ã
c s d ng trong công tác gi ng d y ào t o trong các Tr ng i h c Y d c trong c n c.
Sau 50 n m, n n y h c trong n c và th gi i có r t nhi u ti n b , các k thuật th m dò ch n oán ã
c cập nhật b sung, các xét nghi m chuyên sâu và hi n i ã
giúp ch n oán xác nh, tìm ra c ch b nh sinh c p phân t và t bào, do ó vi c
biên so n l i cu n sách là m t yêu c u b c thi t.
Sách Tri u ch ng h c n i khoa
c xu t b n l n này bao g m hai tập, do tập th
các giáo s , bác s gi ng viên c a các b môn: N i t ng h p, Tim m ch, H i s c c p
c u, Huy t h c, th n kinh, lão khoa c a Tr ng i h c Y Hà N i biên so n.
Tr c tình hình nhi m khu n b nh vi n và lây nhi m b nh cho sinh viên và cán
b y t , trong ó có các b nh truy n nhi m nguy hi m nh lao, SARS, cúm A H5N1,
các vi khu n a kháng thu c…, l n tái b n n m 2018, ban ch biên ã ng thuận b
sung n i dung v phòng ng a và ki m soát nhi m khu n do các tác gi chuyên khoa
ki m soát nhi m khu n biên so n.
Sách Tri u ch ng h c n i khoa tập 1 g m 6 ch ng, m i ch ng gi i thi u m t
cách h th ng v các tri u ch ng lâm sàng, ph ng pháp th m khám và các xét nghi m
th m dò ch n oán c a t ng b máy c quan trong c th :
Ch ng 1. Ti p cận b nh nhân n i khoa và nguyên t c phòng ng a, ki m soát
nhi m khu n trong th c hành khám, ch a b nh
Ch ng 2. Tri u ch ng h c c p c u
Ch ng 3. Tri u ch ng h c c quan hô h p
Ch ng 4. Tri u ch ng h c c quan tim m ch
Ch ng 5. Tri u ch ng h c b máy vận ng
Ch ng 6. Tri u ch ng h c c quan thận - ti t ni u 5
CH NG 1. TI P C N BỆNH NHÂN NỘI KHOA VÀ NGUYÊN T C PHÒNG NG A,
KI M SOÁT NHI M KHU N TRONG TH C HÀNH KHÁM, CH A BỆNH
Trong khi biên so n, các tác gi ã k th a nh ng ki n th c kinh i n và c g ng
cập nhật nh ng ki n th c m i trong y h c, nh ng ti n b v k thuật xét nghi m và
nh ng ph ng pháp th m dò hi n i... nh m cung c p cho các sinh viên y khoa và các
cán b y t nh ng ki n th c c b n, có h th ng v môn h c quan tr ng này.
Do kh n ng và th i gian h n ch , cu n sách không tránh kh i có nh ng thi u sót, mong c b n c góp ý.
Thay m t ban biên soạn GS.TS. NGÔ QUÝ CHÂU 6
TRIỆU CHỨNG HỌC NỘI KHOA - Tập I M C L C
L i nói u ........................................................................................................................ 3
M c l c ............................................................................................................................. 7
Chư ng 1. Tiếp cận bệnh nhân nội khoa và nguyên t c phòng ng a, ki m soát
nhiễm khu n trong th c hành khám, chữa bệnh ...................................................... 9
Ti p xúc b nh nhân ....................................................................................................... 11
Khám b nh .................................................................................................................... 15
H ng d n làm b nh án ................................................................................................ 26
Phòng ng a và ki m soát nhi m khu n trong th c hành khám, ch a b nh ................. 31
Chư ng 2. Triệu ch ng học c p c u ........................................................................... 61
Bài 1. Khó th ............................................................................................................... 63
Bài 2. S t ...................................................................................................................... 71
Bài 3. Tri u ch ng h c hôn mê .................................................................................... 80
Bài 4. Các thay i calci máu ....................................................................................... 95
Bài 5. H phospho máu ............................................................................................... 100
Bài 6. T ng phospho máu ........................................................................................... 102
Bài 7. T ng magie máu ............................................................................................... 104
Bài 8. H magie máu .................................................................................................. 107
Chư ng 3. Triệu ch ng học c quan hô h p ............................................................ 111
Bài 1. Gi i ph u và sinh lý h hô h p ng d ng trong lâm sàng ................................ 113
Bài 2. Tri u ch ng lâm sàng c quan hô h p ............................................................. 126
Bài 3. H i ch ng lâm sàng c quan hô h p ................................................................ 146
Bài 4. Xét nghi m trong ch n oán b nh lý hô h p.................................................... 167
Bài 5. Th m dò ch c n ng hô h p .............................................................................. 175
Bài 6. Th m dò hình nh trong b nh lý hô h p .......................................................... 181
Bài 7. Các k thuật, th thuật áp d ng trong b nh lý hô h p ..................................... 196
Bài 8. Ti p cận ch n oán tri u ch ng hô h p .......................................................... 207
Chư ng 4. Triệu ch ng học c quan tim mạch ........................................................ 227
Bài 1. Gi i ph u và sinh lý ng d ng trong tri u ch ng h c tim m ch………………...229
Bài 2. H i b nh ........................................................................................................... 241
Bài 3. Khám lâm sàng tim m ch ................................................................................. 260
Bài 4. Tri u ch ng lâm sàng c a m t s b nh tim th ng g p .................................. 282 7 CH
NG 1. TI P C N BỆNH NHÂN NỘI KHOA VÀ NGUYÊN T C PHÒNG NG A,
KI M SOÁT NHI M KHU N TRONG TH C HÀNH KHÁM, CH A BỆNH
Bài 5. Tri u ch ng lâm sàng c a m t s b nh lý m ch máu th ng g p ................... 290
Bài 6. X-quang tim m ch ............................................................................................ 300
Bài 7. i n tâm bình th ng và trong m t s b nh lý tim m ch ........................... 307
Bài 8. Siêu âm doppler tim ......................................................................................... 331
Bài 9. Ch p c t l p vi tính tim ................................................................................... 338
Bài 10. Ch p c ng h ng t tim ................................................................................ 341
Bài 11. Thông tim th m dò huy t ng xâm nhập ..................................................... 343
Bài 12. Ch p bu ng tim và các m ch máu ................................................................. 353
Chư ng 5. Triệu ch ng học bộ máy vận ộng ......................................................... 365
Bài 1. T ng quan v các b nh c x ng kh p ........................................................... 367
Bài 2. Yêu c u b nh án và quy trình ch n oán b nh lý c x ng kh p ................... 372
Bài 3. Tri u ch ng h c và th m khám kh p ngo i vi ................................................. 379
Bài 4. Khám lâm sàng các kh p ngo i vi ................................................................... 396
Bài 5. Tri u ch ng h c và th m khám c t s ng ......................................................... 420
Bài 6. Tri u ch ng h c và th m khám c ................................................................... 430
Bài 7. Tri u ch ng h c x ng .................................................................................... 444
Chư ng 6. Triệu ch ng học c quan thận - tiết niệu ............................................... 455 Bài 1.
i c ng v gi i ph u và sinh lý thận - ti t ni u ............................................ 457
Bài 2. Khám phát hi n b nh thận ............................................................................... 477
Bài 3. M t s r i lo n lâm sàng v n c ti u ............................................................. 495
Bài 4. M t s th m dò cận lâm sàng c b n ch n oán b nh thận thận - ti t ni u ........ 511
Bài 5. M t s h i ch ng chính trong b nh thận ti t ni u ........................................... 556 8
TRIỆU CHỨNG HỌC NỘI KHOA - Tập I Ch ng 1
TI P CẬN BỆNH NHÂN NỘI KHOA
VÀ NGUYÊN T C PHÒNG NG A,
KIỂM SOÁT NHIỄM KHU N
TRONG TH C HÀNH KHÁM, CH A BỆNH 9 CH
NG 1. TI P C N BỆNH NHÂN NỘI KHOA VÀ NGUYÊN T C PHÒNG NG A,
KI M SOÁT NHI M KHU N TRONG TH C HÀNH KHÁM, CH A BỆNH 10
TRIỆU CHỨNG HỌC NỘI KHOA - Tập I TI P XÚC BỆNH NHÂN
Ti p xúc ng i b nh có m t v trí c bi t quan tr ng trong công tác khám ch a
b nh. Ch khi nào ng i b nh hoàn toàn tin t ng th y thu c thì m i chia s , cung c p
y các thông tin liên quan n b nh tật, trên c s ó các bác s m i có ch n oán
chính xác và i u tr úng, k p th i và k t qu m i cao c. N u ng i b nh không tin
th y thu c thì k t qu r t h n ch , nhi u khi ng c l i, còn làm cho b nh nhân n ng thêm.
Trong vi c khám b nh nh m ch n oán chính xác, có ph ng án i u tr t t nh t,
vi c u tiên là ph i h i b nh k càng c v b nh hi n nay l n các b nh ã m c tr c, c
b nh c a b n thân l n b nh c a nh ng ng i trong gia ình, nh ng ng i có quan h ti p
xúc v i ng i b nh. Ng i b nh ch vui lòng cung c p t t c nh ng thông tin ó khi bi t
ch c là th y thu c s s d ng nh ng thông tin này m t cách t t nh t ch a b nh cho h .
Sau h i b nh là ph n th m khám. Ch có khám thật k , t m , chính xác, c th m i có th thu thập
c nh ng tri u ch ng c n thi t cho ch n oán. Tri u ch ng càng y bao
nhiêu thì ch n oán càng có nhi u kh n ng chính xác b y nhiêu.
Ng i b nh th ng r t ng i ng i khác khám c th mình nh t là ph n , tr em,
ng i dân t c thi u s , ng i ít ti p xúc v i xã h i (ng i tu hành, ng i già...). B i
vậy ph i có s hi u bi t t i thi u v tâm lý ng i b nh c ng nh v cách ti p xúc v i
ng i b nh c a th y thu c m i mong c s c ng tác c a ng i b nh.
I. TÂM LÝ NGƯỜI BỆNH
1. C n luôn luôn nh là ng i b nh, nh t là trong bu i u g p g th y thu c, r t chú ý
theo dõi t ng c ch , nét m t, l i nói c a th y thu c. Ng i b nh mu n tìm th y nh ng
nét thi n c m c a th y thu c, mong mu n nhận
c t l i nói và tác phong m t bi u
hi n làm cho h yên lòng và vui v c i m , c m th y mình c tôn tr ng, ch m sóc ân c n và t ó nâng
c lòng tin r ng nh ng th y thu c nh th này mình có th kh i
c b nh, tr v v i ng i thân, v i công vi c ang b d .
Khi ã ti n hành khám b nh thì th y thu c ph i có s hy sinh quên mình mà d c
toàn trí l c vào công vi c ch m sóc ng i b nh. B n thân th y thu c c ng có lúc có
nh ng bu n phi n lo âu nh t nh, c ng có th au n v b nh tật nh m i ng i,
nh ng khi ã ch m sóc cho ng i b nh thì ph i t m gác nh ng riêng t ó mà lo cho
ng i b nh. Không nên quên là không m t cái gì qua m t c ng i b nh. N u th y
thu c t v v i vã, s t ru t, h i h t, l ãng, có nh ng tác ng b t th ng ch ng t
tinh th n không n nh, t t ng không tập trung vào vi c khám ch a cho ng i b nh,
thì ng i b nh d th y ngay và có th t ó cho là th y thu c không quan tâm n h ,
d n n thái hoài nghi, kém tin t ng, thậm chí kh c t s c ng tác. Ng i b nh nói chung mu n c th y thu c h i han cho h c trình bày
b nh c a h . B i vậy, không nên ngay t bu i u ti p xúc v i b nh nhân, không h i gì
h , không khám mà lao vào ngay vào xem các phim X-quang, các k t qu xét nghi m
và cận lâm sàng. Ng i b nh d b xúc ph m khi th y mình c i x nh m i sinh vật khác, không
c tôn tr ng nhân ph m. Th y thu c th ng có thói quen ch chú ý
n b nh mà ít chú ý n ng i b nh. Trong các b nh vi n th c hành ch thích nh ng 11 CH
NG 1. TI P C N BỆNH NHÂN NỘI KHOA VÀ NGUYÊN T C PHÒNG NG A,
KI M SOÁT NHI M KHU N TRONG TH C HÀNH KHÁM, CH A BỆNH
"ca hay". Trong ng x , ch ngh n b nh này hay b nh kia mà ít chú ý n ng i b nh
có nh ng b nh ó. Ng i b nh d nhận th y là h không ph i th c s là m i quan tâm
c a th y thu c, mà ch là b nh n , b nh kia.
Trong ngh th y thu c có nh ng tr ng h p khó x . V nguyên t c, th y thu c không
c nói d i ng i b nh, nh ng c ng không ít tr ng h p b nh hi m nghèo,
không có kh n ng ch y ch a, tiên l ng g n c ng nh xa là x u, nh ng cho b nh nhân
bi t t t c nh ng chi ti t ó, nhi u khi r t tai h i. Không ph i b t c cái gì v chuyên
môn c ng có th cho b nh nhân bi t h t. Khó mà quy nh cái gì c n nói, cái gì không
c n nói, nói lúc nào thuận l i nh t, c ng nh ai
c phép nói. Vi c này ph i thật khôn
khéo, thật nh t trí trong tập th th y thu c, nh ng m c ích v n là làm th nào h
kh i quá bi quan có khi d n n hậu qu không th l ng c, nh ng c ng không nên
quá l c quan, b nh nhân không phòng, l i r t có h i. Tìm thái th nào cho úng,
nh t là tu thu c vào t m lòng v tha c a ng i th y thu c, c tính trung th c và trình
v n hoá c a h , t ó mà toát ra m t thái t ng i b nh có th oán c nh ng gì ta không
c phép nói. Tuy nhiên, c trong nh ng tr ng h p b t h nh nh t
c ng ph i luôn ng viên ng i b nh, gi v ng lòng tin. M t bi n pháp t t nh t là l y
nh ng ti n b dù là nh bé v tri u ch ng này hay tri u ch ng khác - lâm sàng c ng nh cận lâm sàng
ng viên, c nhiên không quá m c. ây nh ng d ki n
khách quan, thu n tuý chuyên môn, nói lên s chuy n bi n t t v m t này hay m t
khác, có giá tr r t l n v tinh th n.
ng viên tinh th n v chuyên môn th ng em l i k t qu cho ng i b nh h n là
ng viên chung chung. Th c t cho bi t n u c
tìm th y, v n th y, k c trong tr
ng h p x u nh t, m t d u hi u nào ó có v t t lên ng viên ng i b nh.
Lòng tin t ng c a m t ng i b nh
i v i th y thu c nh t nh l thu c m t
ph n l n vào thái c a th y thu c i v i các ng nghi p. M t s ít các th y thu c
không chú ý n i m này, vô tình hay h u ý, h th p uy tín c a ng nghi p tr c m t
b nh nhân dù v ph ng di n ch n oán hay cách th c i u tr và t h i, x u xa nh t là
v i s ng riêng t c a ng nghi p. Ng i b nh gi m tin t ng v ngành y c a mình
và nói riêng i v i vi c ch a ch y b nh c a h . Nhi u i u nói ra hay b ng c ch thái
bi u hi n t t ng ó, không th qua
c con m t c a ng i b nh. Có th vì tôn
tr ng th y thu c c a mình, h không nói ra c m ngh c a h , nh ng th c s lòng tin ã thuyên gi m.
2. Khuynh hư ng chung của người bệnh là mu n cho m i ng i chú ý n mình. Ý mu n
c s chú ý c a ng i khác là chung cho a s ng i. Nh ng nó tr nên ph
bi n h n và m c cao h n ng i b nh do lo l ng v b nh tật, do ngh ng i v
t ng lai s phận, có c th suy y u không t m nhận c m i vi c nh khi còn
kho . Tâm lý s ch t trong i u ki n ó d n y n . N u b nh nhân trong m t th i gian
b chìm m trong các t ng t ng bi quan, thì d sa vào tình tr ng tr m c m kèm theo
nhi u tri u ch ng th c th hay ch c n ng, nhi u nh t là các r i lo n th n kinh th c vật.
V i th i gian các r i lo n th n kinh th c vật này s nh h ng n quan h v não - ph
t ng làm cho b nh nhân nguyên thu b ph c t p hoá, nh h ng t i toàn thân khi n cho
công tác i u tr tr nên khó kh n thêm, không d gì g ra c (nh c u, m t ng ,
kém n, táo bón, h i, y b ng, bu n nôn và nôn, m c kém, tr ng ng c..., nh ng
ch ng này r t nhi u và dai d ng không tr c ti p là c a c quan nào). 12
TRIỆU CHỨNG HỌC NỘI KHOA - Tập I
c mong chóng lành b nh d n b nh nhân n tâm tr ng c tin, ai mách gì c ng
nghe, c u c u n nhi u ng i khác nhau, ôi khi r t xa l v i ngành y t , thậm chí mê
tín d oan. Nh ng bi u hi n trên nói lên m t tr ng thái suy y u c a tinh th n. Lúc này
bên c nh thái ân c n, ph c v chu áo, ch m sóc t m , th c s quan tâm n ng i
b nh, c n có thái c ng r n, em h t s c m nh c a khoa h c truy n cho b nh nhân,
ti p s c cho m t ni m tin có c n c v ng trãi, ánh b i t t ng hoài nghi r t có h i cho
vi c ch a b nh. Tác phong r t m c trung th c, trình chuyên môn cao, uy tín ngh
nghi p l n là nh ng i u ki n không th thi u
c l y l i lòng tin c a ng i b nh.
Không th c m oán ng i b nh không
c tìm th y thu c khác, nh ng ph i h n ch
thái mu n thay i th y thu c, nghe ý ki n t m i phía không có c s khoa h c m
b o. Khoa h c càng lên cao, mê tín d oan càng d b lo i tr .
S ti p xúc c a ng i b nh v i ng i nhà c a b nh nhân c ng r t quan tr ng, c n
vận ng ng i nhà h p tác v i chúng ta trong vi c ch m sóc ng i b nh, th ng nh t
trong vi c nhận nh v b nh, v ph ng pháp i u tr . Th ng nh t nh ng i u c n nói
và nh ng i u không nên nói trên c s quan i m ng viên là chính, l i cho b nh
nhân ni m tin t ng l c quan. Có nh ng i u b nh nhân không tr c ti p h i chúng ta,
nh ng l i dò h i qua ng i nhà. Không ít tr ng h p b nh nhân không có ng i nhà
n th m h i s n sóc thêm, c n thay m t ng i nhà ch y ch a nh i v i ng i ru t
th t. Thái v i c quan, oàn th n th m b nh nhân, c ng nh thái v i ng i nhà
- m c ích duy nh t là làm cho h tin t ng là dù b nh tật, k c b nh hi m nghèo, h v n
c bàn tay tin cậy ch m sóc tận tình.
II. YÊU CẦU CẦN CÓ V I THẦY THUỐC M t ng i ã hi n c
i mình cho ngh th y thu c, ph i có n ng khi u y h c.
N u không có lòng yêu ngh thì không th làm t t
c nhi m v luôn luôn ph i ti p
xúc v i ng i không bình th ng v th xác l n tinh th n, có nh ng tính tình th t
th ng, có nh ng òi h i không th d gì áp ng
c. Không nh ng th , môi tr ng
làm vi c không ph i luôn luôn trong lành, gi gi c th t th ng, nhi u công vi c t
xu t, trách nhi m n ng n tr c s s ng ch t, h nh phúc c a t ng con ng i. Không có
m t n ng khi u v ngh th y thu c thật khó lòng có th ngh l c hoàn thành
nhi m v v a cao c l i v a r t c th này. o
c y h c òi h i tính gi n d , khiêm t n, ngay th ng, lòng chính tr c, tính
nguyên t c, lòng d ng c m, yêu lao ng, tác phong c n thận và trên h t là tinh th n
trách nhi m i v i tính m ng, s c kho , h nh phúc c a con ng i. Vì vậy, th y thu c
có nhi m v tr c h t, v th c ch t ch không ph i hình th c, t l i ích c a ng i
b nh lên trên l i ích c a b n thân. M i vi c làm, thái có tính ch t công th c, gò bó,
xã giao u gi t o, u không nên, v l i c ng không l a c ai, nh t là ng i b nh.
Làm sao cho ng i b nh có th chia s
c n i ni m c a h , không e ng i và không
nghi ng . C n có m t tâm thân
c b i d ng hàng ngày, có th rung ng tr c
au kh c a ng i b nh. Yêu c u c a b nh nhân i v i th y thu c là h ph i ân c n,
khiêm t n d g n. Th y thu c nên rèn luy n thái , gi ng nói bình t nh, i m m, c
ch úng m c, v a thân mật, v a nghiêm ngh gây và duy trì lòng tin. M t khác,
th y thu c ph i g ng m u, l i nói i ôi v i vi c làm, nh t là th c hi n nh ng i u mà 13 CH
NG 1. TI P C N BỆNH NHÂN NỘI KHOA VÀ NGUYÊN T C PHÒNG NG A,
KI M SOÁT NHI M KHU N TRONG TH C HÀNH KHÁM, CH A BỆNH
mình v n khuyên ng i b nh, không hút thu c lá, s ng lành m nh, i u , gi v sinh
tâm h n, thân th và môi tr ng. Cách n m c c n
c chú ý úng m c, áo qu n ph i s ch s , nh t là áo choàng,
tiêu bi u cho ngh nghi p, u tóc ph i úng n. Bàn tay c bi t ph i s ch s , móng
tay c t ng n, vì bàn tay có th làm lây truy n t ng i b nh này sang ng i b nh khác.
Khi h i b nh c n dùng nh ng ti ng d hi u, tránh dùng t chuyên môn mà b nh nhân
không bi t, không hi u ho c hi u nh m, làm cho h lúng túng, kém t tin, do ó tr l i
thi u chính xác. Tuy nhiên, c ng không quá thân mật n s sàng, c t nh , m t tính
nghiêm túc c a ngh nghi p và vì th c ng làm gi m lòng tin v i th y thu c. Khi khám
b nh c n có tác phong nh nhàng, tránh thô b o làm au thêm ho c m t nh c thêm cho
ng i b nh nh day tr nhi u l n, n n gõ quá m nh. Th y thu c nam gi i khi khám
b nh cho ph n nên có ng i th ba cùng d (y tá, sinh viên...). Trong l i nói, c ch
i v i i t ng này c n ph i có thái t nh , úng n. i v i ng i có tu i, ph i
có thái kính tr ng, nh ng không vì th mà h i b nh không k , khám h i h t, i u
này r t nguy hi m, vì i t ng này hay có nhi u b nh m t lúc và nhi u tri u ch ng
không còn i n hình nh lúc còn tr .
V m t chuyên môn, th y thu c ph i thật gi i, n m k ngh nghi p, hi u bi t sâu
r ng, bi t nh ng vi c ph i làm, nh ng c ng ph i bi t nh ng vi c không th làm c.
Khi trình bày v cách ti p xúc v i ng i b nh mà ph i cập n trình chuyên môn
c a th y thu c là vì cu i cùng chính y u t này quy t nh lòng tin c a ng i b nh i
v i th y thu c. Tâm lý chung ng i b nh nào c ng mong mu n c m t th y thu c
gi i ch a cho h . Vì vậy, ngay t khi còn là sinh viên, ã ph i n m thật v ng khoa h c
k thuật y, r i ph n u su t i, luôn h c tập nâng cao trình chuyên môn. Vì khoa
h c k thuật không ng ng ti n b , b nh tật m i, các d ng b nh m i luôn luôn xu t hi n.
Trong y h c, h n b t c l nh v c nào, h ng là lùi, h t mãn là không th hoàn thành nhi m v t t
c. Ng i b nh r t bi t th y thu c nào gi i, th y thu c nào không. Vì
vậy ph i không ng ng h c h i b ng h c trong sách v , trên th c t , các bu i sinh ho t
khoa h c, các th y thu c ho c các chuyên gia gi i trong n c c ng nh ngoài n c.
Khi nhận nh v các tri u ch ng, các k t qu cận lâm sàng, c n h t s c khách quan và
quan tr ng, không có nh ki n tr c, nh t là
i v i ng i b nh c , vì th y thu c
th ng có t t ng cho là b nh c hay tái phát. C n ánh giá úng các m c tri u ch ng,
nh t là các tri u ch ng ch quan c a ng i b nh vì ch u nh h ng c a tính khí c a
t ng i t ng, hoàn c nh chi ph i vi c i khám b nh, ng c tìm n th y thu c. Ph i
r t thận tr ng, i chi u v i k t qu th m khám, tìm các tri u ch ng khách quan, k t
qu xét nghi m và các th m dò cận lâm sàng khác. Ph i thận tr ng khi nói v i ng i
b nh v tình tr ng b nh c a h , ch nên nói nh ng gì có thật, d i góc có l i v i ng i b nh.
Tóm l i ti p xúc v i ng i b nh, nh t là trong bu i th m khám u tiên r t quan
tr ng, chi ph i r t nhi u k t qu ch a b nh. Có nhi u y u t tham gia vào hậu qu c a
vi c ti p xúc, nh ng c n c bi t l u ý n hai l nh v c. M t là hi u bi t tâm lý ng i b nh; hai là trình
t t ng, tác phong, chuyên môn k thuật c a th y thu c ph i
ngang t m v i trách nhi m to l n c a h tr c tính m ng, s c kho và h nh phúc c a ng i b nh. 14
TRIỆU CHỨNG HỌC NỘI KHOA - Tập I KHÁM BỆNH
Khám b nh là m t n i dung r t quan tr ng trong công tác ch a b nh c a th y
thu c, quy t nh ch t l ng c a ch n oán và trên c s ó quy t nh ch t l ng c a i u tr .
Khám b nh là m t công tác khoa h c k thuật òi h i ph i có ki n th c y h c nh t
nh, bi t phân tích t ng h p, có kh n ng quan sát, lập luận, i t các tri u ch ng l t thu thập
c n m t ch n oán. Quá trình lâu n m ti p xúc v i ng i b nh, th m
khám nhi u ng i s giúp cho th y thu c có
c nhi u kinh nghi m mà không m t
sách v lý thuy t nào có th thay th
c; d n d n nh ng kinh nghi m ó mang tính
ch t ngh thuật mà ch ng i nào th c s th ng ng i, ã qua nhi u l n th m khám
tr c ti p ng i b nh m i có th có c. Trình ó th ng c coi là m t giác quan
lâm sàng, m t s "thính" lâm sàng, c ân c a ng i th y thu c ti p xúc v i nhi u ng i b nh.
Ngày nay, m c dù s ti n b và phát tri n c a các ph ng pháp cận lâm sàng, vai
trò c a khám b nh lâm sàng v n r t quan tr ng vì nó cho h ng ch n oán t ó ch
nh các xét nghi m cận lâm sàng c n thi t, tránh tình tr ng làm tràn lan ho c ng c l i
không làm nh ng xét nghi m c n thi t. M t khác càng ngày có xu h ng chia ra nhi u
các chuyên khoa nh trong lâm sàng. Nh ng vi c khám toàn di n bao gi c ng c n thi t
vì b nh m t n i có th có bi u hi n ch khác, vi c i u tr m t t n th ng t i ch
c ng r t c n có s ánh giá tình tr ng toàn c th , tránh i u tr phi n di n c ng nh gây các tác d ng ph .
I. ĐI U KIỆN CẦN CÓ CHO CÔNG TÁC KHÁM BỆNH
N i khám bệnh: c n ph i s ch s , thoáng khí, nh ng tránh gió lùa; m áp nh t là
v mùa rét; có ánh sáng nh t là ánh sáng t nhiên (ví d khi c n xác nh hoàng m,
c ng m c m t khi khám b nh nhân thi u máu), yên l ng m b o nghe tim ph i.
Phòng khám nên xa ch n ào,
ng giao thông, công tr ng, xí nghi p, ch búa.
N i khám c n kín áo nh t là nh ng khi ph i khám cho ph n .
Phư ng tiện khám: ngoài các bàn gh c n thi t cho th y thu c và gi ng
ng i b nh n m khám, n i khám b nh c n có t i thi u m t s ph ng ti n c n thi t
nh : ng nghe, máy o huy t áp, d ng c è l i khám h ng, búa ph n x và kim
khám v th n kinh, g ng tay ho c bao ngón tay cao su th m tr c tràng ho c âm o
khi c n thi t. N u có i u ki n thì c n có èn pin ki m tra ph n x ng t . Ngày nay
nhi u n i khám có trang b s n máy i n tim, gi y th xét nghi m n c ti u, th c
dây m m o chu vì các chi, b ng, nh t là khi có phù, có tật c quan vận ng. C n
có èn c phim X-quang vì nhi u b nh nhân n khám ã có s n phim ch p t tr c.
Nên có m t cái kính lúp xem
c rõ h n nh ng d u hi u qu nh : sóng i n tim,
i n não, n t xu t huy t d i da. 15 CH
NG 1. TI P C N BỆNH NHÂN NỘI KHOA VÀ NGUYÊN T C PHÒNG NG A,
KI M SOÁT NHI M KHU N TRONG TH C HÀNH KHÁM, CH A BỆNH Ng i b nh c n
c khám m t t th tho i mái. N u tình tr ng s c kho ng i
b nh cho phép, nên yêu c u b nh nhân i l i quan sát cách i. Ph i b c l các vùng
c n khám. T t h n h t ng i b nh nam gi i ch nên m c m t qu n lót khi khám b nh, n u n i khám b nh m b o c m áp y . Ng i b nh ph n nên b c l t ng
ph n: ng c, b ng, r i các chi. nh ng n i có nhi u sinh viên n th c tập ph i d n h t nh , nh nhàng, không
c vì h c tập mà làm cho ng i b nh thêm m t nh c
ho c khó ch u vì c m th y b coi th ng, xúc ph m, nh t là i v i tr nh , ng i già, ng i không
c ti p xúc... Nói chung, không khám tr c m t ng i nhà. i
v i thân nhân c a b n thân th y thu c, n u có i u ki n nên m t ng nghi p khác khám thì t t h n.
Th y thu c n m c thật s ch s , các áo choàng n u có i u ki n thì là cho th ng,
không nên cáu b n, nhàu nát. ây không ph i là v n hình th c, mà th hi n lòng
tôn tr ng i v i ng i b nh, ng th i ý th c trách nhi m i v i ngh nghi p, phong
cách nghiêm túc trong khoa h c k thuật. n m c quá c u th , lu m thu m s làm gi m
ngay lòng tin c a ng i b nh, h n ch s h p tác c a h trong quá trình tìm ki m, xác
nh ch n oán và th c hành i u tr . Thái ph i thân mật, ni m n nh ng úng m c,
bi u l tinh th n trách nhi m tr c ng i b nh. Khi khám b nh c n có tác phong nh
nhàng, t m , tránh m i ng tác thô b o. Nói n ng ph i bi u l s thông c m v i ng i
b nh; m i ng tác c n toát lên cách c x c a m t ng i có v n hoá, tránh m i v i
vàng h p t p, tránh m i t ái chuyên môn, thái ban n, t cao t i, là nh ng i u
không ít b nh nhân phàn nàn ng i th y thu c. th i i nào, n i nào c ng có nh ng
g ng th y thu c t t, bi t quên mình vì ng i b nh. C n noi g ng , nh t là các th y
thu c tr , các sinh viên m i b c chân vào ngh .
II. NỘI DUNG C A CÔNG TÁC KHÁM BỆNH 1. Khám toàn thân
a. Dáng đi, cách nằm của người bệnh
Ngay phút u tiên ti p xúc v i ng i b nh, ta ã có th chú ý n m t vài c
i m trong cách n m, cách i c a ng i b nh nh :
Cách n m "cò súng" quay m t vào phía t i c a ng i có b nh màng não (viêm
màng não, xu t huy t màng não...).
Cách n m u cao ho c n m n a ng i (t th fowler) c a ng i khó th (hen, suy tim...).
Cách i c ng , toàn thân nh m t khúc g , bàn chân bàn tay run r y c a ng i Parkinson.
Cách i "ph t c ", m t tay co qu p lên ng c c a ng i li t n a thân, th co c ng.
Cách v a i v a ôm h s n ph i c a ng i áp xe gan...
b. Tình trạng tinh thần của người bệnh
C n ý xem ng i b nh trong tr ng thái t nh táo hay không. N u t nh táo ng i b nh có th t khai b nh
c, tr l i rõ ràng các câu h i c a th y thu c. 16
TRIỆU CHỨNG HỌC NỘI KHOA - Tập I
B nh nhân có th mê s ng không nhận bi t c và không tr l i c úng n
các câu h i. Có th trong tình tr ng h t ho ng, nói l m nh m, thậm chí có khi ch y
ho c ập phá lung tung. ó th ng là tình tr ng tinh th n c a ng i s p b c vào hôn
mê gan, s t n ng b t c thu c nguyên nhân gì, nh ng n c ta hay do s t rét ác tính, b nh tâm th n.
B nh nhân hôn mê không nhận bi t c và c ng không tr l i c câu h i c a
th y thu c. Nh ng thông th ng không h t ho ng, không nói l m nh m mà m t liên h
nhi u hay ít v i ngo i c nh. Trong hôn mê sâu ng i b nh không bi t au khi c u véo, không nu t
c khi n c vào m m, m t ph n x giác m c. Hôn mê là m t d u hi u
n ng, hậu qu c a r t nhi u b phận c n khám và h i k ng i nhà, ng i xung quanh m i phát hi n c nguyên do. c. Hình dáng chung * G y hay béo
Ng i g y do b nh tật hay có b m t h c bác, má hóp l i, x ng m t l i ra, nh t
là x ng gò má; x ng s n, x ng b vai n i rõ; b ng lép, da b ng r n reo; cân n ng
gi m d i 20% tr ng l ng c th trung bình. G y th ng g p trong các tr ng h p
thi u dinh d ng do n u ng thi u v ch t ho c l ng, ho c n u ng nh ng b phận
tiêu hoá không s d ng và h p th
c, ho c n u ng nh ng không áp ng c
nhu c u c a c th t ng lên do lao ng quá s c ho c do b nh tật. G y còn có th do
b nh m n tính (lao, x gan, ung th ...), ho c b nh n i ti t ( ái tháo ng, Basedow).
Ng i béo hay có m t tròn, má ph nh, c m x ; c th ng b r t, chân tay to tròn
và có ng n; da b ng có m t l p m dày làm b ng to và x xu ng. Cân n ng t ng 20%
tr ng l ng trung bình c a c th . Nguyên nhân c a béo th ng do dinh d ng, nh t là
do n nhi u mà ho t ng ít. Có th do nguyên nhân n i ti t hay g p ph n tu i mãn
kinh, nam gi i sau khi b m t tinh hoàn, trong b nh Cushing do tuy n yên hay do
c ng tuy n th ng thận. M t s ít tr ng h p béo có nguyên nhân tâm th n, nh t là sau sang ch n tâm th n m nh. * Cao hay th p
Có ng i v a cao quá kh , v a to, n thu n ho c k t h p thêm v i hi n t ng to
u và chi: ó là b nh kh ng l do tuy n yên. Có ng i v a th p quá m c, v a nh : ó
c ng là m t tr ng h p b nh lý tuy n yên ho t ng d i m c bình th ng gây b nh nhi tính.
* M t cân i gi a các b phận trong c th
B nh to u có th o tràn d ch não. B nh to c c có u và chi, nh t là hai bàn
tay, bàn chân phát tri n quá kh , không t ng x ng v i các ph n c th và ph n ch còn
l i ( ùi, cánh tay). Có th g p teo m t o n chi, c m t ch ho c c hai ch i x ng.
Th ng g p trong các b nh th n kinh nh x c t bên teo c (sclérore Iatérale), b nh
r ng tu s ng (syringornyelie) và thông th ng là di ch ng c a b nh b i li t tr em.
C ng có tr ng h p là b nh c a c . Trong m t cân i c a c th còn có th g p c hai
bên l ng ng c không u do m t bên b tràn d ch, tràn khí màng ph i làm c ng ra, ho c
ng c l i, do viêm màng ph i dày và dính co kéo làm x p xu ng. 17 CH
NG 1. TI P C N BỆNH NHÂN NỘI KHOA VÀ NGUYÊN T C PHÒNG NG A,
KI M SOÁT NHI M KHU N TRONG TH C HÀNH KHÁM, CH A BỆNH
d. Màu sắc và niêm mạc
* M t s tình tr ng b nh lý th hi n trên màu s c c a da và niêm m c nh :
Da và niêm m c xanh tím th hi n tình tr ng thi u oxy, th ng g p trong các b nh
b m sinh có tím. B nh tim ph i m n tính, các tr ng h p suy tim n ng. Còn g p trong
các b nh ph i gây khó th c p nh viêm ph qu n ph i tr em, tràn khí màng ph i
n ng, c n hen kéo dài; các b nh thanh khí qu n gây ng t th nh li t thanh qu n do b ch h u.
Trong các b nh trên, tình tr ng xanh tím th ng ch xu t hi n môi, m t ng i
b nh, n ng l m m i xanh tím các n i khác, thậm ch toàn thân. Trái l i trong m t s
b nh khác, xanh tím ch khu trú m t vùng nh : trong viêm t c ng m ch, xanh tím
các ngón chân, ngón tay, có khi c bàn chân, bàn tay ho c c m t o n chi, do ng
m ch ó chi ph i. Trong r i lo n vận m ch mao qu n: xanh tím t t c các u chi, nh t là các u ngón tay.
Da và niêm m c xanh xao nh t nh t th ng th hi n rõ r t trên s c m t c a ng i
b nh, nh ng có khi kín áo, ph i tìm niêm m c m t, niêm m c m m, l i ho c lòng
bàn tay, bàn chân. D u hi u này nói lên có hi n t ng thi u máu c p tính hay m n tính
do nhi u nguyên nhân khác nhau.
Da và niêm m c vàng có th là vàng r m, g p trong các b nh ung th , nh t là ung th
ng tiêu hoá, vàng b ng trong các b nh thi u máu n ng, vàng t i nhi u hay ít do
thu c (quinacrin, santonin...), vàng s m trong b nh mật gan lâu ngày (b nh Hanot).
Thông th ng, vàng da toàn th là m t tri u ch ng hay g p trong các b nh gan mật,
vàng da có th nh t th i (viêm gan virus) ho c t n t i lâu dài (s i mật bít t c ng mật). Da và niêm m c s m en
Lo i tr nh ng da s m màu c a ng i ti p xúc lâu ngày v i n ng ho c c i m
c a m t s dân t c, da s m b nh lý th ng là do b nh suy th ng thận kinh di n toàn
th (b nh Addison) ho c do ng h c t (Mélanose de Riehl). C ng có khi là hậu qu
c a u ng m t s ch t (ch t có b c). Da nh t màu m t vùng
Có th do b nh lang tr ng hay b ch bi n (vitiligo). N u vùng ó l i có thêm tình
tr ng m t c m giác khi châm kim thì ph i ngh và tìm nguyên nhân là b nh phong.
e. Tình trạng da và tổ chức dưới da C n chú ý phát hi n:
Các b nh tích ngoài da: chú ý n các s o di ch ng c a m t b nh trong ti n s
ho c s o ph u thuật, các b nh tích này có th giúp chúng ta hi u thêm c các r i lo n
hi n t i nh s o tràng nh c làm ngh n c a lao, s o d i leo (zona) ng c có th
ngh n nguyên nhân c a au dây th n kinh liên s n hi n t i, v t s o do n ng c
h ng cho ta ngh n nguyên nhân c a ch ng ho ra máu hi n nay, v t s o nhi u do m
nhi u l n b ng cho phép ngh n dính ph t ng b ng, nguyên nhân c a au và r i lo n tiêu hoá hi n nay. 18
TRIỆU CHỨNG HỌC NỘI KHOA - Tập I
Các n t xu t huy t th ng là bi u hi n c a các b nh v máu, th hi n d i nhi u
hình thái trên da nh m ng b m máu, ban ch y máu, ch m ch y máu. Tr ng h p ch y
máu nhi u t ch c d i da có th gây các b c máu, t i ch s ng to.
Tình tr ng ki t n c bi u hi n d i d ng da khô, r n reo, có khi có c các m ng
v y; sau khi beo da các n p nh n v n còn t n t i. Tình tr ng trên hay g p ng i a
ch y c p di n n ng ho c a ch y kéo dài, nôn nhi u, s t nhi m khu n kéo dài.
Tình tr ng n c bi u hi n d i d ng ph có n lõm (phù m m) ho c không có
n lõm (phù c ng), c n chú ý phát hi n m t (nh t là mi m t), c ng chân, c chân
(tìm d u hi u n lõm m t trong x ng ch y và m t cá). Tình tr ng này hay g p
trong viêm c u thận c p hay m n, h i ch ng thận h nhi m m , suy tim, suy gan, thi u
dinh d ng, tê phù th t, viêm b ch m ch ho c t nh m ch.
f. Tình trạng hệ thống lông và tóc
Tình tr ng quá nhi u lông nam gi i ho c m c lông nh ng n i ph n bình
th ng không có (râu) là m t trong nh ng tri u ch ng c a b nh c ng tuy n th ng
thận (b nh Cushing). Không m c lông ho c r ng lông, r ng tóc th ng bi u hi n m t
tình tr ng c th suy nh c do m t b nh nhi m khu n hay nhi m c; m t b nh t i ch
c a da thân th ho c da u; m t r i lo n n i ti t nh r i lo n bu ng tr ng, suy tuy n giáp tr ng.
2. Khám t ng bộ ph n
Th ng xuyên khám ngay b phận nghi có b nh. B phận này oán bi t c nh
h i b nh và nhận xét toàn thân. Sau ó khám các b phận khác, tr c h t là các b phận
có liên quan v sinh lý ho c gi i ph u v i b phận b nh. Cu i cùng khám n các b
phận còn l i và nên i tu n t t trên xu ng d i ( u, c , ng c, b ng, các chi...), không
b qua b phận nào không khám. Nh ng i m c n chú ý khi khám t ng b phận là:
âu: ngoài vi c nhận xét da, niêm m c và h p s , tóc ã nói trên, c n ki m
tra: 12 ôi dây th n kinh s nào (s nói, trong ch ng th n kinh), nh t là khi ng i b nh
có m t b nh v tinh th n kinh; khám l i, h ng, r ng (s nói trong ch ng tiêu hoá).
c : c n chú ý n tuy n giáp tr ng, các h ch c ho c các s o tràng nh c c ,
t nh m ch c ; t nh m ch c n i to là m t bi u hi n c a suy tim ph i.
ng c: c n nhận xét hình thái và s ho t ng c a l ng ng c theo nh p th , các x ng
s n và các khoang liên s n, khám tim ph i (có bài riêng). H i vú và các h ch nách...
b ng: hình thái và s ho t ng c a thành b ng theo nh p th . Ki m tra b ng
nói chung (s nói trong ch ng tiêu hoá) r i các ph t ng trong b ng. C n chú ý là
vi c th m tr c tràng và âm o là ng tác k thuật b t bu c ph i làm cho t t c ng i
b nh có bi u hi n b nh lý b ng, nh t là b ng d i; nh ng nhi u ng i hay ng i
không làm, vì vậy b sót r t nhi u b nh. nam gi i, không nên quên khám d ng vật,
bìu sinh d c, th ng tinh và các l d b thoát v . các chi và c t s ng:
Chú ý phát hi n các d d ng ho c bi n d ng c a chi và c t s ng do c t s ng b
cong, gù ho c v o; tìm nh ng i m au nhói trên c t s ng, nh t là khi y có ch g 19
