[Sinh học và di truyền] Giải phẫu bệnh ung thư - Đại học Y dược Thành phố Hồ Chí Minh
Mục tiêu bài giảng: 1. Phân tích ược các ặc tính sinh học của bướu lành và bướu ác 2. Nêu ược phân loại giải phẫu bệnh ại thể và vi thể của ung thư 3. Mô tả các hình thái vi thể của ung thư 4. Nêu ược các phương pháp chẩn oán ung thư dựa vào các ặc tính giải phẫu bệnh vi thể. Tài liệu bổ ích mời các bạn đón đọc
Môn: Sinh học và di truyền 18 tài liệu
Trường: Đại học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh 132 tài liệu
Tác giả:
Preview text:
lOMoARcPSD| 51038363
GIẢI PHẪU BỆNH UNG THƯ
GS. Nguyễn Sào Trung, GS. Hứa Thị Ngọc Hà và ThS. Nguyễn Văn Thành
MỤC TIÊU BÀI GIẢNG 1.
Phân tích ược các ặc tính sinh học của bướu lành và bướu ác 2.
Nêu ược phân loại giải phẫu bệnh ại thể và vi thể của ung thư 3.
Mô tả các hình thái vi thể của ung thư 4.
Nêu ược các phương pháp chẩn oán ung thư dựa vào các ặc tính giải phẫu bệnh vi thể ĐẠI CƯƠNG
Bướu là khối mô tân tạo, ược hình thành do sự tăng sản (hyperplasia) bất thường
của các tế bào, thường tồn tại lâu dài (hoặc vĩnh viễn), ít phụ thuộc vào quy luật cân bằng
nội môi (quy luật ồng tồn) của cơ thể, có thể tiến triển lành tính (bướu lành) hoặc ác tính (ung thư).
Các bướu, dù lành hay ác tính thường có những iểm chung như sau:
• Sự tăng trưởng của bướu thường không hài hòa với sự tăng trưởng của các mô bình
thường. Bướu vẫn tiếp tục tiến triển sau khi nguyên nhân kích thích gây ra bướu không còn nữa.
• Bướu chỉ có thể xuất nguồn từ các tế bào có khả năng sinh sản.
• Các tế bào bướu không “hồi biệt hóa”, có thể trưởng thành không giống tế bào bình
thường, do ó thường ược gọi là giảm biệt hóa hay không biệt hóa.
• Các ung thư có thể xuất hiện theo sau một số kích thích (hóa chất, vật lý hoặc virut)
nhưng thường là phải sau một thời gian tiềm ẩn lâu dài.
• Các bướu thường có nhiều ổ ở các nơi có cùng loại mô, ví dụ như nhiều trường hợp
ung thư vú hai bên hoặc ung thư vú nhiều ổ.
• Tăng sản và dị sản (dysplasia) thường xuất hiện hàng tháng hoặc hàng năm trước khi có bướu.
• Các tế bào ung thư có thể ngủ yên trong thời gian rất lâu.
• Thật ra các ặc tính sinh học một số ung thư có thể bị thay ổi: sự tăng sản của các tế
bào ung thư không hoàn toàn ộc lập mà tùy thuộc vào nơi cung cấp máu nuôi bướu, bị
ảnh hưởng của các nội tiết tố, của các loại thuốc và vào tình trạng miễn dịch của cơ thể
chủ (cơ thể mang bướu). 1 lOMoARcPSD| 51038363
• Một số ít ung thư có thể tự khỏi.
1. ĐẶC TÍNH SINH HỌC CỦA BƯỚU
Bướu lành và ung thư có ặc tính sinh học khác nhau (Bảng 1) dù trên thực tế, các tiêu
chuẩn phân biệt này không có giá trị tuyệt ối và có thể không ủ ể mô tả một bướu lành hay bướu ác.
Đặc tính ặc hiệu nhất của ung thư là khả năng di căn, nghĩa là bướu có thể cho những tế
bào di chuyển ến nơi khác tạo nên những ổ ung thư mới ở xa.
Ngoài ra, còn có những bướu có ặc tính trung gian hoặc có ặc iểm chuyển tiếp giữa hai loại trên. Ví dụ:
Bướu sợi bó (desmoid tumor) còn gọi là bướu sợi xâm nhập, loại bướu lành ở thành
bụng, nằm trong cơ thẳng bụng, có thể xâm nhập và phá hủy mô kế cận và có thể tái
phát sau mổ cắt bỏ bướu. Tuy nhiên ây là loại bướu rất biệt hóa và không cho di căn.
Các bướu mạch máu ở da rất dễ tái phát sau iều trị.
Một số bướu lành ở da như bướu cơ trơn có thể có nhiều ổ xuất hiện từng ợt, nhưng
lại không phải là các ổ di căn mà chỉ là hình thái nhiều ổ của bướu.
Một số ung thư có thể rất biệt hóa, tế bào bướu thường không dị dạng, hiếm có phân
bào. Ví dụ: carcinôm dạng nang của tuyến giáp nhiều khi chỉ có thể phân biệt với bướu
lành nhờ dựa vào ặc tính xâm nhập vỏ bao và mạch máu của tế bào bướu, bướu tế bào
gan chỉ phân biệt dựa vào cấu trúc không có tiểu thùy của bướu.
Một số ung thư có thể có giới hạn rất rõ như ung thư thận, một số ung thư trong ống của vú.
Các ung thư của hệ thần kinh trung ương không cho di căn, ngoại trừ loại bướu
nguyên bào ống tủy lan rộng theo ống não tủy, theo dịch não tủy.
Bảng 1: Sự khác biệt về ặc tính sinh học giữa bướu lành và ung thư Bướu lành Ung thư Biệt hóa Ít biệt hóa Hiếm có phân bào Thường có phân bào Phát triển chậm Phát triển nhanh Không xâm nhập Xâm nhập Không phá hủy Có Phá hủy vỏ bọc Không có vỏ bọc Không tái phát Tái phát Không di căn Di căn
Không ảnh hưởng lên cơ thể Ảnh hưởng lên cơ thể 2 lOMoARcPSD| 51038363
2. PHÂN LOẠI GIẢI PHẪU BỆNH HỌC
Dựa theo nguồn gốc mô phát sinh ra bướu. Người ta phân chia ra các bướu ặc và ung
thư của cơ quan tạo huyết. 2.1. Bướu ặc Có 5 nhóm lớn:
2.1.1. Carcinôm (ung thư biểu mô)
Xuất nguồn từ biểu mô, chiếm tỷ lệ khoảng 90% tất cả các ung thư. Tùy theo loại biểu mô, có:
Carcinôm Malpigi, hay carcinôm tế bào gai, hay carcinôm dạng thượng bì, giống như biểu mô Malpighi.
Carcinôm tuyến: xuất nguồn từ biểu mô tuyến của niêm mạc phủ hình trụ hay lập phương,
của các tuyến nội tiết hay ngoại tiết (như carcinôm tuyến dạ dày, carcinôm tuyến giáp,
carcinôm tuyến tụy, carcinôm tuyến nội mạc tử cung, …).
Carcinôm tế bào chuyển tiếp hay các carcinôm niệu mạc ( ường tiểu), cũng ược gọi là carcinôm cận Malpighi.
2.1.2. Sarcôm Bướu của trung mô.
Thường chỉ có một mô. Tùy theo mô xuất nguồn, người ta gọi là sarcôm sợi, hay sarcôm
cơ vân, sarcôm cơ trơn, sarcôm xương, …
2.1.3. Các bướu của mô ngoại phôi thần kinh
Các bướu của ngoại bì thần kinh: ó là các bướu của hệ thần kinh trung ương, ặc biệt là
mô thần kinh ệm (bướu thần kinh ệm) và của phần che phủ các khoang não – tủy sống
(bướu ống nội tủy, bướu của ám rối mạch mạc).
Các bướu của ngoại và trung bì thần kinh: gồm các bướu màng não, bướu của hạch thần
kinh giao cảm và ối giao cảm, bướu của bao Schwann, bướu của hệ thống tạo mêlanin
(mêlanôm ác) và bướu của hệ nội tiết lan tỏa.
2.1.4. Các bướu của cấu trúc phôi, một hay nhiều mô
Các bướu này ược gọi là bướu nghịch phôi (dysembryoma). Trong ó có các bướu ít
trưởng thành, không biệt hóa như bướu nguyên bào thần kinh, bướu nguyên bào thận ở
trẻ em, carcinôm ệm nuôi của nhau thai, của tinh hoàn và (hiếm hơn) của buồng trứng.
Ngược lại, các bướu trưởng thành tạo nên bướu quái thường là bướu dạng bọc lành tính
ở buồng trứng. Giữa hai dạng ít trưởng thành và trưởng thành còn có dạng trung gian. 3 lOMoARcPSD| 51038363
2.1.5. Các bướu có cấu trúc hỗn hợp, một hay nhiều mô
• Bướu của biểu mô, ví dụ: carcinôm hỗn hợp dạng thượng bì và tuyến • Bướu của trung mô
• Bướu của biểu mô – trung mô: như carcinôm-sarcôm, bướu hỗn hợp trung bì ác tính.
2.2. Ung thư của cơ quan tạo huyết
Các lymphôm ác (malignant lymphoma): lymphôm Hodgkin và lymphôm không Hodgkin.
Các bệnh bạch cầu: xuất nguồn từ các tế bào tạo máu ở tủy xương. 3.
ĐẶC TÍNH ĐẠI THỂ CỦA BƯỚU 3.1. Dạng kinh iển
Dù hình thái ại thể của ung thư tùy thuộc nhiều yếu tố, người ta có thể chia ra vài dạng cơ bản:
3.1.1. Ở biểu mô phủ - Dạng phủ - Dạng loét - Dạng ăn cứng
- Dạng loét sùi hay loét ăn cứng.
3.1.2. Trong các tạng và cơ quan ặc - Dạng cục - Dạng khối to - Dạng bọc - Dạng nang - Dạng não - Dạng ăn cứng 3.2. Dạng bắt ầu
Tuy vậy, hiện nay các ung thư thường ược phát hiện khi còn ở giai oạn sớm. Mỗi loại
ung thư thường bắt ầu bằng dạng ại thể riêng biệt.
Ở da: dạng tổn thương nhỏ màu ỏ có vẩy, có áy cứng, hoặc dạng cục nhỏ sẫm
màu với nhiều mạch máu có khi kèm loét cạn (carcinôm tế bào áy).
Ở niêm mạc Malpighi của ường tiêu hóa và hô hấp trên, tổn thương là vùng
nhỏ loét, còn tính chất bóng láng, hoặc tổn thương gồ dạng nhú, au và ôi khi chảy máu. 4 lOMoARcPSD| 51038363
Ở niêm mạc Malpighi của cổ tử cung: vùng nhỏ không ều, có tăng sản mạch
máu, loét hoặc không loét, có bờ hơi gồ cao, chỉ chảy máu ít nếu ụng vào và có xét nghiệm Schiller âm tính.
Ở niêm mạc trụ cao của dạ dày: Vùng nhỏ mất tính bóng láng, sung huyết
nhưng vách dạ dày vẫn mềm mại; hoặc vùng loét chợt nông, giới hạn bởi những chỗ bị
ép như bậc thang và có quầng ỏ chung quanh.
4. ĐỘ LAN RỘNG CỦA UNG THƯ
4.1. Độ lan rộng vi thể Có 3 mức ộ:
Carcinôm tại chỗ hoặc trong biểu mô: Tế bào có tính ác tính nhưng chỉ giới
hạn tại chỗ, không xâm nhập mô kế cận. Ở niêm mạc cổ tử cung chẳng hạn, carcinôm
tại chỗ có các ặc tính của một carcinôm Malpighi nhưng chỉ giới hạn ở lớp biểu mô,
không vượt qua màng áy. Loại ung thư này nếu không iều trị úng, sẽ trở thành ung thư xâm nhập.
Carcinôm xâm nhập vi thể: Các carcinôm xâm nhập ít xuống mô ệm bên
dưới, phần xâm nhập chỉ thấy trên vi thể. Thông thường, nếu phần xâm nhập cách
màng áy dưới 3mm thì ược coi như xâm nhập vi thể.
Carcinôm xâm nhập: Đây là loại thường gặp, tế bào bướu xâm nhập qua khỏi lớp màng áy.
4.2. Độ lan rộng ại thể, lâm sàng
Tùy theo nơi bị ung thư, ể chỉ mức ộ lan rộng ại thể lâm sàng, người ta dùng bảng xếp
hạng theo giai oạn từ 0 ến IV hoặc xếp hạng TNM.
5. XẾP HẠNG UNG THƯ
Trong số các yếu tố góp phần vào tiên lượng và chỉ ịnh iều trị, những yếu tố về bướu
(hình thái, kích thước, những mối liên hệ và giải phẫu học, sự hiện diện hoặc của di căn)
thường ược diễn tả dưới dạng mã số. Mã số giúp ơn giản hóa những chỉ ịnh iều trị, tạo
sự dễ dàng trong trao ổi thông tin giữa các trung tâm iều trị và góp phần vào việc nghiên
cứu và iều trị bệnh ung thư.
Để áp ứng những mục ích này, mã số phải có tính phổ thông và do ó những phương pháp
nghiên cứu ược ề xuất phải ược mọi người chấp nhận và ơn giản.
5.1. Xếp hạng theo giai oạn
Khái niệm về giai oạn dựa trên cơ sở là ung thư luôn luôn diễn ra theo cùng một trình
tự: lan rộng tại chỗ, xâm nhập mạch lymphô, di căn ến các tạng/bộ phận khác.
Cách phân chia theo giai oạn ã ược sử dụng rộng rãi, ặc biệt là cho ung thư cổ tử cung,
ung thư thân tử cung, ung thư buồng trứng (bảng phân loại FIGO), cho bệnh Hodgkin và
lymphôm không Hodgkin (phân loại Ann Arbor). 5 lOMoARcPSD| 51038363
Giai oạn 0 tương ứng với sự chữa lành 100% trường hợp và giai oạn IV có tỷ lệ tử vong
gần 100% trường hợp (bảng 2).
5.2. Xếp theo hệ thống TNM
UICC (Liên hợp quốc tế chống ung thư) ề xuất:
T: sự lan rộng của bướu nguyên phát
N: Tình trạng hạch lymphô trên vùng hoặc hạch cạnh vùng (cho một số trường hợp).
M: Có hoặc không có di căn xa
Để diễn ạt kết quả, mỗi yếu tố TNM cho một con số chỉ ra thể tích bướu và tiên lượng
về mức trầm trọng của sự tăng trưởng.
Theo quy ước, xếp hạng TNM òi hỏi sự xác ịnh bản chất mô học của bướu.
Xếp hạng này dựa trên những nhận ịnh trước khi quyết ịnh iều trị, là kết quả của khám
lâm sàng, hình ảnh học, nội soi và những xét nghiệm khác. Không dựa vào mổ thám sát
trước ó (mổ thám sát chỉ ược làm trong một số trường hợp nhất ịnh).
Có thể bổ sung xếp hạng TNM bằng một số xếp hạng ký hiệu là pTNM. Đây là xếp hạng
có phối hợp với xét nghiệm mô bệnh học sau phẫu thuật (P: Post – Operative) bao gồm
những quan sát thu thập trong lúc mổ, những hình ảnh vi thể của mẫu bệnh phẩm mổ.
Trước khi xếp hạng, phải thực hiện một số khảo sát ể ánh giá mức ộ lan rộng của bệnh.
Khi ã xếp hạng TNM rồi thì dù bệnh có tiến triển như thế nào, xếp hạng này cũng không thay ổi.
Bảng 2: Xếp hạng ung thư theo giai oạn Giai oạn 0
Ung thư tại chỗ (ung thư không phá vỡ màng áy, do ó không xâm nhập tại chỗ, không
lan rộng tại vùng hoặc di căn xa) Giai oạn I
Bướu nguyên phát có thể tích nhỏ không kèm hạch cũng như không có di căn xa Giai oạn II
Bướu ăn lan tại chỗ hơn kèm theo sự xâm nhập hạch ở mức ộ tối thiểu Giai oạn III
Bướu tràn ngập cơ quan bị bệnh và / hoặc kèm theo hạch quan trọng Giai oạn IV
Bướu không thể mổ ược nữa vì ăn lan quá rộng, có kèm theo hay không hạch vùng
quan trọng hoặc có di căn xa có thể phát triển ược 6 lOMoARcPSD| 51038363
Ngoài phân loại bướu theo lâm sàng trước khi iều trị, xếp hạng TNM còn cung cấp những
chi tiết khác có giá trị bổ sung cho việc tiên lượng bệnh, như:
- Sự xâm nhập theo chiều sâu của bướu ến những lớp khác nhau của cơ quan bị bệnh (cần
thiết ể phân loại các ung thư dạ dày, ại tràng, trực tràng, bàng quang…).
- Sự xâm nhập hạch trên vi thể (chính xác hơn quan sát ại thể và trên lâm sàng)
- Mức lan rộng của di căn (pTNM)
Mức ộ biệt hóa của bướu nguyên phát ược xếp hạng dưới ký hiệu G (Histologic Grade)
G1: Độ biệt hóa rõ
G2: Độ biệt hóa vừa
G3: Độ biệt hóa kém, hoặc không biệt hóa.
GX: Không thể ánh giá ộ biệt hóa.
Sự xâm nhập hạch trên xét nghiệp mô học ược xếp hạng là N (-) nếu không có xâm nhập,
N (+) nếu có xâm nhập. Nếu ã có xét nghiệm sau mổ thì dùng các ký hiệu pN0, pN1, pN2, pN3.
5.3. Các xếp hạng khác
Để ánh giá những yếu tố không ược ề cập ến trong phân loại TNM.
5.3.1. Xếp hạng theo mô tế bào học
Cách xếp hạng này tính ến những ặc iểm mô – tế bào học.
Ví dụ như cách xếp hạng theo mô học thành 4 loại (type) của bệnh Hodgkin (ưu thế
lymphô bào, xơ cục, hỗn hợp tế bào, nghèo lymphô bào). Tất cả các xếp hạng này ều
luôn ược cải biến theo thời gian dựa vào các hiểu biết mới, vào các ánh giá tốt hơn về tiên lượng.
5.3.2. Xếp hạng Duke
Năm 1932, Duke chia các ung thư ruột già thành 4 nhóm.
Năm 1954, Astler và Coller thay ổi xếp hạng của Duke, gọi là xếp hạng Duke biến ổi.
Theo Astler và Coller, xếp hạng giải phẫu bệnh dựa vào mức ăn lan các lớp của ruột già
như thế có giá trị tiên lượng áng tin cậy.
5.3.3. Xếp hạng Borrmann
Đa số thầy thuốc lâm sàng, thầy thuốc phẫu trị và thầy thuốc giải phẫu bệnh dùng xếp
hạng dựa trên tổn thương ại thể vì tiêu chuẩn này cũng cho thấy một số tương quan về
tiên lượng. Ví dụ iển hình là xếp hạng Borrman dùng cho ung thư dạ dày. 7 lOMoARcPSD| 51038363
6. HÌNH THÁI VI THỂ CỦA UNG THƯ
6.1. Hình thái vi thể của bướu lành
Bướu lành thường có hình thái mô và tế bao giống như mô và tế bào bình thường. Tế bào
bướu cũng iển hình như tế bào bình thường, không có tế bào dị dạng, và có phân bào như
phân bào bình thường. Các bướu lành của biểu mô thường có trục liên kết – mạch máu
và phân cách với mô ệm bên dưới bởi một lớp màng áy nguyên vẹn.
6.2. Tế bào ung thư
To (do có rất nhiều thể nhiễm sắc), hình dạng không ều, có thể có nhiều nhân, chất nhiễm
sắc tăng, hạt nhân thường có nhiều và to (tỉ lệ hạt nhân/nhân tăng), màng nhân dầy do có
nhiều chất nhiễm sắc bám ở ngoại biên. Nhân tế bào còn có những hiện tượng thoái hóa
như nhân ông, nhân tan, nhân vỡ.
Phân bào: thường có nhiều, với các bất thường của thể nhiễm sắc. Có thể có phân bào
nhiều cực, phân bào với sự phân phối thể nhiễm sắc không ều.
Bào tương: tỉ lệ nhân/bào tương tăng. Bào tương nhuộm màu kiềm do có rất nhiều RNA
(do tăng chuyển hóa protein). Các ti thể thường bị phân mảnh. Có khi trong bào tương
có các chất vùi như mỡ, glycogen, chất nhầy, các mảnh nhân, các mảnh bào tương…
Các ặc tính vừa kể không phải lúc nào cũng có, nhất là các bất thường của nhân. Cả tế
bào cũng rất thay ổi vì ó là những tế bào non. Cho tới bây giờ vẫn chưa có phương pháp
hình thái học nào có thể khảo sát hết các ặc tính thực sự chắc chắn của tế bào ung thư. 6.3. Mô ung thư
Có 2 thành phần: mô chủ và mô ệm
6.3.1. Mô chủ
+ Carcinôm: Có thể biệt hoá hay không biệt hóa. Sự biệt hóa của carcinôm có thể ược
nhìn dưới góc ộ hình thái hay chức năng.
+ Carcinôm biệt hóa: Sự biệt hóa có thể iển hình, với các hình thái mô bướu giống như
hình thái của mô bình thường. Ví dụ như carcinôm của trực tràng có hình thái tuyến
giống như các tuyến Liberkuhn, carcinôm của da có hình thái mô học dạng thượng bì.
Cũng có khi bướu có hình thái chuyển sản. Ví dụ như carcinôm tế bào gai của cổ tử cung
có thể có trên niêm mạc trụ, do chuyển sản.
Đối với carcinôm tuyến, ôi khi sự biệt hóa ược qui ịnh do hoạt ộng chế tiết. Ví dụ:
carcinôm tuyến nhầy của dạ dày có thể có hình thái tuyến không rõ ràng nhưng lại là nơi
có các hoạt ộng chế tiết nhầy quan trọng.
+ Carcinôm không biệt hóa: Tế bào bướu và mô bướu không có hình thái và hoạt ộng
chức năng như bình thường. Đôi khi người ta không thể phân biệt ược ó carcinôm không biệt hóa hay sarcôm. 8 lOMoARcPSD| 51038363
Người ta cũng nhận thấy những trường hợp có nhiều dạng biệt hóa iển hình hay không
iển hình i kèm với những vùng không biệt hóa. Độ biệt hóa của một bướu không phải
luôn luôn là cơ sở ánh giá ộ ác của bướu, dù những ung thư thoái sản (như ung thư tế
bào nhỏ của phế quản) thường có ộ ác tính cao + Sarcôm
Hình thái biệt hóa của các sarcôm thường giống hình thái của mô bình thường.
+ Sarcôm cơ: có thể có hình thái sợi cơ, vân cơ.
+ Sarcôm sụn: tạo chất sụn
+ Sarcôm xương: có chất xương
6.3.2. Mô ệm của ung thư
Mô ệm là mô mềm và nuôi dưỡng cho bướu. Trong các carcinôm, mô ệm tương ối rõ rệt.
Mô ệm thường là mô liên kết non hay trưởng thành, với chất nền nhiều hay ít, với các
mạch máu, các mạch lymphô, các sợi thần kinh.
Trong mô ệm của bướu có thể có những thay ổi:
+ Thấm nhập viêm: với những lymphô bào, tương bào, bạch cầu a nhân trung tính hay ưa eosin (sau chiếu xạ). + Phù
+ Có nhiều hay thấm nhập glycogen, hoặc mỡ, thường thứ phát của hiện tượng thoái hóa và hoại tử.
+ Thoái hóa hyaline, dạng tơ huyết, chất dạng nhầy… +
Lắng ọng: chất sắt hoặc canxi.
+ Có các hiện tượng chuyển sản: chuyển sạn sụn, xương. Các hiện tượng này thường là
dấu hiệu của tiên lượng tốt.
+ Có phản ứng tế bào nhiều nhân, dạng biểu mô và dạng lao: thường là thứ phát sau các
hiện tượng hoại tử và xuất huyết với sự phóng thích các chất lipid.
Tùy theo loại bướu, mô ệm có thể có ít hay nhiều. Khi bướu có nhiều mô ệm, bướu có
thể có ộ cứng ặc biệt. Đôi khi mô ệm có dạng của mô liên kết bình thường, thường gặp
trong các bướu biệt hóa tốt.
Một số ít trường hợp, chính mô ệm cũng là bướu. Đó là loại carcinôm – sarcôm hay bướu
có hai mô. Hoặc có vài carcinôm không biệt hóa có tế bào dẹp giống sarcôm (carcinôm tế bào hình thoi).
7. SỰ LAN TRÀN CỦA UNG THƯ
Trong diễn tiến tự nhiên của ung thư, các tế bào ung thư ã có lan tràn ngay khi có sự phân
bào của các tế bào ầu tiên, khi bướu bắt ầu phát triển. 9 lOMoARcPSD| 51038363
Để lan tràn, ung thư trải qua các thời kỳ sau ây:
- Xâm nhập: các tế bào bướu xâm nhập vào các mô kế cận, chung quanh bướu, rồi vào
các mạch lymphô và mạch máu.
- Trong các mạch lymphô và mạch máu, các tế bào ung thư dưới dạng như cục “huyết
khối”, ược ưa i khắp nơi và dừng lại trong các mạng mao mạch của các cơ quan và hạch lymphô
7.1. Xâm nhập tại chỗ
Đây là giai oạn ầu tiên, chủ yếu và khó khảo sát. Chỉ sau khi xâm nhập mới có di căn.
Tính chất xâm nhập tùy thuộc các yếu tố:
- Trước tiên là yếu tố ơn thuần cơ học: áp suất trong mô tại chỗ gia tăng do gia tăng
dần dần của số tế bào.
- Các ung thư có khả năng tự tách rời nhau. Ví dụ: lực dính giữa các tế bào của
carcinôm tế bào gai nhỏ hơn 4 lần so với lực dính giữa các tế bào của lớp tế bào gai bình
thường. Tình trạng này là do thiếu ion calci trong bướu và trên bề mặt bướu, do sự phóng
thích các enzyme phân giải từ các tế bào bướu.
- Các tế bào ung thư sau khi ã tách rời nhau, sẽ di ộng như amíp, di chuyển trong mô ệm và mô quanh bướu.
Sự xâm nhập mô bình thường là tiêu chuẩn hình thái chủ yếu trong chẩn oán một mô
học ung thư, ặc biệt là ung thư biểu mô phủ toàn vẹn hay phá vỡ màng áy là tiêu chuẩn
chắc chắn ể phân biệt một carcinôm tại chỗ với một carcinôm xâm nhập.
Các tế bào ung thư thường có khuynh hướng xâm nhập dọc theo bờ cơ quan, theo bao
dây thần kinh, theo bao mạch máu. Đây là cách xâm nhập ít gặp trở ngại nhất. Mô sụn,
vách ộng mách, vách dây thần kinh và cân cơ là các cấu trúc ít bị tế bào ung thư xâm
nhập. Các tế bào ung thư khi sinh sản nhiều cũng thường không làm biến mất hoàn toàn
mô lành. Trái lại, các mô lành là trung mô thường cung cấp mô ệm cho bướu, nuôi dưỡng tế bào bướu.
Mô ệm của bướu gồm mô nâng ỡ và mô nuôi dưỡng, xuất nguồn từ mô ệm của mô bị
bướu. Mô ệm của bướu gồm mô nâng ỡ và mô nuôi dưỡng, xuất nguồn từ mô ệm của mô
bị bướu. Mô ệm của bướu không hoàn toàn cấu tạo bởi mô liên kết bình thường mà ược
cung cấp một phần bởi mô này. Trong bướu, có sự sinh sản quan trọng và hỗn loạn của
mạch máu nhờ vào yếu tố sinh sản TAF (Tumor Angiogenic Factor) do tế bào ung thư tiết ra 7.2. Di căn ung thư
Còn gọi là bướu thứ phát, là tình trạng các tế bào ung thư di chuyển và phát triển thành
những ổ ung thứ mới tại những mô hay cơ quan xa nơi có bướu nguyên phát. Đây là tiêu
chuẩn chắc chắn ể chẩn oán một ung thư, là một trong những hiện tượng sinh học chủ 10 lOMoARcPSD| 51038363
yếu của ung thư. Khi có di căn, có nghĩa là tế bào ung thư ã vượt qua giai oạn tại chỗ và
xâm nhập vào hệ tuần hoàn toàn thân.
7.2.1. Đường di căn
Đường di căn chính là ường máu và ường lymphô. Các ường di căn khác, hiếm gặp hơn,
là di căn theo các xoang hốc tự nhiên.
Thực ra, khó có thể phân biệt rõ ràng hai ường di căn chính trên. Bởi vì, ường lymphô sẽ
nhập vào ường máu ở ống ngực và tại các hạch lymphô luôn luôn có các mạng nối các
mạch máu với mạch lymphô.
Thường thường, carcinôm di căn trước tiên theo ường lymphô, sarcôm sớm có khuynh
hướng di căn theo ường máu ến các tạng. Trong mô sarcôm, có rất nhiều mạch máu và
các mạch máu này không có vách, tạo iều kiện dễ dàng cho các tế bào ung thư i vào máu.
Song song với di căn tạng, một số sarcôm cơ vân, sarcôm hoạt mạc.
7.2.2. Di căn theo ường lymphô
Các tế bào ung thư xâm nhập vào mạch lymphô qua các khoảng hở Archard. Thông
thường nhất, các tế bào riêng lẻ hoặc nhóm tế bào ung thư i theo dòng lymphô ến chặng
hạch ầu tiên và dừng lại tại các xoang lymphô ở vùng vỏ hạch. Lúc các tế bào ung thư
mới tới hạch, mô hạch sẽ phản ứng lại dưới dạng viêm hạch mạn tính không ặc hiệu. Số
phận các tế bào ung thư tại hạch rất thay ổi: + Có thể bị hủy hoại
+ Có thể ở lại hạch, sinh sản và tạo thành ổ di căn hạch
+ Có thể ở lại hạch nhưng trong trạng thái yên lặng
+ Có thể vượt qua các hạch, qua các mạch lymphô và i vào dòng máu
Trong một số hiếm trường hợp, tế bào ung thư phát triển dần, tạo thành khối bướu trong
mạch lymphô, ược gọi là viêm mạch lymphô do ung thư. Sự di chuyển của tế bào ung
thư thường i theo chiều của dòng lymphô, nhưng khi có tắc nghẽn phía trước, sự di
chuyển có thể ngược dòng, tạo nên tình trạng di căn hạch ngược dòng.
7.2.3. Di căn theo ường máu
Trong cách di căn này, tĩnh mạch là ường di căn quan trọng, ặc biệt là lúc ầu với những
tĩnh mạch nhỏ tân tạo trong mô ệm của bướu.
Cũng giống như trong ường lymphô, các tế bào ung thư di chuyển như các cục “huyết
khối” trong tĩnh mạch. Nhưng cũng có khi, các tế bào ung thư thành lập một cục như
“huyết tắc” nhỏ. Sự hình thành cục “huyết tắc” ung thư này ược hỗ trợ bởi các chất tạo
huyết tắc tiết ra bởi các tế bào ung thư.
Khi ã vượt qua các vách mao mạch, tế bào ung thư phải phá vỡ màng áy tại chỗ bằng
cách tiết ra các chất enzyme collagenase làm hòa tan một số thành phần của màng áy như 11 lOMoARcPSD| 51038363
fibronectin, laminin. Sau ó, tế bào ung thư sẽ tự phân chia, tăng sản, tạo thành các ám
nhỏ, ược gọi là các di căn vi thể.
Để phát triển, các ổ di căn phải trải qua hai thời kỳ. Lúc ầu là thời kỳ vô mạch, các tế bào
ung thư và mô kế cận có sự trao ổi chất bằng cách thẩm thấu ơn thuần. Trong thời kỳ thứ
hai, sự hình thành mạch máu giữ vai trò chủ yếu nhờ các tế bào ung thư tiết ra yếu tố tạo mạch TAF.
7.2.4. Sự phân phối của các di căn ến các tạng
Bằng ường lymphô, ung thư có thể di căn ến các hạch lymphô tại vùng, có thể di căn ến
các mô và cơ quan không phải hạch.
Dù hai loại di căn này tương tự nhau nhưng về phương diện thực hành, ý nghĩa của hai
loại di căn khác nhau: di căn hạch vùng (hạch vệ tinh) là dấu hiệu của sự lan tràn tại vùng
của ung thư, di căn xa là dấu hiệu của sự lan tràn toàn thân.
Bằng ường máu, sự di căn này tùy thuộc vào cách dẫn lưu tĩnh mạch của tạng bị bướu
nguyên phát. Do ó, có nhiều kiểu lan tràn.
+ Kiểu phổi hay kiểu I
Từ một ung thư phế quản – phổi, các tế bào bướu i qua tĩnh mạch phổi, vào tim trái, rồi
vào ại tuần hoàn ể cho các di căn ở khắp nơi (gan, não, xương, thận, thượng thận)…
+ Kiểu gan hay kiểu II
Từ một ung thư của gan, các tế bào ác tính i vào tĩnh mạch trên gan, tĩnh mạch chủ dưới,
tim phải, rồi vào phổi tạo thành các di căn ở phổi. Sau ó, các tế bào này có thể i vào ại
tuần hoàn và là nguồn gốc của các di căn kiểu phổi.
+ Kiểu tĩnh mạch chủ hay kiểu III
Từ những ung thư của những cơ quan không dẫn lưu bởi hệ thống cửa như tử cung,
thận…, các tế bào bướu i vào tĩnh mạch chủ, ến thẳng phổi, rồi sau ó i vào ại tuần hoàn như di căn kiểu I
+ Kiểu tĩnh mạch cửa hay kiểu IV
Từ các ung thư của ống tiêu hóa, các tế bào ác tính di chuyển ến gan, cho di căn gan. Từ
ó, ến phổi (cho di căn kiểu II) rồi vào ại tuần hoàn (cho di căn kiểu I)
Như vậy, tùy theo vị trí giải phẫu học của ung thư, phân phối của di căn cũng thay ổi.
Nhưng yếu tố vị trí không phải là yếu tố duy nhất qui ịnh sự phân phối của di căn. Còn
có sự chọn lọc về phương diện sinh học của tế bào ung thư ối với nơi bị di căn.
Ngoài ra, một số mô và cơ quan rất hiếm khi bị di căn ung thư: lách, tuyến vú, ống tiêu
hóa, cơ vân. Dường như các ặc tính bề mặt của mỗi loại bướu giữ vai trò chính yếu trong
sự dừng lại và phân chia của tế bào bướu tại một cơ quan xác ịnh. 12 lOMoARcPSD| 51038363
7.3. Mối quan hệ hình thái giữa bướu nguyên phát và các ổ di căn
Cấu trúc mô học của ổ di căn không phải lúc nào cũng giống hệt cấu trúc của bướu nguyên phát.
7.3.1. Cấu trúc giống bướu
Đối với những ung thư biệt hóa, các ổ di căn thường có cấu trúc giống hệt cấu trúc của
bướu nguyên phát. Nhờ ó người ta có thể phát hiện ược nơi có bướu nguyên phát trong
những trường hợp ổ di căn lộ ra trước và bướu nguyên phát còn ở tình trạng “ẩn” hoặc
không ược biết. Ví dụ: carcinôm dạng nhú của tuyến giáp thường ược phát hiện qua các
hạch cổ bị di căn, carcinôm tế bào sáng của thận thường ược phát hiện qua các ổ di căn xương.
7.3.2. Cấu trúc ít biệt hóa hơn
Ổ di căn có thể có cấu trúc ít biệt hóa hơn cấu trúc bướu nguyên phát, ôi khi hoàn toàn
không biệt hóa hay thoái sản. Trong những trường hợp này, không thể dựa vào hình thái
ổ di căn ể tìm vị trí bướu nguyên phát.
7.3.3. Cấu trúc biệt hóa hơn
Tình huống này hiếm gặp hơn tình huống trên. Ví dụ: - một số carcinôm dạng thượng bì
ít biệt hóa không trưởng thành của ường hô hấp-tiêu hóa trên với các hạch cổ bị di căn
có thể biệt hóa, trưởng thành và tạo nhiều chất sừng; - carcinôm tuyến giáp dạng nang
có khi cho di căn xương sọ thường tạo ra vùng di căn các nang tuyến biệt hóa rõ giống
như nang tuyến giáp bình thường.
7.3.4. Cấu trúc khác biệt
Rất hiếm gặp. Ổ di căn có cấu trúc khác hẳn cấu trúc của ung thư nguyên phát. Nếu có,
thường là các bướu nghịch phôi. Ví dụ: bướu nguyên phát thận có thể do ổ di căn có cấu
trúc của một sarcôm cơ vân
7.4. Thời iểm di căn
Không có qui luật nào qui ịnh sự tương quan về thời gian giữa kích thước bướu nguyên
phát với sự xuất hiện của ổ di căn.
Một số ung thư có thể di căn xa rất sớm trong khi một số khác lại cho di căn rất muộn.
Một số ung thư nguyên phát ôi khi chưa có triệu chứng tại bướu thì ã cho di căn xa. Loại
ung thư này ược ặt tên quốc tế là CUPS (Carcinoma Unknown Primary Site) tức là
carcinôm không rõ nơi nguyên phát.
7.5. Gieo rắc các tế bào ung thư ở các xoang hốc và bề mặt
Bất kỳ xoang hốc và bề mặt nào cũng có thể bị gieo rắc bởi các tế bào ung thư. Thường
gặp nhất là xoang phúc mạc, sau ó là xoang màng phổi, xoang màng tim, xoang dưới
màng nhện, khớp xương. Ví dụ: carcinôm buồng trứng thường có những hạt gieo rắc với 13 lOMoARcPSD| 51038363
các tế bào bướu trên phúc mạc, trên mặt ngoài của các tạng trong ổ bụng (trên mặt ngoài
mà thôi, tế bào bướu có thể không xâm nhập vào tạng).
Ở hệ thần kinh trung ương, các ung thư có thể gieo rắc tế bào theo ường não tủy.
7.6. Sự ghép tế bào ung thư
Xảy ra khi các dụng cụ hay găng tay phẫu thuật dính và mang tế bào ung thư ến nơi khác,
hoặc sau khi sinh thiết bướu bằng kim các tế bào bướu ược mang ra và dính lại theo dọc ường rút kim
Tuy nhiên, các cách ghép tế bào bướu này rất hiếm gặp và thường tế bào bướu ược gieo
rắc cũng không sống ược.
8. TÁI PHÁT CỦA UNG THƯ
Tái phát là một trong những ặc iểm quan trọng và cơ bản của ung thư.
Một ung thư ã ược phá hủy hoàn toàn bằng phẫu thuật cắt bỏ hay bằng các tác nhân vật
lý (tia X, tia gamma, hạt iện tử…) , ược coi là tái phát khi xuất hiện lại sau ó. Tái phát
thực sự là tái phát tại chỗ, nơi cũ của bướu nguyên phát, thường là trên sẹo mổ cũ.
Sự tái phát thường nhất là sự tiếp tục của bướu ã iều trị, bướu này tiếp tục diễn tiến bởi
vì phẫu trị hay xạ trị không lấy hết ược phần ngoại biên của bướu.
Thời iểm tái phát giống như di căn, từ vài tuần ến vài năm.
Khó mà oán trước ược khi nào một ung thư sẽ tái phát sau iều trị. Chỉ có thể nghĩ rằng
khả năng tái phát của bướu sẽ giảm i nếu iều trị sớm và úng cách.
9. CHẨN ĐOÁN UNG THƯ DỰA VÀO CÁC ĐẶC TÍNH GIẢI PHẪU BỆNH ĐẠI THỂ
Khám trực tiếp khối bướu rồi khảo sát bướu dưới kính hiển vi là các bước chủ yếu ể có
chẩn oán chính xác. Tùy theo bướu ở vị trí nông hay sâu mà cách chẩn oán ược thực hiện khác nhau.
9.1. Các ung thư da và niêm mạc
Tổn thương thường có dạng xâm nhập, ăn cứng hoặc loét hoặc chồi sùi, tồn tại lâu mà
không chịu lành, hoặc thành sẹo. Các tổn thương này có thể quan sát ược trực tiếp (da)
hoặc qua ống nội soi (tổn thương của tạng rỗng, của các xoang hốc sâu). Cũng có thể
dùng phương pháp chụp phim X-quang có chất cản quang ể quan sát các hình ảnh gián
tiếp của tổn thương trong các tạng rỗng.
9.2. Các ung thư của mô dưới da và niêm mạc
Ví dụ: ung thư vú thường có ặc tính của một chỗ cứng, không au, không ều trong vú, có
thể kèm các dấu hiệu ở da (da bị kéo lõm, da cam…), có thể kèm hạch nách và hạch trên òn. 14 lOMoARcPSD| 51038363
9.3. Các ung thư ở vị trí sâu
Cần phải dùng các xét nghiệm X-quang, ồng vị phóng xạ, sinh học, siêu âm, cắt lớp iện
toán…, ể chẩn oán. Tuy nhiên, các chẩn oán chính xác thường khó
10. CHẨN ĐOÁN UNG THƯ DỰA VÀO CÁC ĐẶC TÍNH GIẢI PHẪU BỆNH VI
THỂ (MÔ BỆNH HỌC)
Ngoại trừ một số trường hợp rất hiếm, xét nghiệm vi thể là một xét nghiệm không thể
thiếu trong chẩn oán và iều trị ung thư. 10.1. Tế bào học
- Tế bào tróc tự nhiên trong các dịch tiết: phết tế bào âm ạo, phết tế bào trong dịch phế quản…
- Chọc hút dịch trong các xoang tràn dịch màng phổi, tràn dịch ổ bụng…
- Chọc hút các bướu bằng kim nhỏ (FNA): Hiện nay, kỹ thuật này ược áp dụng rộng
rãi và thường qui ể chẩn oán bướu của nhiều cơ quan khác nhau như vú, tuyến giáp, tuyến
nước bọt, phần mềm, gan, phổi…
Phương pháp chẩn oán tế bào học dễ thực hiện, nhưng thường chỉ hữu dụng khi kết quả
dương tính. Phương pháp này cũng có ích trong việc tầm soát hoặc hướng dẫn chẩn oán
hoặc xác ịnh sự hiện diện của một tế bào ung thư ã biết ở một vị trí khác.
10.2. Chẩn oán giải phẫu bệnh học qui ước
Là phương pháp hầu như không thể thiếu trong chẩn oán, iều trị và tiên lượng ung thư. Phương pháp này giúp:
- Xác ịnh ung thư, phân biệt ung thư với bướu lành và các tổn thương dạng bướu lành tính. - Xác ịnh loại ung thư
- Cho biết một số ặc tính liên quan ến diễn tiến và tiên lượng: ộ biệt hóa, hoạt ộng phân bào, ộ mô học.
- Có khi ánh giá ược mức ộ lan rộng vi thể của ung thư.
10.3. Phương pháp hóa-mô-miễn dịch
Mẫu bệnh phẩm, dùng cho xét nghiệm giải phẫu bệnh học có thể giúp làm thêm một số
xét nghiệm hóa-mô-miễn dịch, ể:
Phân biệt các loại ung thư kém biệt hóa, xác ịnh nguồn gốc của những bướu
không biệt hóa bằng các kháng nguyên ặc hiệu của mô (carcinôm, sarcôm, lymphôm)
Khảo sát các chất ánh dấu sinh học có trên các tế bào trong một bướu phức tạp
(ví dụ: ung thư tinh hoàn).
Khảo sát miễn dịch học của các tế bào lymphôm ác. 15 lOMoARcPSD| 51038363
Khảo sát các thụ thể nội tiết tố của ung thư vú.
Khảo sát các gen sinh ung.
Xác ịnh hoạt ộng sinh học của tế bào bướu.
Xác ịnh carcinôm vi xâm nhập và thâm nhiễm giả, xác ịnh carcinôm di căn thầm lặng.
Trong những năm gần ây hóa mô miễn dịch ược sử dụng trong các phòng xét nghiệm
giải phẫu bệnh như là một phương pháp nhuộm ặc biệt ể giúp chẩn oán phân biệt bệnh
và xác ịnh tác nhân gây nhiễm khuẩn. Kỹ thuật này cho phép quan sát ược sự hiện diện
của kháng nguyên trên lát cắt mô. Như vậy các nhà bệnh học có thể quan sát và ánh giá
ược cả hai phương diện hình thái học và phenotype miễn dịch trên mô hay tế bào. Kỹ
thuật này có thể ược thực hiện trên khối nến và quan sát dưới kính hiển vi quang học,
không cần phải dùng mẫu mô tươi cũng như kính hiển vi huỳnh quang.
10.3.1. Xác ịnh nguồn gốc của những bướu không biệt hóa
Các loại ung thư khác nhau có tiên lượng và cách iều trị khác nhau, do ó việc xác ịnh
nguồn gốc tế bào ung thư giúp phân loại chính xác các ung thư giúp ích rất nhiều cho
việc iều trị bệnh này. Chẩn oán giải phẫu bệnh cơ bản dựa vào hình thái tế bào và cấu
trúc mô học của tế bào. Các bướu có nguồn gốc biểu mô thường xếp thành mảng, các
bướu có nguồn gốc trung mô thường xếp rời rạc…
Nhưng có nhiều loại bướu có nguồn gốc khác nhau nhưng có biểu hiện hình thái giống
nhau như bướu tế bào sáng có thể có nguồn gốc trung mô (sarcôm tế bào sáng), biểu mô
(carcinôm tế bào sáng) hoặc mô lymphô (lymphôm tế bào sáng)… Do ó các nhà bệnh
học cần phải nhờ ến một công cụ khác ngoài hình thái học ể xác ịnh nguồn gốc tế bào u.
Đó là dùng các kỹ thuật hóa-mô-miễn dịch ể xác ịnh kháng nguyên ặc hiệu hiện diện trên
tế bào u. Các kháng nguyên ược dùng ể phân tích các bướu chưa rõ nguồn gốc ược trình
bày trong sơ ồ 1 và trong các bảng 3 – 7.
Bảng 3. Các kháng nguyên dùng ể xác ịnh bướu chưa rõ nguồn gốc CK Vimentin LCA S100 NSE Kết luận + - - - - Carcinôm - + - - - Sarcôm - +, - + - - Lymphôm - +, - - + - U có nguồn gốc mô bào - - - + +
U có nguồn gốc thần kinh
CK (Cytokeratin), vimentin, LCA (Leucocyte common antigen), S100, NSE (neuron specific enolaz) 16 lOMoARcPSD| 51038363
Bảng 4. Các kháng nguyên dùng ể xác ịnh nguồn gốc các carcinôm
EMA CK8 CK7 CK10, CEA GCDF PSA Kết luận /18 CK13 G-15 Thyroglobulin + + + - Carcinôm tuyến Carcinôm tế bào + - + - - gai - + + - - Carcinôm tế bào chuyển tiếp Carcinôm tuyến - - + tiền liệt Carcinôm tuyến - - + giáp Carcinôm tuyến + vú
EMA: epithelial membrane antigen; CEA: carcinoembryonic antigen; PSA: Prostate
specific antigen – GCDFG-15: gross cystic disease fluid protein – 15
Bảng 5. Các kháng nguyên dùng ể xác ịnh nguồn gốc các sarcôm (vimentin +)
Desmin Actin Myosin Fibronectin CD 31 CD 34 Yếu tố VIII Nguồn gốc + + - - - Cơ trơn + - + - - - Cơ vân - + - - - Sợi - + + + Mạch máu
Bảng 6. Các kháng nguyên dùng ể xác ịnh nguồn gốc các bướu khác
HMB45 S100 NSE Chromogranin Synaptophysin Kết luận + + - Mêlanôm + + - Nguồn gốc thần kinh
Nguồn gốc thần kinh nội - + + + + tiết
Bảng 7. Các kháng nguyên dùng ể phân loại các bướu thuộc hệ tạo huyết Pan B- Pan S100 CD 15 CD 30 CD 68 Kết luận cell T-cell Myeloperoxidaz + - - Lymphôm dòng B 17 lOMoARcPSD| 51038363 - + - Lymphôm dòng T - - + + - Nguồn gốc mô bào + + - Tế bào Reed – Sternberg + + Bệnh bạch cầu
10.3.2. Xác ịnh carcinôm vi xâm nhập và thâm nhiễm giả
Carcinôm vi xâm nhập thường ược xác ịnh bằng sự xâm nhập của tế bào bướu khỏi màng
áy. Kháng thể chống màng áy ược dùng là collagen týp IV hoặc laminin. Màng áy có thể
bị gián oạn một ít trong mô lành tính, còn trong carcinôm vi xâm nhập màng áy bị mất hay bị phá hủy.
Các tổn thương lành tính thâm nhiễm giả rất khó phân biệt với carcinôm xâm nhập, ặc
biệt là ở vú và tuyến tiền liệt. Màng áy còn nguyên vẹn, rõ ràng bao quanh ám tế bào
nghi ngờ gợi ý tổn thương lành tính hoặc carcinôm tại chỗ.
Trong mô vú màng áy bao gồm cả tế bào cơ biểu mô, ược xác ịnh bằng kháng thể chống
actin. Sự hiện diện của tế bào cơ biểu mô quanh các ống tuyến “xâm nhập” gợi ý tổn
thương lành tính. Tuy nhiên nếu không có tế bào cơ biểu mô cũng không ủ ể chẩn oán
ác tính vì tế bào cơ biểu mô phân bố không ều, có thể không bắt gặp trên lát cắt.
Trong mô tuyến tiền liệt có thể phân biệt tế bào áy với tế bào lòng ống bằng sự biểu hiện
khác nhau của các sợi trung gian cytokeratin. Các tế bào áy biểu hiện cytokeratin có
trọng lượng phân tử cao, còn các tế bào lòng ống biểu hiện cytokeratin có trọng lượng
phân tử thấp. Hình ảnh phản ứng miễn dịch này có thể dùng ể phân biệt tổn thương lành
và ác ở tuyến tiền liệt bởi vì tế bào áy hiện diện ở hầu hết các tăng sản lành tính nhưng
không bao giờ hiện diện quanh các tuyến ác tính.
10.3.3. Xác ịnh carcinôm di căn thầm lặng
Di căn hạch vùng là yếu tố tiên lượng quan trọng nhất ối với hầu hết các loại u. Xét
nghiệm giải phẫu bệnh thường quy có thể xác ịnh ung thư di căn ến hạch nhưng theo
Gusterson và Ott thì một bác sĩ giải phẫu bệnh chỉ có 1% cơ hội phát hiện ra các ổ ung
thư di căn nhỏ chỉ gồm 3 tế bào. Các nghiên cứu khác cho thấy có từ 8 – 30% ung thư
vú di căn ến hạch không ược phát hiện trên xét nghiệm giải phẫu bệnh thường qui.
Hóa-mô-miễn dịch có thể xác ịnh vi di căn thầm lặng (occult) ến tủy xương khoảng
25 – 30% bệnh nhân carcinôm vú giai oạn ầu (giai oạn còn khả năng phẫu thuật)
10.3.4. Các kháng nguyên bướu Gồm 4 loại: 18 lOMoARcPSD| 51038363
- Các kháng nguyên ặc hiệu của bướu: Gồm các gen sinh ung bị ột biến và các sản
phẩm gen ức chế khối u, như protein p53.
- Thay ổi vị trí phân bố kháng nguyên trên tế bào: Vị trí phân bố kháng nguyên trên tế
bào bình thường khác với tế bào ác tính. Kháng nguyên CEA, B72.3, EMA chỉ có ở mặt
lót lòng ống tuyến bình thường, nhưng ở các tế bào tuyến ung thư thì hiện diện trên toàn
màng tế bào và trong bào tương. Đó là do gia tăng tích tụ kháng nguyên, giảm sự vận
chuyển và màng tế bào bị vùi vào bào tương.
- Thay ổi mức ộ (tăng hoặc giảm) biểu hiện kháng nguyên trên tế bào: Một số kháng
nguyên gia tăng biểu hiện ở các tế bào ác tính và một số khác lại giảm biểu hiện. Các
kháng nguyên này kết hợp với chức năng biệt hóa của tế bào như kháng nguyên
GCDFP15 (vú), thyroglobulin và calcitonin. Mặc dù nhiều khối bướu vẫn tiếp tục sản
xuất ra các sản phẩm như tế bào bình thường và mất dần khi bướu càng kém biệt hóa. Ví
dụ, carcinôm vú biệt hóa cao thường biểu hiện GCDFP-15, nhưng carcinôm vú biệt hóa
kém thường không biểu hiện. Tương tự thyroglobulin của carcinôm tuyến giáp cũng vậy.
Trong thực tế, giảm biểu hiện thyroglobulin của carcinôm tuyến giáp có tiên lượng xấu.
một thí dụ khác là các tế bào vỏ thượng thận biểu hiện cytokeratin nhưng không biểu
hiện vimentin, trong khi carcinôm tuyến vỏ thượng thận biểu hiện vimentin không biểu
hiện cytokeratin còn bướu lành tuyến thượng thận biểu hiện cả hai kháng nguyên.
- Những biến ổi sinh hóa của kháng nguyên: Các kháng nguyên liên quan nhóm máu
(ABH) là những carbohydrate biểu hiện trên các tế bào biểu mô, các tế bào nội mô và
hồng cầu. Kháng nguyên ABH không biểu hiện ở tế bào biểu mô tuyến ại tràng bình
thường mà biểu hiện ở tế bào carcinôm tuyến ại tràng. Ngược lại, niệu mạc bình thường
biểu hiện kháng nguyên ABH, nhưng carcinôm niệu mạc thì không biểu hiện. Còn các
kháng nguyên nhóm máu loại Lewis (Lex và Ley) không thấy ở niệu mạc bình thường
nhưng gặp trong hầu hết các bướu niệu mạc. Sự thay ổi này giúp chẩn oán và tầm soát
carcinôm niệu mạc. Xác ịnh Lex trong các tế bào niệu mạc tróc giúp phát hiện bướu niệu
mạc và có thể dùng như chất ánh dấu sớm của ung thư bàng quang tái phát.
10.3.5. Xác ịnh yếu tố tiên lượng trong ung thư
Các kháng nguyên liên quan ến sự tăng sinh tế bào gồm: Ki67 và proliferating cell nuclear antigen (PCNA).
- Ki67 là kháng nguyên ở nhân tế bào, biểu hiện ở kỳ hoạt ộng của tế bào (G1, S, G2
và phân bào), không có ở kỳ nghỉ ngơi (G0), PCNA cũng phân bố trong chu kỳ hoạt ộng
của tế bào như Ki67 nhưng khác ở mức ộ biểu hiện.
- Ki67 và PCNA liên quan mật thiết với hình thái tăng trưởng tế bào, ặc biệt là chỉ số
phân bào và ộ mô học của u. Trong ung thứ vú sự biểu hiện của Ki67 và PCNA liên quan
ến các dấu ấn (markers) khác của sự biệt hóa và tiên lượng như estrogen, progesterone, p53.
Những bệnh nhân có thời gian sống thêm ngắn thường có tỷ lệ Ki67 và PCNA cao. 19 lOMoARcPSD| 51038363
10.3.6. Chẩn oán phân biệt bướu lành và ung thư
Phương pháp hóa-mô-miễn dịch có lợi thế trong việc xác ịnh nguồn gốc tế bào nhưng bị
hạn chế trong việc xác ịnh bướu lành hay bướu ác tính, ngoại trừ một số trường hợp ặc biệt như:
(1) Trong chẩn oán phân biệt phản ứng lành tính của mô lymphô và lymphôm nhờ dựa
vào nhuộm ồng thời cả 2 kháng thể chống chuỗi nhẹ kappa và lambda. Nếu cả hai ều
dương tính là phản ứng lành tính, còn chỉ một trong hai dương tính hay cả hai ều âm tính là lymphôm.
(2) Kháng nguyên CEA không hiện diện hoặc hiện diện rất ít ở mặt trên của tế bào tuyến
niêm mạc dạ dày, nhưng hiện diện rất nhiều trong bào tương cũng như trên màng tế bào
tuyến ác tính, do ó có thể áp dụng ể chẩn oán carcinôm tuyến giai oạn sớm chỉ ở lớp
niêm mạc và các trường hợp không rõ ràng khác. Tuy nhiên cần phải cân nhắc cẩn thận
và loại trừ cả yếu tố âm tính giả và dương tính giả trước khi kết luận.
10.3.7. Dự oán áp ứng iều trị
- Xác ịnh thụ thể Estrogen, Progesteron:
Sự hiện diện của cả hai thụ thể progesterone và estrogen trên carcinôm vú có liên quan
mật thiết ến tiên lượng của bệnh nhân và cũng liên quan ến các yếu tố tiên lượng khác
như ộ mô học và giai oạn bệnh. Các bướu biệt hóa cao và ở giai oạn thấp thường có thụ
thể estrogen và progesteron dương tính.
Các thử nghiệm chống thụ thể cho phép dự oán áp ứng iều trị ung thư vú bằng hormon.
Các bướu không biểu hiện thụ thể estrogen hay progesterone có khả năng áp ứng thấp
với hormone liệu pháp và ngược lại.
Các thụ thể estrogen và progesterone nằm ở nhân tế bào, còn phản ứng dương tính ở
bào tương là không ặc hiệu.
- Tiền gen sinh ung Her-2/neu
Sự khuếch ại mã hóa gen Her-2/neu ược mô tả ở vú, buồng trứng, tuyến tiền liêt, tuyến
nước bọt, phổi, ại tràng và carcinôm tế bào gai. Khoảng 25 – 30% bệnh nhân ung thư vú
và 1/3 bệnh nhân ung thư buồng trứng có tỷ lệ tái phát cao và thời gian sống thêm ngắn
hơn các ung thư không có gen Her-2/neu.
Mặc dù sự gia tăng biểu hiện và khuếch ại mã hóa gen Her-2/neu có ở nhiều tạng nhưng
gen này thường ược nghiên cứu ở ung thư vú. Khoảng 25 – 30% ung thư vú nguyên phát
có gia tăng biểu hiện gen Her-2/neu trên những tế bào ung thư. Her-2/neu không có trên
tế bào biểu mô tuyến vú bình thường. Sự gia tăng biểu hiện gen Her-2/neu tỷ lệ nghịch
với biểu hiện thụ thể estrogen (ER) và progesteron (PR). Các bệnh nhân dương tính với
ER và PR có tỷ lệ Her-2/neu dương tính thấp hơn các bệnh nhân ER và PR âm tính. Sự
hiện diện của gen Her-2/neu dương tính cao ở những bướu có ộ mô học cao. Sự gia tăng 20