lOMoAR cPSD| 45476132 9/20/2017 SỬ DỤNG THUỐC TRONG ĐIỀU TRỊ BỆNH GOUT PGS.TS. Nguyễn Tuấn Dũng NỘI DUNG 1. Đại cương Bệnh sinh Phân loại Yếu tố nguy cơ 2. Chẩn oán
Yếu tố ảnh hưởng kết quả xét nghiệm
Một số iểm cần lưu ý về bệnh gout 3. Diễn tiến bệnh gout Biến chứng bệnh gout 4. Điều trị
Các khó khăn khi iều trị gout 1 lOMoAR cPSD| 45476132 9/20/2017
Phần 1 - ĐẠI CƢƠNG 2 lOMoAR cPSD| 45476132 9/20/2017
Dịch tễ học các bệnh cơ – xƣơng khớp
YẾU TỐ NGUY CƠ CỦA BỆNH GOUT ( Moriwaki, 2014)
http://tmedweb.tulane.edu/pharmwiki/doku.php/gout_its_treatment
Tác nhân làm tăng acid uric huyết do
làm tăng sản xuất và giảm ào thải 3 lOMoAR cPSD| 45476132 9/20/2017
Tăng sản xuất acid uric Dinh dưỡng
Thức ăn nhiều purin, nhiều fructose Yếu tố huyết học
Rối lọan sự tăng sinh tủy xương, tăng hồng cầu Thuốc
Thuốc cytotoxic, Vit B12 Yếu tố di truyền
Thiếu hụt Glucose-6-phosphate, thiếu HPRT, Yếu tố khác
Nghiện rƣợu, béo phì, vẩy nến, tăng glyceride máu, họat ộng quá mức
Giảm bài tiết acid uric ở thận Thuốc
Cyclosporin, lợi tiểu thiazide, lợi tiểu quai,
ethambutol, aspirin liều thấp, levodopa, a.nicotinic Thận
Cao huyết áp, bệnh thận a nang, suy thận mạn
Chuyển hóa/nội tiết Mất nước, nhiễm a.lactic, suy giáp, cƣờng cận giáp, Yếu tố Khác
Béo phì, sarcoid, nhiễm ộc thai kỳ, nhiễm chì
Thuốc làm tăng thải acid uric / nước tiểu
Acetahexamide Citrat Meclofenamate ACTH & GC Dicumarol Merbazone Allopurinol Diflunisal Phenylbutazone Acid ascorbic Estrogens Phenolsulfophtalein
Benzbromazon Glyceryl Probenecid guaiacolate Calcitonin Glycopyrrolate Salicylates
Chloprothixene Halogenate Sulpyrazole 4 lOMoAR cPSD| 45476132 9/20/2017
Gout và sự tiêu thụ fructoz Rho et al (2011) - USA FRUCTOSE
❑ Có trong các loại nƣớc ngọt có ga làm tăng nguy cơ bệnh gout từ 2
ến 3 lần [ Choi 2008 ]
❑ Là carbonhydrat duy nhất ảnh hƣởng ến sự chuyển hóa acid uric
[ Gibson et al, 1983; Choi et al, 2005 ]
❑ Sự gia tăng sử dụng fructose liên quan ến sự gia tăng gấp ôi nguy
cơ bệnh gout tại Mỹ (khảo sát từ 1970-1996) [ Rho et al, 2011 ]
Metabolism of fructose and the
formation of triglycerides and uric acid.
http://ajprenal.physiology.org/content/ajprenal/301/5/F919/F3.large.jpg 5 lOMoAR cPSD| 45476132 9/20/2017 6 lOMoAR cPSD| 45476132 9/20/2017
Tần suất xảy ra bệnh gout theo giới và tuổi
A) Prevalence of gout in the United Kingdom. Gout is more
common in men than women and increases as a function of age.
The incidence in women increases after menopause . 7 lOMoAR cPSD| 45476132 9/20/2017
Liều aspirin sử dụng ảnh hƣởng ến nồng ộ acid uric huyết ( Yu & Gutman, 1959 )
http://tmedweb.tulane.edu/pharmwiki/doku.php/aspirin
Chất vận chuyển ảnh hƣởng ến
sự ào thải acid uric ở thận ( Terkeltaub et al, 2006 )
http://tmedweb.tulane.edu/pharmwiki/doku.php/aspirin 8 lOMoAR cPSD| 45476132 9/20/2017
Vai trò của HPRT trong chuyển hóa purin
❑ AMP : adenosine monophosphate
❑ GMP : guanosine monophosphate
❑ HPRT : hypoxanthine-guanine phosphoribosyltransferase
http://bestpractice.bmj.com/best-practice/monograph/1192/basics/pathophysiology.html
Lượng rượu tiêu thụ & Nồng ộ Rƣợu – ACID URIC huyết Béo phì tần suất bệnh GOUT sau khi uống rượu
và nguy cơ bệnh gout
Alcohol intake and risk of incident gout in men:
Change in serum uric acid after alcohol in a prospective study regular drinkers
Hyon K Choi - The Lancet - Volume 363, No. 9417, 2004
http://www.medicine.ox.ac.uk/bandolier/booth/gout/alcgout.html 9 lOMoAR cPSD| 45476132 9/20/2017
Sự xuất hiện tinh thể pH,
nhiệt ộ, nồng ộ uric huyết
❑ Cấu trúc phân tử của
acid uric thay ổi theo pH
❑ Tần suất bệnh gout thay
ổi theo nồng ộ acid uric huyết tƣơng
❑ Ảnh hƣởng của nhiệt ộ
trên ộ hòa tan của urate 37 0 C 35 0 C 2- BỆNH SINH 10 lOMoAR cPSD| 45476132 9/20/2017 PHÂN LOẠI Gout nguyên phát
- rối loạn chuyển hóa purin (95%)
- rối loạn trong sự ào thải acid uric
(di truyền, hội chứng chuyển hóa và thƣờng xảy
ra ở nam giới tuổi trung niên) Gout thứ phát (5%)
do các bệnh lý khác hoặc do sử
dụng thuốc (nữ chiếm tỷ lệ cao) Acid hoá RNA & DNA Purines Pyrimidines 11 lOMoAR cPSD| 45476132 9/20/2017 1-
Acid uric ở nồng ộ quá bão hòa
sẽ lắng ọng trong các sụn khớp. 2- Tế bào màng hoạt dịch
(synoviocytes) thực bào tinh thể acid uric
và phóng thích các chất trung gian hóa
học gây viêm như Prostaglandin, enzyme của lysosome, IL-1,…
3 - Do hóa hướng ộng các chất nầy lôi
kéo và hoạt hóa các bạch cầu a nhân,
bạch cầu ơn nhân ( ại thực bào). Các ại
thực bào tiêu hũy các tinh thể urat và
phóng thích leukotrien và các chất trung
gian gây viêm làm nặng thêm quá trình viêm
Tinh thể acid uric và sự lắng ọng trên khớp
http://tmedweb.tulane.edu/pharmwiki/doku.php/gout_its_treatment
Acid uric có tính tan thấp , khi ạt nồng ộ bảo hòa sẽ xuất hiện tinh thể hình
kim dễ lắng ọng trong các khớp , thận , mô mềm . Sự lắng ọng là nguồn gốc
của bệnh gout
( Neogi, 2011; Khanna et al, 2012; Gustafsson & Unwin, 2013) 12 lOMoAR cPSD| 45476132 9/20/2017
Hình ảnh khúc xạ kép (lƣỡng chiết) của tinh thể
Monosodium urate monohydrate và
calcium pyrophosphate dihydrate
Birefringence (double refraction) Kidney stone types
❑ CAOX (Calcium Oxalate)
❑ CAP (Calcium phosphate ) ❑ UA (Uric Acid)
❑ Cystine (inherited disease)
❑ Struvite (s ỏ i nhi ễ m trùng) (*) (*) T
ình trạng nhiễm trùng kéo dài , các loại vi khuẩn có
khả năng phân giải urê thành amonium → kết hợp giữa
amonium và magiê, phosphate trong nước tiểu ể hình thành sỏi
https://kidneystones.uchicago.edu/kidney-stone-types /
Fredric Coe, M D , Michigan Univ. 13 lOMoAR cPSD| 45476132 9/20/2017
Sự khác biệt giữa gout và pseudogout GOUT PSEUDOGOUT Tuổi / giới
Sau 40 tuổi - Nam > Nữ
Sau 60 tuổi - Nữ > Nam Nguyên nhân
Urate (hình kim nhọn) Calci pyrophosphate
(bão hòa → kết
(Vôi hóa sụn khớp) tinh/khớp) Vị trí tác ộng
Khớp nhỏ (50% trƣờng hợp ở Khớp lớn (ầu gối,…) ngón chân cái,…)
Hạt tophy (gout mạn) Lâm sàng
Đau nhức dữ dội
Đau mức ộ trung bình Dự phòng Chế ộ ăn uống
Chế ộ ăn uống ít tác ộng & iều trị
Colchicin / NSAID / Corticoid
Colchicin / NSAID / Corticoid
Allopurinol / Febuxostat 14 lOMoAR cPSD| 45476132 9/20/2017
Chondrocalcinosis : sự vôi hóa sụn khớp
Phần 2 - CHẨN ĐOÁN Lâm sàng
❑ Gout có ặc iểm là một trong những bệnh ƣợc chẩn
oán qua khai thác bệnh sử
❑ Gout ƣợc nghi ngờ khi bịnh nhân khai có những cơn
viêm au khớp lập i lập lại ở khớp bàn ngón. Kế ó là
khớp cổ chân và gối.
❑ Gout thƣờng chỉ bị mỗi lần một khớp trong khi ở
những bệnh khác nhƣ lupus, viêm a khớp dạng thấp,
thƣờng bị nhiều khớp cùng một lúc.
Các vị trí trong cơ thể dễ bị 15 lOMoAR cPSD| 45476132 9/20/2017 Cận lâm sàng
Nồng ộ acid uric trong nƣớc tiểu / 24 giờ Nam 250 –
800 ( mg ) / 24 giờ
1.5 – 4.8 ( mol ) / 24 Nữ
250-750 mg / 24 giờ
1.5 – 4.5 mcmol / 24 giờ
- Giá trị nầy có thể thay ổi theo phòng thí nghiệm
- Kết quả xét nghiệm trong vòng 1 – 2 ngày Cận lâm sàng : 16 lOMoAR cPSD| 45476132 9/20/2017
❑ Test có giá trị nhất trong gút là xét nghiệm tinh thể acid uric lấy
ƣợc khi chọc khớp. Hoặc tinh thể urate ở tophi và bao khớp
viêm. (cần thiết trong chẩn óan phân biệt với viêm khớp do
những tinh thể khác gọi là giả gút, viêm khớp trong bịnh vẩy
nến, viêm a khớp dạng thấp và ngay cả nhiễm trùng.
❑ X-quang ôi khi có ích và có thể chỉ ra sự lắng ọng những tinh
thể tophi và tổn thƣơng xƣơng do viêm khớp nhiều lần. X-
quang cũng có tác dụng theo dõi những ảnh hƣởng của gút
mãn tính lên khớp
Những tiêu chí chẩn oán bệnh gout
1- Sự xuất hiện tinh thể urat trong hoạt dịch và/hoặc
2- Tophi có chứa tinh thể urat và/hoặc
3- Sự hiện diện của 6 trong số những biệu hiện sau :
- Đợt viêm khớp cấp
- Sƣng viêm xảy ra trong vòng một ngày
- Viêm một khớp ơn ộc - Đỏ ở khớp
- Đau và sƣng khớp ngón chân xuất hiện lần ầu tiên
- Đau một bên khớp ngón chân xuất
- Đau một bên khớp cổ chân
- Có dấu hiệu của tophi
- Tăng acid uric huyết
- Chứng cứ sƣng khớp từ kết quả chụp X-quang
- Chứng cứ u nang xƣơng dƣới sụn không – X quang
- Kết quả nuôi cấy họat dịch âm tính trong ợt viêm cấp 17 lOMoAR cPSD| 45476132 9/20/2017
Một số yếu tố ảnh huởng ến việc biện luận
kết quả xét nghiệm
❑ Nữ có hàm lƣợng acid uric thấp hơn nam
❑ Một số thuốc có thể làm tăng hoặc giảm nồng ộ acid uric
❑ Uống thức uống có cồn trong thời gian lấy mẫu , có thể làm giảm
lƣợng acid uric trong nƣớc tiểu
❑ Kỹ thuật lấy mẫu (không ủ lƣợng nƣớc tiểu)
❑ Vận ộng quá mức hay chế ộ ăn giàu purine
❑ Chất cản quang (X-quang) có thể làm tăng acid uric / nƣớc tiểu
Một số iều cần lƣu ý
1. Hàm lƣợng acid uric / máu tăng cao chƣa hẳn ã bị bệnh
gout, nhƣng nó là tiền ề của bệnh gout.
“necessary, but not sufficient”
2. Đ/v bệnh nhân suy thận / sỏi thận, có thể ƣợc iều trị
ngay bằng allopurinol, cho dù hàm lƣợng acid uric máu thấp
3. Có thể o acid uric trong máu hoặc trong nƣớc tiểu
4. # 10% sỏi thận là do acid uric. Vì sỏi này có màu trắng
hay vàng nên sẽ gặp khó khăn khi chụp x-quang. Sỏi
urat hình thành khi pH nƣớc tiểu thấp (acid). Ngƣời bị
bệnh gout cũng dễ bị sỏi thận 18 lOMoAR cPSD| 45476132 9/20/2017
5. Hàm lƣợng urate / nƣớc tiểu có thể tăng cao trong khi
iều trị “hóa trị liệu cho bệnh nhân ung thƣ
6. Lƣợng urat nƣớc tiểu > 750 mg / 24 giờ : sản xuất quá
mức “overproducer , cần iều trị bằng allopurinol
7. Lƣợng urat nƣớc tiểu < 750 mg / 24 giờ : ào thải kém
“underexcretor , cần iều trị bằng probenecid,…
8. Bệnh nhân bị hạt tophy hoặc sỏi urat ở thận phải iều
trị bằng thuốc mà không cần ể ý ến hàm lƣợng urat có tăng cao hay không
Phần 3 - DIỄN TIẾN CỦA BỆNH GOUT
Diễn tiến chung của bệnh
Tăng acid uric máu ơn thuần Hyperuricemia
Cơn viêm khớp gout cấp
Acute Goutty Arthritis
Khoảng cách giữa các cơn Intercritical gout,
viêm khớp gout cấp Interval gout
Viêm khớp gout mạn Chronic Goutty Arthritis 19 lOMoAR cPSD| 45476132 9/20/2017
1) Tăng acid uric máu ơn thuần
• Không có triệu chứng chỉ có kết quả tăng acid uric
trong XN cận lâm sàng
• Phát hiện nhiều năm trƣớc khi xảy ra cơn gout cấp
• Nam (tuổi dậy thì) nữ (tuổi mãn kinh) 20