Thai ngoài tử cung - bệnh án sản phụ khoa | Đại học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh

lOMoAR cPSD| 45470709 BỆNH ÁN PHỤ KHOA
Ngày, giờ làm bệnh án: 18h 3/4/2023
I. HÀNH CHÍNH:
Họ và tên bệnh nhân: NGUYỄN THỊ N. Tuổi: 26 tuổi PARA: 0000 Nghề nghiệp: Nội trợ
Địa chỉ: Yên Mô - Ninh Bình Số vào viện: 023085
Ngày, giờ nhập viện: 11h06 ngày 31 tháng 03 năm 2023 II. LÝ
DO NHẬP VIỆN: Theo dõi thai ngoài tử cung (T) III. BỆNH SỬ:
1. Kinh cuối: 10/2/2023 Kinh áp cuối Quên
2. Quá trình bệnh lý
- Cách NV 15 ngày (Ngày 16/3/2023), BN thấy trễ kinh thử quick stick (+) -> khám
thai tại BV Lê Văn Thịnh.
- Cách NV 4 ngày (Ngày 27/3/2023), BN đi khám tại BV Lê Văn Thịnh, siêu âm
thấykhối ngoài tử cung (T), định lượng beta hCG 3909 mIU/mL -> theo dõi thai
ngoài tử cung, tư vấn BN khám BV Từ Dũ.
- Cách NV 2 ngày (Ngày 29/3/2023), BN đi khám tư, định lượng beta hCG 5276
mIU/mL, theo dõi thai ngoài tử cung
- Ngày 31/3/2023, BN đi khám tại BV Từ Dũ.
Trong quá trình bệnh, BN không đau bụng, ra huyết âm đạo, không sốt, tiêu tiểu bình thường.
3. Tình trạng lúc nhập viện: - Sinh hiệu: M: 80l/p
Nhiệt độ: 37 độ C Huyết áp: 110/60 mmHg Nhịp thở: 20l/p Cân nặng: 54kg
Chiều cao: 166cm BMI: 19,59 kg/m2 - Khám: lOMoAR cPSD| 45470709
+ BN tỉnh tiếp xúc tốt, da niêm hồng + Tổng trạng trung bình + Hạch không sờ chạm + Tim đều, phổi trong
+ Khám bụng mềm, không đau + Âm hộ bình thường
+ Âm đạo ít huyết sậm + Cổ TC đóng
+ Tử cung: ngả trước, kích thước lớn bình thường, mật độ đều
+ Phần phụ bình thường
=> Chẩn đoán lúc nhập viện: TD Thai ngoài TC (T)
4. Diễn tiến từ lúc nhập viện đến khám: Ngày, giờ Diễn tiến bệnh Y lệnh 12h06 31/3/2023 Nhập khoa nội soi 19h 31/3/2023 Beta hCG 6935 mIU/mL 8h 01/04/2023 Siêu âm, Beta hCG ngày
BN tỉnh, bụng mềm, 2 phần 2/4
phụ mềm, âm đạo không huyết. lOMoAR cPSD| 45470709 8h30 02/04/2023 MTX đa liều 50mg/m2 da
Sinh hiệu ổn, âm đạo không huyết, 2 phần phụ mềm CN 54kg CC 166cm
Beta hCG 8997 mIU/mL (tăng Liều TT 2,2 ml tiêm bắp 12%) CĐ: TNTC (T) 6 tuần, Beta hCG tăng Xquang Beta hCG 4/4
10h ngày 02/04/2023 BN sinh hiệu ổn, bụng mềm, âm đạo không ra huyết
CĐ: TNTC (T) 6 tuần => điều trị MTX 1 đa liều IV. TIỀN CĂN 1. Bản thân a.
Tiền sử nội khoa: chưa ghi nhận bệnh lý (tăng huyết áp, đái tháo đường,
tuyến giáp, huyết học, rối loạn đông máu …)
Nhiễm Covid T2/2023, đã tiêm ngừa 3 mũi vacxin b.
Tiền sử ngoại khoa: chưa ghi nhận phẫu thuật trước đây. c. Tiền sử sản khoa:
· Lập gia đình năm 25 tuổi. · PARA: 0000. d. Tiền sử phụ khoa:
· Kinh nguyệt: có kinh năm 14 tuổi. Chu kỳ kinh đều 28 ngày. Thời gian hành kinh:
4 ngày. Lượng máu vừa (trung bình 3 - 4 BVS/ngày). Máu loãng, đỏ sậm. Ít khi đau bụng trong lúc hành kinh.
· Chưa ghi nhận bệnh lý phụ khoa như viêm đường sinh dục, u nang buồng trứng, …
· Kế hoạch hoá gia đình:
+ Dùng bao cao su, chưa từng đặt dụng cụ tử cung.
+ BN không dùng biện pháp tránh thai nào trong 3 tháng gần đây lOMoAR cPSD| 45470709 e.
Thói quen, dị ứng: không uống rượu bia, không hút thuốc lá, không có thói
quen vận động mạnh. Chưa ghi nhận dị ứng thuốc, thức ăn 2.
Gia đình: chưa ghi nhận các bệnh lý mạn tính
V. LÂM SÀNG: KHÁM 08H30 NGÀY 03/04/2023 1. Khám tổng quát:
· Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc được · Da niêm hồng · Sinh hiệu :
HA: 110/60 mmHg Mạch: 85 lần/phút
Nhiệt độ: 37 độ C Nhịp thở: 18 lần/ phút
· Chiều cao: 166cm Cân nặng: 54 kg
=> BMI=19,59 kg/m2 (bình thường theo IDI&WPRO) · Phù (-)
· Hạch ngoại vi không sờ chạm · Tuyến giáp không to
· Tim mạch: tim đều, T1 T2 rõ, không âm thổi
· Hô hấp: rì rào phế nang êm dịu 2 phế trường, không âm thổi bệnh lý
· Thận niệu: cầu bàng quang (-)
· Cơ xương khớp không ghi nhận bất thường 2. Chuyên khoa:
- Vú: 2 vú cân đối, không mảng bầm tím hay hồng ban sung huyết, không sần sùi,
núm vú không tụt, không chảy dịch bất thường, sờ không thấy khối bất thường - Bụng: + Không sẹo mổ cũ.
+ Mềm, cân đối, ấn không đau.
+ Không đề kháng thành bụng. - Âm hộ, tầng sinh môn:
+ Âm hộ không sang thương, không u sùi, môi lớn môi bé bình thường
+ Lông phân bố đều kiểu nữ
+ Tầng sinh môn chắc, không sẹo mổ cũ - Âm đạo: + Không xuất huyết.
+ Thành âm đạo không u cục, láng, không sưng đỏ, không huyết trắng
+ Cổ tử cung: đóng, mật độ chắc, không tím, không xuất huyết.
+ Tử cung: Ngả trước, kích thước lớn hơn bình thường, mật độ: đều + Lắc tử cung không đau
+ Phần phụ phải mềm, phần phụ trái nề.
VI. KẾT QUẢ CẬN LÂM SÀNG ĐÃ CÓ · Công thức máu: lOMoAR cPSD| 45470709 Khoảng Đơn vị 31/03/2023 tham chiếu 10.26 3.37 – 8.38 K/uL WBC 64.5 NEU 39.9 – 70.5 % 28.8 LYM 23.1 – 49.9 % 6.0 MONO 4.3 – 10 % 0.3 EOS 0.6 – 5.4 % 0.4 BASO 0.3 – 1.4 % 4.35 RBC 3.69 – 5.46 M/uL 12.1 HGB 10.8 – 16.4 g/dL 36.1 Hct 35.3 – 51.2 % 83.0 MCV 86.7 – 102.3 fL lOMoAR cPSD| 45470709 27.8 MCH 27.1 – 32.4 pg 33.5 MCHC 27.9 – 33.1 g/dL 12.0 RDW 12.2 – 14.8 % 350 PLT 172 – 378 K/uL 8.9 MPV 9.2 – 12.0 fL 0.4 IG 0.02 – 0.42 % · Beta hCG: mUI/ml 31/03/2023 02/04/2023 6935 8997
· Chức năng gan, thận: bình thường
· Glucose (Đường huyết): 6.67 mmol/l
· Chức năng đông máu: (20/03/2023) Kết quả Khoảng tham chiếu lOMoAR cPSD| 45470709 PT% 89 > 70% INR 1.07 TQ 14.2 11.7-15.3 s APTT 29.3 24.8-34.4 s
· Siêu âm tử cung buồng trứng qua âm đạo: Ngày 31/03/2023: - Tử cung: ngả trước.
- ĐKTS: 44 x 90 x 50 mm (trước sau/dọc/ngang). - Nội mạc tử cung: + Bề dày: 16mm.
+ Phản âm dày, đồng nhất. + Bờ nội mạc đều.
- Cơ tử cung: mật độ đều.
- Cổ tử cung: không có bất thường được nhìn thấy trên siêu âm.
- Buồng trứng: bình thường.
- Sát buồng trứng (T) có khối echo hỗn hợp, kích thước 17 x 20 x 22 mm.
- Dịch cùng đồ: có (10g15). - Dịch ổ bụng: không.
=> KẾT LUẬN: Theo dõi thai ngoài từ cung (T) + Nội mạc tử cung dày. Ngày 02/04/2023: - Tử cung: ngả trước. - ĐKTS: 44.
- Nội mạc tử cung: 14 mm. - Mật độ: đều.
- Buồng trứng (P): bình thường.
- Buồng trứng (T): bình thường.
- Cạnh buồng trứng (T) có khối echo hỗn hợp, kích thước 38 x 14 x 16 mm.
- Dịch cùng đồ: không (7g32). - Dịch ổ bụng: không.
=> KẾT LUẬN: Theo dõi thai ngoài từ cung (T).
· XQ ngực thẳng ( 02/04/2023) : Tim, phổi bình thường. lOMoAR cPSD| 45470709
VII. TÓM TẮT BỆNH ÁN
Bệnh nhân nữ 26 tuổi, PARA 0000 nhập viện vì theo dõi thai ngoài tử cung (T). - TTCN: + Kinh cuối: 10/02/2023. + QS (+) + Không đau bụng.
+ Không ra huyết âm đạo. - TCTT:
+ Da niêm hồng, sinh hiệu ổn.
+ Bụng mềm, ấn không đau.
+ Khám mỏ vịt thấy âm đạo không huyết, CTC đóng, TC lớn hơn bình
thường, phần phụ (T) nề. - Tiền căn PARA: 0000.
VIII. CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH: THAI NGOÀI TỬ CUNG (T) # 6 TUẦN CHƯA VỠ / MTX 1 ĐA LIỀU. IX. BIỆN LUẬN
- BN có sinh hiệu ổn, tổng trạng tốt => không có tình trạng cấp cứu.
- BN trễ kinh 10 ngày (bình thường kinh nguyệt đều), thử QS (+) 1 tháng kể từ
kinh cuối và beta hCG cao trên 1500 mUI/ml => Có thai.
- Nghĩ thai ngoài tử cung bên trái do:
+ Bệnh nhân khám phần phụ T nề.
+ Siêu âm (31/03/2023) không ghi nhận thai trong lòng tử cung, có thấy cạnh
buồng trứng T có cấu trúc echo hỗn hợp kích thước # 17 x 20 x 22 mm.
+ Beta hCG sau 48h tăng 30% (31/03: 6935 mIU/ml → 02/04: 8997 mIU/ml). => Theo dõi TNTC (T)
- Nghĩ khối thai ngoài chưa vỡ do: BN có sinh hiệu ổn, huyết động ổn, da niêm
hồng, khám bụng mềm không phản ứng thành bụng, siêu âm không thấy dịch ổ
bụng, không thấy dịch cùng đồ.
- BN huyết động ổn định, sinh hiệu ổn định, nồng độ beta hCG lớn hơn 5500
mIU/mlvà bé hơn 10000 mIU/ml, kích thước khối thai < 5cm qua siêu âm => Điều trị MTX đa liều. X. XỬ TRÍ:
- Điều trị nội khoa: thuốc dùng là MTX đa liều
3/4/2023 4/4/2023 5/4/2023 6/4/2023 7/4/2023 8/4/2023 9/4/2023 lOMoAR cPSD| 45470709 _ Tiêm _ Tiêm _ Tiêm _ Tiêm _ Tiêm _ Tiêm _ Tiêm bắp acid bắp bắp acid bắp bắp acid bắp bắp acid folic liều MTX folic liều MTX folic liều MTX folic liều 0.1 liều 0.1 liều 0.1 liều 0.1 mg/kg 1mg/kg mg/kg 1mg/kg mg/kg 1mg/kg mg/kg _ Định _ Định _ Định lượng lượng lượng Beta Beta Beta hCG hCG hCG
+ Nếu Beta hCG giảm >= 15% so với lần định lượng trước đó: ngừng tiêm
MTX và định lượng Beta hCG hàng tuần cho đến khi âm tính (có thể cần 1,2,3,4 liều)
+ Nếu nồng độ Beta hCG không giảm sau 4 liều MTX chuyển sang phẫu thuật
- Theo dõi các tác dụng không mong muốn của MTX (triệu chứng đường tiêu hóa,
đau bụng, tăng men gan, xuất huyết âm đạo, viêm phổi, rụng tóc,...) - Tư vấn BN:
+ Tránh các hoạt động thể lực mạnh và không quan hệ tình dục cho đến khi điều trị khỏi.
+ Không nên sử dụng các thực phẩm hoặc thuốc có chứa acid folic, thuốc
kháng viêm không steroid trong quá trình điều trị.
+ Tránh tiếp xúc ánh nắng mặt trời trong quá trình điều trị.
+ Khuyến cáo trì hoãn mang thai ít nhất 3 tháng sau liều MTX cuối cùng. XI. TIÊN LƯỢNG: - Gần:
+ Vì được chẩn đoán sớm khi thai ngoài tử cung chưa vỡ nên điều trị có
tiên lượng tốt, có thể không phẫu thuật nếu đáp ứng tốt với điều trị nội khoa
+ Nếu chẩn đoán trễ, thai ngoài tử cung có thể vỡ, dẫn tới choáng và tử vong. - Xa:
+ Nguy cơ thai ngoài tử cung tái phát gấp từ 7 – 13 lần, với tỉ lệ có thai
ngoài tử cung tái phát là 10 – 25%. Khả năng có thai trong tử cung là 50 – 80%.