Tiếp cận bệnh nhân có khối phồng vùng bẹn, bìu | Đại học Y Dược Huế

lOMoAR cPSD| 36844358
TIẾP CẬN BỆNH NH N C
KHỐI PHỒNG V NG BẸN, B U
Phạm Hữu Th ng I.! Mở b i
Khối phồng hay khối sưng ở v ng bẹn, b u l thường gặp h ng ng y ở c c ph ng kh m
bệnh. Phần lớn c c khối phồng ở v ng n y l do tho t vị. Tho t vị bẹn gi n tiếp v tho t
vị bẹn trực tiếp l thường gặp, tho t vị đi chỉ chiếm khoảng 3% trong tho t vị bẹn [1].
Tho t vị bẹn ở nam giới nhiều hơn nữ giới 25 lần. Tho t vị bẹn gi n tiếp thường gặp
trong cả hai giới. Ở nam giới tho t vị bẹn gi n tiếp nhiều hơn tho t vị bẹn trực tiếp 2
lần. Tho t vị bẹn trực tiếp t gặp ở nữ giới. Mặc d tho t vị đi ở nữ nhiều hơn nam,
nhưng tho t vị bẹn vẫn thường gặp nhất ở nữ giới. Tho t vị đi hiếm gặp ở nam giới [1,5].
Tần suất tho t vị tăng theo tuổi, đặc biệt l tho t vị bẹn, tho t vị rốn v tho t vị đi. Tho t
vị bẹn gi n tiếp v tho t vị đi thường gặp ở b n phải hơn (do sự ph t triển của ph i thai
v do đại tr ng chậu h ng)
Tho t vị nghẹt l biến chứng thường gặp nhất trong tho t vị, chiếm 1-3% trong tho t
vị bẹn. Tho t vị nghẹt thường gặp nhất trong tho t vị bẹn gi n tiếp, tuy nhi n tho t vị
đi c tỉ lệ nghẹt rất cao (15-20%) của c c loại tho t vị [1].
Tuy tho t vị l bệnh chiếm phần lớn ở khu vực n y, nhưng c c bệnh kh c như vi m tinh
ho n, xoắn tinh ho n cũng l những bệnh cấp cứu quan trọng, cần phải chẩn đo n ch
nh x c v điều trị kịp thời.
C c bệnh lý ở khu vực n y c thể được chẩn đo n ch nh x c nhờ v o sự hỏi bệnh, thăm
kh m cẩn thận bằng sờ nắn, l m c c nghiệm ph p v chẩn đo n h nh ảnh II.!
Giải phẫu v ng bẹn, b u [1,3,4] !" " " ) lOMoAR cPSD| 36844358
#$%&"’()*"5*:?%&"@4"A:B-" "5 34 67"83"56C)"5-/0" DE"12%"FG<"H@4"567"83I8J"
#$%&"’()*"@K"5L%*"’()*"5-%*"*MK%" ! "
#$%&’%()%*+,%*$-
.*%()%#$"#%*/%012%
#$%&"’()*"R"5L%*"’()*"5*:?%&"@4"A:B-" SGT")*U%&"V:?)" 34 "567"83"+,-" W%&"AX%"5- %*"
#$%&"’()*"R"5L%*"’()*"5-%*"*MK%"
#$%&"’()*")*Q<"%&MK-" ! "
#$%F’%G;H;%<$I2%(6#7%89#%>#$"#%*/%012B% N*O-"0*P%&"AM"83="
! "#$%34C’%56#7%89#%:$;%#7$D%#7E;% ! "#$%34&’%56#7%89#%:$;%<$"#$%8=#7%>?@A%51?01?(1B% >" " lOMoAR cPSD| 36844358
!"#$%J4C’%K$L;%<$M#7%N-%O5P%GO%#7$9*%!"#$%J4&’%OQ#7%O5%8)%#7$9*%
III.! Nguy n nh n khối phồng v ng bẹn, b u [1] a.! Nh m tho t vị:
- Tho t vị bẹn: inguinal hernias
- Tho t vị đi: femoral hernia
b.! Nh m li n quan với tinh ho n:
- Tr n dịch tinh ho n: Hydrocele
- D n tĩnh mạch thừng tinh: varicocele
- Tinh ho n lạc chỗ: ectopic testis
- Vi m m o tinh ho n: epididymitis
- Xoắn tinh ho n: testicular torsion
c.! Nh m li n quan đến u bướu - Bướu mỡ: lipoma - Tụ m u: hematoma - Bướu b : Sebaceous cyst
- Bệnh hạch bạch huyết: lymphadenopathy
- Ph nh v giả ph nh động mạch đi: femoral artery aneurysm or pseudoaneurysm IV.!
Tiếp cận bệnh nh n tr n l m s ng
1.! Hỏi bệnh sử [1,5]
Cần hỏi khối phồng xuất hiện như thế n o? C bị mất đi khi đ p hay khi nằm nghỉ hay
kh ng? Thời gian xuất hiện? C cảm gi c kh chịu g hay kh ng?
Đối với tho t vị bẹn, đi th khối phồng xuất hiện khi l m việc nặng, khi chạy nhảy, khi
rặn hoặc ho v tự biến mất. Nhiều th ng sau khối phồng to dần, xuất hiện dễ khi đứng
v mất khi nằm hoặc lấy tay ấn v o. C thể c k m theo triệu chứng căng đau ở v ng bẹn
v khi khối tho t vị to th c thể c kh chịu ở v ng thượng vị do sự k o Y" " ) lOMoAR cPSD| 36844358
căng của mạc treo ruột. Vị tr xuất hiện khối phồng ở tr n nếp bẹn hay dưới nếp bẹn?
c xuống b u hay kh ng? (H nh 1, 4.1, 4.2, Sơ đồ 1)
Đối với nh m li n quan đến u bướu th khối u xuất hiện mới đy như l tụ m u do chấn
thương hay xuất hiện v i th ng như hạch, bướu mỡ, bướu b , ph nh động mạch. C c
khối u n y th kh ng tự mất đi v lấy tay ấn th kh ng xẹp (Sơ đồ 2, 3).
Đối với nh m li n quan đến tinh ho n th b u căng to trong trường hợp tr n dịch m ng
tinh ho n nhưng kh ng đau, c n đối với d n tĩnh mạch tinh ho n th b u to hơn ở b n tr
i k m đau tức khi chạy nhảy nhiều. Tinh ho n lạc chỗ th thường kh ng c kh chịu g v
bệnh nh n thường đ biết l kh ng c đủ hai tinh ho n trong b u.
Bệnh nh n bị đau v ng b u mới đy th c thể do vi m m o tinh ho n, xoắn tinh ho n hay
tho t vị nghẹt. Nếu do vi m th c thể c k m tiểu gắt buốt, tiểu đục v sốt nhẹ. C n xoắn
tinh ho n hay tho t vị nghẹt th đau nhiều v c k m đau dọc theo thừng tinh khi sờ nắn (Sơ đồ 4). 2.! Tiền sử
Hỏi bệnh nh n c bị bệnh g hay c bị ung thư g kh ng?
V hỏi về c c yếu tố nguy cơ của tho t vị bẹn, đi như l [1,5]:
Tiền sử gia đnh bị tho t vị bẹn. Bệnh ph nh động mạch chủ bụng. Thẩm ph n ph c mạc
Sự suy yếu c c lớp c n mạc của th nh bụng: l do chuyển ho collagen bất thường ở
bệnh nh n bị tho t vị bẹn.
H t thuốc l cũng l m tăng qu tr nh ph n huỷ collagen, l m suy yếu v ng bẹn v dẫn đến th nh lập tho t vị bẹn.
Bệnh nh n đ được mổ mở cắt ruột thừa, cắt tuyến tiền liệt tận gốc.
Sự tăng p lực ổ bụng: chỉ l một yếu tố phụ trợ. Điều quan trọng l khi p lực ổ bụng
tăng l n một c ch chủ động (ho, rặn ), c c cơ chế bảo vệ sẽ được khởi động để bảo vệ
v ng bẹn. Nếu p lực ổ bụng tăng l n một c ch thụ động (c thai, b ng bụng ) th c c cơ
chế bảo vệ tr n sẽ kh ng xảy ra, cơ th nh bụng vẫn ở trạng th i nghỉ. L c đ, nếu bệnh
nh n c n ống ph c tinh mạc hoặc s n bẹn kh ng đủ vững chắc, hoặc cơ ch o bụng trong
b m cao, th tho t vị sẽ dễ xảy ra.
Một số yếu tố c thể thuận lợi cho h nh th nh tho t vị v ng bẹn như: tuổi gi , kh ng
luyện tập thể dục, sinh đẻ nhiều lần, g y xương chậu
Sự giảm nhanh trọng lượng cơ thể sẽ l m ti u mất mỡ, tạo khoảng trống ở v ng bẹn v
dễ g y ra tho t vị; điều n y c thể thấy ở c c bệnh nh n suy kiệt do bệnh lý c " lOMoAR cPSD| 36844358 Z"
t nh, hoặc ở người ăn ki ng qu mức. Ngo i ra, luyện tập thể lực căng thẳng cũng thuận
lợi cho h nh th nh tho t vị.
3.! Kh m [1,2,5]
Thăm kh m v ng bẹn bằng nh n v sờ kỹ v ng n y. Kh m bệnh nh n tho t vị ở cả hai tư
thế: đứng v nằm. V phải kh m tinh ho n hai b n, x c định: số lượng c đủ hai tinh ho
n? k ch thước b nh thường hay bị teo? mật độ chắc hay mềm?
Tho t vị bẹn gi n tiếp: khối phồng xuất hiện theo hướng từ tr n xuống dưới, từ ngo i
v o trong, v chạy về ph a b u (H nh 5.1, 5.2). Nghiệm ph p chẹn lỗ bẹn s u khối phồng
kh ng xuất hiện. Điều n y kh ng đng khi khối tho t vị qu to ph hư s n bẹn (Sơ đồ 2).
Tho t vị bẹn trực tiếp: khối phồng nằm gần ph a xương mu, xuất hiện từ sau ra trước,
rất t khi đi xuống b u. Nghiệm ph p chẹn lỗ bẹn s u khối phồng vẫn xuất hiện (Sơ đồ 2).
Tho t vị đi: khối phồng nằm dưới nếp bẹn, thể hiện dưới dạng giống như một u mỡ
hay hạch bẹn, t khi ấn xẹp (H nh 1, Sơ đồ 3).
Nghiệm ph p chẹn lỗ bẹn s u: ấn cho xẹp khối phồng, rồi d ng ng n tay số 1 ấn v o lỗ
bẹn s u (từ vị tr động mạch đi ở nếp bẹn đi thẳng l n tr n 1,5-2cm), sau đ cho bệnh
nh n rặn hay l m ph nh bụng l n, nếu khối phồng kh ng xuất hiện l tho t vị bẹn gi n
tiếp; nếu khối phồng vẫn xuất hiện l tho t vị bẹn trực tiếp (H nh 6).
Nghiệm ph p chạm ng n: ấn khối phồng cho xẹp, rồi d ng ng n tay số 2 đẩy từ da b u
đi v o lỗ bẹn n ng, đầu ng n tay hướng về lỗ bẹn s u, l ng ng n tay hướng về trong
bụng, sau đ cho bệnh nh n rặn hay ph nh bụng l n, nếu khối phồng chạm v o đầu ng
n tay l tho t vị bẹn gi n tiếp; nếu khối phồng chạm v o mặt l ng ng n tay l tho t vị bẹn
trực tiếp (H nh 8.1 & 8.2).
Tho t vị nghẹt: Tiền sử: c khối phồng xuất hiện nhiều th ng, ấn th mất đi. V i giờ:
khối phồng xuất hiện, k m đau tăng dần, ấn kh ng mất đi. Kh m: Khối phồng xuất
hiện từ tr n nếp bẹn đi theo thừng tinh ra lỗ bẹn n ng, c thể xuống đến b u, ấn đau
nhiều từ lỗ bẹn n ng đến điểm cuối của khối phồng hay khối u (H nh 5.1, 5.2). Nếu
sờ được tinh ho n trong b u v kh ng đau th đy l tho t vị bẹn nghẹt, nếu kh ng sờ được
tinh ho n hay sờ được tinh ho n đau th cần chẩn đo n ph n biệt với xoắn tinh ho n, vi
m tinh ho n v m o tinh ho n (Sơ đồ 4). Nếu khối phồng hay khối u xuất hiện b n dưới
nếp bẹn b n trong động mạch đi, ấn đau nhiều, kh ng xẹp đi v kh ng d nh da th l tho
t vị đi nghẹt, cần chẩn đo n ph n biệt với vi m hạch bẹn. Trường hợp c khối p-xe v
ng bẹn từ v i ng y th cần chẩn đo n ph n biệt tho t vị đi nghẹt với p-xe hạch hay da v ng n y (Sơ đồ 5). [" " ) lOMoAR cPSD| 36844358
Tr n dịch tinh ho n: thấy b u to, sờ nắn kh ng đau, kh ng sờ được tinh ho n. Nghiệm
ph p soi đn sẽ thấy nh s ng xuy n qua. C n nếu do u hay tho t vị sẽ kh ng thấy nh s ng xuy n qua (Sơ đồ 6).
D n tĩnh mạch tinh ho n: thấy to ở g c b u tr i, sờ thấy c nhiều b i tĩnh mạch d n ở đy.
Tinh ho n lạc chỗ: sờ chỉ c một hoặc kh ng c tinh ho n trong b u, một số trường hợp c
thể sờ thấy tinh ho n trong ống bẹn.
Vi m m o tinh ho n: sờ thấy m o tinh v tinh ho n to v ấn đau nhẹ.
Xoắn tinh ho n: sờ thấy tinh ho n b n xoắn nằm cao hơn b n kia k m ấn đau nhiều ở
tinh ho n v ở dọc thừng tinh.
Nh m u bướu: sờ sẽ thấy khối u k ch thước từ một đến v i cm, giới hạn r , mật độ chắc
hay mềm, d nh da như l bướu b , tụ m u; kh ng d nh da như l hạch, bướu mỡ; đập
theo nhịp mạch như l ph nh động mạch (Sơ đồ 2, 3, 4, 5).
Triệu chứng to n th n: C c bệnh tho t vị bẹn, đi v c c bệnh ở v ng bẹn thường kh
ng c biểu hiện g , nếu c l do c c bệnh nguy n nh n như l do nhiễm tr ng, do biến
chứng hoặc do c c bệnh k m theo kh c. V.! Cận l m s ng
Si u m: c độ nhạy (77-81.5%) v độ đặc hiệu (86-94.5%) cao trong chẩn đo n tho t vị
v ng bẹn kh ng nghẹt v c nghẹt. Si u m cũng chẩn đo n ch nh x c c c bệnh như l : tr n
dịch tinh ho n, d n tĩnh mạch thừng tinh, tinh ho n lạc chỗ, vi m m o tinh ho n, bướu
mỡ, tụ m u, bướu b , bệnh hạch bạch huyết. C c trường hợp như xoắn tinh ho n, ph
nh động mạch hay giả ph nh động th cần th m si u m
Doppler (Sơ đồ 2, 3, 4, 5, 6) [1,5].
C c h nh ảnh kh c t d ng hơn, d nh cho c c trường hợp kh ng r tho t vị hay u v ng bẹn kh ng điển h nh.
Khi si u m kh ng ph t hiện được, c thể chụp cắt lớp vi t nh (CT Scan) động hay chụp
cộng hưởng từ (MRI) động (c l m v kh ng l m vận động của Valsalva) c thể ph t hiện
được c c t i tho t vị nhỏ.
Chụp cắt lớp vi t nh v Chụp cộng hưởng từ: độ nhạy 94% v độ đặc hiệu 96% trong
chẩn đo n tho t vị [1,5] (Sơ đồ 2, 3, 4, 5,6).
Chụp t i tho t vị (Herniography): bằng c ch bơm thuốc cản quang tan trong nước v o ổ ph
c mạc. Được chỉ định khi bệnh nh n c đau v ng bẹn, nghi ngờ do tho t vị v ng bẹn, \" " lOMoAR cPSD| 36844358
m thăm kh m l m s ng kh ng ph t hiện được. C độ nhạy v độ đặc hiệu cao, với tỉ lệ biến
chứng thấp, nhưng c khuyết điểm l kh ng thấy được bướu mỡ thừng tinh [1,4,5] ./0"12%" 34 "567"#^"+,-"
! "#$%R’%!"#$%H#$%O5P%*+S#%TOUVW1#
! "#$%X’%Y7$;ZA%<$.<%W$9#%?[%89#%0\ % 2%
! "#$%]4C’%Y7$;ZA%<$.<%W$QA%#7^#U()%
! "#$%]4&’%Y7$;ZA%<$.<%W$QA%#7^#U * ,%_‘a%N1%8"2
_b1%#7^#%*1a%(@-%?[%89#%#c#7%
+ %
Ph n loại tho t vị bẹn theo hiệp hội tho t vị Ch u u (European Hernia Society (EHS)) (2007) [2] PL
TVB Primary (Tho t vị lần đầu)/Recurrent (Tho t vị t i ph t) EHS 0 1 2 3 x L (Lateral) M (Medial) F (Femoral) 0: kh ng c tho t vị
K ch thước lớn nhất của lỗ tho t vị 1: ≤ 1 ng n tay 2: 1-2 ng n tay 3: ≥2 ng n tay x: kh ng đnh gi được
L (Lateral): tho t vị gi n tiếp)
M (Medial): tho t vị trực tiếp ]" " ) lOMoAR cPSD| 36844358
F (Femoral): tho t vị đi
Ph n loại n y đơn giản v dễ nhớ
C c sơ đồ chẩn đo n 34 "567"‘" *- b% 86 c%"%/0" S:B-"%/0" 12 % 12 % 83= "&-d%"5- 0 / 83="56 C)"5-/ 0 8 *Md5"@4"+, -
VE%_M%C’%5)%*+,%d2e*%$;Z#%W.W%?- Q;%O5% N*O-"0*P%&" @,%&"12% m%"‘20" N*e%&" *fT"’a5" ‘20 +-
n*2%"VE"12%"FG

N*e%&" no" ≤ 1 tinh hon n*2%"VE"12%"FG

A7%*"Af trong bu ‘A7%*"Af q*e%&"‘=: B <"1g 8- %*"*MK%"V()" h 8 " ’d < i()* =: B<"’j .f%&"5*l%&"5-%* 83="56 C)"5-/ 0 ) *E 83= "&-d%" 0 5 -/ k-c<"G’
VE%_M%&’%T.W$%<$\#%8;Z*%:$L;%<$M#7%(6#7%89#% _" " lOMoAR cPSD| 36844358 N*O-"0*P%&" @,%&"+,- m% m%"‘20" q "* e%&" *fT" ‘20 ’a5"+- N*e%&" S7%*"Af 83 "+, - A7%*"Af 83"+ , - i()* =: B<"’j s*t%*"+$%&" =: B<"1g 8 h"’d < ’()* k-c<"G’" k-c<"G’ k-c<"G’ AM00Vu6
VE%_M%F’%T.W$%<$\#%8;Z*%:$L;%<$M#7%(6#7%_6;% N*O-"0*P%&" @,%&"12%"1t<" + f < kx"5-%*" 8 % - *"*MK%" *MK%" +f < q*e%&" +f < 3- c’"5-%*"*MK%v" 83= "%&* 25 ’KM"5-%* 9 Mw%"5- %*"*MK% k-c<"G’"R k-c<"G’"SM00Vu6
VE%_M%3’%T.W$%<$\#%8;Z*%:$L;%<$M#7%(6#7%89#%8"2%_12% " ) lOMoAR cPSD| 36844358 r" N*O-"0*P%&" @,%&"+,-"+f< N*e%&"‘20v" no"5-z%"F{"a%" }0 |‘u q*e%&"A7%*"Af ‘20 3- c’"* ()* 83 "+,-"%&* 25 }0 |‘u"*()*v"Af k-c<"G’ n8|k)f%
VE%_M%J’%T.W$%<$\#%8;Z*%:$L;%<$M#7%(6#7%_6;%_12% = t<"5 M d%*"Fd%&"q*e%&" kM-"+%p"d%*"Fd%&" ‘‘86 K%"A4)*"’K%&"5-%*" "5-%*"*MK% 83 "12%"|1t< *MK% k-c<"G’ k-c<"G’ n8|k)f%
VE%_M%X’%T.W$%<$\#%8;Z*%8"2%*-% " lOMoAR cPSD| 36844358 !y" T i liệu tham khảo 1.
Mark A. Malangoni and Michael J. Rosen (2012), Hernias , Sabiston Textbook
of surgery, WB Saunders company, 19th Edition, pp. 801-1114. 2.
Miserez M. ¥ J. H. Alexandre ¥ G. Campanelli ¥ F. Corcione ¥ D. Cuccurullo
¥, M. Hidalgo Pascual¥ A. Hoeferlin ¥ A. N. Kingsnorth ¥ V. Mandala ¥ J. P. Palot
¥ V. Schumpelick ¥ R. K. J. Simmermacher¥ R. Stoppa ¥ J. B. Flament (2007). The
European hernia society groin hernia classication: simple and easy to remember .
Hernia 11 January 2007 ' Springer-Verlag 3.
Netter FH, Nguyễn Quang Quyền (1995), Đy chậu v tạng chậu h ng , Atlas
giải phẫu người, Nh xuất bản Y học, Th nh phố Hồ Ch Minh, tr. 359-373. 4.
Phạm Hữu Th ng (2007), Kết quả phẫu thuật đặt mảnh gh p qua ng nội soi ngo
i ph c mạc trong điều trị tho t vị bẹn. Luận văn Thạc sỹ học, Đại học Y Dược TP.HCM. 5.
Simons M. P, T. Aufenacker, M. Bay-Nielsen, J. L. Bouillot, G. Campanelli, J.
Conze, D. de, Lange, R. Fortelny, T. Heikkinen, A. Kingsnorth, J. Kukleta, S.
Morales-Conde, P. Nordin, V. Schumpelick, S. Smedberg, M. Smietanski, G. Weber,
M. Miserez European Hernia Society guidelines on the treatment of inguinal hernia
in adult patients Hernia (2009) 13:343—403. " ) lOMoAR cPSD| 36844358 !!" "