Tiêu cháy cấp - Môn Ngoại tiêu hóa | Đại học Y dược Cần Thơ

TIÊU HÓA (cô Cúc) TIÊU CHẢY CẤP
I. CÁCH TÓM TẮT BỆNH ÁN:
- Tổng số ngày bệnh: …. Ngày, (trong đó) tiêu chảy …. Ngày
- Hội chứng nhiễm trùng: sốt (phải ghi bao nhiêu độ), vẻ mặt nhiễm trùng
- Triệu chứng rối loạn tiêu hóa:
+ Nôn ói … lần/24h, nôn ra…. (thức ăn, nước, toàn bộ những gì ăn vào,…)
+ Tiêu phân lỏng, nước? màu? Mùi? …. lần/24h? số lượng mỗi lần + có đàm, máu không? + Đau bụng? Mót rặn?
- Dấu hiệu mất nước: 4 dấu hiệu
1. Tri giác: tỉnh/vật vã/li bì
2. Nếp véo da: mất nhanh/chậm/rất chậm
3. Mắt trũng: ko trũng/trũng/rất trũng
4. Dấu hiệu uống: uống đc/uống háo hức/ko uống ( chú ý trẻ 1 tháng tuổi ko có dấu hiệu uống háo hức)
 3 độ: ko mất nước<5/có mất 5-10/mất nặng >10% trọng lượng cơ thể
- Tiền sử dinh dưỡng: béo phì? Suy dinh dưỡng?
- Tiền sử đặc biệt: Tim bẩm sinh, di chứng não? Ho? Khò khè? 1
II. CHẨN ĐOÁN SƠ BỘ:
Loại bệnh tiêu chảy + không mất nước/ có mất nước/ mất nước nặng + nguyên nhân
*Phân loại bệnh tiêu chảy:
-Theo cơ chế bệnh sinh:
+Tiêu chảy xâm nhập: yếu tố gây bệnh xâm nhập vào liên bào ruột non, ruột già, nhân lên, gây phản ứng viêm và
phá hủy tế bào. Các sản phẩm này bài tiết vào lòng ruột và gây tiêu chảy phân máu (Shigella, EIEC, EHEC, Campylobacter
jejuni, Salmonella, Entamoeba histolitica)
+Tiêu chảy thẩm thấu: EPEC, EAEC, Cryptospordium bám dính vào niêm mạc ruột gây tổn thương điểm bàn chải
của các tế bào hấp thu ở ruột non, các chất thức ăn không tiêu hóa hết trong lòng ruột non không được hấp thu hết sẽ làm
tăng áp lực thẩm thấu hút nước và điện giải vào lòng ruột, gây tiêu chảy và bất dung nạp các chất trong đó có lactose.
+Tiêu chảy xuất tiết: Rotavirus, phẩy khuẩn tả, ETEC, tiết độc tố ruột, không gây tổn thương đến hình thái tế bào
mà tác động lên hẻm liên bào nhung mao làm tăng xuất tiết. Có thể có cả tăng xuất tiết và giảm hấp thu
-Theo lâm sàng:
-Tiêu chảy cấp: Phân lỏng tóe nước không quá 14 ngày, thường 5-7 ngày, chiếm 80% tổng số trường hợp tiêu chảy
-Tiêu chảy kéo dài: Phân lỏng hoặc có máu >= 14 ngày
-Hội chứng lỵ: Lúc đầu phân lỏng sau 2-3 ngày tiêu phân lỏng có đàm máu + mót rặn + đau bụng. Chẩn đoán phân biệt với
hội chứng giả lỵ bằng tiêu phân lỏng có đàm máu ngay từ đầu. 2
+ Cơ chế lỵ: xâm nhập vào niêm mạc đại tràng và ăn sâu lớp cơ niêm mạc tạo ổ áp xe nhỏ => vỡ ra gây tiêu đàm đục
(mủ + máu), đến trực tràng thì sẽ có mót rặn (lúc đầu không có mót rặn). Soi phân sẽ thấy hồng cầu, bạch cầu
+ Nghi ngờ: thăm trực tràng
III. CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT: Chú ý: Không chẩn đoán phân biệt các loại virus với nhau, vì triệu chứng lâm sàng giống
nhau và điều trị cũng giống nhau luôn. Nguyên nhân tiêu chảy
IV. NGUYÊN NHÂN TIÊU CHẢY:
1. Không do nhiễm khuẩn:
- Dị ứng protein trong sữa hoặc trong thức ăn
- Loạn khuẩn đường ruột
- Thay đổi chế độ ăn đột ngột
- Ăn sớm trước tuổi ăn dặm, ăn thức ăn to (đi phân sống + không sốt) 2. Do nhiễm khuẩn:
- Virus: Rotavirus (15-25%)>>Adenovirus>>Astrovirus ngoài ra còn có Norwalk virus, Minirotavirus
- Vi khuẩn: Tả (Vibro Cholerae 01), ETEC (10-20%), Salmonella enterocolitica (Salmonella non typhoid), Shigella (5-
15%) Staphylococcus, Vi khuẩn yếm khí ( Clostridium difficile ) ngoài ra còn có EAEC, EIEC, EHEC, Plesiomonas shigelloides,
Vibro Cholerae không thuộc type 01, Yersinia enterocolitica
- Kí sinh trùng, nấm: Entamoeba histolytica, Giardia lamblia, Cryptosporidium (5-15%), Candida albican 3 CỤ THỂ: Cơ chế Lâm sàng YTNC Chẩn đoán xđ Rotavirus
Bám lên tế bào nhung mao -Ủ bệnh <48h -Test Rota - Striptest
ruột gây phá hủy cấu trúc liên Test nhanh Rotavirus:
-Thường gặp trẻ <2 tuổi bào và làm cùn nhung mao, lấy phân làm xét
- Sốt nhẹ ( trên 90% có sốt )
việc mất các tế bào hấp thu nghiệm không quá 2h -Nôn
bình thường của nhung mao và -PCR phản ứng phếch
sự thay thế bằng tế bào bài tiết -Viêm lông đường hô hấp trên đại kiểu gen
và tế bào chưa trưởng thành (20-40%) -Soi phân tươi không
gây tiết nước và điện giải ở -Tiêu phân lỏng tóe nước vàng thấy hồng cầu, bạch
ruột. Sự phục hồi xảy ra khi các không mùi, không đàm máu, cầu
nhung mao tái sinh và liên bào không đau bụng nhung mao trưởng thành
-Ngày 1: ho, sốt, nôn nhiều,
chảy nước mũi, tiêu chảy vài lần
-Ngày 2: sốt, nôn giảm, tiêu 4 chảy tăng
-Ngày 3: sốt, nôn hết, tiêu chảy tăng nhiều -Ngày 4,5 tự hết
Là một loại tiêu chảy xuất tiết, -Nôn Soi tươi tìm phẩy
sinh độc tố ruột làm giảm hấp khuẩn tả dưới kính -Tiêu chảy xối xả 20-25
thu Na+ và tăng tiết Cl- vào lòng hiển vi quang học
lần/24h, mùi rất tanh, nước
ruột, gây hậu quả xuất tiết không cần cấy phân
đục như vo gạo, có lợn cợn
nước và điện giải ồ ạt ở ruột Phẩy khuẩn tả trắng non gây tiêu chảy -Không sốt
-Không đau bụng trong 48h đầu từ lúc khởi phát ETEC Tương tự tả
Tương tự tả nhưng nhẹ hơn Cấy phân tìm E. coli
(tiêu phân lỏng nước hơi đục, 5
mùi hơi tanh nhẹ hơn tả) -Nôn -Sốt cao
-Không có viêm đường hô hấp trên Samolnella non
-Thời kì ủ bệnh càng ngắn thì Ăn hải sản, đồ typhi bệnh càng nặng ăn tái Staphylococcus -Khởi phát: Ăn thức ăn (tụ cầu) ngọt, sữa +Nôn ra thức ăn +Đau bụng quanh rốn Đồ đóng hộp, thức ăn cũ VK yếm khí +Tiêu chảy hâm lại, thức +Sốt ăn ôi thiu Giardia lamblia
-Sốt (1 số trường hợp) Soi tươi phân tìm kén -Nôn ói 6
-Đau bụng thượng vị rồi tới rốn, bụng chướng hơi
-Tiêu chảy phân lỏng mùi rất thối
Bám dính lên liên bào ruột non, -Ủ bệnh từ vài ngày đến 2 tuần, Mùa nắng Soi tươi phân tìm kén
và làm cùn nhung mao ruột, thời gian bệnh tùy vào khả nóng
không làm tổn thương niêm năng miễn dịch của người bệnh
mạc => tiêu lỏng tóe nước -Phần lớn không sốt
-Nôn >80% bệnh nhân, nôn kéo Cryptopsordium
dài có thể đến 2 tuần, phần lớn tiêu chảy nhiều hơn nôn
-Chán ăn, mệt mỏi, lừ đừ, sụt cân
-Tiêu chảy phân lỏng rất nhiều lần có thể 50 lần/ngày 7 -Không sốt Soi tươi phân tìm tế bào nấm
-Tiêu chảy phân vàng, mùi chua Candia albican
- Đốm trắng ở lưỡi khi dùng cây
đè lưỡi khám họng trẻ (phân
biệt với bợn sữa, nếu có máu là nấm) V- ĐIỀU TRỊ:
1. Nguyên tắc điều trị: - Bù dịch
- Thuốc (Kháng sinh, hạ sốt, kẽm, hỗ trợ tiêu hóa) - Dinh dưỡng - Theo dõi
2. Điều trị cụ thể: 2.1 Bù dịch:
-Tiêu chảy cấp KHÔNG mất nước: Phác đồ A
a) Cho trẻ uống nhiều dịch hơn bình thường để phòng mất nước: dung dịch pha chế tại nhà gồm dung dịch ORS,
nước cháo muối, nước dừa non, nước suối, soup, nước chín 8
+ Cách pha các dung dịch trên: .ORS:
ORS chuẩn (Glucose: 111 mmol/L, Na+:90 mmol/L, nồng độ thẩm thấu 311mOsm/L) pha với 1 lít nước chín uống trong 24 giờ
ORS* (ORS nồng độ thẩm thấu thấp) (Glucose: 75 mmol/L, Na+: 75 mmol/L, nồng độ thẩm thấu 245 mOsm/L) pha
với 200ml nước chín uống dần trong 4 giờ, nếu không uống hết pha gói mới
. Nước cháo muối: 1 nắm gạo, 1 lít nước, 1 nhúm muối (3 ngón tay). Đun sôi 15-20 phút
. Nước dừa: 1 lít + 1 nhúm muối Liều lượng:
+Trẻ < 2 tuổi: 50-100ml cho mỗi lần đi tiêu lỏng
+Trẻ 2 tuổi - 10 tuổi: 100-200ml cho mỗi lần tiêu lỏng
+Trẻ > 10 tuổi: uống theo nhu cầu, khi nào khát thì uống
Nhu cầu dịch cho trẻ trên 1 tuổi: 10 kí đầu, 100ml dịch/kg/24h, 10 kí tiếp theo, 50ml/kg/24h, 10 kí tiếp, 20ml  <10kg: 100ml/kg
 >10-20kg: 1000ml + 50ml/kg  >20kg: 1500ml + 20ml/kg
b) Cho trẻ ăn đủ để phòng suy dinh dưỡng.
.Trẻ <6 tháng tuổi: tiếp tục bú mẹ 9
.Trẻ ≥6 tháng tuổi: ăn theo ô vuông thức ăn
c) Cho trẻ bổ sung kẽm hằng ngày trong 14 ngày: (Grazincure 5ml= 10mg kẽm nguyên tố)
.Trẻ <6 tháng tuổi: 10 mg kẽm nguyên tố/ngày uống lúc đói
.Trẻ≥6 tháng tuổi: 20 mg kẽm nguyên tố/ngày uống lúc đói
*Tại sao phải cho trẻ bổ sung kẽm? =>
+Rút ngắn thời gian và mức độ trầm trọng của tiêu chảy
+Hồi phục niêm mạc ruột, tăng miễn dịch, ngăn chặn những đợt tiêu chảy mới trong 2 đến 3 tháng
d) Đưa đến cán bộ y tế nếu: +Không khá lên sau 2 ngày
+Hoặc có 1 trong 6 dấu hiệu:
.Đi tiêu nhiều, phân nhiều nước .Nôn liên tục .Khát nhiều .Ăn uống kém .Sốt .Có máu trong phân
-Tiêu chảy CÓ mất nước: Phác đồ B
+Cho uống dung dịch ORS 75 ml/kg trong 4 giờ
+<6 tháng: nếu không bú mẹ -> cho thêm 100-200ml nước chín để nguội
+Đánh giá lại sau 4 giờ:
Nếu không mất nước: phác đồ A 10
Nếu vẫn còn mất nước: tiếp túc phác đồ B
Nếu mất nước nặng: chuyển phác đồ C
-Tiêu chảy MẤT NƯỚC NẶNG: Phác đồ C
Truyền Lactate Ringer’s 100ml/kg 30ml/kg 70 ml/kg <12 tháng tuổi: 1 giờ* 5 giờ ≥12 tháng tuổi: 30 phút* 2 giờ 30 phút
-Nếu mạch quay yếu: truyền * thêm 1 lần nữa, đánh giá trong 15-30 phút
-Uống được: => cho uống ORS 5ml/kg/h
-Đánh giá sau 6h ở trẻ nhỏ, 4h ở trẻ lớn
-Không áp dụng cho trẻ SDD nặng, trường hợp này dùng 70-100ml/kg/h
CHỈ ĐỊNH TRUYỀN DỊCH TRONG TC (thất bại trong bù nước)  Mất nước nặn
 Nôn ói nhiều (nôn hết tất cả mọi thứ)
 Tốc độ đào thải phân cao (15-20ml/kg/h)
 Bụng chướng, liệt ruột cơ năng
 Ko/kém hấp thu glucose => trong phân có đường (test định tính bằng que thử 10 thông số, định lượng) 11 2.2. Thuốc
a) Hạ sốt: thuốc + lau mát
-Chỉ định cho thuốc hạ sốt: ≥ 38,5oC và làm bé khó chịu
-Liều: Paracetamol 10-15mg/kg/lần, lặp lại 4-6h nếu có sốt
b) Hạ đường huyết:
-Uống nước đường 50ml (1 muỗng cà phê đường pha 50ml nước)
-Truyền TM Glucose 10% 5ml/kg/15 phút c) Toan chuyển hóa: - 1 ml NaHCO - 3 8,5% = 1 mmol HCO3
- Chống toan: Bicarbonate ưu trương 1-2mEq/kg hoặc 1ml (TMC) - Công thức bù: HCO - -
3 = [24 - HCO3 (Đề cho)]x0,4xP d) Kháng sinh:
-Chỉ định: Tả, Hội chứng lỵ, nhiễm trùng huyết, bệnh phối hợp (viêm phổi, áp xe, nhọt), bạch cầu tăng cao ưu thế neutril
+ bằng chứng nhiễm trùng
-Các loại kháng sinh theo từng tác nhân: Shigella -Ciprofloxacin
30 mg/kg/ngày chia 2 lần (uống) x 3 -Ceftriaxone ngày E. Coli
(khi uống Cipro mà tình
trạng không cải thiện) 12 100 mg/kg/ ngày (TMC) Tả -Tetracylin
50 mg/kg/ngày x 3 ngày -Bactrim
48 mg/kg/ngày x 3 ngày -Erythromycin
50 ng/kg/ngày x 3 ngày -Azithromycin
20 mg/kg/ngày x 3 ngày Campylobacter jejuni -Azithromycin
6-20 mg/kg/ngày x 5 ngày Amip -Metronidazole
30 mg/kg/ngày x 3 lần (uống) x 5 ngày -Cefotaxim
Tùy vào trường hợp* Samolnella non typhi -Ceftriaxone
50-100 mg/kg/ngày (TMC) *: -Sơ sinh: 50mg/kg
-Trẻ hơn 1 tháng tuổi: 50-100 mg/kg/ngày x2-3 lần (TMC)
Trường hợp trẻ có bệnh phối hợp:
-Viêm phổi: Cefotaxim 50-100 mg/kg/ngày chia 2 (TMC)
-Nhọt da (do Tụ cầu) (thường ở quanh mép hậu môn, tránh bỏ sót): Oxaciline 1g 100 mg/kg/ngày chia 2 lần (TMC)
- Chống nôn: Domperidone 0.25mg x3/24h (uống trước ăn 15-30ph) 13
- Cắt cơn co giật: Seduxen 0.2-0.3mg/kg/lần pha loãng (TMC)
- Kháng tiết đường ruột ko gây ảnh hưởng nhu động ruột: Hidrasec (gói 10mg, 30mg)
-Hấp thu nước -> đặc phân: Smecta
-Men vi sinh: Enterogran (bacillus claussi)
-Men tiêu hóa (dịch vị, tụy, ruột, mật): Kuzym
CÁC THUỐC KHÔNG ĐƯỢC SỬ DỤNG CHO TRẺ CÓ TIÊU CHẢY CẤP:
-Imodium (thuốc cầm ỉa) có thể gây liệt ruột, ứ đọng dịch => chướng hơi => dễ gây nhiễm trùng huyết
-Primperan (chống nôn) có khả năng qua được hệ TKTW gây co giật
-Thuốc giảm đau không cho khi chưa xác định được nguyên nhân gây đau bụng cho trẻ 2.3 Dinh dưỡng:
-Bù nước, bú mẹ, ăn bữa phụ
-Không ăn chất rau xơ nhiều -Thức ăn mềm, nhuyễn
-Không ăn thức ăn có chứa nhiều đường, nhiều sắt
-Chú ý: nếu trẻ vừa khỏi/vừa mắc sởi trong vòng 4 tuần, có nguy cơ tiêu chảy,lỵ nặng nên tiêm phòng tháng thứ 9 2.4 Theo dõi: -Nhiệt độ
-Số lần tiêu phân lỏng, tính chất phân, đau bụng, mót rặn, đàm máu? 14 -Dấu hiệu mất nước -Bệnh kèm theo
VI- BIẾN CHỨNG TIÊU CHẢY CẤP:
1. Rối loạn điện giải: Hạ Na+ máu:
< 125 mEq/L gây ói, co rút cơ, lơ mơ
< 115 mEq/L gây hôn mê, co giật Hạ K+ máu:
< 3,5 mEq/L bụng chướng, gõ vang, gây nhược cơ, loạn nhịp tim, liệt ruột (nặng hơn khi dùng
thuốc giảm nhu động ruột)
2. Nhiễm toan chuyển hóa: Thở nhanh sâu, nôn, mạch nhanh nhỏ khó bắt HCO - dưới 10 mmol/L 3 giảm
pH máu Động mạch giảm dưới 7,1
3. Hạ đường huyết: <45 mg% vã mồ hôi, da nhợt, nhịp tim nhanh, run giật chi, rối loạn tri giác, lơ mơ, hôn mê, co
giật, ít cử động, buồn nôn, nôn, nhức đầu, chóng mặt
4. Suy thận cấp: phù, tiểu ít, tăng huyết áp, tăng Ure máu, tăng Creatinin máu
5. Nhiễm trùng huyết: giảm tri giác, tay chân lạnh, mạch yếu ko đều, bụng chướng, CRP>2s
6. Hạ Calci máu: đổ mồ hôi, giật mình, khó ngủ, run chi -> co giật 7. Sốt co giật
VII- TIÊU CHUẨN XUẤT VIỆN: 15
-Không mất nước, không RLĐG, không kiềm toan, không suy thận, toàn trạng ổn, hết tiêu lỏng, hết sốt
-Không nguy cơ thất bại đường uống VIII- TÁI KHÁM: nếu
-Nôn ói, tiêu chảy nhiều lần -Ăn uống kém, bỏ bú -Sốt cao, co giật -Có máu trong phân
*MỘT SỐ ĐIỀU CẦN LƯU Ý:
- Trong 5 type E. coli, 3 loại ETEC, EPEC, EAEC gây tiêu chảy phân lỏng, còn EIEC, EHEC gây tiêu phân đàm máu 16
-Khuyến cáo uống viên Ciprofloxacin liều 30 mg/kg/ngày x 3 ngày chia 2 lần uống, mỗi viên 0,5g, pha với 10 ml nước sôi để
nguội (1 ml dung dịch pha = 50mg ). Ví dụ bé 8kg => liều 240 mg, lấy 2,5 ml ngày uống 2 lần. -Trong phần tiền sử:
+Nếu bé đã cai sữa mẹ nhưng vẫn còn uống sữa, thì ghi trong mục dinh dưỡng là: bé uống sữa tươi + ăn chế độ cùng gia đình
+Phần phát triển thể chất, tâm thần, vận động ghi đơn giản để tiết kiệm thời gian: ví dụ: vận động: đi đứng bình
thường, tâm thần: nói được câu ngắn, câu dài,…,
+Phần chủng ngừa: trẻ được tiêm gì thì ghi vô, nếu ghi “tiêm chủng đầy đủ theo lịch tiêm chủng mở rộng” thì bị hỏi là phải biết nha :V
+Tiền sử gia đình: có thể cần ghi thêm: trong 2 tuần gần đây trong nhà có ai bị tiêu chảy hay không, hỏi thêm các
YTNC như: nước uống của gia đình, sinh hoạt, rửa tay, cách xử lí phân,
+Không nên ghi “Xã hội”, nên ghi là môi trường xung quanh.
-Phần khám lâm sàng nên ghi đầy đủ giờ khám, ngày khám và ngày thứ mấy của bệnh.
-Kết quả CTM phải luôn có 3 nhóm: nhóm Hồng cầu (RBC, Hb, Hct, MCV, MCH, MCHC,) nhóm bạch cầu (WBC, %Neu,
%Lym) và nhóm Tiểu cầu (PLT), ghi xong kết quả phải biện luận luôn kết quả, chẳng hạn coi bé có thiếu máu hồng cầu nhỏ
nhược sắc hay không, có bị tình trạng nhiễm trùng cấp tính hay không, do vi khuẩn hay virus (ưu thế Neutril hay Lympho)
-Nếu có bị hỏi: trường hợp thiếu máu hồng cầu nhỏ nhược sắc cần làm thêm CLS gì, thì làm thêm bộ sắt huyết thanh và
Ferritin. Nếu cả 2 tăng thì cho thêm điện di Hemoglobin để xem bệnh lý Hb, còn nếu cả 2 giảm thì kết luận TM hồng cầu 17
nhỏ nhược sắc do thiếu sắt, thì nguyên nhân có thể do chế độ ăn hoặc do nhiễm giun móc => cho tiếp soi tươi tìm trứng
giun móc trong phân và hỏi thêm tiền sử tẩy giun của bé.
-Phần này cô dạy thêm:
+ Có 4 cơ chế hấp tu Na+ ở lòng ruột gồm: tự hấp thu, hấp thu cùng Cl-, hấp thu cùng Glucose và các acid amin khác,
và hấp thu cùng H+. Trong đó hấp thu cùng Glucose là loại hấp thu chủ động, hiệu quả hấp thu sẽ tăng gấp 3 lần so với bình
thường đã hấp thu với điều kiện là tỉ lệ Na+:Glucose là 1:1 hoặc 1:1,4. Cho nên, dựa vào cơ chế này, người ta đã tạo ra ORS
nồng độ chuẩn với tỉ lệ Na+:Glucose là 90:111, và ORS nồng độ thẩm thấu thấp là 75:75. Mặt khác, vì cơ chế này, giải thích
được 1 chỉ định bù dịch bằng truyền TM trong tiêu chảy cấp là “Bất dung nạp Glucose” tức là vì lý do nào đó glucose không
thể hấp thu được dẫn đến thất bại trong bù dịch bằng ORS.
+ Cơ chế gây nên sự tiêu chảy “xối xả” của Tả là do sinh nội độc tố ruột làm vừa giảm hấp thu Na + (làm Na+ đi từ
lòng ruột ra dịch ngoại bào) và tăng tiết Cl-
-Đánh giá mất nước:
+ <2 tháng (<60 ngày tuổi, 59 ngày tuổi trở xuống) chỉ có 3 dấu hiệu: (tri giác, mắt trũng, véo da) vì bé chưa biết đòi khi khát nước
+ ≥ 2 tháng đầy đủ 4 dấu hiệu + Phân loại:
.Không đủ 2 dấu hiệu (mất nước <5%)KHÔNG MẤT NƯỚC 18
.≥2 dấu hiệu: Vật vả kích thích, mắt trũng, uống nước háo hức, khát, nếp véo da mất chậm (mất nước 5-10%): CÓ MẤT NƯỚC
.≥2 dấu hiệu: Li bì hay khó đánh thức, mắt trũng, không uống được hay uống kém, nếp véo da mất rất chậm
>2s (mất nước >10%): MẤT NƯỚC NẶNG
Nếu có mất nước hoặc mất nước nặng, đánh giá thêm các dấu hiệu dưới đây Có mất nước Mất nước nặng Mạch Nhanh theo tuổi*
Nhanh-> nhỏ nhẹ -> khó bắt Nhịp thở Nhanh theo tuổi*
Nhanh, sâu -> toan chuyển hóa
Lạnh-> đầu chi tím -> lạnh ngắt toàn thân, da bông tím toàn Da tay chân Chưa ảnh hưởng thân *Nhanh theo tuổi Nhịp thở nhanh <2 tháng ≥ 60 lần/ phút 2 tháng - < 12 tháng ≥50 lần/ phút 12 tháng - 5 tuổi ≥40 lần/phút 19 > 5 tuổi ≥30 lần/ phút
-Các trường hợp đặc biệt khi bù dịch cho trẻ:
+Trẻ béo phì: không áp dụng cân nặng hiện tại mà phải theo cân nặng chuẩn
+Trẻ SDD nặng: bù theo phác đồ C thay bằng ORS 70-100 ml/kg/12-24 giờ.
*Đổi sữa: thực vật Isomilk (free lactose)
sữa giàu năng lượng: Pediasure, Nutrene (1ml=1kcal)
1g đạm : đường : lipid = 4 kcal: 4: 9 20 HỘI CHỨNG LỴ
I- ĐỊNH NGHĨA, CƠ CHẾ
Lúc đầu phân lỏng sau 2-3 ngày tiêu phân lỏng có đàm máu + mót rặn + đau bụng. Chẩn đoán phân biệt với hội chứng giả
lỵ bằng tiêu phân lỏng có đàm máu ngay từ đầu.
+ Cơ chế lỵ: xâm nhập vào niêm mạc đại tràng và ăn sâu lớp cơ niêm mạc tạo ổ áp xe nhỏ => vỡ ra gây tiêu đàm đục
(mủ + máu), đến trực tràng thì sẽ có mót rặn (lúc đầu không có mót rặn). Soi phân sẽ thấy hồng cầu, bạch cầu
+ Nghi ngờ: thăm trực tràng II- NGUYÊN NHÂN:
1. Các nguyên nhân gây bệnh lỵ:
-Shigella (50%) gồm 4 types: Flexneri, Dysenteriae, Boydii, Sonnei. Thường gặp Flexneri và Dysenteriae. -Entamoeba histolitica (Amib) -EIEC (ecoli xâm nhập) -Salmonella non typhi -Campylobacter jejuni -Yersinia enterocolitica 21
2. Đặc điểm lâm sàng của các nguyên nhân gây lỵ: Dịch tễ học Lâm sàng Biến chứng Chẩn đoán xác định Shigella
-Thường gặp trẻ < 5 tuổi, -Ủ bệnh vài ngày
-Gây mất nước nếu không Cấy phân nhiều nhất 2-3 tuổi
điều trị gây suy thận và tử
-Khởi phát cấp tính, rầm rộ, vong.
-Mùa: nhiệt đới mùa đột ngột, sốt cao. mưa, ôn đới tháng nóng -Nhiễm trùng huyết, DIC
-Phân lúc đầu lỏng, nước -Lây qua thực phẩm
nhiều, gây mất nước. Lúc -Sa trực tràng, h/c Reiter, sau lỏng + đàm máu
viêm túi mật, viêm cơ tim (hiếm) -Mót rặn, đau bụng -Ảnh hưởng toàn trạng EIEC
Mùa: nhiệt đới mùa Khó phân biệt với các Cấy phân mưa, ôn đới tháng nóng nguyên nhân gây lỵ khác. Giống Shigella nhưng nhẹ 22 hơn
Salmonella (gây -Tuổi <4 tuổi -Ủ bệnh: 6-72 giờ Cấy phân viêm dạ dày
- 90% cấy phân có -Khởi phát đột ngột, buồn ruột cấp) Salmonella là non typhi nôn, nôn, đau bụng quanh rốn & khu dưới phải
-Ăn đồ tái, hải sản, tôm cua ốc,…
-Đôi khi tiêu chảy phân lỏng
nhiều, đôi khi lỏng nước có máu và đàm -Sốt 38,5-39oC
-Triệu chứng giảm từ ngày
2-7 của bệnh, hiếm khi tử vong
Campylobacter -Tuổi < 5 tuổi -Ủ bệnh: 1- 7 ngày
-Hội chứng Guillian-Barré ( Cấy phân jejuni
cần kết quả cấy phân có
-Mùa hay xảy ra: mùa hè, -Tiêu phân lỏng có đàm Campylobacter jejuni)
mùa thu, đỉnh cao mùa máu (N2-N4 của bệnh) kèm mưa
đau bụng quanh rốn (60- -Hội chứng Reiter ( viêm 23
-Ăn những thực phẩm 90%)
khớp, viêm niệu đạo, viêm bẩn, thịt gà chưa nấu kết mạc, phát ban)
-Sốt, nôn ói, đau nhức cơ
chín, sữa không tiệt thường xảy ra -Thiếu máu tán huyết, trùng, nước chưa xử lí xuất huyết trực tràng
-Lừ đừ, mệt mỏi,uể oải,
chán ăn, trẻ nhỏ khóc nhiều Amib
-Thường gặp trẻ lớn và -KHÔNG SỐT
-Bướu amib, dãn đại tràng Soi tươi phân tìm người lớn -
nhiễm độc, viêm gan, áp amib ăn hồng cầu Khởi phát từ từ xe gan -kén amib (ng lành -Phân sệt, đàm máu -Tắc ruột do u amip mang trùng) -Đau bụng, mót rặn -Sa trực tràng
-Không mất nước, ít ảnh hưởng toàn trạng
*PHÂN BIỆT LỴ TRỰC TRÙNG VÀ LỴ AMIP Shigella Amip Tuổi < 5 tuổi > 5 tuổi 24 Tổn thương Nông (niêm mạc) Sâu (nút chai) Tính chất phân Đàm nhiều hơn máu Máu nhiều hơn đàm Điều trị Ciprofloxacin Metronidazone
30 mg/kg/ngày x 2 lần (uống) x 3 ngày
30 mg/kg/ngày x 3 lần (uống) x 5 ngày
Lâm sàng, biến Diễn tiến nhanh, ảnh hưởng toàn trạng. Sốt cao,
Diễn tiến chậm hơn, biến chứng xa hơn như áp xe chứng
phân lỏng nhiều, suy kiệt, mất nước, điện giải gan, áp xe phổi,
III- ĐIỀU TRỊ: bên trên có ghi ĐAU BỤNG I. ĐỊNH NGHĨA
cấp: vừa xảy ra gây ảnh hưởng sinh hoạt
kéo dài: từng đợt (vài tuần, vài tháng) II. NGUYÊN NHÂN 25 -Nhiễm giun -Giun chui ống mật -Ngộ độc thức ăn -HC lỵ
-Viêm ruột thừa (TE: đau âm ỉ quanh rốn, khóc thét)
-Lồng ruột (đau từng cơn quanh rốn, nôn ói nhiều, thăm trực tràng có máu, SA bụng, khám bụng tìm khối lồng)
-Tắc ruột ( đau, nôn, bí, chướng) -Viêm tụy cấp -Viêm loét dd- tá tràng
 Tìm HP: ko xâm lấn (test hơi thở, phân, huyết thanh); xâm lấn (nội soi -> cấy, PCR, nhuộm gram(HI, Silver, Giemsa)
 Trung hòa dịch vị (Antacid: Phosphalugel ½ gói/ngày x2 lần (u)) dùng lâu gây táo bón
 Ức chế tiết và làm lành vết loét (Kháng H2: Ranitidine 1-2mg/kg/6-8h (TMC), Cimetidine)
 PPI: Omeprazol, Esomeprazol 0.7-1mg/kg/ngày -Táo bón  <=4th:
o Bú mẹ: mẹ ăn rau, bé: xoa bụng, kích thích xung quanh HM
o Bú bình: đổi sữa ( Nan comfort, Friso comfort)
 >4th: uống thêm nước trái cây 26
 >6th: uống sinh tố trái cây -XHTH:
 TRÊN: Nôn máu, phân đen: Viêm loét dd-tt (đau bụng quanh rốn/thượng vị, nôn nước->máu), viêm loét thực
quản(HC Mallory-Weiss: GERD ->loét->chảy máu->nôn máu ít), Vỡ TM thực quản
SA sau ăn: SA trong vòng 10ph (độ I <4 luồng, độ II 4-6 luồng, độ III >6 luồng)
 DƯỚI: phân đen/đỏ
NGUYÊN NHÂN GÂY TIÊU MÁU: - HC Lỵ - Táo bón, nứt rách HM
- Dị ứng đạm sữa bò (đổi sữa Pregestimil, Nutramigam) - Trĩ - Polyp đại trực tràng - Lồng ruột - Viêm ruột hoại tử - Scholend henoch - Nhiễm giun móc 27