Tóm tắt nội dung bài giảng Nhiễm trùng về bệnh Tiêu chảy | Đại học Y dược thành phố Hồ Chí Minh

lOMoARcPSD| 38841209 〽
TIÊU CHẢY NHIỄM TRÙNG 1. ĐỊNH NGHĨA
Tiêu chảy: tiêu phân lỏng, không thành khuôn ≥ 3 lần/24h hoặc đi tiêu ít nhất 1 lần phân đàm máu
Với trẻ sơ sinh bú mẹ số lần đi tiêu bình thường đã hơn 3 lần ⇒ “Tiêu chảy” sẽ dựa trên
tính chất phân lỏng và nhiều hơn bình thường.
Mỗi ngày một người lớn thải ra trong phân khoảng 150ml nước. Nếu >200ml/ngày ở người
lớn (5ml/kg/ngày ở trẻ em) ⇒ Tiêu chảy.
⇒ Mất nước, điện giải và nhiễm trùng huyết.
TC cấp là một hội chứng, không phải là một chẩn đoán bệnh.
Tiêu chảy kéo dài > 14 ngày – do vi trùng khó điều trị, KST Suy dinh dưỡng.
Tiêu chảy mạn tính > 30 ngày. lOMoARcPSD| 38841209 2. DỊCH TỄ
TCNT là nguyên nhân nhiễm trùng gây tử vong cho trẻ em từ 1 tháng đến 5 tuổi đứng hàng thứ 2 sau viêm phổi.
Là bệnh tản phát xảy ra quanh năm thường gặp ở trẻ < 5 tuổi (Bệnh dịch tả - nguy hiểm nhất
có thể gây thành dịch).
Cơ địa thường gặp hơn: Trẻ suy dinh dưỡng, SGMD, trẻ bú bình.
Đường lây truyền: Chủ yếu qua đường phân – miệng (Norovirus có thể lây truyền qua không khí)
chủ yếu ở trẻ nhỏ (nhiều nhất từ 7-24 tháng): ói tiêu lỏng, hay đi Rotavirus kèm viêm long hô hấp
xuất hiện ngày càng nhiều, có thể gây thành dịch (kxt, du thuyền) ở Norovirus
trẻ em và lứa tuổi thanh niên: ói nhiều + tiêu lỏng
nhiều nhất là S.sonnei, S.flexneri: lúc đầu tiêu phân nước, sau tiêu Shigella đàm/máu
không phải nhóm gây thương hàn, có ở đv rồi lây qua người, chỉ gây Salmonella non Typhi
tiêu chảy và NTH, ở trẻ em và người SGMD
3. TÁC NHÂN GÂY BỆNH VIRUS - Rotavirus - Norovirus - 30-45% - 8-15%
- Shigella - Salmonella non-typhi - E.coli - 3-9% - 3-7% - 1-9% - 4% - VI TRÙNG
(ETEC, EPEC, EAEC, EIEC, EHEC) Campylobacter - C.dificile 0.5% KÝ SINH TRÙNG
- Amip - Crytosporidium - Giardia - Vi nấm - 0,2% - 0,5% KHÔNG PHÁT HIỆN 25-40%
*Tiêu chảy không nhiễm trùng: rối loạn nội tiết (cường giáp), dinh dưỡng (cho ăn dặm sớm),
phản ứng tại chỗ (có thai ngoài tử cung vỡ), tiêu chảy phản ứng do các nhiễm trùng ngoài ruột
(viêm phổi, viêm tai giữa) lOMoARcPSD| 38841209 4. CƠ CHẾ TIÊU CHẢY
TC có thể xảy ra do mất quân bình giữa chức năng xuất tiết và hấp thu của ống tiêu hoá thông
qua 3 cơ chế chính:
Tiêu chảy do tăng tiết (xuất tiết)
Do tác động của ngoại độc tố ⇒ Hoạt động xuất tiết của tế bào NM ruột tăng quá mức khả
năng hấp thu ⇒ Dịch tồn đọng trong lòng ruột ⇒ Tiêu chảy (Bệnh tả do VK V.cholerae)
Do ngoại độc tố của vi trùng tả hoặc của ETEC ngăn chặn sự hấp thu Na và thúc đẩy Cl vào
lòng ruột ⇒ NaCl hút nước vào lòng ruột
vi nhung mao ngắn lại hoặc bám dính làm bẹt các vi nhung mao ⇒ Giảm diện tích hấp thu ⇒
Giảm khả năng hấp thu nước và điện giải ⇒ Chất dinh dưỡng không được hấp thu vào máu
mà tồn đọng trong lòng ruột ⇒ Áp lực thẩm thấu trong lòng ruột tăng, kéo nước đi ra ngoài ⇒ Tiêu chảy.
VSV tấn công tế bào NM ruột ⇒ Tăng nhu động ruột ⇒ Chất trong lòng ruột bị đẩy ra nhanh
hơn mà chưa kịp hấp thu trọn vẹn. lOMoARcPSD| 38841209
Tiêu chảy do xâm lấn : Shigella, Salmonella non-typhi
VSV xâm nhập qua lớp tế bào NM ⇒ Lớp dưới NM gây viêm, ĐTB và BC đa nhân được huy
động đến nơi xâm lấn thực bào vi trùng và kích hoại PƯ viêm ⇒ Tạo ra các ổ áp xe nhỏ, làm
mạch máu vỡ ⇒ HC và BC rơi vào lòng ruột theo phân ra ngoài (TC do Shigella).
gây bệnh bằng cách xâm lấn của Shigella Î
Rotavirus gây TC qua 2 cơ chế giảm hấp thu + tăng tiết. lOMoARcPSD| 38841209
Shigella gây TC qua 2 cơ chế tăng tiết (toxin1-2) + xâm lấn CHẨN ĐOÁN
BIỂU HIỆN LÂM SÀNG
Tiêu phân lỏng toàn nước, có lợn cợn xác phân, có đàm nhớt (nhầy) và/hoặc có máu. Sốt: do virus, vi trùng Ói: do virus, vi trùng (+-)
Viêm long hô hấp/hồng ban do Rotavirus
Phân mùi tanh thường do vi trùng (dịch tả, bệnh do Shigella).
Phân màu nâu hoặc đen ⇒ có máu trong phân.
Ói có thể xuất hiện đầu tiên, cùng lúc hoặc sau khi đã tiêu nhiều.
Đau bụng thường do tác nhân xâm lấn thành ruột
Đau dọc khung đại tràng ⇒ Tổn thương ruột già.
Mót rặn ⇒ Tổn thương ở trực tràng.( Shigella, Amip,.) Tình trạng
mất nước – điện giải:
Mới chớm mất nước: Mạch nhanh, miệng lưỡi khô ⇒ Mắt trũng, dấu véo da trở về
chậm, tiểu ít, khóc không nước mắt, thở nhanh – sâu. lOMoARcPSD| 38841209
Mất nước nhiều biểu hiện tình trạng sốc: Da xanh, bàn tay và chân lạnh ẩm, mạch
nhanh nhẹ khó bắt, HA hạ thấp hoặc bằng 0.
Mất nước năng: Rotavirus (trẻ nhỏ), Dịch tả (người lớn) BIẾN CHỨNG
Thường gặp nhất: Mất nước, toan huyết chuyển hoá và RL điện giải.
Biến chứng hạ K+ máu: Bụng chướng, gõ vang, âm ruột mất, yếu cơ, đi lại khó khăn, ECG mất sóng T.
Ở BN lớn tuổi, SGMD, trẻ suy dinh dưỡng nặng có thể bị NT huyết, sốc NT.
Tán huyết – suy thận cấp hay gặp ở tác nhân có tiết độc tố Shiga hoặc giống Shiga
(S.dysenteriae typ 1, E.Coli O157:H7).
Viêm khớp, viêm kết mạc, viêm niệu đạo xảy ra sau khi bị TC do Shigella hoặc Campylobacter.
TC tái diễn nhiều lần ở trẻ nhỏ ⇒ Thấp còi và giảm khả năng nhận thức và học tập. CẬN LÂM SÀNG
Huyết đồ: BC tăng cao trong TC do vi trùng xâm lấn (hoặc CRP), không tăng trong TC do siêu
vi/vi trùng không xâm lấn.
Điện giải đồ: Có thể hạ K+ máu, Na+ có thể giảm/tăng/bình thường BUN,
creatinin máu: Có thể bị suy thận cấp ở người lớn tuổi.
Soi phân: Tìm HC, BC và KST.
Soi phân tươi trên KHV nền đen khi nghi ngờ:
- Dịch tả tìm trực trùng dạng tả (phẩy trùng).
- Campylobacter tìm trực trùng hình cánh chim hải âu. - Lỵ amip tìm thể
dưỡng bào ăn HC của E.histolytica.
Cấy phân tìm vi trùng: Chỉ định với trường hợp nghi dịch tả hoặc tiêu đàm máu lOMoARcPSD| 38841209 CHẨN ĐOÁN
Chẩn đoán tác nhân gây bệnh
Chẩn đoán tác nhân gây bệnh: 1. Vi trùng/virus? 2. Xâm lấn? 3. Viêm? ⇒ Kháng sinh? Báo dịch? lOMoARcPSD| 38841209 mũi tên vàng: shigella
Tiêu phân nước thường do siêu vi (nhiều nhất rotavirus, sau đó là norovirus) hoặc do E.Coli
sinh độc tố (ETEC). Dịch tả - tiêu ra nước đục như nước vo gạo, mảng lợn cợn, mùi tanh đặc
biệt, không sốt lúc khởi bệnh.
Tiêu đàm máu thường do vi trùng xâm lấn (Shigella, Salmonella, Campylobacter) hoặc amip
E.histolytica. (SÁNG - SỚM - CHO - EM - ĂN)
Tiêu chảy kéo dài do KST Giardia, Cryptosporidia, do vi trùng trị không dứt (EAEC). ⇒ CĐ tác
nhân chủ yếu phục vụ cho nghiên cứu giám sát hoặc bệnh dịch tả để báo dịch, bình thường không cần thiết.
***Shigella: tiêu phân nước (lúc đầu) → tiêu phân máu
Phân độ mất nước BỘ Y TẾ
Không mất nước: Không đủ dấu hiệu để phân loại có mất nước hoặc mất nước nặng (vẫn cho bù nước).
Có mất nước: Khi có 2 trong các dấu hiệu: o Vật vã, kích thích.
o Mắt trũng. o Uống háo hức, khát. o Nếp véo da mất chậm lOMoARcPSD| 38841209
Mất nước nặng: Khi có 2 trong các dấu hiệu: o Lì
bì hoặc khó đánh thức. o Mắt trũng. o Không
uống được nước hoặc uống kém. o Nếp véo da mất rất chậm. KHÔNG MẤT NƯỚC
Theo WHO 2013: (hay nhưng biến mất trên website của WHO)
Mới mất nước: Không có TC hoặc dấu hiệu. Mất nước trung bình:
o Khát. o Bứt rứt, kích động. o Giảm đàn hồi da. o Mắt trũng. Mất nước nặng:
o Các TC nặng thêm. o Sốc: Ý thức giảm, không có nước
tiểu, da xanh, tay chân ẩm, mạch nhanh nhẹ, HA thấp/ không đo được lOMoARcPSD| 38841209
tiêu lỏng + tiêu máu + SA bụng có khối lồng).
PN tuổi sinh đẻ cần phân biệt với thai ngoài tử cung (ói/tiêu lỏng + trễ kinh + đau bụng +
da xanh niêm nhạt + HA thấp/tụt) Cơn bão giáp, viêm ruột thừa cấp...
TC sau khi dùng KS (Amoxicillin, augmentin) nhiều ngày do loạn khuẩn ruột (bệnh sử đang dùng KS > 5 ngày). lOMoARcPSD| 38841209
Tiêu chảy do phản ứng nhiễm trùng khác: viêm họng, viêm tai giữa, viêm phổi Điều trị
Bù nước – điện giải
→ Là ưu tiên hàng đầu.
Mất nước nặng/trung bình nhưng ói nhiều, bụng chướng Bù bằng truyền TM ngay.
Lượng dịch cần bù cho lượng dịch đã thiếu hụt Mất nước nặng:
- 100ml/kg trong 3h cho trẻ từ 1 tuổi, trong 6h cho trẻ < 1 tuổi.
- Đánh giá mức độ mất nước mỗi 30 phút khi huyết động chưa ổn, mỗi giờ trong 6h nếu huyết động tạm ổn.
- Khi BN đã có thể uống được, đồng thời cho uống ORS 5ml/kg/giờ. lOMoARcPSD| 38841209
Mất nước nhẹ: 30-50ml/kg ORS uống xen kẽ nước chín theo nhu cầu trong 24h.
- Trẻ < 2 tuổi uống 50-100ml sau mỗi lần đi cầu lỏng.
- Trẻ ≥ 2 tuổi uống 100-200ml sau mỗi lần đi cầu lỏng.
Lượng dịch duy trì:
10kg thể trọng đầu tiên: 100ml/kg/24h.
10kg thể trọng tiếp theo: Thêm 50ml/kg/24h.
Hơn 20kg thể trọng: Thêm 20ml/kg/24h
Lượng nước tiếp tục mất: Thêm 10ml/kg cho mỗi lần trẻ đi cầu lỏng/ói. lOMoARcPSD| 38841209
⇒ Phần lớn không cần dùng.
Trường hợp chỉ định KS ngay không cần KQ XN: Dịch tả và tiêu đàm máu. ⇒ trẻ nhỏ
tiêu chảy, co giật, không có tiền sử sốt làm kinh do Shigella. Lựa chọn KS:
Tuỳ thuộc vào tính nhạy cảm của vi trùng gây bệnh (chủ yếu Shigella). lOMoARcPSD| 38841209
Dùng fluoroquinolone (Ciprofloxacin, Norfloxacin, Ofloxacin), azithromycin hoặc ceftriaxone.
Thường dùng 3-5 ngày (Campylobacter 7 ngày). Kẽm (Zinc):
Trẻ ≥ 6 tháng 20mg/ngày, < 6 tháng 10mg/ngày.
Uống trong và sau điều trị (10-14 ngày).
Giảm mức độ nặng, rút ngắn thời gian TC, ngừa TC trong 3 tháng tiếp theo.
Men vi sinh (Probiotic) lOMoARcPSD| 38841209
Có 2 loại: Loại vi trùng sống có thể bị KS tiêu diệt và loại không bị giết bởi KS. Rút ngắn thời gian TC.
Chỉ có 2 chủng được xác nhận có giá trị: Lactobacillus GG và Saccharomyces boulardii. Thuốc kháng tiết:
Racecadotril dùng trong TC do tăng tiết để rút ngắn thời gian TC và khối lượng phân. Dinh dưỡng: Không cần kiêng ăn.
Trẻ đang bú mẹ tiếp tục bú mẹ, đang bú bình tiếp tục bú bình, đang ăn dặm tiếp tục ăn dặm bớt mỡ và đường.
Trẻ bú bình tiêu phân toàn nước vẫn còn tiêu lỏng sau 5 ngày điều trị nên đổi sang dùng sữa không lactose. Phòng ngừa
Quan trọng nhất: Rửa tay với nước và xà phòng.
Bú mẹ ít nhất trong 6 tháng đầu, kéo dài đến sau 12 tháng.
Ăn dặm từ 6 tháng tuổi. Vaccin Rotavirus. lOMoARcPSD| 38841209
- Rotarix hoặc Rotavin M1 (2 liều): Liều đầu từ 6 tuần tuổi, hoàn thành trong 24 tuần tuổi (6 tháng).
- Rotateq (3 liều): Liều đầu 7.5-12 tuần tuổi, liều 3 cần hoàn thành trước 32 tuần tuổi.
Vaccin tả dạng uống Sanchol (2 liều cách nhau ít nhất 2 tuần).
Vaccin sởi: Gián tiếp ngừa TC vì TC là biến chứng nguy hiểm của sởi, 2 liều (9, 18 tháng).
Một số bệnh tiêu chảy NT
Tiêu chảy do vi trùng Tiêu chảy do virus:
Tiêu chảy do Shigella:
Tiêu chảy do Norovirus (TC du thuyền):
Tiêu chảy do Rotavirus (TC mùa
đông) - Đứng thứ 2 trong tác nhân gây TC cấp.
- Đứng đầu trong tác nhân gây TC cấp.
- Mọi lứa tuổi vì virus thay đổi KN
VN có 2 typ thường gặp G1P8 và G2P4.
thường xuyên. - Lây qua đường phân
- Hay gặp trẻ < 3 tuổi, tập trung nhiều
miệng hoặc tiếp xúc với bề mặt bị vấy 7-24 tháng.
bẩn bởi dịch tiết có chứa virus hoặc
- Lây qua đường phân miệng. ⇒ LS: Tiêu
đường không khí bởi các hạt lơ lững
phân lỏng, ói, ít đau bụng, số lần đi tiêu
tạo ra khi người bệnh ói vọt mạnh. ⇒
và lượng phân khá nhiều, hay kèm viêm
LS: Ói là triệu chứng khởi đầu nổi bật, long hô hấp.
tiêu phân nước kèm đau bụng.
- Trẻ bị TC do Rotavirus sau 5-7 ngày Tự khỏi sau 72h.
điều trị có thể bị thiếu lactase tạm thời ⇒
⇒ CĐ: Test nhanh hoặc PCR tìm KN của
Nếu uống sữa có lactose, không tiêu hoá, virus trong phân.
hấp thu được ⇒ TC không hết ⇒ Uống sữa không lactose
- S.dysenteriae typ 1 nguy hiểu nhất có thể gây dịch lớn và TV cao. Hiện nay nhiều nhất S.sonnei.
- 2 loại độc tố ruột được tiết ra là ShET1 và ShET2 là cơ chế gây ra tiêu phân lỏng trong giai đoạn đầu.
- Độc tố Shiga do S.dysenteriae typ 1 tiết ra gây độc tế bào làm vỡ HC, tổn thương tế bào mạch máu và thận
- HC tán huyết – tăng urê huyết.
- Gây bệnh bằng cách xâm lấn lớp dưới niêm mạc ruột ⇒ Tiêm đàm máu. - Lây qua đường
phân miệng, hoặc trực tiếp người qua người thông qua bàn tay không sạch.
⇒ LS: Tiêu phân nước hoặc lợn cợn ít nhầy, sốt tăng cao đột ngột, đau bụng, phân mùi tanh
không nhiều bằng dịch tả.
⇒ CĐ: Tính chất phân nhầy, mùi tanh, có thể phân đàm máu. Soi phân thấy HC:
BC nhiều. Cấy phân mọc Shigella.
⇒ ĐT: Kháng sinh. Bù nước điện giải. Dinh dưỡng. lOMoARcPSD| 38841209
Tiêu chảy do E.Coli:
- Có 6 loại: o ETEC: E.coli sinh độc tố
ruột. o EPEC: E.coli gây bệnh ruột. o
EHEC: E.coli gây xuất huyết ruột, còn gọi là STEC.
o EAggEC: E.coli kết tập ruột. o EIEC:
E.coli xâm lấn ruột. o DAEC: E.coli
bám dính lan toả ở ruột. Dịch tả:
- Tác nhân: Trực khuẩn Gr (-) Vibrio
cholerae (phẩy khuẩn tả).
- Lây truyền qua nước, thức ăn.
- Nguồn lây là người hoặc nước. - LS: Ủ
bệnh từ 24-48h, sau đó tiêu phân
lỏng, không đau, không sốt - Đặc tính
phân: Nhiều, toàn nước, màu trắng
lợn cợn mảng đục (nước vo gạo),