lOMoAR cPSD| 36844358
BỆNH VIỆN ĐA KHOA VĨNH ĐỨC
KHOA NGOẠI TỔNG HỢP
TỔN THƯƠNG MẠCH MÁU THẬN 1. Nội dung :
1.1. Định nghĩa
Chấn thương thận (CTT) chiếm tỉ lệ khá cao (10- 12%) trong số các trường hợp
chấn thương bụng kín nói chung và đứng hàng đầu trong bệnh lý chấn thương hệ
tiết niệu nói riêng. Nguyên nhân gây CTT chủ yếu do tai nạn giao thông chiếm
65,5%-87,5%. Việc chẩn đoán CTT, đặc biệt là các biến chứng về mạch máu rất
quan trọng vì đây là biến chứng nặng, bệnh nhân có thể tử vong nếu không được xử trí kịp thời.
1.2. Cơ chế
- Thận nằm cao ở vùng sau phúc mạc, thận được che chở tương đối an toàn
bởixương sườn, xương sống và cơ lưng. Tuy nhiên, chấn thương làm gãy xương
sườn hoặc xương sống có thể gây tổn thương thận.
- Chấn thương thận xảy ra khoảng 50% trong tất cả chấn thương niệu dục
vàthường xảy ra ở lứa tuổi dưới 30 (trên 50%). Tỉ lệ nam nữ là 4:1. 2. Nguyên nhân
2.1. Chấn thương thận kín
- Bụng, hông hay lưng gây ra trên 80% tất cả tổn thương thận.
- Nguyên nhân gặp nhiều nhất là tai nạn giao thông, té, tai nạn thể thao và bị tấn
công hành hung. Tai nạn giao thông hoặc té cao có thể làm rách động mạch thận hoặc đứt hoàn toàn.
- Nếu sau chấn thương thận, có triệu chứng tiểu máu nhiều, và sốc, nguy cơ
tổnthương mạch máu lớn của thận rất cao (khoảng 20%). 2.2. Vết thương thận -
nguyên nhân - Phần lớn là do dao đâm và đạn.
- Khoảng 85% vết thương hở thường kèm theo tổn thương kết hợp ở những bộphận khác trong bụng.
- Trẻ em dễ bị chấn thương thận hơn người lớn vì cơ lưng và xương sườn chưaphát
triển đầy đủ và thận to hơn lúc trưởng thành. Ngoài ra thận trẻ em không được
che chở tốt bởi mỡ quanh thận và cân Gerota là lớp đệm chống lại rất hữu hiệu trong chấn thương.
- Thận trướng nước hoặc bướu thận làm cho thận dễ bị vỡ sau chấn thương. 1 lOMoAR cPSD| 36844358
3. Chẩn đoán 3.1. Lâm sàng :
- Tiểu máu toàn dòng, trường hợp nặng có máu cục trong BQ
- Vết bầm vùng chấn thương, vết thương (thấu bụng, thấu ngực)
- Hố thắt lưng đầy và đau
- Phản ứng thành bụng nửa bụng bên chấn thương
- Dấu hiệu toàn thân (Choáng do mất máu)
3.2 Cận lâm sàng :
- Công thức máu ngoại vi: Hồng cầu, Hct giảm
- Siêu âm bụng: thương tổn thận, tụ máu quanh thận, tổn thương các tạng phốihợp, thận đối bên.
- CT Scanner bụng và KUB sau CT Scanner: Đánh giá tổn thương thận, tổnthương
phối hợp, chức năng thận.
- Xét nghiêm tiền ph u: (Ure, Creatinin, Glucose, SGOT, SGPT, Ion đồ, X quang ̣
tim phổi, ECG, TBMNV, TS, TC, YTĐM, Nhóm máu). - Chụp UIV: Từ ngày thứ 6 – 14 sau chấn thương
3.3. Bệnh nhân với mạch và huyết áp không ổn định
- Bệnh nhân phải được mổ thăm dò ngay. Bác sĩ Tiết niệu thường được gọi vôphòng
mổ để tham vấn sau khi bệnh nhân đã được mổ thám sát bởi bác sĩ tổng quát.
- Bác sĩ niệu phải đánh giá chức năng 2 thận. Điều này có thể thực hiện bằngchụp
ngay trên bàn mổ 1 phim UIV hoặc MSCT scan (1). Nếu không thấy tổn thương
thận không cần thám sát thận.
- Tổn thương lớn phải được mổ thám sát. Nếu thấy tổn thương nhỏ trên UIV
hoặcMSCT scan kèm theo chảy máu sau phúc mạc thận phải được mổ thám sát và khâu lại.
3.4. Bệnh nhân có mạch và huyết áp ổn
- MSCT cần sử dụng như là xét nghiệm X quang ban đầu.
4. Tiêu chuẩn nhập viện
Tất cả trường hợp bệnh nhân đã được chẩn đoán tổn thương mạch máu thận qua
lâm sàng, và cận lâm sàng. 5. Điều trị
Mục đích điều trị tổn thương mạch máu thận là: - Cầm máu
- Bảo tồn thận bị chấn thương (nếu có thể được) 2 lOMoAR cPSD| 36844358
- Tránh các di chứng5.1. Điều trị nội khoa: · Chỉ định:
Tổn thương mạch máu thận với huyết động học ổn định
- Nghỉ ngơi tuyệt đối tại giường đến khi hết tiểu máu
- Hồi sức chống Shock (nếu có)
+ Truyền máu khi Hct ≤ 25%
+ Lactact Ringer hoặc NaCl 0,9%, Liều 20ml/kg/h, cho đến khi bệnh nhân ra choáng
- Kháng sinh: Beta – Lactam, Cephalosporin III, IV, Fluoroquinolon (TTM).
- Giảm đau: Paracetamol, Dolargan …
- Cầm máu: Transamin, Adona, Adrenoxyl, Vitamin K1… - Trợ sức: đạm…
- Theo dõi sát DHST, Kiểm tra hồng cầu, Hct mỗi 4h
5.2. Điều trị ngoại khoa:
· Chỉ định mổ cấp cứu khẩn cấp:
- Shock nặng: Truyền 2 đơn vị máu mà HA không lên hoặc lên rồi tụt xuống.
- Khối máu tụ lớn rất nhanh kèm máu cục trong BQ.
- Chấn thương thận kèm tổn thương các tạng khác trong ổ bụng.
· Chỉ định mổ cấp cứu trì hoãn: ( 7 – 14 ngày sau chấn thương)
- Tiểu máu kéo dài- Nhiễm trùng khối máu tụ · Xử trí trong lúc mổ:
- Thận vỡ nhiều mảnh, tổn thương mạch máu phức tạp thì cắt thận nếu thận đốibên còn tốt.
- Vết rách thận gọn: Khâu lại thận
- Tổn thương khu trú 1 cực thận: cắt thận bán phần
- Rách bể thận, niệu quản: khâu lại bể thận niệu quản
- Nhiễm trùng khối máu tụ, nang giả niệu: d n lưu
- Tổn thương mạch máu lớn: khâu lại mạch máu· Điều trị sau ph u thuật:
- Kháng sinh: Beta-Lactam, Cephalosporin III, Fluoroquinolon (TTM).
- Giảm đau: Paracetamol, Dolargan … 3 lOMoAR cPSD| 36844358
- Cầm máu: Transamin, Adona, Adrenoxyl, Vitamin K1… - Trợ sức
- Theo dõi sát dấu hiệu sinh tồn, vết mổ
5.3. Vết thương thận
- Tất cả các viết thương thận do đạn hay do dao đâm cầm được mổ thám sát. -
Những bệnh nhân bị đau hay dao đâm và không tiểu máu, có UIV và MSCT bình
thường có thể điều trị nội khoa.
- Trong vết thương thận, bụng phải được thám sát để tìm những tổn thương kếthợp.
Phương pháp điều trị vết thương thận gồm: kiểm soát cuống thận, cầm máu, cắt
lọc, khâu đài bể thận và d n lưu hữu hiệu. Trong trường hợp năng không thể điều
trị như trên, cắt thận là giải pháp duy nhất, thường gặp khoản 10% bệnh nhân bị
đâm và 40% bệnh nhân bị bắn.
5.4. Cận lâm sàng theo dõi trong quá trình điều trị : - Công thức máu - Creatinin, Ure
- Tổng phân tích nước tiểu.
- Siêu âm bụng- CT-scan hệ niệu - UIV.
6. Theo dõi - tiên lượng :
- Các biến chứng của tổn thương mạch máu thận bao gồm chảy máu trễ, huyết áp
cao, dò động tĩnh mạch, thận trương nước và mất chủ mô thận.
- Chảy máu trễ thường xảy ra 1 tháng sau tổn thương (4).
- Tiểu máu kéo dài có thể là triệu chứng của rò động tĩnh mạch hậu chấn thương,
bệnh nhân cần được chụp động mạch thận. - Trong 6 tháng đầu cần được theo dõi huyết áp.
- Sau 6 tháng cần tái khám mỗi tháng, Siêu âm, hoặc chụp MSCT để theo dõi
thương tổn ở thận. - Tiêu chuẩn ra viện:
- Hết tiểu máu, vết mổ lành tốt
- Khối máu tụ nhỏ lại
- Không dấu nhiễm trùng khối máu tụ- Tái khám:
Tái khám 1 tuần sau xuất viện.
Tái khám mỗi tháng trong 6 tháng đầu. 7. Tài liệu tham khảo
1. Bretan Jr PN, McAninch JW, Federle MP, Jeffrey Jr RB (1986): Computerized
tomographic staging of renal trauma: 85 consecutive cases. J Urol; 136:561-565.
2. Chandhoke PS, McAninch JW (1988): Detection and significance of
microscopic hematuria in patients with blunt renal trauma. J Urol; 140:16-18. 4 lOMoAR cPSD| 36844358
3. Coburn M (2002): Damage control surgery for urologic trauma: An
evolvingmanagement strategy. J Urol; 160:13.
4. Santucci RA, McAninch JW (2000): Diagnosis and management of
renaltrauma: Past, present and future. J Am Coll Surg; 191:443-451. 5