Tổng Quan Về Tràn Khí Màng Phổi - Định Nghĩa, Nguyên Nhân, Chẩn Đoán môn Y khoa | Trường Đại Học Tây Nguyên

lOMoAR cPSD| 39651089
TRÀN KHÍ MÀNG PHỔI I ĐỊNH NGHĨA
Bình thường khoang màng phổi là một khoang ảo không có khí, vì một lí do
nào đó không khí xuất hiện trong khoang màng phổi gọi là tràn khí màng phổi
(TKMP). Nếu tràn khí màng phổi ít chỉ phát hiện tình cờ trên phim X-quang. Nếu
tràn khí màng phổi nhiều sẽ gây hội chứng tràn khí màng phổi trên lâm sàng. II NGUYÊN NHÂN
1. Tràn khí màng phổi tự phát nguyên phát (không rõ nguyên nhân hay TKMP tiên phát)
- Thường xảy ra cho những người cao, gầy, lồng ngực dẹt
- Tuổi hay gặp nhất trong khoảng từ 20-40 tuổi và rất hiếm gặp sau tuổi 40
- Tràn khí màng phổi thường xảy ra sau hoạt động gắng sức hay sau vận động
mạnh, nhưng đôi khi lại xảy ra ngay cả lúc ngủ và nghỉ ngơi.
- Nguyên nhân: thường do vỡ các bóng khí dưới màng phổi-những khuyết tật
bẩm sinh cấu trúc đàn hồi của phổi, các kén khí do phát triển bất thường ở phần
cuối tiểu phế quản và đồng thời còn do sự phình ra của các phần phổi hậu quả của
rối loạn lưu thông của tiểu phế quản tại những vị trí có tổn thương viêm nhiễm thực thể trước đó.
2. Tràn khí màng phổi tự phát thứ phát
Do vỡ các ổ bệnh lý vào khoang màng phổi ở những bệnh nhân có quá trình hủy hoại cấu trúc phổi.
Các nguyên nhân của tràn khí màng phổi thứ phát như sau: - Áp xe phổi - Hang lao phổi - Nhồi máu phổi -
Hen phế quản: Thường xảy ra lúc có cơn hen xuất hiện đau ngực và
khó thở tăng lên. Nghe phổi thấy tiếng ran phổi không đều, dễ nhầm với cơn hen phế quản ác tính lOMoAR cPSD| 39651089 -
COPD: Tiên lượng nặng do dễ có suy hô hấp. Tỷ lệ tái phát cao nếu
không áp dụng phương pháp điều trị chống tái phát. - Giãn phế nang -
Tràn khí màng phổi theo chu kì kinh nguyệt: Tỷ lệ gặp 3-6%. Tuổi từ
30-40 có tiền sử bệnh lạc nội mạc tử cung ở vùng tiểu khung trong 20-40%
trường hợp. Chủ yếu TKMP bên phải, xảy ra trong 72 giờ tính từ khi bắt đầu xuất hiện kinh nguyệt. -
Bệnh bụi phổi: TKMP xảy ra trong giai đoạn tiến triển bệnh -
Bệnh ký sinh trùng phổi: TKMP xảy ra do vỡ u nang bào sán, thường
gây viêm mủ màng phổi do kí sinh trùng Echinococus -
Các bệnh ác tính của phổi và cơ quan trung thất
3. Tràn khí màng phổi do chấn thương
Tràn khí màng phổi sau các va chạm, sang chấn, vết thương xuyên thấu hay không xuyên thấu lồng ngực.
4. Tràn khí màng phổi do can thiệp thủ thuật
Sau các thủ thuật như: Chọc tháo dịch màng phổi, mở màng phổi, đặt catheter tĩnh
mạch dưới đòn, sinh thiết màng phổi, sinh thiết phổi xuyên thành ngực, sinh thiết
xuyên vách phế quản, nội soi màng phổi, thông khí nhân tạo với áp lực dương.
III CHẨN ĐOÁN 1. Chẩn đoán xác định
Triệu chứng lâm sàng -
Trường hợp tràn khí màng phổi điển hình: khám có tam chứng
Galliard phổi bên tràn khí: gõ vang, rì rào phế nang giảm, rung thanh giảm. -
Đau ngực: thường đột ngột và ở bên lồng ngực bị tràn khí. Đau ngực
kiểu màng phổi (đau tăng khi hít sâu, cử động lồng ngực và ho) -
Khó thở nhanh nông khi nghỉ hoặc khi gắng sức (95%) - Ho khan -
Lồng ngực bên tràn khí căng vồng, kém di động -
Có thể có dấu hiệu tràn khí dưới da: cổ bạnh, mắt híp, sờ nắn da lạo xạo lOMoAR cPSD| 39651089
Cận lâm sàng
1.1 X quang lồng ngực:
Khoảng tăng sáng, mất vân phổi giữa lồng thành ngực và nhu mô phổi, hình
đường viền ngăn giữa nhu mô phổi và vùng tràn khí (đường lá tạng màng phổi).
Khoang liên sườn giãn rộng. Trung thất bị đẩy sang bên đối diện trong trường hợp
tràn khí màng phổi áp lực dương. 1.2 CT scan:
Phương tiện được chọn lựa để chẩn đoán xác định tìm nguyên nhân và đánh
giá tổn thương phối hợp. CT-scan còn giúp phân biệt giữa TKMP thể khu trú và
kén khí, bóng khí lớn. Bên cạnh đó, giúp chọn vị trí thích hợp và định hướng mở màng phổi dẫn lưu.
1.3 Khí máu động mạch:
Trong các trường hợp có suy hô hấp, đánh giá thông khí. Thường có giảm
PaO2, nhưng cũng giảm cả PaCO2 do tăng thông khí. TKMP thứ phát: giảm PaO2 + tăng PaCO2
1.4 Các cận lâm sàng khác:
-Công thức máu , Đông máu cơ bản , HIV, viêm gan B, C (test nhanh hoặc
ELISA), để chuẩn bị cho quá trình chọc hút khí màng phổi hoặc mở màng phổi hút dẫn lưu khí
-Kiểm tra chức năng gan thận (Ure, creatinin, GOT, GPT, protein,
albumin…) trước khi điều trị
-Nếu có dấu hiệu nhiễm trùng ,nhiễm độc , ho đờm thì cần lấy đờm làm
thêm xét nghiệm đờm (AFB, nuôi cấy nếu tìm thấy vi khuẩn cần làm Kháng sinh đồ )
-Điện tâm đồ: giúp chẩn đoán phân biệt với các trường hợp bệnh nhân có
biểu hiện đau ngực dễ nhẫm lẫn với hội chứng vành cấp hoặc bệnh lý tim mạch khác
2. Chẩn đoán phân biệt
- Kén khí phổi với TKMP khu trú: kén khí xuất hiện từ trước, bệnh nhân
không có triệu chứng lâm sàng, phát hiện tình cờ khi chụp X-quang lồng ngực,
thành của kén khí mỏng. Chẩn đoán xác định bằng CT-Scan lOMoAR cPSD| 39651089
- Khí phế thủng nặng: bệnh nhân có biểu hiện suy hô hấp mạn tính, trên phim
chụp X-quang lồng ngực thấy trường phổi hai bên quá sáng, tuy nhiên vẫn còn
thấy nhu mô phổi đến sát thành ngực.
- Giả tràn khi màng phổi: Nếp da cơ ở thành ngực, bóng vú ở phụ nữ.
IV ĐIỀU TRỊ Nguyên tắc điều trị
-Tháo hết khí màng phổi, giúp nhu mô phổi nở ra sát màng phổi thành.
-Phòng ngừa nguy cơ TKMP tái phát.
1. Tháo hết khí màng phổi 1.1. Thở oxy
Tràn khí màng phổi tự phát nguyên phát, lượng khí màng phổi ít (<15% thể tích
bên tràn khí, chiều ngang của dải khí sát màng phổi < 2cm): không cần hút dẫn lưu,
thở oxy 2-3 l/phút trong 2-3 ngày, sau đó chụp lại Xquang ngực thẳng, nếu ổn
định, có thể cho bệnh nhân xuất viện.
1.2. Chọc hút khí màng phổi đơn thuần
Chỉ định cho những bệnh nhân TKMP tự phát nguyên phát> 15% thể tích bên
phổi tràn khí (chiều ngang của dải khí sát màng phổi > 2cm). TKMP thứ phát sau
các thủ thuật: chọc dịch màng phổi, sinh thiết màng phổi, sinh thiết xuyên thành
ngực, lượng khí ít <15% thể tích bên phổi tràn khí. -
Sử dụng kim nhỏ nối với ba chạc và bơm tiêm 50ml, sau khi hút hết khí thì
rút kim, nếu hút được 4l khí mà khí vẫn ra đều, không có cảm giác sắp hết khí cần
xét chỉ định mở màng phổi, hoặc: -
Sử dụng kim luồn (14-16G) nối với dây truyền dịch, ba chạc và bơm tiêm
50ml, sau khi hút hết khí, kẹp dây truyền và khóa ba chạc trong 12 giờ, sau chụp
lại, nếu không thấy tái phát thì rút kim luồn hoặc: -
Đặt Catheter có nòng polyethylen vào khoang màng phổi:
+ Hút áp lực âm 20cm nước liên tục cho đến khi hết khí màng phổi, sau đó kẹp ống dẫn lưu 24 giờ.
+ Rút ống dẫn lưu nếu không thấy TKMP tái phát sau 24 giờ dựa vào: khám
lâm sàng và chụp Xquang phổi. lOMoAR cPSD| 39651089
+ Sau kẹp ống dẫn lưu nếu thấy bệnh nhân khó thở tăng và/hoặc trần khí
dưới da, cần mở kẹp và hút khí trở lại ngay.
1.3. Mở màng phổi, đặt ống dẫn lưu 1.3.1. Chỉ định
- TKMP áp lực dương: nhịp thở >30 lần/phút, nhịp tim >120 lần/ phút, huyết
áptụt, trung thất bị đẩy lệch về bên đối diện, vòm hoành hạ thấp dẹt và thẳng, có
khi đảo ngược, tràn khí dưới da. Nếu chọc ki vào khoang màng phổi sẽ thấy khí xì ra.
- Tất cả các trường hợp tràn khí màng phổi tự phát thứ phát (TKMP ở bệnh
nhân bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính, lao phổi, áp xe phổi,…). - TKMP do chấn thương.
- TKMP thứ phát sau thông khí nhân tạo.
- TKMP tự phát tiên phát lượng khí nhiều hoặc thất bại với các phương pháp điều trị nêu trên.
- Tràn khí tràn dịch màng phổi (vì có thể do tràn máu màng phổi). 1.3.2. Tiến hành
- Mở màng phổi với ống thông 16-28 F tùy từng trường hợp: 24-28F cho
nhữngbệnh nhân TKMP cần thở máy hoặc tràn khí màng phổi kèm tràn máu màng phổi.
-Nên sử dụng van Heimlich hoặc van nước trong 12-14 giờ đầu để tránh nguy
cơ phù phổi do phổi giãn nở nhanh nếu TKMP đã có từ trước khi dẫn lưu nhiều ngày.
- Hút áp lực âm 20cm nước liên tục cho đến khi hết khí màng phổi, sau đó kẹp ống dẫn lưu 24 giờ.
- Rút ống dẫn lưu nếu không thấy TKMP tái phát sau 24 giờ: khám lâm sàng và chụp Xquang phổi.
- Sau kẹp ống dẫn lưu nếu thấy bệnh nhân khó thở tăng và/ hoặc tràn khí dưới
da, cần mở kẹp và hút khí trở lại ngay.
1.3.3. Thất bại : Khí tiếp tục ra sau 5 ngày hút dẫn lưu liên tục. lOMoAR cPSD| 39651089
2. Dự phòng tái phát Chỉ định: -
Tràn khí màng phổi tự phát nguyên phát đã tái phát từ lần 2 trở đi. -
Tràn khí màng phổi tự phát thứ phát sau các bệnh: bênh phổi tắc
nghẽn mạn tính, lao phổi cũ, bệnh phổi mô kẽ. -
Hình ảnh bóng, kén khí, trên phim chụp Xquang hoặc CLVT.
2.1. Bơm bột Talc y tế qua ống dẫn lưu -
Chỉ định: bệnh nhân TKMP có suy hô hấp hoặc không có điều kiện nội soi
màng phổi, hoặc có các chống chỉ định của nội soi màng phổi. -
Thực hiện ngay sau khi đặt dẫn lưu màng phổi. -
Pha 10gam bột talc y tế vô trùng với 50ml natriclorua 0.9% và 10ml lidocain
2%, rồi bơm qua ống dẫn lưu màng phổi. -
Dừng hút dẫn lưu, thay đổi tư thế 15 phút/ lần, hút dẫn lưu liên tục sau bơm bộttalc 2 giờ. -
Lưu ý: không kẹp ống dẫn lưu trong trường hợp bệnh nhân khó thở khi kẹp
ốngdẫn lưu, có thể tiến hành hút dẫn lưu sớm nếu bệnh nhân xuất hiện các dấu hiệu
suy hô hấp sau kẹp ống dẫn lưu. -
Tác dụng phụ: bệnh nhân thường đau nhiều (có thể tiêm thuốc giảm đau
trước và sau bơm bột talc), sốt sau bơm bột talc.
2.2. Bơm iodopovidon qua ống dẫn lưu
- Chỉ định: tương tự như bơm bột talc qua ống dẫn lưu. Nên chỉ định bơm
iodopovidon trong trường hợp đã đặt ống dẫn lưu nhiều ngày, hoặc bệnh nhân có suy hô hấp nhiều.
- Bơm dung dịch pha 40ml iodopovidon 10% với 60ml natriclorua 0.9%.
- Dừng hút dẫn lưu, thay đổi tư thế 15 phút/lần. Hút dẫn lưu liên tục sau khi bơm iodopovidon 2 giờ.
- Lưu ý: sau bơm iodopovidon bệnh nhân có đau nhiều, có thể sốt, tràn dịch
màng phổi (có thể tràn dịch khá nhiều). Cần theo dõi và hút hết dịch ngay khi phát
hiện để đảm bảo 2 lá màng phổi dính sát nhau. lOMoAR cPSD| 39651089
2.3. Nội soi màng phổi can thiệp
Nơi có điều kiện, nên được xem xét can thiệp sớm trong các trường hợp thất bại
điều trị sau 5 ngày dẫn lưu. Qua nội soi có thể tiến hành: gây dính màng phổi với bột
talc, chà sát màng phổi, đốt điện, cắt bỏ bóng khí, thắt kẹp, hoặc khâu các bóng khí.
2.4. Mở lồng ngực
- Chỉ định: không có điều kiện nội soi màng phổi hoặc nội soi màng phổi thất bại.
- Mở lồng ngực để xử lý các bóng khí hoặc lỗ rò phế quản – màng phổi. Kết
hợp gây dính màng phổi với hóa chất hoặc gây viêm dính bằng các chà sát màng phổi.
3. Theo dõi ống dẫn lưu -
Các triệu chứng: đau ngực, khó thở, sốt, viêm và chảy máu tại chỗ. -
Biến chứng ống dẫn lưu:
Tổn thương ĐM vú trong và ĐM liên sườn; chọc thủng cơ hoành, gan bên phải,
lách bên trái; tràn khí dưới da; tụt ODL ra ngoài; lỗ rò phế quản màng phổi kéo
dài;đầu ODL chọc vào rãnh liên thùy; gây đau nhiều, gập góc, bị tắc, viêm mủ màng phổi. -
Hoạt động của ống dẫn lưu: cử động lên xuống của mức dịch, bọt khí còn ra,
dịch rỉ viêm ra hằng ngày.
Ồng dẫn có bị xoắn, xẹp, đè ép hay không
Máy hút còn hoạt động, các chỗ nối có bị tụt, lỏng
Chụp X-quang lồng ngực mỗi ngày cho đến khi phổi nở sát thành ngực. -
Rút ống dẫn lưu (ODL) khi nào?
Chỉ rút ODL khi hết mục đích hoặc ODL hết tác dụng, không hoạt động,
Có thể rút ODL sau 24-48 giờ. TKMP tự phát vô căn nên rút sau ngày 5,
Điều kiện phổi phải nở ra tốt (lâm sàng, X-quang lồng ngực kiểm tra
Phải kẹp ODL thêm ít nhất 24 giờ trước khi rút,
Phải chích atropine, gây tê tại chỗ cẩn thận tránh đau khi rút ODL, lOMoAR cPSD| 39651089
Sát khuẩn da, cắt chỉ cố định chung quanh ODL trước,
Rút ODL phải thực hiện trong 1 thì duy nhất,
Yêu cầu bệnh nhân phải thở ra hết (áp suất màng phổi dương nhất), sau đó nín
thở để làm giảm đi tối đa nguy cơ “khí từ ngoài thoát vào khoang màng phổi”
Xoay nhẹ ống rồi sau đó rút nhanh ODL ra, người phụ thắt nhanh mũi chỉ chờ,
Sau khi rút ODL phải chụp X-quang lồng ngực kiểm tra, nếu bệnh nhân khó thở
hoặc sốt phải kiểm tra lại xem có tràn dịch hay TKMP tái phát hay không.
- Tiêu chuẩn ra viện và dặn dò bệnh nhân sau khi ra viện
Cho bệnh nhân ra viện sau khi rút sonde dẫn lưu màng phổi, không có tình trạng tràn khí tái phát. Phải cai thuốc lá.
Sau 4-6 tuần, chụp CT scanner lồng ngực lát mỏng 1 mm để phát hiện bóng khí
hoặc bọt khí để chỉ định phẫu thuật.
Trong vòng 1 tháng, người bệnh không được làm nặng, khiêng vác, đo chức
năng hô hấp, làm các động tác làm căng màng phổi (hít xà đơn, xà kép, hít đất...)
*Một số thể tràn khí màng phổi
1. TKMP và tràn dịch (máu, mủ, dưỡng trấp) màng phổi
Mở màng phổi hút dẫn lưu kín.
Chỉ định nội soi khoang màng phổi hoặc phẫu thuật sau khi thất bại với biện pháp điều trị nêu trên.
2. TKMP áp lực dương
Ngay khi phát hiện, cần chọc tháo khí màng phổi ngay bằng kim thường hoặc ống
thông nhỏ vào khoang liên sườn 2 ngoài đường giữa đòn khoảng 1cm (để tránh tổn
thương động mạch vú trong) hoặc khoang liên sườn 4-5 đường nách giữa, để làm
giảm áp lực khoang màng phổi.
Mở màng phổi hút dẫn lưu sớm. lOMoAR cPSD| 39651089
3. TKMP do các thủ thuật chẩn đoán và điều trị
TKMP sau các thủ thuật: lượng khí ít chỉ cần chọc hút bằng kim nhỏ hoặc đặt ống
dẫn lưu khang màng phổi. Mở màng phổi nếu lượng khí nhiều, chọc hút bằng kim nhỏ không hiệu quả.
TKMP ở các bệnh nhân mắc bệnh COPD do bóp bóng hoặc thở máy, cần mở màng
phổi với ống dẫn lưu cỡ 24-28F, sau đó hút dẫn lưu liên tục và có thể làm xơ hóa
màng phổi bằng dung dịch Talc hoặ Iodopovidone bơm qua ống dẫn lưu.
V TIÊN LƯỢNG BIẾN CHỨNG
1. Tái phát: Gần một nửa những người có tiền sử tràn khí màng phổi đều có tái
phát, thông thường trong khoảng ba năm đầu tiên.
2. Không khí liên tục bị rò rỉ: Mặc dù đã được đặt ống dẫn lưu để hút không khí
ra nhưng đôi khi không khí có thể tiếp tục bị rò rỉ. Sau khoảng vài ngày đến một tuần
hay lâu hơn, có thể người bệnh cần phải phẫu thuật vá lỗ rò rỉ khí.
3. Thiếu oxy: Tràn khí màng phổi gây chèn ép phổi, không khí vào phổi ít hơn
dẫn đến ít oxy đi vào máu. Thiếu oxy có thể dẫn đến tình trạng thiếu Oxy cung cấp
đến các cơ quan và ở mức độ nghiêm trọng có thể đe dọa tính mạng.
4. Chèn ép tim: Nếu không được điều trị sớm, tràn khí màng phổi sẽ gây chèn
ép tim. Tràn khí màng phổi có thể ảnh hưởng đến lượng máu về tim. Chèn ép tim có
thể gây tử vong nếu không được hỗ trợ điều trị ngay lập tức.
5. Suy hô hấp: xảy ra khi mức độ oxy trong máu giảm quá nhiều. Oxy máu giảm
nhiều có thể dẫn đến tình trạng rối loạn nhịp tim và gây rối loạn tri giác như bất tỉnh,
lẫn lộn, ngủ gà và hôn mê. Cuối cùng, suy hô hấp có thể gây tử vong.
6. Shock: Tình trạng này khá nguy kịch, xảy ra khi huyết áp giảm xuống rất thấp
và các cơ quan quan trọng của cơ thể bị tước oxy cũng như chất dinh dưỡng.
Shock là một cấp cứu y tế và đòi hỏi phải chăm sóc ngay lập tức. VI. PHÒNG BỆNH
Những người từng bị tràn khí màng phổi nên tránh lặn sâu, đi máy bay bởi vì sự
thay đổi áp suất có thể dẫn tới nguy cơ tái phát. lOMoAR cPSD| 39651089
Cần bỏ hút thuốc lá để giảm nguy cơ tái phát tràn khí màng phổi.
Khi thấy có bất kỳ dấu hiệu nào bất thường như đau ngực, khó thở,... cần đến cơ
sở y tế để được thăm khám và can thiệp kịp thời.
Với các bệnh nhân có bệnh lý phổi mạn tính kèm theo đặc biệt COPD đã có
giãn phế nang cần tuân thủ điều trị, tránh gắng sức nhiều,…
VII. TÀI LIỆU THAM KHẢO
Ngô Quý Châu và Nguyễn Quốc Anh, Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị bệnh
nội khoa, Hà Nội: Bệnh viện Bạch Mai, 2018, pp. 379-382.
Ngô Quý Châu, Nguyễn Đạt Anh, Phạm Quang Vinh and Nguyễn Lân Việt,
Bệnh học nội khoa, vol. 1, Hà Nội: Nhà xuất bản Y học, 2018, pp. 107-117.
Maxine A. Paradakis and Stephen J. McPhee, Current Medical Diagnosis &
Treatment 2020, San Francisco: McGraw-Hill Education, 2020, pp. 624-809.
Bộ Y Tế, Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị bệnh hô hấp, Hà Nội: Nhà xuất bản Y học, 2012, pp. 139-149.